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Dr. Sidney Sredni- Grupo Vale sem Dorgrupovalesemdor@live.com

Como devo iniciar a avaliação neurológica do paciente com dor?

ANANMENSE DETALHADA

O EXAME NEUROLÓGICO PODE SER DIVIDO EM SEIS PARTES PRINCIPAIS:

A neurologia que todo médico deve saber – Ricardo Nitrini, Luiz Ricardo Bacheschi

O exame da sensibilidade

É certamente a mais desafiadora – fornece informações centrais para o delineamento da topografia da lesão e sobre as hipóteses diagnósticas, depende da colaboração ativa do paciente e requer que ele compreenda o que esta sendo avaliado

O exame torna-se muito mais fidedigno quando é apresentado ao paciente de maneira calma e clara sobre o teste a ser realizado e o que o mesmo deve fazer.

O exame da sensibilidade NÃO AVALIA A PRESENÇA DE DOR – o exame acessa a nocicepção - o máximo que se consegue é avaliar o funcionamento do sistema somatossensitivo cuja lesão ou disfunção pode estar, ou não, relacionada a presença de dor.

Os instrumentos básicos são: alfinete de segurança, bastonetes de algodão, tubos com água frio e quente, diapasão, martelo de reflexos e oftamoscópio- otoscópio

A avaliação cuidadosa da sensibilidade deve ser SEMPRE realizada com a preocupação de comparar os achados na área dolorosa com áreas normais não dolorosas.

Quantificar suas percepções em escalas numérico verbais – quanto dói a picada de uma agulha, por exemplo. O mesmo pode ser feito com fenômenos não dolorosos intensidade de parestesia por um toque ou quão gelado sente um metal.

SEMIOTÉCNICA

Sensibilidade dolorosa mecânica: utiliza-se classicamente uma agulha, não necessariamente estéril. Aplica-se o estímulo geralmente de proximal para distal, com paciente de olhos fechados – o estímulo A é semelhante ao do B?

O que ocorre no déficit de sensibilidade dolorosa é que a sensação se torna mais grosseira – agudo na área normal, rombudo na área afetada

Outra dica: passar da área de menor sensibilidade para a de maior Hipoestesia – vá da área acometida para a nãoHiperestesia – da área normal para a afetado

Sensibilidade térmica: utiliza-se tubo com água fria (5 a 10), água quente (40 -45) – quase piada!!!

Uso do diapasão – aquece rapidamente quando manuseado Produtos de evaporação rápida – álcool e éter –estímulos de quimiorreceptores

Exame do tato: sensibilidade superficial –algodão, gaze, pincel macio

1.Sensibilidade superficial

ALODINIA – Dor evocada por estímulos térmico ou mecânicos, que normalmente não deflagram dor

Mecânica estática – é causada por um estímulo puntiforme –veiculada pelas fibras Aδ

Mecânica dinâmica – ocorre por estímulo tátil dinâmico –passar algodão, p.ex. – mediadas por fibras Aβ

Térmica – quando colocamos estímulo térmico que não deveria causar dor (25- 35)

ANALGESIA – Abolição da sensação dolorosa, durante aplicação de estímulos dolorosos – naturais – capsaicina, térmicos 5 e 45, mecânicos – picada de agulha

Anestesia: caracteriza-se pela abolição de todas as qualidades sensoriais

Anestesia dolorosa: consiste na ocorrência de dor em áreas ou regiões anestesiadas

Hiperalgesia: é a reação exagerada frente a um estímulo doloroso

Mecânica – pode ser feita no leitoTérmica – em laboratório de sensibilidade

Primária – na área de lesão – pode ser térmica ou mecânicaSecundária – no território adjacente a área lesada –sempre mecânica

Hipersetesia: aumento da sensação durante a aplicação de estímulos térmicos, mecânicos ou químicos – indica redução do limiar quanto aumento na reação aos estímulos, não necessariamente dolorosa.

Hiperpatia: caracteriza-se como geração de reações anormais, geralmente explosivas, frente a estímulos dolorosos, especialmente repetitivos – Wind up

Hipalgesia: evocação da sensibilidade dolorosa com menor intensidade que a esperada frente a estimulação dolorosa

Hipoestesia: redução da sensibilidade sensitiva

Parestesia: é a ocorrência de fenômeno positivo, que pode ser evocado ou espontâneo, não doloroso – formigamento, coceira mas não é considerada dolorosa pelo paciente

Disestesia: é a ocorrência de fenômeno positivo, que pode ser evocado ou espontâneo, descrito como incomodo ou doloroso

Sinal de Tinel: sensação de choque referido nas regiões desaferentadas gerada por percussão dos segmentos lesados dos nervos periféricos

2.Sensibilidade profunda

Rotineiramente são pesquisados as sensibilidades vibratória, cinético-posturais e localização e discriminação tácteis

Palestesia: identificar a vibração do instrumento sobre proeminência óssea.

Qualitativa – se o paciente sente o estímulo Quantitativa – quanto tempo dura o estímulo

Utiliza-se o diapasão 128 ou 256 hz

Apalestesia – quando não há percepção da vibraçãoHipopalestesia – quando há redução da percepção da vibração

Artrestesia: é a capacidade de reconhecer a posição de partes do corpo no espaço, sem a necessidade de aderência visual

Equilíbrio e coordenação –:

equilíbrio estático – sinal de Romberg

equilíbrio dinâmico – marcha típica, atáxica, talonante

ataxia apendicular – index –nariz e calcanhar-joelho

Perda da percepção de posição das partes do corpo –ao ser imposta determinada postura com a mão direita, p.ex., o paciente pode ser incapaz de copia-la com o membro contralateral sem aferência visual

MODALIDADES CORTICAIS

As modalidades corticais são percepções sensitivas de complexidade variável, dependente de função do lobo parietal contralateral – só é valorizável se as vias sensitivas primárias estiverem íntegras

Distinção de dois pontos – utiliza-se compasso de Weber (pouco disponível) – geralmente usa-se um grampoEsterognosia – capacidade de identificar a forma e natureza de um objetoGrafestesia – capacidade de reconhecer símbolos gráficos – letras, números escritos na peleExtinção tátil – ao se estimular um lado ou outro do corpo, a percepção esta normal. Ao se estimular ambos os lados ao mesmo tempo, o paciente só percebe o estímulo de 1 lado

INTERPRETANDO O EXAME SENSITIVO

A distribuição do déficit sensitivo apresenta correlação direta com o local da lesão, assim como o acometimento de determinada modalidade e conservação de outra (dissociação)

Devemos resumir o exame sensitivo em termos de localização e modalidade acometidas – diagnóstico topográfico e nosológico

LESÕES PERIFÉRICAS:

1. LESÃO RAMUSCULAR: ilhas de perda de sensibilidade com acometimento preferencial de fibras finas (dor e temperatura) com relativa preservação do tato e sensibilidade profunda. Há com frequência disfunção autonômica - LEPRA

A – mononeuropatia:alteração na região coberta por um determinado nervo –geralmente pansensorial – acompanhado por vezes de alterações motoras dos músculos inervados por um determinado nervo –traumas e compressões

2. LESÃO DO NERVO PERIFÉRICO:

B - mononeuropatia múltipla • acometimento de dois ou mais nervos não contíguos• vasculites, lepra, diabetes

C- polineuropatias – a lesão e comprimento-dependente e acontece na região distal dos nervos, de modo concomitante e simétrico – bota e luva – distal para proximal – tóxico metabólicas e genéticas

C1 - Acometimento simétrico –sensibilidade tátil superficial (dor e temperatura) e da sensibilidade profunda (Artrestesica e Palestesica)

C2 - Dissociações :

Acometimento preferencial da sensibilidade superficial -neuropatias de fibras finas (diabetes e amiloidose)

Acometimento preferencial da sensibilidade profunda –Neuropatias de fibras grossas –polirradiculopatia desmielinizantes, carência de Vit. B12

D- radiculopatias – a raiz posterior (sensitiva) traz informações provenientes de uma faixa de pele –dermátomo radicular (divisão metamérica no período embrionário. Geralmente o paciente tem dor Sinais radiculares – Lasegue, kenrnig

LESÕES CENTRAIS:

1. SECÇÃO MEDULAR OU MIELOPATIA TRANSVERSA - disfunção em tosas as estruturas da medula em determinado nível – nível medular – topografa a altura da lesão medular.

mielopatia inflamatórias, infecciosas ou compressivas –em casos agudos – choque medular – paralisia flácida, reflexos profundos abolidos e hipotonia medular – posteriormente –hipertonia, reflexos exaltados, babinski e clonus

2.HEMISSECÇÃO MEDULAR – secção transversa da medula – síndrome de Brown Séquard – disfunção piramidal ipsalateral, disfunção sensibilidade profunda ipsalateral e disfunção da sensibilidade superficial (dor e temperatura contralateral – abaixo da lesão.

3. SÍNDROME FUNICULARLATERAL – lesão do espinotalamico com perda da

sensibilidade superficial abaixo e contralateral a lesão e eventualmente, perda motora piramidal ipsalateral e abaixo da lesão. – Brown Séquard incompleto (preserva a sensibilidade profunda)

POSTERIOR - alteração da sensibilidade profunda(diferencial com neuropatia de fibras grossas) Tabes

4. SERINGOMIELIA * dilatação do canal central da medula* lesão da comissura branca * anestesia em chale

5 LESÃO ISQUEMICA - lesão da artéria espinhal anterior – lesão nos 2/3 anteriores da medula –acometimento piramidal e da sensibilidade tátil e térmica bilateral.

6 LESÕES NO TRONCO CEREBRAL – podem causar diversas síndromes sensitivas a depender da localização crânio caudal (par craniano acometido ) e localização medial (sensibilidade profunda e trato piramidal) ou lateral (sensibilidade superficial).

7. LESÃO TALAMICA –acometimento dos núcleos VPL (sensibilidade do corpo) e VPM (sensibilidade da face) – profunda disfunção sensitiva no hemicorpo contralateral- é comum sensações distorcidas e espontâneas – alodínea, sensações desagradáveis e por vezes agradáveis –anestesia dolorosa ou síndrome de Dejerine-Roussy.

8 LESÕES CORTICAIS –depende da área sensitiva acometida

área primária – lesão de todas as modalidades. Dor e temperatura pode ter alguma percepção por representação subcotical

artrestesia é mais acometida que a pelestesia

1.SINAIS MENINGEOS

2.SINAIS RDICULARES OU MENINGORRADICULARES

EXAME DAS FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns em lesões do sistema nervoso central ou periférico. A identificação dessas anormalidade pode ser importante par os diagnósticos sindrômico e topográfico.

Durante a anamnese deve-se interrogar especificamente sobre a presença de distúrbios vasomotores das extremidades, hipotensão postura, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da potencia sexual

O EXAME DA MOTRICIDADE

EXAME DA FORÇA MUSCULAR - solicita-se ao paciente ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida devem ser realizados contra a resistência oposta pelo examinador.

Dois princípios devem ser conhecidos: é sempre mais fácil detectar fraqueza em grupos musculares menos possantes; as diferenças entre os hemicorpos em um indivíduo normal são muito mais de habilidade motora do que de força muscular

Devemos descrever o déficit de força baseado em escalasGrau I Esboça contração sem

movimentar o segmento

Grau II Contração capaz de movimentar o segmento com eliminação da gravidade

Grau III Movimento contra a gravidade mas não vence a resistência

Grau IV Movimento contra a resistência

Grau V normal

Mmii – MingazziniMmss – nas paresias leves, a redução da velocidade dos movimentos pode ser mais evidente que o déficit de força muscular, mas lentidão dos movimentos pode reconhecer outras etiologias além das paresiasManobra de braços estendidosOutros grupos musculares – existem provas para todos os grupos musculares

TONUS – inspeção, palpação e movimentação passiva.qualquer que seja a técnica empregada, a comparação entre os hemicorpos é fundamental

EXAME DOS REFLEXOS -Reflexos Profundos

REFLEXOS NERVO INTEGRAÇÃO

Aquiliano Tibial (ramo do ciático) L5 a S2

Patelar Femoral L2 a L4

Adutores da coxa Obturador L2 a L4

Flexores dos dedos Mediano e Ulnar C8 e T1

Estiloradial Radial C5 e C6

Bicipital Musculo cutâneo C5 e C6

Tricipital Radial C7 e C8

Reflexos superficiais:

reflexo cutâneo plantar – sinal de Babinski

reflexos cutâneos abdominais – níveis de integração – T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12

PLEXO LOMBO-SACRO

NERVOS CRANIANOS

CONCLUSÃO1. VER O PACIENTE2. ESCUTAR SUA HISTÓRIA3. OUVIR E COMPREENDER SEUS ANSEIOS E ANGÚSTIAS4. PROCURAR ENTENDER A DOR E SEU CONTEXTO NO

UNIVERSO DO PACIENTE5. MOSTRAR CALMA, COMPREENSÃO E SOBRETUDO

PACIÊNCIA...6. EXAMINAR7. EXAMINAR DE NOVO....8. REPETIR O EXAME....9. INTERPRETAR10.PLANEJAR O TRATAMENTO 11.RECOMEÇAR TUDO DE NOVO SE FOR NECESSÁRIO