É Importante Restringir a Mov. Encefaliza Na Manobra

7/25/2019 Importante Restringir a Mov. Encefaliza Na Manobra

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REVISTABRASILEIRADEOTORRINOLARINGOLOGIA71 (6) PARTE1 NOVEMBRO/DEZEMBRO2005http://www.rborl.org.br / e-mail: [email protected]

Is it important to restrict headmovement after Epleymaneuver?

Resumo / Summary

O uso de restrio de movimentao ceflica aps amanobra de Epley ainda controverso. Objetivo: Verificar

a importncia da restrio de movimentao ceflica naevoluo clnica de pacientes com vertigem posicionalparoxstica benigna por ductolitase de canal semicircularposterior, quando submetidos a uma nica manobra de Epley.Forma de estudo: clnico prospectivo. Material e Mto-do: Cinqenta e oito pacientes com ductolitase do canalsemicircular posterior foram divididos aleatoriamente em doisgrupos aps a aplicao de uma manobra de Epley. Os pa-cientes do grupo 1 foram orientados quanto s restries damovimentao ceflica e os pacientes do grupo 2 no fo-ram orientados. Aps uma semana, os dois grupos foramavaliados quanto presena do nistagmo de posicionamen-to e evoluo clnica da vertigem. Resultados: O nistagmo

de posicionamento no esteve presente em 82,1% dos pa-cientes do grupo 1 e em 73,3% dos pacientes do grupo 2aps uma semana da manobra de Epley (p=0,421). Houvemelhora clnica subjetiva em 96,0% dos pacientes do grupo1 e em 94,0% dos pacientes do grupo 2 (p=0,781). Con-cluso: O uso das restries de movimentao ceflica nointerferiu na evoluo clnica dos pacientes com vertigemposicional paroxstica benigna por ductolitase de canal se-micircular posterior, submetidos nica manobra de Epley.

Fernando Freitas Ganana1,

Ricardo Simas2, Maurcio M. Ganana3,

Gustavo P. Korn4, Ricardo S. Dorigueto5

importante restringir amovimentao ceflica aps a

manobra de Epley?

1Mdico Otorrinolaringologista Doutor em Medicina pela UNIFESP - EPM, Professor Afiliado da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP - EPM.2Residente de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.

3Ps-graduando da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP-EPM, Professor Titular em Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.4Ps-graduando da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP-EPM.

5Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-graduao em Otorrinolaringolgia e Cirurgia de Cabea e Pescoo daUNIFESP-EPM, Ps-graduando da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP-EPM.

Trabalho realizado na Disciplina de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP.Endereo para correspondncia: Fernando Freitas Ganana - Rua Dom Paulo Pedrosa 668 ap. 41 Real Parque 05687-001.

E-mail: [email protected] recebido em 09 de maro de 2005. Artigo aceito em 23 de setembro de 2005.

The effectiveness of postmaneuver postural restrictionsis controversial in patients with benign paroxysmal positional

vertigo. Aim: To verify the role of postural restrictions inpatients with benign paroxysmal positional vertigo ofposterior canal, submitted to a single Epley maneuver. Studydesign: clinical prospective. Material and Method: Fiftyeight patients with benign paroxysmal positional vertigo ofposterior canal were randomly divided in two groupsfollowing the application of a unique Epley maneuver. Thepatients from group 1 were informed to restrict their headmovements and to use a cervical collar and group 2 patientswere not informed about these postmaneuver restrictions.The patients from both groups were reevaluated one weekafter Epley maneuver, regarding the presence of symptomsand positional nystagmus. Results: One week after Epley

maneuver 82.1% of the patients from group 1 and 73.3%from group 2 didnt present positional nystagmus (p=0.421).There was a clinical improvement in 96.0% of the patientsfrom group 1 and in 94.0% from group 2 (p=0.781).Conclusion: The use of postural restrictions in patientswith benign paroxysmal positional vertigo of posterior canaldidnt interfere in their clinical evaluation, one week after aunique Epley maneuver.

Palavras-chave: vertigem, doenasvestibulares - reabilitao, nistagmo.

Key words: vertigo, vestibulardiseases - rehabilitation, nystagmus.

ORIGINAL ARTICLE

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Otorrinolaringol.

V.71, n.6, 764-8, nov./dez. 2005


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INTRODUO

A vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) considerada a vestibulopatia perifrica mais comum, presenteem aproximadamente vinte por cento dos pacientes que so-frem de tontura. prevalente nos idosos e em pacientes do

gnero feminino, provavelmente por alteraes degenerativassenis e disfunes hormonais, respectivamente.1

A VPPB provocada pordebrisde estatocnios oriun-dos da mcula utricular, que se deslocam para um ou maisductos semicirculares, estimulando erroneamente a cristaampular2-4.

A vertigem costuma ser breve, geralmente com du-rao inferior a um minuto, episdica e, caracteristicamente,aparece com a mudana de posio do segmento ceflico.Algumas das movimentaes que mais provocam as mani-festaes clnicas da VPPB so deitar-se ou levantar-se dacama, adotar o decbito lateral a partir da posio de decbito

dorsal e a hiperextenso da cabea

5,6

.Uma das principais e mais utilizadas opes terapu-ticas para a VPPB consiste em manobras mecnicas de rea-bilitao vestibular, que por meio de uma seqncia demovimentos ceflicos, visam o reposicionamento dosestatocnios de volta ao utrculo7-17. Entre elas, a manobrade Epley, descrita em 1992, apresenta excelentes ndicesteraputicos de melhora clnica9-12,15-17.

Alguns autores preconizam a restrio postural ps-manobra de Epley para se evitar um novo deslocamentodas partculas de estatocnios em direo ao(s) ducto(s)semicircular(es). Orienta-se ao paciente evitar a movimen-tao da cabea e do tronco, utilizar colar cervical e dormir

em posio semi-sentada, com a cabea inclinada em 45com o plano horizontal durante dois dias. Nos cinco diassubseqentes o paciente orientado a evitar dormir sobre aorelha acometida9,10,12,15,17.

Uma controvrsia que existe na literatura sobre aeficcia das restries posturais em influenciar o sucessoteraputico em pacientes com VPPB submetidos s mano-bras de reposicionamento de estatocnios18,19.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho verificar a importncia da

restrio de movimentao ceflica na evoluo clnica depacientes com VPPB por ductolitase de canal semicircularposterior, quando submetidos a uma nica manobra de Epley.

MATERIAL E MTODO

Os pacientes desta pesquisa foram recrutados a par-tir do Ambulatrio da Disciplina de Otoneurologia da Uni-versidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina(UNIFESP - EPM) e assinaram o Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido.

Todos os pacientes apresentaram hiptese diagnsticade VPPB, especificamente devido ductolitase do canalsemicircular posterior. Os indivduos apresentavam histriaclnica tpica desta vestibulopatia, constituda por vertigemposicional intensa, com durao menor que um minuto,podendo ser acompanhada de sintomas neurovegetativos e

sem sintomas auditivos. O exame fsico destes sujeitos re-velou a presena de nistagmo de posicionamento com com-ponentes rotatrio e vertical superior em direo orelhatestada, manobra diagnstica de Dix-Hallpike20com a uti-lizao das lentes de Frenzel18.

Os critrios de excluso foram a presena de outrasvestibulopatias concomitantes, alterao de coluna cervicalou outro motivo que impea a realizao da manobra deDix-Hallpike e/ou de Epley, pacientes em uso de medica-mentos que possam influenciar o sistema vestibular.

Todos os pacientes includos foram submetidos ava-liao otoneurolgica que incluiu anamnese, exame fsico

otorrinolaringolgico, audiometria tonal e vocal, imitancio-metria e exame vestibular.A manobra de Epley modificada foi realizada no mo-

mento do diagnstico da VPPB, imediatamente aps a con-firmao diagnstica por meio da manobra de Dix-Hallpike.As Figuras de 1 a 3 evidenciam a manobra de Epley, realiza-da aps a manobra de Dix-Hallpike9.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em doisgrupos, segundo o tratamento empregado: GRUPO 1 (sub-metidos manobra de Epley seguida de restries de movi-mentao ceflica), e GRUPO 2 (submetidos manobra deEpley sem restries aps as manobras).

Os pacientes do GRUPO 1 foram orientados a evitar

a movimentao da cabea e do tronco, utilizar colar cervicale dormir em posio semi-sentada, com a cabea inclinadaem 45 com o plano horizontal durante dois dias. Nos cincodias subseqentes, o paciente foi orientado a evitar dormirsobre a orelha acometida.

Uma semana aps a realizao da manobra de Epley,os pacientes dos GRUPOS 1 e 2 voltaram para reavaliaoclnica e foram submetidos novamente anamnese e manobra diagnstica de Dix-Hallpike. Estas avaliaes fo-ram realizadas por examinadores que desconheciam a qualdos grupos os pacientes pertenciam.

Os pacientes foram classificados subjetivamente quan-

to evoluo clnica em cura (assintomticos), melhora par-cial e sem melhora (quadro clnico inalterado ou piorado).A avaliao objetiva foi realizada pela repetio da

manobra de Dix-Hallpike, uma semana aps a manobra deEpley e verificao de presena ou ausncia de vertigem e/ou nistagmo de posicionamento.

A anlise estatstica foi realizada por meio do testeQui-quadrado com o intuito de verificar se houve diferenaestatstica significante na evoluo clnica (presena donistagmo de posicionamento e avaliao subjetiva) dos pa-cientes com VPPB por ductolitase de canal semicircular


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posterior, submetidos ou no s restries de movimenta-o ceflica, aps a manobra de Epley. O nvel de significnciafoi fixado em 0,05.

RESULTADOS

No total, 58 pacientes com nistagmo e vertigemposicional manobra de Dix-Hallpike submeteram-se manobra de Epley. A idade destes pacientes variou entre36 e 90 anos. Houve predominncia do gnero feminino,sendo 38 mulheres e 20 homens, todos da raa branca.

O GRUPO 1 foi constitudo por 28 pacientes e oGRUPO 2 por 30 pacientes.

A ductolitase esteve presente na orelha direita em32 casos (55,0%) e na orelha esquerda em 26 casos (45%),como descrito na Tabela 1.

Em relao verificao de nistagmo manobra deDix-Hallpike, realizada uma semana aps o tratamento, ob-

servou-se melhora em 82,1% dos pacientes do GRUPO 1 eem 73,3% do GRUPO 2. No houve diferena estatistica-mente significante entre os 2 grupos (p = 0,421).

Em relao evoluo clnica subjetiva, 95,0% do totaldos pacientes apresentaram melhora, sendo que destes 60,0%tornaram-se assintomticos. A melhora clnica, parcial ou to-tal, foi obtida por 96,0% dos pacientes do GRUPO 1 e 94,0%dos pacientes do GRUPO 2, sem diferena estatisticamentesignificante, como demonstrado na Tabela 2.

DISCUSSO

A VPPB uma entidade nosolgica de alta prevalncia,

usualmente subdiagosticada. A aplicao de um tratamento

eficiente importante para controlar seus sintomas. Umadas principais e mais utilizadas opes teraputicas para aVPPB consiste em manobras mecnicas de reabilitaovestibular. Entre elas, a manobra de Epley, descrita em 1992, considerada a mais popular e apresenta excelentes ndi-ces teraputicos de melhora clnica9-12,15-17.

Neste estudo, 58 pacientes com VPPB foram trata-dos por intermdio da manobra de Epley. De maneira ale-atria, dois grupos foram formados, e estes se diferencia-ram entre si pela aplicao ou no das restries da movi-mentao ceflica e uso do colar cervical, aps a aplicaoda manobra teraputica. O objetivo do estudo foi avaliar aeficcia do uso destas restries na melhora clnica do pa-ciente.

A idade dos pacientes apresentou variao semelhan-te encontrada nos estudos de Fife et al.21 e de Weider etal.22em que a idade variou entre 25 a 84 anos.

Assim como Weider et al.22e Wolf et al.23, tambm

encontramos o predomnio do gnero feminino em relaoao masculino. Alteraes hormonais poderiam favorecer amaior ocorrncia da VPPB em mulheres24.

No presente estudo, o acometimento do labirinto di-reito foi maior em relao ao esquerdo, assim como encon-trado em estudos de Ganana et al.5, Frazza et al.25e Ganset al.18. Estes autores argumentaram que a maior prevalnciapelo acometimento do labirinto direito ocorre porque amanobra diagnstica geralmente iniciada por este lado, eno sofreria a influncia da fatigabilidade repetio do tes-te diagnstico.

O objetivo das restries ceflicas evitar o desloca-mento incorreto dos estatocnios ou seus debris aps as

manobras teraputicas. O perodo sem a movimentao

Tabela 1.Distribuio dos pacientes com VPPB, de acordo com o nistagmo de posicionamento, o substrato fisiopatolgico e olado acometido.

Nistagmo de posicionamento Substrato Fisiopatolgico

Vertical para cima e rotatrio anti-horrio (


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ceflica facilitaria a absoro ou adeso dos estatocnios membrana otoltica do utrculo.

As restries de movimentao ceflica podem pro-vocar desconforto ao paciente com restrio das atividadescotidianas e existe dvida se o seu uso implica realmenteem uma melhora teraputica. Dessa forma, importante

que seja constatada a eficcia das limitaes de movimenta-o ceflica aps a manobra de Epley, para que se justifiquea sua aplicao clnica.

Gans et al.18verificou que evitar balanar a cabea oudeitar-se em posio supina por apenas 24 horas aps amanobra de Epley provou ser suficiente para evitarrecorrncias em pacientes com VPPB. Segundo Zucca etal.26, as restries de movimentao ceflica no teriam tan-ta importncia aps as primeiras 24 horas a partir da aplica-o da manobra de Epley, pois em condies normais devolume e de clcio na endolinfa, os estatocnios se dissol-vem em 5 a 20 horas. Estudos experimentais provaram que

na hidropisia endolinftica a concentrao de clcio naendolinfa se encontra anormalmente aumentada e que aabsoro dos estatocnios na endolinfa inversamente pro-porcional concentrao de clcio. Portanto, pacientes comVPPB decorrente de ou simultnea a hidropsia endolinfticapoderiam ser beneficiados com as restries da movimenta-o ceflica. Salientamos a importncia de novos estudoscom a utilizao das restries ceflicas em pacientes comVPPB e hidropsia endolinftica associadas.

No presente estudo, o uso das restries da movi-mentao ceflica no modificou a evoluo clnica dos pa-cientes submetidos manobra de Epley, tanto subjetiva-mente, como tambm, objetivamente, por meio da obser-

vao do nistagmo de posicionamento. Estes resultados es-to de acordo com estudos de Gordon e Gadoth27que veri-ficaram que as restries de movimentao ceflica no fo-ram necessrias para a boa evoluo clnica de pacientescom VPPB, submetidos manobra de Epley modificada porMarciano e Marcelli28, que trataram seus pacientes com VPPBpor meio das manobras teraputicas de Epley ou de Semonte, tambm, de Nuti et al.29, que trataram seus pacientescom VPPB por meio das manobras teraputicas de Semont.

A avaliao dos pacientes foi realizada uma semanaaps a manobra de Epley e no nos permitiu verificar apossibilidade de recidiva da VPPB em longo prazo. Sugeri-

mos, assim, um novo estudo, que tenha como objetivo oacompanhamento clnico, em longo prazo, do paciente comVPPB submetido manobra de Epley, para que se possaresponder a essa questo.

CONCLUSO

O uso das restries de movimentao ceflica nointerferiu na evoluo clnica dos pacientes com VPPB porductolitase de canal semicircular posterior, submetidos a umanica manobra de Epley.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ganana MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Frazza, MM,Ganana FF et al. As muitas faces da vertigem posicional. AtualGeriatr 1999; 21(4):8-14.

2. Hamid MA. Cupulolithiasis versus canalolithiasis: a new hypothesis.Abstract. presented at the ANS Society Meeting, Scottsdale, AZ,

May, 1997.3. Herdman SJ, Tusa RJ. Avaliao e tratamento dos pacientes comvertigem posicional paroxstica benigna In: Herdman SJ, editor.Reabilitao Vestibular. 2 ed. So Paulo: Manole, 2002. p. 447-71 .

4. Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol. 1969; 90(6):765-78.

5. Ganana FF. Da rotao ceflica ativa na vertigem posturalparoxstica benigna. So Paulo, 1999. 83p. [Tese de doutoradoem medicina. Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulistade Medicina].

6. Herdman, SJ, Tusa, RJ. Diagnosis and treatment of benignparoxysmal positional vertigo. Illinois: ICS Medical corporation,1999. 28p.

7. Brandt T, Daroff, RB. Physical therapy for benign paroxysmalpositioning vertigo. Arch Otolaryngol 1980; 106(8):484-5.

8. Cawthorne T. The physiological basis of head exercises. J ChartSoc Physiother 1944; 106-7.

9. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment ofbenign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head NeckSurg 1992; 107(3):399-404.

10 . Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. In: Baloh RW, HalmagyiGM, editors. Disorders of the vestibular system. New York, Oxford,1996. p. 583-97.

11 . Herdman SJ. Advances in the treatment of vestibular disorders.Phys Ther 1997 Jun; 77(6):602-18.

12 . Herdman SJ, Tusa RJ, Zee DS, Proctor LR, Mattox DE. Singletreatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993, 119(4):450-4.13. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the benign paroxysmal

positional vertigo with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol

1998; 42:290-3.14 . Semont A, Sterkers JM. Reeducation vestibulaire. Cahiers Oto-rhinolaryngologie 1988; 115:305-9.

15 . Telian SA, Shepard NT. Update on vestibular rehabilitation therapy.Otolaryngol Clin N Am 1996; 29(2):359-71.

16 . Ganana MM, Caovilla HH. Reabilitao vestibular personalizada.Em: Ganana MM, editor. Vertigem tem cura? So Paulo: Lemos;1998. p.197-225.

17 . Ganana MM, Caovilla HH, Ganana FF. O tratamento da verti-gem no idoso, por meio de exerccios vestibulares. Atual Geriatr1996; 1(8):11-8.

18. Gans RE, Harrington-Gans PA. Treatment efficacy of benignparoxysmal positional vertigo (bppv) with canalith repositioningmaneuver and Semont liberatory maneuver in 376 patients. SeminHear 2002; 23(2):129-42.

19 . Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management ofbenign paroxysmal positional vertigo (bppv). CMAJ 2003; 169(7):681-93.

20 . Dix R, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosisof certain common disorders of the vestibular system. Proc R SocMed 1952, 54:341-54.

21 . Fife TD. Recognition and management of horizontal canal benignpositional vertigo. Am J Otol 1998; 19(3):345-51.

22 . Weider DJ, Ryder CJ, Stram JR. Benign paroxysmal positionalvertigo: analysis of 44 cases treated by the canalith repositioningprocedure of Epley. Am J Otol 1994; 15(3):321-6.

23 . Wolf JS, Boyev KP, Manokey BJ, Mattox DE. Success of the modifiedEpley maneuver in treating benign paroxysmal positional vertigo.Laryngoscope 1999; 109(6):900-3.


5/5768


24 . Guzman PV, Zeigelboin BS, Hassan SE, Frazza MM, Diniz Jr J,Caovilla HH. A manobra de Brandt-Daroff modificada na verti-gem postural. Acta Awho 2000; 19(4):139-42.

25 . Frazza MM, Caovilla HH, Ganana MM, Cabete CF, Munhoz MSL,Silva MLG. Da direo do nistagmo de posicionamento na vertigemposicional paroxstica benigna. Acta Awho 2001; 20(3):147-52.

26 . Zucca G, Valli S, Valli P, Perin P, Mira E. Why do benign paroxysmalpositional vertigo episodes recover spontaneously? J Vest Res 1998;8:325-9.

27 . Gordon CR, Gadoth N. Repeated vs single physical maneuver inbenign paroxysmal positional vertigo. Acta Neurol Scand 2004;110:166-9.

28 . Marciano E, Marcelli V. Postural restrictions in labyrintholitiasis.Eur Arch Otorhinolaryngol 2002, 259:262-5.

29 . Nuti D, Nati C, Passali D. Treatment of benign paroxysmal positionalvertigo: no need for post-maneuver restrictions. J Otolaryngol2000; 122:440-4.

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