Estudo Imagiológico do Abdómen

Ecografia abdomino-pélvica

Distribuição anormal dos gases abdominais

• Ileus paralítico e mecânico

• Diagnóstico radiológico

7. Pneumoperitoneu e derrame peritoneal

8. Estudos contrastados do tubo digestivo

IV - Estudo Imagiológico do Abdómen

SUMÁRIO

Estudo Imagiológico do Abdómen

8 - Estudos contrastados do tubo digestivo (cont.)

• Alterações da topografia

• Aspectos funcionais

• Aspectos morfológicos

•Defeitos de repleção

• Imagens de subtracção

• tipos de lacunas marginais

• causas de defeitos de repleção

• Imagens de adição

Ecografia Abdominal

Tipos de ecografia • Extra-corporal

• Abdominal, pélvica, cervical, etc.

• Endocavitária

• transrectal

• transvaginal

• Endosonografia

• Ecografia “endoscópica”

• Visualização espôntanea:

• Vasos permeáveis (artérias, veias)

• Estruturas canalares (vias biliares, Wirsung)

Ecografia Abdominal

• Estruturas com diferente impedância acústica

• sólidas (medianamente ecogénicas)

• líquidas (econegativas)

• reforço posterior dos ecos

• quistos com líquido puro

• impermeáveis aos ultrassons • ecogénicas (reflectivas)

• cone de sombra posterior

• cálculo, ar

• Textura

• Homogénea (ex.: fígado)

• Heterogénea (ex.:tumores)

Ecografia e Anatomia do Abdómen

Ecografia e Anatomia do Abdómen

Ecografia e Anatomia do Abdómen

Doppler Trombose porta

Ecografia e Anatomia do Abdómen

Ecografia e Anatomia do Abdómen

Ecografia e Anatomia do Abdómen

líquido sólido cálculo

Ecografia Abdominal-Padrões Estruturais

Ecografia Abdominal

Ecografia Pélvica

Ecografias endocavitárias

ginecológica prostática

Ecografia - grandes indicações (1)

• Pescoço

• tiróide e paratiróides

• vasos

• glandulas salivares

• adenopatias

• Tórax

• parede torácica

• derrames pleurais

• massas com contacto parietal

• mediastino (coração - ecocardiografia)

• Abdómen

• fígado, pancreas, baço, rins, suprarrenais

• vesícula e vias biliares

• vasos

• bexiga

• útero, ovários

• próstata, vesículas seminais

• Estruturas superficiais

• músculo e tecido celular sub-cutâneo

• articulações

• INTERVENÇÃO

• biópsias dirigidas, drenagens, etc.

Ecografia - grandes indicações (2)

Distensão Gástrica • aerofagia (++ crianças)

• ileus paralítico (adinâmico)

• ileus mecânico (obstrução) • causas parietais intrínsecas

• tumores

• estenoses não tumorais

• fibrose reparativa de úlceras (estenose pilórica)

• estenose hipertrófica do piloro (criança)

•causas parietais extrínsecas

• invasão tumoral (D2 por neoplasia pancreática)

•causas intra-luminais

• corpos estranhos (bezoares)

Distribuição anormal dos gases abdominais

• Ausência de câmara de ar gástrica • estenose a montante do estômago

• acalásia, tumores esofágicos

O estômago

• Distensão Intestino Delgado • Reconhecimento do padrão gasoso normal

• pequena quantidade de gás

• Dilatação

• múltiplas ansas com calibre > 2cm

• localização central no abddómen

• pregas parietais completas, finas e justapostas

• válvulas coniventes

Dilatação de ansas do Intestino Delgado

• Distensão Cólica

• Reconhecimento do padrão gasoso normal

• aspecto mosqueado cólon direito (fezes semi-sólidas)

• cíbalas no cólon esquerdo (fezes sólidas)

• pequena quantidade de gás

• Dilatação • localização compatível

• haustras cólicas (pregas espessas incompletas)

• competência da válvula ileo-cecal

• só distensão cólica

• distensão cólon + intestino delgado

• Distensão Intestinal (I.Delgado e/ou cólon) • simples meteorismo

• deglutição excessiva de ar

• doentes acamados, sedados

• hipocaliémia

• dor abdominal aguda (ex. cólica renal)

• ileus paralítico

• peritonite

• megacólon tóxico (colite ulcerosa)

• processo inflamatório (pancreatite:ansa sentinela)

• ileus mecânico

• causas parietais intrínsecas (tumor primitivo)

• causas parietais extrínsecas (bridas; invasão tumoral)

• causas intra -luminais (bezoares)

Distensão Cólica

Megacólon Tóxico

• Distinção ileus mecânico X ileus adinâmico (paralítico)

• Ileus mecânico

• dilatação até ao ponto da obstrução

• ex: delgado - cólon sem ar

• ex.: cólon esquerdo - sigmóide e recto sem ar

• sem ar a jusante da obstrução

• Ileus paralítico

• dilatação “indiferente” de todo o cólon e delgado

• verificar dilatação gasosa da ampola rectal

• radiografia em procúbito, raio horizontal

• ampola rectal de perfil (10 min)

Regras a observar no diagnóstico de oclusão intestinal

1. Antes da radiografia do abdómen simples

• Não colocar sonda naso-gástrica

• Não administrar clisteres de limpeza

2. Tempo de constituição do quadro de dilatação intestinal

• se recente (< 6 horas) - ar a jusante da obstrução ainda não eliminado

• falso diagnóstico ou erro na detecção do nível da obstrução

3. Oclusão cólica com válvula ileo-cecal competente

• ausência de dilatação do intestino delgado

• perigo de rotura do cego

• Radiografia abdómen com raios horizontais

• em ortostatismo (não discrimina tipo de ileus)

• níveis hidro-aéreos

• decúbito lateral

• perfil ampola rectal em procúbito

• ansas com muito líquido e pouco gás (sinal do “rosário”)

obstrução grave

•Se dúvida entre ileus paralítico e mecânico

• perfil ampola rectal em procúbito com raio horizontal

• Não esquecer oclusões incompletas (sub-oclusão)

Oclusão intestinal

Oclusão intestinal

• Sinal do rosário (obstrução grave)

Ileus mecânico

Diagnóstico do nível da obstrução

Estômago

Cólon (v. inc.)

Nível

Estômago

I. Delgado Cólon

0 + 0

I. Delgado + + 0

+ + +

Cólon( v. comp.) + 0 0

Ileus mecânico

Diagnóstico da causa da obstrução

• Intestino delgado

•Trânsito intestinal com Ba diluído???

•Cólon

• clister opaco???

•opacificação anterógrada com Ba contra-indicada

• TAC

• define o nível e a causa da obstrução

• diagnostica outras alterações associadas

7. Pneumoperitoneu e derrame peritoneal

8. Estudos contrastados do tubo digestivo

IV - Estudo Imagiológico do Abdómen

SUMÁRIO

Diagnóstico Radiológico

• Radiografia tórax (em pé)

• calote gasosa sub-frénica

• Alternativas

• Radiografia do Abdómen com raios horizontais

• decúbito lateral esquerdo

• decúbito dorsal

• Rx abdómen em decubito c/raios verticais

• sinal da dupla parede (sinal de Rigler)

• TAC

Pneumoperitoneu

Pneumoperitoneu

Sinal de

Rigler

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8041

Pneumoperitoneu

Derrame Peritoneal

• Aumento da densidade radiológica (opacidade)

• Desvio de ansas contendo gás

• Porções declive do abdómen

• escavação pélvica

• goteiras parieto-cólicas

• desvio cólon do faixa adiposa do flanco

• centralização de ansas intestinais

Derrame Peritoneal

• Derrame

• Ascite

• Sangue (hemoperitoneu)

• Bílis

• Livre ou septado

• Ecografia

• TAC

Derrame Peritoneal

1. tipos de contraste

2. técnicas de estudo (nomenclaturas)

3. preparação e desenrolamento do exame

4. limitações e contra-indicações

5. anatomia radiológica

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo

• Tipos de contraste

• positivos

• sulfato de bário

• iodados hidrossolúveis

• negativos

• ar, C02

• duplo contraste (ar + Ba)

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo

C.positivo Duplo contraste

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo

Técnicas de Estudo • Estudos baritados

• Simples

• camada fina (mucosografia)

• replecção (distensão)

• Duplo contraste (mucosografia + distensão)

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo

• Nomenclaturas

• Trânsitos (por ingestão)

• esofágico

• gastro-duodenal

• intestino delgado

• intestino grosso

• Enteroclise (perfusão por sonda em D3)

• intestino delgado

• Clister (opacificação retrógrada)

• cólon

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo

Estudos baritados com duplo contraste

• Trânsito esofágico

• Trânsito gastro-duodenal

• Técnica bifásica

• duplo contraste e replecção

• Enteroclise (Ba + ar ou metilcelulose)

• Clister com duplo contraste

Estudos Contrastados do Tubo Digestivo

Estudos contrastados do tubo digestivo - Esófago

replecção duplo contraste

Estudos contrastados do tubo digestivo - Estômago

replecção duplo contraste

Estudos contrastados do tubo digestivo - I.delgado

Trânsito intestino delgado

(ingestão)

Enteroclise - duplo contraste

(Ba+metilcelulose)

Estudos contrastados do tubo digestivo - Cólon

Clister opaco simples Clister com duplo contraste

Preparação para os exames contrastados do tubo digestivo

• Trânsito esófago-gastro-duodenal • jejum

• não ingerir líquidos

• se estase gástrica - aspirações prévias por sonda N-G

• Trânsito do Intestino Delgado • Jejum

• entubação duodenal se enteroclise

• Clister (simples e DC) • rigorosa limpeza cólica (clisteres limpeza, etc.)

• dieta pobre em resíduos (fibras)

Clister DC e limpeza intestinal

Limitações e contra-indicações dos

exames contrastados do tubo digestivo

• Gerais

• Doentes não colaborantes

• Enfarte miocárdio recente

• Ao uso de Bário

• perfuração ou fístulas (hidrossolúveis)

• per os em casos de obstrução baixa

• Contra-indicações absolutas

• D.inflamatória intestinal em fase activa

• Megacólon tóxico

• Enfarte mesentérico

• Desenrolamento do exame

• opacificação progressiva sob controlo fluoroscópico

• obtenção de imagens

• seriadas (séries)

• filmes de conjunto

• Reconhecimento da incidência utilizada

• verificar posição da coluna vetebral

• Frente/Perfil/Oblíqua)

• Reconhecimento da posição do paciente

• posição relativa Ba/ar

• decúbito ventral ou dorsal

• com nível horizontal Ba/ar:

• decúbitos laterais ou ortostatismo

Frente em decúbito ventral Perfil em ortostatismo Oblíqua em ortostatismo

pc

ºHep Ctrans

Cdesc

ºEspl

Csigm

Recto

Tubo Digestivo

Dolicosigma

Neoplasia digestiva – estudo baritado:

qual dos sinais é falso?

1.Imagem de adição

2.Imagem de subtracção

3.Estenose circunferencial

Doença Inflamatoria Intestinal:

qual dos sinais é falso?

• Imagens de adição

• Estenose curta

• Estenose longa

Estudo Imagiológico do Abdómen

8 - Estudos contrastados do tubo digestivo (cont.)

• Alterações da topografia

• Aspectos funcionais

• Aspectos morfológicos

•Defeitos de repleção

• Imagens de subtracção

• tipos de lacunas marginais

• causas de defeitos de repleção

• Imagens de adição

• Alterações topográficas

• Situs inversus abdominal

• Estômago

• hérnias hiatais e para-hiatais

• hérnias diafragmáticas (congénitas ou adquridas)

• volvo gástrico

• Má-rotação intestino delgado

• Alongamentos cólicos

• dolicocólon

• sindroma Chilaiditi

• Alterações topográficas

Hérnias esofágicas

• Hérnias gástricas trans-hiatais

• Aspectos funcionais

• Controlo fluoroscópico

• progressão do contraste/s

• peristaltismo (opacificação anterógrada)

• elasticidade e mobilidade parietal

• distensibilidade no preenchimento

• compressão doseada

• Zonas de rigidez parietal

• fixa, total (tumores)

• variável (edema, hemorragia, fibrose)

• Estase (ex:estenose pilórica)

• Discinésias (hiper ou hipocinésia)

• Tempo de trânsito intestinal

Aspectos funcionais

Estômago - rigidez parietal

Doença de Crohn

Aspectos morfológicos -alterações do molde baritado

Normal Lacuna

(defeito replecção) Imagem de adição

Normal Lacuna

(defeito replecção) Imagem de adição

Imagens de adição e subtracção parietais

Imagens de adição e subtracção parietais

Frente Perfil

Lacuna central Lacuna marginal circunferencial circunferencial

Aspectos morfológicos - imagens lacunares

Lacuna central

(pólipos) Lacuna marginal circunferencial

Lacuna marginal (defeito de replecção)

• Causas de imagens de subtracção

• processos tumorais

• pólipos, tumores polipóides

• tumores vegetantes

• tumores estenosantes

• bezoares, parasitas, corpos estranhos

• processos extrínsecos à parede digestiva

• Imagens de adição

• Divertículos

• localização compatível

• frequentes cólon, peri-ampulares (D2)

• raros: estômago, intestino delgado

• contornos regulares

• aspecto variável com a distensão

• Ulcerações

Imagens de adição - divertículos

Imagens de adição - divertículos

• Imagens de adição -úlceras

• Morfologia constante

• Dimensões invariáveis

• De frente

• se na face dependente: ponto denso

• se na face não dependente: imagem areolar

• compressão doseada

Ulceras de perfil

Ulcera de face

Diferenciação úlcera maligna X benigna

• Linha Hampton

• Menisco Carman

• Projecção extra-parietal

• Pregas da mucosa

• Morfologia da úlcera

• Localização

• Colar ulceroso

• Cura

• Assoc. úlcera duodenal

Benigna

Sim

Não

Sim

Convergentes

linear, oval

rara/fundo, g.curvatura

presente

completa (8 S)

50-60%

Maligna

Não

Sim

Não

Interrompidas, nodulares

irregular

+

ausente

excepcional

muito rara

• Imagens de adição - úlceras gástricas benignas

• projecção extra-luminal

• convergência de pregas

• colar ulceroso

• entalhe contra-lateral

• projecção extra-luminal

• linha H

• Úlcera gástrica benigna: evolução

• Menisco de Carman • Pregas espessadas

• Ausência projecção extra-luminal

• Imagens de adição - úlceras gástricas malignas

• Imagens de adição - úlceras

• Ulcerações intestinais • Doenças inflamatórias intestinais

• Doença de Crohn

• ++ intestino delgado

•+++ ileon terminal

• + cólon

• Colite ulcerosa

• Recto sempre afectado

• Lesões proximais em continuidade

• Aspecto em “espinhos de roseira”

• Estenoses, fístulas

• Imagens de adição - úlceras

• Doenças inflamatórias intestinais

Doença de Crohn