Dra Glaura Nísya de Oliveira Cruz Membro do Comitê de Nefrologia da SOPERJ Médica do Setor de Nefrologia do Hospital Municipal Jesus Professora de Pediatria na UNESA

INFECÇÃO URINÁRIA – ABORDAGEM CLÍNICA

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Em nosso meio é a patologia nefrológica mais comum em pediatria.

Trata-se de um marcador clínico para identificar uma população de risco.

A responsabilidade médica do pediatra no manuseio da criança com ITU é muito grande; o tratamento precoce e adequado é capaz de prevenir a ocorrência de conseqüências graves – Cicatriz renal.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Multiplicação de bactéria no trato urinário;

Pode representar uma malformação congênita.

Diagnóstico - Clínico - Laboratorial

Síndrome das Eliminações

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Clínico - Muito variado dependendo da faixa etária.

RN CRIANÇA ADOLESCENTE

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico Anamnese Exame Físico

INFECÇÃO URINÁRIA

ANAMNESE Detalhes do hábito miccional e do ritmo

intestinal. Dependendo da faixa etária - Como foi a

retirada da fralda diurna e noturna;

INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

História da criança

ITU

SINTOMAS URINÁRIOS

PADRÃO MICCIONAL

HÁBITO INTESTINAL

IMPACTO SOCIAL

MANOBRAS DE CONTENÇÃO

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Avaliação Neurológica

Exame Físico

Palpação abdominal

Genitália

Coluna lombo-sacra

INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Avaliação da continência

A criança tem idade e maturidade suficientes para compreender que socialmente a continência diurna e noturna são esperadas ?

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Consiste em um somatório de distúrbios que envolvem:

Disfunção do trato urinário baixo ( LUTD- Lower Urinary Tract Dysfunction);

Incontinência urinária diurna e/ou noturna; Problemas funcionais do TGI – Constipação

intestinal.

SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Segundo Hoebeke P., 2010. The Journal of Urology

“A incontinência urinária diurna é comum na criança, sendo assim, devemos selecionar bem, os pacientes que necessitam de conduta mais invasiva”.

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

• Classificação da disfunção miccional -LUTD

( LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION)

• Bexiga instável• Bexiga preguiçosa “Lazy bladder”• Síndrome de urgência-frequência• Bexiga neurogênica, não-neurogênica

Síndrome de Hinman

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

Incapacidade de relaxar o assoalho pélvico

Vulvovaginite

Balanopostite

ASSOALHO PÉLVICO CONTRAÍDO

Defecação dolorosa

Constipação

ITU

Esvaziamento incompleto

Disúria

(Kaplan et al., 1998)

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

Em um Estudo da Escola Paulista de Medicina observou-se que muitos casos de constipação tem início no primeiro ano de vida, porém na maioria das vezes só são reconhecidos a partir de complicações como: escape fecal, anorexia e alterações urinárias.

(Morais et al, 2000 ; Jornal de Pediatria )

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (september 2006).

Clinical Practice Guideline for the management of Pediatric Constipation.

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

O reto com fezes endurecidas, por falta de eliminação habitual, fica distendido o que provoca um efeito pressórico causando redução da capacidade funcional da bexiga além de promover um crônico espasmo do assoalho pélvico com relaxamento incompleto durante a micção com urina residual- ITU

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

MEDIDA DO DIÂMETRO TRANSVERSO DO RETO

(Karaman A et al. J Pediat Surgery (2010) 45, 1849-1855)(Joensson IM et al. J Urol 2008.179(5): 1997-2002)

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Esta pressão causa nos barorreceptores da mucosa vesical minicontrações que se manifestam no Estudo Urodinâmico por Contrações não inibidas do detrusor, geralmente associada a aumento da atividade eletromiográfica do assoalho perineal para evitar as perdas de urina.

(Homsy, 1997)

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações

ASSOALHOPÉLVICO CONTRAÍDO

Defecação dolorosa

Constipação

ITU

Esvaziamento incompleto

(Kaplan et al., 1998)

Laboratorial- EAS e Urocultura.

DIAGNÓSTICO

O conhecimento do tipo de coleta é essencial para a avaliação da urocultura.

A COLETA DE URINA DEVE OBEDECER A CRITÉRIOS PREVIAMENTE ESTABELECIDOS

Recomendações:

O US deverá ser realizado nos dois primeiros dias do diagnóstico para identificar complicações como: abscesso renal, peri-renal; pielonefrite associada a um processo obstrutivo

DMSA deverá ser realizado na fase aguda.

PEDIATRICS 2011

UCM ( uretrocistografia miccional)- para crianças menores que 2 anos de idade afim de avaliar alterações vesicais e/ou refluxo vésico- ureteral.

Somente nos casos em que há alteração no US.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

CINTIGRAFIA RENAL COM DMSA- Utilizada nos casos de refluxo e ITU recorrentes afim de avaliar cicatrizes renais. Na fase aguda é o único exame capaz de diagnosticar pielonefrite.

CINTIGRAFIA RENAL COM DTPA com furosemida- Utilizada nos casos de uropatias obstrutivas.

ESTUDO URODINÂMICO- Utilizado nos casos de síndrome da disfunção das eliminações.

URO-RESSONÂNCIA MÁGNÉTICA.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

US

Normal Dilatação

ITU recorrente UCM

DMSA

PEDIATRICS 2011

O antibiótico deve ser introduzido logo após a coleta adequada de urina para cultura quando houver a suspeita clínica de ITU.

TRATAMENTO

Objetivo do tratamento:

É erradicar a infecção e prevenir as recorrências,

Além do antibiótico.

TRATAMENTO

É importante lembrar: O ritmo miccional; Uma ingesta hídrica adequada; Tratamento da constipação

intestinal; Erradicação de uma possível

inflamação perineal; Avaliação criteriosa da fimose.

TRATAMENTO

POR VIA PARENTERAL ( IM OU EV)

AMINOGLICOSÍDEOS- amicacina e gentamicina ( são nefrotóxicos)

Cefalosporinas de primeira geração. Ceftriaxone 75 mg/Kg/dia 12/12 horas ou

24/24 horas Terapia de troca: ATB venosa ATB oral

TRATAMENTO

POR VIA ORAL:( 7 a 14 dias)

NITROFURANTOÍNA – 5 mg/Kg/DIA 6/6Horas CEFALEXINA - 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Sulfametoxazol+trimetropin 40 mg/Kg/dia Ácido nalidixico – 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Amoxacilina+clavulanato 40 mg/Kg/dia 6/6

horas

TRATAMENTO

Devem se utilizadas nos casos de ITU complicadas.

ITU associada a bexiga neurogênica. ITU causada por bactérias multirresistentes.

Ciprofloxacina 10 a 30 mg/Kg/dia 12/12 horas. máx 1,5 a 2 g /dia

NOVAS QUINOLONAS

Nos últimos anos a efetividade da profilaxia antimicrobiana contínua vem sendo discutida.

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

Objetivo da quimioprofilaxia: impedir a proliferação bacteriana;

Drogas utilizadas devem manter alta concentração urinária e mínimo efeito sobre a flora intestinal.

QUIMIOPROFILAXIA

Diagnóstico pré-natal de anomalia do trato urinário;

Após o tratamento convencional da pielonefrite até a investigação por imagem;

RVU sobretudo G IV e V; Infecções febris recorrentes.

QUIMIOPROFILAXIA

O tratamento profilático antimicrobiano deve ser individualizado para cada paciente assim como a droga de escolha.

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

Antibiótico profilático contínuo não é efetivo em reduzir a ITU.

O diagnóstico correto e o tratamento precoce da pielonefrite parecem ser os pilares e devem ser enfatizados.

PEDIATRICS 2008