Drenagem Linfática - UNIASSELVI

2019

Drenagem Linfática

Profa. Greica Priscila Zanatta FurtadoProfa. Liliani Carolini Thiesen

Copyright © UNIASSELVI 2019

Elaboração:

Profa. Greica Priscila Zanatta Furtado

Profa. Liliani Carolini Thiesen

Revisão, Diagramação e Produção:

Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI

Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

UNIASSELVI – Indaial.

Impresso por:

F992d

Furtado, Greica Priscila Zanatta

Drenagem linfática. / Greica Priscila Zanatta Furtado; Liliani Carolini Thiesen. – Indaial: UNIASSELVI, 2019.

198 p.; il.

ISBN 978-85-515-0251-8

1.Massagem terapêutica – Brasil. 2.Drenagem linfática – Brasil. I. Thiesen, Liliani Carolini. II. Centro Universitário Leonardo Da Vinci.

CDD 615.822

III

apresentação

Caro acadêmico, seja muito bem-vindo a nossa disciplina! Este livro auxiliará você em seus estudos e a compreender melhor a drenagem linfática. O conteúdo deste livro e as orientações contribuirão positivamente para o direcionamento do processo de ensino e aprendizagem.

A elaboração deste livro de estudos tem como finalidade direcionar você a ordenar os conteúdos e aspectos práticos e teóricos que o auxiliarão no desenvolvimento global do seu estudo, agregando conhecimento e possibilitando, no final do curso, sua inserção no mercado de trabalho, através do seu mérito e dedicação.

Assim, convidamos você a conhecer, brevemente, cada unidade que será abordada neste livro de estudos.

Na Unidade 1, você compreenderá os aspectos relacionados à Biossegurança e Anatomia e Fisiologia aplicada ao sistema linfático. Na Unidade 2, você estudará a fisiopatologia do sistema linfático, as indicações, contraindicações, cuidados que devem ser tomados e os principais métodos utilizados na drenagem linfática. Na Unidade 3, você compreenderá os recursos e as aplicações da drenagem linfática.

Nesse contexto delineamos os assuntos importantes a serem conhecidos e, dessa forma, convidamos você para se inteirar e assimilar este conhecimento.

Desejamos a você uma ótima leitura!

Bons estudos!

IV

NOTA

Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novidades em nosso material.

Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura.

O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo.

Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto em questão.

Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa continuar seus estudos com um material de qualidade.

Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes – ENADE. Bons estudos!

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UNIDADE 1 – ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO ..................................1

TÓPICO 1 – BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO .............................31 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................32 BIOSSEGURANÇA APLICADA À ESTÉTICA ..............................................................................33 HISTÓRICO DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................................................10RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................13AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................14

TÓPICO 2 – HISTÓRICO ......................................................................................................................151 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................152 ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................................................15

2.1 TOPOGRAFIA DO SISTEMA LINFÁTICO .................................................................................162.1.1 A linfa – transporte e circulação ...........................................................................................20

3 VIAS LINFÁTICAS ..............................................................................................................................234 LINFONODOS ......................................................................................................................................255 ÓRGÃOS LINFÁTICOS ......................................................................................................................316 SISTEMA LINFÁTICO E SUA RELAÇÃO IMUNOLÓGICA .....................................................387 SISTEMA LINFÁTICO E DRENAGEM ..........................................................................................41RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................42AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................43

TÓPICO 3 – ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO ...................................................................451 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................452 SISTEMA LINFÁTICO ........................................................................................................................45

2.1 FORÇA DE STARLING ...................................................................................................................462.2 FILTRAÇÃO E REABSORÇÃO .....................................................................................................47

LEITURA COMPLEMENTAR ...............................................................................................................50RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................52AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................53

UNIDADE 2 – DRENAGEM LINFÁTICA ..........................................................................................55

TÓPICO 1 – FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................571 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................572 EDEMA E LINFEDEMA ......................................................................................................................57RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................67AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................68

TÓPICO 2 – INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS ........................................691 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................692 GESTANTES ..........................................................................................................................................703 PÓS-OPERATÓRIO DE MASTECTOMIA .....................................................................................724 FIBROEDEMA GELOIDE ...................................................................................................................75

sumário

VIII

5 PERÍODO MENSTRUAL – TPM .....................................................................................................77RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................81AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................82

TÓPICO 3 – PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA .....................................831 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................832 VODER .................................................................................................................................................833 LEDUC ..................................................................................................................................................874 FÖLDI ....................................................................................................................................................905 GODOY .................................................................................................................................................946 COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS ..................................................................................................103LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................106RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................113AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................114

UNIDADE 3 – RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA ......115

TÓPICO 1 – RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA ..................................1171 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................1172 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL ...........................................................................................1173 BAMBUTERAPIA ...............................................................................................................................1194 COMPRESSÃO PNEUMÁTICA OU PRESSOTERAPIA ...........................................................1205 BANDAGENS .....................................................................................................................................1226 ELETROTERÁPICO ...........................................................................................................................123

6.1 LASERTERAPIA ...........................................................................................................................1246.2 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM (EVA) ..................................................1256.3 ULTRASSOM ..................................................................................................................................125

RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................128AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................129

TÓPICO 2 – APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA ...................................1311 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................1312 FACE .....................................................................................................................................................1313 TRONCO ..............................................................................................................................................1374 MEMBROS SUPERIORES ................................................................................................................1435 MEMBROS INFERIORES .................................................................................................................1466 GESTANTES ........................................................................................................................................153

6.1 DESCRIÇÃO DA TÉCNICA ........................................................................................................154RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................158AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................159

TÓPICO 3 – DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO ..............................................1611 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................1612 MAMOPLASTIA ................................................................................................................................1623 MASTECTOMIA ................................................................................................................................1654 ABDOMINOPLASTIA ......................................................................................................................1715 LIPOASPIRAÇÃO ..............................................................................................................................174LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................176RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................179AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................180

REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................181

1

UNIDADE 1

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

PLANO DE ESTUDOS

A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• relembrar a biossegurança aplicada para a estética;

• estudar a história do sistema linfático;

• estudar o sistema linfático;

• conhecer a anatomia do sistema linfático;

• compreender a fisiologia do sistema linfático.

Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.

TÓPICO 1 – BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO

TÓPICO 2 – HISTÓRICO

TÓPICO 3 – ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO

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TÓPICO 1UNIDADE 1

BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO

1 INTRODUÇÃO

Caro acadêmico, você já parou para pensar em todos os riscos a que está exposto no seu futuro ambiente de trabalho? Quais os cuidados que devem ser tomados? Quais EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) você futuramente terá que utilizar?

Segundo a Fundação Oswaldo Cruz (apud TEIXEIRA; VALLE, 1996), biossegurança é definida como o conjunto de ações voltadas para a prevenção e proteção do trabalhador, minimização de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, visando à saúde do homem, a dos animais, à prevenção do meio ambiente e qualidade dos resultados.

Para Costa e Costa (2002), a Biossegurança é ainda uma ação educativa, que através da agregação de conhecimentos técnicos, propicia a segurança da saúde do homem e do meio ambiente em âmbito geral através de um sistema de ensino-aprendizagem.

2 BIOSSEGURANÇA APLICADA À ESTÉTICA

Na estética, a biossegurança consiste em ações de prevenção de doenças no ambiente de trabalho. Sabemos que quando se trata da relação de contato profissional-cliente, os riscos de serem transmitidas doenças que vão desde um simples resfriado, até uma micose, hepatite e AIDS, existem. Portanto, é fundamental a assepsia e antissepsia das mãos, a lavagem com sabonete líquido antes e depois de cada procedimento, antes de colocar luvas e depois de retirá-las e o uso de antissépticos que destroem as bactérias (CTSB, 2017).

A apresentação do profissional também é de extrema importância, não somente por questão visual, mas pela higiene, pois unhas compridas acumulam sujidades. Cabelos soltos são fontes de transmissão, sapatos abertos não protegem o profissional e o uso do avental é justamente para que haja uma separação entre o ambiente externo e o de trabalho, preservando a integridade higiênica do contato profissional-cliente. Além do uso imprescindível dos chamados EPIs

UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO

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(Equipamentos de Proteção Individual), que são as máscaras que protegem da inalação de aerossóis, protetores oculares, aventais e gorros que protegem de respingos, e as luvas que devem ser sempre usadas em procedimentos que entrem em contato com secreções, devendo ser descartadas após o uso (CTSB, 2017).

A limpeza do ambiente é essencial e deve ser obrigatoriamente arejado, com toda estrutura organizacional, lixeiras de pedal, para que não se tenha contato com o lixo, mantendo os materiais perfurocortantes separados do lixo comum, além do uso de lençol, espátula e materiais de apoio descartáveis, e os que não forem, realizar a limpeza correta, com a desinfecção primeiramente com água e sabão, depois adequando a limpeza de acordo com o material, a esterilização com soluções como álcool a 70% ou autoclave (CTSB, 2017).

A visão da biossegurança é ampla, sendo ela um conjunto de normas e procedimentos estipulados através de Normas Regulamentadoras (NRs) e legislações orientadas pela ANVISA, o Ministério da Saúde e do Trabalho, Fundação Oswaldo Cruz, entre outras instituições. Veremos a seguir as principais normas a serem seguidas pelos profissionais tecnólogos-esteticistas, assim como os principais riscos encontrados em seu ambiente de trabalho (INACIO et al., s.d.).

De acordo com a Portaria n° 3.214, do Ministério do Trabalho do Brasil de 1978, os riscos no ambiente laboral podem ser classificados em cinco tipos, riscos biológicos, bioquímicos e químicos, físico-acidentais e ergonômicos.

Entende-se por risco biológico qualquer tipo de ser vivo que possa apresentar algum tipo de ameaça: bactérias, leveduras, fungos, parasitas e também outros seres humanos. O risco pode ficar em materiais usados pelos profissionais (alicates, espátulas, escovas, máscaras, luvas, touca, entre outros).

Risco químico é quando se envolve algum perigo ao manusear materiais químicos que podem causar danos físicos ou prejudicar a saúde, podemos dizer que substâncias tóxicas se encaixam nessa categoria.

Risco físico-acidentais envolvem riscos com equipamentos, máquinas usadas pelo profissional de estética, e também a infraestrutura e instalação da clínica. Essa categoria inclui temperaturas excessivas, vibrações, radiações, umidade, eletricidade e incêndio.

E os riscos ergonômicos que englobam a engenharia humana são fatores que também podem entrar na categoria de riscos físicos, inclui-se aqui o esforço físico, postura inadequada durante procedimentos, situação de estresse e monotonia/repetitividade (CTSB, 2017).

Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) atuam como barreiras protetoras, a fim de evitar o contato do profissional com o material biológico. Segundo a definição de Brasil (1978, s.p.), “É todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho”. Dentre os principais estão:

TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO

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• Luvas descartáveis – caracterizam-se por promover uma boa barreira mecânica para as mãos do profissional e para a pele do cliente. Devem ser usadas quando houver a possibilidade do profissional se contaminar ou entrar em contato com sangue, secreções, mucosas, tecidos e lesões sobre a pele (RAMOS, 2009). De acordo com Guandalini et al. (1998) e Andrade et al. (2008), as luvas devem ser usadas quando houver a manipulação de artigos ou superfícies contaminadas. Ressalta-se ainda que elas não devam ser reutilizadas por perderem sua efetividade na proteção, devendo posteriormente ser descartadas em lixo contaminado. O uso das luvas não substitui a lavagem das mãos, por este motivo as mãos devem ser lavadas de forma correta, antes e após a inserção deste equipamento de proteção individual (Figura 1) (ANDRADE, 2008).

• Máscara facial descartável – usa-se quando houver risco de respingo em mucosa oral e nasal, protegendo as vias aéreas superiores de micro-organismos contidos nas partículas de aerossóis, quando há um acesso de tosse, espirro ou fala (BRASIL, 2004; GUANDALINI et al. 1998). Em vista disso, nos procedimentos de estética facial, o uso desse EPI é de suma importância pela proximidade entre cliente e profissional, evitando a contaminação cruzada. Visa acrescentar que, durante o procedimento não se deve puxar a máscara para a região do pescoço (pois esta é considerada contaminada), além de trocá-la quando ficar úmida, no intervalo de cada cliente, e não ser reutilizada (BRASIL, 2004; GUANDALINI et al.1998). O profissional deve considerar algumas características ao comprar máscaras, as quais devem: ser confortáveis; ter boa adaptação aos contornos faciais; não tocar os lábios ou a ponta do nariz; não irritar a pele; não provocar o embaçamento dos óculos; ter boa capacidade de filtração; ser descartável (Figura 1) (CTSB, 2017).

• Touca ou gorro descartável - o emprego da touca pelo profissional previne contaminação cruzada de paciente/profissional (por micro-organismos ou até mesmo piolhos). A touca pode ser utilizada tanto por profissionais como clientes, devendo cobrir todo o cabelo deles (GUANDALINI et al,1998). O profissional deve prender os cabelos, sem deixar mechas aparentes, de forma que o gorro cubra todo o cabelo e orelhas, conforme demonstra a Figura 1. Ao retirar o gorro, esse deve ser puxado pela parte superior central e descartado no lixo, devendo ser trocado entre os atendimentos sempre que houver necessidade, devido ao suor e às sujidades. Gorros descartáveis não devem ser guardados, pois representam um meio bastante propício à proliferação de bactérias (CTSB, 2017).

• Jaleco - nos procedimentos de estética facial, utiliza-se o jaleco, pois poderá ocorrer risco de respingos de material orgânico ou o contato com líquidos. O uso do jaleco protege o profissional da exposição a sangue e fluídos corpóreos e de respingos de material infectado. Baseando-se nisso, a sua utilização evita a transmissão de doenças não fazendo o transporte de micro-organismos para outras localidades (BRASIL, 2004). Deve ser de manga longa com punho comprido, com tecido resistente, de preferência na cor branca, deve ser utilizado com todos os botões fechados durante os atendimentos e com o nome do tecnólogo em estética gravado na parte superior do avental, para identificação do trabalhador (Figura 1) (INACIO et al. s.d.). Os aventais devem ser trocados sempre que apresentarem sujidades e contaminação visível seja por sangue ou por secreções orgânicas. Devem ser utilizados somente na área de trabalho e nunca devem ser guardados no mesmo local onde são guardados objetos pessoais (CTSB, 2017).


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• Calçado fechado e calça comprida – o calçado fechado e a calça comprida são procedimentos de segurança adotados com o intuito de evitar que secreções orgânicas ou materiais de trabalho sejam lançados sobre os pés do profissional, evitando acidentes e a transmissão de doenças (GUANDALINI et al., 1998).

• Proteção ocular – é indicado o uso de óculos de proteção a fim de evitar que respingos de sangue ou secreções atinjam os olhos do profissional (GUANDALINI et al., 1998). Consideramos que os óculos adequados devem possuir barreiras laterais, ser leves e confortáveis e de transparência a mais absoluta possível, devendo ser de material de fácil limpeza (Figura 1). Quando os óculos apresentarem sujidades, devem ser lavados com sabonetes líquidos germicidas ou soluções antissépticas, enxaguados e enxugados com toalha de papel (CTSB, 2017).

FIGURA 1 – ILUSTRAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL, ÓCULOS, LUVAS, GORRO E MÁSCARA, JALECO OU AVENTAL, RESPECTIVAMENTE

FONTE: CTSB (2017)

Em face do exposto, considera-se que os EPIs são de suma importância na prática da estética, pois eles agem como barreiras mecânicas contra micro-organismos. Entretanto, apenas o emprego dos EPIs é suficiente para evitar a transmissão de doenças, faz-se necessário o emprego de procedimentos de higienização pessoal, dos utensílios utilizados e do ambiente de trabalho (INACIO et al., s.d.).

A higiene pessoal do profissional de estética consiste não apenas em manter uma boa aparência, mas também em evitar contaminações e transmissões de micro-organismos entre os clientes. Para isso, é imprescindível manter as mãos limpas, as unhas cortadas (curtas), e se estiver com esmaltes, utilizar cores claras ou translúcidas. Os cabelos devem


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estar presos durante toda estadia no local de trabalho e durante os procedimentos devem estar envolvidos pela touca descartável. A maquiagem pode ser utilizada de forma discreta. Em relação às bijuterias, é liberado o uso de brincos em tamanhos discretos, já anéis, pulseiras e relógios não podem ser usados durante os atendimentos (VIEIRA; ANDRADE, 2017).

A adequada higienização das mãos do profissional de estética se faz necessária e é essencial. Dentro do raciocínio de Brasil (2004), cerca de 80% das infecções hospitalares podem ser evitadas através da correta higienização das mãos.

O método de higienização das mãos também pode ser nomeado como antissepsia, a qual visa eliminar micro-organismos presentes em tecidos vivos através de agentes antimicrobianos (HIRATA; MANCINI, 2002; TEIXEIRA; VALLE, 1996).

Esse procedimento de higienização das mãos deve ser realizado antes e depois do atendimento ao cliente, visando assegurar “a eliminação do maior número de agentes microbianos contraídos da rua ou mesmo do trânsito” (GUIMARÃES, 2007, p. 30). Entretanto, Brasil (1994) adverte que o uso das luvas não dispensa a lavagem das mãos antes e após procedimentos. Para Borges (2006), esse procedimento de higienização das mãos previne contra a infecção cruzada, que é desencadeada pela vinculação de microrganismos de um paciente para o outro, de paciente para profissional e também de utensílios e objetos para o profissional ou cliente.

De acordo com Guandalini et al. (1998), Oppermann e Pires (2003), o procedimento de higienização das mãos deverá ser realizado com as unhas aparadas, para não haver o depósito de resíduos ou micro-organismos. Corroborando com esses autores, Brasil (2004) e Guandalini et al. (1998) reforçam que durante o procedimento de higienização das mãos, o profissional não deverá utilizar acessórios como anéis, relógios e pulseiras, e aconselha-se também que não os utilize durante todo o atendimento estético.

Brasil (1994), Oppermann e Pires (2003) e Brasil (2004) recomendam a seguinte sequência para lavagem das mãos:

• sem tocar na pia, abrir a torneira;• aplicar sabonete líquido;• ensaboar as mãos, friccionando-as por aproximadamente 15 segundos, em

todas as superfícies, como o dorso da mão, punhos e antebraços, a região palmar, entre os dedos e ao redor das unhas (Figura 2);

• enxaguar as mãos, retirando totalmente a espuma;• secar as mãos com papel toalha descartável;• fechar a torneira com papel toalha descartável;• descartar o papel toalha na lixeira sem tocar na borda ou na tampa;• realizar a antissepsia com álcool 70%, deixando-o secar naturalmente.

Conclui-se que a higienização das mãos do profissional é apenas um dos meios para a prevenção de doenças na cabine de estética, pois a utilização de todas as condutas de biossegurança não só garante uma postura profissional adequada, mas torna os procedimentos estéticos mais seguros para a saúde de clientes e profissionais (INACIO et al., s.d.).


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FIGURA 2 – PROCEDIMENTO DA LAVAGEM DAS MÃOS

Molhe as mãos com água

Pronto, suas mãos estãocompletamente limpas!

Use esta mesma toalhapara desligar a torneira

Enxugue as mãos comuma toalha descartável

Enxague todo o sabãoEsfregue novamente aspalmas das mãos com

a ponta dos dedos

Limpe o polegar esquerdocom a palma da mãodireita e vice-versa

Esfregue a base dos dedosnas palmas das mãos

Lave as palmas com osdedos entrelaçados

Esfregue o dorso coma palma das mãos

Esfregue bem as palmasCubra as mãos com aespuma do sabão

0

3

6 7 8

4 5

2

9 10 11

1

FONTE: CTSB (2017)

É importante ressaltar que em ambientes coletivos onde há convivência de pessoas com origem e costumes diversificados, faz-se necessário adotar procedimentos de higienização diferentes dos comumente utilizados em ambientes domésticos. De acordo com o Decreto nº 23.915 da Covisa (Vigilância Sanitária Municipal), os profissionais de beleza devem seguir as seguintes normas sanitárias:


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• possuir paredes e pisos lisos e impermeáveis para não acumular micro-organismos, poeira ou resquícios de secreções;

• deve ter: lixeira de pedal com saco plástico para descarte de material contaminado, lavatório com sabonete líquido e papel toalha;

• maca com superfície lisa ou lavável, forrada de lençol TNT ou papel branco (resistente);

• todos descartáveis devem ser trocados a cada cliente; • mesa auxiliar (carrinho) com superfície lisa e lavável, para acomodar bandeja

forrada com papel toalha para os materiais de uso; • utilizar instrumentos esterilizados ou descartáveis (CTSB, 2017).

Na cabine de estética ou na clínica, o esteticista deve estar atento para higienização de materiais e do ambiente que consiste em remover materiais estranhos como sujidades e matéria orgânica de superfícies e objetos. Comumente é feita através da aplicação de água, detergente e ação mecânica (TEIXEIRA; VALLE, 1996).

Corroborando com Teixeira e Valle (1996), Brasil (1994) também enfatiza que a limpeza poderá ser realizada com o auxílio de esponjas, escovas, panos. Já na compreensão de Oppermann e Pires (2003) e Ramos (2009) alguns dos produtos que podem ser empregados para a limpeza são: detergente líquido comum ou detergente enzimático.

Salienta-se que a limpeza prévia é obrigatória anteriormente à desinfecção e esterilização, pois diminui resíduos de matéria orgânica e o número de micro-organismos, auxiliando consequentemente na ação do desinfetante e no processo de esterilização, obtendo-se por fim melhor eficácia aos processos realizados (HIRATA; MANCINI, 2002; MASTROENI, 2005). Do mesmo modo, Oppermann e Pires (2003) também advertem que a limpeza deve ser sempre realizada como primeira etapa de desinfecção ou esterilização, garantindo assim a qualidade destes processos.

A desinfecção é um procedimento químico que destrói parcialmente micro-organismos presentes em objetos, mas não inibe todos por completo, os esporos bacterianos ainda ficam ativos com a desinfecção (TEIXEIRA; VALLE, 1996; GUANDALINI et al., 1998).

Existem vários agentes químicos utilizados como desinfetantes, no entanto, nos deteremos aos mais comuns como o álcool, hipoclorito de sódio (1%) e compostos quaternários de amônio, por possuírem baixo custo, alta disponibilidade, fácil manejo, e por possibilitarem uma desinfecção eficiente e com rápida ação para a prática na estética (INACIO, et al., s.d.).

• Álcool: é utilizado tanto como desinfetante de superfícies ou como antissépticos para a pele (GUANDALINI et al., 1998). De acordo com Brasil (1994), as aplicações em artigos e superfícies deverão ser realizadas com álcool a 70%, friccionando-o, logo após, deixando-os secar. Ele pode ser aplicado em vidros, artigos metálicos, macas etc. O álcool, por possuir baixo custo e disponibilidade, é um dos desinfetantes mais utilizados (TEIXEIRA; VALLE, 1996).


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• Hipoclorito de sódio: a concentração indicada é de 1% por 30 minutos, entretanto esses agentes têm seu espectro de ação aumentado, quanto maior for sua concentração e tempo de contato. Esses agentes químicos por serem à base de cloro reagem rapidamente com a matéria orgânica, logo, a limpeza prévia dos artigos fornece maior eficácia e ação do desinfetante. Destaca-se, segundo Mastroeni (2005), que estes são os desinfetantes mais utilizados devido ao baixo custo e largo espectro de ação. Esse mesmo agente não deve ser utilizado em metais devido a sua ação corrosiva (HIRATA; MANCINI, 2002).

• Compostos quaternários de amônio: esses agentes são substâncias detergentes catiônicas com propriedade germicida, sendo utilizados a uma concentração de 0,2% (2.000mg/L) para superfícies não críticas como pisos, mobiliários e paredes (MASTROENI, 2005). Entretanto, estes agentes químicos são inativos por material orgânico, e por detergentes não iônicos e sabões.

O ambiente de trabalho, além de limpo e desinfetado, deve ser calmo e silencioso para proporcionar relaxamento ao cliente. A área de tratamento deve ter temperatura agradável, sendo climatizada em torno de 23°, sem correntes de ar. A maca de altura ajustável é a mais útil, do tipo que possui um mecanismo de elevação em cada extremidade e uma seção removível para acomodar o nariz quando o paciente está deitado em decúbito ventral. A maca deve ser recoberta por um lençol descartável que deve ser trocado a cada atendimento. Lençóis devem estar disponíveis caso o paciente refira sensação de frio. Cunhas e rolos de posicionamento, além de travesseiros de diferentes alturas para posicionar o paciente de maneira adequada e confortável e de forma que facilite o retorno linfático devem estar disponíveis (CTSB, 2017).

O ambiente terapêutico deve ser claro e sem muitos objetos e enfeites, que dificultem a higienização do local. Aromatizantes de ambientes como incensos e sprays devem respeitar o gosto do paciente, pois não são todas as pessoas que os apreciam. Música relaxante complementa satisfatoriamente um ambiente propício ao relaxamento (CTSB, 2017).

3 HISTÓRICO DO SISTEMA LINFÁTICO

A descoberta do sistema linfático tem uma história longa e fascinante.

Hipócrates foi uma das primeiras pessoas que mencionou o sistema linfático no século V a.C. Em seu trabalho "Sobre as articulações", ele menciona brevemente os gânglios linfáticos (CHIKLY, 1998).

Rufus de Éfeso, um médico romano, identificou os gânglios linfáticos axilares, inguinais e mesentéricos, assim como o timo no início do século II d.C. A primeira menção dos vasos linfáticos ocorreu no século III d.C. por Herófilo, um anatomista grego que vivia em Alexandria (CHIKLY, 1998).

Até o século XVII, as ideias de Galeno foram as que mais prevaleceram. Acreditava-se que o sangue era produzido pelo fígado a partir do quilo, e que este sangue era consumido por todos os órgãos do corpo. Esta teoria exigia que o sangue fosse consumido e produzido muitas vezes (CHIKLY, 1998).


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Nos tempos antigos, apenas os componentes macroscópicos do sistema linfático foram descritos, embora sejam mal interpretados, incluindo os linfonodos e lacteais, sendo estes últimos facilmente identificados devido ao seu conteúdo semelhante ao leite. Por cerca de 15 séculos, a aceitação dogmática das noções de Galeno não permitiu um progresso significativo na medicina. Após a revolução de Vesalius nos estudos anatômicos, novos conhecimentos foram acumulados, e o século XVII foi a idade de ouro para a investigação do sistema linfático com várias descobertas: lacteais intestinais (Gaspare Aselli), bursa cloacal (Hieronimus Fabricius de Acquapendente), reservatório de o quilo (Jean Pecquet), vasos linfáticos extraintestinais (disputa de Thomas Bartholin e Olaus Rudbeck), circulação da linfa hepática (Francis Glisson). No século do Iluminismo, Frederik Ruysch descreveu a função das válvulas linfáticas, e Paolo Mascagni forneceu uma magnífica iconografia da rede linfática em humanos (NATALE et al., 2017).

O século XVII viu várias descobertas emergentes e quase simultâneas no campo da linfologia. No entanto, Olof Rudbeck (1630-1708) da Suécia, um verdadeiro gênio científico, que dominou a botânica, química, física, matemática, astronomia, música, desenho, arquitetura e engenharia, e tornou-se o reitor da Faculdade de Upsala, foi provavelmente o primeiro anatomista a considerar corretamente a circulação linfática como um sistema integrado de todo o corpo (CHIKLY, 1998).

Nos últimos tempos, Leonetto Comparini realizou reconstruções tridimensionais dos vasos linfáticos do fígado, e Kari Alitalo descobriu o sistema de fator de crescimento linfático/receptor. Longe de uma compreensão completa de sua anatomia e função, o sistema linfático ainda precisa ser profundamente examinado (NATALE et al., 2017).

Em relação à drenagem linfática, de acordo com Giardini (1999), Emil Vodder (1896-1986), fisioterapeuta e biólogo dinamarquês e sua esposa Estrid Vodder, no ano de 1932, iniciaram seus estudos sobre o sistema linfático, dando origem à drenagem linfática manual (figura 3). Tal técnica baseou-se na longa experiência adquirida por Emil Vodder e sua esposa com técnicas de massagens em Cannes, Riviera Francesa. Eles observaram que muitas pessoas apresentavam quadros gripais crônicos nos quais se detectava um aumento dos linfonodos na região cervical. Obtiveram a melhora desses quadros com determinados tipos de movimento de estimulação física (massagem) realizados na região envolvida. A partir dessas observações, desenvolveu-se a técnica de drenagem linfática manual, com a sistematização de alguns tipos de movimentos e da orientação do sentido de drenagem (KURZ, 1997).

Em 1936, após profundos estudos e experiências, Dr. Vodder apresentou, em Paris (França), este novo e revolucionário método de massagem. Inicialmente, a técnica foi divulgada nos congressos de estética, sendo realizada por esteticistas, biólogos e outros profissionais adeptos. Nos últimos anos, com a incorporação da drenagem linfática manual como parte importante do tratamento do linfedema, os médicos passaram a estimular sua prática por parte de fisioterapeutas e outros profissionais afins, como terapeutas ocupacionais e enfermeiros (GODOY; GODOY, 2004).

Entre os médicos que iniciaram a utilização da técnica, destacam-se os trabalhos de Asdonk, em 1963, que incorporou a drenagem linfática como parte do tratamento médico, iniciando uma série de contribuições ao procedimento (PARTSCH, 2000).


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Segundo Vinyes (2005), nos últimos anos de sua vida, Vodder cedeu a representação de seu método à escola de Walchsee, na Áustria e ao professor Foldi na Alemanha. A grande demanda de aprendizagem da drenagem linfática manual tem dado lugar a outras novas escolas que colocam em prática o método, compartilhando conceitos, simplificando e destacando o essencial da drenagem linfática manual, tornando-o mais compreensível e facilitando sua aprendizagem.

Em meados de 1967, foi criada a Sociedade de Drenagem Linfática Manual, a qual, a partir de 1976, foi incorporada à Sociedade Alemã de Linfologia. Entre os principais grupos que utilizam a técnica estão: Földi, Leduc, Asley-Smith, Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall e outros. Devemos salientar que tais grupos acrescentaram suas contribuições individuais, principalmente no tratamento de pacientes portadores do linfedema, porém mantiveram os princípios preconizados por Vodder (GODOY; GODOY, 2004).

No Brasil, a esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem linfática manual Vodder. Ela fez o curso ministrado pelo próprio casal Estrid e Emil Vodder, na Alemanha, em 1969, na Escola de Estética Lise Stiébre. Após seu retorno ao Brasil, Waldtraud começou a colocar em prática seus novos conhecimentos em sua sala em um prédio comercial no centro de Belo Horizonte, onde tratava suas clientes de estética, incluindo a drenagem linfática em seus tratamentos. Ela pôde notar que suas clientes relaxavam com mais facilidade, conseguindo também resultados significativos no tratamento de stress e ansiedade (DEVILLA, s.d.).

FIGURA 3 – EMIL VODDER E SUA ESPOSA ESTRID

FONTE: <http://www.espacocorpocampinas.com/blog/estetica-corporal/conheca-a-origem-da-drenagem-linfatica/>. Acesso em: 6 out. 2018.

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Neste tópico, você aprendeu que:

• A biossegurança consiste em ações de prevenção de doenças no ambiente de trabalho.

• A visão da biossegurança é ampla, sendo ela um conjunto de normas e procedimentos estipulados através de Normas Regulamentadoras (NRs) e legislações orientadas pela ANVISA, o Ministério da Saúde e do Trabalho, Fundação Oswaldo Cruz, entre outras instituições.

• Os EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) são as máscaras que protegem da inalação de aerossóis, protetores oculares, jalecos que protegem de respingos, e as luvas que devem ser sempre usadas em procedimentos que entrem em contato com secreções, devendo ser descartadas após o uso.

• Na cabine de estética ou na clínica, o esteticista deve estar atento à higienização de materiais e do ambiente que consiste em remover materiais estranhos como sujidades e matéria orgânica de superfícies e objetos.

• Hipócrates foi uma das primeiras pessoas que mencionou o sistema linfático.

• Emil Vodder e sua esposa Estrid Vodder, no ano de 1932, iniciaram seus estudos sobre o sistema linfático, dando origem à drenagem linfática manual.

• No Brasil, a esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem linfática manual Vodder.

RESUMO DO TÓPICO 1

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1 As ações de biossegurança em saúde são primordiais para a promoção e manutenção do bem-estar e proteção à vida. A negligência quanto às normas de biossegurança nas clínicas de estética subestima a vulnerabilidade do ser humano às contaminações. Descreva os EPIs utilizados para o atendimento estético:

2 A descoberta do sistema linfático tem uma longa e fascinante história. Com relação ao histórico, assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Desde antigamente todos os componentes do sistema linfático já foram descritos.

b) ( ) A esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem linfática manual Vodder, no mundo.

c) ( ) A esteticista Waldtraud Ritter Winter é a inventora da drenagem linfática manual Vodder.

d) ( ) Os principais grupos que utilizam a técnica são: Földi, Leduc, Asley-Smith, Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall e outros.

AUTOATIVIDADE

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TÓPICO 2

HISTÓRICO

UNIDADE 1

1 INTRODUÇÃO

Acadêmico, quando falamos em drenagem linfática, é fundamental sabermos as funções, as estruturas, os conceitos, a fisiologia, a anatomia do sistema linfático, quais são fundamentais para a compreensão dessa e a aplicabilidade dos recursos estéticos. Por isso, é necessário aprofundar os estudos para que possa entendê-las e assim colocar em prática nos seus protocolos de atendimento.

Segundo Guirro e Guirro (2004), o sistema linfático está associado ao sistema sanguíneo, tanto anatomicamente quanto funcionalmente. Guyton e Hall (2006), relatam que o sistema linfático possui uma via em que os líquidos dos espaços intersticiais fluem para o sangue, independentemente do sangue transportar os materiais para as células, pois quem fará essa transmissão entre o sangue e o tecido é o sistema linfático.

Para Goss (1988, p. 598.), “o sistema linfático é uma grande rede de capilares, que coletam a linfa nos variados órgãos e tecidos do organismo e a encaminham dos capilares linfáticos para a circulação sanguínea”.

2 ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO

O sistema linfático tem sua origem embrionária no mesoderma, desenvolvendo-se junto aos vasos sanguíneos. Durante a vida intrauterina, algumas modificações no desenvolvimento embrionário podem surgir, constituindo assim, características morfológicas pessoais, que variam entre os indivíduos (GARRIDO, 2000). Este sistema representa uma via auxiliar de drenagem do sistema venoso. Os líquidos provenientes do interstício são devolvidos ao sangue através da circulação linfática, que está intimamente ligada à circulação sanguínea e aos líquidos teciduais (RIBEIRO, 2004).


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De acordo com Guirro e Guirro (2004), o sistema linfático se assemelha ao sanguíneo, porém, existem diferenças entre esses dois sistemas, como ausência de um órgão bombeador no sistema linfático, além deste ser microvasculotissular. As artérias e veias do sistema de vasos sanguíneos formam uma circulação completa ou fechada, que é impulsionada pelo coração. O sistema de vasos linfáticos forma apenas uma meia circulação que se inicia cegamente no tecido conjuntivo e desemboca pouco antes do coração, nas veias. O fluxo linfático é impelido principalmente pela contração dos linfangions e também através das atividades musculares (HERPERTZ, 2006).

É constituído de uma extensa rede de capilares e amplos vasos coletores, linfonodos e órgãos linfoides (linfonodo, tonsilas, baço e timo) (SPENCE, 1991). E tem como uma de suas funções, ação imunológica à ativação da resposta inflamatória e o controle de infecções. Através de sua simbiose com os vasos sanguíneos, regula o balanço do fluído tissular. Esse delicado balanço é possível pelo transporte unidirecional de proteínas do tecido para o sistema sanguíneo. Em conjunção com o trabalho dos vasos, o sistema linfático mantém o equilíbrio entre a filtração e a reabsorção dos fluídos tissulares (MILLER, 1994).

As moléculas de proteínas transportam oxigênio e nutrientes para as células dos tecidos, onde então removem seus resíduos metabólicos. Várias moléculas de proteínas que não conseguem ser transportadas pelo sistema venoso são retornadas ao sistema sanguíneo através do sistema linfático. Consequentemente, o líquido linfático se torna rico em proteínas, mas também transporta células adiposas, e outras macromoléculas. A circulação normal de proteínas requer um funcionamento adequado dos vasos linfáticos, caso contrário, os espaços intersticiais podem ficar congestionados (MILLER, 1994).

Veremos a seguir a topografia e as estruturas do sistema linfático.

2.1 TOPOGRAFIA DO SISTEMA LINFÁTICO

A linfa é recolhida por capilares próprios, mais irregulares que os sanguíneos. Esses capilares são tubos endoteliais que vão se anastomosando (unindo-se) cada vez mais, até formar coletores linfáticos maiores. Durante seu trajeto em direção ao sistema venoso central, os coletores linfáticos apresentam linfonodos interpostos, estes linfonodos, em forma e quantidade variável, podem estar presentes em grupos ou isolados. Entre os grupos, os principais são os cervicais, os axilares e os inguinais (Figura 4, 5, 6 e 7) (PITTA et al., 2003).

Os troncos coletores dos membros inferiores e pelve unem-se até formar os troncos lombares direito e esquerdo, estes troncos, juntamente com o tronco intestinal que traz a maior parte da linfa do sistema digestório terminam na cisterna do quilo, que é uma estrutura de forma variável, presente em cerca de 54% dos indivíduos (Figura 6) (PITTA et al., 2003).

TÓPICO 2 | HISTÓRICO

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Quando presente, a cisterna do quilo está posteriormente à origem da artéria renal direita, ou muito próxima a ela, entre os pilares do diafragma, ou em alguns casos, junto ao pilar direito. O tronco intestinal pode ser único, duplo ou múltiplo e terminar na cisterna do quilo ou no tronco lombar esquerdo (PITTA et al., 2003).

De cada lado do tórax, desce um tronco intercostal, que termina diretamente

no ducto torácico, sendo que o esquerdo frequentemente termina na cisterna do quilo.

Emergindo da cisterna do quilo em direção ao pescoço para terminar no ângulo entre as veias jugular interna e subclávia esquerda, temos o maior ducto linfático do corpo em calibre e em comprimento, que é o ducto torácico. Ao chegar ao pescoço, o ducto forma um arco antes de terminar no ângulo venoso, podendo também terminar na veia jugular interna esquerda. Essa terminação pode ocorrer de forma bastante variável, como um vaso único, em forma de plexo, de forma insular (quando o vaso se divide e depois se une novamente). O arco do ducto torácico pode ser facilmente lesado nesse ponto, durante procedimentos clínicos e cirúrgicos, como por exemplo, nas punções percutâneas da veia subclávia (PITTA et al., 2003).

A parte cervical do ducto torácico, normalmente recebe o tronco subclávio, que drena a linfa do membro superior esquerdo, o tronco jugular que recebe a linfa da metade esquerda da cabeça e pescoço e o tronco broncomediastínico, que drena a linfa da metade esquerda do tórax. Os homônimos dos três troncos mencionados, no lado direito, drenam para o ducto linfático direito (Figura 4) (PITTA et al., 2003). Portanto, fica fácil imaginar que o território de drenagem do ducto torácico corresponde aos membros inferiores (Figura 8 e 9), todo abdome, metade esquerda do tórax, da cabeça e do pescoço e membro superior esquerdo (PITTA et al., 2003).

FIGURA 4 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS CERVICAIS

FONTE: Netter (2008)

Linfonodos parotídeos superfíciais(linfonodos parotídeos profundosna profundidade dacarótida)

Linfonodo subparotídeo

Linfonodos faciais(linfonodos bucais)

Linfonodos mandibulare submandibular

Linfonodos submentais

Linfonodo supra-hióiedoLinfonodos tireóideos superiores

Linfonodos cervicais profundosanteriores (pré-traqueias e tireóideos)(profundamente aos músculos)

Linfonodos cervicais superficiaisanteriores (linfonodos jugularesanteriores)

Linfonodo júgulo-omo-hióideoDucto torácico Tronco subclávio e linfonodo

da cadeia subclávia

Tronco jugular

Cadeia de linfonodoscervicais transversos

Linfonodo cervical profundoinferior (escalênico)

Cadeia jugular interna de linfonodos(linfonodos cervicais laterais profundos)

Linfonodo intermediário

Linfonodos laterais profundos(linfonodos acessórios espinhais)

Linfonodo jugulodigástrico

Linfonodo jugular externo(linfonodo cervicalsuperficial lateral)

Linfonodosesternocleidomastóideos

Linfonodos occipitaisLinfonodos mastóides

Vasos Linfáticos e Linfonodos das Regiões Oral e Faringea

Linfonodos supraclaviculares


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FIGURA 5 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO SUPERIOR


Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Superior

Linfonodo deltopeitoral

Linfonodos axilares (junto à veia axilar)

Veia cefálica

Veia basílica

Veia cubital intermédia (mediana)

Veia cefálica

Veia basílica

Linfonodos cubitais

Nota: as setas indicam adireção da drenagem

FIGURA 6 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DA PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR


Vasos Linfáticos e Linfonodos da Parede Abdominal PosteriorTronco jugular direito

Tronco subclávio direito

Tronco broncomediastinal direitoLinfonodos traquibronquiais

Ducto torácicoLinfonodos frênicos inferiores

Cisterna do quiloTronco intestinal

Tronco lombar direitoLinfonodo mesentéricoinferior (parte doslinfonodos pré-aórticos)

Linfonodos ilíacos comunsLinfonodos sacrais laterais

Linfonodos epigástrico inferior

Linfonodos inguinaisprofundos

Linfonodo de Cloquet ouRosenmüller (mais superiorlinfonodo inguinal profundo)

Linfonodos sacrais medianos

Linfonodos ilíacos externosLinfonodos inguinais superficiais(grupos epigástrico superficial,pudendo externo, circunflexo ilíacosuperficial e safeno magno)

Linfonodos ilíacos internos

Linfonodos mediastinais

Linfonodos intercostais

Ducto torácicoTronco jugular esquerdo

Tronco subclávio esquerdoTronco broncomediastinal esquerdo

Linfonodos lombares(linfonodos aórticos laterais)

Linfonodos celíacos (partedos linfonodos pré-aórticos)Linfonodos mesentéricos superiores (parte dos linfonodos pré-aórticos)

Tronco lombar esquerdo


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FIGURA 7 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DA REGIÃO INGUINAL


Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Inferior

Nervo femoral

Ligamento inguinal(de Poupart)

Ducto (vas) deferente

Bainha femoral

Canal femoral (aberto)

Artéria e veia temporais Veia safena magna

Linfonodos inguinaisprofundos

Ligamento lacunar(de Gimbernat)

Anel femoral

Linfonodos ilíacos externos

Região Inguinal

FIGURA 8 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO INFERIOR, VISTA ANTERIOR


Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Inferior

Fáscialata

Fáscia crural

Veia safena magna

Vasos linfáticos superficiais

Veia safena magna

Linfonodos inguinaissuperficiais (grupo vertical)

Fáscia crivosa sobre a fossa oval

Linfonodos inguinais superficiais(grupo horizontal)

Vista Anterior


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FIGURA 9 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO INFERIOR, VISTA POSTERIOR


Vasos Linfáticos e Linofodos do Membro Inferior

Veia poplítea

Linfonodos poplíteos

Veia safena parva

Vista Posterior

Durante seu trajeto, o sistema linfático apresenta reconhecidas comunicações com o sistema venoso, denominadas de comunicações linfático – venosas essas comunicações, se fecham ao nascimento, mas podem se recanalizar, no caso de obstrução patológica ao fluxo, ou necessidade de ligadura na parte cervical do ducto torácico, alguns vasos linfáticos podem terminar diretamente em veias (PITTA et al., 2003).

2.1.1 A linfa – transporte e circulação

Segundo Guyton e Hall (2002), a linfa é um líquido transparente, esbranquiçado (algumas vezes amarelado ou rosado), alcalino e de sabor salgado, derivada do líquido intersticial que flui para os vasos linfáticos. Cerca de dois terços de toda a linfa derivam do fígado e do intestino, e ao se misturarem no ducto torácico com o restante da linfa de outras partes do corpo, possuem em geral uma concentração de proteínas de 3 a 5 g/dL. Cerca de 100 mililitros de linfa fluem por hora pelo canal torácico no humano em repouso, e aproximadamente outros 20 mililitros fluem para circulação a cada hora através de outros canais, perfazendo o total de intensidade de fluxo de linfa estimado em cerca de 120 mL/h, isto é, 2 a 3 litros por dia.


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A intensidade do fluxo da linfa é determinada pelo produto da pressão do líquido intersticial pela atividade da bomba linfática, e é relativamente lento, aproximadamente três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas ao organismo, tais como:

• A força da gravidade.• As contrações musculares (movimentos corporais): o aumento da pressão

força uma maior quantidade de líquido para dentro dos capilares linfáticos, modificando a pressão interna do capilar, desencadeando uma sequência de contrações, que também serão transmitidas para segmentos subsequentes. A intensa atividade muscular eleva também a temperatura da região, levando a um aumento das contrações da musculatura lisa dos capilares linfáticos. O sistema muscular é o grande impulsionador da linfa nos membros, pois no momento da contração muscular, os troncos linfáticos são comprimidos pelos músculos que os cercam e, graças ao sistema valvular, a movimentação da linfa é enormemente aumentada.

• A pulsação das artérias próximas aos vasos: Os vasos linfáticos se encontram quase sempre nas proximidades dos vasos sanguíneos, de modo que a pulsação das grandes artérias repercute também nos vasos linfáticos, fatos este coadjuvante na motricidade dos vasos linfáticos.

• O peristaltismo visceral (movimento dos órgãos).• Os movimentos respiratórios: a respiração provoca uma mudança de pressão

na caixa torácica, quando, na inspiração, se dilata e seu volume aumenta consideravelmente pela descida do diafragma, mudanças pelas quais estão acompanhadas por uma pressão negativa em relação à pressão atmosférica. Assim, o vácuo parcial que se forma na caixa torácica não somente impele o ar para dentro dos pulmões, como também facilita o avanço do fluxo linfático agindo sobre os canais torácicos direito e esquerdos e sobre os troncos linfáticos do tórax (CUNHA; BORDINHON, 2004).

A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-coletores, passando através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sanguíneos (Figura 10). Toda linfa do organismo acaba retornado ao sistema vascular sanguíneo através de dois grandes troncos: o ducto torácico e ducto linfático direito (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Sua composição é semelhante à do sangue, mas não possui hemácias, apesar de conter glóbulos brancos dos quais 99% são linfócitos. No sangue, os linfócitos representam cerca de 50% do total de glóbulos brancos. A linfa é transportada pelos vasos linfáticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos (também conhecidos como nódulos linfáticos ou gânglios linfáticos). Após a filtragem é lançada no sangue, desembocando nas grandes veias torácicas (CAMARGO, 2000).


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O sistema linfático é também uma das principais vias de absorção de nutrientes vindos do trato gastrintestinal, em especial para absorção de praticamente todos os lipídeos dos alimentos (GUYTON; HALL, 2011). Portanto, a linfa desempenha importante papel no transporte de substâncias no organismo, ajuda a eliminar o excesso de líquido e produtos que deixaram a corrente sanguínea, tendo ação imunológica rica em anticorpos. Porém, mesmo grandes partículas, como bactérias, podem passar através das células endoteliais e entrar nos capilares linfáticos e desse modo chegar à linfa. À medida que a linfa passa pelos linfonodos, essas partículas são quase inteiramente removidas e destruídas (GUYTON; HALL, 2011).

Quando o sistema circulatório e/ou linfático não cumpre corretamente suas funções, o corpo fica sobrecarregado por excesso de líquido que não consegue absorver. Na maioria dos casos, esse fenômeno se traduz por sintomas como celulite, retenção de líquidos, peso nas pernas e aparecimento de edema, mais conhecido como linfedema (CUNHA; BORDINHON, 2004).

FIGURA 10 – ESQUEMA CIRCULAÇÃO LINFÁTICA (LINFONODO)


Linfonodo

Fluxo linfático

Fluxo linfático

SeioNódulo

Vasolinfáticoeferente

Vasolinfáticoaferente


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3 VIAS LINFÁTICAS

As vias linfáticas são compostas de capilares, vasos e troncos.

A rede linfática tem seu início nos capilares linfáticos, formando verdadeiros plexos que se entrelaçam com os capilares sanguíneos. Através dos vasos pré-coletores e coletores, a linfa prossegue até chegar ao canal linfático direito e ao ducto torácico, que desembocam na junção das veias subclávia e jugular interna (Figura 11) (CAMARGO, 2000).

Os capilares linfáticos possuem um endotélio mais delgado em relação ao sanguíneo. Suas células endoteliais sobrepõem-se em escamas, formando microválvulas que se tornam pérvias, permitindo sua abertura ou fechamento, conforme o afrouxamento ou a tração dos filamentos de proteção. Quando tracionados (conforme a pressão ou a movimentação dos tecidos), os filamentos permitem a penetração de água, partículas, pequenas células e moléculas de proteínas no interior do capilar, iniciando então a formação da linfa. O refluxo linfático não ocorre devido ao fechamento das microválvulas linfáticas (GARRIDO, 2000).

A rede capilar linfática é rica em anastomoses, sobretudo na pele, onde os capilares linfáticos estão dispostos de forma superficial e profunda, em relação à rede capilar sanguínea. O mesmo não ocorre nos vasos e ductos linfáticos. Nos capilares linfáticos, os espaços intercelulares são bem mais amplos, possuindo "fendas" entre as células parietais, permitindo que as trocas líquidas entre o interstício e o capilar linfático se façam com extrema facilidade não só de dentro para fora, como de fora para dentro do vaso (DUQUE, 2000).

Os vasos pré-coletores possuem uma estrutura bastante semelhante ao capilar linfático, sendo o endotélio coberto internamente por tecido conjuntivo, onde, em alguns pontos se prolongam juntamente com as células epiteliais, formando as válvulas que direcionam o fluxo da linfa. Suas estruturas são fortalecidas por fibras colágenas, e através de elementos elásticos e musculares, possuem também as propriedades de alongamento e contratilidade (CAMARGO, 2000).

Os vasos ou coletores linfáticos correm longo percurso sem se anastomosar. Entretanto, em condições patológicas, as comunicações anastomóticas existem como vias alternativas de fluxo linfático. O vaso linfático quer superficial ou profundo, possui numerosas valvas bivalvulares, sendo os espaços compreendidos entre cada válvula chamada de linfangion (GARRIDO, 2000).

Esses vasos são de maior calibre possuindo estrutura semelhante à das grandes veias. Na constituição do vaso linfático estão três camadas: íntima, média e adventícia.

A túnica íntima é a mais interna, apresentando um revestimento endotelial

e um retículo delicado, com fibras elásticas dispostas longitudinalmente. Seu lúmen possui projeções internas formando as várias válvulas.


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A túnica média envolve a íntima, sendo composta de três a seis camadas de células de musculatura lisa arranjadas em espiral, circularmente, com algumas fibras dispostas no sentido longitudinal do vaso. Ela é responsável pela contratilidade do vaso e consequente propulsão da linfa.

A túnica adventícia é a mais externa e espessa, sendo formada por fibras colágenas longitudinais, entre as quais existem fibras elásticas e feixes de musculatura. Possui também tecido conjuntivo, terminações nervosas e a vasa vasorum (que são pequenos vasos sanguíneos que servem para sua nutrição). Os vasos linfáticos assim constituídos são chamados de coletores linfáticos pré ou pós-nodais, conforme a sua relação com os linfonodos, sendo os pré-nodais linfáticos aferentes e, os pós-nodais, eferentes (CAMARGO, 2000).

Os troncos linfáticos, ou coletores terminais são vasos de maior calibre que recebem o fluxo linfático, e compreendem os vasos linfáticos lombares, intestinais, mediastinais, subclávios, jugulares e descendentes intercostais. A união dos troncos intestinais, lombares e intercostais forma o ducto torácico.

FONTE: <https://portalteses.icict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00004704&l-ng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 4 out. 2018.

O ducto torácico recebe a linfa dos membros inferiores e dos órgãos abdominais. Dirige-se na direção pescoço – diafragma, sobe pelo tórax adiante da coluna vertebral, na altura da clavícula faz uma curva para o lado esquerdo, passando próximo à artéria carótida esquerda, do nervo vago e da veia jugular interna, inclina-se para baixo para desembocar no ângulo venoso esquerdo (junção da veia subclávia esquerda com a veia jugular esquerda) e recebe a linfa do ducto linfático esquerdo. O ducto esquerdo é formado pela junção do tronco jugular esquerdo, que traz a linfa da parte esquerda da cabeça, com o tronco subclávio esquerdo, provindo do braço esquerdo. Os dois troncos reúnem-se pouco antes de penetrarem no ducto torácico. O ducto direito consiste na junção do tronco jugular direito com os troncos subclávio direito e branco mediastinal ascendente, que traz a linfa da parte superior do tórax direito. A junção dos três troncos dá-se próxima à clavícula (CUNHA; BORDINHON, 2004).


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FIGURA 11 – SISTEMA LINFÁTICO


4 LINFONODOS

O linfonodo consiste em um aglomerado de tecido retículo-endotelial revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo. Desempenha importante papel imunológico, através da filtração da linfa proveniente dos vasos linfáticos e da produção de células linfoides e reticulares, que realizam a defesa do organismo através da fagocitose e da pinocitose. Variam em tamanho, forma e cor. Cada linfonodo apresenta um hilo que corresponde ao local de emergência, não apenas do vaso linfático, como da veia linfonodal, que acompanha a artéria e se destina ao suprimento sanguíneo para o linfonodo. A conexão entre o sistema linfático e o venoso é possível através da veia de drenagem do linfonodo

Vasos linfáticosprofundos

Vasoslinfáticossuperfíciais

Linfonodospopliteos profundos

Linfonodosinguinais profundos

Linfonodospopíteossuperfíciais

Linfonodosinguinaissuperfíciais

Veia Válvulalinfátiva

Linfonodo

Folículo

Vasos linfáticos eferentes (drenamos linfonodos, conduzindo a linfa paralinfonodos ou ductos secundários)B. Illustração esquemática

Para oductotorácico

Artéria

LeitocapilarFluxo

linfáticoLinfonodoscubitais

Vasoslinfáticosprofundos

Linfonodosaxilarescentrais eposteriores

V, subcláviadireita

Ducto linfático direito

Área de drenagempara o ducto linfáticodireito (rosa)

Linfonodos cervicaisprofundos

Área de drenagempara o ducto torácico (cinza)

Linfonodosiliacos

Válvulalinfátiva

TrabéculasLinfonodoslombrares(cavais/aórticos)

Cisterna do quiloLinfonodoscubitais(supratocleares)

LíquidointersticialVaso linfáticoaferente (parao linfonodo)

Célulasdos tecidos

Arteríola

Fluxosanguíneo

Capilareslinfáticos

Vasos linfáticossuperfíciais

Ducto torácico

VênulaDucto torácico

V, subcláviaesquerda

Fluxosanguíneo

V, jugularinterna esquerdaLinfonodos cervicaissuperfíciais

Linfonodos aularesanterioresLinfonodos mediastenais posteriores

VeiasSuperfíciais

Superfíciais

Profundas

Profundas

Vasos linfáticos e linfonodos

Vasos


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(Figura 12). O número de linfonodos varia entre as regiões e os indivíduos, e seu volume também é variável, ocorrendo um importante aumento com a idade, em decorrência dos processos patológicos ou agressões que a área de drenagem tenha sofrido (BERGMANN, 2000).

Os linfonodos recebem de três a oito vasos linfáticos aferentes, saindo apenas um vaso linfático eferente. O número de vasos linfáticos, após a conexão com os linfonodos, diminui sensivelmente, porém seu calibre pouco se modifica, devido às conexões linfovenosas existentes, por onde ocorre a passagem gradual do fluxo linfático para o venoso (BERGMANN, 2000).

Os vasos linfáticos vão em direção à raiz dos membros, formando o grupo de linfonodos axilares e inguinais. Nas regiões do cotovelo e joelho, algumas vezes, existem pequenos linfonodos (de 1 a 3). Nos linfocentros, estão os linfonodos de maior importância, sendo que na região cervical eles se dispõem em cadeias (BERGMANN, 2000).

FONTE: <https://portalteses.icict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00004704&lng=p-t&nrm=iso>. Acesso em: 5 out. 2018.

Os linfonodos armazenam células brancas (linfócitos) que têm efeito bactericida, ou seja, são células que combatem infecções e doenças. Quando ocorre uma infecção, podem aumentar de tamanho e ficar doloridos enquanto estão reagindo aos microrganismos invasores. Eles também liberam os linfócitos para a corrente sanguínea. O termo popular “íngua” refere-se ao aparecimento de um nódulo doloroso. Quando uma parte do corpo fica infeccionada ou inflamada, os linfonodos mais próximos se tornam dilatados e sensíveis. Existem cerca de 400 gânglios no homem, dos quais 160 encontram-se na região do pescoço (AULA DE ANATOMIA, 2001).

FIGURA 12 – LINFONODO

FONTE: <https://histologiaufam.wordpress.com/2016/04/21/tecido-linfoide-ii/>.Acesso em: 6 out. 2018.

TrabéculaSeio trabecularLeito capilarVênulas pós-capilaresSeio subcasularVeia

ArtériaVasos linfáticoseferentes

LinfaSangue arterialLinfaSangue venoso

Seio da medulaMedula

CórtexNódulo linfático

Cápsula

ParacórtexSeio subcapsular

Vasos linfáticos aferentes


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Para compreender melhor essa ação imunológica, veremos em seguida as principais células responsáveis por esse mecanismo de defesa.

Macrófagos: os monócitos constituem de 3% a 8% dos leucócitos circulantes e, no tecido conjuntivo ou parênquima de órgãos, dão origem a macrófagos e células dendríticas mieloides (ABBAS; LICHTMAN, 2003). Eles têm capacidade de fagocitose, podendo ingerir até 100 bactérias antes de eles mesmos morrerem, o que os tornam também importantes na eliminação de tecidos necrosados (Figura 13) (ADA, 2001). Os macrófagos podem permanecer no tecido por meses e anos, atuando como verdadeiras sentinelas. Na inflamação, os macrófagos atuam como células apresentadoras de antígenos (APCs), potencializando a ativação de Linfócitos T e Linfócitos B pela expressão de moléculas coestimuladoras, e liberam citocinas pro-inflamatórias e quimiocinas (ABBAS; LICHTMAN, 2003).

FIGURA 13 – MACRÓFAGOS FAGOCITANDO ANTÍGENO

FONTE: <http://mural.uv.es/monavi/disco/segundo/histologia/Tema25.pdf>.Acesso em: 6 out. 2018.

Linfócitos: são um tipo de glóbulo branco do sangue, constituindo 99% dos glóbulos brancos presentes na linfa. Produzem anticorpos para defender o organismo de infecções. Tal como outros tipos de células sanguíneas, os linfócitos se desenvolvem na medula óssea e se deslocam no sistema linfático (ADA, 2001). Células tronco da medula óssea dão origem às células progenitoras mieloides e linfoides. Os progenitores linfoides, por sua vez, dão origem aos linfócitos T, B e células Natural Killers (NK) (MESQUITA et al., 2010).

Células T: As células que vão se diferenciar em linfócitos T (LT) deixam a medula óssea e migram para o timo, onde ocorre todo o processo de seleção e maturação. Apenas os linfócitos T maduros deixam o timo e caem na circulação (Figura 14) (MESQUITA et al., 2010). Sua função é a de reconhecer e destruir células anormais do corpo (por exemplo, as células infectadas por vírus). Os linfócitos T aprendem como diferenciar o que é próprio do organismo do que não é ainda no timo. Os linfócitos T maduros deixam o timo e entram no sistema linfático, onde eles atuam como parte do sistema imune de vigilância (ADA, 2001).

Linfocito T

Receptorde célula T

Fragmentode antígeno

Linfocito T

Antígeno Receptorde célula T

Célula processadora de antígenos (macrófago)

Fragmento de antígenoadherido a moléculasdel complejo mayorde histocompatibilidad

1 2 3 4 5


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Células B: os Linfócitos B são inicialmente produzidos no saco vitelino, posteriormente, durante a vida fetal, no fígado e, finalmente, na medula óssea. As células que vão se diferenciar em linfócitos B permanecem na medula óssea durante sua maturação e os linfócitos B maduros deixam a medula e entram na circulação, migrando para os órgãos linfoides secundários (Figuras 14 e 15) (ABBAS et al., 2007; RUDIM; THOMPSON, 1998; JANEWAY et al., 2002).

As células B reconhecem células e materiais ‘estranhos’ (como bactérias que invadiram o corpo). Quando essas células entram em contato com uma proteína estranha (por exemplo, na superfície das bactérias), elas produzem anticorpos que ‘aderem’ à superfície da célula estranha e provocam sua destruição. Derivados de uma célula-tronco (célula-mãe) da medula óssea e amadurecem até se transformarem em plasmócitos, os quais secretam anticorpos (ADA, 2001). As moléculas responsáveis pelo reconhecimento de antígenos nos linfócitos B são as imunoglobulinas de membrana, IgM e IgD (ABBAS et al., 2007).

O quadro a seguir demonstra as diferentes propriedades dos linfócitos B e T.

QUADRO 1 – PROPRIEDADE DOS LINFÓCITOS B E Tt

FONTE: <http://www.scielo.br/pdf/rbme/v5n3/10.pdf>. Acesso em: 6 out. 2018.

PROPRIEDADES DOS LINFÓCITOS B E TPropriedades Linfócito B Linfócito T

Local de diferenciação Medula óssea TimoResposta após a união ao antígeno (agente agressor)

Aumenta de tamanho e se multiplica repetidamente para produzir células plasmáticas, que liberam anticorpos específicos.

Aumenta de tamanho e se multiplica repetidamente, liberando citocinas.

Produção de anticorpos Sintetiza e libera anticorpos específicos.

Estimula os linfócitos B para produzir anticorpos específicos.

Tipo de imunidade Produzida Mediada por anticorpos. Mediada por células.Fator que influi na resposta ao antígeno Macrófagos e linfócitos T. Macrófagos.

Funções Básicas Liberação de anticorpos específicos (imunoglobulinas).

• Secreção de toxinas específicas.

• Estimula a produção de anticorpos específicos por células B.

• Estimula a atividade fagocítica dos macrófagos.

• Produz a imunidade mediada por células.


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Todos os linfócitos passam por complexos estágios de maturação, durante os quais eles expressam receptores de antígenos e adquirem as características funcionais e fenotípicas de células maduras (Figura 14). Os locais anatômicos onde ocorrem os principais passos no desenvolvimento do linfócito são chamados de órgãos linfoides geradores. Estes incluem a medula óssea, onde precursores de todos os linfócitos surgem e as células B amadurecem, e o timo, onde as células T amadurecem. Estas células B e T maduras são chamadas de linfócitos imaturos. Os linfócitos imaturos são funcionalmeante quiescentes, mas, após ativação pelo antígeno (Figura 15), eles proliferam e sofrem dramáticas alterações na atividade fenotípica e funcional (MESQUITA et al., 2010).

FIGURA 14 - MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS

FONTE: <http://www.guiadoestudantefree.com/2017/09/>. Acesso em: 6 out. 2018.

Os linfócitos se desenvolvem a partir de células-tronco da medula óssea, amadurecem nos órgãos linfoides geradores (medula óssea e timo para células B e T, respectivamente) e, então, circulam através do sangue aos órgãos linfoides secundários (linfonodos, baço e tecidos linfoides regionais, tais como tecidos linfoides associados à mucosa). As células T completamente maduras deixam o timo, mas as células B imaturas deixam a medula óssea e completam seu amadurecimento nos órgãos linfoides secundários. Os linfócitos imaturos podem responder aos antígenos estranhos nestes tecidos linfoides secundários ou retornar pela drenagem linfática ao sangue e recircular através de outros órgãos linfoides secundários.

DICAS

Thymus

Tlymphocyte

lineage

Commonlymphoidprecursor

Bone marrow

Mature naiveT lymphocytes Mature naive

T lymphocytes

Recirculation

ImmatureB lymphocytes

RecirculationB

lymphocytelineage

MatureB lymphocytes

Generativelymphoid organs

Blood,lymph

Peripherallymphoid organs

Lymphnodes

SpleenMucosal and

cutaneouslymphoid

tissues


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FIGURA 15 – ETAPAS NA ATIVAÇÃO DO LINFÓCITO

FONTE: <http://www.guiadoestudantefree.com/2017/09/>. Acesso em: 6 out. 2018.

As células T imaturas que emergem do timo e as células B imaturas que emergem da medula óssea migram para órgãos secundários linfoides, incluindo linfonodos e baço. Nestas localizações, as células B completam sua maturação; células B e T imaturas ativadas pelos antígenos se diferenciam em linfócitos efetores e de memória. Alguns linfócitos efetores e de memória migram para tecidos periféricos, locais de infecção. Anticorpos secretados pelas células B efetoras nos linfonodos, no baço e na medula óssea (não mostrados) entram no sangue e são distribuídos aos locais de infecção.

DICAS

Células NK: ambos os linfócitos T e B desempenham papel importante no reconhecimento e destruição de organismos infecciosos como bactérias e vírus. As células assassinas naturais (do inglês, Natural Killers), discretamente maiores que os linfócitos T e B, são assim denominadas por matarem determinados micróbios e células cancerosas (Figura 16). O “natural” de seu nome indica que elas estão prontas para destruir uma variedade de células-alvo assim que são formadas, em vez de exigirem a maturação e o processo educativo que os linfócitos B e T necessitam. As células assassinas naturais também produzem algumas citocinas, substâncias mensageiras que regulam algumas das funções dos linfócitos T, dos linfócitos B e dos macrófagos (ADA, 2001).

Células Bimaturas

Mucosa/pele

Baço

Linfonodo

Linfócitos Tefetores eanticorpos

CélulasT ima-turas

Órgãos linfoidessecundários (periféricos)

Migração de célulasefetoras e distribuiçãosanguínea de anticorposaos locais de infeccção

Coleta deantígenosvia sangue

Ativação delinfócitos e iníciodas respostasimunes adaptativas

Coleta deantígenosdos tecidosvia linfa

Entrada de agentesinfecciosos e/ouantígeneosambientais

Antígenos/microrganismos


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FIGURA 16 – CÉLULA NK AGINDO SOBRE CÉLULAS CANCEROSAS E INFECTADAS

FONTE: <https://slideplayer.com.br/slide/10853828/>. Acesso em: 6 out. 2018.

5 ÓRGÃOS LINFÁTICOS

Como já vimos, o sistema linfático é constituído pelo tecido linfoide (ou reticular), um tipo especial de tecido conjuntivo rico em células reticulares e em células de defesa, como os linfócitos, os plasmócitos e os macrófagos. As células reticulares formam um arcabouço de sustentação para as células de defesa, através da união dos seus prolongamentos e da produção das fibras reticulares, a matriz extracelular do tecido (LOWE et al., 2015; OVALLE; NAHIRNEY, 2008).

O tecido linfoide está presente em locais sujeitos à invasão de substâncias patogênicas e de microrganismos, como, por exemplo, no tecido conjuntivo do tubo digestório, das vias respiratórias e do trato urogenital (tecido linfoide associado a mucosas). Conforme Gardner (1988), a produção de linfócitos é a principal função dos tecidos linfoides e órgãos linfáticos.

Os linfócitos têm importante papel no desenvolvimento das respostas imunológicas, produção de anticorpos e reações imunes. A ação dos tecidos linfáticos servindo como filtros em certas condições patológicas deram origem à teoria de barreira, segundo a qual esses tecidos desempenham importante papel nos mecanismos de defesa do corpo. Partículas inertes, como o carbono, bactérias, vírus, células cancerosas e hemácias são retidas nos tecidos linfáticos. Os tecidos linfáticos, no entanto, só são barreiras até certo ponto, pois os seus vasos aferentes podem permitir a disseminação de infecções e neoplasias malignas para outros órgãos e tecidos (ADA, 2001).


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O baço, os linfonodos (nódulos linfáticos), as tonsilas palatinas (amígdalas), a tonsila faríngea (adenoides) e o timo (tecido conjuntivo reticular linfoide rico em linfócitos) são órgãos do sistema linfático. Alguns autores consideram a medula óssea pertencente ao sistema linfático por produzirem os linfócitos (ADA, 2001). A medula óssea também é reconhecida pelo fato de ser o local de produção de anticorpos. Este fato deve-se à presença de plasmócitos, que são gerados nos tecidos linfoides periféricos a partir de linfócitos B que reconheceram um antígeno específico. Estas células estimuladas migram para a medula e lá executam sua função por muitos anos, pois encontram um ambiente favorável para a sua sobrevivência (PECONICK, 2011).

Tonsilas: são aglomerados de tecido linfoide nodular sob o epitélio da cavidade oral e da faringe, parcialmente encapsulados, que protegem o organismo contra a entrada de antígenos junto com o ar ou com os alimentos. Como resposta de defesa, há a proliferação dos linfócitos B e a sua diferenciação em plasmócitos, os quais produzem imunoglobulinas (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013; OVALLE; NAHIRNEY, 2008).

As tonsilas linguais ou amigdalas, situadas no terço posterior da língua, são numerosas e com pequeno diâmetro (Figura 17). São recobertas por epitélio estratificado pavimentoso, que forma uma cripta em cada tonsila. Ductos de glândulas salivares mucosas drenam para a base das criptas (GARTNER; HIATT, 2007; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013).

Há um par de tonsilas palatinas entre a cavidade oral e a faringe (Figura 18). Elas possuem uma forma de amêndoa, com 1,0 a 2,5cm de diâmetro. O epitélio estratificado pavimentoso invagina-se, resultando em 10 a 20 criptas. A infiltração linfocitária pode dificultar o reconhecimento do epitélio. Subjacente ao tecido linfoide nodular há a cápsula de tecido conjuntivo denso não modelado. Externamente, próximo à base dessas tonsilas, há glândulas mucosas (GARTNER; HIATT, 2007; OVALLE; NAHIRNEY, 2008).

Podem acumular-se células epiteliais descamadas, linfócitos e bactérias nas criptas. Nas amigdalites, esses acúmulos aparecem como pontos purulentos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013).

A tonsila faríngea é única e localiza-se no teto da porção nasal da faringe. Apresenta epitélio pseudoestratificado colunar ciliado, embora áreas de epitélio estratificado pavimentoso possam ocorrer. Não tem criptas, mas pregas rasas, as dobras, onde desembocam os ductos de glândulas seromucosas. A cápsula é mais fina que a das tonsilas palatinas (GARTNER; HIATT, 2007).

A tonsila faríngea inflamada e hipertrofiada é chamada adenoides (OVALLE; NAHIRNEY, 2008).


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FIGURA 17 – TONSILAS


FIGURA 18 – TONSILAS, VISTA SAGITAL


Palato mole

Arco palatoglosso

Tonsila palatina

Parede posterior da faringe

Úvula

Arco palatofaríngeo

Filtro do lábio

Inspeção da Cavidade OralDorso da Língua e do Palato

Vista Sagital MedialFauces

Valécula

Epiglote

Tonsila palatina

Tonsila lingual

Arco palatofaríngeo

Orofaringe

ÚvulaPrega salpingofaríngeaRecesso faríngeo

Fáscia faringobasilar

Seio esfenoidalTonsila farínega

Torus tubal

Tubérculo faríngeo (parte basilar do osso occipital)

Prega triangular

Glândulas palatinas

Palato duro

Prega semilunarFossa supratonsilar

Arco palatoglosso

Língua (tracionada parafrente e para baixo)

Palato moleÓstia faríngeo da tuba auditiva (Eustáquio)


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Baço

O baço é um órgão linfoide situado no lado esquerdo da cavidade abdominal, junto ao diafragma, ao nível das 9a, 10a e 11a costelas. Apresenta duas faces distintas, uma relacionada com o diafragma (face diafragmática) e outra voltada para as vísceras abdominais (face visceral). Na face visceral localiza-se o hilo do baço, por onde penetram vasos (artéria e veia esplênica e vasos linfáticos) e nervos (DANGELO; FATTINI, 1998 apud PELIZZARO, 2017, s.p.).

“Ele é mole, de consistência muito friável, altamente vascularizado e de uma coloração púrpura escura” (AULA DE ANATOMIA, 2001, s.p.). Tem a forma e o tamanho de um punho fechado (4x8x12cm) e pesa 180g a 250g no adulto, sendo o maior órgão linfoide do organismo apesar de não filtrar linfa (GARTNER; HIATT, 2007; GENESER, 2003; HAM; CORMACK, 1983; OVALLE; NAHIRNEY, 2008).

“É um órgão excluído da circulação linfática, porém interposto na circulação sanguínea e cuja drenagem venosa passa, obrigatoriamente, pelo fígado (veia esplênica e veia porta)” (AULA DE ANATOMIA, 2001, s.p.). O baço é composto de tecido reticular, sua polpa pode ser dividida em dois compartimentos, polpa branca e vermelha. A polpa branca está relacionada com a função do desenvolvimento da resposta imunológica no baço. Ela é dividida em bainha linfoide periarteriolar (PALS), e folículos, os quais são zonas bem caracterizadas de células T e B, respectivamente. Já a polpa vermelha contém macrófagos com a função de retirar micro-organismos, restos de tecidos, substâncias estranhas, células do sangue em circulação já desgastadas como eritrócitos, leucócitos e plaquetas, através da fagocitose (ADA, 2001; PECONICK, 2011).

A hemoglobina é degradada nas suas porções heme e globina, e a fração globina, em aminoácidos que vão para o sangue. Da porção heme, o ferro é levado à medula óssea pela transferrina e utilizado para formar novas hemácias, enquanto o restante é transformado em bilirrubina, que também vai para a corrente sanguínea. É captada pelas células do fígado e excretada como parte da bile (GARTNER; HIATT, 2007). Dessa forma, o baço “limpa” o sangue, funcionando como um filtro desse fluído tão essencial. O baço também tem participação na resposta imune, reagindo a agentes infecciosos, qualquer partícula inerte no sangue é fagocitada por macrófagos ativos neste órgão. Inclusive, é considerado, por alguns cientistas, um grande nódulo linfático (PECONICK, 2011).


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FIGURA 19 – LOCALIZAÇÃO DO BAÇO



FIGURA 20 – ANATOMIA DO BAÇO

Face visceral

Face cólica

Extremidade anteriorExtremidade anterior

Veia esplênica

Superfície diafragmática

Hilo

Face gástrica

Margem superior

Ligamento gastroesplênico

Margem inferior

Extremidade posterior

Extremidade posterior

Margem inferior

Vasos gastro-epiplóicos (gastro-omentais)esquerdos

Artériaesplênica

Face renal

Ligamentoesplenorrenal(lienorrenal)

Vasosgástricoscurtos

Baço

9ª costela

Diafragma

Colo transverso

Cauda dopâncreas

Glândulasupra-renal

Rim esquerdoArtéria e veiaesplênicas

Estômago(seccionado)

Ligamento esplenorrenal(lienorrenal) Fixação do mesocolo

transverso (seccionado)

Vasos gástricos curtos noligamento gastroesplênico


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Timo

O timo, um órgão linfoide essencial, ocupa a parte inferior do pescoço e a parte anterior do mediastino superior. É uma glândula plana, cujos lobos têm formato de cantil (figura 21), situada posteriormente ao manúbrio do esterno e que se estende até o mediastino anterior, anteriormente ao pericárdio fibroso (figura 22) (MOORE, 2014).

O timo é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo denso não modelado, da qual partem trabéculas para o interior, dividindo-o em lóbulos, os quais exibem forma poliédrica e 0,5 a 2mm de diâmetro. A cápsula e as trabéculas contêm vasos sanguíneos, vasos linfáticos (eferentes) e nervos (GARTNER; HIATT, 2007; GENESER, 2003; ROSS; PAWLINA, 2012). Ele não possui nenhum vaso linfático aferente como ocorre com os linfonodos. Este órgão possui origem embrionária dupla. Seus linfoblastos precursores originam-se na medula óssea, migrando e invadindo, posteriormente, o epitélio que se desenvolve vindo do endoderma do terceiro e quarto bolso faringiano do embrião. Este fato difere dos demais órgãos linfoides que se desenvolvem exclusivamente do mesoderma. Cada lóbulo tem uma parte periférica, a zona cortical, e uma parte central, mais clara, a zona medular (PECONICK, 2011).

No córtex, há uma grande quantidade de linfócitos T em proliferação e maturação. Há ainda macrófagos, células dendríticas apresentadoras de antígenos e as células reticulares epiteliais. Na medula, há linfócitos T imunocompetentes, macrófagos, células dendríticas apresentadoras de antígenos e abundância de células reticulares epiteliais, inclusive com a organização dos corpúsculos tímicos (ou de Hassall) (GENESER, 2003; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013; OVALLE; NAHIRNEY, 2008). As células reticulares epiteliais secretam substâncias que regulam a proliferação, a diferenciação e a maturação dos linfócitos T (GENESER, 2003; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013; LOWE; ANDERSON, 2015; OVALLE; NAHIRNEY, 2008; ROSS; PAWLINA, 2012; WEISS, 1981).

Após a puberdade, o timo sofre involução gradual e é substituído por gordura em sua maior parte. A substancial irrigação arterial do timo provém principalmente dos ramos intercostais anteriores e mediastinais anteriores das artérias torácicas internas. As veias do timo terminam nas veias braquiocefálica esquerda, torácica interna e tireoidea inferior. Os vasos linfáticos do timo terminam nos linfonodos paraesternais, braquiocefálicos e traqueobronquiais (MOORE, 2014).

O timo confere a determinados linfócitos a capacidade de se diferenciarem e maturarem em células que podem efetuar o processo de imunidade mediada por células. Há certas evidências de que o timo também produz um hormônio que pode continuar a influenciar os linfócitos após eles terem deixado a glândula (YAMATO, 2007).


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FIGURA 21 – ANATOMIA DO TIMO



FIGURA 22 – VISTA DA GLÂNDULA TIMO ATRAVÉS DA PLEURA MEDIASTINAL

MediastinoVista Lateral Esquerda

Músculo escaleno anterior e nervo frênicoPlexo braquial

Artéria e veia subclávias esquerdasMúsculo subclávio

Clavícula

Veia braquiocefálica esquerdaArtéria torácica interna esquerda

Glândula timo (visto atravésda pleura mediastinal)

Ligamento arterioso

Artéria pulmonar esquerda

Pleura mediastinal (margem seccionada)Nervo frênico esquerdo eartéria e veia pericardiofrênicas

Pericárdio

Veias pulmonares esquerdas

Coxim gorduroso

Ligamento pulmonarEsôfago e plexo esofágico(cobertos por pleura mediastinal)

Diafragma (coberto por pleura diafragmática)

Recesso costodiafragmático

Aorta torácica descendente

Tronco simpático

Pleura costal (parietal) (margem seccionada)

Brônquio principalesquerdo e artéria bronquial

Nervo esplâncnico torácico maior

Ramos comunicantes cinzento e branco

Membrana intercostal interna sobre músculo intercostal externo

Músculo intercostal internoVeia, artéria e nervo intercostalLinfonodos broncopulmonares

Veia hemiázigo acessória

Arco da aortaNervo laríngeo recorrente

Veia intercostal suprema esquerdaNervo vago esquerdo (x)

Ducto torácicoEsôfago

1ª costela

Cúpula (domo) da pleura e membrana suprapleural (fáscia de Sibson)


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6 SISTEMA LINFÁTICO E SUA RELAÇÃO IMUNOLÓGICA

Diferentes sistemas existentes no corpo humano são responsáveis por regular as funções vitais do organismo. O bom funcionamento individual de cada sistema, assim como o seu funcionamento em conjunto é essencial para a realização das mais simples atividades na qual o corpo humano possa ser submetido. Entre estes sistemas existentes, destaca-se o sistema imunológico, que como o próprio nome já explica, é responsável pela imunização do organismo. De forma genérica, as células que compõem o sistema imunológico podem ser vistas como um exército, dado que cada tipo de célula é responsável por exercer uma determinada função para proteger e imunizar o organismo (CORTEZ; MEJIA, s.d.).

Um dos principais componentes do sistema imunológico é o sistema linfático, pois colabora com glóbulos brancos para proteção contra bactérias e vírus invasores (NETTER, 2008).

Possui três funções inter-relacionadas:

• A remoção de fluidos em excesso dos tecidos corporais.

• Absorção dos ácidos graxos e transporte subsequente da gordura para o sistema circulatório.

• Produção de células imunológicas, como linfócitos, monócitos e células produtoras de anticorpos conhecidas como plasmócitos (GUYTON; HALL, 2006).

Quando microrganismos invadem o corpo ou ele encontra outro antígeno, estes são transportados do tecido para a linfa. A linfa é conduzida pelos vasos linfáticos para o linfonodo regional. No linfonodo, os macrófagos e células dendríticas fagocitam os antígenos, processando-os, e apresentando os antígenos para os linfócitos, os quais podem então iniciar a produção de anticorpos ou servir como células de memória para reconhecer o antígeno novamente no futuro (SEELEY, 2001).

O tecido linfoide também está associado às mucosas (MALT) e pode ser encontrado em uma grande diversidade de locais anatômicos, como o trato digestivo, respiratório e genitário. Ele é composto pelos microcompartimentos, como as placas de Peyer, os nódulos mesentéricos linfáticos, o apêndice e os folículos solitários no intestino, além das tonsilas e adenoides no trato aéreo-digestivo. Nas mucosas que ocorrem os contatos entre o ambiente externo e o hospedeiro, o que demonstra a importância destes sítios para a proteção do organismo, envolvendo para isso uma rede de mecanismos imunológicos e não imunológicos (PECONICK; KALKS, 2011).


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O MALT contém grandes números de células linfoides no parênquima dos órgãos mucoides, nos quais formam sítios efetores onde a resposta imune é manifestada. Estas superfícies mucosas apresentam um grande número de células apresentadoras de antígenos (APCs), especialmente células dendríticas, que são responsáveis pela captação de antígenos e estimulação das células T. Também estão presentes células secretoras de IgA, células T CD4+ auxiliares (células indutoras do tecido linfoide), linfócitos B e linfonodos (Figura 23). Coletivamente, o MALT é um dos maiores órgãos linfoides, contendo até 70% de todas as células imunes do corpo. Vasos linfáticos por onde as células do sistema imune e os antígenos são transportados estão presentes nele também. Destes vasos, estes componentes ganham acesso aos linfonodos regionais, onde a resposta é amplificada (PECONICK; KALKS, 2011).

As placas de Peyer são coleções de linfócitos organizadas presentes na lâmina própria do intestino. Elas têm uma semelhança anatômica com os órgãos linfoides secundários, com áreas claramente definidas de células T e B. O epitélio simples associado ao folículo (FAE), que recobrem as placas de Peyer, contêm células especializadas em tomar amostras de antígenos e micro-organismos do lúmen do intestino. Dessa forma, possibilitando a passagem desses imunógenos através da própria célula. Assim, é possível que APCs processem este material e interajam com linfócitos dando início à resposta imune adaptativa. Existem, no apêndice, folículos semelhantes às placas de Peyer, estes são encontrados em grande quantidade neste local (PECONICK; KALKS, 2011).

É interessante citar que a resposta imunológica aos antígenos orais possui a tendência de gerar tolerância nas células T, além de gerar altos níveis de produção de IgA nos tecidos mucoides.

O MALT pode ainda ser subdividido em várias estruturas de acordo com sua localização anatômica. Dentre elas estão:

• Tecido linfoide associado à conjuntiva – CALT.• Tecido linfoide associado ao canal lacrimal – LADLT.• Tecido linfoide associado às glândulas salivares – SALT/DALT.• Tecido linfoide associado às narinas/nasofaringe – NALT.• Tecidos linfoides do anel de Waldeyer.• Tecido linfoide associado à laringe e traqueia – LTALT.• Tecido linfoide associado aos brônquios – BALT.• Tecido linfoide associado à mucosa gástrica – Gastric MALT).• Tecido linfoide associado ao intestino – GALT.

Alguns pesquisadores sugerem que o GALT é uma parte do MALT por ser uma importante via de entrada para muitos antígenos e agentes infecciosos. Ele compreende as placas de Peyer, os nódulos mesentéricos e um grande número de células espalhadas por toda a lâmina própria (PECONICK; KALKS, 2011).

FONTE: <http://projetotics.cead.ufla.br/arquivos/dmv/imunologia/01-guias/Guia%20de%20Estudo%20%C3%93rg%C3%A3os.pdf>. Acesso em: 5 out. 2018.


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FIGURA 23 – SEQUÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE NO LINFONODO

FONTE: <http://www.liceuasabin.br/medio/files/arquivos/area_professor/13383190410.pdf>. Acesso em: 6 out. 2018.

Circulação

Células Tefetoras

Antígenosno tecido

Vasolinfáticoaferente

Linfócito Tvirgem

Linfócito BvirgemArtéria

Vaso linfático eferente

Folículo linfóide

Linfonodo

Anticorpossecretados

Eliminação dosantígenos nacirculação enos tecidos

Eliminação dosantígenos nos tecidos Circulação

CélulasB e T

de memóriaMigração para o sítio

dos antigenos nos tecidos

Linfócitos efetorese de memória

Ativação dos linfócitosno linfonodo


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7 SISTEMA LINFÁTICO E DRENAGEM

Os vasos linfáticos têm a função de drenar o excesso de líquido que sai do sangue e banha as células. Esse excesso de líquido, que circula nos vasos linfáticos e é devolvido ao sangue, como já vimos, chama-se linfa (GARRIDO, 2000). Cada uma das partes que forma o sistema linfático é responsável por diferentes tarefas que visam exercer a drenagem e a manter o organismo regulado.

Drenagem é uma palavra de origem inglesa e pertence ao léxico da hidrologia: consiste em evacuar um pântano do seu excesso de água por meio de caneletas que desembocam em um poço ou em um curso de água. A analogia é clara: na drenagem linfática manual, as manobras são suaves e superficiais, não necessitando comprimir os músculos e sim mobilizar uma corrente de líquido que está dentro de um vaso linfático em nível superficial e acima da aponeurose (GODOY; BELCZAK; GODOY, 2005).

A drenagem linfática manual, através dos seus movimentos suaves, tem a função de impulsionar o líquido intersticial para dentro dos capilares linfáticos, promovendo um aumento da velocidade da linfa que é carreada, aumentando a filtração e a reabsorção dos capilares sanguíneos, promovendo oxigenação dos tecidos, aumentando a quantidade de líquidos excretados, diminuindo edema e desconfortos (CEOLIN, 2006).

Ao retirar a linfa que fica acumulada entre as células, o que pode ser ocasionado por um retardo da pessoa na produção da linfa, por exemplo, ou por dificuldades da absorção por parte das células, ocorre a diminuição do edema. O procedimento melhora também a circulação em geral, relaxa o corpo e aumenta o metabolismo do local (SOARES, 2005).

Dentro das fundamentações gerais sobre a drenagem linfática manual, para a aplicação desse recurso de maneira adequada, deve-se respeitar a anatomia e a fisiologia do sistema linfático, além da integridade dos tecidos superficiais. Para tanto, a drenagem linfática manual precisa ser realizada de forma suave, lenta e rítmica, sem causar dor, danos ou lesões aos tecidos do paciente (TACANI; TACANI, 2008).

Sendo a drenagem linfática a técnica manual mais eficaz no auxílio da função

do sistema linfático, ela é um recurso fundamental na fisioterapia e na estética.

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RESUMO DO TÓPICO 2


• O sistema linfático se assemelha ao sistema sanguíneo e o acompanha.

• O sistema linfático é constituído de uma extensa rede de capilares e amplos vasos coletores, linfonodos e órgãos linfoides (linfonodo, tonsilas, baço e timo).

• A linfa é um líquido transparente, esbranquiçado (algumas vezes amarelado ou rosado), alcalino e de sabor salgado, derivada do líquido intersticial que flui para os vasos linfáticos.

• As vias linfáticas são compostas de capilares, vasos e troncos.

• O linfonodo consiste em um aglomerado de tecido retículo-endotelial revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo. Desempenha importante papel imunológico, através da filtração da linfa proveniente dos vasos linfáticos e da produção de células linfoides e reticulares, que realizam a defesa do organismo através da fagocitose e da pinocitose.

• O sistema linfático possui três funções importantes: o excesso de líquido intersticial, a fim de devolvê-lo ao sangue e manter o equilíbrio dos fluidos no corpo; transportar as vitaminas e os lipídios até o sangue, e função de defesa do organismo.

43

1 O sistema encarregado pela defesa do organismo é o sistema linfático. Ele é formado por órgãos linfoides, linfonodos, ductos linfáticos, tecidos linfáticos, capilares linfáticos e vasos linfáticos. Com relação às funções do sistema linfático para o ser humano, associe os itens, utilizando o código a seguir:

I- Drenar o excedente de líquido intersticial.II- Transporte de lipídios alimentares.III- Efetivação das respostas imunes.( ) As vitaminas e os lipídios são distribuídos através do sangue.( ) Dos espaços tissulares, o excedente deste retorna ao sangue.( ) Destinadas ao combate de micróbios e células anormais.

Agora, assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:a) ( ) III– I– II.b) ( ) III– II– I.c) ( ) II– I– III.d) ( ) II– III– I.

2 A linfa é um líquido incolor e transparente que se assemelha ao plasma sanguíneo, sendo esta transportada pelos vasos linfáticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos. Para esse transporte acontecer, a linfa passa por vários compostos localizados no sistema linfático. Com relação a estes elementos, associe os itens, utilizando o código a seguir:

I- Capilares linfáticos.II- Pré-coletores.III- Coletores.( ) Vasos de maior calibre e com válvulas conduzem a linfa em sentido

centrípeto.( ) Vasos menores se apresentam em formato sinuoso e composto por um

grande número de válvulas.( ) Vasos iniciais do sistema linfático em que possuem função de absorver o

sistema venoso.

Agora, assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:a) ( ) III– I– II.b) ( ) III– II– I.c) ( ) II– I– III.d) ( ) II– III– I.

AUTOATIVIDADE

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TÓPICO 3

ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO

UNIDADE 1

1 INTRODUÇÃO

Caro acadêmico, como vimos no tópico anterior, o sistema linfático é uma complexa rede de orgãos linfoides, linfonodos, ductos, tecidos, vasos e capilares linfáticos que produzem e transportam fluido linfático (linfa) dos tecidos para o sistema circulatório.

O sistema linfático assemelha-se ao sistema circulatório, a única diferença é que o sistema sanguíneo possui um órgão central bombeador, o coração. Já o sistema linfático é produzido por meio de contrações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próximas aos vasos linfáticos.

Neste tópico abordaremos a fisiologia do sistema linfático, ou seja, estudaremos o funcionamento do sistema linfático no organismo.

2 SISTEMA LINFÁTICO

De todas as definições propostas sobre o sistema linfático, a mais clara traz que o sistema linfático é uma via secundária de acesso, onde os líquidos advindos do interstício são entregues de volta ao sangue. Ela tem uma forte ligação com os vasos sanguíneos e com os líquidos teciduais, que são esses absorvidos e transportados pela rede extensa dos capilares linfáticos e de vasos de grande calibre, desembocando pelo coletor principal no sistema venoso (LANGE, 2012).

Portanto as circulações linfáticas e sanguíneas estão intimamente relacionadas. A macro e a microcirculação de retorno dos órgãos e/ou regiões são feitas pelos sistemas venoso e linfático. As moléculas pequenas vão, em sua maioria, diretamente para o sangue, sendo conduzidas pelos capilares sanguíneos, e as grandes partículas alcançam a circulação através do sistema linfático. Entretanto, mesmo macromoléculas passam para o sangue via capilares venosos, sendo que o maior volume do fluxo venoso faz com que, no total, o sistema venoso capte muito mais proteínas que o sistema linfático. Contudo, a pequena drenagem linfática é vital para o organismo ao baixar a concentração proteica média dos tecidos e propiciar a pressão tecidual negativa fisiológica que previne a formação do edema e recupera a proteína extravasada (DUQUE, 2000 apud PORTAL EDUCAÇÃO, 2018, s.p.).

46


A captação das macromoléculas proteicas dos interstícios pode também ser feita por estruturas interligadas ao sistema linfático canalicular e aos pré-linfáticos, chamadas de sistema paralinfático, uma vez que fazem o transporte paralelo e de suplência, ao sistema linfático (DUQUE, 2000).

Os fluxos de linfa apresentam dois fatores principais que vão determinar a intensidade do fluxo através dos vasos: a pressão do líquido intersticial, e a intensidade do bombeamento. Quando a pressão do líquido intersticial subir acima do ideal, aumentando muito o seu volume, o líquido irá fluir com maior facilidade do espaço intersticial para os capilares linfáticos, devido aos “poros” dos capilares estarem muito abertos, sendo assim, quanto maior a pressão nos tecidos, maior é a quantidade de linfa formada (Figura 24) (GUYTON; HALL, 2011).

A formação da linfa e o seu transporte ainda pode ser explicados através da hipótese de Starling sobre o equilíbrio existente entre os fenômenos de filtração e de reabsorção que ocorrem nas terminações capilares. A água, rica em elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, ao deixar a luz do capilar arterial, desembocam no interstício, onde as células retiram os elementos necessários ao seu metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o líquido intersticial, através das pressões exercidas, retoma a rede de capilares venosos (LEDUC e LEDUC, 2000).

2.1 FORÇA DE STARLING

Ernest H. Starling ressaltou há mais de um século que, sob condições normais, existe um estado próximo ao equilíbrio na maioria dos capilares. Isto é, a quantidade de líquido filtrado para fora, nas extremidades arteriais dos capilares, é quase exatamente igual ao líquido que retorna à circulação por absorção. O ligeiro desequilíbrio existente é responsável pelo líquido que finalmente retorna para a circulação pelos linfáticos (GUYTON, 2011).

Várias pressões são responsáveis pelas trocas através do capilar sanguíneo (Figura 25) (VOGELFAND, 1996):

• Pressão hidrostática (PH): a pressão hidrostática sanguínea (PHs) impulsiona o fluido através da membrana capilar, em direção ao interstício, sendo sua pressão aproximadamente de 30 mmHg no capilar arterial e de 15 mmHg no capilar venoso. A pressão hidrostática intersticial (PHi) é a que tende a movimentar o fluido de volta para os capilares. É considerada igual a zero, uma vez que nas condições de normalidade do interstício ela se equilibra em ambos os extremos capilares.

• Pressão osmótica: é originada pela presença de moléculas proteicas no sangue e no fluido intersticial. A pressão osmótica sanguínea (POs) tende a movimentar o fluido do interstício em direção ao capilar, sendo de aproximadamente 28 mm Hg em ambos os extremos capilares. A pressão osmótica intersticial (POi) é a força oposta, que tende a "sugar" fluido dos capilares, sendo de aproximadamente 6 mm Hg nos extremos dos capilares.

TÓPICO 3 | ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO

47

• Pressão de filtração (PF): surge da relação entre as pressões hidrostáticas e osmóticas, sendo no extremo arterial igual à pressão positiva de 8 mm Hg (PF = (PHs + POi) - (PHi + POs)), produzindo assim a ultrafiltração. No extremo venoso, corresponde à pressão negativa de 7 mm Hg, produzindo a reabsorção. Assim sendo, 90% do fluido filtrado é reabsorvido, o restante (2 a 4 litros/dia) é absorvido pelo sistema linfático.

• Pressão tissular: a pressão hidrostática tissular é a pressão exercida sobre o fluido livre nos canais tissulares. É negativa na maioria dos tecidos. A pressão tissular total é o resultado da soma vetorial da pressão hidrostática tissular e da pressão do tecido sólido. Pode ser negativa, quando o interstício abre as junções endoteliais através dos filamentos de ancoragem, ou positiva, quando os músculos se contraem, comprimindo os linfáticos iniciais.

FONTE: <http://docplayer.com.br/2111467-Avaliacao-da-drenagem-linfatica-manual-na-desobstrucao-do-fluxo-expiratorio-das-vias-aereas-superiores.html>. Acesso em: 8 out. 2018.

Portanto, a quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade dos capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular. A relação entre as resistências pré-capilares e pós-capilares venulares também são importantes. Alterações em alguns destes parâmetros leva a variações no volume do líquido intersticial (VOGELFAND, 1996).

2.2 FILTRAÇÃO E REABSORÇÃO

Segundo Camargo (2000), mecanismo de formação da linfa envolve três processos muito dinâmicos e simultâneos:

• Ultrafiltração: é o movimento de saída de H2O, O2 e nutrientes do interior do capilar arterial para o interstício, ocorrendo pela PH positiva no capilar arterial e a PH negativa ao nível do interstício.

• Absorção venosa: é o movimento de entrada de H2O, CO2, pequenas moléculas e catabólitos do interstício para o interior do capilar venoso, ocorrendo por difusão, quando a pressão intersticial é maior do que a existente no capilar venoso.

• Absorção linfática: é o início da circulação linfática, determinada pela entrada do líquido intersticial, com proteínas de alto peso molecular e pequenas células, no interior do capilar linfático inicial, que ocorre quando a pressão é positiva e os filamentos de proteção abrem as microválvulas endoteliais da parede do capilar linfático. Este começa a ser preenchido pelo líquido intersticial e, quando o preenchimento chega ao máximo, as microválvulas se fecham, iniciando a propulsão da linfa através dos pré-coletores e coletores.

48


Diversas forças conduzem a movimentação da linfa. Primeiramente, ocorre saída de água e de proteínas dos capilares sanguíneos. O aumento da permeabilidade do capilar sanguíneo, aumentando o volume e a pressão intersticial, provoca a formação de mais linfa. Consequentemente, a permeabilidade capilar venosa aumenta, juntamente com o extravasamento de líquido e de proteínas, levando também, ao aumento da entrada de linfa dentro do capilar linfático. O aumento da temperatura, assim como a hipotermia, age no mesmo sentido, aumentando o volume de líquidos intersticiais e o fluxo da linfa (DUQUE, 2000).

No interstício, as grandes moléculas proteicas fracionam-se, adquirindo maior poder osmótico, atraindo mais líquido para o interstício e potencializando os mecanismos formadores da linfa (Figuras 24 e 25) (DUQUE, 2000).

A compressão do vaso linfático orienta e permite o fluxo da linfa. Agem, neste sistema, as compressões externas sobre o tegumento cutâneo, assim como a movimentação do membro, que desencadeia inúmeras formas de compressão sobre os capilares e troncos linfáticos. A compressão muscular e a compressão subcutânea gerada pela movimentação do corpo são, de certa forma, semelhantes ao "coração periférico" das panturrilhas no mecanismo de refluxo venoso dos membros inferiores, entretanto, em nível linfático, é mais difuso e é despertado com qualquer movimento de qualquer parte do corpo (DUQUE, 2000).

Em resumo, a formação e a condução da linfa são condicionadas por diversos sistemas. Um, em nível molecular, é o sistema angiolacunar de líquidos e eletrólitos. Dentro deste sistema de difusão, e por ele potencializado, insere-se o sistema de ultrafiltração capilar sanguíneo, ainda no nível microscópio, somam-se as trocas líquidas, pressóricas e proteicas do plasma dos interstícios e dos capilares linfáticos. Nos membros, instalam-se forças ainda mais grosseiras, e localmente mais intensas, que surgem em determinadas situações, tais como qualquer movimentação e compressão tecidual (DUQUE, 2000).

FONTE: <https://portalteses.icict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00004704&lng=p-t&nrm=iso>. Acesso em: 8 out. 2018.


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FIGURA 24 – RELAÇÃO DA CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA E LINFÁTICAE A FORMAÇÃO DA LINFA

FONTE: <http://cuidatelcuerpo.com/wp-content/uploads/Sistema-Intersticial.jpg>.Acesso em: 8 out. 2018.

FIGURA 25 – PRESSÕES RESPONSÁVEIS PELAS TROCAS ATRAVÉSDO CAPILAR SANGUÍNEO

FONTE: <http://www.anatomiadocorpo.com/sistema-linfatico/>. Acesso em: 8 out. 2018.

Hemácia

Leucócito

Célula P. Hidrostática P. Oncótica

Plasma

Fluídointersticial

Linfa

Capilar sanguíneo

Capilar infático

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LEITURA COMPLEMENTAR

DEZ MITOS E VERDADES SOBRE A DRENAGEM LINFÁTICA

Talita Duvanel

Não faltam benefícios na drenagem linfática, mas não faltam também dúvidas sobre o procedimento, que estimula o sistema linfático e ajuda na eliminação de toxinas e líquidos que o corpo acaba retendo no dia a dia. Mas ela emagrece, ajuda na celulite e TPM? Diante das perguntas que costumam aparecer sobre o assunto, listamos os mitos e verdades sobre um dos tipos mais populares de massagem do mercado.

Drenagem ajuda a diminuir celulite.Verdade. Uma das causas da celulite é a retenção de líquidos, e é nisso

que a drenagem ajuda.- A retenção não permite a oxigenação do tecido, dando origem a nódulos.

No entanto, a drenagem funciona de maneira mais efetiva no começo do problema-explica Daniele Correa, fisioterapeuta dermatofuncional e supervisora do Centro de Tratamento Corporal da Clínica Paula Bellotti, no Rio.

Drenagem emagrece.Mentira. Esse tipo de massagem, ajuda, na verdade na eliminação de

líquidos retidos e na liberação de toxinas, não havendo perda de gordura.- Para de fato perder gordura e emagrecer, é preciso conjugá-la com uma

série de fatores que compõem uma rotina saudável, como alimentação balanceada, ingestão adequada de água e exercícios – diz Vanessa Villela, fisioterapeuta da clínica Skinlux, no Rio.

Quem tem problema venoso não pode fazer.Verdade. Quem tem trombose, por exemplo, não deve realizar o procedimento.

Mas é indicado sempre consultar um médico antes de qualquer decisão.

Beber água antes da drenagem potencializa os efeitos da massagem.Verdade. Antes e depois da massagem, a água ajuda a melhorar a retenção de

líquido e eliminar toxinas. É mito achar que quem sofre com inchaço não deve beber/ingerir tanta água. Água é importante sempre, independentemente da condição.

Se a drenagem for bem-feita, imediatamente após o procedimento, você vai ao banheiro urinar.

Mito. Segundo Daniele, depende da quantidade de água que a pessoa retém, portanto, isso não é regra.

- Algumas pessoas sentem vontade de urinar durante ou no final da massagem. Mas isso não pode ser aplicada a todos – diz Daniele.


51

Grávidas não podem fazer drenagem.Mito. Elas podem e devem sim fazer o procedimento, uma vez que na gravidez

a mulher retém muito líquido, principalmente nos últimos três meses, diz Vanessa.

Drenagem precisa ser feita com creme ou óleo.Mito. O uso de creme ou óleo vai depender do profissional ou do método

utilizado, não sendo uma obrigação.- Para pacientes em pós-operatório, cremes e óleos costumam deixar a

massagem mais cômoda à pessoa – diz Daniele.

Drenagem com aparelho é melhor que drenagem manual.Mito. As duas têm bons resultados, pois ativam a circulação sanguínea,

melhorando a oxigenação dos tecidos, mas a manual é a mais recomendada.- Na manual, o profissional consegue observar com mais precisão as

regiões com mais nódulos, inchaço e edemas e, assim, trabalhar com mais precisão – explica Daniele.

Drenagem malfeita pode dar íngua.Mito. A íngua só aparece por causa de processos inflamatórios ou

infecciosos nos gânglios, não tendo nada a ver com um procedimento anterior.

Drenagem ajuda a melhorar sintomas de TPM.Verdade. Sim, sim, sim! Drenagem pode fazer milagres para a tensão pré-

menstrual.- Ela atua na liberação de líquidos, combatendo o inchaço, que é um dos

sintomas da TPM, além de ajudar no controle da ansiedade, por ter um efeito relaxante – diz Vanessa.

FONTE: <https://oglobo.globo.com/ela/beleza/dez-mitos-verdades-sobre-drenagem-linfatica-19336628#ixzz5Qp9qTsUK>. Acesso em: 8 out. 2018.

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RESUMO DO TÓPICO 3


• O sistema linfático tem uma forte ligação com os vasos sanguíneos e com os líquidos teciduais.

• Os fluxos de linfa apresentam dois fatores principais que vão determinar a intensidade do fluxo através dos vasos: a pressão do líquido intersticial, e a intensidade do bombeamento.

• Várias pressões são responsáveis pelas trocas através do capilar sanguíneo, são elas: pressão hidrostática, pressão osmótica, pressão de filtração e pressão tissular.

• A quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade dos capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular.

• O mecanismo de formação da linfa envolve três processos muito dinâmicos e simultâneos: ultrafiltração, absorção venosa e absorção linfática.

53

1 O mecanismo de formação da linfa envolve três processos muito dinâmicos e simultâneos, diante disso associe as colunas:

( 1 ) Ultrafiltração.( 2 ) Absorção linfática.( 3 ) Absorção venosa.

a) ( ) É o movimento de entrada de H2O, CO2, pequenas moléculas e catabólitos do interstício para o interior do capilar venoso, ocorrendo por difusão, quando a pressão intersticial é maior do que a existente no capilar venoso.

b) ( ) É o movimento de saída de H2O, O2 e nutrientes do interior do capilar arterial para o interstício, ocorrendo pela PH positiva no capilar arterial e a PH negativa ao nível do interstício.

c) ( ) É o início da circulação linfática, determinada pela entrada do líquido intersticial, com proteínas de alto peso molecular e pequenas células, no interior do capilar linfático inicial, que ocorre quando a pressão é positiva e os filamentos de proteção abrem as microválvulas endoteliais da parede do capilar linfático.

Assinale alternativa que apresente a sequência correta:a) ( ) 3– 1– 2. b) ( ) 1– 2– 3.c) ( ) 3– 2– 1.d) ( ) 2– 3– 1.

2 Ernest H. Starling salientou que a quantidade de líquido filtrado para fora, nas extremidades arteriais dos capilares, é quase exatamente igual ao líquido que retorna à circulação por absorção. Diante disso, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) Pressão de filtração: surge da relação entre as pressões hidrostáticas e osmóticas, produzindo assim a ultrafiltração.

( ) Pressão hidrostática é a pressão exercida sobre o fluido livre nos canais tissulares.

( ) A pressão hidrostática intersticial (PHi) é a que tende a movimentar o fluido de volta para os capilares.

( ) Pressão osmótica: é originada pela presença de moléculas proteicas no sangue e no fluido intersticial.

AUTOATIVIDADE

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UNIDADE 2

DRENAGEM LINFÁTICA


PLANO DE ESTUDOS


• conhecer e identificar as disfunções do sistema linfático;

• conhecer as indicações, contraindicações da drenagem linfática;

• aprender os cuidados com a drenagem linfática;

• conhecer os principais métodos utilizados da drenagem linfática.


TÓPICO 1 – FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO

TÓPICO 2 – INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS

TÓPICO 3 – PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA

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TÓPICO 1

FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO

UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

Caro acadêmico, como visto anteriormente, o Sistema Linfático configura um sistema de auxílio ao sistema imunológico e ao sistema circulatório, recolhendo o líquido intersticial não retornado dos capilares sanguíneos, isto é, representa uma via auxiliar de drenagem do sistema venoso.

Quando ocorrem quaisquer anomalias ou alterações no sistema linfático, podem ocasionar diversas patologias ou disfunções. Dentre as inúmeras patologias, podemos destacar: edema e linfedema.

Vamos agora estudar essas patologias!

2 EDEMA E LINFEDEMA

O edema e o linfedema podem ser definidos como todo e qualquer acúmulo de líquido, altamente proteico, nos espaços intersticiais, seja ele devido às falhas de transporte, por alterações da carga linfática, por deficiência de transporte ou por falha da proteólise extralinfática (MAYALL, 2000).

Após a ocorrência de obstrução linfática (linfadenectomia axilar), são ativados mecanismos compensatórios, a fim de evitar a instalação do linfedema, que são:

• Circulação colateral por dilatação dos coletores remanescentes.• Dilatação dos canais pré-linfáticos, conduzindo a linfa a regiões íntegras.• Neoanastomoses linfolinfáticas ou linfovenosas.• Aumento da capacidade de transporte por incremento do trabalho dos linfangions. • Estímulo do mecanismo celular, produzindo, na região edemaciada um

aumento da pinocitose e um acúmulo de macrófagos que atuam na proteólise extralinfática (MORTIMER, 1999).

UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA

58

Esses mecanismos fazem com que o membro afetado permaneça sem linfedema, reestabelecendo-se a circulação linfática. Entretanto, esse equilíbrio pode ser alterado por fatores como: "esgotamento" do mecanismo compensador; fibroesclerose dos linfáticos a partir da quarta década de vida; traumatismos locais; secções cirúrgicas de coletores; inflamações; excessivo esforço muscular; exposições a altas temperaturas; e alterações da pressão atmosférica. A instalação de linfedema ocorre então por aumento do fluxo linfático, que supera a capacidade de transporte ou a reduz em níveis inferiores aos de carga e fluxo linfático (VOGELFANG, 1996).

Segundo Mortimer (1998), a linfa do sistema superficial drena para o sistema linfático profundo pelas conexões que podem ser visualizadas. Quando há o linfedema, o sistema linfático profundo não pode mais ser visualizado, havendo muitas vias colaterais e fluxo retrógrado dos vasos profundos para os superficiais, indicando uma insuficiência valvular. Em geral, para produzir um linfedema, é necessário muito mais que uma destruição tecidual. Isto sugere que fatores adicionais à obstrução linfática são necessários para a ocorrência do linfedema.

O linfedema, uma vez instituído, leva a uma condição crônica. Se a drenagem linfática é reduzida, o mesmo ocorre com a filtração capilar, gerando, consequentemente, a concentração de proteínas. Contrária às expectativas, um estudo realizado por Bates, Levick e Mortimer (1992), mostrou que, ao contrário do que se imaginava, a concentração de proteínas foi menor no membro edemaciado quando comparado com o membro sadio. De fato, a concentração de proteína se correlaciona negativamente com a severidade do linfedema no membro. A explicação mais provável para estes achados é a existência de uma contribuição vascular para o linfedema, sendo possível o aumento da filtração capilar (MORTIMER, 1998).

Outros possíveis mecanismos vasculares que podem explicar a filtração e o aumento de fluidos, levando a alterações no sistema linfático, incluem a falência da resistência pré-capilar e o aumento do número de vasos sanguíneos, levando ao aumento de área para filtração (MORTIMER, 1998).

Em resumo, a patofisiologia do linfedema não consiste somente em uma simples obstrução linfática, mas em um emaranhado de eventos complexos que levam ao seu desencadeamento.

Pode-se classificar o linfedema de várias formas e categorias:

LINFEDEMA PRIMÁRIO:

São subdivididos em precoce e congênito.

TÓPICO 1 | FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO

59

• Precoce: comum no sexo feminino no início da puberdade, é de etiologia desconhecida, ocorre nos membros inferiores, podendo ser devido a equilíbrios hormonais, ou a falhas no desenvolvimento dos vasos linfáticos, ocasionando uma insuficiência de drenagem linfática.

• Congênito hereditário ou doença de Milroy: presente desde o nascimento, caracterizado por hipoplasia linfática, e por uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos que ocasionam linfangiectasia (dilatação dos vasos linfáticos) e consequente insuficiência valvular (Figura 1).

• Congênito Simples: idêntico à doença de Milroy, mas sem padrão hereditário (CAMARGO; MARX, 2000).

LINFEDEMA SECUNDÁRIO:

São decorrentes de causas externas. As lesões teciduais graves podem levar ao desenvolvimento de linfedema quando afetam a estrutura e/ou funcionamento dos vasos linfáticos.

• Por lesões teciduais locais.• Por filariose (Elefantíase), parasita inoculado pela picada de um mosquito

infectado, quando penetra na pele, atinge os vasos linfáticos, sanguíneos e os linfonodos, preferencialmente na região inguinal e genitália externa, ocasionando um linfedema grave e progressivo (Figura 1).

• Recidivas de erisipela (Doença causada pela bactéria Streptococcus pyogenes que afeta a pele e o tecido subcutâneo, manifestando áreas edematosas elevadas, avermelhadas e dolorosas).

• Celulite. • Por estase venosa (diminuição do fluxo sanguíneo venoso). A insuficiência

venosa crônica, quando grave, pode sobrecarregar o sistema linfático, ou estar associada a uma insuficiência congênita dos vasos linfáticos.

• Ocorrência de tumores malignos, pode haver disseminação de células cancerígenas, levando ao desenvolvimento de metástase, estendendo-se à derme, epiderme e aos próprios vasos linfáticos, caracterizando um linfedema de instalação muito rápida.

• Ressecção cirúrgica de gânglios e vasos linfáticos – pós-mastectomia, nos tratamentos oncológicos, a ressecção de gânglios e vasos linfáticos, constitui um verdadeiro obstáculo à circulação linfática, podendo desencadear o linfedema.

• Fibrose após radioterapia. Os efeitos colaterais da radioterapia adjuvante ao tratamento oncológico, como fibrose e radiodermite, podem prejudicar a circulação linfática superficial, principalmente nas anastomoses interaxilares.

• Por lesões teciduais locais: linfangite aguda (inflamação nos vasos linfáticos) e em casos mais graves linfadenite (inflamação nos linfonodos) (CAMARGO; MARX, 2000).


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FIGURA 1 – EXEMPLOS DE LINFEDEMA PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO

FONTE: Sogab (2018, p. 5)

Classificação do linfedema segundo o momento de instalação e os achados clínicos:

• Agudo: é um linfedema moderado e transitório que ocorre nos primeiros dias após cirurgias como resultado da incisão dos canais linfáticos. Usualmente desaparece em algumas semanas com a elevação do membro e o bombeamento muscular.

• Agudo com sintomatologia álgica: ocorre entre 4 a 6 semanas de pós-operatório, como resultado de linfangites ou flebites agudas. Este tipo de linfedema pode ser tratado com sucesso com a elevação do membro e medicação anti-inflamatória.

• Agudo na forma de erisipela: ocorre, normalmente, após a picada de insetos ou pequenas lesões e queimaduras. Pode ser sobreposto ao linfedema crônico. Esta forma de linfedema requer elevação do membro e antibióticos (BERGMANN, 2000).

As formas agudas são condições temporárias, com menos de seis meses associadas a edemas depressíveis, sem alterações de pele.

• Crônico: é a forma mais comum, sendo usualmente insidioso, com ausência de dor, não sendo associado a eritemas. O linfedema crônico é irreversível (NCI, 1999).

O linfedema pode ser classificado quanto a sua intensidade, sendo este o critério mais comumente utilizado (MORTIMER, 1999; CAMARGO; MARX, 2000). É estratificado como:


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• Fase I: aqueles edemas que se desenvolvem após atividades físicas ou ao final do dia e melhoram espontaneamente ao repouso e aos estímulos linfáticos. Ocorre em decorrência de um pequeno aumento de linfa intersticial e alguma estase nos vasos linfáticos.

• Fase II: são espontaneamente irreversíveis, mas podem ser controlados com terapêuticas apropriadas. Possuem fibrose do fluido intersticial em algumas áreas e consequentemente, aumento da consistência da pele. O fluxo linfático se apresenta mais lento, havendo certo grau de estagnação da linfa em coletores e capilares.

• Fase III: são irreversíveis e mais graves. Apresentam grau elevado de fibrose linfostática com grande estagnação da linfa nos vasos e capilares. Possuem alterações de pele importantes, tornando-se vulneráveis a erisipelas, eczemas, papilomatoses e fistulas linfáticas.

• Fase IV: são as chamadas elefantíases, sendo irreversíveis e apresentam complicações como papilomatose, queratoses, fistulas linfáticas e angiomas. Traduz a total falência dos vasos linfáticos.

Outra classificação utilizada foi proposta por Vilanova (1982), que considera a distribuição topográfica do edema. O linfedema é estratificado em:

• Grau A: pacientes que permanecem a maior parte do tempo sem edema, sendo portadoras de uma insuficiência linfática crônica e compensada, apresentando todas as medidas simétricas iguais e com ausência de edema em dorso de mão.

• Grau B: pacientes permanentemente com edemas suaves, sem modificações estruturais da pele e do tecido celular, tendo pelo menos uma medida desigual no braço, antebraço ou mão, são subdivididos em tipo B1 (somente a circunferência do terço médio do braço está aumentada), tipo B2 (aumento da circunferência do terço médio do braço e terço superior do antebraço), tipo B3 (aumento da circunferência do terço médio do braço, do terço superior e inferior do antebraço), tipo B4 (aumento da circunferência em terço médio do braço, terço superior e inferior do antebraço e edema discreto ou grosseiro em dorso de mão).

• Grau C: pacientes com modificações estruturais definitivas da pele e tecido celular, consistindo as verdadeiras elefantíases cirúrgicas, são subdivididas em tipo C1 (sem comprometimento do plexo braquial) e tipo C2 (com transtornos devidos a comprometimento braquial e sobrecarga, presença de transtornos subjetivos de dor e parestesias quase permanentes, apresentando dificuldades de movimentos, ausência dos grandes sulcos que separam os braços e as partes mais distais, aumento de volume de forma rápida, e apresentando o braço com volumes grandes e flácidos).

Ainda temos a classificação do linfedema quanto à escala clínica (NCI, 1999):

1 +: edema que é somente visível.2 +: uma depressão leve que é visível quando se pressiona a pele.3 +: um sinal digital e profundo que volta ao normal em 5 a 30 segundos.4 +: a extremidade pode ser 1,5 a 2 vezes o tamanho normal.


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E por fim a classificação do linfedema através do julgamento clínico (MILLER; BENINSON, 1999), esta classificação é baseada nas características clínicas e nos vários níveis de severidade e complicações, levando em consideração a inspeção, palpação, mudanças com a elevação do membro, e a função/mobilidade articular dos membros, como observado no quadro a seguir:

QUADRO 1 – CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA SIMPLIFICADA DE LINFEDEMA

FONTE: Miller e Beninson (1999)

Classificação Clínica Simplificada de Linfedema

Edema Inspeção da extremidade

Palpação da extremidade

Efeito da elevação no membro Função do membro

Grau 1 Aparência normal Edema com presença de fóvea

Edema desaparece ou diminui de forma acentuada

Normal

Grau 2 Descoloração amarelada

Espessamento de pele recente; presença de fóvea

Edema diminui moderadamente

Mobilidade diminuída; alguma função diminuída

Grau 3 Dermatose crônica; pequenas vesículas surgem frequentemente; mudanças na queratose recente; pequenas pápulas queratóticas

Espessamento de pele; pequenas fóveas

Edema diminui minimamente

Perda funcional importante; movimentos finos prejudicados; perda da flexibilidade articular

Grau 4 Aumento da descoloração amarelada; aumento da pigmentação; secreção vesicular; pápulas queratóticas; dermatose crônica

Espessamento de pele; ausência de fóvea

Edema não diminui Perda funcional importante; movimentos significativamente prejudicados

O linfedema pode ocorrer em qualquer área do corpo sendo mais comuns em membros inferiores e superiores. Os sinais e sintomas do linfedema incluem:

• sensação de peso ou tensão no membro; • dor aguda; • alteração de sensibilidade; • dor nas articulações; • aumento da temperatura local com ausência de sinais flogísticos; • extravasamento de líquido linfático (linfocistos); • sinal de Steimer positivo (prega cutânea); • edema em dorso de mãos e pés;


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• papilomatoses dermatológicas; • alterações cutâneas como eczemas, micoses, queratosis, entre outras

(MORTIMER, 1999; NLN, 1998).

O diagnóstico de linfedema pode ser obtido através de critérios subjetivos e objetivos, sendo realizado, na maioria dos casos, através da história e do exame físico (ROCKSON et al., 1998; CONSENSO DOCUMENTO DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA, 1995; HUMBLE, 1995).

Os critérios subjetivos incluem questionário e entrevistas. A pessoa que apresenta linfedema costuma relatar sensação de peso e de tensão no membro afetado (HUMBLE, 1995). Normalmente, são os pacientes que observam as primeiras mudanças, através da dificuldade em colocar anéis, pulseiras e relógios, sapatos ou ao vestir roupas. Outras alterações percebidas se relacionam à aparência da pele, que se torna esticada, com ausência de dobras cutâneas, e com sensação de espessamento e tensão. Ocasionalmente, apresentam também limitação dos movimentos da mão, cotovelo e ombro nos membros superiores e tornozelo e joelho nos membros inferiores (GERBER, 1998). Entretanto, alguns estudos relatam uma superestimação da prevalência do linfedema determinado a partir dos critérios subjetivos (MORTIMER, 1998; NBCC, 1999; KISSIN, 1986).

O diagnóstico objetivo do linfedema na avaliação do paciente através do exame físico terá um peso maior, sendo considerado o padrão ouro do diagnóstico (ROCKSON et al., 1998). Entre os critérios objetivos usados na determinação do linfedema, podemos citar:

• Perimetria: a circunferência do membro é o método de maior utilização no diagnóstico de linfedema. Esta técnica inclui a medida da circunferência em tuberosidades ósseas, por exemplo, nos membros superiores seriam: processo estiloide da ulna, olecrano, articulação metacarpofalangeana, ou a medida de segmentos equidistantes do braço. O membro contralateral é usado como controle (GERBER, 1998). Este tipo de avaliação pode também ser utilizado para verificar a melhora no tratamento, por exemplo: em sessões de drenagem linfática, inicialmente realiza-se a perimetria do membro a ser tratado; após algumas sessões, repete-se o exame. Se a medida da perimetria diminuir, significa que houve resultado positivo no tratamento. Porém, deve-se ter extremo cuidado para que as medições sejam feitas sempre nas mesmas regiões, para que não haja erro de avaliação; para isto, pode-se usar estruturas próprias do corpo para marcar a região a ser medida, por exemplo, a tuberosidade da tíbia, a região dos maléolos etc. (Figura 2) (SOGAB, 2018).


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• Volume: pode ser obtido de forma direta ou indireta. A maneira direta é através da imersão do membro em um cilindro milimetrado, observando-se a diferença da quantidade de água deslocada entre o membro afetado e o contralateral. A maneira indireta é mais rápida, barata e simples, podendo o volume ser estimado através de medidas de circunferência, tratando cada segmento do membro como um par de circunferências (assim como um cone truncado). O volume do segmento é dado por: V = h* (C² + Cc + c²) / (*12), em que V é o volume do segmento do membro, C e c são as circunferências a cada final, e h é a distância entre as circunferências (C). O somatório desses volumes dará o volume final estimado (CASLEY-SMITH, 1994).

• Sinal de Godet ou Cacifo: este sinal é observado pela compressão da área edemaciada; quando comprimida a região (geralmente com o polegar), a área permanece deprimida por alguns segundos. A demora no retorno da área comprimida (acima de cinco segundos) identifica o edema. Porém, em casos de linfedema crônico não é possível observar o cacifo. Isto ocorre, pois, o excesso de líquidos no interstício, bem como a estase deste fluxo por períodos prolongados favorece a formação de um processo inflamatório, gerando assim, formação de fibrose no tecido conjuntivo intersticial afetado. Portanto, em geral, os edemas crônicos são “duros”, ou seja, o tecido não se deprime à pressão do dedo, é o edema sem cacifo (Figura 3) (SOGAB, 2018).

FIGURA 2 – PERIMETRIA DE MEMBROS INFERIORES



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FIGURA 3 – AVALIAÇÃO DE LINFEDEMA PELO SINAL DE GODET OU CACIFO


Como métodos de avaliação menos utilizados, porém de alta confiabilidade, temos:

• Ressonância magnética: pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial do edema. Nos linfedemas, a imagem revela uma distribuição característica de edema com um compartimento epifascial, expondo um padrão espesso na pele. No edema venoso, tanto o compartimento epi como o subdermal estarão afetados. No lipoedema, haverá um acúmulo de gordura com ausência de fluídos. A ressonância magnética também é importante na identificação dos linfonodos, pois amplia os troncos linfáticos, e na diferenciação das várias causas de obstrução nos linfedemas secundários. A informação anatômica pode completar a avaliação funcional promovida pela linfocintigrafia (SZUBA; ROCKSON, 1998).

• Tomografia computadorizada: oferece uma definição anatômica da localização do edema (subfascial e epifascial), e pode identificar espessamento de pele assim como características de "favo" nos tecidos subcutâneos do linfedema (COLLINS, 1995).

• Linfocintigrafia isotópica: é um método confiável e de boa reprodutibilidade para confirmação do diagnóstico de linfedema. Produz uma avaliação adequada da função linfática e a visualização dos troncos linfáticos e linfonodos (SZUBA; ROCKSON, 1998). Em relação à informação morfológica, a linfocintigrafia mostra: o aparecimento ou não do traçador nos dois cotovelos em situação de repouso, sugerindo, caso negativo, uma insuficiência linfática; se o traçador, aos exercícios, não aparece completamente nos vasos linfáticos, mas sim na


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subderme (colaterização subdermal); se o traçador flui primeiramente para os vasos linfáticos, mas posteriormente, retorna para a subderme quando atinge a axila ou um nível de bloqueio (retorno dérmico); se o retorno dérmico está limitado para uma determinada área do membro; se o traçador está bloqueado no nível da axila ou mais distalmente; se a axila e/ou os linfonodos supraclaviculares estão presentes e recebem linfa dos membros superiores; e se existe colaterização através das vias secundárias e se estão abertas no nível do ombro (via de Mascagni’s), na axila, da axila operado para a contralateral, da axila operada para a mamária interna homolateral e no tórax (BOURGEOIS; LEDUC; LEDUC, 1998). Este método é talvez o melhor para avaliar a função do sistema linfático (SZUBA; ROCKSON, 1998; BOURGEOIS; LEDUC; LEDUC, 1998). Entretanto, Leduc e Leduc (2000) acredita que este método é desnecessário, quando se pretende fazer o diagnóstico de linfedema. Bourgeois, Leduc e Leduc (1998) consideram a importância deste método na determinação das implicações terapêuticas, podendo direcionar o tratamento adequado.

• Linfangiografia indireta: é particularmente útil na visualização local do sistema linfático superficial e troncos linfáticos. Também pode ser útil na avaliação da anatomia linfática anterior a cirurgia reconstrutora, assim como na avaliação da anatomia linfática em pacientes com alterações localizadas e, geralmente, como mais um auxílio na apresentação de linfedemas complexos (SZUBA; ROCKSON, 1998).

• Ultrassonografia: é um instrumento não invasivo complementar para avaliação do membro. Em pacientes com linfedema, é observado o espessamento cutâneo, nos compartimentos epifascial e subfascial. Essa técnica de imagem é aplicada tanto no diagnóstico diferencial como no monitoramento, embora algum refinamento seja necessário para caracterizar melhor a fibrose subcutânea que pode ser encontrada no linfedema (SZUBA; ROCKSON, 1998).

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RESUMO DO TÓPICO 1


• Edema e linfedema são disfunções do sistema linfático.

• O edema e o linfedema podem ser definidos como todo e qualquer acúmulo de líquido, altamente proteico, nos espaços intersticiais, sejam eles devido às falhas de transporte, por alterações da carga linfática, por deficiência de transporte ou por falha da proteólise extralinfática.

• O edema fica mais evidente ao anoitecer, ocorre devido ao desequilíbrio entre a filtragem e a evacuação da linfa.

• O linfedema acomete mais às mulheres do que aos homens. E pode se classificar de várias formas e categorias.

• O linfedema pode ocorrer em qualquer área do corpo sendo mais comuns em membros inferiores e superiores.

• Os sinais e sintomas do linfedema incluem: sensação de peso ou tensão no membro, dor aguda, alteração de sensibilidade, dor nas articulações, extravasamento de líquido linfático, edema em dorso de mãos e pés, entre outros.

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AUTOATIVIDADE

1 O linfedema primário, presente desde o nascimento, caracterizado por hipoplasia linfática, e por uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos que ocasionam linfangiectasia é conhecido como doença de:

a) ( ) Meige.b) ( ) Kimount.c) ( ) Milroy.d) ( ) Schimit.

2 O diagnóstico de linfedema pode ser obtido através de critérios subjetivos e objetivos, sendo realizado, na maioria dos casos, através da história e do exame físico. Descreva os sintomas relatados nos critérios subjetivos do diagnóstico de linfedema pelo paciente.

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TÓPICO 2

INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS

UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

A Drenagem Linfática Manual (DLM) é indicada para os casos em que há retenção hídrica, problemas dermatológicos, rigidez da musculatura, período de tensão pré-menstrual, pré e pós-operatório, acne, fibroedema geloide e para rejuvenescimento (CEOLIN, 2006).

São indicações clássicas para a DLM nos casos de edemas e linfedemas, que irá promover uma ativação da circulação linfática, diminuição do linfedema e regeneração das vias linfáticas. É de grande importância o aplicador desta técnica ter um entendimento sobre o problema e a fase em que ela se encontra. São indicados também em casos de pós-operatório de cirurgias plásticas e nesse caso faz-se necessário o conhecimento da anatomia fisiológica, das linhas de drenagem e do tipo de cirurgia realizada (BORGES, 2010).

A técnica de DLM tem como objetivo drenar o líquido que se encontra em excesso em algumas áreas do corpo, promovendo uma oxigenação e acelerando a cicatrização, melhorando a absorção de hematomas e a sensibilidade (MORAIS; CERVAENS, 2012).

São vários os efeitos benéficos da DLM em relação ao tratamento e também à prevenção de cicatrizes hipertróficas, queloides (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

São contraindicações absolutas em casos de: tumores malignos, tuberculose, infecções e reações alérgicas agudas, edemas sistêmicos de origem cardíaca ou renal, insuficiência renal e trombose venosa.

Como contraindicação relativa nos seguintes casos: hipertireoidismo,

menstruação abundante, insuficiência cardíaca descompensada, asma, bronquite, flebite, trombose venosa profunda, hipotensão arterial, afecções da pele (BORGES, 2010).

Alguns movimentos deslizantes, que acompanham a DLM, não são recomendados no caso da fase aguda do reparo tecidual, por gerar alguma tensão na lesão, e até aumentando a chance de desenvolver a cicatriz hipertrófica ou o queloide (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Veremos agora alguns cuidados necessários de acordo com casos específicos e bastantes comuns nos consultórios.


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2 GESTANTES

É normal que no período de gravidez ocorram alterações físicas no corpo da mulher para que se tenha um perfeito crescimento do feto. Porém, essas mudanças muitas vezes ocasionam dor e limitações em suas atividades diárias (SOUZA, 2000).

É comum a grávida apresentar queixas de edema nos membros inferiores; que segundo Zugaib e Kahhale (1995) é definido como um excessivo acúmulo de líquido nos tecidos. No terceiro trimestre, há uma maior retenção de água que pode resultar em um grau variante de edema dos tornozelos e pés na maioria das mulheres, reduzindo a extensão da articulação. O edema pode causar também pressão nos nervos, como na síndrome de túnel carpal, onde o edema nos braços e nas mãos causa parestesia e fraqueza muscular, afetando as porções terminais das distribuições nervosas mediana e ulnar (POLDEN; MANTLE, 2002).

A retenção hídrica acresce em média 6,5 litros, por causa do aumento do líquido amniótico e do volume sanguíneo. De modo geral, as gestantes se queixam que seus pés se tornam edemaciados no período da gravidez, haja vista que estas modificações podem ser explanadas pelo acréscimo de fluído e/ou gordura, ou pelas alterações nos ligamentos, devido ao peso extra carregado, ou alterações do tecido conjuntivo provocadas pela ação dos hormônios (RIBAS, 2006).

Embora o edema de membros inferiores seja a queixa mais observada, trata-se de uma acomodação fisiológica da gestação. Cerca de 1/3 das gestantes apresenta edema generalizado por volta da 38ª semana de gestação. Para atenuar tal desconforto, a drenagem linfática é a massagem mais recomendada, pois auxilia na diminuição da retenção de líquido, reduzindo os inchaços típicos da gravidez, auxiliando também em relação à redução da celulite e de varicosidades, estimulando a regeneração dos tecidos, o aumento da diurese e da eliminação de toxinas (resultando no equilíbrio hídrico), ajuda ainda na estabilidade do meio interno do organismo, alivia dores na coluna, promove relaxamento físico e mental, tem ação descongestionante e fortalece o sistema imunológico (FONSECA et al., 2009).

A técnica de drenagem linfática manual em gestante é realizada principalmente nos membros inferiores. É importante salientar que técnicas utilizadas na drenagem linfática manual são superficiais, feitas de uma forma contínua e lenta, para a linfa ser conduzida de maneira rítmica e progressiva. A pressão deve ser leve e suave, superando a pressão interna fisiológica, podendo chegar entre 25 a 40 mmHg nos grandes vasos linfáticos. O cuidado com a intensidade da pressão visa à preservação da integridade dos tênues capilares (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

É preferível que a mulher gestante se deite em decúbito lateral esquerdo, pois ocorre uma melhora da circulação sanguínea, e nesta posição não há obstrução das grandes veias abdominais e o sangue que se acumula nas extremidades inferiores retornará com mais facilidade à circulação sistêmica (Figura 4). Não é aconselhável que a gestante se deite em posição supina, pois podem

TÓPICO 2 | INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS

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ocorrer alterações hemodinâmicas como compressão dos vasos abdominais e pélvicos, diminuindo o retorno venoso ao coração direito e prejudicando o fluxo uteroplacentário (BARACHO, 2007). É importante salientar que, com a elevação do segmento corporal, a técnica de drenagem linfática manual ocorre de maneira facilitada. O paciente deverá ficar em posicionamento adequado, que seria de 15 a 20°, ou não obterá um bom retorno linfático (GRAVENA, 2004). Recomenda-se que não devemos utilizar técnica de drenagem linfática manual alguma no abdômen da mulher gestante, pois as manobras poderiam estimular contrações uterinas, e essas podem levar a um aborto espontâneo. Outro cuidado que deve ser tomado para se utilizar essa técnica em gestantes é quanto ao número de vezes semanais que será realizada a técnica, sendo recomendadas de duas a três sessões semanais para não sobrecarregar o sistema linfático da gestante (SPAGGIARI, 2008).

Emrich (2013) esclarece que existem algumas contraindicações para a realização das sessões, como hipertensão arterial não controlada; insuficiência renal; trombose; infecções de pele; lesões cutâneas, entre outras.

A DLM também pode ser benéfica no pós-parto, uma vez que ajuda na redução do líquido retido durante a gestação e aumenta a estimulação do metabolismo basal.

FIGURA 4 – POSICIONAMENTO INDICADO PARA GESTANTE

FONTE: Spaggiari (2008, p. 29)


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3 PÓS-OPERATÓRIO DE MASTECTOMIA

O sistema linfático, além de atuar como mecanismo regulador primário para absorção de liquido proteico intersticial, é o principal sistema de defesa do organismo, sendo o responsável pela filtração de bactérias, eritrócitos, êmbolos tumorais e partículas inanimadas. Células malignas ou organismos infectantes são removidos em virtude de a impossibilidade mecânica das células tumorais atravessarem os linfonodos intactos ou, então, elas são fagocitadas, dentro dos linfonodos, pelas células reticuloendoteliais (ALCADIPANI; ANTONANGELO, 1996).

As células malignas, após a invasão local do estroma circunjacente, penetram nos vasos linfáticos e vasculares, podendo crescer nos locais invadidos e desprender-se na forma de células isoladas ou agregados celulares. O sistema linfático transporta então estas células, chegando aos gânglios linfáticos, onde proliferam, passam para os gânglios vizinhos e ingressam na circulação sanguínea. Durante a invasão das células tumorais, o processo de infiltração e expansão das células dos tecidos pode trazer como consequência, a penetração dos vasos linfáticos de pequeno calibre, provocando metástases nos gânglios regionais ou em outros órgãos (NICOLSON; FIDLER, 1993).

A presença do linfedema, após o tratamento para câncer de mama, representa uma série de problemas de ordem funcional, psicológica e social.

As alterações tissulares provocadas pelo linfedema são de extrema importância e entre elas podemos citar: aumento e dilatação dos canais tissulares pré-linfáticos e linfáticos iniciais, provocando um edema intercelular, fendas entre as células endoteliais e a membrana basal e aumento da abertura das junções intercelulares; aumento da distância intercapilar, entre capilares e linfáticos iniciais, e entre células e capilares, dificultando os intercâmbios metabólicos, especialmente a difusão de gases, favorecendo a hipóxia tissular, que somados à acidose provocada pelo acúmulo de metabólitos iniciam as transformações que provocarão transtornos tróficos; acúmulo de proteínas provocando inflamação crônica, por aumento de fibroblastos, fibrina e fibras de colágeno levando ao fibroedema; na região afetada pelo edema, observa-se um aumento na concentração de linfócitos pequenos e um acúmulo de macrófagos na região afetada pelo edema; incidência de processos infecciosos, inflamatórios e degenerativos devido às alterações na homeostase e na imunidade locorregional (Figura 5) (VOGELFANG, 1996).

A limitação da amplitude articular também vem sendo associada ao linfedema, causando importantes limitações físicas e estéticas. O linfedema também pode evoluir para o angiosarcoma, que apesar de ser raro, é bastante agressivo (BERGMANN, 2000).


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As mulheres que apresentam linfedema após o tratamento para câncer de mama apresentam problemas psicossociais e dificuldades nas rotinas diárias importantes quando comparadas com aquelas que evoluem sem linfedema (Figura 6) (NBCC, 1999). Woods, Tobin e Mortimer (1995) demonstraram que essas mulheres apresentavam importantes morbidades psiquiátricas como ansiedade e depressão, além de dificuldades consideráveis em suas atividades domésticas e relacionamentos familiares. Woods, Tobin e Mortimer (1995) concluíram que o linfedema contribui para a alteração da imagem corporal, dificultando as relações pessoais e sexuais. Segundo o Cancerbacup (2000), o linfedema causa sentimentos de: embaraço, ao lembrar constantemente do tratamento realizado para o câncer de mama; raiva, ao sentir a inconveniência do linfedema no momento em que a mulher estava na expectativa de retornar a sua vida normal; ressentimento, pelos cuidados extras e tratamentos necessários para controlar o linfedema, não estando com o tempo totalmente livre para as atividades diárias; e consequentemente a depressão, alterando a qualidade de vida dessas mulheres.

De forma resumida, as complicações do linfedema podem ser: infecciosas (linfangites, erisipelas e micóticas); tróficas (hiperqueratose, verrucosidades, fístulas linfáticas, úlceras, elefantíase e deformidades nas unhas); osteoarticulares (deformidades, calosidades e desvios de coluna); neoplásicas (síndrome de Stewart-Treves); e psicológicas (depressão, complexo de inferioridade e alterações na imagem corporal) (VOGELFANG, 1996).

A drenagem linfática manual tem como objetivo favorecer as vias secundárias de drenagem linfática, visando drenar o excesso de líquido no interstício, no tecido e dentro dos vasos, por meio das anastomoses superficiais áxilo-axilar e áxilo-inguinal, estimular pequenos capilares inativos, e aumentar a motricidade da unidade linfática (linfangion), além de dissolver fibroses linfostáticas que se apresentam em linfedemas mais exuberantes. O sentido do fluxo linfático superficial depende das diferenças de pressões e de forças externas como a contração muscular e a DLM, pois os capilares linfáticos não são valvulados. O primeiro processo é a evacuação que começa centralmente no pescoço e no tronco, para limpar as principais vias linfáticas, seguida da captação, que transporta a linfa dos pré-coletores aos coletores linfáticos. É importante ressaltar que a captação só é realizada quando por meio da palpação for observado um amolecimento da região afetada e uma diminuição nas regiões mais proximais, significando que parte do líquido já foi evacuado. O tempo ideal é em torno de 30 a 45 minutos (DAMSTRA; VOESTEN; VAN, 2009; PRESTON; SEERS; MORTIMER, 2010; HERPERTZ,1996; MORETTI et al., 2005; VIGNES et al., 2007).

É importante salientar que nestes casos as primeiras manobras de DLM começam no quadrante do tronco contralateral ao edema, ou seja, no quadrante livre de edema com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. Este aumento de atividade faz com que o quadrante edemaciado seja beneficiado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entre eles. A descongestão linfática do quadrante homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado passe através dos canais linfáticos dilatados para o quadrante normal. Isto promoverá uma descongestão linfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o membro edemaciado, este passo é


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denominado evacuação (FOLDI; FÖLDI; WEISSLEDER, 1990). O movimento deve ser feito sempre em sentido de distal-proximal, drenando em seguida a mama e o tórax, para depois ser drenado o membro afetado com manobras em ondas ou semicírculos. As manobras também devem ser feitas na região toráxica abaixo da cirurgia, além da região da cisterna do quilo, podendo ser associada à respiração diafragmática (Figura 7) (GUIRRO; GUIRRO, 2006).

São contraindicados nos casos de processos inflamatórios/infecciosos agudos e em tromboses agudas. Nos casos de insuficiência cardíaca, obstrução da veia cava superior, inflamações crônicas, disfunções da tireoide, história de tromboses e câncer avançado, a DLM deve ser realizada com bastante cautela (BRITISH LYMPHOLOGY SOCIETY, 2000). Na primeira fase a DLM é realizada pelo fisioterapeuta, e após o término desta fase, pode ser realizada pelo tecnólogo esteticista, a automassagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-axilares e áxilo-inguinais (CAMARGO; MARX, 2000).

FIGURA 5 – MASTECTOMIA RADICAL

FONTE: <http://dicionariosaude.com/wp-content/uploads/2014/01/Mastectomia.jpg/>. Acesso em: 20 set. 2018.

FIGURA 6 – PACIENTE COM LINFEDEMA APÓS MASTECTOMIA RADICAL

FONTE: <http://www.institutolongtao.com.br/blog/wp-content/uploads/2016/09/mama-3-224x300.jpg />. Acesso em: 20 set. 2018.


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FIGURA 7 – SENTIDO DO FLUXO NA DRENAGEM LINFÁTICA REALIZADAEM PACIENTES MASTECTOMIZADAS

FONTE: <http://www.fisioonco.com.br/imgs/artigo_034.jpg>. Acesso em: 20 set. 2018.

4 FIBROEDEMA GELOIDE

O Fibroedema Geloide (FEG) é uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, não inflamatório, seguido de polimerização da substância fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica (GUIRRO; GUIRRO, 2002). É uma afecção que provoca deficiência na circulação sanguínea e linfática, hipotonia muscular frequente, podendo levar a quase total imobilidade dos membros inferiores, além de dores intensas e problemas emocionais (GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMPOS,1992).

A denominação fibroedema geloide foi escolhida para figurar os diversos nomes utilizados para designar o FEG, como lipodistrofia localizada, infiltração celulítica, hidrolipodistrofia e infiltração celulálgica (GUIRRO; GUIRRO, 1996). Diversos autores Marx et al. (1984), Guirro e Guirro (2002) e Campos (1992) (MARX; CAMARGO, 1984); (GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMPOS, 1992) observaram que os tecidos cutâneos e adiposos são afetados em diversos graus, portanto, comprovadamente ocorre disfunção e uma série de alterações estruturais na derme, na microcirculação e nos adipócitos. Essas modificações não são apenas morfológicas, mas também histoquímicas, bioquímicas e ultraestruturais (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Este distúrbio no panículo adiposo afeta mulheres após a puberdade sendo mais comum em caucasianas do que em asiáticas (AVRAM, 2004).


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Segundo Guirro e Guirro (2002), o tecido encontra-se espesso e com proliferação das fibras de colágenos interadipocitárias e interlobulares que provocam uma alteração nos tecidos. Assim, a circulação de drenagem é sensivelmente reduzida, e os fibroblastos são encarcerados. As fibras esclerosadas realizam um tipo de rede em forma de força, que comprime os vasos e nervos, onde este quadro forma uma aparência nodulosa na epiderme. A dor ao contato em fases avançadas é explicada pelo aumento da compressão nos nervos. O tecido com FEG é mal oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, que é o resultado de um mau funcionamento do sistema circulatório e das transformações do tecido conjuntivo.

O aparecimento do fibroedema geloide tem se tornado preocupante, sendo consequência de diversos fatores, tais como o sedentarismo, uso de contraceptivos, estresse, gravidez, obesidade, ingestão excessiva de café e álcool, estilo de vida (ROSSI; VERGNANINI, 2000; AVRAM, 2004). Contudo, para seu tratamento obter bons resultados, é necessária uma avaliação detalhada da paciente, envolvendo toda a propedêutica da anamnese e do exame físico (MAYER et al., 2008).

O FEG apresenta três classificações de acordo com Volpi (2010) e uma quarta classificação de acordo com Peterson e Goldman (2011), que diferem de acordo as alterações histológicas (Figura 8), sendo elas:

• grau I – para visualização, pressiona o tecido com os dedos o tecido, ou solicita uma contração muscular voluntária;

• grau II – a alteração tecidual é visível mesmo sem a compressão dos tecidos;• grau III – o acometimento tecidual é visualizado com o indivíduo em qualquer posição; • grau IV – apresenta as mesmas características do grau III, associadas aos

nódulos palpáveis, visíveis e dolorosos.

Pode ser ainda classificado em compacta ou dura, flácida, mista e edematosa quanto a sua forma clínica (GALVÃO, 2005).

O objetivo básico da drenagem linfática manual no FEG é drenar o excesso de líquido acumulado nos espaços intersticiais, mantendo o equilíbrio das pressões tissulares e hidrostática. A pressão mecânica da massagem elimina o excesso de fluido e diminui a probabilidade de fibrose, expulsando o líquido do meio tissular para vasos venosos e linfáticos. A drenagem linfática pode melhorar a tonicidade tissular e aumentar o transporte de metabólitos, promovendo um maior turgor da pele, ajudando no transporte de microestruturas, retornando ao seu estado inicial (Figura 9) (BORGES, 2006).


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FIGURA 8 – DEMONSTRAÇÃO DOS GRAUS DE CLASSIFICAÇÃO DA CELULITE

FONTE: <http://uniquecirurgiaplastica.com.br/wp-content/uploads/2017/04/graus-de-celulite.jpg>. Acesso em: 20 set. 2018.

FIGURA 9 – FOTOGRAFIA DO ANTES E DEPOIS, APÓS O TRATAMENTO DE 20 SESSÕES COM A DLM

FONTE: Lima (1976, p. 6)

5 PERÍODO MENSTRUAL – TPM

A Síndrome pré-menstrual (SPM), também conhecida como tensão pré-menstrual (TPM), ocorre na fase lútea de cada ciclo, que se iniciam entre o 10º e o 14º dias antecedentes à menstruação e cessam no início do fluxo menstrual. Esses sintomas ocorrem de forma cíclica e desaparecem ou diminuem durante a menstruação (NOGUEIRA, SILVA, 2000). Essa sintomatologia cíclica é idiopática e afeta mulheres em idade reprodutiva (DICKERSON et al., 2003). Os sintomas têm uma intensidade variável e oscila de mulher para mulher (PRADO, RAMOS, VALLE, 2011).

Os sintomas mais comuns da SPM dividem-se entre somáticos – irritabilidade, alterações de humor, comportamento depressivo, impulsividade e confusão mental – e físicos: fadiga, mastalgia, edema abdominal, lombalgia, insônia, aumento de peso temporário, enxaqueca, aumento do apetite e presença de edema de extremidades (APPROBATO et al., 2001); (VALADARES et al., 2006). A sintomatologia é provavelmente multifatorial (DICKERSON et al., 2003).


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Alguns fenômenos relacionados à ocorrência da SPM são desequilíbrio entre estrógeno e progesterona; excesso de prolactina; deficiência das vitaminas B6 e; atividade inapropriada de prostaglandinas; e alterações na ação das endorfinas e serotoninas (FERNANDES et al., 2004); (DICKERSON et al., 2003).

A liberação desses hormônios é realizada através dos neurônios – células nervosas que fazem a interação de vários órgãos e tecidos alvos. O eixo neuroendócrino envolve: hipotálamo, hipófise e ovário que sofrem influência do sistema límbico e córtex cerebral (HALBE, 2000). No ciclo menstrual há liberação de hormônios de liberação hipotalâmica GnRH – hormônio de liberação das gonadotropinas, que tem ação pulsátil, fazendo com que o ciclo ocorra; e os hormônios sexuais da Hipófise Anterior FSH: hormônio folículo estimulante; LH: hormônio luteinizante; hormônios ovarianos: estrogênio e progesterona. O ciclo ovariano compreende duas fases: folicular ou proliferativa e lútea ou secretora. É comum em algumas mulheres a retenção hídrica, mais conhecida como "inchaço” ou edema, durante a fase lútea (pré-menstrual) do ciclo menstrual. Nessa época, que compreende o período entre o dia seguinte ao da ovulação até o início do sangramento menstrual ocorre desequilíbrio nas concentrações dos hormônios estrogênio e progesterona que levam a baixos níveis de dopamina e serotonina e a altos níveis de prolactina e aldosterona (Figura 10) (MACEDO et al., 2010).

Abraham e Goei (1983) classificou os diversos sintomas em quatro

subgrupos: A, C, D e H:

• A: caracterizado por ansiedade, irritabilidade, insônia e depressão.• C: compulsão por certos alimentos, dores de cabeça, palpitação, fadiga e desmaios.• D: depressão intensa, esquecimento, insônia, choro fácil, confusão e letargia.• H: ganho de peso, aumento da sensibilidade e congestão dos seios, dores

abdominais, alterações no metabolismo hídrico caracterizado por retenção hídrica causando edema.

As estratégias de tratamento que visam amenizar ou eliminar os sintomas, minimizando o impacto nas atividades de vida diária e nas relações interpessoais femininas, são várias. Os atuais tratamentos para a SPM são o medicamentoso – sendo utilizados diuréticos, antidepressivos, ansiolíticos e supressores da ovulação – e o não medicamentoso, que consiste em medidas comportamentais, prática de atividades físicas, atividades relaxantes, repouso, orientações sobre os sintomas e alimentação hipossódica visando a não retenção hídrica. Em casos graves, recorre-se ao tratamento cirúrgico ou à suspensão da ovulação (APPROBATO et al., 2001; FERNANDES et al., 2004).

O edema pré-menstrual é um sintoma frequente, atingindo 92% das mulheres, predominante na segunda fase do ciclo, quando o hormônio principal é a progesterona, que causa flacidez na parede venosa e assim prejuízo na drenagem e retenção hídrica. As frequentes alterações no metabolismo hídrico se manifestam também por dores abdominais, mastalgia e ganho de peso (RAPKIN, 2003).

A drenagem linfática manual propicia benefícios para pacientes que apresentam diversos tipos de edemas e linfedemas.


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A retenção hídrica além de incomodar, causando dores, baixa autoestima, aumento de medidas, pode ser considerada um processo tanto patológico quando ocorre em excesso, como estético, sendo a drenagem suficiente para resolver esse problema. A diminuição da retenção hídrica ocorre pela eliminação de líquidos que estavam congestionados nos tecidos pelo aumento da filtração e absorção dos capilares linfáticos e sanguíneos (BORGES, 2006).

A cólica menstrual ocorre devido ao aumento da produção de algumas substâncias pelo útero chamadas de prostaglandinas, que promovem contrações uterinas dolorosas. O alívio pode ocorrer porque a massagem promove um impacto reflexo sobre os trajetos sensoriais envolvidos na transmissão da dor (BORGES, 2006; CASSAR, 1998).

A mastalgia causa incômodo, dor e diminuição no prazer sexual e pode estar relacionada com os níveis alterados de prolactina e mais recente se faz uma associação com um desequilíbrio das prostaglandinas, a resolução desse problema ocorre pelo efeito reflexo citado no tratamento da cólica, onde age interferindo no ciclo da dor (PRADO; RAMOS; VALLE, 2007).

Nos sintomas como: ansiedade, depressão, irritabilidade e estresse, os quais ocorrem devido à oscilação de endorfina que antecede à menstruação, a drenagem linfática manual estimula a liberação de endorfinas que é considerado um analgésico natural (CASSAR, 2001).

A cefaleia corre devido à alteração da atividade contrátil da musculatura lisa dos vasos. Quando se aplica a drenagem linfática, ocorre uma vasodilatação e a liberação de opiáceos endógenos que são analgésicos encontrados no corpo e no cérebro, promovendo o alívio da dor (CASSAR, 2001).

Borges (2006) relata que a drenagem melhora a tonicidade tissular e aumenta o transporte de metabólitos, isto causa um maior turgor da pele, e ajuda no suporte de microestruturas.

Sensação de bem-estar, relaxamento e revitalização ocorrem porque esta é uma forma terapêutica que leva bem-estar ao paciente. O toque manual repetido reduz a tensão muscular em decorrência de maior circulação de sangue e linfa com aumento da oxigenação localizada e remoção de catabólicos, resultando na diminuição da dor. O efeito acumulado de relaxamento influencia o estado emocional e o comportamento, aliviando emoções negativas e substituindo-as por calma e tranquilidade, resultando em diminuição na frequência cardíaca, diminuição da pressão sanguínea, melhora na respiração, na circulação, na digestão e redução da tensão dos músculos causando relaxamento. A drenagem linfática age no sistema autônomo e libera várias substâncias simpaticolíticas as quais também estão ligadas às emoções internas (CASSAR, 2001).


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A única contraindicação relativa ao período menstrual seria em relação às pacientes com um fluxo de sangramento abundante, pois a drenagem linfática tende a aumentar o fluxo menstrual, portanto, nestes casos, convém evitar estimulação direta sobre a área abdominal (BORGES, 2010).

FIGURA 10 – CICLO MENSTRUAL EM ETAPAS

FONTE: Macedo et al. (2010, p. 10)

Cic

loU

teri

noH

orm

ônio

sO

vari

anos

Hor

môn

ios

Hip

ofisá

rios

Temperatura

Cic

loO

vari

ano

Crescimento do folículo Ovulação Corpo lúteo

Hipófise

Estradiol

Fase folicular Fase lútea

Trajetória do óvulo: do ovário para a tuba, e desta para o interior do útero.

Progesterona

Hormônio Luteinizante (LH)

HormônioFoliculoestimulante (FSH)

Menstruação

Menstruação

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RESUMO DO TÓPICO 2


• A técnica de DLM tem como objetivo drenar o líquido que se encontra em excesso em algumas áreas do corpo promovendo uma oxigenação e acelerando a cicatrização, melhorando a absorção de hematomas e a sensibilidade.

• A Drenagem Linfática Manual (DLM) é indicada para os casos em que há retenção hídrica, gravidez, problemas dermatológicos, rigidez da musculatura, período de tensão pré-menstrual, pré e pós-operatório, acne, fibroedema geloide e para rejuvenescimento.

• São contraindicações absolutas em casos de: tumores malignos, tuberculose, infecções e reações alérgicas agudas, edemas sistêmicos de origem cardíaca ou renal, insuficiência renal e trombose venosa.

• São contraindicações relativas nos seguintes casos: hipertireoidismo, menstruação abundante, insuficiência cardíaca descompensada, asma, bronquite, flebite, trombose venosa profunda, hipotensão arterial, afecções da pele.

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AUTOATIVIDADE

1 A Drenagem Linfática Manual (DLM) é um método de massagem manual que utiliza a pressão das mãos com manobras específicas que se baseiam na anatomia e fisiologia do sistema linfático para drenar líquidos excedentes do espaço intersticial. Sobre a DLM, marque a alternativa correta:

a) ( ) É uma massagem suave, realizada com uma pressão de 15 a 40mmHg, em que as mãos serão estrategicamente posicionadas em partes distais do corpo e direcionadas aos centros proximais ganglionares de linfa, cumprindo os padrões de movimento da mão estabelecidos pela técnica.

b) ( ) Uma massagem compressiva e tônica, efetuada em músculos dinâmicos de fibras rápidas com certa propriedade cinética, objetivando o aprimoramento vascular central e o acoplamento de articulações através de estimulação mecânica contínua.

c) ( ) É uma massagem holística, pautada em princípios orientais e milenares que instruem o indivíduo à participação total e formal dos métodos cinesiológicos, definidos como: analógicos, cósmicos, astrológicos, virtuais e existenciais.

d) ( ) É uma massagem rápida, leve e objetiva. Desenvolvida com certa sutileza, mas propriedade de toque que acaba por criar reações fisiológicas capazes de modificar a personalidade e performance do indivíduo, através da autohipnose e autorreconhecimento.

2 Quais são as principais indicações e contraindicações da drenagem linfática?

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TÓPICO 3

PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA

UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

Caro acadêmico, agora que vimos todo o sistema fisiológico e anatômico do sistema linfático, as contraindicações e indicações, abordaremos, neste tópico, as principais técnicas de drenagem linfática, que são: Voder, Leduc, Foldi e Godoy.

Você irá estudar a história de seus fundadores e entender como elas funcionam, tudo pelo conhecimento e experiência profissional que vive em cada uma das técnicas.

A drenagem linfática é uma das técnicas mais conhecida do mundo e uma das mais populares no Brasil, tem uma rica história no passado e se consolida, a cada dia. Seus mestres semearam suas modalidades e, atualmente, os frutos são colhidos pelos clientes e pacientes que são beneficiados por suas manobras.

2 VODER

Essa técnica foi desenvolvida em 1932 pelo terapeuta dinamarquês Vodder e pela sua esposa, tornou-se popular graças aos efeitos referidos pelos pacientes, tendo sido posteriormente aperfeiçoada. É uma técnica usada para drenar e limpar macromoléculas e resíduos celulares que, devido ao seu tamanho, não entram no sistema venoso, acabando muitas vezes por ficar no organismo devido à uma má drenagem linfática (SATO; RAMOS, 2013).

Ora, como indubitavelmente se deduz, são estas macromoléculas e estes resíduos celulares os responsáveis pela acumulação de água e de gordura, criando e ajudando a criar pernas cansadas, cansaço, celulite, problemas musculares e articulares e muitos outros problemas, o que se refletirá em todo o corpo e no bem-estar geral (DOMENE, 2002).

A principal função desta técnica de massagem é, portanto, retirar os líquidos acumulados entre as células e os resíduos metabólicos. Ao serem retiradas do local armazenado, essas substâncias são encaminhadas para o sangue através da circulação e, por meio de variados movimentos suaves, são levadas a caminhar para que sejam eliminadas (SATO; RAMOS, 2013).

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Esta técnica pode ser feita de forma manual, mecânica ou por estimulação elétrica. É aplicada com movimentos de pressão leve, suave, rítmica, lenta e precisa. Assim, não há a necessidade de manobras que provoquem dor ou desconforto, podendo, no entanto, acontecer nos locais com inflamação ou cicatrizes recentes por estes estarem mais sensíveis. Com esta prática, são ativados os gânglios linfáticos combatendo assim infecções e estimulando as defesas imunitárias fazendo, deste modo, tanto a prevenção de infecções como o seu combate (DOMENE, 2002).

Vodder nomeou duas linhas que delimitavam as áreas corporais. A linha do sandwish, que dividia os membros superiores, o antebraço era dividido em face anterior e posterior e o braço em face antero-medial e póstero-medial. Nas pernas, tinha a linha da ferradura que era da linha inferior da região poplítea, ascendendo pela coxa, indo pelo glúteo até 1/3 inferior para superior da prega anal, descendo até a região infrapoplítea do outro membro. No tronco tem-se a linha média que divide o corpo em partes: direito e esquerdo, e a linha da cintura, que divide o abdômen e tronco em superior e inferior (BORGES, 2006).

O método de Vodder, realizado por uma pressão suave nos tecidos

determinados e patologias, é concedido de forma lenta e repetitiva, não realiza o deslizamento sobre o tecido, mas empurra o tecido cutâneo promovendo um relaxamento. Segundo Vodder, a técnica é realizada sempre de distal para proximal do segmento e compreende em dois procedimentos básicos (BORGES, 2010):

• Captação: é realizado da linfa do interstício para os capilares linfáticos.• Evacuação: promove a eliminação da linfa que está dentro dos vasos linfáticos,

levando-os para a região de linfonodos que fica distal à região do edema, seguindo o sentido do fluxo da linfa.

Borges (2006) afirma que, antes de qualquer movimento, realiza-se a técnica de effleurage que é aplicada em locais que serão tratados, o significado dessa palavra é “tocar suavemente”, sendo uma massagem de deslizamento superficial, com o objetivo de se estabelecer um primeiro contato com a pele, promovendo um vínculo com o paciente, juntamente com um relaxamento. O método Vodder apresenta quatro movimentos básicos da massagem de drenagem linfática manual, que são (Figuras 11 e 12):

• Círculos estacionários: os dedos são colocados de forma espalmada sobre a pele, movimentando-se igualmente com o mesmo tempo realizando círculos estacionários ou espirais contínuos, técnica muito utilizada em face, pescoço e linfonodos, esse círculo tem uma pressão digital entre 13 e 40 mmHg, que vai desde a fase inicial, até a metade do círculo, na fase seguinte, ou sendo na outra metade do círculo, a pressão é desfeita e o contato com a pele é mantido, até retorna ao ponto inicial (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA

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• Bombeamento: nesta técnica utiliza-se o polegar juntamente com os outros dedos, movendo-os juntos na mesma direção, realizando círculos, as pontas dos dedos não são utilizadas, sendo todo o controle da técnica realizado pelo punho. Nesta técnica também a pressão só ocorre na primeira metade do círculo, na metade seguinte, tem-se apenas o contato, sem a pressão, de forma não contínua de compressão e descompressão (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

• Técnica de mobilização: este movimento é feito pela palma da mão, com o conjunto mão-punho. A face superior do arco entre o primeiro e segundo quirodáctilo da mão do terapeuta é apoiada na área que será drenada. Realizando um movimento conjunto de rotação externa e adução de ombro, toda a mão vai se adaptando ao tecido, finalizando na borda lateral da mão, os dedos estão relaxados e se movimentam acompanhando o movimento. O posicionamento das palmas das mãos deve estar perpendicular e às vias de drenagem, os movimentos se repetem de imediato na região adjacente à região manipulada, baseada em manobras que consistem em arrastar, combinando vários movimentos, e podem ser posicionadas proximal ou distal, seguindo sempre o fluxo da linfa (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

• Técnica Rotatória: é realizada em superfícies corporais que são relativamente planas, consistindo em vários movimentos individuais; a palma da mão fica sobre a pele relaxadamente e se movimenta tocando com a parte antero-medial da mão, realizando um giro para posicionar a face antero-lateral da mão, iniciando sempre da borda interna da mão para a outra externa (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Após as fases de toque, existe um relaxamento total da pressão e mantém-se apenas o contato da mão com a pele do paciente (BORGES, 2006).

As manipulações, segundo Vodder, são compostas por três fases: uma fase ativa (movimentos de empurre) e duas fases passivas (o apoio das mãos e o relaxamento posterior); é dessa forma que os vasos linfáticos têm tempo para encher-se novamente e com isso pode-se mobilizar mais linfa do seu interior. As manobras por serem repetitivas devem ser realizadas de cinco a oito vezes, ou mais (LEDUC; LEDUC, 2007).

A técnica de drenagem criada por Vodder foi baseada em massagens que eram realizadas nas regiões onde os linfonodos apresentavam aumento. A técnica era aplicada com as mãos utilizando óleos corporais, em que os resultados eram alcançados com determinados tipos de movimentos (LEDUC; LEDUC, 2007).

A pressão proposta para a realização da técnica de Vodder deve ser de 15 mmHg a 40 mmHg, dessa forma consegue-se ativar a drenagem da linfa sem ativar a irrigação sanguínea. Os movimentos de empurre da pele são exercidos basicamente em direção aos gânglios de cada quadrante linfático. Quando começa a haver acúmulo de líquidos em um tecido, os vasos daquela região ficam cheios de linfa, portanto, é indicado que se estimulem os gânglios dessa região antes do início das manobras para melhor eliminar o acúmulo de líquido (ELWING, 2010).

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FIGURA 11 – A: MOVIMENTOS CÍRCULOS FIXOS, B: BOMBEAMENTO, C: MOBILIZAÇÃO E D: ROTATÓRIA

FONTE: Guirro e Guirro (2004, p. 19)

FIGURA 12 – DIREÇÃO DO FLUXO DA LINFA NA TÉCNICA DEDRENAGEM LINFÁTICA DESCRITA POR VODDER

FONTE: Magazoni (2013, p. 23)


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3 LEDUC

O Dr. Albert Leduc, belga, doutor em Linfologia, drenagem linfática manual e reabilitação de câncer de mama, é o presidente fundador do método, que leva seu nome, DRENAGEM LINFATICA LEDUC METHOD, além de presidente de honra da Sociedade Europeia de Linfologia.

A drenagem linfática manual, representada pela técnica de Leduc, é baseada no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos, associados basicamente em duas manobras.

A DLM segue o sentido do fluxo linfático e venoso, e deve ser aplicada com uma pressão contínua, é apresentada pelo método de Leduc, pelas manobras de reabsorção ou captação e a de demanda e evacuação (Figuras 13 e 14) (SILVEIRA, 2011).

A captação é a consequência do aumento local da pressão tissular. Quanto mais a pressão aumenta, maior é a recaptação pelos capilares linfáticos, a mão deve estar em contato com a pele pela borda ulnar do quinto dedo, sendo que os dedos devem sucessivamente fazer uma pressão levados pelo movimento circular do punho, podendo usar também a palma da mão, para pressionar o local. A pressão deve ser feita no sentido da drenagem fisiológica. Na captação ou reabsorção, os dedos imprimem sucessivamente uma pressão, sendo levados por um movimento circular do punho (LEDUC; LEDUC, 2000). Enquanto o segundo processo consiste na evacuação, longe da região infiltrada, dos elementos recaptados pelos capilares. Esse transporte de linfa que se encontra nos vasos é efetuado pelos pré-coletores em direção aos coletores. Na evacuação ou demanda, os dedos desenrolam-se a partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido proximal ao longo da manobra (LEDUC; LEDUC, 2007).

As manobras são desenvolvidas de forma suave e lenta, obedecendo sempre ao sentido da fisiologia linfática. Para se alcançar o objetivo desejado, os linfonodos promovem o processo de evacuação, ocorrendo a liberação das vias linfáticas das regiões ao redor da área edemaciada, ou seja, as regiões que recebem o líquido drenado (CEOLIN, 2006). Preconiza-se a utilização de cinco movimentos. A combinação destes movimentos forma seu sistema de massagem, que sempre se iniciam na região proximal do segmento que será drenado, entretanto, a técnica de Leduc, preconiza que não há razão em estimular a cisterna do quilo (LEDUC; LEDUC, 2007).

Borges (2006) relata a utilização desses cinco movimentos, que são:

• Movimentos circulatórios com os dedos: feitos de maneira circular, nos quais a pele é deslocada, por uma pressão suave e progressiva, sem ocorrer fricção (Figura 13).

• Movimentos circulatórios com o polegar: feito da mesma maneira que a anterior, porém utilizando o dedo polegar que possui grande mobilidade (Figura 14).

• Movimentos combinados: feito por meio da combinação dos dois movimentos situados acima (Figura 15).

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• Bracelete: realizado quando o local a ser drenado pode ser envolvido pelas duas mãos. O movimento inicia-se sempre na região proximal, e conforme ela for sendo evacuada, as mãos seguem distalmente, realizando a pressão em direção à região proximal. Após um movimento de compressão, tem-se a fase de relaxamento (Figuras 16 e 17).

• Drenagem dos gânglios linfáticos: é pelo contato direto dos dedos indicador e médio na pele do paciente, de maneira perpendicular sobre os vasos linfáticos e linfonodos, sendo aplicada com pressão moderada no sentido proximal, baseando-se na etapa de evacuação (Figura 18).

Leduc também associa em suas técnicas o uso das bandagens elásticas, dos exercícios normais (caminhadas, academia, entre outros) e da pressoterapia.

FIGURA 13 – CÍRCULO COM OS DEDOS SEGUNDO A TÉCNICA DE REABSORÇÃO

FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 35)

FIGURA 14 – CÍRCULO COM OS DEDOS SEGUNDO A TÉCNICA DE DEMANDA



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FIGURA 15 – TÉCNICA DOS CÍRCULOS COMBINADOS, DO POLEGAR E DOS DEDOS




FIGURA 16 – TÉCNICA DE PRESSÃO EM BRACELETE, INÍCIO DA MANOBRA

FIGURA 17 – TÉCNICA DE PRESSÃO EM BRACELETE, FIM DA MANOBRA

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FIGURA 18 – TÉCNICA DE DRENAGEM DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS(INÍCIO, MEIO E FIM, RESPECTIVAMENTE)

FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 41-42)

4 FÖLDI

Michael Földi, outro renomado especialista nos métodos de drenagem linfática, nasceu em 1920, na Hungria. É formado em medicina e professor na universidade de Freiburg, na Alemanha.

Sua técnica é indicada para qualquer tipo e grau de linfedema, tendo como objetivo final a remoção do excesso de proteínas plasmática do interstício celular, reequilibrando a carga de proteína linfática e a capacidade de transporte do sistema linfático, ou seja, evacuação dos objetos provenientes do metabolismo celular (OLIVEIRA et al., 2004).

Como já vimos, o linfedema pode ser hereditário ou primário, porém é mais frequente o caso secundário, que é adquirido quando ocorrem lesões no sistema linfático, por exemplo, no pós-operatório de mastectomia. Neste caso de Linfedema, Földi, em 1963, desenvolveu a fisioterapia descongestiva complexa, que consiste na combinação de várias técnicas que atuam em conjunto, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo cuidados com a pele, drenagem linfática manual, contenção na forma de enfeixamento ou por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989). Em 1995, o comitê da Sociedade Internacional de Linfologia indicou sua drenagem como sendo a melhor terapia para a linfedema devido a sua eficácia nos casos de linfedemas de extremidades, tendo redução de circunferência de 57 a 100% (OLIVEIRA et al., 2004). “O tratamento é dividido em duas fases, sendo


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que na primeira, o objetivo é a redução do volume do membro, tendo duração de 2 a 6 semanas e a segunda fase é a fase de manutenção e controle do linfedema” (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989, p. 505).

Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o tratamento, devendo ser empregado anterior ou concomitantemente à fisioterapia (BRITISH LYMPHOLOGY SOCIETY, 2000 apud BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2006). A realização das medidas higiênicas tem como objetivo abolir infecções da pele, causadas na maioria das vezes pelas bactérias Streptococcus pyogenes da erisipela (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989; OLIVEIRA et al., 2004).

As principais manobras utilizadas na DLM por Földi, tanto no processo de evacuação como no de captação, podem ser divididas da seguinte forma:

a) Manobras de drenagem dos linfonodos:

As manobras de drenagem dos linfonodos fazem parte do processo de evacuação. Tem como objetivo descongestionar os linfonodos intactos da axila, cubital e inguinal contralateral e homolateral à cirurgia (CAMARGO; MARX, 2000; LEDUC; LEDUC, 2000). Inicia-se pelo contato palmar com os dígitos da mão, podendo ser com duas ou com apenas uma mão na região cubital, axilar e inguinal, realizando movimentos circulares com uma pressão leve, mas suficiente para promover um deslocamento na pele da paciente (CAMARGO; MARX, 2000).

b) Manobras em ondas:

As manobras em ondas fazem parte dos processos de evacuação e captação (CAMARGO; MARX, 2000). São manobras suaves, prolongadas, ritmadas e sem deslizamento, caracterizadas por um movimento de “vai e vem”. A pressão promovida durante essas manobras tem como objetivo mobilizar levemente a pele sobre os tecidos moles subjacentes, facilitando a reabsorção de líquido intersticial ao nível dos capilares linfáticos e venosos (LEDUC; LEDUC, 2000).

c) Manobras em bracelete:

As manobras em bracelete fazem parte apenas do processo de captação, realizadas exclusivamente no membro edemaciado. Inicialmente, as mãos envolvem a circunferência distal do membro com as bordas dos indicadores e polegares, exercendo uma pressão uniforme, circular e contínua à axila. O objetivo dessas manobras é promover um efeito de aspiração do líquido intersticial para os capilares linfáticos, consequentemente, para os vasos pré-coletores e coletores, melhorando o transporte da linfa (LEDUC; LEDUC, 2000).

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d) Manobras em “S”:

As manobras em “S” fazem parte apenas do processo de captação. São manobras de pressão mais profundas e intensas, mobilizando o tecido subcutâneo da região comprometida, formando um “S” com ambos os polegares. Têm como objetivo dissolver as fibroses linfostáticas e/ou outras alterações do trofismo cutâneo (CAMARGO; MARX, 2000).

e) Manobras dos cinco pontos:

As manobras dos cinco pontos fazem parte do processo de evacuação. São indicadas em pacientes submetidos à linfantectomia axilar total (LAT) bilateral, pois os linfonodos a serem estimulados são os inguinais. A linfa proveniente dos membros superiores é drenada, através das vias de anastomoses áxilo-inguinais, filtradas nos linfonodos inguinais e depois é drenada pela via dos troncos lombares até chegar na cisterna do quilo. Estas manobras têm como objetivo estimular a cisterna do quilo por meio de exercícios respiratórios diafragmática, associados às pressões manuais exercidas em cinco pontos diferentes na região abdominal e direcionadas para a cisterna do quilo (CAMARGO; MARX, 2000).

Depois da sessão de DLM, simultaneamente são aplicadas bandagens

compressivas sobre o membro comprometido, sendo de extrema importância durante a primeira fase de tratamento do linfedema. A aplicação das bandagens ocorre em várias camadas, de forma circular e em diagonal até o processo axilar (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989).

Antes da aplicação das bandagens compressivas, alguns cuidados devem ser realizados:

• A pele é protegida por creme hidratante e por malha tubular de algodão.• Sobre a malha tubular, utiliza-se espuma que amorteça e distribua a pressão

exercida pelas ataduras, além de proteger protuberâncias ósseas e nervos periféricos (CAMARGO; MARX, 2000).

A pressão exercida será maior na região distal, diminuindo à medida que se aproxima da região proximal do membro. Ao aplicar um suporte externo na pele, promove-se:

• Aumento da pressão intersticial com redução da ultrafiltração.• Melhora a eficácia do bombeamento muscular, levando a um aumento do fluxo

venoso e linfático.• Não permite o refluxo causado pela insuficiência valvular.• Evacuação do líquido intersticial acumulado sem que regrida (FÖLDI; FÖLDI;

CLODIUS, 1989).


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A aplicação da bandagem é contraindicada na existência de infecções, doenças varicosas, grandes alterações de sensibilidade e hipertensão arterial grave (CAMARGO; MARX, 2000). As bandagens compressivas são mantidas até a próxima sessão fisioterapêutica (BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2006).

A cinesioterapia realizada combinada à bandagem compressiva promove pressões das contrações musculares somadas à contrapressão da bandagem compressiva ao músculo, comprimindo os vasos linfáticos (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989).

A combinação de exercícios de flexibilidade, treinamento aeróbio e alongamentos associados à aplicação de bandagens compressivas têm apresentado melhores resultados (CASLEY-SMITH et al., 1998; BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2006). As pressões das contrações musculares, somadas à contrapressão da bandagem compressiva têm como objetivo estimular o funcionamento linfático, aumentando: a) absorção do líquido no interstício como a atividade motora dos linfangions; b) peristaltismo dos vasos linfáticos e veias, potencializando a circulação de retorno e; c) reabsorção de proteínas (CASLEY-SMITH et al., 1998).

Na segunda fase, ao final do tratamento, as bandagens são substituídas

pelo uso de contenção elástica (braçadeiras/luvas), preferencialmente feita sob medida, devendo seu uso ser constante (Figura 19) (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989; BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2006).

A automassagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-axilares e áxilo-inguinais. Além da orientação em realizar cinesioterapia ativa em domicílio, o retorno para reavaliação é realizado com 30 dias e revisto a cada 6 meses (BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2006).

Földi criou sua técnica tendo como base de inspiração o método Vodder, que são círculos fixos, manobra de rotação ou movimentos giratórios, manobras de bombeamento e movimento doador, técnicas que foram analisadas e adaptadas às patologias linfáticas e aos tratamentos estéticos. Mas o que diferencia e potencializa seus resultados é o uso associado das bandagens redutoras com multicamadas, ginásticas e exercícios respiratórios descongestionantes.

O método Földi tem como vantagem o fato de ser prático e fácil, na Europa, é considerado o método de drenagem mais completo.

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FIGURA 19 – APLICAÇÃO DAS BANDAGENS PELO MÉTODO FÖLDI

FONTE: <http://www.fisioweb.com.br/portal/images/stories/img-artigos/mastectomia/fig_2.JPG>. Acesso em: 21 set. 2018.

5 GODOY

Método Godoy e Godoy é o método de Terapia Linfática Global criado no Brasil pelo Dr. José Maria Pereira Godoy, cirurgião vascular e angiologista, e sua esposa, Fátima Guerreiro Godoy, doutora em Terapia Ocupacional. José Maria Pereira de Godoy é Professor Livre Docente da Graduação e Pós-graduação Stricto Sensu da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP. Autor de mais de 300 trabalhos publicados nas principais revistas nacionais e internacionais e autor de 12 livros e mais de 70 capítulos de livros, entre eles: Drenagem linfática global: Conceito Godoy & Godoy, Reabilitação linfovenosa e Tratamento do linfedema de membros superiores (GODOY; GODOY, 2004b).

Em 1999, Godoy e Godoy descreveram uma nova técnica de drenagem linfática, que associa roletes como mecanismos de drenagem; com isso, passou-se a ser questionada a utilização dos movimentos circulares preconizados pela técnica convencional e sugeriu-se a utilização dos conceitos de anatomia, fisiologia e hidrodinâmica. Os vasos linfáticos são condutores de fluidos (linfa) e, portanto, devem seguir as leis da hidrodinâmica. Para o deslocamento de qualquer tipo de fluido, devemos ter uma diferença de pressão entre as determinadas regiões que contêm esse fluido – no caso do sistema linfático, os vasos linfáticos. Assim, qualquer tipo de compressão externa que promova um diferencial de pressão entre as extremidades pode deslocar o fluido contido num conduto, o que pode ter como resultado final a redução da pressão no seu interior e, assim, a facilitação da entrada de novo conteúdo por diferente pressão. Diversos materiais, além das mãos, podem ser utilizados como instrumentos facilitadores para exercer a pressão externa (GODOY; GODOY, 2004a).


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Algumas peculiaridades são importantes em relação ao sistema hidrodinâmico dos vasos linfáticos. Uma delas é a presença de válvulas, que desempenham o importante papel de manter o fluxo unidirecional, evitando o refluxo, e fazem parte da estrutura contrátil do vaso linfático (linfangion). O linfangion é a porção do vaso linfático compreendido entre duas válvulas que exerce atividade pulsátil. É semelhante ao coração, por ter atividade contrátil própria. Outra estrutura diz respeito aos linfonodos, importantes no mecanismo de defesa imunológica, que funcionam como “filtros” e, portanto, acabam sendo os limitadores da velocidade de fluxo no sistema. A drenagem linfática manual deve obedecer ao sentido do fluxo, pois, se for realizada em sentido contrário, pode forçar a linfa contra as válvulas, podendo danificá-las e, consequentemente, destruir um “coração linfático”. Esta é a primeira lei preconizada para a realização da drenagem linfática (GODOY; GODOY, 2004a).

Quando voltamos para o conhecimento da hidrodinâmica, verifica-se que a maneira mais simples de drenar um conduto é deslocando o fluido no mesmo sentido do fluxo, exercendo a pressão no trajeto deste. Outro fator importante são as barreiras que podem ocorrer no conduto, nas quais se pode aumentar a pressão ou a velocidade para vencer a limitação imposta. Tal procedimento pode levar à destruição dessa barreira ou do conduto. Esse fato pode ocorrer quando estamos realizando a drenagem linfática, e, portanto, podemos destruir ou lesar o sistema. Os linfonodos constituem naturalmente barreiras limitantes e funcionam como “filtros” do sistema; portanto, são limitadores da velocidade de drenagem. Essa é a segunda lei da drenagem linfática, segundo a qual devemos obedecer à capacidade de filtração dos linfonodos, controlando a velocidade da drenagem e a pressão exercida. É importante alertar que movimentos circulares podem, em determinado sentido, ir contra a corrente, conforme ilustra a Figura 20 e 21. Caso a barreira seja forçada, corremos o risco de estar lesando os linfonodos. A linfa geralmente passa por três a quatro linfonodos antes de atingir o sistema venoso (GODOY; GODOY, 2004b).

A técnica desenvolvida pelo casal Godoy propõe a utilização de bastões flexíveis e delicados que deverão deslizar sobre o trajeto dos vasos linfáticos e dos linfonodos. Com o bastão, faz-se uma pressão externa e contínua sobre a região do trajeto dos vasos, sempre em direção ascendente, para promover a mobilização de líquidos (GODOY; GODOY, 1958). Mantendo a sequência de drenagem proposta pelo Dr. Vodder.

Além dos roletes, a técnica pode fazer uso das mãos ou de outro instrumento adequado, como roletes com constituição material leve e macia, que permitam a realização da drenagem linfática seguindo o sentido dos vasos linfáticos ou da corrente linfática, simplificando, desse modo, toda a técnica de drenagem linfática (GODOY; GODOY, 2004c).

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A técnica é iniciada drenando em primeiro lugar o segmento proximal e, em seguida, o distal. Essa abordagem cria um reservatório vazio, para o qual podem ser drenados os linfáticos periféricos. Assim, a linfa é levada às vertentes linfáticas para prosseguir seu caminho. A velocidade do deslizamento do bastão deve ser lenta para não propiciar o aumento brusco da pressão no interior do vaso, evitando assim possíveis danos (Figuras de 23 a 26) (GODOY; GODOY, 1999).

Em associação a esses movimentos de drenagem, a técnica de Godoy valoriza o estímulo na região cervical como parte importante da abordagem desses pacientes. Apenas esse estímulo isolado melhora os padrões volumétricos (Figura 22) (GODOY; GODOY, 2004d).

Godoy e Godoy (2004d) recomenda atenção a alguns fatores durante a aplicação:

• Drenar a linfa sempre no trajeto dos principais coletores, no sentido do fluxo, seguindo os critérios da anatomia, fisiologia, fisiopatologia e hidrodinâmica.

• Iniciar drenando as regiões proximais do sistema linfático, correspondentes ao trajeto a ser drenado.

• Identificar as vias derivativas de drenagem, conhecendo a fisiopatologia de cada caso.

• Os cuidados com a velocidade e a pressão empregada são importantes para evitar lesão ao sistema linfático.

FIGURA 20 – TUBO COM FLUIDO EM SEU INTERIOR

FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 38)


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FIGURA 21 – ESQUEMA ILUSTRATIVO DA DRENAGEM DE DOIS CONDUTOS VALVULADOS E A UTILIZAÇÃO DE MOVIMENTOS CIRCULARES QUE FEREM A LEI DA

HIDRODINÂMICA DE DRENAGEM

FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 40)

FIGURA 22 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARA FACE E PESCOÇO

FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 48-51)

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FIGURA 23 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARA MEMBROS SUPERIORES



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FIGURA 24 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARA O TRONCO


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FIGURA 25 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARAMEMBROS INFERIORES (VISTA ANTERIOR)



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FIGURA 26 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARAMEMBROS INFERIORES (VISTA POSTERIOR)


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Terapia Linfática Mecânica (RAGodoy®)

O desenvolvimento do RAGodoy criou um novo conceito de drenagem linfática mecânica que emprega mecanismos fisiológicos baseados no trabalho muscular. O trabalho muscular exerce uma pressão conhecida como “vis a latere” (do Latim, para o lado) de forma fisiológica, potencializando a formação e drenagem da linfa (DLF, 2017).

Outra vantagem é que esse aparelho foi adaptado a proporcionar várias horas de tratamento por dia, possibilitando uma abordagem intensiva. Dessa forma, criando novos conceitos na abordagem terapêutica do linfedema.

O RAGodoy para membros inferiores é um dispositivo eletromecânico que realiza a flexão e extensão plantar, simulando a marcha. Portanto, seu mecanismo de ação é exercer uma pressão sobre os vasos e aumentar a pressão do espaço intersticial, potencializando a formação e drenagem da linfa. Dessa forma, ele foi avaliado pela linfocintilografia e mostrou ser eficaz na mobilização de macromoléculas. Ele pode ser usado nos membros inferiores por várias horas seguidas, associado ou não com mecanismos de contenção (Figura 27) (DLF, 2017).

O desenvolvimento do aparelho para membros superiores permitiu a abordagem nos linfedemas pós-tratamento do câncer de mama. Sua indicação respeita os aspectos fisiopatológicos desse linfedema e possibilita um ganho importante a esses pacientes. Nos casos de esvaziamento linfonodal inguinal, ele pode ser utilizado (Figura 27).

Outra indicação é para os pós-operatórios de cirurgias ortopédicas e mais especificamente nas cirurgias de joelho permitindo uma rápida redução da dor e edema; no ganho da mobilidade articular e no pós-operatório de cirurgias estéticas, porém em uma variedade de outros casos podem ser indicados (DLF, 2017).

FIGURA 27 – APARELHO RAGODOY PARA MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

FONTE: <http://www.drenagemlinfatica.com.br/tratamentos/terapia-linfatica-mecanica-membros-inferiores-ragodoy>. Acesso em: 23 set. 2018.


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6 COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS

A drenagem linfática foi desenvolvida pelo casal Vodder entre os anos de 1932 a 1936, sendo consagrado nesse último ano com sua publicação em Paris. Inicialmente foi divulgada no meio da estética e na década de 1960 a 1970 foi despertado o interesse de alguns médicos para o tratamento do linfedema. Dando origem à drenagem linfática utilizada como tratamento, pelo casal Vodder. Outras variantes foram desenvolvidas e denominadas como drenagem linfática pelo fisioterapeuta Albert Leduc. Entretanto, foi o casal Vodder que transformou a drenagem linfática manual como abordagem terapêutica e estética. Outra forma de aplicação da drenagem linfática foi destacada por Michel Foldi, que utilizou drenagem associada a exercícios, mecanismo de contenção e cuidados higiênicos no tratamento do linfedema. Já Godoy e Godoy (2011), em 1990 publicaram um novo conceito nos movimentos de drenagem, utilizando roletes para facilitar a drenagem linfática. Esses roletes servem como facilitadores para o carreamento da linfa.

Durante esses anos, houve uma evolução a partir dessa abordagem, sendo desenvolvido o conceito de drenagem linfática global, com a filosofia de envolver todos os estímulos fisiológicos conhecidos na drenagem linfática mais o envolvimento com o meio ambiente e direcionado com as interferências fisiopatológicas, visando a ampliação dos estímulos.

Segundo Piccinini et al. (2009), a DLM está representada, principalmente, pelas técnicas de Vodder e Leduc. A diferença entre elas está no tipo de movimento. Vodder utiliza movimentos circulares estacionários, técnica de bombeamento, técnica de mobilização e técnica rotatória, já Leduc propõe movimentos mais restritos, iniciando sempre na região proximal do segmento a ser drenado. As manobras utilizadas pelo método Leduc são: círculos com movimentos, círculos com polegar, movimento combinado, pressões em braceletes, drenagem dos gânglios linfáticos. Entretanto, a técnica de Leduc preconiza que não há razão em estimular a cisterna do quilo (BORGES, 2010).

Para Zanella et al. (2011), ambas as técnicas associam três categorias de manobras: capitação, reabsorção e evacuação da linfa. Tais manobras são realizadas com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes. Todas as manobras, basicamente, constam de três fases: a primeira é a de apoio da mão e dos dedos sobre a pele da paciente, seguido pela fase ativa, que é a de empurrar o fluido; a terceira é a fase de repouso na qual a pele volta sozinha a sua posição inicial, é dessa forma que os vasos linfáticos têm tempo para encher-se novamente e com isso pode-se mobilizar mais linfa do seu interior. As manobras, por serem repetitivas, devem ser realizadas de cinco a oito vezes, ou mais (LEDUC; LEDUC 2007).

A drenagem linfática manual, segundo Földi, é inspirada no método de Vodder, do qual as técnicas foram analisadas e adaptadas às patologias linfáticas e tratamentos estéticos. Comporta quatro manobras de base e diferentes manobras específicas em função da localização e da qualidade dos tecidos, em um vasto leque que permite aos profissionais abordarem os diferentes problemas de maneira específica. O tratamento de um linfoedema, por exemplo, se distingue

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do que é usado para a celulite e consiste, nestes dois casos, em drenar os tecidos congestionados. É o criador da Terapia Física Complexa, o método está associado a cuidados com a pele, bandagens redutoras com multicamadas, ginástica e exercícios respiratórios descongestionantes. O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira, o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 6 semanas e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989).

A técnica Godoy e Godoy se difere da técnica convencional porque utiliza, além das mãos, também bastões, rolos, roletes de materiais leves e macios, que permitam a realização da drenagem seguindo o sentido da corrente linfática, simplificando toda a técnica original de Vodder (GODOY; GODOY, 1999). A técnica sugere ainda a eliminação de alguns movimentos da técnica de Vodder, como os movimentos circulares e bombeamentos, e a utilização de movimentos mais objetivos, que sigam as regras da fisiologia, anatomia e hidrodinâmica (GODOY; GODOY, 2007). Em associação a esses movimentos de drenagem, a técnica de Godoy valoriza o estímulo na região cervical como parte importante da abordagem desses pacientes (GODOY; GODOY, 2007).

A pressão utilizada na técnica de drenagem linfática manual de Vodder, Leduc, Foldi e Godoy são semelhantes, permanecendo em torno de 15 a 40 mmHG (ELWING, 2010).

Embora haja algumas diferenças entre as técnicas aprelsentadas, estudos afirmam a eficácia de todas em tratamentos de doenças circulatórias, como o linfedema.

O quadro a seguir demonstra de modo simplificado a comparação das técnicas de drenagem linfática manual:

QUADRO 2 – COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS DE DLM

Técnicas Vodder Foldi Leduc Godoy

Manobras • Círculos fixos• Bombeamento• Mão em

concha• Giratório ou

rotação.

• Bombeamento em bracelete

• Círculos estacionários

• Pinçamento tecidual

• Mobilização articular

• Movimento combinado

• Circular com os dedos

• Circular com os polegares

• Combinados• Pressão em

bracelete

• Bombeamento por ativação supra clavicular

• Mão em concha

• Giratório ou rotação

GUIRRO, 2002 FOLDI, 1989 LEDUC, 2007 GUIRRO, 2002


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FONTE: <https://2.bp.blogspot.com/-1J8CaYmhQuQ/WiRrFTlbj5I/AAAAAAAAABk/dqXmt38rFTc6bJ70P1ZP5eYgdQHRuOTOQCPcBGAYYCw/s1600/Imagem2.png>.

Acesso em: 23 set. 2018.

Acessório Não utiliza.

Bandagens elásticas de média

compressão.

Bandagens, pressoterapia ou

exercícios.

Roletes e RA de Godoy.

GUIRRO, 2002 FOLDI, 1989 GUIRRO, 2002 GODOY, 1999

GUIRRO, 2002

Sentido da Drenagem Corporal

Manobras de proximal para

distal.


distal.


distal.


distal.

Sentido da Drenagem Facial

Centro da face ao linfonodo

correspondente.


correspondente.


correspondente.


correspondente.

Pressão aplicada por cada autor

De 30 a 40mmHg, suave e leve, deve ser decrescente, da palma das mãos para os dedos.

De 30 a 40mmHg.

Suave, lenta, intermitente e

relaxante.



Leduc, 2007.

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A IMPORTÂNCIA DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUALNO PÓS-OPERATÓRIO

Alanna Luisa Lemos Nora Isaias Regis

Mirella Pereira Rosa

Introdução A Drenagem Linfática Manual (DLM), segundo Lopes (2006), é uma técnica

massoterápica criada e desenvolvida pelo biólogo e fisioterapeuta Dr. Phil Emil Vodder, no começo da década de 1930, que favorece a drenagem da linfa da periferia do organismo para o coração. Hoje considerada de ampla utilização no tratamento de várias patologias, a drenagem linfática manual desenvolve sua ação principal sobre o sistema circulatório linfático, ou seja, sobre “uma estrutura orgânica multifatorial”, formada pela linfa, vasos linfáticos e linfonodos. Leduc e Leduc (2002) entendem que a DLM proporciona o aumento no transporte da linfa, viabilizando a melhora da vascularização, melhorando, também, a atuação das defesas imunitárias do organismo, pela via da ação das células imunitárias circulantes no sistema linfático. A DLM proporciona, ainda, a canalização dos líquidos excedentes que circundam as células, mantendo, assim, o equilíbrio hídrico nos espaços intersticiais. Compreende-se por ambos os autores que a drenagem linfática manual é uma técnica alternativa, porém extremamente eficaz quando prescrita e utilizada de forma correta. Utiliza movimentos suaves e lentos em pontos estratégicos do sistema linfático, visando à aceleração da circulação linfática. O uso da DLM nos casos de pós-cirurgias plásticas, tem se tornado frequente, levando o pós-operatório a condição de mais conforto, com menos dor ao paciente, e auxiliando a recuperação. Esta técnica pode ser utilizada também no combate aos sintomas pré-menstruais, edemas, linfoedemas, lipodistrofia ginoide, conhecida como celulite e também para pós-traumatismo. Diante do exposto, tem-se como objetivo geral apresentar contribuições teóricas sobre a importância da drenagem linfática manual nos casos de pós-operatórios, vindo a tratar os seguintes objetivos específicos: inicialmente evidenciar o surgimento da DLM, e em seguida apresentar o conceito que mais define a técnica. Na continuidade, caracteriza-se a técnica, as aplicações, as indicações e contraindicações, para os casos de pós-operatório. A técnica tem a sua complexibilidade, pois utiliza um conjunto de manobras muito específicas e exige conhecimento profundo sobre anatomia humana. O profissional de estética ao utilizar esta técnica deve possuir domínio profundo e deve, constantemente, buscar o aperfeiçoamento de seu trabalho.

Desenvolvimento

Foi utilizada a metodologia de pesquisa documental, em que revistas, sites e artigos científicos foram os principais objetos de busca. O tema foi escolhido devido ao seu grau de importância, seguido da organização do cronograma de


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pesquisa, que logo foi acompanhada da pesquisa e discussões sobre o tema. Assim, caracteriza-se como abordagem em pesquisa qualitativa, quanto ao nível de pesquisa em exploratória e quanto aos procedimentos em levantamento de referências. Enquanto base teórica, fundamenta-se nas contribuições teóricas dos autores principais, tais como: Alberto Olivier Leduc, que trata da relação entre teoria e prática na DLM, Maria M. Ceolin, que aborda os efeitos da DLM no pós-operatório nos casos de lipoaspiração abdominal, Maria Luiza Manusr Lopes, que apresenta introdutoriamente a DLM na estética, seguindo com Orlando Sanches e Yamaguchi, tal como Raul Mauad, que tratam da DLM no pós-cirurgia plástica, além de outros não menos importantes. Esta técnica foi desenvolvida pelo casal dinamarquês Emil e Estrid Vodder, na década de 1930. "A partir do trabalho experimental deste casal, outros pesquisadores, tais como Földi e Kuhnke (Alemanha), Cashley-Smith (Austrália) e Leduc (Bélgica), desenvolveram a base científica da técnica e criaram-se linhas de trabalho dentro da Drenagem Linfática Manual" (SOUZA, 2009, p.18). Enquanto conceituação, Lopes (2006) afirma que a DLM é uma técnica massoterápica, que favorece a drenagem da linfa da periferia do organismo para o coração. Hoje considerada de ampla utilização no tratamento de várias patologias, a drenagem linfática manual desenvolve sua ação principal sobre o sistema circulatório linfático, ou seja, sobre “uma estrutura orgânica multifatorial”, formada pela linfa, vasos linfáticos e linfonodos (SOUZA, 2009, p. 22). A aplicação auxilia o aumento do transporte da linfa, que melhora a vascularização, a anastomose linfolinfática e linfovenosa e proporciona maior resistência defensivo-imunitária do organismo, devido ao aumento de células imunitárias que veiculam no próprio sistema linfático. Godoy e Godoy (2002) afirmam que o objetivo da DLM é promover o deslocamento da linfa e do fluido intersticial para a corrente sanguínea, atuando com pressões diferenciadas no tecido da pele. Os autores evidenciam aspectos significativos em relação a esta rede de vasos linfáticos, principalmente no que tange à presença de válvulas, para manter o fluxo da linfa unidirecional. Uma outra estrutura importante são os linfonodos, que promovem a filtração dos líquidos, inclusive controlando a pressão da saída e a velocidade da drenagem. Segundo Godoy e Godoy (2002), “sugere-se a eliminação de movimentos circulares da técnica convencional e a utilização de movimentos mais objetivos, seguindo a regra da hidrodinâmica, da anatomia e da fisiologia do sistema linfático”.

Técnicas aplicadas

A DLM está representada principalmente pelas técnicas de Vodder e Leduc. A diferença entre elas está no tipo de movimento. Vodder utiliza movimentos circulares, rotatórios e de bombeio, já Leduc propõe movimentos mais restritos (PICCININI et al., 2009). Ambas as técnicas associam três categorias de manobras: captação, reabsorção e evacuação da linfa. Tais manobras são realizadas com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Para Ribeiro (2003) as diversas manobras de DLM são realizadas em todos os segmentos do corpo, sendo que cada manobra é realizada sobre o mesmo local de cinco a sete vezes. Alguns autores recomendam iniciar a DLM pelo segmento proximal, processo de evacuação, obtendo, assim, um esvaziamento prévio das

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vias pelas quais a linfa terá que fluir (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Soares, Soares e Soares (2005) ressaltam que quanto mais precocemente for iniciada, menor será a probabilidade do acúmulo de líquidos no local e mais rápida a recuperação dessas pacientes, ajudando na penetração do líquido excedente nos capilares sanguíneos e linfáticos intactos da região adjacente à lesão (RIBEIRO, 2003). Benefícios da drenagem linfática manual: é uma técnica de massagem com movimentos finos, suaves e superficiais. Sua função é drenar os líquidos excedentes das células, permitindo a livre evacuação de toxinas e dejetos metabólicos presentes em várias partes do corpo. A drenagem linfática manual está relacionada à filtração e à reabsorção da linfa pelos capilares linfáticos e sanguíneos e também está relacionada com vários sistemas, como circulatório, linfático, renal, digestivo e respiratório (GARCIA, 2010). A massagem não deve usar produto lubrificante algum, não deve causar dor, nem hematomas. As sessões devem ser feitas até a diminuição ou eliminação do edema (GARCIA, 2010).

Indicações e contraindicações da drenagem linfática manual

A DLM drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, assim, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Também é responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular (LEDUC; LEDUC, 2002).

Segundo Leduc e Leduc (2002), a DLM faz parte das técnicas utilizadas para favorecer a circulação dita “de retorno”. Godoy e Godoy (1999) deixam claro que DLM e a massagem são duas coisas completamente distintas. Afirmam também que, para realizar a DLM, devemos ter consciência de que estamos drenando, e que para isso não há necessidade de movimentos fortes de compressão.

Indicações

De acordo com Guirro e Guirro (2004), as manobras de DLM são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: edemas, linfedemas, fibroedema geloide, queimaduras, enxertos, acne, sensação de cansaço nos membros inferiores, dor muscular, pré e pós-operatório de cirurgia plástica, hematomas e equimoses, olheiras e até mesmo marcas de expressão. Para Ribeiro (2003), também é indicada para gordura localizada, cicatrizes hipertróficas e retráteis, relaxamento e síndromes vasculares, microvarizes e varizes.

Lopes (2006) cita as seguintes indicações: retenção hídrica, afecções dermatológicas, rigidez muscular, período de TPM (tensão pré-menstrual), insônia, pré e pós-intervenção cirúrgica, hematomas, tratamento de acne, tratamento de telangectasias, tratamento de rejuvenescimento, tratamento de rosácea e tratamento do fibroedema geloide.

Indicações: as sessões de drenagem linfática manual são indicadas para: 1. Redução de edemas e linfedemas, que é o inchaço anormal causado pelo excesso de líquidos nos tecidos do corpo. 2. Fibroedema geloide e lipoesclerose, que é a tão temida celulite. 3. Gordura localizada, acúmulo de gordura em determinada


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região do corpo. 4. Insuficiência venosa, que é a incapacidade de bombear um volume suficiente de sangue de volta ao coração. 5. Cefaleia, que é o termo médico usado para dor de cabeça. 6. Nevralgia, que é a dor impactante que segue o caminho dos nervos. 7. Edemas gestacionais, que é o inchaço na gravidez. 8. Síndrome Pré-Menstrual (TPM), alteração hormonal feminina. 9. Mastalgia, que é a dor mamária. 10. Fadiga. 11. Dores nas pernas. 12. Irritabilidade. 13. Ansiedade. 14. Tratamento pré e pós-cirúrgico. 15. Microvarizes, varizes e entre outros.

De acordo com Lopes (2006), no pós-operatório, a DLM contribui para uma recuperação mais rápida, alivia a pressão provocada pelo edema, facilita o escoamento da linfa, melhora, estimula fibroblastos na mitose das células colágenas e elásticas, remove os resíduos metabólicos etc.

Contraindicações Segundo a abordagem de Fromholz (1999), as contraindicações da

drenagem linfática são poucas, porém devem ser respeitadas.

• Contraindicações parciais: abrangem doenças contraindicadas, mas que se encontram num determinado estágio que permite a aplicação da drenagem linfática manual, observando-se cuidados especiais. São elas: 1. Câncer diagnosticado e tratado. 2. Pré-cancerosas da pele. 3. Inflamações crônicas. 4. Tratamento pós-trombose e pós-tromboflebite. 5. Hipertireoidismo. 6. Asma brônquica. 7. Insuficiência cardíaca congestiva. 8. Hipotensão arterial. 9. Distonia neurovegetativa. Em todos esses casos, compete ao médico decidir se a drenagem linfática manual deve ser empregada ou não.

• Contraindicações absolutas: 1. Câncer (suspeito ou ainda não tratado). 2. Inflamações agudas. 3. Trombose.

Segundo Fromholz (1999), a drenagem linfática manual pode espalhar células cancerosas (metástase), e, por isso, é proibido em todas as doenças cancerígenas, como sarcoma, linfoma, linfogranulomatose e leucemia. Como inflamação aguda, podemos definir as manifestações acompanhadas por febre, edemas exsudativos das mucosas ou manifestações locais, como furuncolose, tonsilite e pneumonia. Após o término das manifestações agudas, pode-se empregar a drenagem linfática para reforçar as defesas biológicas.

Benefícios da drenagem linfática manual como tratamento terapêutico, e os métodos cirúrgicos que a utilizam

A drenagem linfática é indicada e é utilizada nos métodos cirúrgicos, como tratamento terapêutico em todas as cirurgias, como as lipoaspirações, abdominoplastias, gluteoplastias, lipoenxertia, hidrolipoaspiração, hidrolipoclasia, ginecomastias, mamoplastias, próteses de mama, blefaroplastia, lifting, rinoplastias e mastectomia. É indispensável em casos de lipoaspiração e abdominoplastia, ou seja, é importante que a técnica ative a circulação, pois

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as células e placas podem ficar paradas na região abdominal devido à cirurgia, causando inchaço e deformidade. De acordo com Lopes (2006, p. 82-83), no pós-operatório, a DLM “contribui para uma recuperação mais rápida, alivia a pressão provocada pelo edema, facilita o escoamento da linfa, melhora, estimula fibroblastos na mitose das células colágenas e elásticas, remove os resíduos metabólicos etc”. Segundo Fromholz (1999), as manobras têm como objetivo direto o aumento do volume da linfa admitido pelos capilares linfáticos e o aumento da velocidade de seu transporte através dos vasos e ductos linfáticos. A sequência das áreas a serem tratadas deve obedecer à ordem distal, tomando-se como ponto de referência os ângulos venosos, onde a linfa desemboca na corrente sanguínea. Em cada direção, deve-se observar uma sequência de distal a proximal, trabalhando-se em direção às áreas de aglomerados de gânglios linfáticos, ou seja, acompanhando-se o fluxo da linfa.

Complicações no pós-operatório

Segundo Silva (2001), entre as complicações pós-operatórias mais comuns, temos o edema, o hematoma, a seroma e a fibrose. O surgimento do edema e o hematoma são reações naturais que ocorrem na região operada.

O edema, segundo Guirro e Guirro (2004), é um acúmulo excessivo de fluidos nos tecidos, sendo altamente benéfico, pois é uma resposta do organismo sinalizando que há indícios sobre a reparação tecidual. Compreende-se que é o acúmulo de líquidos nos espaços intercelulares. Este líquido do edema provém do sangue e é formado essencialmente por água, proteínas, lipoides e sais. Ao examinarmos um caso de edema, devemos levar em consideração dois fatores principais: a extensão da área abrangida e as características locais.

Fatores que interferem na formação de edemas: 1. Aumento da permeabilidade capilar. 2. Diminuição da pressão oncótica das proteínas. 3. Aumento da pressão hidrostática nas arteríolas. 4. Obstáculo nas vias linfáticas. 5. Desequilíbrio eletrolítico. 6. Aumento da pressão venosa.

A diminuição do edema, segundo Ceolin (2006, p. 46):

[...] cita que a pressão exercida pela DLM atua sobre a circulação sanguínea venosa, deslocando-a em direção centrípeta, sendo que com o aumento da quantidade de proteínas que penetram nos capilares linfáticos, a pressão coloidosmótica do líquido intersticial diminuirá, levando a um aumento da reabsorção para os capilares venosos.

De acordo Yamaguchi e Sanches (2003), o pós-operatório apresenta certas reações, tais como:


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• Hematoma: é pelo acúmulo de sangue, devido ao rompimento dos capilares na região lesionada. Trata-se do acúmulo de sangue num órgão ou tecido, derivado de traumatismo, alterações hematológicas, alterações clínicas, uso de medicamentos anticoagulantes, pós-operatório de cirurgias e outras causas. Na cirurgia plástica, o diagnóstico é feito a partir da queixa do paciente, com a queixa de sensação de compressão localizada, dor e aumento do volume repentino na área operada, com sangramento ativo na linha da sutura, além da deformação da pele.

• Seroma: ocorre pelo amplo descolamento do retalho abdominal, onde fica retido no tecido subcutâneo um excesso de líquido de coloração amarela. O seroma é uma complicação que pode ocorrer após qualquer cirurgia, sendo caracterizada pelo excesso de líquido, que fica retido próximo à cicatriz cirúrgica, causando inflamação, geralmente devido à falta de uso de uma cinta ou curativo compressivo após a cirurgia, ou da aplicação de DLM. O seroma, geralmente, é mais frequente pós-cirurgia da mama, pós-cesárea ou pós-abdominoplastia, e o seu tratamento normalmente envolve aplicação da DLM, aspirar o líquido através de injeções ou drenos, assim como o uso de uma cinta para evitar novo acúmulo de líquido.

• Equimose: infiltração de sangue na malha dos tecidos. Aparece como uma mancha vinhosa na pele, a qual sofre modificações cromáticas com o passar dos dias. Surge com a ruptura de capilares. Podem ocorrer por um simples traumatismo sobre a pele ou em decorrência de doenças hematológicas, alterações clínicas específicas e no pós-operatório de cirurgias. As que surgem a distância, resultam da migração do sangue extravasado ou por aumento da pressão venosa por compressão das veias de drenagem.

• Fibrose: é uma cicatrização intensa do tecido lesado, onde houve edema e agressão e a sua aparição no pós-operatório pode ocorrer em maior ou menor grau. Isso acontece porque proteínas são acumuladas de forma crônica, atrapalhando o funcionamento dos fibroblastos, responsáveis pela cicatrização, que passam a trabalhar em excesso, produzindo acúmulo de colágeno, que causam repuxamento e dor, além de ondulações inestéticas, levando a uma aparência desagradável na região. Logo após a cirurgia, a formação da fibrose é intensa, endurecida e sensível. Souza (2009) afirma que a DLM estimula a circulação linfática, elimina toxinas e nutre tecidos, melhora a defesa e a ação anti-inflamatória faz com que o período de recuperação do pós-operatório seja muito mais rápido, evitando longas limitações. Para Sanches (2002), a DLM é o primeiro e praticamente o único procedimento normalmente realizado a partir das 48 horas iniciais da cirurgia, havendo restrições aos movimentos até o 21º dia de pós-operatório, para que não haja descolamento do tecido. A Drenagem Linfática Manual “contribui para uma recuperação mais rápida, alivia a pressão provocada pelo edema, facilita o escoamento da linfa, melhora, estimula fibroblastos na mitose das células colágenas e elásticas, remove os resíduos metabólicos etc” (LOPES, 2006, p. 82-83). Portanto, é importante para o esteticista ter conhecimento da anatomia da região abdominal e dos principais passos técnicos da abdominoplastia, podendo, assim, atuar nos casos de pós-operatório com mais confiança desde que este esteja em contato com o cirurgião responsável (MAUAD, 2003).

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Considerações finais

Neste percurso teórico, ratificamos a importância da Drenagem Linfática Manual, fundamentalmente no que tange ao seu uso terapêutico no pós-operatório, vindo a apresentar resultados significativos. O surgimento deu-se por um sacal dinamarquês na década de 1930, atualizando-se e chegando até o momento atual. Conceitualmente, pode-se entender que se trata de uma técnica de massoterapia, que age na rede linfática, reconduzindo a linfa dos espaços intersticiais para a corrente sanguínea, sempre para o sentido do coração. Podem-se apresentar as duas principais técnicas, ou seja, a de Vodder e Leduc, as quais se diferenciam, apenas pelo tipo do movimento, sendo que o primeiro propõe movimentos circulares, rotatórios e de bombeio e para este último os movimentos são mais limitados. Com base nas contribuições dos autores citados, percebeu-se que esta técnica atende à terapêutica do pós-operatório, uma vez que repercute positivamente para o trabalho nos casos de edema, linfedemas, fibroedema, edemas gestacionais, gordura localizada dentre outros citados.

FONTE: <https://publicacao.uniasselvi.com.br/index.php/EIP/article/view/1821/909>. Acesso em: 16 jan. 2019.

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RESUMO DO TÓPICO 3

Neste tópico, você aprende que:

• O método Vodder foi desenvolvido em 1932 pelo terapeuta dinamarquês Vodder e pela sua esposa. É aplicado com movimentos de pressão leve, suave, rítmica, lenta e precisa, não realiza o deslizamento sobre o tecido, mas empurra o tecido cutâneo, promovendo um relaxamento.

• O método Vodder apresenta quatro movimentos básicos da massagem de drenagem linfática manual: círculos estacionários, bombeamento, mobilização e rotatória.

• A drenagem linfática manual é representada pela técnica de Leduc, baseada no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos, associados basicamente em duas manobras.

• Na técnica Leduc, as manobras são desenvolvidas de forma suave e lenta, obedecendo sempre ao sentido da fisiologia linfática.

• A técnica Foldi é indicada para qualquer tipo e grau de linfedema, tendo como objetivo final a remoção do excesso de proteínas plasmáticas do interstício celular, reequilibrando a carga de proteína linfática e a capacidade de transporte do sistema linfático, ou seja, evacuação dos objetos provenientes do metabolismo celular.

• Godoy e Godoy descreveram uma nova técnica de drenagem linfática, que associa roletes como mecanismos de drenagem. A técnica desenvolvida pelo casal Godoy propõe a utilização de bastões flexíveis e delicados, que deverão deslizar sobre o trajeto dos vasos linfáticos e dos linfonodos.

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1 A Drenagem Linfática Manual (DLM) busca a ativação da circulação da linfa, mediante a estimulação dos vasos e gânglios linfáticos, o que facilita a eliminação do excesso de líquido intersticial. Existem diferentes métodos de drenagem linfática manual. Descreva a técnica Godoy, o seu principal diferencial e como ela é feita.

2 Existem diversos métodos para a realização da drenagem linfática, todos preveem o mesmo efeito. Sobre os métodos, analise as sentenças a seguir:

I– Drenagem linfática pode ser feita com movimentos mais bruscos para garantir o completo esvaziamento.

II– De acordo com o método Vodder, quanto maior o edema, menor será a pressão a ser exercida.

III– A inovação do método Godoy é o uso de roletes para auxiliar na drenagem.IV– O método Vodder não trabalha com os vasos linfáticos superficiais. Agora, assinale a alternativa CORRETA:a) ( ) As sentenças I e IV estão corretas.b) ( ) As sentenças II e III estão corretas.c) ( ) As sentenças I e II estão corretas.d) ( ) As sentenças III e IV estão corretas.

AUTOATIVIDADE

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UNIDADE 3

RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA


PLANO DE ESTUDOS


• conhecer os recursos utilizados na drenagem linfática;

• conhecer as aplicações da drenagem linfática;

• aprender as particularidades do pós-operatório das cirurgias com a drenagem linfática.


TÓPICO 1 – RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA

TÓPICO 2 – APLICAÇÕES PRÁTICAS

TÓPICO 3 – DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS OPERATÓRIO

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TÓPICO 1

RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

A drenagem linfática é uma função fisiológica que tem como objetivo a evacuação de dejetos e o transporte de elementos nutritivos, por intermédio de canalizações denominadas vasos linfáticos. Os linfáticos associados às veias regulam o conteúdo do espaço intersticial do corpo humano. A invalidação de uma dessas duas funções pode desencadear o surgimento de um edema.

O papel da esteticista é estimular essas funções ou pelo menos controlar a sua falha a fim de limitar a obstrução do espaço intersticial.

Caro acadêmico, quais são os meios terapêuticos disponíveis que podem ser utilizados?

Vamos agora estudar os cinco tipos de intervenção utilizados contra a insuficiência linfática, são eles:

• Drenagem linfática manual.• Bambuterapia.• Pressoterapia ou compressão pneumática.• Bandagens.• Eletroterapia

2 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

O toque é um tipo de linguagem que usamos instintivamente para expressar nossos sentimentos, significa contato e é extremamente importante para o ser humano.

A massagem é a comunhão pelo toque e vai muito além da pele, músculos e

ossos. Ela traz benefícios físicos, (como o relaxamento e tonificação dos músculos, e melhora da circulação sanguínea e linfática); mentais (aliviando tensões e a ansiedade, além da consciência corporal e melhora da autoestima) e emocionais (gerando sensações de bem-estar, confiança e alegria) (LIDELL, 2002).

UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA

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A drenagem linfática, como já vimos anteriormente, tem a finalidade de imitar os movimentos do sistema linfático (ELWING; SANCHES, 2010).

Segundo Winter (1985), a drenagem linfática manual é uma técnica especial que consiste em manobras manuais próprias e tem como objetivo admitir por meio dos capilares, um maior volume de linfa. A drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, desse modo, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Dois processos muito distintos que contribuem para a eliminação desses líquidos intersticiais seriam captação e evacuação (LEDUC; LEDUC, 2007). Segundo Ribeiro (2004), as diversas manobras de DLM são realizadas em todos os segmentos do corpo, sendo que cada manobra é realizada sobre o mesmo local de cinco a sete vezes.

As manobras são lentas, leves e monótonas, seguindo sempre a direção do fluxo linfático, não devem causar dor ou eritema, sendo repetidas num ritmo determinado (HERPERTZ, 2006).

EFEITOS FISIOLÓGICOS

A drenagem linfática exerce influência direta sobre:

• Velocidade de filtração da linfa que através do estímulo, aumenta o fluxo linfático e consequentemente, a velocidade com que a linfa será filtrada pelo linfonodo.

• A quantidade de linfa processada dentro dos gânglios, onde a linfa passa mais rapidamente em função das pressões rítmicas.

• A musculatura esquelética, onde os movimentos calmos e monótonos induzem a um relaxamento muscular, favorecendo assim o fluxo do sangue e do líquido intersticial.

• O sistema nervoso vegetativo, quando as manobras são percebidas pelos mecanorreceptores da pele, proporcionando relaxamento e sensação de bem-estar, podendo até aliviar a sensação de dor.

• A motricidade do intestino, estimulando a musculatura lisa do intestino, além de exercer força mecânica sobre o bolo intestinal, impulsionando-o em direção ao reto.

Há também uma influência indireta da drenagem linfática sobre:

• A oxigenação dos tecidos, por meio de uma difusão rápida, ocorrendo um aumento do volume de oxigênio que passa dos capilares para o interstício.

• A nutrição das células, por manter a substância fundamental em condições ideais, o que garante uma distribuição uniforme de nutrientes.

• A absorção de nutrientes, pois através das manobras sobre o abdômen, a musculatura lisa e os capilares linfáticos dessa região são estimulados.

• A distribuição dos hormônios, que depende da boa funcionalidade da substância fundamental e o aumento na excreção de líquidos, por causa da maior quantidade de linfa processada sendo despejada na circulação sanguínea (WINTER, 1985).

TÓPICO 1 | RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA

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3 BAMBUTERAPIA

A bambuterapia representa para os chineses, força, beleza, leveza e flexibilidade. Acredita-se que o espaço vazio entre um nó e outro era tão sagrado, que os anjos ao virem à terra, ali se hospedavam. O bambu encontrado na natureza, especialmente nas regiões tropicais, é cheio de energia e isso influencia positivamente durante a terapia. Além de ser utilizado em peças e objetos variados, na decoração e construção pode ser usado para combater um dos maiores inimigos das mulheres, a “celulite”. Esta técnica foi criada na França pelo fisioterapeuta francês Gill Amsallem, que serve tanto para acalmar como para energizar, acelerar, relaxar tecidos e fibras musculares, além de promover uma drenagem linfática, reduzir medidas, modelar o corpo, trabalhando todo o físico e a mente promovendo um equilíbrio estético (KAFER, 2008).

A técnica de bambuterapia é praticada com varas de bambu de diversos tamanhos, dependendo da área do corpo a ser tratada (Figura 1), e possibilitando ao profissional alcançar todas as regiões do corpo, pois agem como se fossem um prolongamento dos dedos das mãos. Os bambus são confeccionados especialmente para a prática desta técnica, com superfície regular, lixados e envernizados, sem conter qualquer tipo de farpa ou dano que possa impedir o perfeito deslizamento ou machucar o cliente. A massagem é feita sempre no sentido linfático, estimulando diversas glândulas do corpo e proporcionando o amaciamento do tecido cutâneo, muscular e tendíneo. Dessa forma é possível harmonizar o indivíduo, cuidando de um problema estético e possibilitando também o relaxamento (KAFER, 2008).

Essa técnica pode ser aplicada em várias regiões do corpo, nas pernas, pés, abdômen, costas, braços e também na face. Tendo início pelos pés, estendendo-se por todo corpo, até chegar à face. O bambu pode ser aplicado juntamente, com outras terapias para potencializar seu efeito como acupuntura, shiatsu, reflexologia e drenagem linfática. Os efeitos na celulite são compostos por manobras que intensificam a quebra de gordura, os nódulos celulíticos, além de desenhar e modelar o corpo. Os bambus escorregam, rolam e giram nos relevos musculares, reduzindo o diâmetro de partes do corpo e remodelando-o (KAFER, 2008; CALVI; RODRIGUÊS, 2009). O bambu deve ser aplicado de maneira leve, com a correta pressão, rapidez, durabilidade e amplitude de contato, para que o cliente não sinta tipo de desconforto algum (CALVI; RODRIGUÊS, 2009).

Essa técnica também tem como objetivo trabalhar o contorno corporal através do bambu, realizando uma tração de todo o tecido conjuntivo, promovendo um deslocamento do líquido nos vasos, aumentando a velocidade dos fluxos sanguíneos e linfáticos e, consequentemente, a troca de substâncias com células


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tissulares. Estimula o peristaltismo intestinal através do estímulo intestinal realizado em quatro tempos (CALVI; RODRIGUÊS, 2009; KAFER, 2008). E devido a sua direção aos vasos linfáticos, promove uma drenagem linfática, eliminando líquidos intersticiais acumulados, ativando a circulação sanguínea, tonificando os músculos, desintoxicando o organismo, regenerando e revitalizando tecidos e dessa forma tem de auxiliar na diminuição da celulite e reduzir o diâmetro da parte do corpo. Associado com o óleo vegetal, seus resultados são ainda melhores (KAFER, 2008).

De acordo com Calvi e Rodriguês (2009), as contraindicações são cardiopatias descompensadas, neoplasias, gestação, fragilidade capilar, distúrbios cardiovasculares, lacerações cutâneas e processos infecciosos. As principais indicações são lipodistrofia, hidrolipodistrofia, tensões musculares e alterações do retorno venoso.

FIGURA 1 – TÉCNICA DE BAMBUTERAPIA NO TRONCO E FACE E OS DIFERENTES TIPOS DE BAMBU UTILIZADOS

FONTE: <https://fisioterapiacomsaude.com.br/bambuterapia/>. Acesso em: 17 out. 2018.

4 COMPRESSÃO PNEUMÁTICA OU PRESSOTERAPIA

A Compressão Pneumática (CP) ou pressoterapia é uma técnica que consiste em bombas de ar comprimido com o objetivo de pressionar o membro edemaciado (CAMARGO; MARX, 2000). É composta por câmeras de ar com diferentes formatos (luvas ou botas, figura 54 e 55) (GUIRRO GUIRRO, 2002). Há basicamente dois tipos de bomba de compressão: segmentar, também denominada sequencial ou dinâmica, e outra chamada estática ou não segmentar. A CP estática envolve o membro acometido com uma câmera única de alta pressão contínua, que comprime o membro todo de uma vez. Essa forma de compressão está em desuso, pois promove o colapso dos vasos linfáticos e prejudica o sistema venoso (GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMARGO, 2000). A pressoterapia dinâmica possui certo número de compartimentos com regulagem individual ou não. Os compartimentos costumam ser no mínimo três, que se enchem separadamente, produzindo gradiente de pressão de distal para proximal, o que torna mais eficiente a drenagem dos fluidos (GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMARGO; MARX, 2000).


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A pressoterapia é indicada no pós-operatório onde haja edemas persistentes, afinal, seu objetivo principal consiste em auxiliar na mobilização de líquidos do sistema venoso e linfático. Constitui ainda, como coadjuvante das técnicas de liberação da fibrose, uma vez que a barreira cutânea impede o fluxo normal do edema (ALTOMARE; MACHADO, 2006).

FIGURA 2 – PRESSOTERAPIA EM MEMBROS INFERIORES

FONTE: <https://dicasparaviverbem.net.br/pressoterapia-beneficios-e-como-combater-a-celulite/>. Acesso em: 17 out. 2018.

FIGURA 3 – PRESSOTERAPIA PARA MEMBROS SUPERIORES, TRONCOE MEMBROS INFERIORES

FONTE: <http://www.pressoterapia.pt/>. Acesso em: 17 out. 2018.


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5 BANDAGENS

As bandagens representam uma das formas mais importantes de intervenção no tratamento do linfedema, ajudando na remoção dos fluidos acumulados, assim como a manutenção das reduções já conseguidas (GODOY; GODOY; BRAILE, 2000).

É importante considerar as diferenças entre bandagens compressivas e

as meias elásticas, principalmente quanto ao controle da pressão exercida por cada uma delas. Nas meias, a compressão já é graduada na própria confecção, enquanto nas bandagens a compressão é variável e depende da força exercida no momento da aplicação e acrescida da vantagem de poderem se adaptar às deformidades do membro (BELCZACK; FRACCHIA, 2001).

As bandagens, embora o uso deva ser constante, podem ser reaplicadas e é relatada uma sensação de desconforto temporário (GOLDMAN, 1994). Quanto ao seu mecanismo de ação, pode ser semelhante ao observado com relação às meias elásticas, as quais exercem uma pressão externa constante no membro, favorecendo o retorno venoso e linfático (BELCZACK; FRACCHIA, 2001).

Existem vários tipos de materiais e de confecção de bandagens. Elas podem ser divididas pelas seguintes categorias: não elástica, baixa elasticidade (< 70%), média elasticidade (> 70-140%), alta elasticidade (> 140%). Ainda podem ser divididas por subcategorias: não aderentes, aderentes ou autoadesivas (coadesivas). As bandagens adesivas podem ser compostas por micropartículas de látex com uma camada de cola, normalmente polacryl ou óxido de zinco. Essas bandagens suportam bem o calor e a umidade (VERAART, 1997). No tratamento do linfedema, as bandagens não elásticas ou de baixa elasticidade são as recomendadas. Em estudo sobre bandagens utilizando-se a plestimografia, mostrou-se que as de baixa elasticidade são efetivas na redução do volume venoso e tempo de retorno venoso quando em pé e com atividade (PARTSCH; MENZINGER; MOSTBECK, 1999). Outra particularidade das bandagens de baixa elasticidade é que elas aumentam a amplitude de pressão durante o exercício e diminuem a pressão enquanto repouso (CALLAM; HAIART; FAROUCK, 1991). Veja a Figura 4.

Alguns autores preocupam-se com a escolha da bandagem no tratamento do linfedema. Casley-Smith e Casley-Smith (1995) relata que um dos maiores problemas durante e depois do tratamento do linfedema foi com as bandagens de compressão. Sabe-se que é essencial, porém tem que ser ideal devido às variações

de tamanho do membro, diminuição de bombeamento dos linfáticos iniciais em repouso e tolerabilidade.

O mecanismo de ação dessas bandagens é o de limitar o compartimento semelhante ao que ocorre com as estruturas ósseo-aponeuróticas, que limitam a distensão da musculatura. Nesse caso, é colocado um novo compartimento limitante e que envolve o tecido subcutâneo. Como o mecanismo de bombeamento necessita da contração muscular, conclui-se que os pacientes, para terem os benefícios


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desse mecanismo, necessitam estar em movimento, o que explica as orientações que sempre acompanham o uso das bandagens, sobre a realização de atividades físicas, pois, caso contrário, essas bandagens não exercem adequadamente a sua função. Quando os pacientes realizam a atividade física durante maior tempo, a redução da circunferência do membro é maior comparando-se com aqueles que não realizam atividade física alguma; estes, praticamente, não reduzem a medida de circunferência do membro (CASLEY-SMITH, 1995).

Numa revisão sobre opções de tratamento do linfedema, conclui-se que a drenagem linfática assim como as bandagens formam o centro de um programa de tratamento para maioria de pacientes com linfedema (BRENNAN; MILLER, 1998).

FIGURA 4 – BANDAGEM ELÁSTICA PARA MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

FONTE: <https://www.cirurgicazonasul.com.br/bandagem-para-tornozelo-chantal/p> e <http://clinicahidrocenter.com.br/bandagem-elastica/>. Acesso em: 25 out. 2018.

6 ELETROTERÁPICO

O uso da drenagem linfática está sendo difundido desde a década de 1980. Para que se obtenha um resultado satisfatório, é necessária uma abordagem multidisciplinar. A combinação de técnicas eletrotermoterápicas com a drenagem linfática manual tem sido observada e a comprovação da sua eficiência é vista nos bons resultados, na diminuição do linfedema, na recuperação pós-operatória e no tratamento do fibroedema geloide. Dentre os principais recursos eletroterápicos utilizados com a drenagem linfática, está o laser, a estimulação elétrica de alta voltagem (EVA) e o ultrassom.


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6.1 LASERTERAPIA

O laser refere-se à produção de um feixe de radiação de luz, caracterizado pela monocromaticidade, coerência e colimação. É produzido pela emissão de grande número de fótons idênticos a partir de material energizado apropriado. Após sua emissão, a radiação pode ser refletida na superfície ou penetrar nos tecidos, dependendo do comprimento de onda, natureza da superfície do tecido e do ângulo de incidência (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Esse recurso é utilizado com base nos seus efeitos anti-inflamatório, analgésico e regenerativo. Ele pode promover a inibição da prostaglandina, a neoformação de vasos sanguíneos, normalizar a atividade das membranas celulares, regenerar fibras nervosas e vasos linfáticos e acelerar o processo de cicatrização pelo estímulo aos fibroblastos. Entre os tipos de laser, os mais utilizados na prática clínica são os de Hélio-Neônio (HeNe) (Figura 5) e Arseneto de Gálio (AsGa) (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Para o tratamento do linfedema, acredita-se que o laser pode estimular a linfangiogênese, a atividade das vias linfáticas, a motricidade linfática, os macrófagos e o sistema imune e reduzir a fibrose (CARATI et al., 2003).

Sua atuação como anti-inflamatório e analgésico, que somados ao seu poder bioestimulante diminuem o desconforto logo após a primeira aplicação e aceleram a reparação, além de proporcionar estímulo ao nível de fibroblastos, com formação de fibras colágenas mais ordenadas, verificando-se clinicamente aceleração na cicatrização e logo após a primeira aplicação o paciente já relata alívio da dor (REGGIORI, 2008).

Ainda é enfatizado que o laser terapêutico não tem efeito diretamente curativo, entretanto, age como um importante agente antálgico, proporcionando ao organismo uma melhor resposta à inflamação, com consequente diminuição do edema e minimização da sintomatologia dolorosa, além de favorecer a reparação tecidual da região danificada mediante a bioestimulação celular (ROCHA, 2004).

No pós-cirúrgico o laser de baixa potência é um instrumento de seleção por suas interações atérmicas com os tecidos biológicos. O uso deste equipamento nas primeiras 24 horas promove os melhores resultados, pois é nessa fase que se observa maior afluência de elementos defensivos e um elevado número da mitose das células do estrato germinativo na área lesada. Tudo isso provocará a retirada precoce dos detritos tissulares da lesão, favorecendo a redução de edema, por consequência a redução da dor, e acelerando o processo de cicatrização (DETERLING et al., 2010).


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FIGURA 5 – LASER HÉLIO/NEONIO

FONTE: <http://gerofiss.com.br/wp/tag/laserterapia/>. Acesso em: 17 out. 2018.

6.2 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM (EVA)

A estimulação elétrica vem sendo utilizada na prática clínica como meio de redução do edema, pois, produzindo a contração e o relaxamento muscular, aumentam os fluxos venoso e linfático (GARCIA; GUIRRO, 2005). Entre as formas de corrente, a estimulação de alta voltagem (EVA) apresenta indicação clínica para dores agudas e crônicas, aumento na velocidade da regeneração de tecidos, reeducação neuromuscular, aumento do fluxo sanguíneo venoso e absorção de edema (ALONG, 1984). Assumindo-se que o bombeamento muscular auxilia o processo de absorção do edema, a EVA vem sendo utilizada para ativar os músculos ao redor de uma parte do corpo afetada. Há, ainda, uma hipótese teórica de que o fluxo da corrente elétrica cria um campo elétrico potencial que pode induzir o sistema linfático a absorver fluidos excessivos (ALONG, 1984).

6.3 ULTRASSOM

Conceitualmente, podemos dizer que a técnica de ultrassom consiste na emissão de ondas sonoras (vibração mecânica), emitidas em frequências não audíveis para o ser humano. Esta onda se dá a partir da aplicação de uma corrente elétrica de alta frequência sobre um cristal, que, ao receber tal corrente, dilata-se e comprime-se sucessivamente, na mesma frequência da corrente aplicada, transformando-a em vibração mecânica (BORGES, 2006).

O ultrassom é uma modalidade de penetração profunda, capaz de produzir alterações nos tecidos, por mecanismos térmicos e não térmicos. Desta forma, existem dois regimes de pulso comumente empregados na prática clínica do ultrassom terapêutico, o contínuo e o pulsado (STARKEY, 2001; GUIRRO; GUIRRO, 2004). O modo contínuo se caracteriza por ondas sônicas contínuas, sem modulação, com efeitos térmicos, alteração da pressão e micromassagem; já o modo pulsado apresenta características como ondas sônicas pulsadas, modulação em amplitude com frequências de 16 Hz a 100 Hz, efeitos térmicos minimizados e alteração da pressão, com ação analgésica, anti-inflamatória e antiedematosa (FUIRINI; LONGO; 1996).


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O ultrassom possui também duas frequências mais conhecidas, de 1 MHz e de 3 MHz. O uso do ultrassom de 3 MHz é indicado para tecidos superficiais, enquanto que o tratamento com ultrassom de 1 MHz é indicado para alcançar tecidos mais profundos, como músculos e ossos. Tendo em vista que as patologias estéticas atingem tecidos superficiais como a pele, predominantemente o tecido conjuntivo (derme) e também o tecido subcutâneo, não necessita, portanto, de uma penetração muito profunda das ondas mecânicas. Assim, o ultrassom de três MHz é o mais indicado para o tratamento de tais patologias (BORGES, 2006).

No tratamento do Fibroedema Geloide (FEG), também conhecido como celulite, recomenda-se o uso do ultrassom em emissão contínua, exceto se existir alguma circunstância que contraindique a aplicação de calor. Em geral, para o tratamento desta recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentar a intensidade progressivamente. Utiliza-se comumente intensidade de até 2 W/cm2, sobretudo quando se trabalha em emissão contínua. Caso a aplicação seja em emissão pulsada, a intensidade pode variar entre 2 a 3 W/cm2 (ROSSI, 2001). Na literatura há divergências de opiniões entre autores sobre o tempo de cada sessão. Guirro e Guirro (2004) estabelecem o tempo de dois minutos para áreas próximas de 10 cm2. Já Parienti (2001) cita que a sessão de ultrassom não deve exceder 10 minutos, e que a zona de atuação é de 10x15 cm. Porém, Longo (2001) não aconselha uma aplicação por mais de 15 a 20 minutos contínuos em uma mesma área de tratamento, pois podem ocorrer vertigens, tonturas, estresse, além de outros efeitos colaterais. A utilização do ultrassom pode ser incluída no tratamento em dias alternados, de duas a três vezes na semana (ROSSI, 2001). Seu efeito é benéfico para todos os graus e formas clínicas do FEG, especialmente a compacta. No que diz respeito aos efeitos fisiológicos da técnica, o mais pertinente para o tratamento do FEG é o efeito tixotrópico, que é o incremento da flexibilidade dos tecidos ricos em colágeno (AGNE, 2013). Tal efeito é obtido utilizando-se o ultrassom no modo contínuo, porém seu uso isolado, possivelmente, não trará resultados muito significativos. Entretanto, quando há uma associação com técnicas que visem o remodelamento tecidual, o resultado tende a ser bastante efetivo (Figura 6) (BORGES, 2006).

O uso do ultrassom no tratamento do fibroedema geloide promove a liberação de mediadores químicos e a neovascularização com consequente aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora das propriedades mecânicas do tecido (CECCATO, 2005).

O ultrassom melhora a circulação, favorece as trocas metabólicas e evita fibroses como o aspecto da “casca de laranja”, também faz com que ocorra a quebra das moléculas de gordura. A drenagem linfática manual auxilia na eliminação desses líquidos e toxinas, através da corrente linfática, fazendo com que essas impurezas sejam excretadas (SILVA, 1997).

Esta nova modalidade de tratamento, com as duas técnicas associadas, ultrassom e drenagem linfática, está sendo vista como bastante promissora para o tratamento da celulite, pois é um método não invasivo, indolor e sem efeitos colaterais. Vários estudos estão sendo realizados e vêm mostrando ótimos resultados (SILVA, 1997).


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No pós-operatório de cirurgias estéticas, o ultrassom está vinculado diretamente ao processo de reparo, sendo mais efetivo quando utilizado imediatamente após a lesão, ou seja, durante a fase inflamatória (GUIRRO; GUIRRO, 2004). As intenções com a utilização do ultrassom são a aceleração da cicatrização, alcançar força tênsil normal e até mesmo a prevenção de cicatrizes hipertróficas e queloides (ALTOMARE; MACHADO, 2006). O uso do ultrassom, ainda incrementa a síntese de fibroblastos e colágeno, melhora a circulação sanguínea e linfática, atuando na diminuição do edema (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Cervásio (2010) orienta que a sequência de um protocolo de tratamento pós-operatório adequado para combate à fibrose é verdadeiramente significante no processo de cicatrização. É cada vez mais utilizada a técnica de drenagem linfática manual associada à ultrassom, uma vez que o uso combinado das técnicas diminui a fibrose ocasionada pela agressão cirúrgica.

FIGURA 6 – ULTRASSOM COMO COMPLEMENTO NA DRENAGEM LINFÁTICAE PARA O TRATAMENTO DE CELULITE

FONTE: <https://www.drmoisesdemelo.com.br/drenagem-linfatica-e-cirurgia-plastica/>. Acesso em: 18 out. 2018.

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• A drenagem linfática manual é uma técnica especial que consiste em manobras manuais próprias e tem como objetivo admitir, por meio dos capilares, um maior volume de linfa. A drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, desse modo, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais.

• A técnica de bambu terapia é praticada com varas de bambu de diversos tamanhos.

• A Compressão pneumática (CP) ou pressoterapia é uma técnica que consiste em bombas de ar comprimido com o objetivo de pressionar o membro edemaciado.

• As bandagens representam uma das formas mais importantes de intervenção no tratamento do linfedema, ajudando na remoção dos fluidos acumulados.

• O laser refere-se à produção de um feixe de radiação de luz, caracterizado pela monocromaticidade, coerência e colimação. Sua atuação é como anti-inflamatório e analgésico.

• A estimulação elétrica é utilizada na prática clínica como meio de redução do edema, pois, produzindo a contração e o relaxamento muscular, aumenta os fluxos venoso e linfático.

• O ultrassom consiste na emissão de ondas sonoras. É uma modalidade de penetração profunda, capaz de produzir alterações nos tecidos, por mecanismos térmicos e não térmicos.

• Existem dois regimes de pulso comumente empregados na prática clínica do ultrassom terapêutico: o contínuo e o pulsado.

RESUMO DO TÓPICO 1

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1 A bambuterapia representa para os chineses, força, beleza, leveza e flexibilidade. Acredita-se que o espaço vazio entre um nó e outro era tão sagrado, que os anjos ao virem à terra, ali se hospedavam. O bambu encontrado na natureza, especialmente nas regiões tropicais é cheio de energia e isso influencia positivamente durante a terapia. Sobre a bambuterapia, descreva suas indicações e contraindicações.

2 A pressoterapia é uma técnica que consiste em bombas de ar comprimido com o objetivo de pressionar o membro edemaciado. Diante disso, descreva as indicações da pressoterapia.

3 Com relação à bambuterapia, técnica de origem francesa que utiliza bambus de diversos tamanhos como uma espécie de prolongamento dos dedos, avalie os seus seguintes efeitos fisiológicos.

I- Estimulação do relaxamento muscular.II- Aumento da viscosidade sanguínea.III- Oxigenação dos tecidos.

São efeitos fisiológicos da bambuterapia apenas o que se afirma em:a) ( ) I.b) ( ) III e II.c) ( ) I, II e III.d) ( ) I e III.

AUTOATIVIDADE

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TÓPICO 2

APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

A drenagem linfática manual é uma massagem corporal realizada com as mãos para ajudar a eliminar o excesso de líquidos e toxinas do organismo, facilitando o tratamento da celulite, inchaço ou linfedema, além de poder ser utilizada no pós-operatório de cirurgia plástica.

Neste tópico iremos aprender como realizar a drenagem linfática na região da face, do troco, dos membros inferiores e superiores.

Vamos agora aos estudos!

2 FACE

Para a realização da drenagem linfática na região da face, o paciente permanece sentado e estende a cabeça apoiando-a no tórax do terapeuta, que adota a posição em pé e atrás do paciente (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem linfática manual do pescoço precede a drenagem da cabeça e

da face, pois estas encontram-se em posição distal em relação ao pescoço sobre as vias de evacuação da linfa (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem do pescoço começa por círculos com os dedos que exercem pressões sucessivas no nível da fossa retroclavicular (Figura 7A: drenagem do pescoço) (1). A seguir, os dedos do terapeuta executam círculos sobre as vias de evacuação pré-esternocleidomastoideanas (2) até a inserção mastoideana do músculo. Os círculos com os dedos fazem, na sequência, um trajeto paralelo (3) sobre toda a superfície do músculo esternocleidomastoideo (Figura 7B). A drenagem continua ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastoideo (4). As massas laterais do pescoço, que possuem uma abundância de coletores e de gânglios, são drenadas em direção à evacuação retroclavicular. Gradualmente, os círculos com os dedos se deslocam até os gânglios mastoideanos. A nuca (Figura 7B) é drenada lateralmente para o exterior por círculos sucessivos (5) a partir da fossa retroclavicular, terminando sobre a linha nucal média. A drenagem continua até a inserção craniana do trapézio (LEDUC; LEDUC, 2007).

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Essas mesmas manobras são realizadas igualmente deslocando-se os círculos com os dedos a partir de 5 até 1 (LEDUC; LEDUC, 2007).

FIGURA 7 – DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO. (A) FACE ANTERIOR,(B) FACE LATERAL


A drenagem linfática manual da face começa pela drenagem dos gânglios submaxilares (6), pré-auriculares (7) e submentonianos (8) (Figura 7B), situados entre os ventres dos músculos digástricos (LEDUC; LEDUC, 2007).

Os círculos suaves com as pontas dos dedos deixam as cadeias ganglionares em direção aos territórios distais mais próximos.

A drenagem do ângulo do maxilar precederá a drenagem da ponta do mento, pois os coletores dos gânglios submentonianos vêm – alguns deles – desembocar nos gânglios submaxilares (cf. esquema geral da drenagem) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem do tegumento da esfera bucal é realizada através da drenagem da ponta do mento (8'), com a ponta do indicador e do médio (círculos com os dedos). As manobras drenam a linfa a partir do lábio inferior até os gânglios submentonianos e seus aferentes dos gânglios submaxilares (Figura 8A) (LEDUC; LEDUC, 2007).

Da comissura labial (9), os coletores se dirigem à evacuação submaxilar. Desde então, os círculos com as pontas dos dedos drenam o lábio superior (10) em direção às vias de evacuação citadas anteriormente. O trajeto percorrido de 8, 8', 9 até 10 será feito na sequência, em sentido inverso, de 10 a 8 (LEDUC; LEDUC, 2007).

TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA

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A drenagem continua com a evacuação da linfa pelas vias submaxilares em direção aos coletores pré-esternocleidomastoideos. A drenagem termina com a drenagem do pescoço em direção à fossa retroclavicular (LEDUC; LEDUC, 2007).

FIGURA 8 – (A) DRENAGEM LINFÁTICA DO TEGUMENTO DA ESFERA BUCAL. (B) DRENAGEM LINFÁTICA DAS BOCHECHAS, DA PÁLPEBRA INFERIOR E DO NARIZ


A maioria dos coletores linfáticos da bochecha, da pálpebra inferior e do nariz desembocam nos gânglios submaxilares.

Alguns, no entanto, vão à cadeia ganglionar pré-auricular. Os vasos

eferentes se dirigem em seguida pela via retromaxilar aos gânglios das cadeias esternocleidomastoideas. Outros ainda passarão pelos gânglios bucinadores antes de alcançarem os gânglios submaxilares (LEDUC; LEDUC, 2007).

Existem, portanto, várias vias a serem exploradas (Figura 8B). A drenagem de demanda começa nos gânglios submaxilares (11). Os círculos com os dedos (em geral o anular, o médio e o indicador) empurram a linfa em direção a essas cadeias. Os dedos se deslocam gradualmente em direção à "maçã do rosto" drenando toda a zona definida pelo ângulo da mandíbula (12). Em seguida, é realizada a drenagem do gânglio pré-auricular (13) e das vias aferentes, a partir da pálpebra inferior até a maçã do rosto (14).

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Os círculos com os dedos drenam ainda os gânglios bucinadores (15) antes de se dirigirem aos coletores das asas do nariz (16), onde os círculos com os dedos se resumem a movimentos efetuados com dois dedos (LEDUC; LUDUC, 2007).

As manobras continuam até a raiz do nariz, onde os círculos com os dedos são efetuados com a ponta de um ou de dois dedos (LEDUC; LEDUC, 2007).

A depressão situada nos confins da raiz do nariz (17) é drenada por círculos realizados com a extremidade distai do dedo médio. Durante essa manobra, o profissional deverá evitar o apoio sobre o globo ocular (LEDUC; LEDUC, 2007).

A pálpebra inferior é drenada pela via de demanda (18) em duas direções diferentes, uma em direção à cadeia ganglionar pré-auricular (14-13) e a outra em direção à bochecha e aos gânglios submaxilares (12-11) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem das asas do nariz é executada com a falange distal dos polegares. Os deslocamentos dos círculos com os polegares (semelhantes aos dos círculos com os dedos) são feitos da ponta em direção à raiz do nariz (19), e as pressões são orientadas no sentido da evacuação linfática. Todas as manobras de 11 a 19 são executadas, em seguida, de 19 a 11 (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem da bochecha, da pálpebra inferior e do nariz termina, portanto, no nível dos gânglios submaxilares; na confluência dos coletores eferentes desses gânglios com a cadeia ganglionar esternocleidomastoidea, mais precisamente (LEDUC; LEDUC, 2007).

Na drenagem da fronte, do supercílio e da pálpebra superior, todos os coletores linfáticos que drenam esses territórios se dirigem à cadeia pré-auricular (Figura 9). A demanda é realizada, portanto, em nível dessa cadeia por manobras suaves com a falange distal do dedo médio (cf. manobra 13 da drenagem da bochecha e do nariz) (LEDUC; LEDUC, 2007).

Os círculos com os dedos se deslocam, em seguida, sobre a têmpora e, posteriormente, em direção à pálpebra superior e à região frontal externa (20). Os círculos com os dedos se resumem a manobras do dedo médio sobre a pálpebra superior, muito superficial, sem se chocar com o globo ocular (LEDUC; LEDUC, 2007).

O supercílio é drenado mediante círculos combinados do polegar e do indicador (21), deslocando-se a partir da extremidade lateral até a raiz do nariz e retornando, sendo as pressões orientadas em direção ao escoamento pré-auricular (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem da fronte é realizada por círculos com os dedos (utilizando três ou quatro dedos). As mãos se deslocam a partir das têmporas em direção à região frontal média (22). As manobras de retorno de 22 a 20 completam a drenagem dessa região.


135

A drenagem linfática manual geral da face é realizada executando-se todas as manobras já vistas, região por região (com exceção da drenagem da nuca) (Figura 10).

As manobras começam, portanto, na fossa retroclavicular, progredindo pelo músculo esternocleidomastóideo em direção aos gânglios mastoideos. A drenagem dos gânglios submaxilares e submentonianos é realizada em seguida, com a face palmar dos dedos orientada para o alto (LEDUC; LEDUC, 2007).

FIGURA 9 – DRENAGEM DA FRONTE, DO SUPERCÍLIO E DA PÁLPEBRA SUPERIOR


FIGURA 10 – DRENAGEM LINFÁTICA GERAL DA FACE


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Em seguida é realizada a drenagem da cadeia ganglionar pré-auricular. A drenagem manual do pescoço, até os gânglios do perímetro cervical, é executada várias vezes consecutivas em um vai e vem, ou seja, os dedos se deslocam a partir da fossa retroclavicular em direção à cadeia ganglionar e voltam, por círculos sucessivos, até o ponto de partida retroauricular. A drenagem do pescoço constitui a drenagem linfática manual de demanda para a face (LEDUC; LEDUC, 2007).

As drenagens do tegumento do ângulo maxilar, dos gânglios bucinadores e do mento precedem a drenagem dos lábios, das bochechas e das têmporas.

O profissional reproduz as mesmas manobras, deslocando os dedos em sentido inverso, a partir das zonas mais distantes até as cadeias ganglionares do perímetro cervical (pré-auriculares, submaxilares e submentonianas) (LEDUC; LEDUC, 2007).

As manobras de ida constituem a demanda sobre a região a ser drenada. O retorno empurra a linfa gradualmente em direção ao pescoço. As manobras de retorno serão mais numerosas do que as de demanda.

A drenagem do pescoço somente será executada duas ou três vezes durante uma sessão de tratamento da face (LEDUC; LEDUC, 2007).

Segue o resumo da sequência de drenagem linfática:

1. Manobra de chamada na região linfonodal supraclavicular.2. Manobra de chamada na região lateral do pescoço. Dividir a região em duas

posições. Trabalhar a região inferior e depois a superior.3. Manobra de chamada na região inframandibular. O movimento de chamada

inicia no 5º dedo indo em direção ao 2º dedo, sendo finalizado com uma leve tração em direção à cadeia linfonodal.

4. Manobra de chamada na região lateral da face em cinco posições. A primeira posição é na mandíbula, a segunda na comissura labial, a terceira na direção do lábio superior, a quarta na região lateral do nariz e a quinta na região abaixo dos olhos. O movimento vai do 5º dedo em direção ao 2º dedo, sendo finalizado com leve tração.

5. Manobra de chamada no canto interno do olho. Trabalhar o movimento de chamada com o 3º dedo.

6. Trabalhar novamente as manobras 4, 3, 2.7. Manobra de chamada na região parotídea inferior e superior.8. Manobra de chamada na região temporal (o caminho é na diagonal em direção

à orelha).9. Manobra de chamada na região supraciliar em três posições, indo da borda

lateral para a medial.10. Manobra de chamada na região frontal (testa) em três posições, indo da borda

lateral para a medial. Os dedos ficam na posição vertical.11. Trabalhar novamente a região temporal, parotídea, lateral do pescoço e

supraclavicular (LEDUC; LEDUC, 2007).


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3 TRONCO

Drenagem linfática da parede anterior do tórax e mamas:O paciente encontra-se em decúbito dorsal, com os braços em leve abdução.

A drenagem linfática manual da parede anterior do tórax e das mamas inicia com a drenagem dos troncos linfáticos que desembocam na circulação sanguínea no nível do ângulo venoso.

Em seguida, é realizada a drenagem dos gânglios axilares (Figura 11) (LEDUC; LEDUC, 2007).

Os dedos penetram suavemente na fossa axilar. Os círculos com os dedos pressionam a linfa a partir do grupo central (3) profundo até o grupo subclávio inacessível aos dedos. O grupo ganglionar umeral (1) não recebe linfa dessas regiões.

As mãos se deslocam em direção aos gânglios mamários externos (4), a linfa é empurrada dos gânglios mamários para os gânglios centrais. O terapeuta drena igualmente os gânglios subescapulares (5) que, através de inúmeras conexões interganglionares recebem também a linfa da parede anterior do tórax (LEDUC; LEDUC, 2007).

Assim que é terminada a drenagem de demanda no nível dos gânglios axilares, as mãos se deslocam em direção às regiões mais próximas dessas cadeias, ou seja, em direção à mama ou à base da parede do tórax. A mama é drenada por dois coletores importantes (6) que despejam o seu conteúdo nos gânglios mamários externos e centrais (LEDUC; LEDUC, 2007).

Os polegares ou as falanges distais dos dedos (com as mãos se adaptando ao relevo da mama) descrevem círculos concêntricos a partir das cadeias ganglionares em direção à aréola com um objetivo de demanda (LEDUC; LEDUC, 2007).

Uma via de evacuação interna (7) leva a linfa diretamente aos gânglios subclávios (2) sem passar pelas cadeias axilares. Então os polegares ou as falanges distais, mediante a mesma técnica de demanda, utilizam esta via interna a partir da borda clavicular até a aréola. A porção infra-areolar da mama (8) é drenada em direção aos gânglios mamários externos (inferiores) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A parede anterior do tórax é drenada, em grande parte, em direção a dos gânglios mamários externos inferiores (4).

Em seguida, os círculos com os dedos são executados na vizinhança imediata dos gânglios (9) (Figura 11). A demanda é realizada gradualmente. As mãos se deslocam em direção à base da parede do tórax (10), para o abdômen (LEDUC; LEDUC, 2007).

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A parede abdominal é drenada segundo duas direções globais que devem ser levadas em conta (Figura 12). A região supraumbilical (10) é drenada em direção ao gânglio axilar, ao passo que a região infra e periumbilical (11) é drenada em direção aos gânglios inguinais homolaterais (LEDUC; LEDUC, 2007).

A parede anterior do tórax é drenada pela via homolateral, ou seja, existem capilares localizados na região médio-torácica, que recolhem a linfa e a evacuam em direções diametralmente opostas (12). De fato, poucos vasos atravessam essa região. As manobras que eram limitadas aos círculos com os dedos, próximo dos gânglios (9), tornam-se rapidamente manobras combinadas quando a superfície a ser drenada é mais extensa (10) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem da parede anterior do tórax termina com a execução das mesmas manobras acima, mas pela técnica de pressão a partir da região supraumbilical até os gânglios axilares, que são drenados em último lugar (LEDUC; LEDUC, 2007).

FIGURA 11 – DRENAGEM LINFÁTICA DA PAREDE ANTRIOR DO TÓRAX



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FIGURA 12 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE ANTERIOR DO TRONCO


Drenagem da parede abdominal

A drenagem da parede abdominal começa com a drenagem dos gânglios inguinais (Figura 13) (1). A pressão, suave e prolongada, é orientada em direção à profundidade, isto é, às cadeias ilíacas (LEDUC; LEDUC, 2007).

A mão ou ambas as mãos são colocadas espalmadas sobre os gânglios, com os dedos perpendiculares às vias de evacuação.

As manobras sobre os gânglios são seguidas por círculos com os dedos ou círculos com os polegares (2). As mãos se deslocam em direção à região umbilical e realizam manobras de demanda sobre toda a parede abdominal. As pressões forçam a linfa em direção às cadeias ganglionares inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).

As partes laterais do abdômen (3) são drenadas obliquamente em direção ao interior, e a parte baixa em direção aos gânglios inguinais súpero-externos, ao passo que a parte medioabdominal (4) é drenada em direção aos gânglios inguinais súpero-internos.

A pressão que acompanha a manobra de demanda é específica para a região periumbilical. A prega cutânea é segurada entre as falanges distais dos dedos e do polegar com os dedos aplanando do quinto ao indicador e liberando a prega cutânea. A pressão produzida, evidentemente, está orientada em direção à cadeia inguinal (LEDUC; LEDUC, 2007).

As manobras dos dedos ou do polegar são reproduzidas a partir da região umbilical até a cadeia ganglionar, mobilizando a linfa gradativamente.

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A drenagem da parede abdominal termina com a drenagem dos gânglios inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).

FIGURA 13 – DRENAGEM LINFÁTICA DA PAREDE ABDOMINAL


Drenagem linfática da face posterior do tronco e da região lombar

O paciente encontra-se em decúbito ventral.

Ela escoa em direção à cadeia axilar, enquanto a linfa da região lombar é evacuada em direção à cadeia inguinal. Existe, portanto, uma drenagem em duas direções opostas, como constatado na face anterior do tronco (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem linfática manual da face posterior do tronco começa, portanto, ao nível dos gânglios axilares e, mais especialmente, no nível dos gânglios subescapulares. A pressão é orientada em direção ao ápice da pirâmide axilar. Após algumas manobras repetidas sobre os gânglios, as mãos deixam as fossas axilares (LEDUC; LEDUC, 2007).

Os círculos com os polegares (1) são limitados à região dorsal pré-axilar.

Sempre que possível (2), os dedos acompanham os movimentos dos polegares nas manobras combinadas de demanda. As duas mãos se separam: uma se dirige à região escapular e à base da nuca (3) e a outra, à região lombar (4) (LEDUC; LEDUC, 2007).

As mãos colocadas espalmadas dirigem a linfa para a cadeia axilar homolateral.


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O tegumento do dorso é drenado em direção aos gânglios correspondentes. Observam-se duas direções opostas de drenagem (5) na região médio-dorsal semelhantes às descritas na região anterior do tórax e do abdômen. As manobras de demanda são seguidas por manobras de pressão próximas da fossa axilar (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem termina com as manobras de drenagem dos gânglios.

Drenagem linfática manual da região lombar (Figura 14). O paciente encontra-se em decúbito.

A drenagem linfática manual da região lombar começa com a drenagem dos gânglios inguinais (1). As mãos são orientadas com as palmas para cima. Os círculos com os polegares (2) sucedem à drenagem dos gânglios inguinais. Eles são realizados sobre as massas laterais da região lombar (LEDUC; LEDUC, 2007).

Desde que a superfície a ser drenada permita, os círculos com os polegares são substituídos por movimentos combinados dos polegares e dos dedos (3). As pressões são orientadas em direção à cadeia inguinal (LEDUC; LEDUC, 2007).

A região médio-lombar é drenada em direção aos gânglios homolaterais. Os polegares são posicionados paralelos à linha médio-dorsal (4) e forçam a linfa "enclausurada" entre os dedos e os polegares em direção à cadeia inguinal (LEDUC; LEDUC, 2007).

As manobras de demanda são seguidas por manobras de pressão. A drenagem linfática manual da região termina com a drenagem dos gânglios inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).

Na drenagem linfática manual da região glútea (Figura 14), o paciente encontra-se em decúbito ventral e a drenagem linfática manual da região glútea começa no nível dos gânglios inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).

Em seguida, os círculos com os polegares drenam as faces externas dos glúteos (2). Quando possíveis, os movimentos combinados são aplicados sobre os glúteos propriamente ditos (3) (LEDUC; LEDUC, 2007).

Deve-se levar em conta o fato de que os dois terços externos do glúteo são drenados pela via externa em direção aos gânglios inguinais, ao passo que o terço interno (4) é drenado pela via interna em direção ao grupo ganglionar inguinal súpero-interno. Então, os círculos com os polegares ou com as falanges distais dos dedos forçam a linfa do terço interno do glúteo em direção a sua face interna e à raiz da coxa (LEDUC; LEDUC, 2007).

As manobras de demanda são seguidas por manobras de pressão. A drenagem linfática manual da região glútea termina com a drenagem dos grupos superiores dos gânglios inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).

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FIGURA 14 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE POSTERIOR DOTRONCO E DA REGIÃO LOMBAR


Segue o resumo da sequência de drenagem linfática:

REGIÃO SUPERIOR DO TRONCO1. Manobra de chamada na região linfonodal axilar. Repetir o movimento de 5 a

10 vezes.2. Manobra de chamada na região lateral do tronco em três posições. A primeira

posição será na região lateral da mama, a segunda posição sobre as costelas e a terceira ao lado da cicatriz umbilical. Repetir o movimento cinco vezes em cada posição.

3. Manobra de chamada “andando” na terceira, segunda e primeira posição, finalizando na região linfonodal axilar (LEDUC; LEDUC, 2007).

REGIÃO INFERIOR DO TRONCO1. Manobra de chamada na região linfonodal inguinal. Repetir o movimento de

5 a 10 vezes.2. Manobra de chamada na região inferior do tronco. Trabalhar em três posições.

A primeira é sobre a crista ilíaca, a segunda posição na região inferior do abdômen e a terceira, na linha da cicatriz umbilical. Repetir o movimento cinco vezes em cada posição.

3. Manobra de chamada “andando” na terceira, segunda e primeira posição, finalizando na região linfonodal inguinal (LEDUC; LEDUC, 2007).


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4 MEMBROS SUPERIORES

O paciente encontra-se em decúbito, com o membro superior em abdução e em posição de declive.

A drenagem manual do membro superior deve, logicamente, ser iniciada no nível dos gânglios da pirâmide axilar (Figura 15). A demanda não pode, com efeito, produzir-se além da cadeia ganglionar. No entanto, a proximidade da desembocadura terminal do trajeto linfático na circulação venosa permite supor que, no caso de drenagem do braço, não é inútil drenar as vias linfáticas terminais situadas no nível da fossa retroclavicular (LEDUC; LEDUC, 2007).

Por essa razão, inicialmente, utilizam-se as manobras circulares com os dedos (1), dirigindo-se a pressão para o espaço centro-mediastinal.

Várias séries de quatro a cinco círculos ajudarão a liberar os grandes coletores linfáticos. A drenagem de demanda propriamente dita começa nos gânglios axilares. Os dedos são colocados sobre o grupo central (2). As pressões são orientadas em direção aos gânglios subclaviculares. A drenagem da via anastomótica (3), que promove curto-circuito nos gânglios axilares é realizada por meio de movimentos do polegar, inicialmente, numa manobra de demanda e, em seguida, com pressão, enquanto a outra mão drena os gânglios umerais (4). As duas mãos enlaçam a raiz do braço (5) (Figura 16A) (LEDUC; LEDUC, 2007).

As manobras em bracelete mobilizam a linfa ao longo dos coletores superficiais até os gânglios umerais, ou seja, a pressão é transversal em relação ao braço. Os círculos com os dedos das duas mãos se deslocam em direção ao cotovelo. Os polegares exercem pressões mais profundas a fim de atuar sobre os coletores profundos da veia umeral (6).

A pressão dos polegares é axial, ao passo que a dos dedos, de transversal à raiz do braço, torna-se mais oblíqua na medida em que as mãos se deslocam em direção ao cotovelo (LEDUC; LEDUC, 2007).

FIGURA 15 – DRENAGEM LINFÁTICA DOS GÂNGLIOS DA PIRÂMIDE AXILAR


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FIGURA 16 – (A) DRENAGEM LINFÁTICA DO BRAÇO. (B) DRENAGEM LINFÁTICA ANTERIOR DO ANTEBRAÇO


A drenagem dos gânglios supraepitrocleares (7), com as pontas dos dedos, envia a linfa em duas direções, uma superficial (8), até os gânglios umerais, e outra profunda (9), até os coletores umerais profundos (LEDUC; LEDUC, 2007).

Os polegares permanecem sob a prega do cotovelo no local de encontro dos coletores radiais e ulnares anteriores com seus homólogos posteriores que desembocam na face anterior após terem atravessado a membrana interóssea (10) (Figura 16B). As mãos progridem por meio de manobras combinadas, polegares e dedos direcionados ao punho. As pressões são orientadas, por um lado, em direção à cadeia ganglionar supraepitroclear (7) e, de outro, aos coletores profundos (10) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A face externa do cotovelo e do antebraço é drenada em direção à face

externa do braço (11) e à prega do cotovelo (10) (Figura 17) (LEDUC; LEDUC, 2007).

FIGURA 17 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE ÂNTERO-EXTERNA DO ANTEBRAÇO



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No nível do punho, as manobras combinadas se limitam a movimentos com as pontas dos dedos e dos polegares ao longo dos coletores radiais (12) e ulnares (13) anteriores e posteriores (Figura 18) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem da mão começa com a drenagem das eminências tenar (14) e hipotenar (15) por meio de círculos com os polegares, com a pressão levando a linfa às evacuações radiais e ulnares.

A palma da mão é drenada por meio de círculos com os polegares até as articulações metacarpofalangeanas (16).

Os dedos são drenados por meio de círculos combinados com as pontas dos dedos e do polegar ao longo das massas laterais (17) (LEDUC; LEDUC, 2007).

As manobras aplicadas sobre o membro superior, a partir da raiz do braço (5) até os dedos (17), foram executadas inicialmente sob a forma de manobras de demanda e, em seguida, sob a forma de manobras de pressão a partir dos dedos (17) até a raiz do braço (5). A drenagem é finalmente terminada pela drenagem dos gânglios axilares (LEDUC; LEDUC, 2007).

FIGURA 18 – DRENAGEM LINFÁTICA DA MÃO


Segue a seguir a sequência de drenagem linfática:1. Manobra de chamada na região linfonodal supraclavicular. Repetir o

movimento de 5 a 10 vezes.2. Manobra de chamada na região linfonodal axilar. Repetir o movimento de 5 a

10 vezes.3. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região proximal do

braço. Repetir o movimento 5 vezes.4. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região distal do

braço. Repetir o movimento 5 vezes.

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5. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região proximal do antebraço. Repetir o movimento 5 vezes.

6. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região distal do antebraço. Repetir o movimento 5 vezes.

7. Manobra de chamada no dorso da mão. Repetir o movimento 5 vezes.8. Manobra de chamada na região palmar da mão. Repetir o movimento 5 vezes.9. Manobra de chamada nos dedos das mãos. O terapeuta pode apoiar a mão

do paciente na coxa deste para a realização da manobra. O terapeuta pode trabalhar 2 dedos do paciente por vez, em movimentos de chamada em cada falange, trabalhando 3 posições em cada dedo com exceção do polegar, onde se trabalha 2 posições (LEDUC; LEDUC, 2007).

EM CASO DE EDEMA NO ANTEBRAÇO1. Manobra de chamada na região linfonodal epitroclear. Trabalhar em duas

posições, na região anterior e posterior. Repetir o movimento de 5 a 10 vezes.2. Manobra de reabsorção com as duas mãos em bracelete, na região do antebraço.

Repetir o movimento até perceber a melhora do edema. Na metade proximal do antebraço, drenar da região posterior para a anterior e na metade distal do antebraço, drenar da região distal para a proximal.

3. Manobra de chamada “andando” da região do antebraço até a região supraclavicular. Repetir cada manobra 2 vezes (LEDUC; LEDUC, 2007).

EM CASO DE EDEMA NA MÃO1. Manobra de chamada na região linfonodal epitroclear. Trabalhar em duas

posições, na região anterior e posterior. Repetir o movimento de 5 a 10 vezes.2. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região proximal do

antebraço. Repetir o movimento 5 vezes.3. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região distal do

antebraço. Repetir o movimento 5 vezes.4. Manobra de reabsorção na mão e dedos até perceber a melhora do edema.

Repetir o movimento quantas vezes for necessário (LEDUC: LEDUC, 2007).

5 MEMBROS INFERIORES

O paciente encontra-se em decúbito, com o membro inferior discretamente elevado. Nenhum relevo duro deve impedir a circulação de retorno.

A drenagem linfática manual do membro inferior é iniciada pela drenagem dos gânglios inguinais (Figura 19 (LEDUC; LEDUC, 2007).

Uma ou ambas as mãos pousadas em contato com a pele, inicialmente na altura dos gânglios superiores (1), pressionam a linfa em direção às cadeias ilíacas profundas.

Após algumas manobras lentas e suaves repetidas várias vezes no local, os mesmos movimentos são efetuados na altura dos grupos ganglionares inferiores (2).


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Em seguida, as mãos enlaçam a raiz da coxa para realizar as manobras em bracelete. As pressões conduzem a linfa em direção aos grupos ganglionares correspondentes.

A pressão transversal (3) do início das manobras se torna oblíqua para cima (4) à medida que as mãos são deslocadas em direção ao joelho (5) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A face ântero-interna da coxa é drenada pelos coletores superficiais orientados segundo o trajeto da veia safena interna (6). A visão geral do membro inferior (Figura 19) fornece um aspecto global da drenagem de sua face ântero-interna (LEDUC; LEDUC, 2007).

A via mais importante é representada pelos coletores satélites da safena interna (6). Constata-se, por linfografias dos membros inferiores, que esses coletores aumentam em quantidade a partir da face dorsal do pé até a raiz da coxa. Um único coletor é injetado no nível do pé e observam-se de três a quatro na face interna do joelho. Eles serão uma dúzia no grupo ganglionar inferior do triângulo de Scarpa. Essa importante via será explorada pelo terapeuta que leva a linfa de todo o membro inferior.

As pressões que se escalonam ao longo da coxa tendem a levar a linfa em

direção a essa via principal. A partir daí elas são transversais à raiz da coxa e, em seguida, tornam-se cada vez mais oblíquas, descendo em direção à extremidade distai da coxa (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem do joelho começa pela drenagem dos gânglios poplíteos. As pontas dos dedos penetram no espaço poplíteo transversalmente em relação ao eixo da coxa. Os dedos ficam perpendiculares aos coletores eferentes (Figura 20).

A face interna do joelho é drenada no nível do tegumento dos tendões de inserção dos músculos da pata de ganso (7) por manobras que isolam essa região entre as pontas dos dedos. A pressão termina a manobra.

A drenagem da inserção patelar do músculo quadríceps (8) é realizada por manobras combinadas do polegar e da ponta dos dedos de uma mão: as pressões são orientadas em direção à face ântero-interna da coxa.

A face externa do joelho é drenada por círculos com os dedos em direção à face anterior e interna da coxa (9) onde as vias de evacuação caminham conjuntamente em direção aos gânglios inguinais inferiores. A porção proximal da perna é drenada por círculos com os dedos diretamente, em profundidade e direcionados para os gânglios poplíteos (10), ou indiretamente, pela via de anastomose em direção aos coletores da veia safena interna (11) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A perna é, em seguida, drenada com duas mãos por meio de manobras combinadas, com os polegares colocados sobre a face anterior.

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As pressões dos polegares orientam a linfa em direção à face ântero-interna da perna (12) (Figuras 21 e 22). As manobras de demanda são seguidas por manobras de pressão (LEDUC; LEDUC, 2007).

O tornozelo (Figuras 23 e 24) é drenado pelas vias pré e retromaleolares. Os dedos, em contato com a pele pelas suas falanges distais de cada lado do tendão de Aquiles (13), pressionam a linfa ao longo do tendão em direção à perna.

Os polegares são colocados sobre a face dorsal do tornozelo. Eles pressionam a linfa em direção aos coletores dorsais (14) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A magnitude do ângulo polegar-dedos diminui: o contato dos dedos se divide sobre todas as falanges e as falanges distais são colocadas sobre as massas laterais da planta do pé.

Os círculos com os polegares (os polegares se cruzam paralelamente) são interrompidos na altura das articulações metatarsofalangeanas (17). Os artelhos são drenados da mesma maneira que os dedos. As manobras de demanda executadas a partir da raiz da coxa (3) até os artelhos (17) são seguidas por manobras de pressão aplicadas nos artelhos (17) em direção à raiz da coxa (3) (LEDUC; LEDUC, 2007).

A drenagem linfática manual do membro inferior termina com a drenagem dos gânglios inguinais.

FIGURA 19 – DRENAGEM LINFÁTICA DO MEMBRO INFERIOR



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FIGURA 20 – DRENAGEM LINFÁTICA DO MEMBRO INFERIOR, FACE POSTERIOR


FIGURA 21 – DRENAGEM LINFÁTICA DA PERNA


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FIGURA 22 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE POSTERIOR DA PERNA


FIGURA 23 – FACE INTERNA TORNOZELO E PÉ



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FIGURA 24 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE EXTERNA DO TORNOZELO E DO PÉ


Segue a sequência de drenagem linfática:1. Manobra de chamada na região linfonodal inguinal, repetir a manobra de 5 a

10 vezes.2. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região proximal e anterior

da coxa. Repetir o movimento 5 vezes.3. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região medial e anterior da

coxa. Repetir o movimento 5 vezes.4. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região distal e anterior da

coxa. Repetir o movimento 5 vezes.5. Manobra de chamada na região linfonodal poplítea. Trabalhar a região em 2

posições e repetir o movimento de 5 a 10 vezes.6. Manobra de chamada na região proximal da perna. Para realizar este

movimento a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região proximal e anterior da perna e a outra na região proximal e posterior da perna. Repetir o movimento 5 vezes.

7. Manobra de chamada na região distal da perna. Para realizar este movimento a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região distal e anterior da perna e a outra mão na região distal e posterior da perna. Repetir o movimento 5 vezes.

8. Manobra de chamada na cadeia linfonodal retromaleolar. Trabalhar a região em 2 posições. Repetir o movimento 5 vezes.

9. Manobra de chamada na região dorsal do pé. Dividir a região em 2 partes (superior e inferior) e trabalhar uma região por vez. Uma das mãos do terapeuta faz apoio na região plantar, enquanto a outra mão realiza a manobra de chamada. Repetir o movimento 5 vezes.

10. Manobra de chamada nos artelhos. Dividir a região em 2 partes e trabalhar uma parte por vez, primeiro a região superior e depois a inferior. Repetir o movimento 5 vezes (LEDUC; LEDUC, 2007).

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EM CASO DE EDEMA

No caso de edema, será acrescentada à sequência de drenagem linfática a manobra de reabsorção na região comprometida.

1. Manobra de chamada na região linfonodal inguinal. Repetir a manobra de 5 a 10 vezes.

2. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região proximal e anterior da coxa. Repetir o movimento 5 vezes.

3. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região medial e anterior da coxa. Repetir o movimento 5 vezes.

4. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região distal e anterior da coxa. Repetir o movimento 5 vezes.

5. Manobra de chamada na região linfonodal poplítea. Trabalhar a região em 2 posições e repetir o movimento de 5 a 10 vezes.

6. Manobra de reabsorção na região da perna. Para realizar este movimento a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região proximal e anterior da perna e a outra na região proximal e posterior da perna. Repetir o movimento em toda a região da perna até perceber a diminuição do edema.

7. Manobra de chamada “andando” da região da perna até a cadeia linfonodal inguinal. Cada movimento pode ser realizado de 1 a 2 vezes (LEDUC; LEDUC, 2007).

EM CASO DE EDEMA NO PÉ

1. Manobra de chamada na região linfonodal poplítea. Trabalhar a região em 2 posições e repetir o movimento de 5 a 10 vezes.

2. Manobra de chamada na região proximal da perna. Para realizar este movimento a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região proximal e anterior da perna e a outra na região proximal e posterior da perna. Repetir o movimento 5 vezes.

3. Manobra de chamada na região distal da perna. Para realizar este movimento, a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região distal e anterior da perna e a outra mão na região distal e posterior da perna. Repetir o movimento 5 vezes.

4. Manobra de chamada na cadeia linfonodal retromaleolar. Trabalhar a região em 2 posições. Repetir o movimento 5 vezes.

5. Manobra de reabsorção na região do tornozelo e pé até perceber a diminuição do edema.

6. Manobra de chamada “andando”, partindo da região do pé até a cadeia linfonodal poplítea. Cada manobra pode ser repetida de 1 a 2 vezes (LEDUC; LEDUC, 2007).


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6 GESTANTES

A drenagem linfática é o tratamento estético mais indicado para a gestante. É uma massagem suave e lenta, que ajuda a reduzir a retenção de líquido no corpo e diminui os inchaços típicos da gravidez, auxiliando assim na redução da celulite e no aparecimento de varicosidades (SALLET, 2003).

Os efeitos fisiológicos da drenagem são vários, inclusive o aumento e

a reabsorção de proteínas, promovem a desintoxicação dos meios intersticiais, aumenta a velocidade da linfa, relaxa a musculatura, beneficia a filtração e a reabsorção de proteínas nos capilares linfáticos, auxilia na distribuição de hormônios e medicamentos no organismo, acentua a defesa imunológica entre outras (ELWING, 2010). Ajuda a reduzir a retenção de líquido no corpo e diminuir os inchaços típicos da gravidez, auxiliando assim na redução da celulite, e no aparecimento de varicosidades (FONSECA, 2009).

Para Cambiagui (2001) a drenagem linfática manual é uma técnica que auxilia o sistema linfático a trabalhar em ritmo mais acelerado. Ela mobiliza a linfa até os gânglios linfáticos, eliminando o excesso de líquido e toxinas. Pode ser feita de forma manual ou mecânica com duração de no mínimo uma hora, e tem por intenção recolher o líquido retido entre as células e colocar nos vasos capilares. A linfa corre na superfície da pele e seu fluxo é bem lento, com isso a drenagem linfática manual deve ter leve pressão. Nela se encontram células como linfócitos e os leucócitos, que são tipos de glóbulos brancos responsáveis pela defesa do organismo.

Segundo Guirro e Guirro (2004), a pressão mecânica da massagem elimina o excesso de líquido e diminui a probabilidade de fibrose, expulsando o líquido do meio tissular para os vasos venosos e linfáticos. A drenagem linfática é uma função normal do sistema linfático. Todavia, se por algum motivo, essa drenagem for insuficiente, deve ser auxiliada por meios externos.

Portanto, a drenagem pode ser realizada de quatro maneiras: manual, corrente galvânica, eletroestimulação sequencial e pressoterapia. Entre estas maneiras, a técnica manual é a mais eficiente no tratamento de estética em gestantes.

Para obtenção dos benefícios da drenagem, alguns cuidados devem ser adotados como o controle da pressão arterial e o posicionamento. Para evitar esse quadro, pode-se adotar o decúbito lateral esquerdo, pois ele permite o alívio da obstrução das grandes veias abdominais (CAMBIAGUI, 2001).

Durante a drenagem linfática, o tratamento resume-se em manobras em ritmo lento, pausado e repetitivo, em respeito ao mecanismo de transporte da linfa, cuja frequência de contração é de 5 a 7 vezes por minuto (LOPES, 2002).

As manobras serão executadas no sentido proximal-distal e vão ser praticadas por maior espaço de tempo onde há maior retenção de líquido, ou seja, linfedema. As manobras não poderão ser desagradáveis e jamais provocar dor. A pressão da mão

154


sobre o corpo deverá ser leve para não produzir colapso linfático, em que o valor aplicado será o sugerido que gira em torno de 15 – 50 mmHg (BARACHO, 2002).

É importante salientar que a DLM deve ser feita por profissionais que conheçam e dominem a anatomia e fisiologia do sistema linfático, além da técnica de drenagem a ser utilizada, uma vez que executadas de maneira errada, poderão prejudicar o indivíduo que estará recebendo a massagem (ELWING, 2010).

A drenagem linfática feita por aparelho só é indicada após o parto, pois não há controle da pressão exercida sobre o corpo (SALLET, 2003).

6.1 DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Primeiramente, a gestante é posicionada em decúbito lateral com o membro inferior a ser drenado, apoiado e relaxado em um rolo macio de 20cm de diâmetro, enquanto o outro, permanece flexionado (Figura 25) (SPAGGIARI, 2008).

São utilizados três tipos de movimentos na realização da DLM:

• Deslizamento profundo – com as mãos espalmadas, a terapeuta exerce uma pressão e um deslocamento destas seguindo a direção centrípeta dos vasos linfáticos.

• Deslizamento superficial – executado da mesma maneira que o profundo, porém, com uma pressão menor.

• Bombeamento ou manobra ganglionar – três compressões suaves realizadas com face palmar do segundo ao quinto dedo das mãos da terapeuta sobre os gânglios linfáticos (SPAGGIARI, 2008).

Ao iniciar a drenagem, os gânglios da região inguinal são bombeados (Figura 25). Manobras de deslizamento superficial e profundo são feitas na coxa seguindo a direção dos vasos linfáticos, deslocando a linfa em direção aos gânglios inguinais desta região (Figura 26). Novamente, os gânglios são bombeados. Estas sequências de movimentos são realizadas repetidas vezes com uma média do tempo gasto de 3 a 5 minutos (SPAGGIARI, 2008).

Depois de drenada a coxa, os gânglios da região poplítea são bombeados (Figura 27) e seguidos de deslizamentos profundos e superficiais na panturrilha (Figura 28). Mais uma vez, os gânglios (poplíteos) recebem bombeamento. Uma nova repetição de deslizamentos é realizada na coxa levando o líquido para a região inguinal, onde são novamente bombeados (GODOY; GODOY, 2004c). Este mesmo procedimento ocorre repetidas vezes com média de tempo de 4 a 8 minutos (SPAGGIARI, 2008).

Finalmente, os deslizamentos são feitos no pé (Figura 29) e todo o processo feito na panturrilha e na coxa é sequencialmente repetido, levando a linfa finalmente para os gânglios inguinais. Nos pés, o procedimento é repetido inúmeras vezes, por ser uma região onde há grande concentração de edema. O tempo médio de realização da massagem no pé é de 10 minutos (SPAGGIARI, 2008).


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Após verificação de diminuição do edema, a gestante vira-se para o decúbito contrário e todo o procedimento é repetido no membro inferior contralateral.

FIGURA 25 – BOMBEAMENTO DOA GÂNGLIOS INGUINAIS


FIGURA 26 – DESLIZAMENTO NA COXA


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FIGURA 27 – BOMBEAMENTO DO GÂNGLIO POPLÍTEO


FIGURA 28 – DESLIZAMENTO NA PANTURRILHA



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FIGURA 29 – DESLIZAMENTO NO PÉ


A mulher durante a gestação está vulnerável, exposta a múltiplas exigências, vivenciando um período de adaptação ou reorganização corporal, bioquímica, hormonal, familiar e social (SILVA; MEJIA, s.d.).

Ao planejar o tratamento para a gestante é fundamental não somente conhecer as técnicas, mas também as alterações fisiológicas esperadas para o período gestacional, procedimento que possibilita o profissional identificar situações de risco. Ao aplicar técnicas de drenagem linfática manual, limpeza de pele, massagem, dentre outras, a gestante pode ser posicionada em decúbito lateral, o que permitirá o alívio da pressão realizada pelo útero sobre as grandes veias abdominais e consequente melhoria da circulação sistêmica, cuidado simples que evita a síndrome da hipotensão supina e possibilita o bem-estar e segurança da grávida (SILVA; MEJIA, s.d.).

O esteticista em conjunto com outros profissionais da saúde pode dar suporte à mulher grávida, pois o esclarecimento do autocuidado como a hidratação da pele, alimentação, ingestão hídrica, exercícios e recursos considerados seguros para o período gestacional possibilitam à futura mãe vivenciar este momento de intensas modificações físicas e emocionais em harmonia com seu corpo, sem conferir risco a sua saúde e a do seu bebê (SILVA; MEJIA, s.d.).

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Neste tópico, você aprendeu:

• Como é realizada a drenagem linfática na região da face e do pescoço.

• A drenagem linfática manual da face começa pela drenagem dos gânglios submaxilares, pré-auriculares e submentonianos, situados entre os ventres dos músculos digástricos.

• Como é realizada a drenagem linfática da parede anterior do tórax, das mamas,

dos membros superiores e da parede abdominal.

• Como é realizada a drenagem linfática manual dos membros inferiores, sendo iniciada pela drenagem dos gânglios inguinais.

• Que a drenagem linfática é o tratamento estético mais indicado para a gestante.

RESUMO DO TÓPICO 2

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AUTOATIVIDADE

1 Descreva a sequência e a repetição do movimento de drenagem linfática na região superior do tronco:

2 Desenhe o movimento das manobras da drenagem linfática nas paredes abdominais, nos membros superiores e inferiores.

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TÓPICO 3

DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

O conhecimento da anatomia e da fisiologia linfática é essencial para a execução dessa técnica em pós-operatórios (BORGES, 2010). Mauad (2008) afirma que os sintomas do pós-operatório podem ser reduzidos pelo atendimento de um profissional qualificado.

A DLM é extremamente importante no pós-operatório de cirurgias plásticas ou estruturais, pois devido à agressão tecidual da cirurgia, ocorre destruição de vasos e nervos, provocando dor, edema e diminuição da sensibilidade da pele, que gera desconforto ao paciente. Ao ser realizada a drenagem linfática manual no pós-operatório imediato, há uma melhora do desconforto, do quadro álgico, da congestão tecidual e do retorno precoce da sensibilidade cutânea local (SOARES, 2012). Diminuindo também o edema e a necessidade do uso de medicamentos (analgésicos) (SCHWUCHOW et al., 2008). Souza (2009) afirma que a DLM é de grande importância por estimular a circulação linfática, eliminar toxinas e nutrir tecidos, melhorar a defesa e ação anti-inflamatória, fazendo com que o período de recuperação do pós-operatório seja muito mais rápido, evitando longas limitações.

A principal indicação terapêutica da drenagem linfática é a retirada do edema excessivo encontrado no interstício. E ainda assim, a redução definitiva do edema só vai ocorrer quando houver diminuição da secreção de cortisol, que é liberada durante o processo de inflamação/reparo e no término da formação do tecido cicatricial, em torno de 20 a 42 dias (COUTINHO et al., 2006).

Ribeiro (2003) relata que a DLM é indispensável no pós-operatório de cirurgias plásticas, e que se deve iniciar o mais precoce possível, para ajudar na penetração do líquido excedente nos capilares sanguíneos e linfáticos intactos da região adjacente à lesão.

Segundo Guirro e Guirro (2004), pode-se iniciar a DLM após 48 ou 72 horas, com movimentos rítmicos, atuando de forma eficaz no edema ocasionado pelo ato cirúrgico.

Tacani et al. (2005) ressaltam que quando a DLM é mal aplicada, empregando muita força, rapidez excessiva ou direção errada, impede que o sistema linfático exerça sua função.


162

Para Guirro e Guirro (2004) não há limite para a utilização e as técnicas de aplicação para as alterações pós-cirúrgicas podem ser baseadas na drenagem reversa que consiste em direcionar o edema a um gânglio proximal a lesão como uma via alternativa para não haver encharcamento da cicatriz e aumento de edema, já que dependendo da cirurgia onde há uma secção, vasos são lesionados, dificultando assim a eliminação dos líquidos excedentes. Porém, apesar de eficaz não é encontrado na literatura assuntos a respeito da drenagem reversa (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Entretanto, Lange (2012) afirma que a vascularização se restabelece no décimo dia pós-operatório. E, a partir do segundo dia, inicia a passagem da linfa para o interior dos vasos. Ainda, a mesma autora chama a atenção para que as manobras de drenagem não deslizem sobre a pele, pois podem impedir a aderência dos tecidos que foram lesados na cirurgia.

Veremos, a seguir, algumas particularidades do pós-operatório das cirurgias mais comuns realizadas atualmente.

2 MAMOPLASTIA

Geralmente, a colocação da prótese de silicone não causa dor intensa, pacientes com mais sensibilidade podem sentir um pouco mais de dor nas primeiras horas (PAULO, 2012).

No pós-operatório imediato, surge um edema que causa a sensação de uma

mama endurecida. Com o aparecimento dos implantes de superfície texturizada ou de poliuretano, não tem se indicado massagens vigorosas no pós-operatório com objetivo de evitar a contratura capsular, todavia, manipulações suaves devem ser realizadas para minimizar o edema o quanto antes (MAUAD, 2008).

Deve-se usar um sutiã específico no pós-operatório que faça uma compreensão adequada, e ao dormir evitar decúbito lateral ou ventral por aproximadamente seis meses, para assim, prevenir qualquer risco com um possível deslocamento do implante (PAULO, 2012).

O repouso é relativo no período de sete dias, e deve-se reiniciar as atividades de forma cautelosa. Após 30 dias, os esforços permitidos já são moderados, como caminhada leve, e depois de 60 dias, é possível correr, praticar exercícios de forma mais intensa e exposição solar (SBCP, 2005).

Por ser uma cirurgia frequentemente realizada, é vista como um procedimento simples, rápido e com um percentual baixo de complicações, porém, isso não se aplica na prática clínica, pois como o número de cirurgias está cada vez maior, estão ocorrendo várias deformidades pós-implante (CHEFFE, 2007).

As complicações mais comuns são: hematomas, infecções, seroma,

contratura capsulares, assimetrias (MÉLEGA, 2006).

TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO

163

O hematoma se apresenta como um aumento de volume de um ou dos dois lados, causando desconforto e dor progressivos. Acontece em 1% a 6% dos casos, mais repetidamente nas primeiras oito horas depois da cirurgia. O tratamento baseia-se na drenagem cirúrgica efetiva, sob sedação ou anestesia geral mais anestesia local (SBCP, 2005).

Infecção é uma das complicações mais temerosas e requer conduta rápida. Os sinais e sintomas aparecem na forma de rubor, calor, dor e edema, ligado ou não à presença de secreção purulenta na ferida operatória, O tratamento consiste em antibioticoterapia específica depois cultura e antibiograma que, em algumas vezes, poderá solucionar o problema sem a retirada do implante (MÉLEGA, 2006).

Seroma pode ser derivado de um hematoma não detectado no pós-operatório imediato. Se o seroma for de pequeno volume, ele será reabsorvido, não precisando de uma nova cirurgia. Por outro lado, quando se fala de um seroma de grande volume, deve-se comprovar o diagnóstico por meio de métodos radiológicos de imagem, podendo até viabilizar a aspiração guiada do seroma. Na reincidência, deve-se optar pela retirada do implante e drenagem no seroma. Para recolocar o implante, precisa de um tempo mínimo que é de 4 a 6 meses (MÉLEGA, 2006).

Na contratura capsular, clinicamente, a paciente se queixa de dor e endurecimento da mama (MÉLEGA, 2006). A contratura capsular é o resultado da colocação de um corpo estranho dentro do organismo, onde sempre irá ocorrer a reação da prótese, tentando fazer com que o corpo estranho adquira uma forma esférica que se constitui na forma geométrica de menor superfície. A incidência de contratura capsular reduziu muito nos últimos anos, isso aconteceu pela utilização de próteses com poluiretano e as próteses texturizadas, as quais permitem um bleeding com menos intensidade do que as antigas (SBCP, 2005).

Em cirurgias de inclusão de prótese mamária via transarelomamilar, periareolar e no sulco inframamário, a drenagem linfática manual segue os mesmos trajetos. A lateral externa da mama conduz o fluxo para região dos linfonodos axilares, a lateral interna da mama para os linfonodos paraesternais e o polo superior da mama para os linfonodos da região clavicular. Por sua vez, quando ocorre inclusão de prótese via axilar, é importante notar que os linfonodos e vias axilares estão comprometidos, sendo importante drenar a parede lateral da mama para os linfonodos claviculares e profundamente para a região venolinfática (LANGE, 2012; BORGES, 2006).

Nas figuras a seguir, são verificadas as direções gerais da drenagem linfática manual. Observando que, cuidados específicos, na direção da drenagem, devem ser respeitados para obtenção de melhores resultados para captação e evacuação da linfa (BORGES, 2006).


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FIGURA 30 – DIREÇÕES GERAIS DA D.L.M. NA MAMA

FIGURA 31 – DIREÇÃO DA D.L.M VIA AXILAR

FONTE: Lange (2012, p. 9)

FONTE: Lange (2012, p. 9)


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Para a execução da drenagem linfática manual é indicado um protocolo já estabelecido de acordo com as manobras de Leduc (TACANI; TACANI, 2008). Lange (2012) afirma que, de acordo com Leduc, as manobras devem ser:

1. Bombear a região da junção venolinfática.2. Bombear os linfonodos claviculares.3. Bombear os linfonodos axilares.4. Bombear os linfonodos da parede lateral da mama.5. Bombear os linfonodos inframamários.6. Bombear os linfonodos para esternais. 7. Com movimentos de semicírculo, massagear a região sobre o esterno e

posteriormente conduzir a linfa.8. e 9. Quadrante inferior medial da mama, conduzir a linfa para os linfonodos

para esternais.10. Quadrante superior da mama, conduzir a linfa para a região da “Ampola da Foz”. 11. e 12. Conduzir a linfa para os linfonodos da parede lateral da mama e dali

para os linfonodos axilares. Obs.: Nos casos de inclusão da prótese via axilar, conduzir a linfa para os linfonodos claviculares.

13. Conduzir a linfa da região intercostal superior para a região axilar.

3 MASTECTOMIA

Como vimos na Unidade 2, no linfedema pós-cirurgia de câncer de mama, os linfonodos foram bloqueados irreversivelmente quando realizada a ligadura dos vasos linfáticos, após a remoção dos linfonodos. Esse procedimento é necessário para prevenir que a linfa seja coletada nos tecidos ao redor da remoção dos linfonodos, causando cistos, infecção etc. Entretanto, a linfa continua a ser formada, direcionando-se para os vasos linfáticos, que se enchem até o ponto em que a pressão é aumentada, não permitindo a entrada da linfa para seu interior. Pressão normalmente menores de 10mmHg chegam a ultrapassar mais de 100mmHg, deixando os vasos linfáticos frágeis e com maior chance de rupturas, devendo a drenagem linfática manual ser realizada de forma muito suave para a manutenção de sua integridade, evitando seu agravamento (GODOY; GODOY; BRAILE, 2006).

Para Garcia (2006), a prevenção das complicações deve ser iniciada no primeiro dia do pós-operatório, com a elevação do braço do lado que foi realizado a cirurgia, com o suporte de um travesseiro. Leves movimentos das articulações subjacentes devem ser iniciados no segundo dia, evoluindo até 90° durante o período que estiver com os pontos. Após a retirada dos pontos, pode voltar a amplitude normal do braço com movimentos leves e livres.

De acordo com Guirro e Guirro (2004), a drenagem deve-se iniciar por regiões distantes da área afetada, sendo realizada no quadrante contralateral ao edema com o intuito do aumento da atividade linfocinética, proporcionando assim o descongestionamento do quadrante homolateral que se beneficia pela drenagem entre as anastomoses dos capilares nessas regiões.


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Portanto, as manobras iniciais são de evacuação, aplicada na cavidade axilar contralateral, tórax e membro afetado sempre em sentido de distal-proximal, drenando em seguida a mama e o tórax, para depois ser drenado o membro afetado com manobras em ondas ou semicírculos.

As manobras também devem ser feitas na região toráxica abaixo da cirurgia, além da região da cisterna do quilo, podendo ser associadas à respiração diafragmática.

Segundo Camargo e Marx (2000), a linfodrenagem manual (drenagem linfática manual) deverá ter seu início no pós-operatório imediato. Em condições normais, o paciente permanece internado por 2 a 5 dias.

Para o mesmo autor, a linfodrenagem manual de membro superior pós-cirurgia de câncer de mama deve seguir uma sequência (baseada no tratamento proposto por Földi que está detalhado na Unidade 2).

No caso de cirurgia unilateral, com linfadenectomia axilar unilateral, deve-se aplicar da seguinte forma:

a) Manobras ganglionares na região axilar oposta.b) Manobras ganglionares na região inguinal homolateral.c) Manobras em ondas na linha interaxilar anterior, partindo do lado não afetado

para o lado comprometido, mas com pressão oposta.d) Manobras em ondas na região lateral do tronco (homolateral à cirurgia)

seguindo da região inguinal para a axilar, com pressão no sentido oposto.e) Manobras combinadas.f) Igual ao item c, mas com a paciente sentada e na parte posterior.g) Igual ao item d, com a paciente sentada.h) Manobras combinadas em região posterior, com paciente sentada (CAMARGO;

MARX, 2000).

As manobras citadas anteriormente compõem o processo de evacuação. A linfa do membro superior é drenada para a axila contralateral e para a região inguinal homolateral. Inicia-se o processo de captação com manobras no membro superior. Essas manobras são concluídas com as manobras combinadas e ganglionares.

• Manobras em ondas e combinadas em todo o membro, respeitando os princípios de linfodrenagem, as quais vão direcionar e conduzir a linfa superficialmente para uma linha lateral em todo o membro e para os grupamentos ganglionares anteriormente citados.

• Manobras em bracelete realizadas em todo membro.• Manobras em “S” nas regiões afetadas, quando houver indicação.

Nas cirurgias de mamas bilaterais, com linfadenectomia axilar bilateral, o processo de captação é igual ao da cirurgia unilateral, com diferenciação no processo de evacuação:


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a) Manobra dos cinco pontos.b) Manobras ganglionares em região inguinal homolateral ao membro com

linfedema.c) Manobras ganglionares na outra região inguinal.d) Manobras em ondas na região lateral do tronco do mesmo lado do membro

afetado, partindo da região inguinal para a axilar, com pressão no sentido oposto.e) Manobras em ondas na linha interinguinal, partindo da região inguinal

contralateral para a homolateral, com pressão oposta.f) Manobras combinadas: direção áxilo-inguinal e inguinoinguinal.g) Repetir os itens de letras d e f na região posterior sentada (CAMARGO; MARX, 2000).

Para que a linfodrenagem tenha um efeito eficaz, é necessário que o terapeuta seja especializado em linfodrenagem manual, pois é necessário o conhecimento da anatomia, fisiologia e patologias linfáticas para que possa aplicar com segurança todos os componentes da massagem, pois a direção, a pressão e o ritmo são componentes que precisam ser bem conduzidos para que haja a evacuação e drenagem esperada sentada (CAMARGO; MARX, 2000).

A Sociedade Internacional de Linfologia reconhece a Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) como o método fisioterapêutico mais eficaz para o tratamento do linfedema. Esse método abrange uma série de medidas já citadas, incluindo drenagem linfática manual, vestuário de compressão, bandagens, meticulosa higiene da pele e exercícios terapêuticos. Ela é dividida em duas fases, uma fase intensiva de tratamento diário, durante a qual é aplicada em um período de duas a quatro semanas, somente sendo finalizada quando atingir o máximo de redução do linfedema; e uma fase de manutenção, em que especialmente a terapia de compressão é mantida, a fim de garantir os efeitos positivos alcançados durante a primeira fase. Nessa fase, a paciente deve ser conscientizada da cronicidade da patologia, da obrigatoriedade de controles periódicos e da necessidade constante da contenção elástica (CAMARGO; MARX 2000).

A bandagem, ou enfaixamento compressivo (Figura 32), como já vimos é utilizada para manter e incrementar os efeitos da DLM, aumentando o fluxo linfático e prevenindo um novo acúmulo de fluido após a drenagem. Deve ser funcional com pressão maior em nível distal. É realizada na primeira fase da fisioterapia complexa descongestiva, sempre após a DLM, e é mantida até a segunda fase, em que é refeita. As ataduras podem ser de vários tipos, como: de algodão, viscose, poliamida, elastano ou uma combinação destes. O primeiro material é o mais indicado por absorver melhor o suor e a umidade da pele, além de diminuir a ocorrência de alergias. A colocação das ataduras ocorre em múltiplas camadas, de forma circular ou em escama de peixe, devendo a pele ser protegida por hidratação e por malha tubular de algodão, principalmente em protuberâncias ósseas e nervos periféricos (KIM; YI; KWON, 2007; VIGNES et al., 2007; LEDUC et al., 1998; CAMPISI et al., 2002; JOHANSSON et al., 1999).


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FIGURA 32 – ENFAIXAMENTO COMPRESSIVO

FONTE: <https://fisioemasso.wordpress.com/2016/10/07/fisioterapia-pos-mastectomia/>. Acesso em: 20 out. 2018.

Vestuário de compressão (VC), também chamado de contenção elástica ou braçadeira elástica (Figura 33), é graduado entre as pressões de 20 a 60 mm/Hg. Alguns médicos recomendam o uso de uma cinta compressiva por até 24 horas por dia, devendo ser retirada apenas para os cuidados da higiene, enquanto outros recomendam a sua utilização apenas durante as horas de vigília ou exercício (CAMARGO; MARX, 2000). O VC pode também proteger a extremidade de lesões, como queimaduras, lacerações e picadas de insetos. Esse procedimento só pode ser prescrito após a primeira fase da linfoterapia e tem como objetivos: manter as pressões intersticiais equilibradas, manter e otimizar os resultados da primeira fase e evitar recidivas do linfedema. Há quatro tipos de braçadeiras: braçadeira com luva e dedos, braçadeira até a região metacarpofalangeana com polegar, braçadeira até a região metacarpofalangeana sem polegar e braçadeira até o punho. São classificadas quanto ao tipo de compressão em: classe I – de 18 a 24 mm/Hg; classe II – 25 a 35 mm/Hg; e classe III – 36 a 46 mm/Hg. Em geral, elas têm uma duração média de quatro meses. O vestuário de compressão deve ser substituído a cada 4 a 6 meses, ou quando ele começar a perder a sua elasticidade (BOX et al., 2002; HWANG et al., 1999; SWEDBORG, 1984; HASLETT; AITKEN, 2002).


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FIGURA 33 – VESTUÁRIO COMPRESSIVO, BRAÇADEIRA ATÉ A REGIÃO METACARPOFALANGEANA COM POLEGAR E SEM POLEGAR, RESPECTIVAMENTE

FONTE: <https://fisioemasso.wordpress.com/2016/10/07/fisioterapia-pos-mastectomia/>. Acesso em: 20 out. 2018.

Os cuidados gerais envolvem: medidas de higienização adequadas para a prevenção de infecções bacterianas e micóticas; evitar depilação, cortes, alfinetadas, picadas de insetos, contato com alérgenos ou irritantes, arranhões, queimaduras, vacinação, tirar sangue, acesso venoso, monitorização da pressão arterial, acupuntura e linfangiografia na extremidade afetada, praticar remo, tênis, golfe, esqui, squash ou qualquer exercício vigoroso ou movimentos repetitivos contra a resistência; e evitar locais quentes, como saunas, banhos de vapor ou banhos quentes. A manutenção do peso ideal deve ser incentivada, pois a obesidade é um fator que contribui para o desenvolvimento de linfedema e pode limitar a eficácia das bombas de compressão. Deve-se ainda usar creme com pH neutro e, se houver alguma infecção, é necessário o tratamento médico antes da linfoterapia. Deve haver ainda instrução sobre o sistema linfático, a fonte de linfedema secundário e a identificação de possíveis fatores precipitantes (CAMARGO; MARX, 2000; BARACHO, 2007; DAMSTRA; VOESTEN; VAN, 2009; KOZANOGLU et al., 2009; BUNCE et al., 1994).

Outra orientação que deve ser dada é em relação à automassagem (Figura 34 e 35), que é um processo de evacuação da linfodrenagem manual, realizado pela paciente de forma simples, para que seja de fácil memorização e repetição. Deve ser feita de duas a três vezes ao dia (CAMARGO; MARX, 2000; PETRUSEVICIENE; KRISCIUNAS; SAMENIENE, 2002; BUNCE et al., 1994), sendo realizada suave e lentamente em quatro etapas:


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a) vinte movimentos circulares com a face palmar dos quatro dedos na axila oposta;b) repetição dos mesmos movimentos na região inguinal ipsolateral;c) divisão da linha interaxilar em três ou quatro partes, realizando movimentos

semicirculares (LEE et al., 2001) em cada segmento, iniciando no mais próximo à cirurgia e direcionando a pressão para a axila não operada, repetindo três vezes o caminho interaxilar;

d) o mesmo do item c, mas direcionando o fluxo para a região inguinal.

FIGURA 34 – AUTOMAGEM EM MASTECTOMIA (UNILATERAL)

FONTE: <http://www.ligacombateaocancer.org.br/fisioterapia-para-mastectomia/>. Acesso em: 22 out. 2018.

FIGURA 35 – AUTOMAGEM EM MASTECTOMIA (BILATERAL)

FONTE: <http://www.ligacombateaocancer.org.br/fisioterapia-para-mastectomia/>. Acesso em: 22 out. 2018


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4 ABDOMINOPLASTIA

Na dermolipectomia clássica ou abdominoplastia é a intervenção cirúrgica que acontece em todo o abdome anterior. Realiza-se o deslocamento da cicatriz umbilical, uma incisão supra púbica e plicatura dos músculos reto-abdominais o que proporciona aproximação dos músculos oblíquos e promove acinturamento (COUTINHO et al., 2006; SOARES; SOARES; SOARES, 2005). Essa técnica é utilizada para tratar as formas mais pronunciadas de pele, o excesso de tecido adiposo e flacidez muscular (Figura 36) (EVANS, 2007).

Após o término da cirurgia, aplica-se um curativo compressivo, que consiste, de dentro para fora. O curativo de compressão tem a finalidade de manter as partes descoladas em contato íntimo com sua nova posição e evitar um extravasamento exagerado de plasma. De qualquer forma, este curativo não conseguirá de todo evitar a formação de um edema mais ou menos pronunciado, visto que este faz parte do processo biológico de reparação.

No pós-operatório de dermolipectomia abdominal (abdominoplastia), em uma primeira fase são liberados químicos que provocam uma reação vascular como a vasodilatação, resultando em maior extravasamento de plasma no local da lesão. A segunda fase é chamada reparadora, inicia-se com a proliferação das células epiteliais, nas primeiras 24 horas após a lesão. Observa-se também um aumento da taxa das células epiteliais, queratinização. Todas as cicatrizes que atingirem a camada basal serão reparadas pela formação de tecido conjuntivo fibroso que é constituído por fibras colágenas. O colágeno é uma proteína fibrosa produzida pelos fibroblastos (MORAES, 1998).

Uma cinta abdominal é também colocada tomando o cuidado para não haver compressão excessiva e para não haver prejuízo circulatório (Figura 37) (BARBOSA, 2007), até que os drenos sejam retirados. Isso assegura uma boa compressão das superfícies descoladas e dissecadas da ferida operatória, o que previne a formação de seromas e hematomas (EVANS, 2007), tomando o cuidado para não haver compressão excessiva e para não haver prejuízo circulatório (BARBOSA, 2007).

A cinta abdominal deve ser colocada com tração. Ela deve ser afrouxada caso a paciente apresente dificuldades para respirar. A profilaxia da trombose e da infecção deve ser realizada durante a permanência da paciente no hospital. Se as feridas operatórias ficarem muito tensas, elas poderão alargar e isso pode resultar em cicatrizes grosseiras, distendidas, descoloridas e dolorosas. A compressão da parede abdominal utilizando-se bandagem não deve ser muito forte, uma vez que isso pode causar necrose da porção final distal do retalho (“área mais pobremente vascularizada”) (EVANS, 2007).

Com o intuito de aliviar a pressão nas suturas, é necessário posicionar a cama de um modo específico durante os três primeiros dias depois da operação. Os joelhos devem estar flexionados e o tronco superior levemente elevado. O paciente deve ser mobilizado já no primeiro dia após a operação, para prevenir a formação de coágulos de sangue. Nesse período inicial, deve-se evitar a extensão do tronco superior, mantendo a flexão da coxa sobre o tronco, de maneira que a cicatrização da ferida operatória não seja prejudicada. A movimentação frequente dos membros inferiores deve ser estimulada, devido promover o retorno do fluxo sanguíneo. No segundo


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dia depois da operação, geralmente os drenos Redon são removidos, o curativo é trocado, e uma malha modeladora especial de compressão é colocada (EVANS, 2007).

A drenagem linfática manual deve ser iniciada num período de 72 horas a 15 dias após

procedimento cirúrgico, pois durante este período é possível minimizar a grande maioria das complicações. Em outros estudos, alguns cirurgiões plásticos encaminhavam seus pacientes entre o 6º e o 15º dia de PO, isto é, na fase proliferativa do processo cicatricial e não em fases mais imediatas ou recentes. A minoria dos cirurgiões encaminhava seus pacientes nas fases mais recentes (3º e 5º dia de PO), somente quando estes apresentavam maior incidência dos sintomas como dor, edema, hiperestesia e hematoma (SILVA et al., 2012).

De maneira cautelosa, a drenagem linfática manual deve ser feita sobre as áreas descoladas, sem movimentos deslizantes que são inadequados na fase aguda do reparo, podendo desenvolver tensões na lesão, aumentando sobre maneira a probabilidade de desenvolvimento de uma cicatriz hipertrófica ou queloideana, além de que a região operada fica extremamente sensível (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Ao constar que nas cirurgias com incisões amplas existe uma interrupção dos vasos linfáticos superficiais prejudicando a drenagem convencional. Carlucci (1996) propõe uma alteração no sentido clássico da drenagem linfática manual que denominou de drenagem linfática reversa.

A “nova” técnica é bem fundamentada, já que na dermolipectomia abdominal, por exemplo, a drenagem dos quadrantes inferiores (que confluem para região inguinal) fica interrompida pela retirada de tecido, restando apenas as vias dos quadrantes superiores que confluem para os linfonodos axilares (CARLUCCI, 2000).

Os movimentos da drenagem linfática manual, direcionando a linfa dos quadrantes inferiores à região inguinal, podem ocasionar um edema pericicatricial, promovendo uma tensão indesejável na lesão.

A proposta da drenagem linfática reversa é de se executar as manobras de drenagem direcionadas apenas para as vias íntegras. Neste caso, as manobras serão direcionadas para região axilar, até a reconstituição dos vasos, fato este que ocorre dentro de 30 dias.

Entretanto, o termo “reversa” pode dar a falsa impressão que o fluxo da linfa pode ser invertido, o que não ocorre, pois o sistema linfático é um sistema de “mão única” (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

A execução da massagem de drenagem no pós-operatório deve obedecer aos princípios de evitar lesões teciduais, movimentos de deslizamento, seguindo o trajeto das vias que não foram comprometidas pelo ato cirúrgico, devem ser realizados de modo que não promova um maior tensionamento na incisão cirúrgica, fixando-a com uma das mãos (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Além do papel de atuar sobre o edema e hematoma pós-lesão, a drenagem linfática manual desempenha papel auxiliar na reparação de ferimentos, pois o fibrinogênio da linfa é o elemento responsável pela formação de coágulos, que


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vão dar origem à barreira protetora das lesões. O trauma agudo ou a inflamação crônica no processo de cicatrização dependem inteiramente da eficiência da circulação sanguínea e linfática.

De forma conclusiva as orientações e recomendações mais importantes no pós-operatório são utilização da cinta elástica, ingestão líquida adequada, alimentação balanceada, evitar exposição solar, repouso moderado, cuidados quanto à higienização e hidratação da cicatriz, e um posicionamento adequado, para um retorno precoce às atividades de vida diária (EVANS, 2007).

FIGURA 36 – PROCEDIMENTO DE ABDOMINOPLASTIA

FONTE: <drrossini.com.br/cirurgias/abdominoplastia>. Acesso em: 17 maio 2018.

DepoisAntesTração para baixo da pele

acima do umbigo

Abdômen flácido, excessode pele e estrias

Pele a ser retirada pelaabdominoplastia

Sutura do músculo reto-abdominalPele retirada (abaixo do umbigo)

FIGURA 37 – CINTA PARA PÓS-OPERATÓRIO DE ABDOMINOPLASTIA

FONTE: <http://sherm-pos.ru/cinta-pos-operatorio-abdominoplastia/>.Acesso em: 17 out. 2018.


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5 LIPOASPIRAÇÃO

A lipoaspiração e a lipoescultura vêm sendo um dos procedimentos cirúrgicos estéticos mais requisitados pela população, com a finalidade de corrigir as definições corporais, nas regiões do corpo onde há disposição de gorduras que não são facilmente corrigidas (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

As áreas mais aspiradas são: região dorsal, abdômen, cintura, cóccix, axilas, e os procedimentos que são realizados isoladamente são os de abdômen, flancos, região de trocanter, região interna de coxa. Os mais executados são a combinação de abdômen, cóccix e cintura (Figura 38) (BORGES; COTRIM; DACIER, 2011).

O procedimento de lipoaspiração (Figura 39) desencadeia vários túneis dentro do tecido gorduroso, os quais são preenchidos com o sangue que extravasou na cirurgia; os canais linfáticos, vasos arteriais e venosos presentes no tecido gorduroso são destruídos e por volta do quarto ao sétimo dia inicia-se a anastomose dos vasos linfáticos, restabelecendo a circulação linfática. A DLM deve ser realizada seguindo o sentido do fluxo linfático, com o estímulo inicial da região da cisterna do quilo, através de movimentos respiratórios juntamente com a pressão da mão do terapeuta no abdômen e da estimulação da região dos linfonodos próxima à região lipoaspirada. O descongestionamento se dá inicialmente pelas vias linfáticas nas regiões proximais para as distais dos linfonodos (LANGE, 2012).

A intervenção inicia-se na fase inicial com a DLM, por ser um recurso usado para consequências vasculares que são as alterações que caracterizam essa fase, não se esquecendo de considerar que a cicatrização está recente, e a técnica deve ser realizada o mais suave possível, evitando trações e deslizamentos sobre o tecido cicatricial (BORGES, 2006; GUIRRO, GUIRRO, 2002).

Os cirurgiões recomendam, no PO imediato, manter a compressão por enfaixamento pelo menos nas primeiras 24 horas, de modo a reduzir o edema e prevenir hematomas, o que impossibilita que as manobras diretas sejam realizadas sobre a região afetada. Após 48 horas, recomenda-se o início da DLM, sendo realizada com movimentos suaves e rítmicos, que atua prevenindo o edema resultante da lesão cirúrgica. As manobras de DLM realizadas no PO imediato oferecem grandes benefícios, principalmente na região de face e pescoço, prevenindo e tratando as sequelas provenientes da cirurgia (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Nas lipoaspirações em um período de 72 horas a 15 dias, pós-cirúrgico, já se evidencia uma força tênsil no tecido bastante significativo, nesse instante o trabalho do esteticista é muito importante na prevenção de possíveis fibroses e retrações, a aplicação deve ser precoce e gradativa, por meio de técnicas desobstrutivas e DLM (BORGES, 2006; TACANI et al., 2005).


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Os cuidados no período de 7 a 10 dias após a intervenção cirúrgica são apenas com o uso de antibioticoterapia e analgésicos. Durante a primeira semana, o médico orienta para que se tenha atenção quanto ao repouso, deambulação, deve se ter restrições preventivas de acordo com a extensão da cirurgia e a sensibilidade individual; o cirurgião fará as observações e cuidados que o paciente deve seguir em cada caso, de acordo com a sua experiência e bom senso. Depois de duas semanas pode se dar início às atividades físicas; deve-se evitar sol até o desaparecimento de equimoses. Pode persistir por até seis meses o edema pós-cirúrgico, que irá depender de vários fatores, que influenciam no resultado final (KEDE; SABATOVICH, 2009).

FIGURA 38 – PRINCIPAIS LOCAIS ESCOLHIDOS PARA A LIPOASPIRAÇÃO

FONTE: <www.afonsobuss.com.br/lipo-florianopolis.html>. Acesso em: 17 maio 2018.

Alguns locais que podem ser submetidos à lipoaspiração

FIGURA 39 – PROCEDIMENTO DE LIPOASPIRAÇÃO DE COXAS, GLÚTEOS E FLANCOS

FONTE: <www.plasticanavarro.com.br/lipoaspiracao/>. Acesso em: 17 maio 2018.


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DRENAGEM LINFÁTICA PÓS-OPERATÓRIO:CUIDADOS IMPORTANTES

Cris Marques

A Drenagem Linfática traz inúmeros benefícios quando utlizada em uma fase pós-cirúrgica. Neste artigo você irá aprender como realizar a Drenagem Linfática Pós-Operatório e também quais os cuidados que devem ser observados.

Alguns cuidados que devemos observar em pacientes pós-cirúrgicos

É importante, antes de iniciarmos com o procedimento de drenagem linfática no pós-operatório, que observemos alguns dos itens a seguir para que possamos continuar com o tratamento adequado ou pedir para que a pessoa retorne ao seu médico para uma reavaliação.

Inchaço ao redor do local da cirurgia

É natural experimentar algum inchaço depois de qualquer procedimento cirúrgico. Um corte cirúrgico na pele, também chamado de incisão, é uma forma de lesão para o corpo. A resposta natural do corpo a uma lesão é o processo inflamatório, que causa inchaço. Como a cura ocorre após o procedimento cirúrgico, o inchaço geralmente desaparece.

Drenagem do local da cirurgia

Por vezes, o fluido que se acumula no local da cirurgia drena através da ferida cirúrgica. Muitas das vezes o médico coloca dreno para que se obtenha uma maior facilidade na remoção desse fluido.

Mas preste muita atenção!

Líquido que cheira mal, juntamente com uma febre e vermelhidão ao redor da ferida são sinais de infecção. Se a pessoa que você está trabalhando num pós-operatório, desenvolver estes sinais de infecção, você deve entrar em contato imediatamente com o médico responsável e parar imediatamente a Drenagem Linfática no Pós-Operatório.

Hematomas ao redor do local da cirurgia

Depois de qualquer incisão cirúrgica, um pouco de sangue pode vazar a partir de pequenos vasos sanguíneos sob a pele. Isto pode causar nódoas negras (Sempre que estes pequenos vasos se rompem, perde-se uma pequena quantidade de sangue, criando pontos avermelhados na pele e hemorragias de cor


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púrpura-azulada), o que é uma ocorrência comum depois de um procedimento cirúrgico. No entanto, se você perceber um inchaço significativo, juntamente com nódoas negras, entre em contato com o cirurgião responsável.

Dormência

É comum e absolutamente normal sentir alguma dormência no local da incisão, uma vez que nervos da pele são cortados durante a cirurgia. Embora geralmente não cause quaisquer problemas para os pacientes, que muitas vezes dura um longo tempo.

Sangramento

Os pacientes geralmente perdem um pouco de sangue durante a cirurgia. Mas, geralmente é muito pouco e não afeta as funções normais do corpo.

Após a cirurgia, pode ocorrer algum sangramento da ferida. Se isso ocorrer, basta cobri-lo com gaze limpa e seca.

Por algumas vezes, os pacientes podem perder uma quantidade maior de sangue, durante a cirurgia e dependendo da cirurgia. Nestas situações, a equipe cirúrgica vai ter sangue disponível para transfusão se for necessário.

Infecção

Uma infecção pode ocorrer no local da incisão, mas também pode ocorrer em outras partes do corpo. Os médicos que são os responsáveis pela cirurgia tomam muito cuidado para diminuir o risco de infecção durante a operação. Após a cirurgia, a equipe médica vai instruir o paciente como prevenir a infecção durante a recuperação. Sinais de infecção em uma incisão cirúrgica incluem vermelhidão, calor, aumento da dor, febre e, às vezes, uma grande quantidade de líquido fora do normal que sai da ferida.

Os antibióticos geralmente funcionam bem para tratar a maioria das infecções. No entanto, algumas podem formar um abcesso. Esta é uma cavidade fechada que se forma na pele, fica cheia de fluido e / ou pus. Isso geralmente precisa ser drenado em um consultório médico. Os antibióticos não funcionam tão bem para um abcesso porque eles podem não serem capazes de chegar ao nível da infecção.

Linfedema

É um efeito colateral comum que pode ocorrer após alguns linfonodos que são removidos ou prejudicados durante a cirurgia.

Linfonodos


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Os linfonodos são pequenos órgãos em formato de ervilhas ou feijões que ajudam a combater as infecções. Eles trabalham como filtro de bactérias e outras substâncias nocivas que são filtradas através do sistema linfático. O fluido linfático é um líquido incolor contendo células brancas do sangue que atravessa a maioria dos tecidos do corpo.

Algumas vezes, quando os nódulos linfáticos são removidos ou prejudicados, o fluido linfático se acumula nos tecidos circundantes e pode não ocorrer o escoamento necessário desse fluido. Isto faz com que ocorra um inchaço conhecido como linfedema.

O linfedema causa desconforto e aperto na área inchada. Ele também pode limitar o movimento e função dessa área, como um braço ou perna.

Você que é profissional de Drenagem Linfática Pós-Operatório pode trabalhar bastante na diminuição desse linfedema realizando a drenagem linfática.

Disfunção dos Órgãos

Cirurgia em determinadas áreas do corpo, como no abdômen ou na região do peito, pode causar problemas temporários nos órgãos circundantes. Por exemplo, quando é realizada a cirurgia no abdómen, o intestino pode tornar-se paralisado por um curto período de tempo. Isso é chamado de obstrução intestinal. Em alguns casos, essa obstrução pode causar náuseas e vômitos, dores de estômago e inchaço até que os órgãos comecem a trabalhar novamente. Disfunção de órgãos após a cirurgia geralmente vai embora durante a cicatrização.

Dica importante para a Drenagem Linfática Pós-Operatório:

Importante o uso de luvas descartáveis em caso de contato com drenos.

FONTE: <https://www.esteticistacomovoce.com.br/drenagem-linfatica-pos-operatorio/>. Acesso em: 24 jan. 2019.

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• A principal indicação terapêutica da drenagem linfática é a retirada do edema excessivo encontrado no interstício.

• A DLM é importante no pós-operatório de cirurgias plásticas.

• A execução da massagem de drenagem no pós-operatório deve obedecer aos princípios de evitar lesões teciduais, movimentos de deslizamento, seguindo o trajeto das vias que não foram comprometidas pelo ato cirúrgico, devem ser realizados de modo que não promova um maior tensionamento na incisão cirúrgica.

• Para a execução da drenagem linfática manual na mama é indicado seguir um protocolo já estabelecido de acordo com as manobras de Leduc.

• Na abdominoplastia a drenagem linfática manual deve ser iniciada num período de 72 horas a 15 dias após o procedimento cirúrgico.

• Nas lipoaspirações em um período de 72 horas a 15 dias, pós-cirúrgico, já se evidencia uma força tênsil no tecido bastante significativo, nesse instante o trabalho do esteticista é muito importante na prevenção de possíveis fibroses e retrações, a aplicação deve ser precoce e gradativa, por meio de técnicas desobstrutivas e DLM.

RESUMO DO TÓPICO 3

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AUTOATIVIDADE

1 A drenagem linfática manual trata-se de uma técnica composta por manobras suaves, lentas, monótonas e rítmicas feita com as mãos que devem obedecer ao trajeto do sistema linfático superficial. É uma técnica muito utilizada em pós-operatórios. Descreva os objetivos da drenagem linfática manual em pós-operatórios.

2 A lipoaspiração remove excesso de depósitos de gordura, melhorando os contornos do corpo e sua proporção. O procedimento é realizado através de cânulas que estão conectadas em um sistema de aspiração. Sobre essa técnica cirúrgica, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) Técnica muito utilizada para tratamento de obesidade, pois elimina grande quantidade de gordura, devolvendo o contorno corporal.

( ) É de grande importância a utilização de cintas compressivas no pós-operatório de lipoaspiração, pois essa compressão evita edemas e hematomas.

( ) A drenagem linfática deve ser feita logo após a realização da cirurgia. O médico responsável é que determinará a data de início da técnica de drenagem.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:a) ( ) F– F– V. b) ( ) V– V– F. c) ( ) F– V– V. d) ( ) V– F– F.

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REFERÊNCIAS

ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. Cellular and molecular immunology. 6. ed. Editora Saunders, 2007.

ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H. Cellular and molecular immunology. 6. ed. Saunders, 2003.

ABRAHAM G. E.; GOEI G. S. Effect of a nutritional supplement, optivite, on symptoms of premenstrual tension. J Reprod Med. v. 28, p. 527-31, 1983.

ALCADIPANI, F.; ANTONANGELO, A. Linfáticos e câncer. In: VOGELFANG, D. Linfologia Básica. São Paulo: Editora Ícone, 1996.

ALONG, G. High voltage stimulation: a monograph. Chattanooga, Tenn., Chattanooga Corporation; 1984.

ALTOMARE, M.; MACHADO, B. Cirurgia plástica: terapêutica pré e pós. In: BORGES, F. S. Dermatofuncional – modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, 2006.

ANDRADE, A. et al. Manual de prevenção de infecções associadas a procedimentos estéticos. São Paulo, 2008. Disponível em: <http://www.nosbusiness.com.br/download/ih08_manual.pdf>. Acesso em: 15 jun. 2018.

ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Rev. Saúde Pública. v. 39. n. 6. São Paulo, 2005. Disponível em: <httphttp://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/BIOSSEGURANCA-APLICADA-A-ESTETICA.pdf>. Acesso em: 15 jun. 2018.

APPROBATO, M. S. et al. Síndrome pré-menstrual e desempenho escolar. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(7):459-62.

AULA DE ANATOMIA (ADA). Sistema linfático. 2001. Disponível em: <https://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-linfatico/>. Acesso em: 15 ago. 2018.

AVRAM, M. M. Cellulite: a review of its physiology and treatment. J Cosmet Laser Ther 2004;6(4):181:5.

BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 579p.

BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia e aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.

182

BARBOSA, H. Controle clinico do paciente cirúrgico. 7. ed. São Paulo: Atheneu, 2007.

BATES, D.; LEVICK, J.; MORTIMER, P. Pressão fluida intercecional subcutânea e volume do braço no linfedema. International Journal of Microcirculation. 1992; 11: 359-373.

BELCZACK, C. E. D.; FRACCHIA, B. C. A. Compressão. Grupo Internacional de la Compresión. Coordenação Prof. Dr. Eugenio Oscar Brizzio, Buenos Aires, 2001.

BERGMANN, A. Prevalência de linfedema subsequente a tratamento cirúrgico para câncer de mama no Rio de Janeiro. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. xiv, 142 p.

BERGMANN, A.; MATTOS, I.E.; KOIFMAN, R.J. Diagnóstico do linfedema: análise dos métodos empregados na avaliação do membro superior após linfadectomia axilar para tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 50, n. 4, p. 311-20, 2006.

BIOSET, Indústria de Tecnologia Eletrônica LTDA. Manual do usuário: ultrassom. Rio Claro, 2001.

BITTOUN, J. et al. Anatomy and physiology of subcutaneous adipose tissue by in vivo magnetic resonance imaging and spectroscopy: relationships with sex and presence of cellulite. Skin Res Technol., p. 118-24, 2002.

BLOG. Drenagem linfática manual e suas diferente técnicas (DLF). 2017. Disponível em: <http://tecnicasdedlm.blogspot.com/>. Acesso em: 22 set. 2018.

BLOME, D. W. Endermologie: Its use in the cosmetic surgical practice. Cosm Dermatol. p. 31-6, 1999.

BORGES, F. S. Dermatofuncional modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, 2010, 680p.

BORGES, F. dos S. Dermatofuncional: modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, 2006.

BORGES, J.; COTRIM, C. M. M. P.; DACIER, B. Segurança em Lipoaspiração usando a anestesia local tumescente: relato de 1.107 casos no período de 1998 a 2004. Surgical & Cosmetic Dermatology, v. 3, n. 2, p. 117-122, jun. 2011.

BOURGEOIS, P.; LEDUC O.; LEDUC, A. Técnicas de imagem no manejo e prevenção de edemas pós-tratamento de membros superiores. Cancer, 1998; 83: 2805-13.

BOX, R. C. et al. Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema. Breast Cancer Res Treat, 2002;75(1):51-64.

183

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC 306, de 7 de dezembro de 2004. Regulamento técnico para gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Brasília, 2004. Disponível em: <http://elegis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=13554>. Acesso em: 14 jun. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de controle de infecção hospitalar: processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde. 2. ed. Brasília, 1994. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/processamento_artigos.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2018.

BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. NR 6 da Portaria 3.214/1978: Equipamentos de Proteção Individual – EPI. Brasília, 1978. Disponível em: <http://siaibib01.univali.br/pdf/Anali%20Aparecida%20In%C3%A1cio,%20Daniele%20Holdorf.pdf>. Acesso em: 16 jun. 2018.

BRENNAN, M. J.; MILLER, L. T. Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema. American Cancer Society Lymphedema Workshop, New York, 1998.

BRITISH LYMPHOLOGY SOCIETY. Diretrizes para o uso de MLD e SLD em linfedema. 2000. Disponível em: <https://www.lymphoedema.org/index.php/cellulitis/cellulitis-in-lymphoedema>. Acesso em: 11 jan. 2019.

BUNCE, I. H. et al. Post-mastectomy lymphoedema treatment and measurement. Med J Aust. 1994;161(2):125-8.

CALLAM, M. J.; HAIART, D.; FAROUCK, M. Effect of time and posture on pressure profiles obtained by three different types compression. Phebology, 1991, 6: 79-84.

CALVI, E. N. C.; RODRIGUÊS, P. A.; Bambuterapia. São Caetano do Sul: Yendis, 2009. p. 27.

CAMARGO, M.; MARX, A. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Editora Roca, 2000.

CAMBIAGUI, A. Manual da gestante: orientações especiais para a mulher grávida. São Paulo: Madras, 2001.

CAMPISI, C. et al. Lymphedema secondary to breast cancer treatment: possibility of diagnostic and therapeutic prevention. Ann Ital Chir. 2002;73(5):493-8.

CAMPOS, M. S. M. P. Fibroedema geloide subcutâneo. Revista de Ciência e Tecnologia (UNIMEP), Apostila, 1992.

184

CANCERBACUP. Um ótimo recurso para pacientes e médicos. Elsevier Ltd. 1. ed. 1. v. 1. p. 62. 1 set. 2000. Disponível em: <https://doi.org/10.1016/S1470-2045(00)00118-2>. Acesso em: 10 jul. 2018.

CARATI, C. J. et al. Treatment of postmastectomy plymphedema with low-level laser therapy. Cancer, 2003; 98(6):1114-22.

CARLUCCI, A. Drenagem linfática reversa. I Congresso Brasileiro de Fisioterapia Dermatofuncional. São Paulo, 2000.

CARLUCCI, A. Drenagem linfática reversa: um tema novo e polêmico. Up To Date, março/abril, p. 28-30, 1996.

CASLEY-SMITH, J. R. et al. Treatment for lymphedema of the arm: the Casley-Smith method. American Cancer Society, v. 83, n. 12, p. 2843-59, dez. 1998.

CASLEY-SMITH, J. R. Linfedema iniciado por voos de aeronaves. Aviat Space Environ Med. 1996; 67 (1): 52-6.

CASLEY-SMITH, J. R. Complex decongestive physical therapy. Adelaide: Lymphoedema Association of Australia, 1995.

CASLEY-SMITH, J. Medindo e representando o edema periférico e suas alterações. Linfologia, 1994; 27: 56-70.

CASLEY-SMITH, J. R.; CASLEY-SMITH, J. Compression bandages in the treatment of lymphoedema. Adelaide, Lymphoedema Association of Australia, 1995.

CASSAR, M. P. Manual de massagem terapêutica. 1. ed. São Paulo: Manole, 2001. cap. 2. p. 13-32.

CASSAR, M. P. Manual de massagem terapêutica: um guia completo de massoterapia para estudante e para terapeuta. 1. ed. São Paulo: Manole, 1998. 290p.

CECCATO, J. et al. Efeitos do ultrassom na migração das células satélites após uma lesão experimental em ratos. v. 6, n. 1, jan.-fev. 2005.

CENTRO NACIONAL DO CANCRO DA MAMA (NBCC). Linfedema: prevalência, fatores de risco e manejo em 1999. Disponível em: <http://www.nbcc.org.au>. Acesso em: 13 set. 2018.

CEOLIN, M. M. Efeitos da drenagem linfática manual no pós-operatório imediato de lipoaspiração no abdome. 2006. 51f. Trabalho de conclusão de curso (Graduação em Fisioterapia) – Tubarão: Universidade do Sul de Santa Catarina, 2006.

CERVÁSIO, V. Pós-operatório é importante para o sucesso da lipo em mulheres. 2010. Disponível em: <http://beleza.terra.com.br/mulher_lipoaspiracao/interna/0,,OI1115984-EI7605,00.html>. Acesso em: 10 maio 2018.

185

CHANG, P. et al. Nonivasive mechanical body contouring: (Endermologie). A oneyear clinical outsome study update. Aesth. Plast. Surg., p.145-153, 1998.

CHEFFE, M. Implante mamário em duplo plano. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 36, s. 01, p. 148-150, 2007. Disponível em: <http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/453.pdf>. Acesso em: 16 set. 2018.

CHIKLY, B. Who discovered the lymphatic system? Lymphology, 1998 Jun; 31 (2): 92.

COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO. Apostila de estética: bioética, biossegurança e legislação. SÃO PAULO, 2017. Disponível em: <http://www.colegiotecnicosaobento.com.br/apostilas/estetica/2017/modulo-basico/bioetica-biosseguranca-e-legislacao.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2018.

COLLINS, O. S. Abnormalities of lymphatic drainage in lower extremities: a lymphocintigraphic study. J Vasc Surg; 9:145-52, 1995.

CONSENSO DOCUMENTO DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA. O diagnóstico e tratamento do linfedema periférico. Linfologia, 1995; 28: 113-7.

CORRÊA, M. B. Efeitos obtidos com a aplicação do ultra-som associado à fonoforese no tratamento do fibroedema geloide. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, 2005.

CORTEZ, L. B.; MEJIA, D. P M. Efeitos sistêmicos da drenagem linfática. Disponível em: <http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/19/50_-_Efeitos_sistYmicos_da_drenagem_linfYtica.pdf>. Acesso em: 16 ago. 2018.

COSTA, M. A. F. C; COSTA, M. F. B. Biossegurança: elo estratégico SST. Revista CIPA, n. 253, jan. 2002. Disponível em: <http://siaibib01.univali.br/pdf/Anali%20Aparecida%20In%C3%A1cio,%20Daniele%20Holdorf.pdf >. Acesso em: 10 jun. 2018.

COUTINHO, M. et al. A importância da atenção fisioterapêutica na minimização do edema nos casos de pós-operatório de abdominoplastia associada à lipoaspiração de flancos. Revista Fisioterapia Ser. Ano 1, 2006.

CUNHA, N. D.; BORDINHON, M. T. Efeitos da massagem de drenagem linfática manual em diversas patologias. Graduanda do 8º termo do Curso de Fisioterapia da Faculdades Adamantinenses Integradas – FAI. São Paulo, 2004.

DAMSTRA, R. J.; VOESTEN, H. G.; VAN, S. W. D. Van der Lei B. Lymphatic venous anastomosis (LVA) for treatment of secondary arm lymphedema. A prospective study of 11 LVA procedures in 10 patients with breast cancer related lymphedema and a critical review of the literature. Breast Cancer Res Treat. 2009;113(2):199-206.

DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1998, 671 p.

186

DECRETO DE LEI nº 23.915 da Covisa - Vigilância Sanitária Municipal do Rio de Janeiro. 13 de janeiro de 2004. Disponível em: <http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/5125745/4132393/DecretoMunicipaln23915.pdf>. Acesso em: 15 jun. 2018.

DETERLING, L. C. et al. Benefícios do laser de baixa potência no pós-cirúrgico de cirurgia plástica. Revista Augustus. v. 14. n. 29. Fevereiro de 2010.

DEVILLA, M. H. Drenagem linfática manual Vodder e aromaterapia: princípios e práticas no processo de relaxamento. Disponível em: <https://www.crescabrasil.com.br/pessoas/347/material/Drenagem%20Linf%C3%A1tica%20Manual%20Vodder%20E%20Aromaterapia.pdf>. Acesso em: 28 jul. 2018.

DICKERSON, L. M. et al. Premenstrual syndrome. Am Fam Physician. 2003;67(8):1743-52.

DLF – DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E SUAS DIFERENTE TÉCNICAS. Terapia linfática mecânica (RaGodoy). 2017. Disponível em: <http://tecnicasdedlm.blogspot.com/>. Acesso em: 22 set. 2018.

DOMENE, F. A. Drenagem linfática manual (método original Dr. Vodder). Barcelona: Nueva estética, 2002.

DUQUE, F.; DUQUE, A. Circulação linfática: princípios fisiológicos. In: GARRIDO, M.; RIBEIRO, A. linfangites e erisipelas. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2000.

ELWING, A. Drenagem linfática manual: teoria e prática. São Paulo: SENAC, 2010.

EMRICH, M. L. Drenagem linfática manual em gestantes: uma revisão da literatura. Curso de Especialização em Fisioterapia Dermatofuncional. Goiânia: Pontifícia Universidade Católica de Goiás, 2013.

EVANS, G. R. D. Cirurgia plástica: estética e reconstrutora. Rio de Janeiro: Revinter, 2007.

F.O.C. Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Pesquisas Clínicas Evandro Chagas. Manual de limpeza. Rio de Janeiro: IPEC, 2003.

FERNANDES, C. E. et al. Síndrome da tensão pré-menstrual: o estado atual dos conhecimentos. Arq Med ABC. 2004;29(2):77-81.

FÖLDI, E.; FÖLDI, M.; CLODIUS, L. The lymphedema chaos: a lancet. Annals of plastic surgery, v. 22, n. 6, p. 505-15, dez. 1989.

FÖLDI, E.; FÖLDI, M.; WEISSLEDER, H. Conservative treatment of lynphoedema of the limbs. Angiol. J. Vasc. Dis., v. 36, n. 3, p.171 –180, 1990.

187

FOLDI, M.; FOLDI, E. Lymphoedema: methods of treatment and control. English translation: Andrew C. Newell. New York: Caring and Sharing, 1993.

FONSECA, F. M. Estudo comparativo entre drenagem linfático manual e atividade física em mulheres no terceiro trimestre de gestação. v. 4. Ceará: Revista Fisioterapia Ser, 2009.

FONSECA, F. M. et al. Estudo comparativo entre a drenagem linfática manual e atividade física em mulheres no terceiro trimestre de gestação. Fisioterapia Ser, Ceará, v. 4, n. 4, p. 225-233, 2009.

FUIRINI N. J.; LONGO, G. J. Ultrassom. Amparo: KLD – Biossistemas equipamentos eletrônicos Ltda, 1996.

GALVÃO, M. M. M. Drenagem linfática manual e ultrassom no tratamento do fibroedema geloide em região glútea: um estudo de caso. Faculdade Assis. Gurgacz, Cascavel: 2005.

GARCIA, A. Atuação fisioterapêutica no tratamento do pós-operatório no câncer de mama. Caderno Uni ABC de Fisioterapia, ano II, n 13, Santo André, 2006.

GARCIA, L. B.; GUIRRO, E. C. O. Efeitos da estimulação de alta voltagem no linfedema pós-mastectomia. Rev Bras Fisioter. 2005; 9(2):243-8.

GARDNER, E.; GRAY, D.; O’RARILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

GARRIDO, M. Sistema linfático: embriologia e anatomia. In: GARRIDO, M.; RIBEIRO, A. Linfangites e erisipelas. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2000.

GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Tratado de histologia em cores. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

GENESER, F. Histologia: com bases moleculares. 3. ed. Buenos Aires: Médica Panamericana/ Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. pp. 318, 348.

GERBER, L. Uma revisão das medidas do linfedema. Câncer, 1998; 83: 2803-4

GIARDINI, D., RESPIZZI, S. Drenaggio linfatico manuale e terapia elastocompressiva. Itália: ed. Ermes, 1999.

GODOY, J. M. P.; BELCZACK, C. E. Q.; GODOY, M. F. G. Reabilitação linfovenosa. Rio de Janeiro: Dilivros, 2005.

GODOY, M. F.; GODOY, J. M. P.; BRAILE, D. M. Tratamento do linfedema de membros superiores atividades e exercícios linfomiocinéticos. Rio de Janeiro: Di Livros, 2006.

188

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F.; BRAILE, D. M. Quality of life and peripheral lymphedema. Lymphology. 2002; 35:72-75.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. BRAILE, D. M. Drenagem linfática e bandagem coadesiva em pacientes com linfedema de membros inferiores. Cirurgia Vascular & Angiologia 2000; 16(6): 204-206.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática manual: novo conceito. Jornal Vascular Brasileiro, v. 3, p. 35. São Paulo: Manole, 2007.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática manual: um novo conceito. Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. São Paulo, v. 3, n. 1, p. 7 – 80, 2004a.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática no tratamento de linfedema em adolescentes. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular. São Paulo, v. 3, n. 1, junho 2004b.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática manual: um novo conceito. Jornal Vascular Brasileiro, São Paulo, v. 3, n. 1, p. 77-80, 2004c.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Manual lymph drainage: a new concept. J Vasc Br March 2004d; 03(1): 77-80.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. Drenagem linfática manual: uma nova abordagem. 1. ed. São Paulo: Lin comunicação, 2001.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática manual, uma nova abordagem. São Paulo: Lin comunicação, 1999.

GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática global: conceito Godoy e Godoy. São Paulo, 1958.

GODOY, J. M. P.; TORRES, C. A. A. Self-drainage lymphatic technique. Angiology 2001;52(8):573-4.

GOLDMAN, M. P. Meias compressivas e bandagens elásticas. In: Goldman MP. Escleroterapia. Tratamento das veias varicosas e telangectasias dos membros inferiores. Trad. Giuseppe Taranto. Rio de Janeiro: Interlivros, 1994. p.164-186.

GOSS, C. M. Gray anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1988.

GRAVENA, B. P. Massagem de drenagem linfática no tratamento do fibroedema geloide em mulheres jovens. 2004. 59f. Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, 2004.

GREGOR, M. I. Técnicas fundamentais da cirurgia plástica. 9. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1996.

189

GRUPO DE TRABALHO DE LINFEDEIA AMERICAN CANCER SOCIETY (NLN), 1998. Disponível em: <htpp: //www.cancer.org>. Acesso em: 11 dez. 2018. GUANDALINI, L. S. et al. Biossegurança em odontologia. Curitiba: Odontex, 1998.

GUIMARÃES, R. Biossegurança: assepsia e esterilização. Revista Personalité: a estética como ciência. n. 33. São Paulo, fev/nov. 2007.

GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermatofuncional: fundamentos, recursos e patologias. São Paulo: Manole, 2006. p. 154.

GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermatofuncional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo, Manole, 2004. p. 453.

GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermatofuncional: fundamentos, recursos, patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002.

GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia e estética: fundamentos, recursos e patologias. 2. ed. São Paulo: Manole, 1996.

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 12. ed Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 193-199 p.

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2002, 973 p.

HALBE, H. W. Tratado de ginecologia. 3. ed. Cap. 38. São Paulo: Roca, 2000.

HAM, A. W.; CORMACK, D. H. Histologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1983. p. 323.

HASLETT, M. L.; AITKEN, M. J. Evaluating the effectiveness of a compression sleeve in managing secondary lymphoedema. J Wound Care, 2002;11(10):401-4.

HERPERTZ, U. Edema e drenagem linfática: diagnóstico e terapia do edema. 2. ed. São Paulo: Roca, 2006.

HERPERTZ, U. Outcome of various inpatient lymph drainage procedures. Z Lymphol. 1996;20(1):27-30.

HIRATA, M. H.; MANCINI, J. F. Manual de biossegurança. São Paulo: Manole ,2002.

HUMBLE, C. Linfedema: incidência, fisiopatologia, manejo e cuidados de enfermagem. ONF 1995; 22 (10): 1503-11.

190

HWANG, J. H. et al. Changes in lymphatic function after complex physical therapy for lymphedema. Lymphology, 1999;32(1):15-21.

INACIO, A. A. et al. Biossegurança em estética facial: adequando condutas. Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina. Disponível em: <http://siaibib01.univali.br/pdf/Anali%20Aparecida%20In%C3%A1cio,%20Daniele%20Holdorf.pdf. Acesso em: 10 jun. 2018.

INSTITUTO NACIONAL DO CANCRO (NCI) – Lymphedema, 1999. Disponível em: <http://www.cancernet.nci.nih.gov>. Acesso em: 11 dez. 2018.

JANEWAY, C. A. et al. Imunobiologia: o sistema imune na saúde e na doença. 5. ed. Porto Alegre: Editora Artmed, 2002.

JOHANSSON, K. et al. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology, 1999; 32(3):103-10.

JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e atlas. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

KAFER, M. Os efeitos da bambuterapia associada ao óleo de semente de uva para o tratamento de lipodistrofia ginoide, 2008. Disponível em: <http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/984>. Acesso em: 17 out. 2018.

KEDE, M. P. V; SABATOVICH, O. Dermatologia estética. 2. ed. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte: Atheneu, 2009, 1024p.

KIM, S. J.; YI, C. H.; KWON, O. Y. Effect of complex decongestive therapy on edema and the quality of life in breast cancer patients with unilateral leymphedema. Lymphology. 2007; 40(3):143-51.

KISSIN, M. et al. Risco de linfedema após o tratamento do câncer de mama. Br J Surg, 1986; 73: 580-4.

KOZANOGLU, E. et al. Efficacy of pneumatic compression and low-level laser therapy in the treatment of postmastectomy lymphoedema: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2009; 23(2):117-24.

KURZ, I. Textbook of Dr. Vodder´s manual lymph drainage. Heidelberg: Haus Verlarg, 1997.

LANGE, A. Drenagem linfática no pós-operatório das cirurgias plásticas. 22. ed. Curitiba: Vitória Gráfica e Editora, 2012.

LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem linfática teoria e prática. 3. ed. São Paulo: Manole, 2007.

191

LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem linfática: teoria e prática. 3. ed. São Paulo: Ed Barueri, 2007.

LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem linfática: teoria e prática. 2. ed. São Paulo: Manole, 2000. 66 p.

LEDUC, O. et al. The physical treatment of upper limb edema. Cancer, 1998; 83 (12 Suppl American):2835-9.

LEE, Y. M. et al. Lymphoedema care of breast cancer patients in a breast care clinic: a survey of knowledge and health practice. Support Care Cancer, 2001;9(8):634-41.

LIDELL, L. O novo livro de massagem. São Paulo: Manole, 2002.

LIMA, G. R. Intercorrências médicas e cirúrgicas no ciclo gravídico-puerperal. v. 1. São Paulo: Manole, 1976.

LONGO, G. J. Ultrassom: um recurso muito valioso. KLD – Biossistemas equipamentos eletrônicos Ltda, 2001.

LOPES, C. R. et al. Análise dos efeitos do ultrassom terapêutico e da eletrolipoforese nas alterações decorrentes do fibroedema geloide. v. 24. n. 3. Curitiba: Fisioter. Mov., 2011, p. 471-9.

LOPES, M. L. Drenagem linfática manual e a estética. Blumenau: Odorizzi, 2002.

LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3. ed. São Paulo: Manole, 2001.

LOWE, J. S.; ANDERSON, P. G. Stevens & lowe´s human histology. 4. ed. Philadelphia: Elsevier, Mosby, 2015. pp. 56-57, 132.

MACEDO, B. F. et al. Efeito da drengem linfática manual no edema pré-menstrual. Universidade do Vale do Paraíba. São José dos Campos, 2010.

MACHADO, A. F. P. et al. Incidência de fibroedema geloide em mulheres caucasianas jovens. Arq Brasil Ciência Saúde, 2009;34(2):80-6.

MAGAZONI, V. S. Drenagem linfática. 2013. Disponível em: <https://valeriasachi.wordpress.com/tag/drenagem-linfatica>. Acesso em: 18 ago. 2018.

MARX, G. A.; CAMARGO, C. M. Fisioterapia no edema linfático. São Paulo: Panamed, 1984.

MASTROENI, M. F. Biossegurança: aplicada a laboratórios e serviços de saúde. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

192

MAUAD, R. Estética e cirurgia plástica: tratamento no pré e pós-operatório. 3. ed. São Paulo: SENAC, 2008, 240p.

MAYALL, R. Linfangiopatias e hitopatologia. In: Linfangites e erisipelas. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2000.

MÉLEGA, J. M. Cirurgia estética, cirurgia plástica: fundamentos e arte. Rio de Janeiro: Medsi, 2006. p. 435-545.

MÉLEGA, J. M. Cirurgia plástica: fundamentos e arte – cirurgia estética. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.

MESQUITA, D. et. al. Aspectos moleculares e celulares da imunidade inata. Rev Bras Reumatol, 2010; 50(5):552-80.

MEYER, P. F. et al. Effects of limphatic drainage on cellulitis accessed by magnetic ressonance. Braz. arch. biol. Technol, 2008;5:1221-224.

MILLER, A.; BENINSON, J. Uma classificação universalmente clínica do linfedema. Angiologia, 1999; 50 (3): 189-92.

MILLER, L. Linfedema: desbloqueio das portas para um sucesso no tratamento. Inovações em Enfermagem Oncológica, 1994; 10 (3): 58-62.

MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para a clínica. Guanabara Koogan, 2014.

MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para a clínica, Guanabara Koogan, 2007.

MORAES, I. N. Propedêutica vascular. 2. ed. São Paulo: Sarvie, 1998.

MORAIS, S. C.; CERVAENS, M. O efeito da drenagem linfática manual e das bandas neuromusculares na reabilitação pós-lipoaspiração para reconstrução mamária. Estudo de caso. Porto. Jan. 2012.

MORETTI, B. et al. Manual lymph drainage of post-mastectomy. G Ital Med Lav Ergon. 2005;27(2):160-4.

MORTIMER, P. Linfologia ambulatorial prática. Congr. Intern. Pedagogia Social, Jul. 1999.

MORTIMER, P. A fisiopatologia do linfedema. Cancer 1998; 28: 2798-2802.

NATALE, G.; BOCCI, G.; RIBATTI, D. Estudiosos e cientistas na história do sistema linfático. J Anat, 2017.

193

NBCC – CENTRO NACIONAL DO CANCRO DA MAMA. Linfedema: prevalência, fatores de risco e manejo em 1999. 1999. Disponível em: <http://www.nbcc.org.au>. Acesso em: 13 set. 2018.

NCI – INSTITUTO NACIONAL DO CANCRO. Lymphedema. 1999. Disponível em: <https://irp.nih.gov/news-and-events/in-the-news>. Acesso em: 10 jan. 2019.

NETTER, F. H. Netter-atlas de anatomia humana. Brasil: Elsevier, 2008.

NICOLSON, G.; FIDLER, I. Conceitos e mecanismos relacionados com as metástases do câncer de mama. In: La mama sem graça, Copeland. Editora Panamericana, 1993.

NLN – GRUPO DE TRABALHO DE LINFEDEIA AMERICAN CANCER SOCIETY. 1998. Disponível em: <https://www.cancer.gov/news-events/press-releases/2018/tailorx-breast-cancer-chemotherapy>. Acesso em: 10 jan. 2018.

NOGUEIRA, C. W. M.; SILVA, J. L. P. Prevalência dos sintomas da síndrome pré-menstrual. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 2000;22(6):347-51.

O SISTEMA CIRCULATÓRIO (OSC). Grandes temas da medicina. Manual ilustrado de anatomia, doenças e tratamentos. São Paulo: Nova Fronteira, 1986.

OLIVEIRA, J. G. et al. Erisipela pós-mastectomia. Femina. v. 32, n. 6, p. 481-6, jul. 2004.

OPPERMANN, C. M.; PIRES, L. C. Manual de biossegurança para serviços de saúde. Porto Alegre: PMPA/SMS/CGVS, 2003.

OVALLE, W. K.; NAHIRNEY, P. C. Netter bases da histologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008, pp. 60, 196, 198-201, 204-205.

PARIENTI I. J. A Celulite. In: Medicina estética. São Paulo: Andrei, 2001.

PARTSCH, H.; MENZINGER, G.; MOSTBECK, A. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous reflux than elastic bandages. Dermatol. Surgery 1999, 9: 695-699.

PARTSCH, H.; RABE, E.; STEIMER, R. Historical overview. In: PARTSCH, H.; RABE, E.; STEIMER, R. Compression therapy of extremities. Paris: Phlébologiques Françaises; 2000.

PAULO, D. Incidência da indicação de fisioterapia na mamoplastia de aumento, 2012. Disponível em: <www.bc.furb.br/docs/MO/2006/301960_1_1.pdf>. Acesso em: 20 set. 2018.

PAULO, D. Incidência da indicação de fisioterapia na mamoplastia de aumento, 2006. Disponível em: <www.bc.furb.br/docs/MO/2006/301960_1_1.pdf>. Acesso em: 20 set. 2018.

194

PECONICK, A. P.; KALKS, K. H. M. Órgãos do sistema imune. Minas Gerais: Lavras, 2011. Disponível em: <http://projetotics.cead.ufla.br/arquivos/dmv/imunologia/01-guias/Guia%20de%20Estudo%20%C3%93rg%C3%A3os.pdf>. Acesso em: 21 ago. 2018.

PELIZZARO, A. R. Recursos terapêuticos manuais. 2017. Disponível em: <https://www.passeidireto.com/arquivo/42263316/sistema-linfatico>. Acesso em: 8 out. 2018.

PETERSON, J. D.; GOLDMAN, M. P. Laser, light, and energy devices for cellulite and lipodystrophy. Clin plastic surg. v. 38: p. 463-474, 2011.

PETRUSEVICIENE, D.; KRISCIUNAS, A.; SAMENIENE, J. Efficiency of rehabilitation methods in the treatment of arm lymphedema after breast cancer surgery. Medicina (Kaunas). 2002; 38(10):1003-8.

PICCNINI, A. M. et al. Redução do edema em membros inferiores através da drenagem linfática manual: um estudo de caso. v. 1. n. 2. Curitiba: Ver. Inspirar., set. 2009.

PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL e LAVA, 2003.

POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Santos, 2002.

PORTAL EDUCAÇÃO. A circulação linfática. 2018. Disponível em: <https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/medicina/a-circulacao-linfatica/22489>. Acesso em: 8 out. 2018.

PRADO, C. F.; RAMOS, A. J.; VALLE, R. J. Atualização terapêutica. 23. ed. São Paulo: Manole, 2011. 180p.

PRADO, C. F.; RAMOS, A. J.; VALLE, R.J. Atualização terapêutica. 23. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007.

PRESTON, N. J.; SEERS, K.; MORTIMER, P. S. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs, 2009.

RAMOS, J. M. P. Biossegurança em estabelecimentos de beleza e afins. São Paulo: Atheneu, 2009.

RAPKIN, A. A review of treatment of premenstrual syndrome & premenstrual dysforic disorder. Psychoneuroendocrinology. 2003:28(Suppl 3)39-53.

REGGIORI, M. G. et al. Terapia a laser no tratamento de herpes simples em pacientes HIV: relato de caso. Rev Inst Ciênc Saúde, 2008;26(3):357-6.

195

RIBAS, S. I. Análise da pressão plantar e do equilíbrio postural em diferentes fases da gestação. Piracicaba, 2006.

RIBEIRO, D. R. Drenagem linfática manual da face. 6. ed. São Paulo: Senac, 2004. 76 p.

RIBEIRO, D. R. Drenagem linfática manual corporal. São Paulo: Senac, 2003.

ROCHA, J. C. T. Terapia laser, cicatrização tecidual e angiogênese. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, Universidade de Fortaleza Brasil. ano/v.17. n. 1. 2004, pp 45-48.

ROCKSON, S. et al. Grupo de trabalho III: diagnóstico e manejo do linfedema. Cancer 1998; 83: 2882-5.

ROCKSON, S. Fatores precipitantes no linfedema: mitos e realidades. Cancer, 1998; 83: 2814-6.

ROSENBAUM, M. et al. An exploratory investigation of the morphology and biochemistry of cellulite. Cosmetic, 1998, p. 1934-9.

ROSS, M. H.; PAWLINA, W. Histologia: texto e atlas, em correlação com Biologia celular e molecular. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

ROSSI, A. B. R.; VERGNANINI, A. L. Celulite: a review. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, v. 14. n. 4. 2000, p. 251-262.

ROSSI, M. H. Dermatopaniculopatias e ultrassom. Material do IBRAPE, 2001.

RUDIN, C. M.; THOMPSON, C. B. B-cell development and maturation. Seminar in Oncology, 1998, 25(4):435-46.

SALLET, C. G. Gravida e bela: um guia prático de saúde e beleza para gestantes. 5. ed. São Paulo: SENAC, 2003.

SANT’ANA, E. M. C. et al. Fibroedema geloide (celulite): fisiopatologia e tratamento com endermologia. Fisioterapia Especialidades, v. 1. n. 1. 2007, p. 30-5.

SANTOS, F. A. D.; MEJIA, M. P. D. Análise comparativa das técnicas de drenagem linfática manual: método Vodder e método Godoy & Godoy. Faculdade de Cambory. Goiânia, Goiás, 2010.

SATO, H.; RAMOS, I. M. L. Drenagem linfática manual: método Dr. Vodder. Porto Alegre: Artmed Editora, 2013.

SBCP – SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA. Cirurgia plástica. São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte: Atheneu, 2005.

196

SCHWUCHOW, L. S. et al. Estudo do uso da drenagem linfática manual no pósoperatório da lipoaspiração de tronco em mulheres. Revista da Graduação, 2008.

SEELEY, R. R. Anatomia e fisiologia. 2001. Disponível em: <http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/18/114_-_AnYlise_comparativa_das_tYcnicas_de_drenagem_linfYtica_manual.pdf>. Acesso em: 11 out. 2018.

SILVA, C. N.; MEJIA, M. P. D. A utilização de recursos estéticos durante a gravidez. Pós-graduação em Estética e Cosmetologia – Faculdade Sul Americana/FASAM. 2018. Sem data. Disponível em: <http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/39/07_-_A_utilizaYYo_de_recursos_estYticos_durante_a_gravidez.pdf>. Acesso em: 17 out. 2018.

SILVA, M. T. Eletroterapia em estética corporal. São Paulo: Robe editora, 1997.

SILVA, R. M. V. et al. Protocolo fisioterapêutico para o pós-operatório de abdominoplastia. Ter Man, 2012; 10(49):294-299.

SILVEIRA, G. G. Análise comparativa entre drenagem linfática manual isolada e associada ao ultrassom terapêutico no tratamento do fibroedema geloide. 2011. 54f. Trabalho De Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Centro Universitário de Formiga – UNIFOR-MG, Formiga, 2011.

SMALLS, L. K. et al. Effect of weight loss on cellulite: gynoid lypodystrophy. Plastic and Reconstructive Surgery Journal, v. 118. n. 2. 2006, p. 510-6.

SOARES, L. M. A.; SOARES, S. M. B.; SOARES, A. K. A. Estudo comparativo da eficácia da drenagem linfática manual e mecânica no pós-operatório de dermolipectomia. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, v. 18, n. 4, p. 199-204, 2005.

SOARES, R. G. Drenagem linfática manual como coadjuvante no pós-operatório de abdominoplastia. Resvista Presciência, n. 5. Recife, 2012.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA (SBCP). Cirurgia plástica. São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte: Atheneu, 2005.

SOCIEDADE DE LINFOLOGIA BRITÂNICA. Diretrizes para o uso de MLD e SLD em linfedema, 2000.

SOGAB. Escola de massoterapia SOGAB. Apostila de fisiopatologia do linfedema. 2018. Disponível em: <http://www.sogab.com.br/apostilafisiopatologiadolinfedema.pdf>. Acesso em: 3 ago. 2018.

SORIANO, M. C. D. et al. Electroestética professional aplicada: teoria y práctica para la utilización de corrientes en estética. Espanha, 2000, p. 183-194.

SOUZA, E. L. B. L. Fisioterapia aplicada à obstetrícia e aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2. ed. Belo Horizonte: Health, 2000.

197

SOUZA, T. L. Drenagem linfática como promoção do bem-estar e beleza física. Fisio Vitae, 2009.

SPAGGIARI, C. W. O efeito da drenagem linfática manual em gestantes no final da gravidez. 2008. 76f. Dissertação de mestrado: (Mestrado em tocoginecologia, área de ciências biomédicas) Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Campinas SP, 2008.

SPENCE, A. Anatomia humana básica. 2. ed. São Paulo: Manole, 1991. 713 p.

STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001.

SWEDBORG, I. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittent pneumatic compression in postmastectomy patients with lymphoedema of the arm. Scand J Rehabil Med, 1984;16(1):35-41.

SZUBA, A.; ROCKSON, S. Linfedema: classificação, diagnóstico e terapia. Vasc Med, 1998; 3: 145-56.

TACANI, R. E. et al. Investigação do encaminhamento médico a tratamentos fisioterapêuticos de pacientes submetidos a lipoaspiração. O mundo da saúde, São Paulo, 2005, v. 29, n. 2, abr/jun. 2005.

TACANI, R.; TACANI, P. Drenagem linfática manual terapêutica ou estética: existe diferença? Rev. Bras. De Ciências da Saúde, n. 17. São Paulo, 2008.

TEIXEIRA, P.; VALLE, S. Biossegurança: uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996.

VALADARES, G. C. et al. Transtorno disfórico pré-menstrual: revisão; conceito, história, epidemiologia e etiologia. Rev. Psiquiatr. Clin. 2006; 33(3):117-23.

VERAAT, J. C. J. M.; DAAMEN, D.; NEUMANN, H. A. M. Short stretch versus elastic bandages: effect of time and walking. Phebologie, 1997; 26:19-24.

VIEIRA, P. C. A.; ANDRADE, C. V. U. Biossegurança aplicada à estética. Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR, 2017. Disponível em: <http://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/BIOSSEGURANCA-APLICADA-A-ESTETICA.pdf.>. Acesso em: 10 jun. 2018.

VIGNES, S. et al. Long-term management of breast cancer-related lymphedema after intensive decongestive physiotherapy. Breast Cancer Res Treat. 2007;101(3):285-90.

VILANOVA, D. et al. Una nueva clasificación del edema braquial post-mastectomia. Prensa Med Argent. 1982; 69: 106-12.

198

VINYES, F. La linfa y su drenage manual. Barcelona: Gabián, 2005.

VOGELFANG, D. Linfologia básica. São Paulo: Editora Ícone, 1996.

VOLPI, A. A. A. Análise da eficácia da vacuoterapia no tratamento do fibro edema geloide por meio da termografia e da biofotogrametria. Fisio Bra; v. 11, n. 1; p.70-77; jan./fev., 2010.

WEISS, L. O Timo. In: WEISS, L.; GREEP, R. O. Histologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1981. pp. 422,433.

WINTER, W. R. Drenagem linfática manual. 3. ed. Rio de Janeiro: Vida Estética, 1985.

WOODS, M. The experience of manual lymph drainage as an aspect of treatment for lymphoedema. Int. J. Palliat Nurs, 2003; 9(8):336-42.

WOODS, M.; TOBIN, M.; MORTIMER, P. A morbidade psicossocial de pacientes com câncer de mama com linfedema. Enfermagem de Câncer, 1995; 18 (6): 467-71.

YAMATO, A. P. C. N. Sistema linfático: revisão de literatura. Interbio v.1. n. 2, 2007.

ZANELLA, B. I. et al. A importância da drenagem linfática manual no pós-operatório da abdominoplastia. Universidade do Vale do Itajaí, UNIVALI, 2011, p.4.

ZUGAIB, M.; KAHHALE, S. Síndromes hipertensivas na gravidez. Rio de Janeiro. Atheneu, 1995.

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