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VOL. 4 No. 1

EDIÇÃO LATINO-AMERICANA VERSÃO EM LÍNGUA PORTUGUESA

ABRIL 2012 WWW.FERTSTERT.ORG

Edição latino-americana, Vol, 4, No. 1, Abril 2012Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc.

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(EDITOR, SOUTH AMERICAN EDITION)

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PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE AMERICANA PARAMEDICINA DA REPRODUÇÃO, Sociedade de Endocrinologia da Reprodução e Infertilidade, Sociedade de Cirurgiões da Reprodução, Sociedade de Tecnologia Reprodutiva Assistida, Sociedade de Reprodução e Urologia Masculinas e Sociedade de Reprodução da Costa do Pacífico.

2 Edição latino-americana, Vol, 4, No. 1, Abril 2012Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc.

Conselho Editorial de Fertility and Sterility Latino-americano

Dr. Guillermo MarconiEditor-Chefe

Buenos Aires, Argentina

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Dr. Edson Borges Jr., M.D., PhD.São Paulo, Brasil

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Fertility and Sterility® (ISSN 0015-0282) é marca registrada da American Society of Reproductive Medicine, publicada mensalmente em dois volumes indexados por Elsevier Inc., 360 Park Avenue South, New York, NY 10010-1710. Escritório Comercial: 1600 John F. Kennedy Blvd., Philadelphia, PA 19103. Escritório Editorial: 360 Park Avenue South, New York, NY 10010-1710. Escritórios de Contabilidade e Circulação: 6277 Sea Harbor Drive, Orlando, FL 32887-4800. Franquia postal dos periódicos paga em Nova York, NY, e em outros escritórios de postagem adicionais

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Fertility and Sterility®


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PONTOS DE VISTA E REVISÕES

6 Experimentar a água antes de começar a nadar: satisfazer as necessidades de ensaios clínicos de produtos, meios e instrumentos sanitários antes de serem usados em laboratórios de reprodução assistida

Nicolás Garrido, Ph.D., M.Sc, Antonio Pellicer, M.D. e Craig Niederberger, M.D.Institut Universitari IVI, Universitat de València, Valência; Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valência; Departamento de Urologia, UIC College of Medicine, e Departamento de Bioengenharia, UIC College of Engineering, Chicago, Illinois

9 Coasting com agonistas e antagonistas

Mohamed Aboulghar, M.D.The Egyptian IVF Center, Maadi, Cairo, e Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Cairo University, Cairo, Egito

14 Indutor agonista com suporte lúteo agressivo

Lawrence Engmann, M.D., M.R.C.O.G., and Claudio Benadiva, M.D., H.C.L.D.Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Centro de Saúde da Universidade de Connecticut, Farmington, Connecticut

17 Indutor agonista e HCG de dose baixa

Peter Humaidan, M.D., D.M.Sc.Clínica de fertilidade, Hospital Universitário de Odense, Odense, Dinamarca

BIOLOGIA REPRODUTIVA

20 Incidência dos tratamentos da infertilidade sobre as células de câncer de mama: o hormônio folículo estimulante e o hormônio luteinizante sem efeito direto sobre a proliferação das células de mama in vitroSamir Alexandre Boukaidi, M.D., M.S., Anne Cooley, M.S., Ashley Hardy, M.D., Laura Matthews, B.S., Stanislav Zelivianski, Ph.D., e Jacqueline S. Jeruss, M.D., Ph.D.Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Reprodutiva, L’Archet Hospital, Nice, França; Departamento de Cirurgia, Feinberg School of Medicine, e Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois (EUA); e Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, Chicago, Illinois (EUA)

26 Efeitos da heparina de baixo peso molecular e do fator de crescimento epidérmico ligado à heparina sobre os trofoblastos humanos no primeiro trimestre

Ying Chen, M.D., Xiao-Xia Wu, M.D., Jian-ping Tan, M.D., Mei-lan Liu, M.D., Ying-lin Liu, M.D, Ph.D., e Jian-Ping Zhang, M.D. Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Cantão; e Departamento de Obstetrícia, Shenzhen Maternity & Child Healthcare Hospital, Shenzhen, República Popular da China

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VERSÃO EM LÍNGUA PORTUGUESAVOLUME 4NÚMERO 1

ABRIL 2012


REPRODUÇÃO ASSISTIDA

33 Progesterona em gel vaginal (Crinone 8%) versus progesterona intramuscular em óleo para o suporte de fase lútea na fertilização in vitro: um estudo prospectivo

Kaylen M. Silverberg, M.D., Thomas C. Vaughn, M.D., Lisa J. Hansard, M.D., Natalie Z. Burger, M.D. e Tamara Minter, B.S.Texas Fertility Center and Austin IVF, Austin, Texas (EUA)

38 Estudo randomizado e cego para os avaliadores que compara a hMG altamente purificada e o FSH recombinante em um ciclo com antagonistas do GnRH com transferência obrigatória de um único blastocisto

Paul Devroey, M.D., Ph.D., Antonio Pellicer, M.D., Anders Nyboe Andersen, M.D., e Joan-Carles Arce, M.D., Ph.D., no nome do grupo de estudo MEGASET (Menopur in GnRH Antagonist Cycles with Single Embryo Transfer) Center for Reproductive Medicine, University Hospital Brussels, Bruxelas, Bélgica; Endocrinologia Reprodutiva, IVI Valencia, Valência, Espanha; Fertility Clinic, Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca; e Saúde Reprodutiva, Ferring Pharmaceuticals, Copenhague, Dinamarca

CONSERVAÇÃO DA FERTILIDADE

50 Quais as pacientes que seguem tratamentos de preservação da fertilidade? Análise multicêntrica dos preditores da preservação da fertilidade em mulheres com câncer de mama

Jayeon Kim, M.D., Kutluk Oktay, M.D., Clarisa Gracia, M.D., M.S.C.E., Sanghoon Lee, M.D., Christopher Morse, B.A., e Jennifer E. Mersereau, M.D., M.S.C.I.Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of North Carolina, Chapel Hill, Carolina do Norte; Institute for Fertility Preservation, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, New York Medical College, Valhalla, Nova York; e Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade, Hospital of the University of Pennsylvania, University of Pennsylvania School of Medicine, Filadélfia, Pensilvânia (EUA)

57 Preservação da fertilidade por indicações sociais: uma análise de decisões baseada no custo

Jennifer Hirshfeld-Cytron, M.D., M.S.C.I., William A. Grobman, M.D., M.B.A., e Magdy P. Milad, M.D., M.P.H.Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, e Divisão de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Prentice Women’s Hospital, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois (EUA)

COmITê DE PRáTICA

64 Transferência eletiva de um só embrião

Comitê de Prática da Sociedade de Tecnologia de Reprodução Assistida e Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina ReprodutivaAmerican Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama



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CARTA DO EDITOR

Após um ano terrivelmente complicado, conseguimos continuar com vocês.

Qualquer relação entre seres humanos costuma ter bons e maus momentos, e a Fertility and Sterility para a Amé-rica Latina não foi uma exceção. Apareceram problemas em seu horizonte, mas graças ao esforço e, mais ainda, à von-tade de muitas pessoas, podemos continuar o nosso desafio latino-americano.

Os que estão trabalhando por este desafio continuam com a mesma chama e a mesma fé do início, com o convencimen-to de que esta revista cumpre uma função informativa e social para inúmeros colegas que habitam neste continente e que não possuem a opção de contatar outros tipos de informações médico - cientificas por razões linguísticas, econô-micas e sociais.

Não desejo terminar esta carta sem agradecer profundamente à anterior equipe editorial seu trabalho nos números an-teriores, realizado com um esforço incomensurável, uma vontade férrea e um carinho enorme. Lamentavelmente, este é um mundo volúvel e, apesar dos sentimentos e das vontades, as coisas mudam ou são mudadas. De qualquer maneira, muito obrigado a cada um deles, já que fizeram um trabalho excepcional e tiveram de aguentar um Editor Chefe que acabava de começar sua tarefa, acompanhando-o e mostrando-lhe o caminho. Muito obrigado.

Dr. Guillermo MarconiEditor Chefe da Fertility and Sterility

para a América Latina

EDIÇÃO LATINO-AMERICANA

VERSÃO EM LÍNGUA PORTUGUESAVOLUME 4NÚMERO 1

ABRIL 2012


Descrevemos o rigor científico necessário para a introdução de novos produtos sanitários e protocolos na tecnologia de reprodução assistida (TRA). (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. © 2012 by American Society for Reproductive Medicine.)Palavras-chave: Fertilização in vitro, produtos sanitários, ensaios clínicos, laboratório

Experimentar a água antes de começar a nadar: satisfazer as necessidades de ensaios clínicos de produtos, meios e instrumentos sanitários antes de serem usados em laboratórios de reprodução assistidaNicolás Garrido, Ph.D., M.Sc,a Antonio Pellicer, M.D.a,b e Craig Niederberger, M.D.c

a Institut Universitari IVI, Universitat de València, Valência; b Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valência; c Departamento de Urologia, UIC College of Medicine, e Departamento de Bioengenharia, UIC College of Engineering, Chicago, Illinois


O avanço contínuo das tecnolo-gias de reprodução assistida (TRA) conseguiu melhoras sig-

nificativas que aumentam a possibili-dade de proporcionar bebês ou crian-ças sãos aos pais que sofrem de infertilidade. Os desenvolvimentos dos laboratórios de TRA, como a introdu-ção de novos produtos e instrumentos sanitários e a evolução das formula-ções dos meios de cultura, foram fun-damentais para este sucesso. Atual-mente, os laboratórios e a tecnologia relacionada com as TRA estão a anos--luz de onde estavam durante o nasci-mento dos primeiros bebês de proveta.

O fato de que muitos destes de-senvolvimentos não tenham sido tes-tados em ensaios clínicos antes de seu uso generalizado pode ser uma ques-tão inerente a nossa especialidade, que é altamente inovadora, e isso pode en-volver duas consequências pouco de-

sejáveis mas muito reais. Outras disci-plinas médicas sofreram ainda esta carência (1).

Em primeiro lugar, “deve ser rapi-damente adotada uma nova técnica ou tecnologia?”. Após um amplo uso, pode chegar a ser demonstrado que a mesma não oferece nenhuma vanta-gem substancial em comparação com as normas assistenciais anteriores. Quando tais observações forem dadas ao conhecimento público e em um re-latório bem considerado, é colocada em dúvida a credibilidade das TRA e é questionada a importância dos novos descobrimentos, minando assim a con-fiança das pacientes em nossos trata-mentos. Em segundo lugar, mas não por isso menos importante, os novos procedimentos podem causar compli-cações, mesmo algumas potencialmen-te mortais, e a relação entre a técnica e o efeito adverso pode não ser detecta-

da até que a mesma seja de amplo uso e tenha sido estudada a fundo.

Um exemplo da primeira situação de adoção rápida é o mapeamento ge-nético pré-implantacional, uma téc nica altamente invasiva que revela defeitos genéticos nos embriões humanos. Nos-sa tarefa mais urgente é identificar qual é a população de pacientes inférteis que poderiam se beneficiar desta técnica. Embora alguns investigadores defen-dam a ampla aplicação do mapeamento genético pré-implantacional (2, 3), ou-tros não o conseguiram associar à ob-tenção de melhores resultados (4). No entanto, a maioria de centros de TRA dos países desenvolvidos oferecem agora o mapeamento genético pré-im-plantacional a seus pacientes (5).

Um exemplo das repercussões da segunda situação de possíveis conse-quências adversas não desejadas é ve-rificado em um dos tratamentos mais revolucionários de fertilidade: a inje-ção microscópica de um só espermato-zoide em um ovócito. A injeção intra-citoplasmática de espermatozoides (ICSI) é muito popular, mas, quase duas décadas após sua introdução em 1992, ainda existem dúvidas acerca

Recebido em 21 de novembro de 2011; aceite em 22 novembro de 2011.N.G. não tem nada a declarar. A.P. não tem nada a declarar. C.N. não tem nada a declarar.Pedido de reimpressões: Nicolás Garrido, Ph.D., M.Sc., Instituto Universitario IVI Valencia, Plaza de

la Policía Local, 3, 46015, Valência, Espanha (e-mail: [email protected]).

Fertility and Sterility® Vol. ■, No. ■, ■ 2012 0015-0282Copyright ©2012 American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc.doi:10.1016/j.fertnstert.2011.11.030



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dos riscos para a saúde da prole gerada mediante a ICSI e inúmeras investigações examinam sua segurança. Se estes estudos identificarem algum tipo de alteração de forma concludente, será muito tarde para a grande quantidade de crianças concebidas mediante a ICSI (6).

Há outras técnicas mais novas que estão sendo introdu-zidas com maior precaução. A vitrificação de ovócitos (7), por exemplo, parece que está recebendo uma aceitação gra-dual de nossa especialidade e em ensaios prospectivos e randomizados. No entanto, a rápida difusão de muitas ino-vações entre os centros de fertilidade pode ser uma coisa inevitável, já que as pacientes exigem as tecnologias mais avançadas e os centros têm pressa para as oferecer.

Embora a sociedade possa, em geral, polemizar quando a concepção toma forma humana, o assunto ético mais prá-tico nas TRA é como dar ao embrião as melhores condições para crescer, ser implantado, se desenvolver como feto e, finalmente, vir ao mundo sendo um recém-nascido são. O que torna mais críticas as fases iniciais do desenvolvimento é o simples fato de que, quanto menos células, mas sensí-vel é o embrião face ao dano ambiental, físico ou químico.

Infelizmente, um embrião não pode nos dizer se está sofrendo. Enquanto um paciente com um quadril artificial, que fracassa em um de cada oito implantes, apresenta si-nais e sintomas de produto sanitário defeituoso (1), o em-brião não desfruta deste luxo. Se ocorrer, por exemplo, uma reação adversa à albumina sérica bovina (BSA) utilizada para a lavagem dos folículos durante a aspiração, apenas as pessoas encarregadas dos cuidados do embrião podem de-tectar o dano causado (8). Nossos imperativos éticos para cuidar da futura prole nos obrigam a conceber os melhores e mais pormenorizados ensaios clínicos possíveis. Devemos atender devidamente o clamor público para submeter a in-trodução e o uso dos produtos sanitários ao mesmo rigor que os produtos farmacêuticos (9). Qualquer coisa nova no laboratório, quer seja química quer seja mecânica, que en-trar em contato com os gametas ou os embriões deve ser submetida a um exame em profundidade antes de sua apli-cação.

Como definimos o tipo de ensaio clínico que demonstre a eficácia e a segurança tanto dos fármacos como dos pro-dutos sanitários? Os editores desta publicação o definem como qualquer procedimento científico, realizado em inves-tigação biomédica ou no desenvolvimento de fármacos, destinado a reunir informação acerca das intervenções orientadas para a melhora do estado de saúde dos pacientes antes de sua aplicação clínica. Devem ser objeto de investi-gação as substâncias químicas, os produtos sanitários, os instrumentos, os ensaios e os algoritmos, bem como os pro-tocolos que combinem todos e cada um deles. Os dados re-colhidos proporcionam informação relativa à segurança e à eficácia da intervenção estudada segundo critérios de ava-liação cuidadosamente definidos antes da realização do en-saio. Se for detectado um efeito secundário não desejado ou um acontecimento adverso, a suspensão do ensaio é garan-tida. Obviamente, os estudos clínicos sólidos apenas podem ser bem efetuados se forem reunidos suficientes dados pre-liminares, idealmente em animais, que demonstrem o efeito biológico antecipado. Todos os estudos, tanto os iniciais

como os posteriores, devem cumprir as normas nacionais e internacionais e devem ser efetuados sob a supervisão do comitê de ética da instituição.

As investigações nas inovações das TRA devem ser dis-tinguidas da garantia de qualidade e das medidas de contro-lo. O tipo de concepção e de execução de investigação des-crito neste artigo difere daquele dos produtos químicos e sanitários anteriormente estudados de forma correta no uso clínico habitual. Se, por exemplo, for introduzida uma nova incubadora ou um novo dispositivo de microinjeção no la-boratório de TRA e este apresentar os mesmos resultados que o elemento substituído, é de se esperar que as medidas standard de qualidade do laboratório serão suficientes.

O Comitê Internacional de Editores de Publicações Mé-dicas requer o registro de todos os ensaios clínicos apresen-tados para sua publicação, mesmo todos aqueles estudos que destinam, de forma prospectiva, participantes humanos a uma ou mais intervenções relacionadas com a saúde a fim de avaliar seus efeitos nos resultados sanitários (10). A Fer-tility and Sterility cumpre e apoia rotundamente o requeri-mento do Comitê Internacional de Editores de Publicações Médicas. As intervenções relacionadas com a saúde incluem qualquer procedimento destinado a alterar um resultado biomédico ou relacionado com a saúde, mesmo fármacos, cirurgia, produtos sanitários, tratamentos da conduta, inter-venções dietéticas e variações nos processos de atenção sa-nitária. Os resultados que devem ser registrados são quais-quer medições biomédicas ou relacionadas com a saúde obtidas a partir de sujeitos humanos, mesmo as avaliações farmacocinéticas e os acontecimentos adversos.

A Administração de Fármacos e Alimentos dos EUA atualmente exige por lei que sejam registrados todos os en-saios clínicos de fármacos, de produtos biológicos e de pro-dutos sanitários, tanto se estiverem em fase de investigação como se já tiverem sido aprovados. Para mais informação acerca do registro de estudos, consultar o website http://www.icmje.org/faq_clinical.html.

A Agência Europeia de Medicamentos atualmente está formulando as normas para o registro e a notificação dos resultados dos ensaios clínicos de fármacos realizados na União Europeia, e tais normas estabelecem que os produtos sanitários devem ser tratados da mesma maneira que os me-dicamentos destinados a uso humano (http://www.eortc.be/Services/Doc/clinical-EU-directive-04-April-01.pdf).

Mantendo os ensaios reprodutivos clínicos e de labora-tório nos padrões mais elevados e insistindo em seu uso antes de uma ampla implementação, evitaremos o risco de antepor a tecnologia à atenção ao paciente. O imperativo de não prejudicar é tão vivo na medicina reprodutiva como em qualquer outro campo e mais ainda com um embrião em jogo. Devemos ao futuro sermos tão razoáveis e prudentes no presente como for possível.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4. Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, Sikkema-Raddatz B, Kore-vaar JC, Verhoeve HR, et al. In vitro fertilization with preimplantation gene-tic screening. N Engl J Med 2007;357:9–17.

5. Goossens V, Harton G, Moutou C, Traeger-Synodinos J, Van Rij M, Harper JC. ESHRE PGD Consortium data collection IX: cycles from January to De-cember 2006 with pregnancy follow-up to October 2007. Hum Reprod 2009;24:1786–810.

6. Leunens L, Celestin-Westreich S, Bonduelle M, Liebaers I, Ponjaert-Kristo-ffersen I. Follow-up of cognitive and motor development of 10-year-old singleton children born after ICSI compared with spontaneously conceived children. Hum Reprod 2008;23:105–11.

7. Cobo A, Meseguer M, Remohi J, Pellicer A. Use of cryo-banked oocytes in an ovum donation programme: a prospective, randomized, controlled, cli-nical trial. Hum Reprod 2010;25:2239–46.

8. Morales C, Braso JV, Pellicer A, Ruiz A, Pelaez A. Serum sickness due to bovine serum albumin sensitization during in vitro fertilization. J Investig Allergol Clin Immunol 1994;4:246–9.

9. Challoner DR, Vodra WW. Medical devices and health—creating a new regulatory framework for moderate-risk devices. N Engl J Med 2011;365:977–9.

10. Zarin DA, Tse T, Williams RJ, Califf RM, Ide NC. The ClinicalTrials.gov results database—update and key issues. N Engl J Med 2011;364:852–60.


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A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) é a complicação mais grave da indução da ovu-

lação e é uma complicação iatrogênica potencialmente mortal (1). É caracteri-zada pelo engrandecimento tumoroso dos ovários e rápidas deslocações de líquidos do compartimento vascular para outros espaços, o que produz asci-te e derrame pleural. O fator desenca-deante do desenvolvimento da SHO é o HCG endógeno ou exógeno em pacien-tes com quantidades elevadas de folí-culos (≥ 20) em ambos os ovários e uma concentração de E2 ≥ 3.000 pg ml (2). Foi calculado que a incidência da SHO é de 3–6% para a SHO moderada e de 0,1–2% para a SHO grave (2).

OS AGONISTAS DO HORMÔNIO LIBERADOR DE GONADOTROPINA E A SHO Era esperado que o uso de GnRHa na estimulação ovariana para a FIV redu-zisse a incidência da SHO. No entanto,

na prática, os GnRHa permitiam uma maior estimulação dos ovários, o que produzia uma maior incidência da SHO (3). Os resultados do estudo fran-cês FIVNAT de 1989 (4) mostraram que o uso de GnRHa produzia concen-trações pré-ovulatórias de estradiol significativamente maiores e SHO mais frequentemente (4,5% em com-paração com 0,6% para os ciclos sem GnRHa/hMG).

ANTAGONISTAS DO GnRH vs AGONISTAS DO GnRH EM RELAÇÃO À SHO A primeira revisão Cochrane que com-parou os resultados de FIV entre os agonistas do GnRH e os antagonistas do GnRH em 2002 mostrou que não existia uma redução estatisticamente significativa da incidência da SHO grave utilizando as pautas de trata-mento com antagonistas em compara-ção com o protocolo longo de GnRHa (OR 0,51; IC 95% 0,22–1,18). Houve

um número significativamente menor de casos de gravidez clínica nas pa-cientes tratadas com antagonistas do GnRH (OR 0,79; IC 95% 0,63–0,99) (5). Em uma meta-análise posterior de Ko-libianakis et al. (6), os autores demons-traram que a incidência da SHO associada a hospitalizações foi signifi-cativamente menor no grupo dos anta-gonistas (OR 0,46; IC 95% 0,26–0,8; P ≤ 0,01). Al-Inany et al. (7) publica-ram uma atualização de sua revisão Cochrane (2006) e demonstraram que existia uma redução estatisticamente significativa da incidência da SHO grave com o protocolo dos antago-nistas (OR 0,61; IC 95% 0,42–0,89; P = 0,01). A taxa de gravidez em curso/nascidos vivos mostrou ainda um nú-mero de casos de gravidez significati-vamente menor no grupo dos antago-nistas (P = 0,03; OR 0,82; IC 95% 0,69–0,98). Em outra revisão Cochrane (8), a diferença que demonstrava a me-nor incidência da SHO com os antago-nistas do GnRH ainda foi mais notável (29 estudos: OR 0,43; IC 95% 0,33–0,57; P < 0,00001). Não houve evidên-cias de uma diferença estatisticamente significativa nas taxas de nascidos vi-vos (OR 0,86; IC 95% 0,69–1,08) ou de casos de gravidez em curso (OR 0,87; IC 95% 0,7–1,00). No entanto, em uma

Coasting com agonistas e antagonistasMohamed Aboulghar, M.D.

The Egyptian IVF Center, Maadi, Cairo, e Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Cairo University, Cairo, Egito

Recebido em 23 de novembro de 2011; revisado em 6 de janeiro de 2012; aceite em 9 de janeiro de 2012.

M.A. recebeu compensações por despesas de deslocação e de alojamento da IBSA, da MSD e da Ferring.

Correspondência: Mohamed Aboulghar, M.D., The Egyptian IVF-ET Center, 3 Street No. 161, Hadaek El-Maadi, Cairo 11431, Egito (e-mail: [email protected]).


O uso de GnRHa na estimulação ovariana permitiu uma estimulação mais forte, a qual provocou uma maior incidência de SHO. A primeira re-visão Cochrane que comparou os protocolos de agonistas e de antagonistas do GnRH para a estimulação ovariana não mostrou diferenças sig-nificativas na taxa da SHO entre ambos os protocolos, mas uma revisão Cochrane recente demonstrou uma diminuição altamente significativa da incidência da taxa da SHO no protocolo com antagonistas. O coasting é um procedimento habitualmente utilizado para a prevenção da SHO. O momento ótimo para o início do coasting é aquele em que o folículo principal atingir 16 mm de diâmetro, enquanto o HCG deve ser adminis-trado no momento em que o nível de E2 for inferior a 3.000 pg/ml. O coasting pode atuar diminuindo a coorte funcional de células da granulo-sa. A administração diária de antagonistas do GnRH a pacientes com risco elevado de SHO que apresentavam uma regulação baixa com GnRHa provocou uma rápida diminuição do E2 e a redução da incidência da SHO. Uma série de pacientes que desenvolveram SHO precoce receberam tratamento com injeções diárias de antagonistas do GnRH e todos os embriões foram criopreservados. Não foi observada progressão à SHO grave. (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. ©2012 by American Society for Reproductive Medicine.)Palavras-chave: SHO, antagonistas do GnRH, coasting



revisão sistemática de 1.024 ciclos de doadoras de ovócitos efetuada em oito estudos randomizados, não foram observa-das diferenças significativas na taxa de SHO entre os ciclos de agonistas e antagonistas (RR 0,62; IC 95% 0,18–2,15) (9).

Estes dados recentes sugerem que a pauta de estimula-ção ótima para reduzir a incidência da SHO nas pacientes com alto risco é o protocolo de antagonistas do GnRH. O uso de antagonistas do GnRH permite ainda a indução da ovula-ção utilizando uma injeção intravenosa rápida de GnRHa (10), tal como é exposto em outras revisões desta edição.

COASTINGO coasting é a suspensão total da gonadotropina exógena enquanto prosseguir a administração de agonistas do GnRH (11), o qual provoca uma queda dos níveis séricos de estra-diol (E2), com a administração de HCG quando o nível sérico de E2 tiver atingido um nível mais seguro. O coasting foi utilizado na indução da ovulação desde a década de 80 (12). Foi introduzido muito cedo para a prevenção da SHO na FIV (13) e tem sido o método mais popular para a prevenção da SHO durante muitos anos (2, 10, 14, 15).

A técnica é atrativa para médicos e pacientes e também permite a transferência oportuna de embriões frescos (16). O primeiro relatório sobre coasting para os ciclos de FIV (13) abrangia 17 pacientes cujos níveis séricos de E2 ultrapassa-vam os 6.000 pg/ml, com retenção do HCG até os níveis séricos de E2 baixarem de 3.000 pg/ml. O período de coas-ting durava entre 4 e 9 dias, após os quais 6 dos 17 ciclos (35%) produziram casos de gravidez viáveis. As 17 pacien-tes desenvolveram sinais de SHO de grau 2 ou 3, mas ne-nhuma delas desenvolveu uma SHO grave.

Em um extenso estudo retrospectivo (1.223 pacientes), foram descritos os critérios para um protocolo de coasting de sucesso. O momento ótimo para o início do coasting era aquele em que o folículo principal tinha atingido 16 mm de diâmetro e o momento ótimo para o HCG era aquele em que o nível de E2 tinha baixado de 3.000 pg/ml. A incidência da SHO grave era de 0,13% de todos os ciclos estimulados e de 1,3% das pacientes em risco de desenvolver SHO. As taxas de implantação e de gravidez eram significativamente me-nores se o coasting continuava durante 4 dias ou mais (11). Em um estudo retrospectivo recente, de 1.068 ciclos subme-tidos a coasting, os autores descreveram 1,9% de SHO gra-ve, a duração média do coasting foi de 4,7 dias e não foi observado qualquer efeito sobre a taxa de nascidos vivos com um máximo de 8 dias de coasting (17).

Foi efetuada uma revisão sistemática para analisar se existiam suficientes dados para justificar a aceitação geral do coasting. Os 12 estudos abrangiam um total de 493 pa-cientes. Na maioria dos estudos, eram tidos em conta, para decidir a realização do coasting, um valor limiar de E2 (ha-bitualmente, 3.000 pg/ml) e/ou o número de folículos. As taxas de fertilização (36,7–71%) e as taxas de gravidez (20–57%) foram aceitáveis em comparação com as de outros grandes bancos de dados de FIV. Em 16% dos ciclos, foi descrita ascite e 2,5% das pacientes necessitaram hospitali-zação. Em conclusão, embora o coasting não evite comple-tamente o risco de SHO, reduz sua incidência em pacientes com alto risco (18).

DURAÇÃO DO COASTINGEm um estudo retrospectivo (19), a duração média do coas-ting nos ciclos com agonistas do GnRH foi de 2,2 dias. Foi descrita uma redução significativa da taxa de implantação quando o coasting durou 4 dias ou mais, juntamente com uma tendência a uma taxa de cancelamento mais elevada (20). Não é recomendável que o coasting dure mais de 3 dias.

QUANDO COMEÇAR E QUANDO TERMINAR O COASTINGEm geral, o coasting é iniciado quando os folículos apresen-tam entre 15 e 16 mm de diâmetro e os níveis séricos de E2 são > 3.000 pg/ml. Os folículos grandes têm uma baixa de-pendência do FSH e podem tolerar o fato de estar alguns dias sem administração de gonadotropina. Os folículos ima-turos sofrem atresia, já que dependem muito do FSH, e os folículos maduros progredirão e estarão preparados para a recuperação de ovócitos (21). A maioria das publicações su-gerem que um nível de E2 de 3.000 pg/ml (22, 23) é o limite por baixo do qual o coasting pode ser encerrado e o HCG pode ser administrado de forma segura, ao mesmo tempo que é mantido um bom funcionamento dos ovócitos.

COMO É QUE FUNCIONA O COASTING?Está bem estabelecido que os níveis elevados de E2 são as-sociados a uma incidência elevada da SHO. No entanto, é muito improvável que os níveis elevados de E2 sejam a cau-sa direta da SHO (24). O coasting pode atuar diminuindo o funcionamento da coorte de células da granulosa, já que muitas células se tornam apoptóticas, provocando uma di-minuição gradual dos níveis de E2 e, o que é mais importan-te, uma redução do principal agente que aumenta a perme-abilidade capilar, que é o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) (25). Em um estudo com 160 mulheres sub-metidas a coasting e 116 controles, foram determinadas as concentrações do VEGF no soro e no líquido folicular. Foi realizada uma PCR em tempo real para avaliar a expressão gênica do VEGF das células da granulosa e foi estudada a morte celular mediante citometria de fluxo. As células foli-culares aspiradas de pacientes submetidas a coasting mos-traram uma proporção a favor da apoptose, especialmente nos folículos menores (48% vs 26%; P < 0,05). As determi-nações do líquido folicular confirmaram que o coasting re-duz a secreção de proteínas do VEGF (1.413 vs 3.538 pg/ml; P < 0,001) e a expressão gênica (redução à metade) das cé-lulas da granulosa (25).

UMA REVISÃO COCHRANE CONTRADITÓRIA EFETUADA RECENTEMENTE (2011)Uma revisão Cochrane recente (26) não observou qualquer diferença na incidência da SHO moderada ou grave após o coasting (OR 0,53; IC 95% 0,23–1,23). Não foram observa-das diferenças na taxa de gravidez clínica e foram recupe-rados um número significativamente menor de ovócitos. A revisão Cochrane abrangia apenas quatro estudos, três dos quais não mostravam nenhuma diferença significativa na incidência da SHO com o coasting em comparação com os grupos de controle. Dois destes estudos comparavam o co-



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asting com a aspiração folicular precoce unilateral (27, 28), um procedimento que nunca atingiu aceitação na prática clínica. O terceiro estudo comparava o coasting com a ad-ministração de antagonistas do GnRH e não aconteceram casos de SHO grave em nenhum dos dois grupos (29). O quarto ensaio comparava o uso de coasting com o não uso de coasting (30). No último estudo, havia evidências de um número significativamente menor de casos de SHO modera-da e grave no grupo de coasting em comparação com o grupo não submetido a coasting (OR 0,17; IC 95% 0,03–0,88; P = 0,03). Foi concluído que há evidências para suge-rir que existe um benefício a favor do uso de coasting ver-sus o não uso de coasting para a prevenção da SHO, mas que os médicos devem utilizar outras estratégias para redu-zir a incidência da SHO grave no lugar do coasting. Estas conclusões tinham por base estudos heterogêneos e podem predispor os médicos contra o uso de um procedimento que tem demonstrado ser eficaz em vários estudos retrospecti-vos controlados e no único estudo randomizado que os au-tores incluíram em sua revisão, o qual comparou o uso de coasting com o não uso de coasting e demonstrou que o coasting é eficaz. A ideia de esperar um estudo randomiza-do mais extenso que compare pacientes com alto risco de SHO submetidas a coasting versus não submetidas a coas-ting pode não ser ético porque iria expor o grupo sem trata-mento a um alto risco de desenvolver SHO.

COASTING PARA OS CICLOS DE ANTAGONISTAS DO GnRHO uso de coasting nos protocolos com antagonistas do GnRH foi descrito pela primeira vez em uns poucos relató-rios de casos que não apresentaram alteração alguma no resultado da FIV (31, 32). Um estudo recente comparou o coasting para os ciclos com antagonistas do GnRH versus os ciclos com agonistas do GnRH (33). No grupo dos antago-nistas, não foram precisos mais de 2 dias de coasting em comparação com os 5,8 dias do grupo dos agonistas. Acon-teceu uma diminuição significativa do número de ovócitos recuperados, mesmo com um período de coasting curto, no grupo dos antagonistas, mas não no grupo dos agonistas. No dia da administração do HCG, os níveis de E2 tinham baixado a um nível inferior nos ciclos com antagonistas. A taxa de SHO após o coasting foi de 4,6% no grupo dos ago-nistas e de 4,4% no grupo dos antagonistas. As taxas de gravidez após o coasting foram, respectivamente, de 27,4% e de 24,4%. Podem ser aplicados os mesmos critérios de coasting nos ciclos com agonistas e nos ciclos com antago-nistas do GnRH com resultados de FIV similares (34).

COASTING COM ANTAGONISTAS PARA A PREVENÇÃO DA SHO EM PACIENTES COM ALTO RISCO E DOwN-REGULATION COM AGONISTASFoi efetuado um estudo prospectivo randomizado que com-parou o coasting com administração de antagonistas do GnRH em pacientes com risco de SHO grave durante a esti-mulação ovariana para a FIV/ICSI com o protocolo longo de agonistas do GnRH (29). Foi considerado que as pacientes estavam em risco real de desenvolver SHO grave quando ti-

nham um número elevado de folículos (≥ 20) em ambos os ovários, com 90% dos folículos pequenos (< 14 mm de diâ-metro médio) e concentrações de estradiol ≥ 3.000 pg/ml. Foram randomizadamente distribuídas para coasting com administração contínua de agonistas e suspensão de gona-dotropinas ou então para suspensão de agonistas e adminis-tração de 250 μg por dia de antagonistas do GnRH via inje-ção subcutânea enquanto continuavam as injeções diárias de hMG a uma dose reduzida de 75 UI até o dia da administra-ção do HCG. Foi medido diariamente o nível de estradiol até que a concentração baixou a ≤ 3.000 pg/ml e, posteriormen-te, foram administrados 10.000 UI de hCG. O número médio de embriões de alta qualidade no grupo de antagonistas foi significativamente superior do que com o coasting com ago-nistas (2,87 ± 1,2 vs 2,21 ± 1,1; P = 0,0001). O número médio de ovócitos recuperados no grupo de antagonistas foi signi-ficativamente superior comparado ao de agonistas (16,5 ± 7,6 vs 14,06 ± 5,2; P = 0,02). Houve significativamente mais dias de coasting (2,82 ± 0,97) com os agonistas em comparação com os antagonistas (1,74 ± 0,91; P < 0,0001). O número médio de injeções de antagonistas do GnRH administradas foi de 1,74 ± 0,91. Não foram observadas diferenças signifi-cativas nas taxas de gravidez clínica e de gravidez múltipla entre os dois grupos. Nenhuma mulher desenvolveu SHO grave em nenhum dos dois grupos. No grupo dos antagonis-tas do GnRH, a concentração média de estradiol baixou de 5.305 a 3.392 pg/ml (36%) 24 horas depois da administração dos antagonistas e continuou baixando com a administração de mais injeções de antagonistas. A queda mais rápida, ape-sar de receber 75 UI de hMG, indica uma supressão direta das células da granulosa pela parte dos antagonistas. O coasting com antagonistas reduziu a necessidade de um coasting lon-go e evitou privar as células da granulosa do apoio do FSH, mantendo assim a qualidade do ovócito e do embrião. Este é, muito provavelmente, o motivo pelo qual observamos que os casos de gravidez aconteceram em uma proporção similar neste estudo, embora fosse necessário um coasting mais pro-longado ou embora fosse observada uma queda notável do estradiol. É de salientar que, em nosso centro, os medica-mentos são prescritos após receber os resultados dos níveis de estradiol, fato que nos permitiu mudar para os antagonis-tas assim que se cumpriram os critérios para o coasting. No caso contrario, é necessário antecipar-se ao atingimento dos referidos critérios no dia seguinte a fim de não se adminis-trarem os agonistas e poder começar o coasting com os an-tagonistas.

Este protocolo tem sido utilizado de forma habitual em nosso centro de FIV durante mais de quatro anos e a SHO grave foi reduzida até se tornar um fenômeno raro.

Martinez et al. (35) descreveram três casos clínicos de pacientes com alto risco de SHO grave durante a estimula-ção com um protocolo longo em que seus ciclos eram res-gatados retirando os agonistas, substituindo-os por antago-nistas e induzindo a ovulação com uma injeção intravenosa rápida de agonistas. Nenhuma das três pacientes desenvol-veu SHO. Uma paciente ficou grávida após a transferência de um embrião fresco, outra após a transferência de um embrião congelado e, em relação à terceira, não foi possível recuperar qualquer ovócito. Em ausência de informação re-



lativa a quanto tempo pode durar a down-regulation em mulheres individuais, é difícil recomendar esta opção.

ANTAGONISTAS DO GnRH NO TRATAMENTO DA SHO ESTABELECIDAEm uma série de casos (36), três mulheres com diagnóstico de SOP se submeteram a estimulação ovariana para FIV uti-lizando um protocolo de antagonistas do GnRH. Três dias depois da recuperação de ovócitos, foi diagnosticada SHO grave em fase inicial. Foi retomada a administração de an-tagonistas e continuada diariamente durante uma semana, enquanto os embriões foram criopreservados. Não foi ob-servada progressão da SHO grave inicial em nenhuma das pacientes. Em outra série de casos (37), seis pacientes esté-reis que desenvolveram SHO grave de início precoce com ascite e hemoconcentração foram tratadas com 3,0 mg de antagonistas do GnRH. Os níveis de E2 baixaram significa-tivamente. A regressão do líquido peritoneal medida me-diante ecografia foi mais rápida no grupo objeto de estudo em comparação com os controles. Nenhuma das pacientes requereu paracentese e os embriões foram criopreservados para uma transferência posterior. Em uma terceira série de casos (38), 3 pacientes com SOP que apresentaram SHO gra-ve inicial tratadas com um protocolo longo de GnRH rece-beram um tratamento diário à base de antagonistas do GnRH durante uma semana, com criopreservação do em-brião e regressão de sua SHO. Por fim, quatro pacientes (39) que desenvolveram SHO inicial antes da transferência do embrião foram tratadas com uma combinação de agonistas dopaminérgicos e antagonistas do GnRH e todos os embri-ões foram criopreservados. Este tratamento combinado fun-cionou de forma rápida e eficaz para suprimir as manifesta-ções da SHO. O benefício evidente dos antagonistas em relação à SHO estabelecida é coerente com o efeito direto dos antagonistas sobre a função das células da granulosa que foi observado acima ao tratar do coasting com antago-nistas.

CONCLUSÕESOs ciclos com antagonistas do GnRH estão associados a um menor risco de SHO e deveriam ser o protocolo de eleição nos casos de pacientes com alto risco. O coasting é um pro-tocolo útil para a prevenção da SHO, de acordo com inúme-ros estudos retrospectivos e com um estudo randomizado controlado. Mudar de agonistas para antagonistas com uma dose baixa de gonadotropina a fim de manter uma função adequada das células da granulosa é uma alternativa às de-mais medidas de prevenção da SHO.


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Indutor agonista com suporte lúteo agressivoLawrence Engmann, M.D., M.R.C.O.G., and Claudio Benadiva, M.D., H.C.L.D.

Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Centro de Saúde da Universidade de Connecticut, Farmington, Connecticut

Embora o indutor de agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRHa) seja eficaz na prevenção da síndrome de hiperestimulação ova-riana, foram descritas taxas de concepção mais baixas. O apoio intensivo na fase lútea é uma estratégia eficaz para a melhora das taxas de implan-tação em mulheres com concentrações máximas de E2 ≥ 4.000 pg/ml. No entanto, as pacientes com concentrações máximas de E2 < 4.000 pg/ml podem necessitar um indutor duplo com GnRHa e 1.000 UI de HCG e apoio intensivo da fase lútea a fim de melhorar as taxas de implantação. (Fertil Steril 2012;■: ■–■. 2012 by American Society for Reproductive Medicine.)Palavras-chave: Indutor de GnRHa, indutor de GnRH duplo, apoio da fase lútea, complemento de HCG de dose baixa

O uso de agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRHa) para induzir a matu-

ração final dos ovócitos é eficaz na prevenção da síndrome de hiperesti-mulação ovariana (SHO) (1, 2). De fato, num estudo recente de mais de trezentas pacientes com alto risco que receberam indutor de GnRHa, não foi observado qualquer caso de SHO (3). Uma dose única de GnRHa induz um aumento do LH endógeno que tem uma vida média curta, o que provoca uma formação defeituosa do corpo lú-teo (CL) (4). Os estudos com primatas não humanos demonstraram que a duração do aumento do LH é um fator importante na indução dos aconteci-mentos pré-ovulatórios e que um au-mento do LH de < 24 horas de dura-ção é incapaz de induzir um CL funcional (5–7). As evidências da for-mação defeituosa do CL nas mulheres procedem de estudos que demonstram um perfil sérico muito baixo de este-roides da fase lútea depois de ciclos de fertilização in vitro (FIV) não com-plementados (8) e complementados

(9–11), bem como marcadores inde-pendentes baixos da função do CL (11). Além disso, o volume ovariano significativamente menor na metade da fase lútea (2), bem como a menor duração da fase lútea (8, 12, 13) de-pois do indutor de GnRHa, são outras manifestações de transtorno do CL. Como consequência do funcionamen-to defeituoso do CL, foram descritas taxas de gravidez mais baixas e taxas de aborto mais altas depois do indutor de GnRHa (14, 15).

Parece que é a alteração da recep-tividade endometrial, e não a qualida-de do ovócito, a única responsável pelas menores taxas de implantação observadas depois do indutor de Gn-RHa (16), embora tenham sido sugeri-dos outros possíveis mecanismos. É plausível que se produza um efeito direto sobre o endométrio, já que nele há receptores do GnRH (17). No entan-to, foram descritas taxas de gravidez excelentes com o uso da administra-ção de GnRHa até o dia anterior à ad-ministração do indutor durante os protocolos de FIV longos com GnRHa

(18) e quando a referida administração era efetuada na fase lútea após a transferência do embrião (19–21). Ní-veis baixos de LH circulante na fase lútea devido à dessensibilização pitui-tária após o indutor de GnRHa podem ainda contribuir a taxas de implanta-ção baixas, já que o LH é responsável pelo aumento de alguns fatores de crescimento e citoquinas (22, 23) que podem ter relação com a implantação. No entanto, o LH pode não ser decisi-vo para a implantação porque as pa-cientes que se submetem à transferên-cia de embriões congelados em ciclos substituídos usando protocolos de su-pressão de GnRHa apresentam níveis séricos baixos de LH na fase lútea, de-vido à dessensibilização pituitária, mas apresentam taxas de gravidez ex-celentes (18). Uma queda precipitada dos níveis séricos de E2 desde o dia da administração do indutor até a metade da fase lútea pode afetar negativa-mente a receptividade endometrial, embora esta proposta seja contestada por um estudo recente que demonstra que um pico elevado de E2 no dia da administração do indutor é um bom fator prognóstico para a gravidez de-pois do indutor de GnRHa (3).

O uso do apoio standard da fase lútea após o indutor de GnRHa é ina-dequado e quase sempre produz taxas de concepção baixas (10, 14, 15) devi-do ao transtorno do CL descrito acima. Por conseguinte, propusemos uma es-

Recebido em 1 de dezembro de 2011; revisado em 17 de dezembro de 2011; aceito em 19 de de-zembro de 2011.

L.E. nada têm a declarar. C.B. nada têm a declarar.Pedido de reprints: Lawrence Engmann M.D., M.R.C.O.G., Center for Advanced Reproductive Servi-

ces, University of Connecticut Health Center, Dowling South Building, 263 Farmington Ave-nue, Farmington, Connecticut. 06030-6224 (E-mail: [email protected]).




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tratégia de complemento intensivo da fase lútea para conse-guir taxas de concepção ótimas (2). No dia seguinte ao da recuperação dos ovócitos, começa uma combinação de 50 mg diários de progesterona (P) por via intramuscular (IM) e parches transdérmicos de E2 de 0,3 mg em dias alter-nados, a qual irá continuar até as 10 semanas de gestação. São controlados os níveis séricos de E2 e P nos dias 3 e 7 após a recuperação dos ovócitos e, posteriormente, uma vez por semana até as 10 semanas de gestação. É aumentada a dose de P IM até 75 mg por dia, se for preciso para manter a P sérica > 20 pg/ml, e é aumentada a dose dos parches transdérmicos de E2 até um máximo de 0,4 mg com E2 mi-cronizado por via oral, se for preciso para manter o E2 séri-co > 200 pg/ml. Mostramos acima que adotar esta estratégia produzia uma excelente taxa de implantação de 36% e uma taxa de gravidez em curso de 53,3%, que eram similares às obtidas após o indutor de HCG (2). Estes resultados foram confirmados por outros investigadores (24). Nossa opinião é que o complemento de E2 após o indutor de GnRHa é fun-damental devido aos baixos níveis séricos de E2 da fase lú-tea nos ciclos com e sem complemento (8–10). Julgamos que a administração de P IM é fundamental ainda porque garante um perfil de P ótimo na fase lútea, confirmado me-diante as concentrações de P circulante. Além disso, é acon-selhável manter os complementos de E2/P durante a fase inicial da gravidez porque o aumento do HCG com a im-plantação é incapaz de resgatar o CL defeituoso (11).

É possível que o complemento intensivo da fase lútea com E2 e P não seja a panaceia em todos os casos para as fases lúteas anômalas e as taxas de concepção baixas. Re-centemente, avaliamos os fatores que predizem a probabili-dade de um resultado de sucesso após a administração do indutor de GnRHa e observamos que a concentração sérica máxima de E2 ≥ 4.000 pg/ml e de LH no dia da administra-ção do indutor são os fatores prognóstico mais importantes para o sucesso (3). A taxa de implantação (34,4 vs 25,3%; P = 0,02) e a taxa de gravidez clínica (53,6 vs 38,1%; P = 0,02) foram significativamente superiores em pacientes com concentrações máximas de E2 ≥ 4.000 pg/ml em com-paração com concentrações máximas de E2 < 4.000 pg/ml. Além disso, as pacientes com concentrações máximas de E2 mais elevadas apresentavam níveis séricos de LH significa-tivamente maiores no dia da administração do indutor. Considerávamos a hipótese de que as pacientes com con-centrações séricas elevadas de E2 e LH podem ainda apre-sentar níveis mais elevados de LH na fase lútea que podem resgatar alguns CL, dando ótimos resultados para os níveis de E2 e P luteínicos e para as taxas de implantação. Por conseguinte, é provável que alguma forma de atividade si-milar ao LH de dose baixa poderia resgatar alguns CL para melhorar a implantação em pacientes com concentrações séricas máximas de E2 baixas sem aumentar o risco de uma SHO significativa.

Shapiro et al. (25) descreveram o uso do indutor duplo de GnRHa e HCG de dose baixa. A dose HCG oscilava entre 1.000 UI e 2.500 UI, em função do Índice de Massa Corporal e do risco de SHO, e observaram uma boa taxa de gravidez, mas o estudo não era controlado e sua dose de HCG pode aumentar o risco de SHO. Recentemente, realizamos um es-

tudo prospectivo utilizando um indutor duplo de maturação dos ovócitos com 1 mg de acetato de leprolida e uma dose fixa de 1.000 UI de HCG em combinação com apoio inten-sivo da fase lútea em pacientes com risco de SHO com con-centrações séricas máximas de E2 < 4.000 pg/ml. A taxa de implantação (41,9% vs 22,1%; P < 0,01) e a taxa de gravidez clínica (58,8% vs 36,8%; P = 0,03) observadas após a admi-nistração do indutor duplo (n = 34) foram significativamen-te mais altas em comparação com o uso de só o indutor de GnRHa (n = 68) (26). Apenas observamos um caso de SHO leve após o indutor duplo em comparação com nenhum caso após o uso de só GnRHa.

Em resumo, chegamos à conclusão de que o comple-mento intensivo na fase lútea é eficaz para manter taxas de concepção ótimas em pacientes com concentrações máxi-mas de E2 ≥ 4.000 pg/ml. No entanto, as pacientes com concentrações máximas de E2 < 4.000 pg/ml podem se be-neficiar de um indutor duplo com GnRHa e 1.000 UI de hCG, além do apoio intensivo da fase lútea a fim de otimizar as taxas de concepção ao mesmo tempo que se evita uma SHO significativa.

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Após os decepcionantes resulta-dos clínicos de dois estudos randomizados controlados em

relação à indução com agonistas do GnRH (GnRHa) para a maturação dos ovócitos, tornou-se evidente que a in-dução com GnRHa introduzia uma in-suficiência da fase lútea que não podia ser resolvida mediante o suporte stan-dard da fase lútea que costuma consis-tir em P por via vaginal e E2 por via oral (1, 2).

Todos os ciclos estimulados para a FIV têm uma fase lútea anômala (3) em comparação com 8% dos ciclos naturais (4). O motivo mais plausível desta fase lútea anômala são as con-centrações suprafisiológicas de este-roides luteínicos (P e E2) produzidas por inúmeros corpos lúteos, que ini-bem diretamente a secreção de LH da pituitária mediante retroalimentação negativa em relação ao eixo hipotalâ-mico-pituitário (5–8). Além disso, a indução com GnRHa produz uma re-dução significativa da concentração do LH endógeno circulante em com-paração com a indução com HCG, de-vido às diferenças no perfil e na dura-ção do aumento produzido pelos GnRHa (9, 10). Desta maneira, após a

indução com GnRHa, as concentra-ções do LH na fase lútea inicial conti-nuam sendo consideravelmente mais baixas em comparação com a indução com HCG (1).

É importante destacar que o LH na fase lútea desenvolve uma função não só na atividade esteroidogênica do corpo lúteo, mas também no aumento dos fatores de crescimento, como o fa-tor de crescimento endotelial vascular A, o fator de crescimento de fibroblas-tos 2 e as citoquinas, e na estimulação dos receptores extragonadais do LH, todos eles importantes para a implan-tação e a neovascularização (11–16).

Isto motivou Humaidan et al. a efetuar um estudo piloto (17) que in-vestigou o efeito do uso de comple-mentos na fase lútea após a indução com GnRHa com uma injeção intrave-nosa rápida de atividade similar ao LH, utilizando uma única injeção de 1.500 UI de HCG, administrada 12 ho-ras depois do indutor de GnRHa ou 35 horas depois do indutor de GnRHa, imediatamente após a recuperação de ovócitos. O estudo foi efetuado em pa-cientes normorrespondedoras e mos-trou não só uma normalização do re-sultado reprodutivo e da taxa de perda

gestacional precoce, mas também que o momento de administração da inje-ção intravenosa rápida do complemen-to do HCG intervém no sucesso do res-gate da fase lútea. Achamos que o momento ótimo parecia ser imediata-mente após a recuperação, enquanto foram observados maus resultados quando o HCG foi administrado 12 ho-ras depois da indução com GnRHa (17).

Depois deste estudo, foi efetuado um estudo observacional não contro-lado com doze pacientes com alto ris-co de síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) que tinham um total de ≥25 folículos ≥11 mm no último dia da estimulação. Foram recuperados uma média de 22 ovócitos e todas as pacientes se submeteram à transferên-cia de embriões. O resultado foi uma taxa de gravidez clínica em curso por ciclo de 50% e uma taxa de nascimen-tos vivos por ciclo de 50%. Uma pa-ciente desenvolveu SHO moderada de início tardio que não requereu hospi-talização (18).

Finalmente, para confirmar os re-sultados do estudo piloto (17), foi efe-tuado um extenso ensaio randomizado controlado que abrangeu um total de 302 pacientes. Até agora, este estudo é o mais amplo para comparar a indução com HCG com 10.000 UI de HCG e a indução com GnRHa complementada com uma injeção intravenosa rápida de 1.500 UI de HCG no dia da recupe-ração de ovócitos. O referido estudo descreveu uma diferença não signifi-cativa nas taxas de nascimentos vivos entre a indução com GnRHa e a indu-

Indutor agonista e HCG de dose baixaPeter Humaidan, M.D., D.M.Sc.

Clínica de fertilidade, Hospital Universitário de Odense, Odense, Dinamarca

O complemento com HCG de dose baixa após a indução com agonistas do GnRH pode normalizar o resultado reprodutivo ao mesmo tempo que minimiza o aparecimento de SHO nas pacientes de FIV com alto risco. (Fertil Steril 2012;■: ■–■. 2012 by American Society for Reproductive Medicine.)Palavras-chave: GnRHa, antagonista de GnRH, SHO, HCG, indução da ovulação

Recebido em 5 de outubro de 2011; revisado em 7 de novembro de 2011; aceito em 14 de novem-bro de 2011; publicado online em 9 de dezembro de 2011.

P.H. nada têm a declarar.Pedido de Reprints: Peter Humaidan, M.D., D.M.Sc., The Fertility Clinic, Department D, Odense

University Hospital,OUH, Sdr. Boulevard 29, Entrance 55, Odense 5000 C, Denmark (E-mail: [email protected]).




ção com HCG de 24% e de 31%, respectivamente, por pa-ciente que começou o tratamento (19). Embora o estudo não tinha capacidade para detectar as diferenças na taxa de SHO, uma terceira parte das pacientes de ambos os estudos tinham ≥13 folículos ≥11 mm no dia da indução da ovulação, um nível de corte que tinha sido sugerido anteriormente para predizer 87% dos casos de SHO grave (20). No entanto, não foram observados casos de SHO no grupo de pacientes que receberam GnRHa para induzir a maturação final dos ovóci-tos, em comparação com 2% no grupo que recebeu HCG (19).

Em um estudo retrospectivo que abrange um período de sete anos, foi analisado o efeito de administrar uma injeção intravenosa rápida de GnRHa para induzir a maturação fi-nal dos ovócitos com uma dose baixa de HCG concomitante —o qual é conhecido como indutor duplo— em pacientes com alto risco de SHO (21). Foi tratado um total de 182 pacientes segundo este protocolo, que receberam 4 mg de acetato de leuprolida, bem como uma média de 1.428 UI de HCG para a indução. As pacientes tinham uma média de 28 folículos no dia da administração do indutor e foram recu-perados 20 ovócitos. Foi obtida uma taxa de implantação de 49% e uma taxa de gravidez em curso de 58% por transfe-rência após a transferência do blastocisto. Uma paciente (1/182) deste grupo de pacientes com alto risco desenvolveu SHO de início tardio (21).

Por fim, Radesic e Tremellen analisaram recentemente, num estudo retrospectivo (22), 71 casos consecutivos com alto risco de SHO que tinham recebido tratamento segundo o protocolo sugerido por Humaidan et al. (17–19, 23). 45% das pacientes eram pacientes com SOP e a concentração média total de AMH era de 48 pmol/l. Foi definido o alto risco de desenvolver SHO como a presença de ≥14 folículos ≥12 mm no dia da indução da maturação final dos ovócitos. Todas as pacientes receberam a indução mediante uma inje-ção intravenosa rápida de GnRHa (acetato de leuprolida, 2 mg), seguida de 1.500 UI de HCG imediatamente depois da recuperação de ovócitos. Foram recuperados uma média de 17 ovócitos e as 71 pacientes receberam uma única transfe-rência de embriões. O resultado foi uma taxa de gravidez clínica de 52% por transferência e uma taxa de abortos de 8%. Uma paciente (1/71) desenvolveu SHO grave de início tardio que requereu hospitalização no 16º dia depois da re-cuperação de ovócitos. A paciente foi tratada segundo as pautas da SHO grave e lhe foi dada alta após 7 dias.

Em conjunto, após a indução com GnRHa combinada com o complemento de HCG de dose baixa, todos os estudos não controlados com pacientes com alto risco de SHO mos-traram uma eliminação da SHO de início precoce e uma redução da SHO de início tardio. Com nossos conhecimen-tos atuais, não seria ético levar a cabo um estudo randomi-zado prospectivo que comparasse a indução com HCG e a indução com GnRHa nas pacientes com alto risco de SHO.

Em conclusão, a indução com GnRHa combinada com o complemento de HCG de dose baixa, administrado no dia da recuperação de ovócitos ou como indutor duplo, resgata a fase lútea e proporciona um resultado reprodutivo similar ao observado depois da indução com HCG. Por conseguinte, a indução com GnRHa é uma alternativa válida para a indução com HCG. Além disso, a indução com GnRHa oferece a pos-

sibilidade de adaptar o suporte da fase lútea individualmente em função da resposta ovariana à estimulação. Nas pacientes com alto risco de SHO, é observada uma eliminação da SHO de início precoce e uma redução da SHO de início tardio após a indução com GnRHa e o complemento de HCG de dose baixa. Para eliminar completamente a SHO, há que determi-nar ainda a dose ótima de HCG a administrar na fase perio-vulatória ou, como alternativa, o LH recombinante a admi-nistrar durante a fase lútea.

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Uma das consequências da evo-lução do papel das mulheres na sociedade moderna é o fato

de que cada vez mais mulheres adiam sua maternidade. À medida que uma mulher envelhece, sua taxa de fertili-

dade diminui. Nos Estados Unidos, 20% das mulheres terão seu primeiro filho depois dos 35 anos, e uma ter-ceira parte destas mulheres irá ter problemas de infertilidade (1, 2). Ao mesmo tempo, o risco de desenvolver câncer de mama aumenta com a ida-de. Nos Estados Unidos, são diagnos-ticados, aproximadamente, 200.000 novos casos de câncer de mama por ano, e mais de 18.000 mulheres são diagnosticadas antes de chegar aos 45 anos (3). Atualmente, o tratamen-to da infertilidade com a fertilização

ARTIGO ORIGINAL: BIOLOGIA REPRODUTIVA

Incidência dos tratamentos da infertilidade sobre as células de câncer de mama: o hormônio folículo estimulante e o hormônio luteinizante sem efeito direto sobre a proliferação das células de mama in vitroSamir Alexandre Boukaidi, M.D., M.S.,a Anne Cooley, M.S.,b Ashley Hardy, M.D.,b Laura Matthews, B.S.,c Stanislav Zelivianski, Ph.D.,b e Jacqueline S. Jeruss, M.D., Ph.D.b,d

a Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Reprodutiva, L’Archet Hospital, Nice, França; b Departamento de Cirurgia, Feinberg School of Medicine, e c Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois (EUA); e d Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, Chicago, Illinois (EUA)

Recebido em 4 de outubro de 2011; revisado em 11 de novembro de 2011; aceite em 16 de novem-bro de 2011.

S.A.B. não tem nada a declarar. A.C. não tem nada a declarar. A.H. não tem nada a declarar. L.M. não tem nada a declarar. S.Z. não tem nada a declarar. J.S.J. não tem nada a declarar.

Financiado pelas fundações Lynn Sage e Dixon e pelas bolsas de estudos para investigação NIH UL1 RRR024926 e K22 CA138776 (J.S.J.).

S.A.B. y A.C. contribuíram de forma equitativa a este artigo.Pedido de reimpressões: Jacqueline S. Jeruss, M.D., Ph.D., Department of Surgery, Northwestern

University, Feinberg School of Medicine, 250 East Superior Street, Prentice, 4-420, Chicago, IL 60611 (EUA) (e-mail: [email protected]).


Objetivo: Estudar a incidência dos hormônios usados na hiperestimulação ovariana controlada (HOC) sobre o crescimento e a proliferação das cé-lulas de mama normais e malignas.Desenho: Estudo in vitro de linhagens cultivadas de células de mama normais e malignas.Âmbito: Centro médico acadêmico.Pacientes: Nenhuma.Intervenções: Linhagens de células de mama normais e malignas cultivadas em sistemas bidimensionais e tridimensionais (2D e 3D) e tratadas com hormônio folículo estimulante (FSH), com hormônio luteinizante (LH) ou com FSH combinado com LH ou gonadotropina coriônica humana (hCG).Critérios principais de avaliação: Efeitos do tratamento sobre a proliferação celular na cultura 2D utilizando o ensaio MTS e sobre o crescimento da colônia na cultura 3D.Resultados: Em comparação com as células não tratadas, as células MCF-10A normais mostraram uma diminuição da proliferação e do tamanho da colônia quando foram expostas a uma combinação de FSH e hCG. As células HCC 1937 tratadas com FSH e LH mostraram ainda uma redução do crescimento da colônia, mas não mostraram variação na proliferação. Nenhum dos tratamentos teve efeito sobre a proliferação ou o tamanho da colônia das células MCF-7.Conclusões: Parece que o FSH, o LH e a hCG não produzem nenhum aumento da proliferação celular ou do crescimento da colônia nas linhagens de células epiteliais de mama normais ou malignas. O risco potencial de transformação das células de mama associado a estes fármacos poderia estar relacionado com efeitos endócrinos indiretos sobre a fisiologia da célula de mama. (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. © 2012 by American Socie-ty for Reproductive Medicine.Palavras-chave: Câncer de mama, preservação da fertilidade, tratamento da fertilidade, FSH, LH



21

in vitro (FIV) envolve a hiperestimulação ovariana contro-lada (HOC), em que são usadas combinações de hormônios gonadotrópicos —hormônio folículo estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e gonadotropina coriônica hu-mana (hCG)— para estimular o crescimento folicular, a produção de hormônio esteroide, a maturação dos ovóci-tos e a ovulação. Quando os resultados do estudo WHI (Women’s Health Initiative) sugeriram que o tratamento de reposição hormonal pode aumentar o risco de câncer de mama em 2002, cresceu a preocupação tanto para as pa-cientes como para os médicos no que diz respeito ao uso dos tratamentos hormonais não só durante a menopausa mas também durante o uso de anticoncepcionais orais e nos tratamentos da infertilidade (4, 5). É amplamente des-conhecida a incidência dos tratamentos da infertilidade sobre o risco de câncer de mama, já que alguns estudos sugerem uma possível correlação, enquanto outros não observaram qualquer associação definitiva (6–10). Em par-ticular, foi descrita uma tendência para o aumento do risco de câncer de mama nas pacientes com antecedentes fami-liares da doença que se submetem a tratamento de FIV (11, 12).

Do ponto de vista mecanicista, há mais conhecimento sobre os efeitos indiretos da HOC, mediada por estrógeno, em relação ao epitélio mamário, do que sobre os efeitos diretos do FSH, do LH e do hCG. O estradiol (E2), um mitó-geno conhecido do ciclo celular e estimulador da prolifera-ção das células de mama (13–15), aumenta até concentra-ções suprafisiológicas durante a HOC para FIV. Um trabalho anterior que avaliou os efeitos do E2 nas células de câncer de mama receptoras estrogênicas positivas (RE+) in vitro mostrou um efeito proliferativo com concentrações de tra-tamento similares às encontradas durante os ciclos de FIV (16). Além disso, o aumento das doses de E2 foi correlacio-nado com um aumento da proliferação das células de cân-cer de mama RE+. Estes dados apontam para uma possível associação, causada pelo estrógeno, entre a HOC, as lesões de mama RE+ de alto risco e o risco de câncer de mama nas mulheres que se submetem ao tratamento da infertilidade. Quanto aos efeitos diretos da HOC, existem dados que su-gerem que os receptores de b-hCG/LH aumentam nas célu-las dos tumores ductais invasivos em comparação com os componentes não invasivos (8). Ao contrário, outros dados mostram que a expressão dos receptores de LH é indetectá-vel ou muito baixa na maioria de linhagens de células de mama, o que sugere uma função limitada da sinalização do LH no tecido mamário (17).

Até agora, não foram estudados em profundidade os efeitos proliferativos independentes do FSH e do LH sobre as células epiteliais de mama. Por conseguinte, examinamos a incidência de hormônios amplamente utilizados na HOC —FSH, LH e hCG— sobre o crescimento e a proliferação das células de mama in vitro, independentemente da indução de E2 acontecida in vivo. As células usadas para estes estudos abrangiam células de mama MCF-10A normais imortaliza-das, células de câncer MCF-7 RE+ e células de câncer de mama HCC 1937, que se caracterizam como RE– com una mutação em BRCA1, coerente com um subtipo de câncer de mama hereditário.

FIGURA 1

Nenhum tratamentoFSH

FSH/LHFSH/hCG

Ab

sorb

ânci

a a

490n

m

MCF 10A

Dia

Nenhum tratamento

LHFSH/LH

FSH

FSH/hCG

Ab

sorb

ânci

a a

490n

m

Dia

MCF 7

Nenhum tratamentoFSH

FSH/LHFSH/hCGFSH/hCGA

bso

rbân

cia

a 49

0nm

Dia

HCC 1937

3

1

2

0 2 4 6 8 100

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1,5

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Abs

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0 2 4 6 8 100,0

2,0

N1,0

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0 2 4 6 8 100,0

0,5

0 2 4 6 8 10

Efeitos dos fármacos para a infertilidade sobre a proliferação celular na cultura bidimensional. (A–C) Ensaio MTS em linhagens de células MCF-10A, MCF-7 e HCC 1937; a absorbância indica o número de células viáveis em cada momento de avaliação. * Diferença estatisti-camente significativa (P < 0,05) entre as células tratadas e as não tratadas em cada momento de avaliação. Todos os valores represen-tam a média ± erro padrão da média para n = 3 experimentos.Boukaidi. Tratamentos da infertilidade e células de mama. Fertil Steril 2012.



MATERIAIS E MÉTODOSLinhagens celulares, meios de cultura e hormôniosAs linhagens das células MCF-10A, MCF-7 e HCC 1937 foram obtidas da American Type Cell Culture (Manassas, Virgínia, EUA). As células MCF-10A foram conservadas em meio es-sencial modificado por Dulbecco-meio F12 (DMEM-F12) com 10% de soro de cavalo; as células MCF-7, em DMEM-F12 com 2,5% de soro fetal bovino (SFB); e as células HCC 1937, em RPMI (meio do Roswell Park Memorial Institute) com 10% de SFB. Os meios de todas as linhagens celulares não conti-nham vermelho de fenol e estavam suplementados com 1% de penicilina/estreptomicina (Invitrogen); o soro usado nos meios de cultura das células MCF-10A e HCC 1937 foi tratado com carvão ativado a fim de eliminar os compostos estrogê-nicos, enquanto nos meios de cultura da linhagem de células MCF-7 foi usado soro normal reduzido (2,5%). As células fo-ram conservadas a 37°C em uma incubadora umidificada com 5% de CO2. O FSH derivado da pituitária, o LH e o hCG purificado foram obtidos da Sigma Chemical.

Cultura celular 2D e ensaio MTSPara a cultura bidimensional (2D), em primeiro lugar as cé-lulas devem ser semeadas em placas de 96 poços a 5 × 103 células/poço para as células MCF-10A e a 3 × 103 células/poço para as células MCF-7 e HCC 1937, que crescem e atin-gem a confluência mais rapidamente do que as células MCF-10A. Foram semeados cinco poços para cada trata-mento, para cada momento de avaliação, e se deixou que as células se aderissem até o dia seguinte. A proliferação celu-lar foi medida no dia seguinte (dia 0) com um ensaio MTS (CellTiter 96 AQueous One Solution Cell Proliferation Assay; Promega), que foi repetido nos dias 2, 4, 6 e 10 da cultura. Para cada leitura, foram adicionados 20 µl de solução MTS, foram incubadas as placas durante 3 horas e foi determina-da a absorbância em um leitor de microplacas BioRad, mo-delo 680, a 490 nm. As pautas de tratamento foram as se-guintes: nenhum tratamento, 40 mUI/ml de FSH, 40 mUI/ml de LH, FSH combinado com LH ou FSH combinado com 0,5 UI/ml de hCG. As células tratadas com FSH e LH ou com

FSH e hCG foram sensibilizadas com FSH nos dias 1, 3 e 5, tratadas com os hormônios combinados no dia 7 e a se-guir tratadas com os meios no dia 9. Todos os experimentos (cinco poços por tratamento por momento de avaliação) fo-ram repetidos três vezes.

Cultura celular 3D em MatrigelPara a cultura tridimensional (3D), em placas de 96 poços, foram uniformemente distribuídos 30 µl de Matrigel sem vermelho de fenol e reduzido com fator de crescimento (BD Biosciences) no fundo de cada poço. A seguir, as placas fo-ram incubadas a 37°C durante 30 minutos para permitir que o Matrigel se solidificasse. As células de cada linhagem fo-ram tripsinizadas, centrifugadas e resuspensas em um meio com 2% v/v de Matrigel e, logo a seguir, colocadas nas placas com uma densidade de 1,25 × 103 células/poço. Este momento foi considerado o dia 0. Cada dois dias, a partir do dia 1, foi preparado meio de cultura fresco e substituído o anterior. Nos dias 4 e 10, foram fotografados cada um dos poços com um aumento de ×10 utilizando um microscópio invertido Axiovert 200 (Zeiss). Foram utilizadas as mesmas pautas de tratamento que as descritas anteriormente para os estudos de proliferação das células e todos os experimentos foram realizados três vezes.

Análise estatísticaPara os ensaios MTS, a proliferação foi medida como a ab-sorbância a 490 nm e informada como valores brutos com ou sem tratamento em cada momento de avaliação. Para avaliar o crescimento 3D das colônias em Matrigel, o núme-ro de colônias foi registrado e o tamanho de cada colônia foi medido para cada poço, o que nos permitiu determinar o tamanho médio das colônias. Estes valores foram informa-dos como a razão entre as células tratadas versus as não tratadas em cada momento de avaliação. A absorbância mé-dia (proliferação na cultura 2D), as razões médias do tama-nho da colônia (crescimento na cultura 3D) e o erro padrão da média (EPM) foram calculados com o software GraphPad Prism 4 (GraphPad Software, Inc.). Foram realizadas compa-

TABeLA 1

Proliferação em culturas bidimensionais das células MCF-10A, MCF-7 e HCC 1937 tratadas com vários fármacos para a infertilidade.

MCF-10A MCF-7 HCC 1937

Tratamento Abs490 Valor P Abs490 Valor P Abs490 Valor P

Nenhum tratamento 2,34 NA 0,97 NA 1,76 NA

FSH, 40 mUI/ml 2,39 0,09 1,14 0,14 1,68 0,35

LH, 40 mUI/ml 2,37 0,09 1,14 0,16 1,60 0,08

FSH/LH 2,36 0,78 1,15 0,13 1,69 0,49

FSH/0,5 UI/ml hCG 2,09 0,04a 1,10 0,23 1,69 0,49

Nota: Abs490 = absorbância a 490 nm; FSH = hormônio folículo estimulante; hCG = gonadotropina coriônica humana; LH = hormônio luteinizante; NA = não aplicável.a P < 0,05, tratadas versus não tratadas no dia 10 da cultura (teste t de Student bilateral).

Boukaidi. Tratamentos da infertilidade e células de mama. Fertil Steril 2012.



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rações entre as células tratadas e as não tratadas em cada momento de avaliação utilizando o teste t de Student bila-teral. Foi considerado que um valor P < 0,05 era estatistica-mente significativo.

RESULTADOSEfeitos dos fármacos usados para a infertilidade sobre a proliferação das células de mamaForam realizados ensaios MTS para determinar o efeito do tratamento com hormônios usados para HOC sobre a proli-feração das células de mama. Foram estudadas as células MCF-10A, que são similares ao epitélio mamário normal imortalizado, juntamente com as linhagens de células de câncer de mama MCF-7 e HCC 1937. As células MCF-7 es-tão bem diferenciadas e são RE+, enquanto as células HCC 1937 são RE– e contêm uma mutação no gene BRCA1. Quanto às células MCF-10A, o único efeito observado do tratamento foi em relação às células tratadas com uma com-binação de FSH e hCG, a qual produziu uma redução da proliferação (P = 0,04; figura 1A, tabela 1). Em comparação com as células não tratadas, não foi observado qualquer efeito de só o FSH ou só o LH nem do FSH em combinação com o LH ou a hCG sobre a proliferação das células MCF-7 ou HCC 1937 (ver as figuras 1B e 1C; tabela 1).

Efeitos dos fármacos usados para a infertilidade sobre o crescimento das células de mama na cultura 3DAs matrizes tridimensionais imitam de forma mais exata o ambiente in vivo, o que proporciona uma armação para es-tudar os acontecimentos celulares no âmbito de interações intercelulares mais fisiológicas. Assim, estudamos ainda a incidência dos tratamentos da infertilidade sobre a prolife-ração celular neste âmbito 3D. As células foram inseridas em Matrigel e, a seguir, tratadas com só FSH ou só LH ou com FSH em combinação com LH ou hCG a fim de determi-nar o efeito do tratamento sobre o crescimento das células de mama. As células da cultura 3D adotam uma morfologia agrupada e arredondada. O crescimento foi determinado medindo tanto o número como o tamanho destas colônias. Para a linhagem de células MCF-10A, o tratamento com uma combinação de FSH e hCG provocou uma diminuição do tamanho da colônia no dia 10 (P = 0,005; figura 2A, ta-bela 2). Não foi observado qualquer efeito sobre o cresci-mento da colônia com nenhum dos tratamentos no caso das células MCF-7, enquanto o tratamento com a combinação FSH/LH produziu uma redução do tamanho da colônia no caso das células HCC 1937 (ver as figuras 2B e 2C; tabela 2).

DISCUSSÃOAs elevadas concentrações de hormônios esteroides ovaria-nos produzidos a partir da HOC com FSH, LH e hCG foram relacionados com a proliferação das células de mama e com um maior risco de desenvolver câncer de mama nas mulhe-res que se submetem a tratamentos da infertilidade (6, 9).

FIGURA 2

*

* *

1,75

Nenhum tratamento

0,75

1,00

1,25

1,50

FSHLHFSH+LHFSH+hCG

Dia 4 Dia 10 0,00

0,25

0,50

Raz

ão r

esp

eito

às

cult

uras

não

tra

tad

as

1,75

MCF 10A

1,00

1,25

1,50

1,75

Nenhum tratamentoFSHLHFSH+LHFSH+hCG

0,00

0,25

0,50

0,75

Dia 4 Dia 10

MCF 7

1,75

1,00

1,25

1,50

1,75 FSHLHFSH+LHFSH+hCG

Nenhum tratamento

0,00

0,25

0,50

0,75

FSH+hCG

HCC 1937

Raz

ão r

esp

eito

às

cult

uras

não

tra

tad

asR

azão

res

pei

to à

s cu

ltur

as n

ão t

rata

das

Dia 4 Dia 10

Efeitos dos fármacos para a infertilidade sobre o crescimento das colônias celulares na cultura tridimensional. (A–C) Razão da área to-tal das colônias nas culturas celulares de controle tratadas versus as não tratadas para as linhagens das células MCF-10A, MCF-7 e HCC 1937. * Diferença estatisticamente significativa (P < 0,05) entre as células tratadas e as não tratadas em cada momento de avaliação. Todos os valores representam a média ± erro padrão da média para n = 3 experimentos.Boukaidi. Tratamentos da infertilidade e células de mama. Fertil Steril 2012.



Burkman et al. (12) descreveram que, em comparação com pacientes que nunca tinham recebido qualquer medicação para a infertilidade, as mulheres que usavam gonadotropina menopáusica humana (hMG) durante, no mínimo, 6 meses ou durante seis ciclos tinham um risco relativo de câncer de mama que oscilava entre 2,7 e 3,8. Em um estudo com mais de 3.000 mulheres, Pappo et al. (11) mostraram que a idade ≥ 40 anos e o fato de submeter-se a ≥ 4 ciclos de FIV esta-vam associados a um maior risco de câncer de mama. Em-bora sejam convincentes, estes estudos populacionais não investigaram se estas associações estavam relacionadas, em parte, com os efeitos diretos das gonadotropinas sobre o epitélio da mama ou se se deviam a efeitos indiretos do E2 produzido nos ovários.

É conhecido que o estradiol estimula a proliferação das células epiteliais da mama e que, mediante a interação com outros hormônios e fatores de crescimento, contribui à ati-vação de proto-oncogenes, incluindo o c-myc e as ciclinas D1 e E (13-15). Estas proteínas mediam na progressão da fase G1 para a S no ciclo celular. Assim, uma maior produ-ção de estrógenos durante o tratamento da infertilidade pode estimular o potencial maligno de proteínas regulado-ras chave do ciclo celular no epitélio mamário (15). Nosso trabalho anterior não mostrou qualquer efeito do E2 sobre as células MCF-10A e HCC 1937 RE– in vitro, com doses de E2 comparáveis às observadas durante os ciclos de HOC, en-quanto foi observado um aumento esperado na proliferação quando as células MCF-7 RE+ foram tratadas com doses crescentes de estrógeno (16, 17). No caso das pacientes de câncer de mama com lesões RE+, está bem demonstrado o efeito proliferativo do E2 sobre as células malignas. Por con-seguinte, as sobreviventes de câncer de mama que se sub-metem a um tratamento da infertilidade foram recentemen-te estimuladas com tratamentos para o câncer de mama que abrangem os moduladores seletivos dos receptores de estró-geno, como o tamoxifeno, ou inibidores da aromatase, como o letrozol ou o anastrozol, que podem ter efeitos pró--estrogênicos e antiestrogênicos (18). O uso específico de letrozol produziu concentrações mais baixas de E2 em com-paração com o tratamento convencional da fertilidade (clo-

mifeno) e pode reduzir o risco potencial de recidiva do cân-cer de mama relacionada com o tratamento da fertilidade (19). Foi demonstrado ainda que a estimulação com o FSH/letrozol produzia concentrações mais baixas de E2 em com-paração com o FSH/anastrozol e, por conseguinte, a estraté-gia do FSH/letrozol pode ser mais favorável para o trata-mento da fertilidade nas sobreviventes de câncer de mama (18). Finalmente, para uma coorte de pacientes de câncer de mama que realizaram um tratamento de preservação da fer-tilidade antes da quimioterapia, os dados não mostraram qualquer aumento do risco de recidiva quando foi adiciona-do tamoxifeno ou letrozol a um tratamento de HOC com FSH (18, 20).

Para as mulheres que se submetem ao tratamento da infertilidade, a incidência direta dos tratamentos da inferti-lidade sobre as células de mama foi uma preocupação, e os dados sobre esta questão foram contraditórios. Hudelist et al. (8) mostraram que o receptor de b-hCG/LH aumentou seletivamente em componentes de tumores de mama inva-sivos versus não invasivos, e formularam a hipótese de que a estimulação da gonadotropina mediada pelos receptores do b-hCG/LH podia contribuir à carcinogênese mamária. Pelo contrário, Kuijper et al. (21) mostraram que a expressão do receptor do LH é muito baixa na maioria de linhagens de células de tumor de mama, o que favorece um papel indire-to de origem ovariana para o efeito das gonadotropinas so-bre a carcinogênese. De forma similar, nosso trabalho atual não mostrou qualquer aumento significativo na prolifera-ção celular para as três linhagens de células de mama testa-das após a exposição a FSH, LH ou combinações de FSH com LH ou hCG. Estes resultados experimentais são tranqui-lizadores, já que representam um passo inicial para o estudo do possível efeito dos tratamentos da infertilidade associa-dos a FSH, LH e hCG sobre o risco de câncer de mama, in-dependentes do E2.

Em conjunto, observamos que a exposição a FSH, LH e hCG com doses similares às usadas para a HOC nos protoco-los de FIV não tinha efeitos de estimulação do crescimento nem nas células epiteliais de mama normais nem nas malig-nas. Por conseguinte, o risco potencial de câncer de mama

TABeLA 2

Crescimento da colônia em culturas tridimensionais das células MCF-10A, MCF-7 e HCC 1937 tratadas com vários fármacos para a infertilidade.

MCF-10A MCF-7 HCC 1937

Tratamento Crescimento da colônia

Valor P Crescimento da colônia

Valor P Crescimento da colônia

Valor P

Nenhum tratamento 1,00 NA 1,00 NA 1,00 NA

FSH, 40 mUI/ml 1,14 0,97 0,94 0,56 1,12 0,27

LH, 40 mUI/ml 0,88 0,97 1,07 0,52 0,92 0,29

FSH/LH 1,00 0,25 1,02 0,79 0,77 0,009a

FSH/0,5 UI/ml hCG 0,77 0,005a 1,08 0,42 0,83 0,11

Nota: Razão média do tamanho da colônia em células tratadas versus não tratadas no dia 10 de cultura. FSH = hormônio folículo estimulante; hCG = gonadotropina coriônica humana; LH = hormônio luteinizante; NA = não aplicável.a P < 0,05, tratadas versus não tratadas no dia 10 da cultura (teste t de Student bilateral).

Boukaidi. Tratamentos da infertilidade e células de mama. Fertil Steril 2012.



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associado a estes fármacos está, provavelmente, mais rela-cionado com acontecimentos indiretos associados ao estró-geno. Um trabalho futuro avaliará o efeito das concentra-ções elevadas de E2 observadas durante o tratamento da infertilidade nos modelos de câncer de mama de alto risco.

Agradecimentos: Os autores desejam agradecer a Elizabe-th Tarasewicz e a Stancey C. Tobin, Ph.D. sua ajuda para a edição.

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Cada vez existem mais evidências de que a trombofilia se associa ao aborto espontâneo recorrente

(AER) (1, 2). O tratamento à base de an-ticoagulantes é recomendado às pacien-tes com AER e trombofilia; deles, a he-parina de baixo peso molecular (HBPM) é o tratamento mais frequente (3, 4).

A heparina de baixo peso molecu-lar é preferida à heparina não fracio-nada porque apresenta um perfil de

segurança melhor. Atualmente, é o an-ticoagulante usado com mais frequên-cia para pacientes com AER e trombo-filia (4). Em 2005, Tzafettas et al. (5) informaram que a taxa de sucesso, após a administração de HBPM, foi elevada (85,1%) em 27 pacientes com AER de etiologia desconhecida. Isto re-velou que a HBPM pode proteger o embrião mediante outros mecanismos além da anticoagulação. Existem evi-

dências recentes que demonstram que a HBPM tem efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores (6-9).

Além disso, a HBPM pode regular a função biológica do trofoblasto hu-mano. Foi descrito que a HBPM podia recuperar in vitro as funções de inva-são e de diferenciação do trofoblasto inibidas por anticorpos antifosfolípi-des. As evidências sugerem que a HBPM tem uma influência direta so-bre o trofoblasto (10-12).

O fator de crescimento epidérmico ligado à heparina (HB-EGF) é um dos fatores de crescimento reconhecidos pelo fato de ter um efeito significativo sobre a reprodução. Ativa dois subtipos de receptores do EGF, o HER1 e o HER4, e liga os proteoglicanos de heparan sul-fato à superfície celular (13, 14). Foi demonstrado que tanto a decídua como


Efeitos da heparina de baixo peso molecular e do fator de crescimento epidérmico ligado à heparina sobre os trofoblastos humanos no primeiro trimestreYing Chen, M.D.,a Xiao-Xia Wu, M.D.,b Jian-ping Tan, M.D.,a Mei-lan Liu, M.D.,a Ying-lin Liu, M.D, Ph.D.,a e Jian-Ping Zhang, M.D.a a Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Cantão; e b Departamento de Obstetrícia, Shenzhen Maternity & Child Healthcare Hospital, Shenzhen, República Popular da China

Recebido em 28 de março de 2011; revisado em 28 de novembro de 2011; aceite em 5 de dezembro de 2011.

Y.C. não tem nada a declarar. X.-X.W. não tem nada a declarar. J.-P.T. não tem nada a declarar. M.-I.L. não tem nada a declarar. Y.-I.L. não tem nada a declarar. J.-P.Z. não tem nada a declarar.

Ying Chen e Xiao-Xia Wu contribuíram de forma equitativa a este artigo.Pedido de reimpressões: Jian-Ping Zhang, M.D., Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen Universi-

ty, Guangzhou, Guangdong Province, República Popular da China, 510120 (e-mail: [email protected]).


Objetivo: Avaliar os efeitos da heparina de baixo peso molecular (HBPM) e do fator de crescimento epidérmico ligado à heparina (HB-EGF) sobre a função biológica dos trofoblastos humanos no primeiro trimestre.Desenho: Experimento sob controle.Âmbito: Dois centros acadêmicos de reprodução.Pacientes: Placentas humanas do primeiro trimestre (idade gestacional: 5-10 semanas) de pacientes que se submeteram a aborto induzido eletivo.Intervenções: Trofoblasto cultivado tratado com HBPM ou com HBPM e HB-EGF.Critérios principais de avaliação: A função biológica (proliferação, invasão e diferenciação) do trofoblasto e a interação entre a HBPM e o HB-EGF sobre o trofoblasto in vitro.Resultados: 1) Com uma dose de 0,25 UI/ml-2,5 UI/ml, a HBPM estimulou a proliferação do trofoblasto, melhorou a sua invasão e aumentou a secreção de HCG. A HBPM teve um efeito escasso ou o efeito contrário com outras concentrações. Estas diferenças foram estatisticamente signifi-cativas. 2) O uso combinado de HBPM e de HB-EGF estimulou significativamente a proliferação e a invasão, mas não foram observadas diferenças na secreção de HCG em comparação com só a HBPM ou com só o HB-EGF.Conclusões: A HBPM exerce um efeito citoprotetor mediante a regulação da proliferação, da invasão e da diferenciação do trofoblasto. O HB-EGF é um fator importante nos efeitos da HBPM sobre a função do trofoblasto. (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. © 2012 by American Society for Repro-ductive Medicine.)Palavras-chave: Heparina de baixo peso molecular, fator de crescimento epidérmico ligado à heparina, trofoblasto, in vitro



27

o trofócito expressam receptores de HB-EGF (15, 16). O HB-EGF pode estimular a migração e a invasão do trofoblas-to e, por conseguinte, melhora a taxa de sobrevivência dos embriões (15-17). A estrutura característica do HB-EGF indica que pode se ligar à heparina e aos receptores do EGF. Alguns investigadores julgam que o HB-EGF pode desempenhar um papel importante no efeito da HBPM sobre o trofoblasto.

MATERIAIS E MÉTODOS Grupos A investigação foi dividida em duas partes. A primeira par-te pretendia detectar os efeitos da HBPM sobre a função biológica do trofoblasto cultivado, incluindo a proliferação, a invasão e a diferenciação. Cada experimento da primeira parte constava de seis grupos. Os grupos de estudo incluíam cinco grupos de HBPM (tratados com enoxaparina com con-centrações de 0,025, 0,25, 2,5, 25 e 250 UI/ml). O grupo de controle foi tratado com meio DMEM (Dulbecco’s modified Eagle medium) com alta d-glicose (GIBCO).

A segunda parte pretendia observar a interação entre a HBPM e o HB-EGF sobre o trofoblasto in vitro e estudar se a HBPM regulava as funções do trofoblasto mediante o HB-EGF. Cada experimento contou com quatro grupos: o grupo de HBPM (enoxaparina, 0,25 UI/ml), o grupo de HB-EGF (10 ng/ml), o grupo combinado (enoxaparina 0,25 UI/ml + HB-EGF 10 ng/ml) e o grupo de controle (DMEM).

Recolha de tecido placentário humano correspondente a gravidezes de primeiro trimestreForam obtidas placentas de primeiro trimestre (idade gesta-cional: 5-10 semanas) de gravidezes clinicamente normais que foram interrompidas por motivos não médicos no Se-cond Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University. Todas as pacientes preencheram e assinaram um documento de con-sentimento. Todos os tecidos foram imediatamente coloca-dos em meio DMEM arrefecido em gelo com alta d-glicose (GIBCO), deslocados para o laboratório no prazo de 30 mi-nutos após a cirurgia e lavados na solução salina balancea-da de Hanks (HBSS) livre de cálcio e de magnésio para o isolamento do trofoblasto.

Isolamento e cultura primária de células de trofoblasto humano de primeiro trimestre A placenta humana de primeiro trimestre foi cuidadosamen-te separada da decídua sob um estereomicroscópio, cortada em fragmentos pequenos e digerida em meio DMEM (GIBCO) com 0,25% de tripsina (Bio Basic Inco) e 0,02% de DNase tipo I (Sigma) durante 10 minutos a 37°C. A digestão da tripsina foi parada com 10% de soro fetal bovino (SFB) (Hyclone). Os restantes tecidos da placenta foram submeti-dos a três ciclos mais de tripsinização de 10 minutos. A se-guir, a suspensão foi filtrada através de uma malha de aço inoxidável com poros de 100 µm. As suspensões celulares resultantes foram misturadas, centrifugadas a 1.000 rpm du-rante 10 minutos e resuspensas em 3 ml de meio DMEM

(GIBCO). Esta suspensão foi estendida sobre um gradiente de Percoll pré-formado (Pharmacia) criado em meio DMEM. O gradiente estava formado por 65%-25% Percoll (vol/vol) em aumentos de 5% de 2 ml cada um. O gradiente foi centrifu-gado a 2.000 rpm durante 20 minutos. A camada do meio foi retirada (densidade de 1,048-1,062 g/ml) e lavada com meio DMEM (GIBCO). As células foram cultivadas em meio DMEM com alta glicose suplementado com 20% de SFB (GIBCO), 2 mM de glutamina, 25 mM de ácido N-2-hidroxietilpipera-zina-N’-2-etanossulfónico (HEPES), 100 UI/ml de penicilina e 100 µg/ml de estreptomicina a 37°C em 5% de CO2.

Imunocitoquímica Após 24 horas de cultura, as células do trofoblasto foram fixadas em paraformaldeído a 4% durante 30 minutos à temperatura ambiente, lavadas em tampão fosfato-salino (PBS) e permeabilizadas durante 30 minutos em PBS com 0,3% de Triton X-100. As células foram incubadas com 3% de H2O2, afastadas da luz. As células foram incubadas com soro de cabra a 7% em PBS durante 30 minutos a fim de reduzir as ligações não específicas. Foram adicionados anti-corpos primários diluídos em PBS com 1% de albumina sé-rica bovina (BSA). Foram usados a citoqueratina 7 anti--humana e o anticorpo monoclonal (AcM) de vimentina anti-humana (Sino-America Co. Ltd.) como marcadores para a identificação da linhagem do trofoblasto e da linha-gem não pertencente ao trofoblasto. Foi usado IgG irrele-vante ligado a isótipo (Sino-America Co. Ltd.) como contro-le. Após a incubação com AcM primário até o dia seguinte a 4°C, as células foram lavadas em PBS e logo a seguir in-cubadas com AcM secundário marcado com peroxidase de raíz-forte (Sino-America Co. Ltd.) durante 2 horas à tempe-ratura ambiente. As lâminas foram coloradas com 3, 3-dia-minobenzidina e contracoloradas com hematoxilina. Os ex-perimentos foram repetidos três vezes.

Teste de MTT As células do trofoblasto (2 × 104 por poço) foram adiciona-das a microplacas de 96 poços em 100 µL/poço de meio e cultivadas em meio DMEM suplementado com 20% de SFB a 37°C em uma atmosfera com 5% de CO2. Após a incubação até o dia seguinte, o meio foi substituído com DMEM suple-mentado com 1% de SFB durante mais 12 horas. A seguir, foram suplementadas várias concentrações de enoxaparina (“clexane”, Sanofi-aventis) e de HB-EGF (R&D Systems) em presença do meio DMEM durante 44 horas. No fim desta in-cubação, foram adicionados 20 µl de brometo de 93-(4,5-di-metiltiazol-2-il)-2,5-difenil tetrazólio (Sigma) (MTT) (5 mg/ml) a cada poço e os trofócitos foram cultivados durante mais 4 horas. Finalmente, foi retirado o meio, foram adicionados 150 µl de dimetilsulfóxido (DMSO) e foi agitado durante 10 minutos. A absorbância foi medida a um comprimento de onda de 490 nm em um leitor automático de microplacas. A seguir, a variação da absorbância foi convertida a número de células, tendo por base uma calibração com o número de células conhecido de 490 nm. Todos os experimentos foram realizados três vezes ou mais com culturas frescas.



Ensaio de invasão As células do trofoblasto foram cultivadas em Matrigel em insertos Transwell de 6,4 mm com filtros de membrana de policarbonato com poros de 8 µm (Corning). Para preparar o gel, foram incubados 30 µl de Matrigel, diluídos com meio DMEM (1:2), por cima das membranas a 37°C e os insertos foram colocados em placas de cultura de 24 poços. Depois da formação do gel, foram adicionadas as células do trofo-blasto (1 × 105 por poço) ao compartimento superior em 100 µL/poço de meio DMEM suplementado com 1% de SFB. Foram adicionados a HBPM e o HB-EGF, atingindo a supos-ta concentração final. A seguir, foram adicionados 800 µl de meio DMEM com 10% de SFB ao compartimento inferior. As células do trofoblasto foram incubadas a 37°C em uma at-mosfera com 5% de CO2. Após uma cultura de 48 horas, as

células que aderiram à superfície supina do compartimento superior foram levemente limpas usando cotonetes, en-quanto as células que migraram à superfície inferior da membrana microporosa foram fixadas com paraformaldeído a 4%, coloradas com hematoxilina e montadas com goma neutra. O número de células por poro foi contado com um microscópio em cinco campos randomizadamente selecio-nados. O número de células de cada poro foi avaliado de acordo com o Image-Pro Plus 6.0 (Media Cybernetics). To-dos os experimentos foram realizados três vezes ou mais com culturas frescas.

Teste de secreção de HCG O teste de secreção de HCG foi desenhado para examinar os efeitos da HBPM e do HB-EGF sobre a diferenciação do tro-foblasto. As células do trofoblasto humano (3 × 105 por poço) foram colocadas em placas de 24 poços e cultivadas até o dia seguinte. A HBPM a diferentes concentrações e o HB-EGF em presença de HBPM foram adicionados aos meios frescos. Após incubação durante 48 horas, foi reco-lhido o sobrenadante e conservado a –20°C. A concentração de b-HCG do sobrenadante foi determinada mediante o mé-todo de quimioluminescência. Todos os experimentos foram realizados três vezes ou mais com culturas frescas.

Análise estatísticaTodos os valores representam a média ± DP. Os dados foram analisados com uma análise de variância (ANOVA) simples com a aplicação do teste de Dunnett, o teste da diferença mínima significativa e uma classificação ANOVA de três fa-tores. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas com P < 0,05.

RESULTADOS Isolamento, identificação e cultura in vitro de trofoblasto humano Os resultados imunocitoquímicos mostraram que os trofo-blastos apresentaram uma coloração positiva para a cito-queratina 7, mas negativa para a vimentina. Embora se ob-servasse que algumas células fusiformes expressavam vimentina positivamente, foram consideradas fibroblastos. A imunocitoquímica indicou ainda que a pureza das células isoladas do trofoblasto foi de mais de 90%.

Efeitos da HBPM sobre as funções biológicas das células do trofoblasto Ao aumentar as concentrações, mudava a influência da HBPM sobre as células do trofoblasto. A concentração de 0,025 UI/ml de HBPM teve escasso efeito sobre a prolifera-ção e a invasão do trofoblasto (P > 0,05); no intervalo de doses 0,25-2,5 UI/ml, a HBPM estimulou de maneira intensa a proliferação do trofoblasto e melhorou sua invasão (P < 0,05); no entanto, a proliferação e a invasão das células ficava eliminada se a concentração ultrapassava as 25-250 UI/ml (figuras 1A, 1B e 2).

FIGURA 1

0,6000

0,5000

0,4000

0,3000

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0,0000

A

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0 0,025 0,25 2,5 25 250Concentração de HBPM (UI/ml)

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★

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★

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0

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HC

G (m

UI/

ml)


rr

r

(A) Efeitos da heparina de baixo peso molecular (HBPM) sobre a pro-liferação do trofoblasto. As barras de erro representam o EPM. (B) Efeitos da HBPM sobre a invasão do trofoblasto. As barras de erro representam o EPM. (C) Efeitos da HBPM sobre as concentrações de HCG. As barras de erro representam o EPM. ★ comparado com o grupo 0, P < 0,05; ∆ comparado com o grupo 0, P < 0,01.Chen. A HBPM e o HB-EGF sobre o trofoblasto. Fertil Steril 2012.



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A heparina de baixo peso molecular influiu ainda na secreção de HCG do trofoblasto. Com a dose terapêutica (0,025-0,25 UI/ml), a HBPM inibiu de maneira intensa a se-creção de HCG (P < 0,05). Com a maior concentração de HBPM, a inibição da HBPM sobre a secreção de HCG se re-duziu consecutivamente, mas a diferença não foi significa-tiva (P > 0,05). Com a concentração de 2,5-25 UI/ml, a HBPM aumentou significativamente a secreção de HCG (P < 0,05). Ao mesmo tempo, a concentração de 250 UI/ml de HBPM inibiu a secreção de HCG (P < 0,05) (figura 1C).

Este teste demonstrou que existia uma interação entre a HBPM e o HB-EGF sobre a proliferação e a invasão do tro-foblasto quando eram simultaneamente aplicados (P < 0,05). Em comparação com só a HBPM ou só o HB-EGF, foi obser-vado que a aplicação simultânea destes dois agentes esti-mulava significativamente a proliferação e a invasão do trofoblasto (P < 0,05). Comparado com o grupo de controle, de só HBPM e de só HB-EGF, a aplicação simultânea poderia

estimular a proliferação e a invasão (P < 0,05) (figuras 3A, 3B e 4).

Não foi observada qualquer interação entre a HBPM e o HB-EGF em relação à secreção de HCG quando foram apli-cados simultaneamente in vitro (P > 0,05). Em comparação com o grupo de controle, a inibição de só a HBPM sobre a secreção de HCG foi significativa (P < 0,05). A estimulação de só o HB-EGF e da aplicação simultânea sobre a secreção de HCG também foi significativa (P < 0,05). No entanto, não foi observada qualquer diferença entre o efeito de só o HB--EGF e da aplicação simultânea sobre a secreção de HCG (P > 0,05) (figura 3C).

DISCUSSÃO A HBPM e o trofoblasto A proliferação do trofoblasto humano é um processo fisioló-gico, e é importante para a remodelação do tecido na interfa-

FIGURA 2

,

,

,Efeitos da heparina de baixo peso molecular sobre a invasão do trofoblasto. O índice invasivo das células sob diferentes condições estava nor-malizado em relação ao controle. As morfologias microscópicas da invasão de trofoblastos mediante as membranas cobertas com Matrigel fo-ram capturadas com um aumento de ×200. O trofoblasto foi incubado em presença de 0,025 UI/ml de enoxaparina (0,025), de 0,25 UI/ml de enoxaparina (0,25), de 2,5 UI/ml de enoxaparina (2,5), de 25 UI/ml de enoxaparina (25), de 250 UI/ml de enoxaparina (250) e do controle (0).Chen. A HBPM e o HB-EGF sobre o trofoblasto. Fertil Steril 2012.



ce materno-fetal. Nossos resultados demonstraram que a HBPM exerce um efeito duplo sobre a proliferação do trofo-blasto, caracterizado pela estimulação da proliferação celular com concentrações baixas (0,25-2,5 UI/ml) e pela inibição com concentrações elevadas (25-250 UI/ml). Foi estabelecido um intervalo de 0,05-0,25 UI/ml nas pacientes que recebiam a administração de heparina profilática (18). Quenby et al. (10) demonstraram que as doses terapêuticas de heparina não fracionada e de HBPM eram de 0,025-0,25 UI/ml.

Foi observada uma tendência similar da HBPM sobre a invasão do trofoblasto. Com doses terapêuticas (0,25-2,5 UI/

ml), a HBPM estimulou a invasão do trofoblasto, mas a su-primiu quando a concentração atingiu 25-250 UI/ml. No entanto, nem todos os investigadores obtiveram os mesmos resultados. Ramesh et al. (12) observaram que a heparina fracionada reduzia a invasão na linhagem celular de SGH-PL4 e no tecido placentário de forma dependente em relação à dose. Di Simone et al. (11) descreveram que a HBPM induz a invasividade do trofoblasto in vitro. Quenby et al. (10) informaram que com uma dose terapêutica de 0,25 UI/ml, a HBPM não tinha qualquer efeito sobre a motilidade do tro-foblasto, mas, com doses supraterapêuticas, inibia a motili-dade celular. Esta contradição pode ser devida às diferenças entre os métodos experimentais, os materiais e os casos in-cluídos, entre outros aspectos.

Como já sabemos, durante o início da gravidez humana, o fato de não se produzir a invasão do trofoblasto sempre resulta em complicações na gravidez, como a pré-eclampsia e a limitação do crescimento fetal (19, 20). Ao contrário da invasividade tumoral, a invasão do trofoblasto é regulada e controlada de forma precisa. Muitos estudos indicaram que a HBPM é um dos fatores que regula a invasão do trofoblas-to, embora os resultados nem sempre sejam coerentes. Em 2006, Erden et al. (21) encontraram o mecanismo subjacente envolvido na melhora da invasão do trofoblasto usando a HBPM em pacientes com antecedentes de abortos espontâ-neos. Descreveram que a enoxaparina pode reduzir a expres-são da E-caderina mas não a expressão da laminina nas gra-videzes das ratas, o que poderia modular a invasão do trofoblasto. Além disso, Di Simone et al. (11) indicaram a eficaz função das metaloproteases da matriz e dos inibidores teciduais na modulação da HBPM sobre a invasão do trofo-blasto.

Os citotrofoblastos da camada limítrofe das vilosidades flutuantes se diferenciam por fusão entre células em sinci-tiotrofoblastos multinucleados, que tapam as vilosidades flutuantes, e mediam a troca de substâncias entre o feto e a mãe. Além disso, desempenham uma função endócrina. Os sincitiotrofoblastos podem secretar uma pequena quantida-de de HCG começando no sexto dia depois da fertilização que a seguir aumenta rapidamente durante o primeiro tri-mestre. A secreção de HCG é considerada um sinal impor-tante de diferenciação do trofoblasto. Parece que o HCG au-torregula a função do trofoblasto (22). A produção de uma concentração baixa ou moderada de HCG pela parte da pla-centa pode estimular a diferenciação para aumentar sua própria síntese. Quando são atingidas concentrações sufi-cientemente altas de HCG, a diferenciação é inibida para evitar um aumento incontrolado das concentrações de HCG (23, 24). Além de sua função na regulação da diferenciação, o HCG estimula a migração e a invasão do trofoblasto in vitro (25, 26). No entanto, o mecanismo do HCG sobre a invasão do trofoblasto ainda não é completamente compre-endido.

Nossos resultados observaram que a HBPM também in-flui na secreção de HCG do trofoblasto. Com doses terapêu-ticas, a HBPM inibiu de maneira intensa a diferenciação do trofoblasto. Com a maior concentração de HBPM, a inibição de HBPM sobre a secreção de HCG se reduziu consecutiva-mente. Com a concentração supraterapêutica (2,5-25 UI/ml),

FIGURA 3

0,8000

0,6000

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C

HC

G (m

UI/

ml)


grupo

rr

★

(A) Efeitos da heparina de baixo peso molecular (HBPM) e do fator de crescimento epidérmico ligado à heparina (HB-EGF) sobre a proli-feração do trofoblasto. As barras de erro representam o EPM (∆ comparado com o grupo de controle P < 0,01). (B) Efeitos da HBPM e do HB-EGF sobre a invasão do trofoblasto. As barras de erro repre-sentam o EPM (∆ comparado com o grupo de controle P < 0,01). (C) Efeitos da HBPM e do HB-EGF sobre as concentrações de HCG. As barras de erro representam o EPM (★ comparado com o grupo de controle P < 0,05; ∆ comparado com o grupo de controle P < 0,01).Chen. A HBPM e o HB-EGF sobre o trofoblasto. Fertil Steril 2012.



31

a HBPM aumentou significativamente a secreção de HCG. Além disso, a concentração de 250 UI/ml de HBPM reduz a secreção de HCG. Visto que não se compreende completa-mente o mecanismo de autorregulação e a que existem mui-tos fatores in vivo que afetam as concentrações de HCG, não podemos explicar a função exata da HBPM na secreção de HCG com doses terapêuticas nem as consequências para o resultado da gravidez.

O HB-EGF e o trofoblasto O HB-EGF é um dos fatores de crescimento que é atualmen-te reconhecido pelo fato de ter funções significativas na reprodução. Pode ser expresso em forma solúvel e em forma de transmembrana, ambas biologicamente ativas (13).

Durante a gravidez, os citotrofoblastos vilosos e os ci-totrofoblastos extravilosos expressam HB-EGF, que é consi-derado um fator importante no desenvolvimento fetal. Lea-ch et al. (15) observaram que adicionar HB-EGF durante a cultura de explantes das vilosidades coriônicas do primeiro trimestre melhorava a atividade invasiva do trofoblasto ex-traviloso. Lala e Chakraborty (27) observaram que o HB--EGF estimulava a adesão e o crescimento de blastocistos maduros em Matrigel, enquanto a sinalização deficiente de HB-EGF durante o desenvolvimento do trofoblasto contri-buiu a uma invasividade deficiente e a uma maior apoptose

no trofoblasto pré-eclâmptico. Além disso, Fisher e Laksh-manan (28) demonstraram que o HB-EGF pode acelerar a diferenciação do trofoblasto graças a sua estimulação sobre o HCG e à secreção de lactogênio placentário humano do trofoblasto.

Nossos resultados mostraram que o HB-EGF (10 ng/ml) facilitou a proliferação, a invasão e a diferenciação do tro-foblasto humano, o que corrobora com os resultados de ou-tros investigadores. Além disso, foram observadas intera-ções entre a HBPM e o HB-EGF sobre a proliferação e a invasão do trofoblasto quando foram simultaneamente aplicados in vitro. No entanto, não foi observada qualquer interação sobre a diferenciação do trofoblasto. Supomos que o HB-EGF foi um fator importante nos efeitos da HBPM sobre o trofoblasto, mas não o único.

Em conjunto, os dados sugerem que a HBPM exerce seu efeito citoprotetor mediante a regulação da proliferação, da invasão e da diferenciação do trofoblasto. Mas os efeitos podem receber a influência de outros fatores, como a con-centração do fármaco e o momento de início do tratamento. As interações entre a HBPM e o HB-EGF poderiam demons-trar que o HB-EGF é um fator relevante nos efeitos da HBPM sobre as funções do trofoblasto. Esta investigação pode in-fluir para conseguir uma aplicação mais ampla da HBPM no AER e seu uso como possível medicamento para as compli-cações da gravidez.

FIGURA 4

HBPM HBPM+HB-EGF

HB-EGF control

Efeitos da heparina de baixo peso molecular (HBPM) e do fator de crescimento epidérmico ligado à heparina (HB-EGF) sobre a invasão do tro-foblasto. O índice invasivo das células sob diferentes condições estava normalizado em relação ao controle. As morfologias microscópicas da invasão de trofoblastos mediante as membranas cobertas com Matrigel foram capturadas com um aumento de ×200. O trofoblasto foi incuba-do em presença de HBPM (0,25 UI/ml de enoxaparina), de HB-EGF (10 ng/ml de HB-EGF), de HBPM + HB-EGF (0,25 UI/ml de enoxaparina + 10 ng/ml de HB-EGF) e do controle (meio DMEM [Dulbecco’s modified Eagle medium]).Chen. A HBPM e o HB-EGF sobre o trofoblasto. Fertil Steril 2012.



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33

ARTIGO ORIGINAL: REPRODUÇÃO ASSISTIDA

O suporte de fase lútea é um dos pilares do sucesso do trata-mento de FIV. Trabalhos ante-

riores sugeriam que se podia propor-cionar o suplemento adequado com injeções de HCG ou de P (1, 2). Um estudo comparativo indicou que, em-bora ambas as opções de tratamento fossem eficazes, as injeções de HCG se associavam a uma maior incidência da síndrome de hiperestimulação ovaria-na (3). Como resultado, a maioria dos programas preferiram o uso de P.

Embora a P fosse eficaz, inicial-mente podia ser administrada apenas por via IM. Frequentemente, estas in-jeções eram dolorosas e, às vezes, pro-duziam efeitos desfavoráveis, incluin-do a formação de abscessos, infeções e neuropatia (4). Apesar destas limi-tações, a progesterona intramuscular (PIM) se tornou rapidamente o critério de referência para o suporte de fase lútea nas pacientes que se submetiam a FIV. No entanto, como resultado da incidência significativa dos efeitos

adversos, existia a necessidade de en-contrar formas alternativas de admi-nistração. Desde então, foram propos-tas muitas alternativas, incluindo preparações em supositórios, injeções SC e cápsulas orais (5). Mais recente-mente, os avanços se centraram nos produtos de administração por via va-ginal.

Nos últimos anos, muitos estudos avaliaram a segurança e a eficácia de várias preparações de P vaginais, in-cluindo cápsulas, comprimidos, gel e um anel (5). O principal objetivo des-tes estudos foi substituir o uso da PIM sem reduzir o sucesso da FIV. Pelo menos oito estudos retrospectivos e/ou estudos pequenos e três estudos prospectivos sugeriram que as taxas de gravidez com preparações vaginais são equivalentes às atingidas com PIM (6–9). Um estudo sugeriu que

Progesterona em gel vaginal (Crinone 8%) versus progesterona intramuscular em óleo para o suporte de fase lútea na fertilização in vitro: um estudo prospectivoKaylen M. Silverberg, M.D., Thomas C. Vaughn, M.D., Lisa J. Hansard, M.D., Natalie Z. Burger, M.D. e Tamara Minter, B.S.

Texas Fertility Center and Austin IVF, Austin, Texas (EUA)

Recebido em 23 de fevereiro de 2011; revisado em 4 de outubro de 2011; aceite em 15 de novembro de 2011; publicado online em 19 de dezembro de 2011.

K.M.S. recebeu honorários por consultoria da Watson Pharmaceuticals e da EMD Serono e honorá-rios por conferências da Watson Pharmaceuticals. T.C.V. não tem nada a declarar. L.J.H. não tem nada a declarar. N.Z.B. não tem nada a declarar. T.M. não tem nada a declarar.

Pedido de reimpressões: Dr. Kaylen M. Silverberg, Texas Fertility Center, 6500 N. Mopac Suite 1200, Austin, TX 78731 (EUA) (e-mail: [email protected]).


Objetivo: Comparar a eficácia da progesterona intravaginal e da progesterona intramuscular (PIM) para o suporte de fase lútea nos ciclos de FIV.Desenho: Estudo prospectivo.Âmbito: Clínica privada de atenção terciária.Pacientes: Mulheres entre 25 e 44 anos de idade com infertilidade que requerem tratamento de FIV. De 1 de abril de 2008 a 1 de abril de 2009, foram incluídas 511 pacientes consecutivas; 474 completaram sua participação e 37 foram excluídas por falta de transferência de embriões autólo-gos (criogenização completa, receptoras de doadora, fracasso da fertilização/segmentação). Não foram observadas diferenças demográficas entre os dois grupos de tratamento.Intervenções: Suporte de fase lútea com Crinone ou P em óleo começando 2 dias depois da recuperação de ovócitos.Critérios principais de avaliação: Taxas de gravidez e de parto estratificadas por idade da paciente.Resultados: Em geral, as pacientes que receberam P vaginal apresentaram taxas de gravidez (70,9% versus 64,2%) e de parto (51,7% versus 45,4%) maiores do que as pacientes que receberam P IM. As pacientes < 35 anos que receberam P vaginal apresentaram taxas de parto significativamente maiores (65,7% versus 51,1%) do que as pacientes que receberam PIM. Não foram observadas diferenças, independentemente da idade, nas taxas de gravidez bioquímica, de aborto ou de gravidez ectópica.Conclusões: Nas pacientes mais jovens que se submetem a FIV, o suporte de fase lútea com Crinone produz taxas de gravidez significativamente maiores do que a PIM. O Crinone e a PIM parecem ser igualmente eficazes nas pacientes de mais idade. (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. © 2012 by American Society for Reproductive Medicine.)Palavras-chave: Fertilização in vitro, progesterona, suporte de fase lútea, progesterona vaginal



uma preparação vaginal específica poderia não ser eficaz nas mulheres > 35 anos (10).

Este estudo foi desenhado para avaliar de forma pros-pectiva o uso de um gel vaginal, o Crinone 8% (90 mg, Watson Pharmaceuticals, Morristown, NJ, EUA), para o su-porte de fase lútea nas pacientes que se submetem a FIV com seus próprios ovócitos. Nosso principal objetivo foi comparar a eficácia (taxa de nascidos vivos) do gel vaginal em relação à eficácia da PIM. Nosso objetivo secundário foi calcular as taxas de nascidos vivos segundo a idade da pa-ciente.

MATERIAIS E MÉTODOSFoi obtida a aprovação da Comissão de Revisão Institucio-nal antes do início deste estudo. Entre abril de 2008 e abril de 2009, se ofereceu a 511 pacientes consecutivas que iam se submeter a FIV com seus próprios ovócitos no Texas Fer-tility Center a possibilidade de serem incluídas no estudo; de todas elas, finalmente foram incluídas no estudo 474 pa-cientes. Foram excluídas do mesmo as pacientes que não se submeteram a uma transferência de embriões por fracasso da fertilização, por fracasso da segmentação ou por aumen-to do risco de síndrome de hiperestimulação ovariana, bem como as pacientes que se submeteram a rastreamento ou a diagnóstico genético pré-implantacional.

As pacientes incluídas foram tratadas durante, no míni-mo, 21 dias com anticoncepcional oral (ACO) monofásico de dose baixa, começando no dia 3 do ciclo. A seguir, as pa-cientes foram tratadas com um destes dois protocolos de estimulação diferentes: um protocolo de sobreposição de ACO/acetato de leuprolida (LA) para as pacientes com res-posta normal ou um protocolo de estimulação com micro-doses de LA para as pacientes com resposta escassa.

As pacientes com resposta normal se submeteram a uma ultrassonografia transvaginal quase no fim de seu tra-tamento com ACO para descartar a presença de um cisto ovariano. Se submeteram ainda a uma transferência de em-briões de prova. Se não se detectava qualquer cisto ovaria-no, as pacientes começavam o tratamento com LA 0,5 mg SC, e se suspendiam os ACO 5 dias depois. As pacientes voltavam para realizar outra ultrassonografia transvaginal 7 dias depois de deixar de tomar os ACO, altura em que se reduzia a dose de LA para 0,25 mg e começavam a tomar FSH recombinante (Gonal F, EMD Serono Pharmaceuticals, Rockland, MA ou Follistim, Merck, Whitehouse Station, NJ, EUA). A dose inicial de FSH dependia da idade da paciente e oscilou entre 150 e 375 UI/d.

As pacientes com resposta escassa se submeteram a uma ultrassonografia transvaginal quase no fim de seu tra-tamento com ACO para descartar a presença de um cisto ovariano. Se submeteram ainda a uma transferência de em-briões de prova. Se não se detectava qualquer cisto ovaria-no, as pacientes suspendiam os ACO. Três dias depois, co-meçavam o tratamento com LA 40 mg SC duas vezes por dia. Dois dias depois de começar o tratamento com LA, as pacientes começavam a tomar 300 UI de FSH recombinante duas vezes por dia mais 150 UI/d de LH recombinante (Lu-veris, EMD Serono).

Todas as pacientes compareceram, a cada 2-3 dias, para a realização de uma ultrassonografia vaginal e de uma aná-lise do E2 sérico. Foi administrado HCG recombinante (Ovi-drel, EMD Serono) quando dois folículos ultrapassaram os 19 mm de diâmetro em média e foi realizada a recuperação de ovócitos transvaginal 36 horas depois. A injeção intraci-toplasmática de espermatozoides (ICSI) foi aplicada apenas nos casos de infertilidade de fator masculino grave ou nos casos em que foram recuperados menos de seis ovócitos. Dois dias depois da recuperação, foi iniciado o tratamento com Crinone ou com PIM. As pacientes ≤ 39 anos do grupo de PIM receberam 25 mg de P, enquanto as pacientes ≥ 40 anos receberam 50 mg/d.

As pacientes que tinham seis ou mais embriões de quali-dade excelente —definidos como, pelo menos, seis células com fragmentação mínima— se submeteram a uma transferência de embriões no dia 5. Todas as demais pacientes se submete-ram a uma transferência no dia 3. Os embriões do dia 3 foram submetidos a uma eclosão assistida com laser; os blastocistos não foram eclodidos. As pacientes com uma concentração sé-rica máxima de E2 superior a 2.500 pg/ml começaram a tomar 2 mg de E2 via oral duas vezes por dia durante 7 dias após a recuperação de ovócitos. Foi realizado um teste de HCG sérico 14 dias depois da recuperação de ovócitos. Se o teste de HCG fosse negativo, a suplementação com P era suspensa. Se o teste de HCG era positivo, o mesmo era semanalmente repeti-do até obter confirmação de atividade cardíaca fetal mediante ultrassonografia. As concentrações séricas de P foram obtidas uma vez por semana e a suplementação com P foi suspensa quando o nível sérico ultrapassou os 30 ng/ml.

Análise estatísticaForam analisados os dados recolhidos utilizando o teste t de Student e o teste exato de Fisher, em função do mais ade-quado em cada caso. Todos os testes foram bilaterais com um intervalo de confiança de 95% (P < 0,05).

RESULTADOSAs 474 pacientes completaram este estudo com sucesso; 172 pacientes receberam Crinone e 302 receberam PIM. Não foram observadas diferenças demográficas entre os dois grupos (tabela 1). As pacientes do grupo de Crinone precisa-ram de mais gonadotropina (3.757 UI versus 3.397 UI, P = 0,06) e havia mais pacientes ≥ 40 anos no grupo de Crinone (16,9 versus 12,3%, P = 0,17), mas nenhuma destas diferenças foi estatisticamente significativa.

O número de ovócitos recuperados, o número de embri-ões transferidos por TE e o número de embriões criopreser-vados por paciente foram similares. Não foram observadas diferenças na porcentagem relativa de pacientes que reali-zaram a transferência de embriões no dia 3 versus o dia 5.

Embora não se observasse qualquer diferença na taxa de gravidez total entre os dois grupos (tabela 2), não houve diferenças na taxa de nascidos vivos (51,7% versus 45,4%, P < 0,05) a favor do Crinone. Não foram observadas dife-renças nos abortos espontâneos, nas gravidezes bioquímicas ou nas gravidezes ectópicas.



35

Para avaliar os dados anteriores que sugerem uma me-nor eficácia da contribuição suplementar com P vaginal nas pacientes de mais idade, foram realizadas análises das pa-cientes por subgrupos de idade. As pacientes foram dividi-das utilizando como pontos limite os 35 e os 40 anos de idade. Neste estudo, participaram 238 pacientes < 36 anos e não houve diferenças demográficas em relação à idade das pacientes, nem diferenças na dose de gonadotropina total ou no número de ovócitos recuperados. Da mesma maneira, não foram observadas diferenças no número de embriões transferidos por TE, no número de embriões criopreservados por paciente ou na taxa de gravidez total (79,8% versus 70,5%, P > 0,05). Mais uma vez, porém, as pacientes do grupo de Crinone apresentaram uma taxa de nascidos vivos significativamente maior (65,7% versus 51,1%, P < 0,05) (figura 1).

Houve 236 pacientes > 35 anos que completaram este estudo. Embora as 73 pacientes do grupo de Crinone não tivessem mais idade do que as pacientes do grupo de PIM

(38,9 versus 38,3, P = 0,06), necessitaram mais gonadotro-pina total (4.622 UI versus 3.811 UI, P < 0,005). Porém, não houve diferenças em relação ao número de ovócitos recupe-rados, ao número de embriões transferidos por TE ou ao número de embriões criopreservados por paciente. Também não foram observadas diferenças nas taxas de nascidos vi-vos entre os dois grupos (30,1% versus 36,8%, P = 0,38) (figura 1).

Entre as pacientes que terminaram o estudo, 408 ti-nham < 40 anos de idade. Da mesma maneira que com as pacientes ≤ 35 anos de idade, não foram observadas dife-renças quanto aos parâmetros de idade ou de estimulação nas pacientes < 40 anos. Também não foram observadas diferenças nas taxas de nascidos vivos (57,3% versus 49,4%, P = 0,15). Finalmente, houve 66 pacientes ≥ 40 anos que completaram este estudo. Mais uma vez, não houve diferen-ças demográficas nem de estimulação entre os dois grupos, nem houve diferenças nas taxas de nascidos vivos (24,1% versus 13,5%, P = 0,34) (figura 1).

TABeLA 1

Resultados clínicos: todas as pacientes.

VariávelCrinone (n = 172)

PIM (n = 302)

Valor P

Idade da paciente 34,5 35,4 NS

Pacientes ≥40 anos 29 (16,9) 37 (12,3) 0,17

Dose FSH (UI) 3757 3397 0,06

Nº de ovócitos 14,6 14,9 NS

Nº de embriões/transferência 2,45 2,49 NS

Transferência de embrião no dia 3 113 (65,7%) 181 (59,9%) NS


Nº de embriões congelados 0,62 0,67 NS

Nota: NS = não significativo.

Silverberg. Progesterona intravaginal versus intramuscular. Fertil Steril 2012.

TABeLA 2

Resultado do ciclo: todas as pacientes.

VariávelCrinone (n = 172)

PIM (n = 302)

Valor P

Variável 122 (70,9%) 194 (64,2%) 16

Taxa de gravidez total (%) 89 (51,7%) 137 (45,4%) < 0,05

Taxa de nascidos vivos (%) 8 (4,7%) 19 (6,3%) NS

Aborto espontâneo (%) 22 (12,8%) 36 (11,9%) NS

Gravidez bioquímica (%) 3 (1,7%) 3 (1,0%) NS

Gravidez ectópica (%) 113 (65,7%) 181 (59,9%) NS


Nº de embriões congelados 0,62 0,67 NS

Nota: NS = não significativo.

Silverberg. Progesterona intravaginal versus intramuscular. Fertil Steril 2012.

FIGURA 1

<35 Crinone

<35 PIM

>35 Crinone

>35 PIM

<40 Crinone

<40 PIM

>40 Crinone

>40 PIM

Porc

enta

gem

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Taxa de nascidos vivosTaxa de gravidez Taxa de nascidos vivosTaxa de gravidez

*

Taxas de gravidez e de nascidos vivos estratificadas por idade da paciente. *P < 0,05Silverberg. Progesterona intravaginal versus intramuscular. Fertil Steril 2012.



DISCUSSÃOO uso de suporte do hormônio luteinizante é um aspecto do tratamento de FIV essencialmente aceito de forma unânime (3, 5). Existem muitas bases conceituais para o suporte lúteo, incluindo as teorias de que a aspiração das células luteiniza-das da granulosa durante a recuperação poderia reduzir drasticamente os corpos lúteos resultantes da principal fonte de produção de P (11), que um atraso na recuperação da função da pituitária após a supressão dos agonistas do GnRH produz um suporte inadequado do corpo lúteo (12) e que a estimulação da FIV produz um defeito iatrogênico da fase lútea (13). No entanto, em ausência de secreção de P, o en-dométrio não realiza a mudança adequada da secreção, o que produz o fracasso da implantação ou que esta seja defei-tuosa (14). Por tal motivo, os profissionais da FIV incluem o suporte lúteo em seus protocolos de estimulação.

Embora tanto o HCG como a P tenham sido usados de forma eficaz, a P se tornou gradualmente o fármaco de elei-ção devido a sua menor incidência da síndrome de hiperes-timulação ovariana (15). A forma mais popular de P foi a PIM por sua administração estável e suas concentrações séricas mensuráveis (16). No entanto, a PIM tem inconve-nientes clínicos significativos, entre os quais se encontram a dor, a aceitação da paciente, a logística associada às inje-ções IM e as complicações, como a formação de abscessos e infeções (17).

Como resultado, foram avaliados outros sistemas de ad-ministração da P (15). Apesar do desejo pela parte das pa-cientes de substituir a PIM, os médicos foram reticentes a alterar os protocolos, supostamente pela preocupação de que as formulações alternativas não pudessem oferecer as mesmas taxas de sucesso. Muitos estudos recentes sugeri-ram uma eficácia, no mínimo, equivalente entre a P vaginal e a PIM (8, 18, 19).

Dal Prato comparou a PIM (50 mg/d) com o Crinone (90 mg), administrados ambos uma ou duas vezes por dia, em um estudo prospectivo randomizado. Embora existisse uma tendência para taxas de gravidez, de parto e de im-plantação mais elevadas com o gel vaginal administrado duas vezes por dia, estas diferenças não foram estatistica-mente significativas (19). Em um estudo prospectivo rando-mizado, Yanushpolsky mostrou resultados similares entre o Crinone e a PIM em 407 pacientes (7). As taxas de gravidez em curso foram de 45% para as pacientes do grupo de Cri-none em comparação com 42% para o grupo de PIM (P = 0,53). Kahraman demonstrou recentemente taxas de gravidez similares em um estudo prospectivo randomizado de 426 pacientes tratadas com PIM (100 mg/d) ou com Cri-none administrado duas vezes por dia. (8). Estas pacientes foram tratadas com um antagonista do GnRH, e o tratamen-to de P começou no dia seguinte à recuperação de ovócitos. As taxas de implantação foram 33,4% com PIM em compa-ração com 35,1% das pacientes que receberam o gel Crinone (diferença não significativa). Schoolcraft demonstrou uns resultados similares em um estudo prospectivo não rando-mizado anterior com 89 pacientes (9). As pacientes começa-ram o tratamento com um suplemento de P 2 dias depois da recuperação de ovócitos, e a taxa de nascidos vivos foi 53,5% no grupo de Crinone em comparação com 50,0% do

grupo de PIM (diferença não significativa). Da mesma ma-neira, Berger não observou qualquer diferença significativa na taxa de gravidez em curso em uma avaliação retrospec-tiva extensa (n = 1.525) que comparou duas preparações vaginais diferentes (Crinone e cápsulas de P) com a PIM (20). As taxas de gravidez foram 44,2% no grupo de Crino-ne, 44,9% no grupo de cápsulas de P e 39,6% no grupo de PIM.

Uma meta-análise que avaliou nove estudos que com-pararam a PIM com o gel ou as cápsulas vaginais de P e que foram publicados entre 1992 e 2008 também não observou qualquer diferença significativa nos resultados (18). As ta-xas de gravidez clínica por transferência de embriões foram similares (OR = 0,91, IC 95% = 0,74-1,13), assim como as taxas de parto por transferência (OR = 0,94, IC 95% = 0,71-1,26). Também não houve diferenças significativas nas ta-xas de aborto (OR = 0,54, IC 95% = 0,29-1,02).

Embora a administração IM produza concentrações séri-cas mais elevadas do que a administração vaginal, as con-centrações no tecido uterino são, de fato, mais baixas (21). Em um estudo randomizado em 14 mulheres que se subme-teram a histerectomia, Cicinelli et al administraram 90 mg de Crinone por via vaginal ou 50 mg de PIM de manhã e à noite antes da histerectomia, bem como na manhã da cirur-gia. Embora as concentrações séricas tenham sido mais ele-vadas após a administração de PIM (29,4 versus 4,8 ng/ml), as concentrações de P no endométrio foram significativa-mente maiores nas pacientes que receberam Crinone (1,05 versus 0,43 ng/mg de proteína). Isto sugere a presença de um efeito de primeira passagem uterina que poderia minimizar potencialmente os efeitos sistêmicos de P ao mesmo tempo que maximiza a distribuição tecidual. Também é importante salientar que, apesar de ser cômodo para o médico o fato de poder controlar as concentrações séricas de P, estas concen-trações não se correlacionam nem são um preditor da conse-cução de uma gravidez (22, 23).

Embora seja geralmente bem aceito que as pacientes não gostam da PIM, até há pouco tempo havia escassos dados que o confirmassem. Levine foi o primeiro que de-monstrou, de forma objetiva, uma profunda preferência das pacientes pela contribuição suplementar com P vaginal em seu inquérito a 407 mulheres que receberam Crinone ou PIM (24). 84% das pacientes que responderam a seu inquérito preferia a P vaginal em comparação com 16% que preferia a PIM. Yanushpolsky observou resultados similares e, em seu estudo prospectivo randomizado, descreveu que uma porcentagem significativamente maior de pacientes preferia Crinone à PIM (P < 0,0001) (7).

Este estudo é o primeiro estudo prospectivo extenso que demonstra a superioridade estatística da P vaginal em com-paração com a PIM para o suporte lúteo das pacientes que se submetem a FIV. Os pontos fortes de nosso estudo são uma extensa população de pacientes, grupos de tratamento con-correntes e o fato de que todas as pacientes procediam do mesmo centro médico e foram tratadas pelos mesmos médi-cos usando os mesmos protocolos clínicos. E o mais impor-tante: todas as pacientes usaram o mesmo laboratório de FIV e seguiram os mesmos protocolos de laboratório. Um ponto fraco evidente é a falta de randomização. Embora este estu-



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do começasse como um estudo randomizado, finalmente permitimos às pacientes escolher sua própria P. Mesmo sen-do certo que algumas pacientes que já tinham dado a luz após um ciclo de FIV em que usaram PIM decidiram usar PIM neste estudo, este possível viés a favor da PIM não alte-rou nossos resultados. Observamos uma distribuição rando-mizada da eleição entre os dois grupos. Além disso, a análise das pacientes por idade eliminou qualquer viés de seleção se, por exemplo, as pacientes mais jovens tivessem escolhido usar o gel vaginal. Além disso, a atribuição ou a seleção da P foi realizada antes de começar a hiperestimulação ovaria-na, já que todos os medicamentos foram pedidos antes de começar a estimulação. Portanto, é óbvio que as pacientes não foram distribuídas a um grupo ou a outro em função de sua resposta à estimulação ou à qualidade final do embrião.

Em nosso centro de atenção terciária, com a mesma po-pulação de pacientes, os mesmos médicos e os mesmos pro-tocolos clínicos e laboratoriais —sendo o tipo de P a única diferença entre os dois grupos de tratamento—, observamos que o Crinone gera taxas de nascidos vivos significativamen-te maiores comparado à PIM. Além disso, quando estratifica-mos as pacientes por idade, o uso da P vaginal resultou em taxas de nascidos vivos significativamente maiores do que a PIM nas pacientes ≤ 35 anos. Embora se observassem ten-dências para taxas de nascidos vivos maiores nas pacientes < 40 e > 40 anos com P vaginal, estas diferenças não atingi-ram significância estatística. O fato de que o Crinone fosse pelo menos tão eficaz como a PIM nas pacientes de mais idade é significativo, já que Schoolcraft descreveu anterior-mente que outra P vaginal, a Endometrin, gerou taxas de gravidez em mulheres ≥ 35 anos significativamente menores do que as observadas em mulheres < 35 anos (25).

A suplementação com P vaginal parece ser uma alter-nativa viável à PIM para o suporte de fase lútea em pacien-tes que se submetem à FIV. Evidentemente, são necessárias mais análises com um desenho prospectivo randomizado que avaliem as diferentes pautas de P em subgrupos especí-ficos de pacientes, como as que apresentam uma resposta escassa.

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O protocolo longo com agonis-tas do GnRH e o protocolo fixo com antagonistas do GnRH

com preparações de menotropinas ou de FSH recombinante (rFSH) são os protocolos mais amplamente usados para a estimulação ovariana controla-da (EOC) na fertilização in vitro (FIV) e na injeção intracitoplasmática de es-permatozoides (ICSI). Nas pacientes que se submetem ao protocolo longo com agonistas do GnRH, foi bem ca-racterizada uma resposta folicular e endócrina diferencial face à estimula-

Estudo randomizado e cego para os avaliadores que compara a hMG altamente purificada e o FSH recombinante em um ciclo com antagonistas do GnRH com transferência obrigatória de um único blastocistoPaul Devroey, M.D., Ph.D.,a Antonio Pellicer, M.D.,b Anders Nyboe Andersen, M.D.,c e Joan-Carles Arce, M.D., Ph.D.,d no nome do grupo de estudo MEGASET (Menopur in GnRH Antagonist Cycles with Single Embryo Transfer) a Center for Reproductive Medicine, University Hospital Brussels, Bruxelas, Bélgica; b Endocrinologia Reprodutiva, IVI Valencia, Valência, Espanha; c Fertility Clinic, Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca; e d Saúde Reprodutiva, Ferring Pharmaceuticals, Copenhague, Dinamarca

Recebido em 2 de novembro de 2011; revisado em 9 de dezembro de 2011; aceite em 13 de dezem-bro de 2011.

P.D., A.P. e A.N.A. receberam honorários da Ferring Pharmaceuticals para financiar o trabalho de suas instituições durante o estudo clínico descrito neste artigo. P.D. recebeu honorários por consultoria e bolsas de estudos da Ferring Pharmaceuticals, da MSD, da Merck Serono e da IBSA. A.P. recebeu honorários por consultoria da Ferring Pharmaceuticals. A.N.A. recebeu honorários por consultoria da Ferring Pharmaceuticals e fez parte do banco de palestrantes da Ferring Pharmaceuticals, da MSD e da Merck Serono. J.-C.A. é funcionário da Ferring Phar-maceuticals. O estudo clínico foi patrocinado pela Ferring Pharmaceuticals.

Este estudo foi apresentado em parte na reunião anual da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e de Embriologia, Estocolmo, Suécia, 2011, e na reunião anual da Sociedade Ameri-cana de Medicina Reprodutiva, Orlando, Flórida (EUA), 2011.

Pedido de reimpressões: Joan-Carles Arce, M.D., Ph.D., Ferring Pharmaceuticals, Reproductive Heal-th, Global Clinical Research and Development, Kay Fiskers Plads 11, DK-2300 Copenhage, Di-namarca (e-mail: [email protected]).


Objetivo: Comparar a eficácia e a segurança da menotropina altamente purificada (hphMG) e do FSH recombinante (rFSH) para a estimulação ova-riana controlada em um ciclo com antagonistas do GnRH com transferência obrigatória de um único blastocisto.Desenho: Estudo randomizado, aberto, cego para os avaliadores, de grupos paralelos, multicêntrico e de não inferioridade.Âmbito: 25 centros de fertilidade de 7 países.Pacientes: 749 mulheres.Intervenções: Estimulação ovariana controlada com hphMG ou rFSH em um ciclo com antagonistas do GnRH com transferência obrigatória de um único blastocisto no dia 5, em uma transferência de um blastocisto fresco ou em posteriores transferências de blastocistos congelados, em ciclos naturais começados no prazo de 1 ano a partir do início do tratamento de cada paciente.Critérios principais de avaliação: Gravidez em curso (critério principal de avaliação) e taxas de nascidos vivos, bem como parâmetros farmacodi-nâmicos.Resultados: A taxa de gravidez em curso após um ciclo fresco foi de 30% com hphMG versus 27% com rFSH no caso da população por protocolo (PP) e de 29% versus 27% no caso da população com intenção de tratar (ITT). Foi demonstrada a não inferioridade da hphMG em comparação com o rFSH. Tendo em conta os ciclos congelados começados no prazo de 1 ano, a taxa acumulada de nascidos vivos de um único ciclo de estimulação foi, respectivamente, de 40% e 38% para as mulheres tratadas com hphMG e com rFSH (tanto para a população PP como para a população ITT). Foram observadas diferenças significativas nos critérios de avaliação farmacodinâmicos entre as duas preparações de gonadotropinas.Conclusões: A hMG altamente purificada é, no mínimo, tão eficaz como o rFSH nos ciclos com antagonistas do GnRH com transferência obrigató-ria de um único blastocisto. Número de registro do estudo clínico: NCT00884221. (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. © 2012 by American Society for Reproductive Medicine.)Palavras-chave: Menotropina altamente purificada, FSH recombinante, antagonistas do GnRH, transferência de um único blastocisto



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ção com menotropinas, que contêm atividade de FSH e LH, em comparação com as preparações de rFSH, que apenas contêm atividade de FSH (1–3). O fato de dispor de vários estudos controlados randomizados (ECR) comparativos que usaram o protocolo longo com agonistas do GnRH permitiu determinar o efeito dos diferentes perfis destas gonadotro-pinas sobre o resultado do tratamento. Segundo meta-aná-lises recentes, o uso de menotropinas para a EOC proporcio-na taxas de nascidos vivos mais elevadas do que o rFSH no protocolo longo com agonistas do GnRH (4, 5).

Por outro lado, a quantidade de dados comparativos entre as preparações de menotropinas e de rFSH nos ciclos com antagonistas do GnRH se limita a um único ECR unicêntrico que permite a transferência de até três embriões na fase de clivagem (6). É necessário dispor de novos estudos comparati-vos e mais extensos a fim de verificar se existe uma resposta diferencial face à estimulação ovariana e no resultado do tra-tamento entre estas preparações. Estes estudos comparativos deveriam incorporar alguns dos últimos avanços e das novas tecnologias no âmbito das técnicas de reprodução assistida (TRA), bem como as políticas clínicas que tratam de otimizar a eficácia e de aumentar a comodidade da paciente minimizan-do ao mesmo tempo os riscos. Estas incluem uma dose inicial suave de gonadotropinas e avanços nas técnicas de laborató-rio em relação aos procedimentos de cultura, seleção e criopre-servação de embriões, bem como políticas de transferência de um único embrião tanto em ciclos frescos como congelados. As transferências de blastocistos foram associadas a taxas mais elevadas de nascidos vivos em comparação com as trans-ferências de embriões na fase de segmentação (7, 8), e a trans-ferência de um único embrião é cada vez mais defendida como uma forma de reduzir as gravidezes múltiplas e seus riscos associados, ao mesmo tempo que mantém uma taxa de suces-so aceitável após um ciclo fresco e após ciclos criopreservados acumulados (9, 10). Quanto à criopreservação de blastocistos, foi descrito que a vitrificação aumenta a taxa de sobrevivência após o descongelamento em comparação com o congelamento lento (11–13). No que diz respeito ao suporte de fase lútea, foi recomendado realizar mais estudos sobre as consequências de usar um complemento de progesterona de menor duração (14), já que o prolongamento até a fase inicial da gravidez demons-trou que não proporciona efeitos benéficos adicionais ao re-sultado do tratamento (15, 16). Isso representa um benefício adicional já que aumenta a comodidade das pacientes, da mesma maneira que a transferência de blastocistos desconge-lados em um ciclo natural é também associada a menos inter-venções farmacológicas.

O estudo atual foi desenhado para comparar a eficácia da menotropina e do rFSH em ciclos com antagonistas do GnRH tendo em conta as políticas clínicas referidas e os últimos avanços. É o primeiro ECR extenso que compara preparações de gonadotropinas em ciclos em que todas as pacientes se submeteram à transferência obrigatória de um único embrião na fase blastocística.

MATERIAIS E MÉTODOS O estudo Menopur in GnRH Antagonist Cycles with Single Embryo Transfer (MEGASET; O Menopur em ciclos de anta-

gonistas do GnRH com transferência de um único embrião) foi um estudo randomizado, aberto, cego para os avaliado-res de grupos paralelos e multicêntrico desenhado para do-cumentar a não inferioridade, em relação às taxas de gravi-dez em curso, da menotropina altamente purificada (hphMG) versus a preparação comercializada de rFSH utilizada para EOC após um protocolo com antagonistas do GnRH. No es-tudo, participaram 25 centros de 7 países (Bélgica, Dina-marca, Espanha, Polônia, República Checa, Suécia e Tur-quia). O estudo foi iniciado no mês de setembro de 2009 e o seguimento subsequente terminou no mês de novembro de 2011. O estudo foi do tipo cego para os avaliadores, e todos os investigadores, os avaliadores centrais, o pessoal de la-boratório e a equipe do promotor, envolvida na análise e na interpretação dos dados desconheciam a atribuição do tra-tamento durante todo o estudo. O estudo foi realizado de acordo com a declaração de Helsinque, as Diretrizes para Boas Práticas Clínicas da Conferência Internacional de Har-monização, e os requerimentos legais locais. O protocolo do estudo (nº FE 999906 CS08) foi aprovado tanto pelas auto-ridades locais como pelos comitês éticos independentes de todos os centros participantes. Todas as pacientes declara-ram seu consentimento por escrito antes de começar qual-quer exame relacionado com o estudo. O ciclo de estimula-ção fresco e os ciclos de transferência de blastocistos congelados iniciados no prazo de 1 ano após a randomiza-ção foram proporcionados às pacientes sem custo algum para elas.

População do estudoOs principais critérios de inclusão foram os seguintes: mu-lheres entre 21 e 34 anos com um índice de massa corporal (IMC) de 18–25 kg/m2; com infertilidade sem causa aparen-te ou com fator masculino leve como diagnóstico primário de infertilidade; candidata a ICSI segundo o investigador; infértil durante ≥ 12 meses antes da randomização; ciclos menstruais regulares de 24–35 dias, supostamente ovulado-ra; histerosalpingografia, histeroscopia ou ultrassonografia transvaginal que documente um útero conforme a função normal esperada; ultrassonografia transvaginal que docu-mente a presença e a visualização adequada de ambos os ovários sem evidência de anomalias; o ciclo do estudo como o primeiro ou o segundo ciclo de EOC já realizados, ou en-tão o primeiro ou o segundo ciclo de EOC após ter consegui-do uma gravidez em curso em um ciclo de EOC anterior; concentrações séricas de FSH na fase folicular inicial de 1–12 UI/l; e contagem de folículos antrais totais (diâmetro 2–10 mm) na fase folicular inicial ≥ 10 para os dois ovários combinados. Os principais critérios de exclusão foram: mu-lheres com ovários policísticos ou endometriose de fase I-IV; resposta insuficiente a um ciclo de EOC anterior, defi-nida como > 20 dias de estimulação com gonadotropina, cancelamento devido a resposta folicular limitada ou desen-volvimento de menos de quatro folículos ≥ 15 mm; síndro-me da hiperestimulação ovariana (SHO) grave em um ciclo de EOC anterior; antecedentes de abortos espontâneos re-correntes; abuso de álcool ou de drogas atual ou passado (até 12 meses antes da randomização); ingestão de mais de



14 unidades de álcool por semana durante o último mês ou tabagismo de mais de dez cigarros por dia nos 3 meses pré-vios à randomização.

Pauta de tratamento Não foi permitido o uso de anticoncepcionais orais para a programação do ciclo do estudo. No dia 2–3 do ciclo mens-trual, as pacientes foram randomizadamente distribuídas em uma proporção de 1:1 a receber tratamento com hphMG (Menopur; Ferring Pharmaceuticals) ou com rFSH (folitropi-na beta; Puregon; MSD). A distribuição randomizada foi realizada utilizando uma lista de randomização gerada por computador e estratificada por centro, a qual foi preparada por um estatístico independente do departamento de biome-tria da Ferring. As pacientes foram randomizadas mediante o sistema de recolha de dados eletrônico que atribui sequen-cialmente as pacientes ao número disponível mais baixo. Um componente do pessoal de enfermagem do estudo se encarregou da randomização a fim de manter o caráter cego do estudo para os investigadores. O tamanho dos blocos permaneceu oculto durante o estudo e, depois de abrir o código, foi revelado que eram seis.

A preparação de hphMG foi administrada sob a forma de frasco de múltiplas doses com pó e duas seringas pré--carregadas com diluente. Após a reconstituição, cada fras-co proporcionou 1.200 UI de atividade de FSH e 1.200 UI de atividade de LH a 600 UI/ml. A preparação de rFSH foi ad-ministrada sob a forma de caneta e cartucho com 900 UI de atividade de FSH/1,08 ml de solução injetável.

A dose inicial de gonadotropina foi fixada em 150 UI para os primeiros 5 dias. O desenvolvimento folicular foi controlado mediante ultrassonografia transvaginal após 5 dias de tratamento e, pelo menos a cada 2 dias. A partir do dia 6 da estimulação, a dose podia ser alterada em ajus-tes de 75 UI e com uma frequência não superior a cada 4 dias. O tratamento com antagonistas do GnRH (acetato de ganirelix; Orgalutran; MSD) começou no dia 6 da estimula-ção com uma dose diária de 0,25 mg e continuou durante todo o período de tratamento com gonadotropina. Foi ad-ministrada uma única injeção de 250 µg de HCG (coriogo-nadotropina alfa; Ovitrelle; Merck Serono) a fim de induzir a maturação folicular final no momento em que se obser-vassem três folículos ≥ 17 mm, isto é, no dia em que se atingisse o critério do HCG ou no dia seguinte. O objetivo da estimulação ovariana era obter entre oito e dez ovócitos. A recuperação de ovócitos foi realizada 36 ± 2 horas depois da administração do HCG. O ciclo foi cancelado nos casos com menos de três folículos com um diâmetro ≥ 12 mm no dia 14 da estimulação ou nos casos com mais de 25 folículos com um diâmetro ≥ 10 mm. A dose máxima de gonado-tropina permitida foi de 375 UI por dia e as pacientes po-diam ser tratadas com gonadotropina durante, no máximo, 20 dias. Não foi permitido o uso do coasting.

Foram avaliados todos os ovócitos recuperados a fim de determinar o aspecto do cumulus oophorus e a fase de matu-ração. Os ovócitos em metafase II foram injetados com esper-matozoides do casal 4 ± 1 horas depois da recuperação. Os embriologistas avaliaram diariamente todos os ovócitos, em-

briões e blastocistos até 5 dias depois da recuperação dos ovócitos, a menos que tivessem sido descartados anterior-mente. A fertilização foi avaliada 19 ± 1 horas depois da in-seminação, e os zigotos com dois pró-núcleos seguiram em cultura. A qualidade dos embriões foi avaliada 26 ± 1, 44 ± 2, 68 ± 2 e 92 ± 2 horas depois da inseminação. No dia 5 (116 ± 2 e 120 ± 2 horas depois da inseminação), as avaliações da qualidade dos blastocistos analisaram o estado de expansão e de eclosão, a graduação da massa celular interna e a gradua-ção do trofectoderma (17). O estado de expansão e de eclosão do blastocisto (grau 1–6), a massa celular interna (grau A–C) e o trofectoderma (grau A–C) foram avaliados usando as de-finições descritas por Gardner e Schoolcraft (17). No dia 5 depois da recupe ração de ovócitos, foi transferido um único blastocisto da melhor qualidade disponível e os blastocistos restantes foram congelados mediante vitrificação. Foram proporcionadas cápsulas de progesterona de administração vaginal (600 mg/d; Utrogestan; Seid) para o suporte de fase lútea desde o dia seguinte à recuperação de ovócitos até o dia do teste de b-HCG sérico (13–15 dias depois da transferência do embrião) ou até a menstruação; não foi permitido o pro-longamento do suporte de fase lútea depois deste momento. A gravidez clínica foi confirmada mediante ultrassonografia transvaginal 5–6 semanas depois da transferência do em-brião, e a gravidez em curso foi confirmada mediante ultras-sonografia transvaginal 10–11 semanas depois da transferên-cia do embrião.

As amostras de sangue para a análise das concentrações circulantes dos parâmetros endócrinos (FSH, LH, E2 e P) fo-ram avaliadas durante todo o período de estimulação (isto é, até o dia em que se atingiu o critério de HCG). Além disso, foi analisado o hormônio antimülleriano (AMH) das amos-tras no dia 1 da estimulação e foi analisada a inibina B das amostras nos dias 1 e 6. As amostras de soro foram analisa-das em um laboratório central (Laboratory for Clinical Rese-arch, Kiel, Alemanha). Foram analisados o FSH, o LH, o E2 e o P mediante um imunoensaio de eletroquimioluminescên-cia (Roche Diagnostics). O AMH e a inibina B foram analisa-dos mediante um ensaio de imunoabsorção ligado a enzima (Beckman Coulter). Os ensaios usados para o FSH, o LH, o E2, o P, o AMH e a inibina B tinham uma sensibilidade, respec-tivamente, de < 0,10 UI/l, 0,10 UI/l, 18,4 pmol/l, 0,095 nmol/l, 0,08 ng/ml e 2,6 pg/ml, e uma imprecisão total (% coeficien-te de variação), respectivamente, de < 4,5, < 2,2, < 13,0, < 4,8, < 7,7 e < 6,82. Foi avaliado ainda o aumento precoce de LH (concentração de LH ≥ 10 UI/l acompanhada por uma concentração de P ≥ 3,18 nmol/l [1,0 ng/ml]).

As pacientes sem gravidez em curso no fim do período do estudo e com um excedente de blastocistos poderiam se submeter a ciclos de transferência de embriões congelados com transferência obrigatória de um único blastocisto dentro do prazo de 1 ano a partir da data da randomização. A trans-ferência de blastocistos descongelados re-expandidos foi re-alizada no dia de pico do LH + 7 nos ciclos naturais, com o uso de um kit de análise de urina (teste de ovulação Clear-blue, SPD Swiss Precision Diagnostics) para determinar a concentração máxima de LH. Foi realizado um acompanha-mento até o parto de todas as pacientes com uma gravidez em curso no ciclo fresco ou nos ciclos de transferência de



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blastocistos congelados até 1 ano depois da randomização, e foram recolhidos os dados dos nascidos vivos.

Critérios de avaliação do estudoO principal critério de avaliação foi a taxa de gravidez em curso, definida como a presença de, no mínimo, uma gravi-dez intrauterina com um feto viável 10–11 semanas depois da transferência do embrião no ciclo fresco. Os critérios secundários de avaliação incluíam a taxa de b-HCG positi-vo e a taxa de gravidez clínica (ultrassonografia transvagi-nal que mostre pelo menos um saco gestacional intrauteri-no com batimento cardíaco fetal 5–6 semanas depois da transferência), desenvolvimento folicular, perfil endócrino, ovócitos recuperados, taxa de fertilização, qualidade do embrião, perfil endometrial e avaliações de segurança. Foi estudada ainda a incidência de acontecimentos adversos surgidos durante o tratamento (início após começar a esti-mulação), SHO, perda gestacional e tolerabilidade local au-toavaliada pela paciente. Os casos de SHO foram categori-zados de acordo com o sistema de classificação de Golan et al. (18) e foram definidos como SHO precoce se o início foi ≤ 9 dias depois da administração do HCG e como SHO tar-dio se o início foi > 9 dias depois da administração do HCG. Além do critério de cancelamento do ciclo (mais de 25 folí-culos ≥ 10 mm), as medidas para tratar ou prevenir a SHO foram aplicadas conforme a prática clínica local. A perda gestacional precoce foi definida como um teste de b-HCG positivo mas sem gravidez em curso nas semanas 10–11 depois da transferência do embrião, enquanto a perda ges-tacional tardia foi definida como uma gravidez em curso confirmada mas sem nascido vivo. Os parâmetros de tolera-bilidade local (eritema, dor, prurido, tumefação e hemato-mas) foram avaliados pelas pacientes 1 hora e 24 horas depois das injeções de gonadotropina dos dias 1–5 da esti-mulação e foram registrados em um diário fornecido para tal. A intensidade de cada reação foi avaliada com os ter-mos nenhuma, leve, moderada ou intensa.

Tamanho da amostra e análise estatísticaO estudo tinha capacidade para demonstrar a não inferiori-dade da hphMG versus o rFSH em relação à taxa de gravidez em curso no ciclo fresco, assumindo uma margem de não inferioridade de –10% (absoluto). Assim, a não inferioridade poderia ser alegada se o limite inferior do intervalo bilateral de confiança (IC) de 95% correspondente à diferença das taxas de gravidez em curso entre a hphMG e o rFSH estives-se acima de –10%. Supondo uma taxa de gravidez em curso de 30% em ambos os grupos de tratamento (7), eram neces-sárias 660 pacientes para obter uma capacidade de 80% a fim de demonstrar a não inferioridade. Com um tamanho da amostra de 660 pacientes e uma taxa de gravidez em curso observada no grupo de rFSH de 30%, a taxa de gravidez em curso observada no grupo de hphMG tinha de ser de, no mínimo, 27% para declarar a não inferioridade com uma margem de –10%. Para o resultado ser sólido, a não inferio-ridade devia ser documentada tanto para a população com intenção de tratar (ITT), definida como todas as pacientes

randomizadas e expostas, como para a população por proto-colo (PP), definida como todas as pacientes randomizadas e expostas salvo as excluídas como resultado de desvios im-portantes do protocolo. Foi assumido que a taxa de fracassos na seleção e a taxa de desvios do protocolo seriam de 5%–10%. Por conseguinte, foi realizada uma seleção a partir de, aproximadamente, 800 pacientes, da qual se esperava obter 720–760 pacientes randomizadas e expostas (ITT) e, a partir destas, 648–722 pacientes no conjunto de análise PP.

Os intervalos de confiança de 95% para o critério prin-cipal de avaliação e para os critérios secundários de avalia-ção estreitamente relacionados com o mesmo (b-HCG posi-tivo e gravidez clínica) foram baseados na distribuição normal. Foram comparadas as variáveis categóricas (p. ex., ecogenicidade) entre grupos de tratamento utilizando o tes-te chi-quadrado. Foram avaliadas as variáveis binárias (p. ex., estrutura trilaminar do endométrio) utilizando o tes-te exato de Fisher. Os parâmetros endócrinos foram compa-rados na escala logarítmica utilizando modelos de análise de covariância com o tratamento como fator e o valor basal transformado logaritmicamente como covariável. A exposi-ção à gonadotropina, o desenvolvimento folicular, a espes-sura do endométrio, os ovócitos recuperados e o desenvol-vimento do embrião foram comparados entre os grupos de tratamento utilizando o teste da soma de postos de Wilco-xon. Foram avaliados o impacto do P no fim da estimulação e o número de ovócitos recuperados na gravidez em curso utilizando um modelo de regressão logística. Todos os testes foram bilaterais; os valores de P < 0,05 foram considerados significativos e os valores de P dentro do intervalo ≥ 0,05 e < 0,1 foram considerados indicativos de uma tendência. Não foram aplicados ajustes para incluir a multiplicidade. Os dados são apresentados como média ± DP entre as pa-cientes, salvo indicação em contrário.

RESULTADOS Situação basalUm total de 810 pacientes assinaram consentimentos por es-crito e se submeteram ao processo de seleção, após o qual 749 pacientes foram randomizadas e expostas ao tratamen-to: 374 a hphMG e 375 a rFSH (figura 1). Antes de retirar o caráter cego do estudo, foram excluídas 73 pacientes da po-pulação ITT devido a desvios importantes do protocolo. Os desvios mais frequentes foram o não cumprimento dos crité-rios de inclusão/exclusão (4%), a administração de HCG fora do critério (1%) e o início do tratamento com antagonistas do GnRH em um momento incorreto (1%). Assim, a popula-ção PP abrangeu 676 pacientes (343 para hphMG e 333 para rFSH). Os dois grupos de tratamento foram similares quanto às características demográficas, aos antecedentes de fertili-dade e às características basais no momento do início da estimulação (tabela 1).

Estimulação ovariana controladaApós 5 dias de exposição às gonadotropinas a uma dose diária de 150 UI, houve diferenças significativas no desen-volvimento folicular e no perfil endócrino entre os dois gru-



pos de tratamento. A concentração sérica de FSH foi maior (P < 0,001) no grupo de hphMG do que no grupo de rFSH, e foram detectados, no dia 6 da estimulação, mais folículos ≥ 12 mm (P = 0,011), bem como concentrações mais eleva-das de E2 (P = 0,003) e de inibina B (P < 0,001), no grupo de rFSH em comparação com o grupo de hphMG (tabela 2). Além disso, as concentrações médias de P no dia 6 da esti-mulação foram superiores com o rFSH (P = 0,025), e as mes-mas foram associadas ao fato de o intervalo ser mais amplo, tal como indica o alto desvio padrão (tabela 2). A concen-tração de LH no dia 6 da estimulação foi similar entre os grupos. Em relação aos ajustes da dose do dia 6, a dose di-ária de gonadotropina foi mantida em 150 UI no dia 6 da estimulação para 67% e 73% das pacientes que receberam,

respectivamente, hphMG e rFSH, foi aumentada até 225 UI para 31% e 25%, e foi reduzida até 75 UI para 1% e 2%.

No fim da estimulação, não foram observadas diferen-ças significativas entre os grupos em relação ao número de folículos ≥ 17 mm ou 15–16 mm, mas foram significativa-mente observados (P = 0,024) mais folículos com um diâme-tro de 12–14 mm no grupo de rFSH (tabela 2). As concen-trações séricas de FSH, LH e E2 no fim da estimulação foram significativamente (P < 0,001) maiores no grupo da hphMG. Durante o período de estimulação, foi observado um au-mento precoce do LH em 6% das pacientes de ambos os grupos de tratamento. A concentração sérica média de P e a proporção de pacientes com concentrações séricas de P su-periores a 4 nmol/l no fim da estimulação (16% no grupo de

FIGURA 1

Visita de gravidezem curso(n = 116)

Visita de gravidezem curso(n = 106)

Consentimento retirado: 7 Não cumprem os critérios de inclusão/exclusão: 28

Recrutamento suspendido para o estudo: 18Outros motivos: 3

Randomizadas mas não expostas ao fármaco: 5

Avaliação de critérios (n = 810)

Randomizadas e expostas (n = 749)

Cancelamento do ciclo: 7Motivos pessoais: 2

Cancelación del ciclo: 2Motivos personales: 1

Sem blastocistos para a transferência: 51 Acontecimento adverso: 6

hphMG(n = 374)

rFSH(n = 375)

Cancelamento do ciclo: 10 Consentimento retirado: 2 Motivos pessoais: 1

Sem ovócitos: 2Sem blastocistos para a transferência: 38Acontecimento adverso: 3Consentimento retirado: 1Sem espermatozoides disponíveis: 2

β-HCG negativo: 182Visita omitida por menstruação: 7

β-HCG negativo: 160Visita omitida por menstruação: 9

Sem gravidez clínica: 20 Sem gravidez clínica: 20Visita omitida por perda gestacional: 1

Sem gravidez em curso: 8 Sem gravidez em curso: 6

Resultados da gravidez(n = 107)

Uma baixa parao seguimento

Resultados da gravidez(n = 100)

Nenhuma baixa parao seguimento

ITT e segurança: 374 PP: 343

ITT e segurança: 375 PP: 333

HCG administrada(n = 365)

HCG administrada(n = 362)

Visita de recuperaçãode ovócitos(n = 362)

Visita de recuperaçãode ovócitos(n = 362)

Visita de transferênciado embrião(n = 305)

Visita de transferênciado embrião(n = 316)

Visita de teste de β-HCG(n = 305)

Visita de teste de β-HCG(n = 316)

Visita de gravidez clínica(n = 136)

Visita de gravidez clínica(n = 127)

Diagrama de fluxo do estudo e disposição das pacientes por visita do estudo. ITT = intenção de tratar; PP = por protocolo.Devroey. Resultados da transferência de um único blastocisto com hphMG e rFSH. Fertil Steril 2012.



43

hphMG e 14% no grupo de rFSH) foram similares entre os grupos de tratamento.

A grande maioria das pacientes manteve o nível da dose inicial durante todo o período de estimulação (58% no grupo de hphMG e 65% no grupo de rFSH) ou apenas reali-zou um ajuste (40% no grupo de hphMG e 34% no grupo de rFSH). A quantidade total de gonadotropina usada foi signi-ficativamente maior (P = 0,009) com a hphMG (tabela 2), com uma diferença média de 80 UI, correspondente a 10 UI mais por dia do que com o rFSH.

Recuperação de ovócitos e transferência do embrião A recuperação de ovócitos foi realizada em 97% das pacien-tes de ambos os grupos. Foram descritos cancelamentos de-

vidos a uma resposta excessiva em duas pacientes do grupo de rFSH e em nenhuma paciente do grupo de hphMG, e devidos a uma resposta insuficiente em sete pacientes do grupo de hphMG e em seis pacientes do grupo de rFSH. O

TABeLA 1

Perfil clínico das pacientes do estudo antes do início da estimulação.

hphMG (n = 374)

rFSH (n = 375)

Características clínicas

Idade (anos) 30,8 ± 2,8 30,4 ± 2,6

Peso (kg) 60,6 ± 6,8 59,9 ± 7,0

Índice de massa corporal (kg/m2) 22,1 ± 1,9 21,9 ± 2,0

Índice de cintura/quadril 0,8 ± 0,08 0,8 ± 0,06

Infertilidade primária 80% 75%

Causa principal da infertilidade

Infertilidade não explicada3 38% 40%

Fator masculino leveb 62% 60%

Duração da infertilidade (anos) 3,2 ± 1,8 3,1 ± 1,7

Primeiro ciclo de FIV/ICSI 75% 75%

Ciclos anteriores de IIU 49% 52%

Ciclos anteriores de IIU com gonadotropinas

28% 31%

Duração do ciclo menstrual (d) 28,5 ± 1,7 28,7 ± 2,1

Dia 1 (antes do início da estimulação)

Volume ovariano médio (cm3) 5,8 ± 2,8 5,9 ± 2,8

Folículos antrais (> 2 mm) 15,6 ± 5,3 15,7 ± 5,8

Espessura do endométrio (mm) 3 ± 2 3 ± 2

LH (UI/l) 6,2 ± 2,3 6,2 ± 2,1

FSH (UI/l) 7,5 ± 2,3 7,4 ± 2,4

E2 (pmol/l) 180 ± 106 177 ± 100

P (nmol/l) 2,2 ± 1,1 2,2 ± 1,1

Inibina B (ng/l) 87 ± 40 85 ± 35

HAM (pmol/l) 27 ± 19 27 ± 20

Nota: Os valores representam a média ± DP, salvo indicação em contrário. AMH = hormônio antimülleriano; ICSI = injeção intracitoplasmática de espermatozoides; IIU = inseminação intrauterina.a A infertilidade não explicada foi definida da seguinte forma: paciente com ciclos menstru-ais regulares de 24–35 dias, supostamente ovuladora; permeabilidade de trompas de Faló-pio documentada por histerosalpingografia, histerosalpingossonografía de contraste ou laparoscopia; e amostra de sêmen com uma concentração de espermatozoides ≥ 20 mi-lhões/ml, um volume total ≥ 2 ml e uma motilidade ≥ 50%.b O fator masculino leve foi definido da seguinte forma: amostra de sêmen com uma con-tagem de espermatozoides total ≥ 5 milhões, que apresenta motilidade e que não cumpre os critérios estabelecidos para a amostra de sêmen no caso de infertilidade não explicada.

Devroey. Resultados da transferência de um único blastocisto com hphMG e rFSH. Fertil Steril 2012.

TABeLA 2

Parâmetros clínicos da fase de estimulação até a transferência do embrião.

hphMG (n = 374)

rFSH (n = 375) Valor P

Dia 6 da estimulação

Folículos ≥ 12 mm 3,6 ± 2,8 4,2 ± 3,1 0,011a

E2 (pmol/l) 2.626 ± 1.405 2.973 ± 1.702 0,003b

P (nmol/l) 2,2 ± 1,9 2,8 ± 10,8 0,025b

LH (UI/l) 4,9 ± 5,0 5,5 ± 6,0 0,558b

HCG (IU/l) 1,7 ± 0,6 - -

FSH (UI/l) 14,1 ± 3,5 12,2 ± 3,1 < 0,001b

Inibina B (ng/l) 604 ± 324 722 ± 424 < 0,001b

Espessura do endométrio (mm)

8 ± 2 9 ± 2 0,328a

Ecogenicidade (hipo/iso/hiper)

54%/38%/8% 54%/39%/7% 0,960c

Estrutura trilaminar do endométrio

91% 91% 0,899d

Fim da estimulação

Folículos ≥ 12 mm 10,9 ± 4,7 11,8 ± 4,9 0,025a

Folículos 12-14 mm 3,3 ± 2,6 3,8 ± 2,9 0,024a

Folículos 15-16 mm 2,7 ± 2,2 2,7 ± 2,3 0,728a

Folículos ≥ 17 mm 4,9 ± 2,2 5,2 ± 2,4 0,285a

E2 (pmol/l) 8.797 ± 6.030 7.022 ± 4.945 < 0,001b

P (nmol/l) 3,1 ± 3,4 3,1 ± 3,3 0,630b

LH (UI/l) 2,8 ± 2,8 2,1 ± 1,6 < 0,001b

HCG (IU/l) 2,1 ± 0,8 - -

FSH (UI/l) 15,7 ± 4,1 12,6 ± 3,7 < 0,001b


11 ± 2 11 ± 2 0,883a


38%/52%/10% 39%/52%/9% 0,857c


98% 98% 0,603d

Dose total de gonadotropina (UI)

1.433 ± 371 1.353 ± 296 0,009a

Duração total da estimulação (d)

8,8 ± 1,6 8,5 ± 1,3 0,077a

Dia de transferência do blastocisto


11 ± 2 11 ± 2 0,786a


6%/18%/76% 6%/18%/76% 0,945c


53% 54% 0,873d

Nota: Os números representam a média ± DP, salvo indicação em contrário.a Teste de Wilcoxon.b Teste para a diferença de tratamento, baseado nos valores transformados por logaritmos.c Teste chi-quadrado.d Teste exato de Fisher.




número de ovócitos recuperados foi significativamente maior (P < 0,001) no grupo de rFSH do que no grupo de hphMG (tabela 3). A proporção de pacientes com menos ovócitos que o objetivo pré-estabelecido foi, respectivamen-te, de 45% e de 36% nos grupos de hphMG e de rFSH, en-quanto foram recuperados 15 ou mais ovócitos, respectiva-mente, a 15% e a 24% das pacientes.

Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos na percentagem de ovócitos em metafase II ou na taxa de fertilização. Havia significativamente (P = 0,005) mais embriões no dia 3 no grupo de rFSH, mas o número de blastocistos no dia 5 não foi significativamente diferente entre os grupos. A taxa de segmentação precoce, a qualida-de do embrião no dia 3 e a qualidade do blastocisto no dia 5 foram similares nos grupos de hphMG e de rFSH (tabe-la 3). Os grupos de tratamento também foram similares no que diz respeito à percentagem de pacientes com blastocis-tos no dia 5 (respectivamente, 82% e 85% nos grupos de

hphMG e de rFSH) e de pacientes com, no mínimo, um blas-tocisto congelado excedente (respectivamente, 55% e 57%).

A transferência do embrião foi realizada em 82% das pacientes do grupo de hphMG e em 84% das pacientes do grupo de rFSH. As pacientes se submeteram à transferência de um único blastocisto no dia 5 depois da recuperação de ovócitos. Três das transferências se desviaram do protocolo: uma transferência de uma mórula no dia 5 no grupo de rFSH e duas transferências de um embrião na fase de segmentação no dia 2 em cada um dos grupos de tratamento. As principais razões para o cancelamento da transferência do embrião fo-ram a falta de um blastocisto para a transferência (14% no grupo de hphMG e 10% no grupo de rFSH) e a presença de SHO precoce (1% em ambos os grupos de tratamento). As pacientes que não tinham blastocistos para a transferência apresentaram significativamente um AMH médio menor (P < 0,001), uma inibina B média menor (P < 0,001) e um FSH basal médio maior (P < 0,001) no dia 1 da estimulação, bem como um menor número de ovócitos no momento da recu-peração (P < 0,001) e menos embriões no dia 3 (P < 0,001). Das pacientes que não tinham blastocistos no dia 5, apenas 13% tinha embriões da máxima qualidade e 38% não tinha qualquer embrião no dia 3. Por conseguinte, a transferência do embrião no dia 3 teria produzido, no máximo, 7% mais de transferências se todas as pacientes com embriões tivessem sido submetidas à transferência no dia 3, ou então menos se tivesse sido aplicado um critério pré-estabelecido de qualida-de do embrião para a transferência no dia 3. Foram descritas transferências difíceis em 6% das pacientes de ambos os gru-pos e aconteceram imprevistos em, respectivamente, 6% e 3% das pacientes dos grupos de hphMG e de rFSH. A maioria das transferências foi realizada com guia de ultrassonografia (72% no grupo de hphMG e 71% no grupo de rFSH) e efetu-adas com cateteres macios (respectivamente, 95% e 94%). Em relação ao endométrio, não foram observadas diferenças significativas quanto à espessura, à estrutura trilaminar ou ao padrão de ecogenicidade entre os dois grupos de trata-mento em nenhum momento durante a estimulação ou no dia da transferência do embrião (tabela 2).

Gravidez e nascidos vivos no ciclo fresco Foi obtida informação sobre a gravidez de todas as pacien-tes, sem qualquer baixa para realizar o acompanhamento. A taxa de gravidez em curso por ciclo começado foi de 30% com a hphMG e de 27% com o rFSH para a população PP (figura 2A) e, respectivamente, de 29% e de 27% para a população ITT (figura 2B). A diferença entre tratamentos das taxas de gravidez em curso foi, respectivamente, de 3,0% (IC 95% –3,8 a 9,8) e de 2,2% (IC 95% –4,2 a 8,6) para as populações PP e ITT, ambas a favor da hphMG. O limite inferior do IC 95% da diferença das taxas de gravidez em curso era muito superior à margem de não inferioridade pré-establecida de –10% para as duas populações, PP e ITT. Além disso, a direção das observações foi similar para as taxas de gravidez em curso entre as pacientes com transfe-rência: 36% para a hphMG e 32% para o rFSH na população PP (figura 2C) e 35% para a hphMG e 32% para o rFSH na população ITT (figura 2D).

TABeLA 3

Dados da recuperação de ovócitos e do desenvolvimento do embrião.

hphMG (n = 374)

rFSH (n = 375) Valor Pa

Dia da recuperação de ovócitos

Nº de ovócitos recuperados

9,1 ± 5,2 10,7 ± 5,8 < 0,001

Ovócitos em metafase II/ovócitos recuperados

77 ± 23% 78 ± 19% 0,798

Dia 1

Taxa de fertilização (2 PN/metafase II)

75 ± 23% 76 ± 22% 0,969

2 células às 26 h/2PN 30 ± 32% 32 ± 33% 0,303

Dia 3

Nº de embriões disponíveis

4,0 ± 3,0 4,8 ± 3,7 0,005

Embriões da máxima qualidaded/2PN

31 ± 30% 31 ± 28% 0,546

Dia 5

Nº de blastocistos 2,7 ± 2,5 3,1 ± 3,0 0,125

Blastocisto 1/2PN 7 ± 17% 7 ± 16% 0,406

Blastocisto 2/2PN 7 ± 15% 5 ± 11% 0,232

Blastocisto 3/2PN 10 ± 16% 10 ± 15% 0,412

Blastocisto 4/2PN 18 ± 22% 20 ± 26% 0,438

Blastocisto 5/2PN 7 ± 16% 6 ± 13% 0,390

Blastocisto 6/2PN 0 0 –

Blastocisto 4AA/2PN 5 ± 13% 5 ± 14% 0,958

Blastocisto 5AA/2PN 2 ± 7% 2 ± 7% 0,954

Nota: Os números representam a média ± DP. 2PN = 2 pró-núcleos. Estado de expansão e de eclosão do blastocisto: 1 = blastocisto precoce, volume do blastocélio menor da metade do volume do embrião; 2 = blastocisto com um volume do blastocélio igual, no mínimo, à metade do volume do embrião; 3 = blastocisto com um blastocélio que enche completa-mente o embrião; 4 = blastocisto expandido com um volume de blastocélio maior que o volume do embrião precoce, com estreitamento da zona pelúcida; 5 = blastocisto em eclo-são com o trofectoderma começando a virar hérnia através da zona pelúcida; 6 = blastocis-to eclodido, em que o blastocisto escapou completamente da zona pelúcida; AA = massa celular interna A (muito apertada, muitas células) e trofectoderma A (muitas células que formam um epitélio unido).a Teste de Wilcoxon.




45

Foi obtida informação sobre os resultados da gravidez de todas as pacientes com gravidez em curso, sem qualquer baixa de pacientes ou de fetos para realizar o acompanha-mento. A perda gestacional tardia aconteceu em duas pa-cientes do grupo de hphMG e em quatro pacientes do grupo de rFSH, todas durante o segundo trimestre. Todos os partos deram lugar a bebês nascidos vivos e não houve natimortos. A taxa de nascidos vivos após o ciclo fresco foi de 29% com hphMG e de 26% com rFSH para a população PP e, respec-tivamente, de 28% e de 26% para a população ITT.

Ciclos de transferência de blastocistos congeladosForam descongelados blastocistos de 116 pacientes (31%) do grupo de hphMG e de 122 pacientes (33%) do grupo de rFSH, das quais, respectivamente, 107 (29%) e 115 (31%) receberam uma transferência de blastocisto em um ciclo congelado. Assim, das pacientes que tinham blastocistos descongelados, 8% do grupo de hphMG e 6% do grupo de rFSH não se submeteram à transferência. As pacientes se submeteram a um máximo de 6 ciclos de transferência, com uma média de 1,6 ± 0,9 ciclos de transferência no grupo de hphMG e de 1,6 ± 1,0 no grupo de rFSH, usando um total

de, respectivamente, 228 e 243 blastocistos. Foi obtida in-formação sobre a gravidez em curso e sobre os resultados da gravidez de todos os ciclos de transferência de blastocistos congelados, e não houve qualquer baixa de pacientes ou de fetos para realizar o acompanhamento. Tendo em conta os ciclos frescos e congelados começados no prazo de 1 ano a partir do início do tratamento, a taxa de gravidez em curso acumulada por paciente foi de 41% para a hphMG e de 39% para o rFSH na população PP e de, respectivamente, 40% e 39% na população ITT. A taxa de nascidos vivos acumulada por paciente para um só ciclo de estimulação com transfe-rência de um único blastocisto, tanto para o ciclo fresco como para o congelado, foi de 40% após a estimulação com hphMG e de 38% após a estimulação com rFSH para ambas as populações, PP e ITT.

SegurançaA incidência global dos acontecimentos adversos surgidos durante o tratamento no ciclo fresco foi similar para ambos os tratamentos, com 39% das pacientes do grupo de hphMG e 37% das pacientes do grupo de rFSH que informaram pelo menos um acontecimento adverso. Os acontecimentos ad-versos descritos mais frequentemente foram os seguintes,

FIGURA 2

hphMG rFSH

50

40

30

20

10

0

População PP

40

População ITTA B

Por

cicl

o c

om

eçad

o (

%)

β-HCGpositivo

Gravidezclínica

Gravidezem curso

Nascidovivo

50

40

30

20

10

0β-HCG

positivoGravidez

clínicaGravidezem curso

Nascidovivo

50

40

30

20

10

0

C D

β-HCGpositivo

Gravidezclínica

Gravidezem curso

Nascidovivo

50

40

30

20

10

0

β-HCGpositivo

Gravidezclínica

Gravidezem curso

Nascidovivo

Por

cicl

o c

om

tra

nsf

erên

cia

(%)

36

48

3229 30

2729

26

3936

3129 29 27 28

26

4239

3436

3235

30

48

4238

3435 35

32 30

Dados da gravidez e dos nascidos vivos do ciclo fresco por ciclo começado para (A) a população por protocolo (PP) e (B) a população com inten-ção de tratar (ITT). Dados da gravidez e dos nascidos vivos do ciclo fresco por ciclo com transferência para (C) a população PP e (D) a população ITT.Devroey. Resultados da transferência de um único blastocisto com hphMG e rFSH. Fertil Steril 2012.



respectivamente, nos grupos de hphMG e rFSH: aborto (10% e 9%), cefaleia (7% e 5%), hemorragia vaginal (sem aconte-cimentos descritos durante o período de estimulação; 6% e 3%), dor pélvica (5% e 4%) e náuseas (5% e 4%).

Um total de 3% (10 pacientes) de cada grupo de trata-mento apresentou SHO. Foi descrita SHO de início precoce em 2% das mulheres, tanto do grupo de hphMG (7 pacien-tes) como do grupo de rFSH (8 pacientes), que foi de grau moderado/grave para 1,6% (6 pacientes) de cada grupo de tratamento. Foram realizadas as seguintes intervenções de-vido a uma resposta ovariana excessiva durante o estudo: cancelamento do ciclo devido a uma resposta excessiva, pa-racentese e administração de albumina. A percentagem de pacientes com intervenções associadas a uma resposta ex-cessiva ou para prevenir a SHO precoce foi significativa-mente maior (P = 0,025) no grupo de rFSH do que no grupo de hphMG. Estas intervenções abrangeram o cancelamento do ciclo por resposta excessiva (nenhuma paciente de hphMG, 2 pacientes de rFSH), paracentese (5 pacientes de hphMG, 9 pacientes de rFSH) e a administração de albumina intravenosa (7 pacientes de hphMG, 17 pacientes de rFSH). Sofreram SHO de início tardio 1% das pacientes do grupo de hphMG (2 casos de intensidade moderada e 2 casos graves) e 0,5% do grupo de rFSH (2 casos de intensidade leve). Uma paciente do grupo de hphMG sofreu SHO tanto precoce como tardia. Todos os casos de SHO tardia, moderada ou grave, foram descritos em pacientes que finalmente apre-sentaram uma gravidez em curso.

Foi descrita, no mínimo, uma reação no lugar da inje-ção em 48% das pacientes do grupo de hphMG e em 53% das do grupo de rFSH, mas apenas 5% e 6% tiveram reações

de intensidade moderada, respectivamente,e apenas 0,3% e 1% tiveram reações de intensidade grave, respectivamente. Foram informadas as seguintes reações moderadas ou gra-ves no lugar da injeção após 1 hora ou 24 horas nos grupos, respectivamente, de hphMG e rFSH: hematoma (2% e 4%), prurido (0,3% e 0,5%), dor (3% e 2%), eritema (0,5% e 0,8%) e tumefação (0,5% e 0,3%).

Quanto aos resultados da gravidez, nasceram quatro gêmeos diamnióticos monocoriônicos no ciclo fresco após a estimulação com hphMG e não houve gêmeos no grupo de rFSH. Foram detectadas anomalias congênitas em um feto do grupo de hphMG (uma anomalia congênita na bexiga que envolveu a interrupção da gravidez) e em dois fetos e três recém-nascidos do grupo de rFSH (uma única artéria umbilical e uma trissomia 21 que motivaram interrupções voluntárias, fissura palatina, polidactilia e cisto cerebral congênito). Nos ciclos congelados com transferência de um único blastocisto após vitrificação e descongelamento, não foram observados gêmeos monozigóticos, e foram descritas malformações congênitas em três recém-nascidos do grupo de hphMG (polidactilia, hipospádia e comunicação intera-trial) e em nenhum recém-nascido do grupo de rFSH.

Avaliação exploratória da gravidez em curso mediante a progesterona no fim da estimulaçãoForam realizadas análises adicionais das taxas de gravidez em curso em função das concentrações de P no fim da esti-mulação, mesmo em combinação com a resposta ovariana. Em geral, foi observada uma diminuição significativa (P = 0,011) da taxa de gravidez em curso com maiores con-centrações de P no fim da estimulação. No grupo de rFSH, as pacientes com uma concentração de P > 4 nmol/l no fim da estimulação tinham uma taxa de gravidez em curso sig-nificativamente menor (P = 0,049) em comparação com as que tinham umas concentrações de P ≤ 4 nmol/l: respecti-vamente, 16% versus 29%. Ao contrário, a taxa de gravidez em curso do grupo de hphMG foi de 30% entre as pacientes com umas concentrações de P > 4 nmol/l no fim da estimu-lação, a qual foi similar à taxa de 29% das que apresenta-ram umas concentrações de P ≤ 4 nmol/l. No grupo de hphMG, apenas foi observada uma redução da taxa de gra-videz em curso similar à das pacientes de rFSH com concen-trações de P > 4 nmol/l quando os níveis de P foram > 7 nmol/l. Em geral, a taxa de gravidez em curso ficou positivamente afetada pelo número de ovócitos recuperados mas negativamente afetada pela concentração de P no fim da estimulação (figura 3). No entanto, no grupo de rFSH, a taxa de gravidez em curso das pacientes com P ≤ 4 nmol/l se estabilizou em um nível alto já na categoria de 8–14 ovócitos.

DISCUSSÃOEste estudo proporciona evidências de que a hphMG é pelo menos tão eficaz como o rFSH nos ciclos com antagonistas da GnRH, e o fato de que coincidam os resultados de todas as populações analisadas outorga solidez a esta conclusão.

FIGURA 3

hphMG P ≤ 4 nmol/l hphMG P > 4 nmol/l

rFSH P ≤ 4 nmol/l rFSH P > 4 nmol/l

50

40

30

20

10

0Taxa

de

gra

vid

ez e

m c

urs

o (

%)

Ovócitos

≤7 8-14 ≥15

Taxa de gravidez em curso no ciclo fresco por ovócitos recuperados segundo o grupo de tratamento e as concentrações de P no fim da estimulação ≤ 4 nmol/l e > 4 nmol/l (população com intenção de tra-tar).Devroey. Resultados da transferência de um único blastocisto com hphMG e rFSH. Fertil Steril 2012.



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Todos os cálculos pontuais vão na mesma direção, e as taxas de nascidos vivos após o ciclo fresco apoiam as conclusões principais baseadas nos critérios de avaliação predefinidos como taxas de gravidez em curso. Os resultados concordam com o estudo anterior, o qual comparava as menotropinas e o rFSH em ciclos com antagonistas do GnRH (6). As taxas de gravidez obtidas neste estudo deveriam ser consideradas no âmbito de um estudo multicêntrico com um protocolo de estimulação não individualizado, tendo em conta o número de ovócitos recuperados e o fato de que a transferência de um único blastocisto não foi eletiva mas sim obrigatória para todas as pacientes, independentemente de sua resposta ovariana e do desenvolvimento ou da qualidade dos embri-ões durante os dias iniciais da cultura. A taxa de gravidez em curso no grupo de rFSH concordou com outros estudos con-trolados com pacientes, ou com um subgrupo de pacientes, que se submeteram a EOC com rFSH em um ciclo com anta-gonistas do GnRH com uma transferência de um único em-brião (7, 19). Poderia se esperar taxas de gravidez em curso por ciclo com transferência mais elevadas quando a transfe-rência de um único blastocisto for eletiva (20) ou quando a decisão de transferir um único embrião ou blastocisto for tomada após a estimulação, por exemplo, no momento da recuperação de ovócitos ou no dia 3. Neste estudo, a cultura obrigatória até a fase de blastocisto afetou o número de ci-clos cancelados devido à falta de blastocistos disponíveis para a transferência, e foi calculado que, no máximo, 7% mais de pacientes de cada grupo de hphMG e de rFSH pode-riam ter sido submetidas à transferência se fosse permitida a transferência de embriões no dia 3 (sem um critério de qua-lidade pré-estabelecido). É pouco provável que uma transfe-rência na fase de segmentação tivesse aumentado a taxa de gravidez em curso global deste estudo, já que as transferên-cias de blastocistos foram associadas a taxas de nascidos vivos mais elevadas do que com as transferências de embri-ões na fase de segmentação (7, 8).

Tal como foi documentado para o protocolo longo dos agonistas do GnRH (1, 2), este estudo, que usa o protocolo de antagonistas do GnRH, observou diferenças farmacodi-nâmicas entre a hphMG e o rFSH no desenvolvimento foli-cular e no perfil endócrino. Já no dia 6 da estimulação, fo-ram observados mais folículos ≥ 12 mm e concentrações de inibina B, de E2 e de P mais elevadas com o rFSH do que com a hphMG, o que indica um efeito inicial mais pronun-ciado sobre o crescimento folicular e a esteroidogênese. No fim da estimulação, a resposta folicular continuava diferin-do entre as duas preparações, mas a diferença se limitava a, aproximadamente, um folículo mais no grupo de tamanho 12–14 mm, sem diferenças nos folículos de maior tamanho. Apesar do número levemente inferior de folículos com a hphMG, as concentrações de E2 eram notavelmente mais elevadas após o tratamento com hphMG do que com o rFSH. Este resultado já foi descrito tanto em ciclos longos com agonistas do GnRH como em ciclos com antagonistas do GnRH (1, 6) e é atribuído à exposição contínua à atividade do LH na hphMG, que induz concentrações mais elevadas de andrógenos aromatizáveis, que por sua vez produzem concentrações maiores de E2 na segunda metade da fase folicular (2). Alternativamente, a diferença nas concentra-

ções de E2 poderia ser explicada pela diferente cinética de eliminação das isoformas do FSH em ambas as preparações de gonadotropina. Apesar de a concentração sérica de LH no fim da estimulação ter sido significativamente maior no grupo da hphMG do que no grupo do rFSH, parece que a magnitude da diferença foi clinicamente irrelevante e não se associava a aumentos de P, e não foi observada qualquer diferença na frequência de aumentos precoces de LH entre os grupos.

O aumento de P no fim da estimulação foi associado a consequências clínicas (21), provavelmente por um possível avanço precoce do endométrio que origina um desajuste no diálogo entre o embrião e o endométrio (22, 23) se as trans-ferências forem realizadas na fase de segmentação, mas não na fase blastocística (24, 25). Neste estudo, a concentração média de P no fim da estimulação foi similar para a hphMG em comparação com o rFSH, e foram observadas concentra-ções de P > 4 nmol/l em uma proporção similar de pacientes em ambos os grupos de tratamento. Anteriormente, tinha sido descrito que um aumento de P no fim da estimulação, tanto no protocolo longo com agonistas do GnRH como no protocolo de antagonistas do GnRH, tem relação principal-mente com a atividade do FSH mais do que com a atividade do LH (1, 6, 26) e tem relação ainda com a exposição ao FSH (21, 26). A dose inicial mais baixa de 150 UI/d deste estudo pode explicar, em parte, a menor incidência de pacientes com aumentos de P no fim da estimulação com rFSH em comparação com estudos anteriores (1, 27). Para ilustrar as diferenças de exposição, o consumo total de gonadotropinas neste estudo foi de ~1.400 UI, que é quase a metade da quan-tidade de 2.400–2.600 UI/d descrita em estudos anteriores, em que foram usadas doses iniciais mais elevadas (1, 6, 27).

Os dados sugerem que a taxa de gravidez em curso para as transferências de blastocistos do dia 5 é afetada pelos aumentos das concentrações de P em ambos os grupos de tratamento, mas o limiar do impacto parece ser menor no grupo de rFSH do que no grupo de hphMG. O resultado das pacientes de hphMG parece estar menos relacionado ao au-mento de P e são necessárias concentrações mais elevadas para observar um efeito prejudicial nas taxas de gravidez. O efeito dos aumentos de P é observável na produção de ovó-citos. No entanto, as pacientes com uma elevada produção de ovócitos (isto é, 15 ovócitos ou mais) após a estimulação com rFSH, mas com P ≤ 4 nmol/l, apresentaram uma taxa de gravidez em curso mais baixa que o esperado. Há que continuar estudando a incidência do meio endócrino e/ou de outros fatores durante a estimulação que afetem a taxa de gravidez deste subgrupo de pacientes.

Vista a população relativamente jovem incluída no es-tudo, os cancelamentos de ciclos por resposta insuficiente ou excessiva se limitaram a < 3% em ambos os grupos. Em média, foram recuperados 1,5 ovócitos a mais no grupo de rFSH do que no grupo de hphMG, apesar de apresentar con-centrações médias de AMH similares no início da estimula-ção. Foi descrita ainda a recuperação de um número menor de ovócitos após a estimulação com hphMG em comparação com o rFSH em estudos que seguiram o protocolo longo com agonistas do GnRH (1) e o protocolo com antagonistas (6), o que pode estar relacionado quer com as diferenças



entre as gonadotropinas no componente de FSH quer com a presença de atividade de LH na preparação da hphMG. O fato de recuperar um número maior de ovócitos no grupo de rFSH não produziu maiores taxas de gravidez e de nascidos vivos no ciclo fresco nem taxas acumuladas mais elevadas após 1 ano de ciclos congelados de transferência em com-paração com o grupo de hphMG. De fato, as avaliações dos subgrupos sugeriram um impacto negativo aparente sobre as taxas de gravidez (com uma maior produção de ovócitos) nos ciclos frescos em relação às pacientes expostas ao rFSH, um resultado que conta com o apoio de um amplo estudo observacional (28). Quanto à SHO precoce, a incidência glo-bal foi similar entre os grupos. No entanto, a incidência observada de SHO precoce é afetada pelas intervenções pre-ventivas para minimizar ou eliminar o risco deste efeito se-cundário da HOC (isto é, cancelamento do ciclo, paracentese e administração de albumina). Visto que houve mais pa-cientes do grupo de rFSH que apresentaram uma resposta ovariana excessiva, não é surpreendente que foram realiza-das mais intervenções preventivas nesse grupo, embora a incidência global no estudo estivesse marcada pela política de cada centro clínico.

Em relação ao desenvolvimento embrionário, cabe sa-lientar que, além de que o meio de cultura devia estar co-mercialmente disponível, este aspecto não se encontrava padronizado. Pelo contrário, o método de fertilização foi padronizado com o uso da ICSI, com momentos de avalia-ção homogêneos ao longo do tempo em relação à insemina-ção de todos os ovócitos, o que permitia comparar a avalia-ção da qualidade do embrião. Vários relatórios sugeriram que a atividade do LH pode influenciar na qualidade do embrião das pacientes que se submetem a EOC para FIV/ICSI (3, 29). Neste estudo, não se observou uma maior qua-lidade embrionária baseada em parâmetros morfológicos, o que sim foi observado com a hphMG em um ciclo de FIV em que foi aplicado um protocolo de agonistas do GnRH e do-ses iniciais de 225 UI (1). A menor dose inicial de hphMG de 150 UI deste estudo (e, por conseguinte, uma menor exposi-ção à atividade do LH), o uso de um protocolo com antago-nistas do GnRH ou o procedimento de ICSI podem ter con-dicionado estas observações.

Ambas as preparações foram bem toleradas e associa-das a uma boa tolerabilidade geral e local. As perdas gesta-cionais e as taxas de b-HCG positivo, de gravidez em curso e de nascidos vivos foram conforme o observado no proto-colo longo com agonistas do GnRH com suplementação de progesterona até a gravidez clínica (1). Isto apoia a ideia de que ampliar o uso de P nas fases iniciais da gravidez pode não ter efeito clínico em uma população não selecionada e pode representar uma exposição desnecessária ao fármaco (15, 16). Todos os casos de gêmeos monozigóticos acontece-ram no ciclo fresco e se concentraram no grupo de hphMG. A frequência global de gêmeos monozigóticos no estudo foi de 2%, o que está de acordo com a taxa de incidência de ~2% descrita em outros estudos individuais de FIV/ICSI com transferência de blastocistos e em uma meta-análise (30–33). A taxa de gêmeos monozigóticos do grupo de hphMG foi de 4% com um intervalo de confiança de 95% e incluía as taxas de incidência descritas na literatura médica.

Em conclusão, o tratamento com hphMG é pelo menos tão eficaz para conseguir a gravidez como o tratamento com rFSH quando for utilizado para EOC em um ciclo com antagonistas do GnRH. Este estudo proporciona mais evi-dências sobre o fato de que estas preparações de gonadotro-pinas se associam a uma resposta folicular e a um perfil sérico endócrino diferentes durante a fase de estimulação. Os ciclos criopreservados começados durante o período de 1 ano contribuem a aumentar as taxas de nascidos vivos acu-muladas, as quais concordam com os resultados observados nos ciclos frescos.

Agradecimentos: Os autores agradecem a realização das análises estatísticas a Bjarke Mirner Klein, Ph.D., Biometria Global, Ferring Pharmaceuticals. Desejam ainda expressar seu agradecimento a todo o pessoal dos centros participan-tes: 1) Bélgica: Universitair Ziekenhuis Brussel, Bruxelas; Hôpital Erasme, Bruxelas; Universitair Ziekenhuis Gent, Gante; e Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem; 2) Re-pública Checa: Iscare IVF, Praga; IVF Institute, Plzěn; e Pro-natal, Praga; 3) Dinamarca: H:S Rigshospitalet, Copenhague; Sygehus Vestsjælland, Holbæk; Amtssygehuset, Herlev; e H:S Hvidovre Hospital, Hvidovre; 4) Polónia: Kriobank, Białystok; e Novum, Varsóvia; 5) Espanha: Ginefiv, Madrid; IU Dexeus, Barcelona; IVI Madrid, Madrid; Ginemed Sevilla, Sevilha; IVI Sevilla, Sevilha; e IVI Valencia, Valência; 6) Su-écia: IVF-Kliniken Cura, Malmö; Fertilitetscentrum, Gotem-burgo; e RMC, Malmö; e 7) Turquia: Hacettepe University, Ancara; American Hospital, Istambul; e Memorial Hospital, Istambul.

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O aumento dos índices de sobre-vivência após um câncer de mama sublinhou a importância

dos aspectos relacionados com a quali-dade de vida, mesmo o tratamento

para a preservação da fertilidade (TPF), definido como a criopreservação de embriões ou de ovócitos. Os oncologis-tas são cada vez mais conscientes da importância de comentar os problemas

de reprodução com as pacientes e de encaminhar as mesmas para especialis-tas em preservação da fertilidade quando for conveniente. Visto que os oncologistas têm a função fundamen-tal de expor a questão dos TPF, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva desenvolveram diretrizes sobre este tema (1, 2). Especi-ficamente, as diretrizes sugerem que os oncologistas “deveriam falar sobre a possibilidade da infertilidade com as pacientes tratadas durante seus anos férteis e estar preparados a fim de ex-plicar as possíveis opções de preserva-

Quais as pacientes que seguem tratamentos de preservação da fertilidade? Análise multicêntrica dos preditores da preservação da fertilidade em mulheres com câncer de mamaJayeon Kim, M.D.,a Kutluk Oktay, M.D.,b Clarisa Gracia, M.D., M.S.C.E.,c Sanghoon Lee, M.D.,b Christopher Morse, B.A.,c e Jennifer E. Mersereau, M.D., M.S.C.I.a

a Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of North Carolina, Chapel Hill, Carolina do Norte; b Institute for Fertility Preservation, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, New York Medical College, Valhalla, Nova York; e c Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade, Hospital of the University of Pennsylvania, University of Pennsylvania School of Medicine, Filadélfia, Pensilvânia (EUA)

ARTIGO ORIGINAL: CONSERVAÇÃO DA FERTILIDADE

Recebido em 13 de outubro de 2011; revisado em 18 de novembro de 2011; aceite em 2 de dezem-bro de 2011.

J.K. não tem nada a declarar. K.O. não tem nada a declarar. C.G. não tem nada a declarar. S.L. não tem nada a declarar. C.M. não tem nada a declarar. J.E.M. não tem nada a declarar.

Financiado por uma bolsa de estudos R90 (NIH RL9 CA 133838) do Oncofertility Consortium, por uma bolsa de estudos (NIH R01 HD53112) do National Institute of Health e pelo Lineberger Cancer Center.

Pedido de reimpressões: Jennifer E. Mersereau, M.D., M.S.C.I., University of North Carolina at Cha-pel Hill, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of REI, 4001 Old Clinic Building, CB 7570, Chapel Hill, NC 27599-7570 (EUA) (e-mail: [email protected]).


Objetivo: Avaliar os preditores da realização de tratamentos de preservação da fertilidade (TPF) em mulheres com câncer de mama. Desenho: Análise secundária de uma base de dados clínica.Âmbito: Três centros acadêmicos de preservação da fertilidade.Pacientes: 108 pacientes com câncer de mama que realizaram TPF e 77 pacientes com câncer de mama que não realizaram TPF entre 2005 e 2010.Intervenções: Nenhuma.Critérios principais de avaliação: Informação médica e demográfica das pacientes.Resultados: As mulheres que realizaram TPF tinham mais idade, melhor nível econômico e o câncer em um estágio mais baixo em comparação com as mulheres que não realizaram TPF. A taxa de administração de quimioterapia neoadjuvante (NAC) foi significativamente menor nas mulheres que realizaram TPF. Após os ajustes para incluir a idade, o índice de massa corporal (IMC), o nível de renda, o estágio do câncer e o centro, continuava existindo uma correlação negativa entre a NAC e os TPF (razão de chances 0,091, intervalo de confiança de 95% 0,009-0,904). Quando estratifica-mos as mulheres por centros, as mulheres do centro 1 apresentaram uma taxa significativamente menor de TPF, uma paridade menor, um IMC maior, um estágio mais avançado do câncer e um nível de renda menor em comparação com os centros 2 e 3. As taxas de NAC foram significati-vamente mais elevadas no centro 1.Conclusões: Embora a idade, o IMC, o nível de renda, o estágio do câncer, o centro e a NAC pareçam estar associados à realização de TPF, a NAC é a única variável que pode ser alterada. Visto que a NAC limita o tempo disponível para os TPF, os oncologistas deveriam considerar o fato de oferecer quimioterapia adjuvante às mulheres interessadas nos TPF, salvo nos casos em que a NAC melhore claramente a sobrevivência. (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. © 2012 by American Society for Reproductive Medicine.)Palavras-chave: Preservação da fertilidade, preditores, câncer de mama, quimioterapia neoadjuvante



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ção da fertilidade ou de encaminhar as pacientes interessadas para especialistas em reprodução quando for conveniente”. Atualmente, muitas instituições acadêmicas oferecem TPF e os oncologistas colaboram com os especialistas em preserva-ção da fertilidade para atingir encaminhamentos e tratamen-tos ágeis das pacientes. Como resultado, cada vez são enca-minhadas mais pacientes para os especialistas em preservação da fertilidade.

No entanto, nem todas as pacientes encaminhadas aca-bam submetendo-se a TPF. Por exemplo, um estudo recente de 70 centros de infertilidade europeus demonstrou que apenas 7,6% das pacientes de câncer de mama encaminha-das para especialistas em fertilidade antes de começar a qui-mioterapia realizaram TPF (3). Tendo em conta que as pa-cientes que decidiram realizar uma consulta sobre a preservação da fertilidade (CCF) estavam provavelmente interessadas em sua fertilidade após o tratamento do câncer, é de salientar que uma minoria de pacientes se submetesse a TPF apesar da consulta inicial.

São muitos os fatores que podem interferir na decisão da paciente de realizar ou não o TPF. Foi observado que a paridade, a formação acadêmica, o nível de renda e o co-nhecimento prévio das opções de preservação da fertilidade influem na decisão de submeter-se ao TPF (3-6). Outros fa-tores, como os planos de tratamento do câncer (quimiotera-pia adjuvante versus quimioterapia neoadjuvante [NAC]), o prognóstico e o estímulo do médico poderiam interferir na decisão da paciente em relação ao TPF (7, 8). No entanto, os dados sobre as características das mulheres com câncer de mama que finalmente se submetem a TPF são limitados. Compreender os preditores da realização do TPF poderia contribuir a identificar os padrões do sistema que afetam a

probabilidade de utilização das técnicas de reprodução as-sistida. Os profissionais da saúde poderiam adaptar seus pa-drões de encaminhamento para o TPF em função destes preditores e/ou alterar os referidos padrões a fim de permitir que todas as mulheres interessadas participem nestas opor-tunidades. O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores as-sociados ao TPF em pacientes com câncer de mama de diag-nóstico recente em três grandes hospitais acadêmicos.

MATERIAIS E MÉTODOS Realizamos uma análise secundária de uma base de dados clínica de mulheres com câncer de mama que realizaram a CCF antes da quimioterapia entre janeiro de 2005 e dezem-bro de 2010, correspondente a três centros acadêmicos de três estados diferentes (centro 1: University of North Caroli-na at Chapel Hill, Carolina do Norte; centro 2: Institute for Fertility Preservation, Valhalla, Nova York; centro 3: Uni-versity of Pennsylvania, Filadélfia, Pensilvânia). Os critérios de inclusão foram os seguintes: idade ≤ 42 anos, disponibi-lidade dos dados completos sobre a data da CCF e a data de início da quimioterapia e câncer no estágio I-III.

Os dados referentes à informação médica e demográfica das pacientes foram obtidos dos históricos clínicos. O valor estimado da renda anual foi calculado, a partir de uma base de dados de impostos de renda, pelo código de endereça-mento postal (CEP) da residência (9). A distância do centro clínico foi calculada como a distância entre o CEP da resi-dência da paciente e o CEP do centro. A taxa de utilização do tratamento de preservação da fertilidade foi calculada como o número de pacientes que receberam o TPF dividido pelo número total de pacientes incluídas no estudo.

TABeLA 1

Comparação das características demográficas e do câncer das pacientes que realizaram TPF e das que não o realizaram.

Parâmetro Grupo TPF (n = 108) Grupo sem TPF (n = 77) Valor P

Dados demográficos

Idade (anos), média ± DP 36,1 ± 4,3 34,7 ± 5,2 0,05

IMC (kg/m2), média ± DP 23,2 ± 4,1 25,5 ± 5,9 0,02

Nuliparidade (%) 83,8 71,4 0,05

Nível de renda ($ EUA/ano), média ± DP 150.323 ± 139.807 95.677 ± 93.290 0,002

Distância até o centro clínico (km), média ± DP 217,6 ± 668,7 155,5 ± 572,8 0,52

Tempo desde o diagnóstico inicial até a CCF (dias), média ± DP 50,8 ± 76,3 46,2 ± 71,9 0,7

Ter cobertura de seguroa (%) 61,5 69,8 0,48

Ter parceiroa (%) 86,2 75,6 0,27

Câncer

Estágio (%)

I-II 96,3 83,6 0,01

III 3,7 16,4

Tamanho (cm), média ± DP 1,9 ± 1,1 2,0 ± 1,1 0,71

Positivo a receptores hormonaisb (%) 80,2 71,6 0,20

Alteração de gânglios linfáticos (%) 70,7 62,9 0,34

Uso de NAC (%) 2,7 31,0 < 0,001a Apenas dados do centro 1 (n = 36) e do centro 3 (n = 33).b Receptor de estrógeno e/ou receptor de progesterona.

Kim. Preditores da preservação da fertilidade. Fertil Steril 2012.



A análise foi realizada com o SPSS 17. Foram analisa-dos os dados contínuos (apresentados como média ± DP) mediante ANOVA, o teste da t ou o teste U de Mann-Whit-ney, segundo o caso. Os dados categóricos foram analisados mediante o teste chi-quadrado ou o teste exato de Fisher, segundo o caso. Foi considerado que um valor P bilateral de < 0,05 era estatisticamente significativo. Foram construídos modelos de regressão logística multivariável a fim de ava-

liar a associação entre a realização do TPF e as característi-cas clínicas e terapêuticas, mesmo a administração de NAC.

RESULTADOS Estavam disponíveis as datas exatas da CCF e do início da quimioterapia de 236 pacientes. Das mesmas, 51 foram exclu-ídas (33 tinham mais de 42 anos, 11 estavam no estágio 0

TABeLA 2

Características basais e resultados do TPF por centros em relação às pacientes que realizaram TPF.

Parâmetro Centro 1 (n = 10) Centro 2 (n = 82) Centro 3 (n = 16)

Idade (anos) 36,9 ± 4,5a 36,6 ± 3,8b 32,4 ± 4,9

FSH basal (UI/ml) 5,8 ± 3,5c 8,9 ± 4,1d 5,0 ± 2,6

Nº (%) de pacientes estimuladas com letrozol-gonadotropina 6 (66,6)e 82 (100)e 9 (52,9)e

Total de gonadotropinas usadas (UI) 3.403,1 ± 1.447,6a,f 1.987,8 ± 801,9 2.275,8 ± 1.022,6

Nº de ovócitos recuperados 10,7 ± 6,5 15,4 ± 9,4 15,6 ± 9,4

Nº de ovócitos fertilizados 4,7 ± 4,7 7,6 ± 5,0 6,7 ± 5,2

Taxa de fertilização (%) 53,1 ± 25,6c 77,9 ± 18,1b 47,6 ± 25,5

Nº de ovócitos criopreservados N/Dg 8,1 ± 10,8 6,8 ± 4,4

Nº médio de embriões criopreservados 3,8 ± 3,2 7,6 ± 6,6 6,8 ± 5,2

Nota: Os valores representam a média ± DP, salvo indicação em contrário.a P < 0,05, centro 1 vs centro 3.b P < 0,001, centro 2 vs centro 3.c P < 0,05, centro 1 vs centro 2.d P < 0,05, centro 2 vs centro 3.e P < 0,001, comparando todos os centros.f P < 0,001, centro 1 vs centro 2.g Nenhuma paciente se submeteu à criopreservação de ovócitos.

Kim. Preditores da conservação da fertilidade. Fertil Steril 2012.

TABeLA 3

Dados demográficos das pacientes, características do câncer e taxa de utilização do TPF por centros.

Parâmetro Centro 1 (n = 36) Centro 2 (n = 116) Centro 3 (n = 33)

Dados demográficos

Idade (anos) 33,7 ± 4,8a 37,1 ± 3,8b 32,2 ± 5,6

IMC (kg/m2) 27,0 ± 5,7a 22,5 ± 4,3 24,6 ± 4,5

Nuliparidade (%) 50,0c 87,1c 89,5c

Nível de renda ($ EUA/ano) 57.986 ± 25.724a 167.098 ± 143.318b 68.146 ± 38.774

Distância até o centro clínico (km) 102,0 ± 99,0 265,5 ± 787,8 36,4 ± 31,0

Tempo desde o diagnóstico inicial até a CCF (dias) 32,4 ± 34,9 58,1 ± 90,5 34,8 ± 19,1

Câncer

Estágio (%)

I-II 82,6 95,1 87,5

III 17,4 4,9 12,5

Tamanho do câncer (cm) 1,6 ± 0,7 2,0 ± 1,2 2,1 ± 1,1

Positivo a receptores hormonaisd (%) 68,6 80,2 75,0

Alteração de gânglios linfáticos (%) 53,6c 26,0c 31,3c

Uso de NAC (%) 48,4e 3,0e 6,1e

Taxa de utilização do TPF (%) 27,8e 70,7e 48,5e

Nota: Os valores representam a média ± DP, salvo indicação em contrário.a P < 0,001, centro 1 vs centro 2.b P < 0,001, centro 2 vs centro 3.c P < 0,05, comparando todos os centros.d Receptor de estrógeno e/ou receptor de progesterona.e P < 0,001, comparando todos os centros.

Kim. Preditores da preservação da fertilidade. Fertil Steril 2012.



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[carcinoma ductal in situ], 2 estavam no estágio IV e em 5 mulheres não estava disponível o estágio). Houve 185 mulhe-res que cumpriram todos os critérios de inclusão. Delas, 36 eram do centro 1, 116 eram do centro 2 e 33 eram do centro 3.

Destas 185 pacientes, 108 (58,4%) se submeteram a TPF. Em uma análise univariável, o grupo de TPF apresentava um índice de massa corporal (IMC) médio mais baixo, tinha melhor nível econômico e um estágio de câncer mais baixo em comparação com o grupo que não realizou TPF (tabe-la 1). A taxa de administração de NAC foi significativamen-te menor nas mulheres do grupo de TPF. A idade, a parida-de, o estado de mutação BRCA, o histórico de infertilidade, os antecedentes familiares de cânceres de mama/ovários e o estado dos receptores hormonais do câncer não diferiram entre as mulheres que realizaram TPF e as que não o reali-zaram. A probabilidade de ter cobertura mediante seguro ou de ter um casal não foi diferente entre os dois grupos.

Das 108 pacientes que se submeteram a TPF, 90 (83,3%) realizaram criopreservação de embriões, 10 (9,3%) realiza-ram criopreservação de ovócitos e 8 (7,4%) realizaram am-bas. De todas elas, 97 (89,8%) receberam estimulação com um protocolo de letrozol-gonadotropina, 7 (6,4%) com um protocolo de antagonistas e 4 (3,7%) com um protocolo lon-go da fase lútea. Nos centros 1 e 3, o protocolo de letrozol--gonadotropina foi principalmente usado em pacientes que tinham um câncer positivo a receptores de estrógeno; no centro 2, porém, o protocolo de letrozol-gonadotropina foi usado independentemente do estado dos receptores de es-trógeno (tabela 2).

No centro 1, em comparação com os centros 2 e 3, ha-via significativamente menos pacientes nulíparas (respecti-

vamente, 50%, 87,1% e 89,5%; P = 0,009) e uma taxa de utilização de TPF menor (respectivamente, 27,8%, 70,7% e 48,5%; P < 0,001). Em comparação com o centro 2, as pa-cientes dos centros 1 e 3 eram significativamente mais jo-vens e contavam com um nível de renda estimado mais baixo. As taxas de alteração dos gânglios linfáticos e de administração de NAC foram significativamente maiores no centro 1 (tabela 3). Os resultados do tratamento de fertiliza-ção in vitro, definidos como o número de ovócitos ou de embriões criopreservados, não foram diferentes entre os três centros (tabela 2).

A figura 1 ilustra que as mulheres que se submeteram a NAC tinham uma média de apenas 14 dias (intervalo: 6-26 dias) entre a CCF e o início da quimioterapia, ao con-trário dos 55 dias das mulheres que se submeteram primeiro a cirurgia. Entre as 19 pacientes que receberam NAC, apenas 1 paciente do centro 2 se submeteu a TPF. Nos modelos de regressão logística multivariável, continuou existindo uma associação negativa entre a NAC e o TPF (razão de chances 0,091, intervalo de confiança de 95% 0,009-0,904) após o ajuste realizado nos mesmos para incluir o IMC, o nível de renda, o centro e o estágio do câncer. O tempo médio da CCF até a recuperação de ovócitos foi de 32 dias (intervalo: 9-69 dias).

DISCUSSÃO Nesta análise multicêntrica, avaliamos as variáveis associa-das à probabilidade de realizar o TPF. O índice de massa corporal, o nível de renda, o estágio do câncer, o centro e a NAC parecem predizer a probabilidade de realizar o TPF. É

FIGURA 1

��

RO

A

B

C

18 dias 14 dias

55 dias

153 dias

46 dias7 dias 9 dias47 dias

44 dias 27 dias 15 dias

Diagnóstico CCF Início da NAC Cirugia

Cirugia Quimioterapia

Quimioterapia

CCF

CCF

Diagnóstico

CirugiaDiagnóstico

Comparação da evolução clínica entre pacientes que se submeteram a NAC e pacientes que não se submeteram. (A) Evolução clínica das pa-cientes que se submeteram a NAC sem TPF. (B) Evolução clínica das pacientes que se submeteram a quimioterapia adjuvante e TPF. (C) Evolução clínica das pacientes que se submeteram a quimioterapia adjuvante mas não realizaram TPF. RO = recuperação de ovócitos.Kim. Preditores da conservação da fertilidade. Fertil Steril 2012.



interessante salientar que o fato de receber NAC foi associa-do a não realizar o TPF, mesmo quando controlamos outras variáveis significativas. Os preditores diferiram entre cen-tros: o centro 1 apresentou a taxa de utilização de TPF mais baixa e a taxa de administração de NAC mais elevada em comparação com os centros 2 e 3.

Observamos que existem diversas variáveis relacionadas com a utilização do TPF. Em primeiro lugar, o IMC foi menor no grupo de TPF em comparação com o grupo sem TPF, o que pode ser confuso porque tinha sido descrito que o IMC tem uma correlação positiva significativa com o estágio do câncer (10). Em segundo lugar, um nível de renda mais ele-vado se relaciona, logicamente, com uma utilização maior do TPF, já que o custo do TPF pode ser proibitivo para as pessoas que não contem com a cobertura de um seguro e tenham um nível de renda baixo. Em terceiro lugar, as pa-cientes com uma doença mais avançada apresentavam me-nos probabilidades de realizar TPF; é possível que estas pa-cientes devam proceder rapidamente a realizar os tratamentos do câncer e/ou que se preocupem menos pelas questões rela-cionadas com a qualidade de vida. Em quarto lugar, cada centro teve diferentes índices de utilização do TPF. Devem ser tidos em conta vários fatores a fim de interpretar este resultado. Por exemplo, os médicos de cada um dos centros podem aconselhar as pacientes de forma distinta. Além dis-so, cada centro apresentou uma taxa diferente de adminis-tração da NAC (a NAC é amplamente usada em protocolos de estudos no centro 1). Em quinto lugar, observamos que as mulheres do grupo de TPF tendiam a ter mais idade, em comparação com as mulheres do grupo sem TPF (P = 0,05). Podemos especular que, em geral, uma paciente de mais ida-de pode ter maior estabilidade econômica ou em suas rela-ções e que, por conseguinte, o TPF pode ser uma opção mais viável neste grupo de idade. Além disso, a paridade no grupo de TPF tinha tendência a ser menor em comparação com o grupo sem TPF (P = 0,05). Este achado é similar aos resulta-dos obtidos em um estudo que descreveu que as mulheres que não tinham filhos na altura de receber seus tratamentos de câncer tinham uma probabilidade mais alta de receber o assessoramento e a aplicação do TPF (3).

Um de nossos resultados mais novos foi que a NAC foi um preditor negativo do TPF mesmo depois dos ajustes rea-lizados para incluir outras variáveis significativas, o que pode estar relacionado com as limitações de tempo, as preo-cupações pela segurança ou as características das pacientes que recebem NAC. Em primeiro lugar, há um período de tem-po curto entre o diagnóstico e o início da NAC. Em geral, a NAC é preferida para as pacientes em estágios avançados da doença, já que as pacientes que se submetem a NAC come-çam o tratamento pouco depois do diagnóstico de câncer (11, 12). Assim, estas pacientes apenas teriam um espaço de tem-po limitado para a estimulação ovariana. Vários estudos de-monstraram que, se o intervalo de tempo entre a cirurgia do câncer de mama e a quimioterapia adjuvante for de até 12 semanas, não há um efeito prejudicial sobre a sobrevivência ou a recorrência, em comparação com as mulheres que tive-ram um intervalo de tempo mais curto (13, 14). No entanto, até agora não há estudos que demonstrem o efeito de atrasar o início da NAC sobre o resultado do tratamento nas mulhe-

res com câncer de mama e, por conseguinte, não propomos adiar o início da NAC para realizar o TPF. Nossos dados de-monstram que o intervalo de tempo médio desde a CCF até o início da NAC foi de 14 dias. Tendo em conta que um proto-colo de TPF dura, aproximadamente, 2 semanas, mas que o início depende do ciclo da mulher (15), é provável que 14 dias não seja tempo suficiente para o TPF. No entanto, o intervalo de tempo médio desde o diagnóstico do câncer até a CCF foi de 18 dias nas pacientes que se submeteram a NAC, o que indica que, se a paciente for encaminhada antes para a CCF (p. ex., imediatamente depois do diagnóstico), pode ter tempo suficiente para o TPF antes da NAC sem atrasar o início da quimioterapia. Em nossos dados, somente houve uma paciente que realizou o TPF seguido pela NAC, tendo sido encaminhada para o mesmo apenas 3 dias depois de seu diagnóstico de câncer, o que concorda com um estudo recen-te de Lee et al. que demonstra o benefício de um encaminha-mento precoce das pacientes com câncer (16). O estudo atual apenas inclui mulheres que se apresentaram à CCF; no en-tanto, é possível que um número significativo de mulheres que tinham previsto realizar a NAC não considerasse de ne-nhum modo a CCF ou que os oncologistas que tratavam es-tas mulheres não as encaminhassem para a CCF, devido às limitações de tempo percebidas.

Outro possível motivo pelo qual a NAC pode ser um preditor negativo do TPF está relacionado com questões de segurança. Até agora, apenas existe um estudo que tenha avaliado a segurança do TPF nas pacientes com câncer de mama (17). Este estudo demonstrou que não existia um ris-co de recorrência superior (razão de riscos [hazard ratio] 0,56, intervalo de confiança de 95% 0,17-1,9) e que não havia diferença na sobrevida livre de progressão (P = 0,36) com o TPF com um protocolo de letrozol-gonadotropina em mulheres que receberam quimioterapia adjuvante após a ci-rurgia inicial, embora não se descrevesse a “sobrevida glo-bal” como critério de avaliação. A mediana de acompanha-mento após a quimioterapia foi de 23,4 meses (intervalo: 7,5-63,6 meses) nas mulheres que realizaram o TPF e de 33,05 meses (intervalo: 4,5-63,6) nas mulheres que não re-alizaram o TPF. No entanto, são desconhecidos os riscos associados ao TPF nas mulheres que recebem NAC (com o tumor primário presente). São necessários mais estudos so-bre a viabilidade e a segurança do TPF nas pacientes de câncer de mama antes do início da NAC. Dito isto, se uma paciente estiver interessada no TPF, o fato de trabalhar com a equipe de oncologia a fim de alterar o plano de tratamen-to (por exemplo, realizando quimioterapia adjuvante no lu-gar de neoadjuvante quando os resultados de sobrevida fo-rem equivalentes) poderia dar a oportunidade de as mulheres interessadas realizarem o TPF.

Finalmente, as características das pacientes que recebem NAC podem ajudar a explicar a associação negativa entre a NAC e o TPF. Em geral, a NAC é o tratamento preferido para as pacientes com câncer de mama inflamatório ou localmen-te avançado (estágio IIIa e superior) porque apresenta diver-sas vantagens neste subgrupo de pacientes. Entre estas van-tagens, se encontram as seguintes: permitir que as pacientes com cânceres inoperáveis se tornem candidatas à extirpação cirúrgica (11, 12), dirigir o tratamento para micrometástases



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clinicamente ocultas (18) e ter a oportunidade de administrar fármacos citotóxicos ao tumor com uma vasculatura nativa intacta (19). Além disso, vários estudos demonstraram que a NAC é tolerável e melhora significativamente os resultados em comparação com o uso único da cirurgia em pacientes com câncer de mama inflamatório ou localmente avançado (20, 21). Considerando a que a NAC tende a ser indicada a pacientes com estágios avançados da doença, talvez nosso resultado de que a NAC é um preditor negativo do TPF pode estar relacionado com o fato de que os oncologistas que tra-tam as mulheres com câncer avançado adiam a questão da fertilidade quando o prognóstico não é bom (22). No entanto, observamos, em modelos de regressão multivariável, que a NAC tem uma associação inversa independente da realização do TPF, mesmo depois dos ajustes para incluir o estágio do câncer e outros preditores significativos de nossa análise univariável. Outro resultado interessante foi que a NAC apre-senta um uso mais amplo nos protocolos de investigação do centro 1 e uma maior taxa de utilização nessa instituição, mesmo em cânceres de mama de estágios inferiores. No cen-tro 1, apenas 35,2% das pacientes do grupo de NAC cumpriu os critérios informais (câncer de mama inflamatório ou lo-calmente avançado de caráter inoperável) para o uso de NAC (21, 23). Por outro lado, a NAC apenas foi usada nos cânceres de estágio avançado nos centros 2 e 3, em que apenas 3 pa-cientes receberam NAC, sendo que todas elas tinham câncer em estágio III, tumores grandes (4-6 cm) e alteração de gân-glios linfáticos. À vista destes dados, chegamos à conclusão de que a NAC é um preditor negativo independente do TPF nas mulheres com câncer de mama.

Nosso estudo é único por vários motivos. É o primeiro estudo que avalia quais são as variáveis que predizem o uso de TPF em pacientes com câncer de mama. Embora alguns estudos avaliassem as características das pacientes que re-ceberam assessoramento para a preservação da fertilidade (3, 24), nenhum estudo investigou os preditores dos trata-mentos. Em segundo lugar, se trata de um estudo multicên-trico que envolve três hospitais acadêmicos terciários de três estados diferentes. Isso permite que nosso estudo avalie pacientes de âmbitos sociodemográficos muito diferentes. Em terceiro lugar, limitamos a definição de TPF à criopre-servação de embriões e/ou de ovócitos, e mais de 90% do grupo de TPF realizou criopreservação de embriões. Acha-mos que é um resultado clinicamente significativo que deve ser estudado, já que a criopreservação de embriões é a téc-nica de reprodução assistida mais consolidada para a pre-servação da fertilidade das mulheres (1). Outros estudos in-cluíram técnicas experimentais de preservação da fertilidade ao avaliarem seu uso, como o tratamento com agonistas do GnRH e a criopreservação de tecido ovariano (3), embora não se tenha demonstrado que estas opções melhorem as probabilidades de fertilidade.

Nosso estudo tem várias limitações. Como foi realizado retrospectivamente, não puderam ser determinados os moti-vos específicos que contribuíram à decisão da paciente de se submeter ao TPF. Outra limitação é que o nível de renda anual e a informação sobre o seguro foram estimados em função do CEP da paciente, o que pode limitar sua exatidão. Além disso, não estavam disponíveis outras variáveis, como

o nível de estudos e a compreensão das opções de preserva-ção da fertilidade por parte da paciente, e é difícil examinar as sutis diferenças dos tratamentos de câncer e das atitudes oncológicas dos diferentes centros, que podem influenciar na decisão de realizar o TPF.

Até onde nós sabemos, este é o primeiro estudo multi-cêntrico que mostra os preditores da realização do TPF nas pacientes com câncer de mama. Especificamente, neste tra-balho descrevemos, pela primeira vez, que a administração da NAC é um preditor negativo independente do TPF. A NAC limita o tempo disponível para realizar o TPF. É de salientar que, embora o IMC, o nível de renda, o estágio do câncer e a NAC pareçam predizer a probabilidade de realizar o TPF, a NAC é a única variável “alterável” em determinadas pacien-tes. O uso da NAC varia segundo o centro: o centro 1 apre-senta um uso mais amplo da NAC nos protocolos de investi-gação, e muitas pacientes que receberam NAC tinham estágios iniciais de câncer (estágio I-II). Em geral, embora a NAC possa alterar as opções cirúrgicas, permitindo que as mulheres se submetam a uma lumpectomia no lugar de uma mastectomia, foi demonstrada a falta de benefícios da NAC no que respeita à sobrevida em comparação com a quimiote-rapia adjuvante (25-27). Salvo nos casos em que a NAC me-lhora claramente a sobrevida, os oncologistas deveriam con-siderar o fato de oferecer quimioterapia adjuvante, no lugar de NAC, às mulheres que estejam interessadas no TPF. Para estas pacientes, considerar a cirurgia antes da quimioterapia pode ser uma opção a considerar, que lhes iria permitir dis-por do tempo necessário para realizarem o TPF.

Em conclusão, observamos que existem vários fatores associados à realização do TPF, e a administração da NAC foi o único preditor negativo independente e alterável. O fato de compreender estes fatores pode ajudar os oncologis-tas e os especialistas em preservação da fertilidade a orien-tar melhor seu assessoramento e talvez a adaptar os trata-mentos, de forma que as opções de TPF possam aumentar ao máximo.

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57


A infertilidade relacionada com a idade se tornou um problema crescente, já que cada vez mais

mulheres decidem adiar sua materni-dade (1) devido a múltiplos fatores, como a eleição de seu estilo de vida. A capacidade das técnicas de reprodução assistida (TRA) para superar o fator da idade é limitada (2). Por conseguinte, tanto as pacientes como os investiga-

dores estão interessados em encontrar estratégias que permitam preservar a fertilidade de forma pró-ativa às mu-lheres jovens que planejam adiar sua maternidade.

As opções de preservação da ferti-lidade incluem a criopreservação de embriões, de ovócitos e de tecido ova-riano (CTO). A criopreservação de em-briões após a FIV é a estratégia de pre-

servação da fertilidade que é oferecida de forma mais generalizada e a que está mais consolidada (3). Tradicional-mente, a criopreservação de ovócitos é uma opção alternativa para as mulhe-res que não têm parceiro masculino e que não desejam utilizar um doador de esperma. Foram realizados alguns avanços recentes com uma nova técni-ca de congelamento de ovócitos, a vi-trificação, e alguns centros estão apre-sentando taxa de gravidez clínica de 45% por ciclo (4). Embora a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva continue considerando a criopreserva-ção de ovócitos como experimental (5), esta é oferecida dentro dos cuidados de atendimento clínico em centros de todo o país (6). A CTO com transplante posterior foi apenas oferecida a pa-cientes em que estava medicamente

Preservação da fertilidade por indicações sociais: uma análise de decisões baseada no custoJennifer Hirshfeld-Cytron, M.D., M.S.C.I.,a William A. Grobman, M.D., M.B.A.,b e Magdy P. Milad, M.D., M.P.H.a

a Divisão de Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, e b Divisão de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Prentice Women’s Hospital, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois (EUA)

Recebido em 13 de outubro de 2011; revisado em 17 de dezembro de 2011; aceite em 19 de dezem-bro de 2012.

J.H.-C. não tem nada a declarar. W.A.G. não tem nada a declarar. M.P.M. não tem nada a declarar. Este trabalho foi apresentado na Reunião Anual da American Society of Reproductive Medicine,

que foi celebrada em 19 de outubro de 2011 em Orlando, Flórida (EUA).Pedido de reimpressões: Jennifer Hirshfeld-Cytron, M.D., M.S.C.I., Endocrinologia Reprodutiva e

Infertilidade, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of Illinois Medical Center at Chicago, 820 South Wood Street M/C 808, Chicago, Illinois 60612 (EUA) (e-mail: [email protected]).


Objetivo: A infertilidade relacionada com a idade continua sendo um problema cuja resolução através de técnicas de reprodução assistida (TRA) demostra uma capacidade limitada. Por conseguinte, visto que cada vez mais mulheres decidem adiar sua maternidade, as estratégias de conserva-ção da fertilidade, inicialmente dirigidas às pacientes que se submetiam a tratamentos gonadotóxicos, são aplicadas a este grupo de mulheres sãs. Faltam estudos que apoiem a eficácia desta prática.Desenho: Técnicas analíticas de decisão.Âmbito: Comparamos a rentabilidade de três estratégias para mulheres que planejam adiar sua maternidade até os 40 anos: a criopreservação de ovócitos aos 25 anos; a criopreservação de tecido ovariano (CTO) aos 25 anos; e a não adoção de qualquer medida de reprodução assistida até ter tentado a concepção espontânea.Pacientes: Não aplicável.Intervenções: Não aplicável.Critérios principais de avaliação: Rentabilidade, que foi definida como o custo por nascido vivo.Resultados: Nesta análise, a opção mais rentável foi a estratégia de prescindir da conservação da fertilidade aos 25 anos e depois escolher o uso de TRA só no caso de não ter conseguido a concepção espontânea aos 40 anos. A CTO foi superada pelas demais estratégias. As análises de sensibilidade demonstraram a solidez do modelo; não houve nenhuma análise em que a criopreservação de ovócitos não fosse superior à CTO. O aumento do custo de um ciclo de FIV em mais de 22.000 dólares foi a única situação em que a criopreservação de ovócitos foi a estratégia preferida.Conclusões: Parece que, nas circunstâncias atuais, nem a criopreservação de ovócitos nem a CTO são opções rentáveis para as mulheres sãs que preveem adiar sua maternidade. Esta análise deve fazer reformular a prática atual no momento de oferecer a conservação da fertilidade tendo por base apenas o desejo de adiar a maternidade. (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. © 2012 by American Society for Reproductive Medicine.)Palavras-chave: Conservação da fertilidade, criopreservação de tecido ovariano, criopreservação de ovócitos, infertilidade relacionada com a idade



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indicada, como no caso das mulheres que iam receber qui-mioterapia gonadotóxica (7-11) ou no uso de tecido ovaria-no de uma gêmea idêntica em mulheres com insuficiência ovariana precoce (12).

Continua não sendo claro qual é a estratégia mais ren-tável para as mulheres que desejam adiar sua maternidade. Não foram efetuados estudos comparativos longitudinais nem ensaios randomizados e ambos seriam difíceis de levar a cabo. O objetivo deste estudo é avaliar a rentabilidade de diferentes estratégias, mesmo as técnicas de criopreservação das TRA, para mulheres que desejem a preservação da ferti-lidade por indicações não médicas.

MATERIAIS E MÉTODOS Para este estudo, exploramos os custos por nascido vivo incorridos com três estratégias diferentes que utilizaram tecnologias de preservação da fertilidade por indicações so-ciais em 2010. Foi criada uma árvore de decisões (ver uma representação simplificada na figura 1) que comparava as três estratégias para uma mulher de 25 anos que deseje con-servar a fertilidade até os 40 anos: ausência de criopreser-vação seguida de FIV convencional aos 40 anos se a con-cepção espontânea não acontecer; criopreservação de ovócitos e utilização destes ovócitos se a concepção espon-tânea aos 40 anos não acontecer; e CTO e utilização do ová-rio se a concepção espontânea aos 40 anos não acontecer. Em todas as situações, as mulheres aos 40 anos tentaram a concepção natural durante 6 meses antes de utilizar as TRA. Assumimos a hipótese de que os dois grupos que iam utili-zar a criopreservação tentariam inicialmente a concepção natural antes de se submeterem aos procedimentos necessá-rios para utilizar o tecido congelado. Além disso, se não pudessem conceber de forma espontânea aos 40 anos, o grupo de mulheres que não tivesse utilizado a criopreserva-ção tentaria até quatro ciclos de FIV. O uso de medidas de fertilidade menos agressivas, como os tratamentos empíri-

cos e a IIU, não foram incluídos na análise. Por outro lado, a criopreservação de embriões requer o uso de esperma e, por conseguinte, não ia ser incluída na análise já que a população-objetivo eram as mulheres sem parceiro que es-tavam interessadas em adiar a maternidade de forma pró--ativa. O modelo de árvore de decisões foi construído com o TreeAge versão 3.5 (TreeAge Software).

A cultura in vitro de folículos isolados a partir de tecido ovariano criopreservado, seguida da maturação in vitro para produzir ovócitos aptos para a fertilização e a implan-tação, é uma área de investigação ativa para as pacientes de câncer (13–22). Até agora, foram conseguidos nascimentos vivos em modelos murinos (23) e está sendo otimizada a tecnologia em primatas não humanos (19, 24–27). Além disso, está sendo investigada a maturação in vitro de óvulos imaturos de folículos aspirados recolhidos no momento do diagnóstico. Isso não obstante, estas estratégias são total-mente experimentais e, por conseguinte, não foram incluí-das na análise.

Os custos foram apurados tendo por base, principal-mente, dados publicados (Tabela 1). Foram utilizadas rela-ções custo-preço de 0,6 para converter os preços em custos (28). Se, em uma situação, não estava disponível –até onde nós sabíamos— a informação sobre o custo em nenhuma publicação, foram utilizados os preços da Cooperativa Na-cional de Médicos (NPC), uma iniciativa financiada pelos Institutos Nacionais da Saúde (NIH) dos centros especializa-dos de endocrinologia reprodutiva. Quando os custos publi-cados não estavam em dólares dos Estados Unidos, foram utilizadas as taxas de câmbio médias (30) do ano em ques-tão. Todos os custos foram traduzidos a dólares dos Estados Unidos de 2010 usando o componente de atendimento mé-dico do Índice de Preços ao Consumidor. Foi aplicada uma taxa de desconto de 3% para aqueles custos adaptados an-teriores a 2010.

Foi assumida a hipótese de que o custo da criopreserva-ção inicial de ovócitos era igual ao custo de um ciclo de FIV,

TABeLA 1

Cálculos de custos.

Serviço Caso base (intervalo) Custo ou preço Referências na literatura

Ciclo FIVa 9.547 $/ciclo (7.000 $–15.225 $/ciclo) Preço 41

Preço e custo 42, 43

Custo anual da criopreservação: 30, 31

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Ovariectomia laparoscópica 8.120 $ (7.500 $–12.500 $) Custo e preço 44, 45

Processamento do tecido para criopreservação do tecido ovariano

0 $ (0 $–1.200 $) Preço 30

Transferência de embrião congeladob 3.035 $ (635 $–3.500 $) Custo e preço 43, 46, 47

Nota: Todos os custos são expressos em dólares dos Estados Unidos de 2010; as referências mais antigas foram ajustadas a dólares dos Estados Unidos de 2010 utilizando o Índice de Preços ao Consumidor.a Inclui os medicamentos, as análises (hormônios e embriologia), visitas, consultas internas, procedimentos de FIV (ICSI, eclosão assistida, cultura do blastócito), custos de pessoal de enferma-gem, preços hospitalares, preços da anestesia e administração.b Inclui duas ecografias, medicações, descongelação e cultura do embrião e transferência do embrião.

Hirshfeld-Cytron. Conservação da fertilidade por motivos sociais. Fertil Steril 2012.



que inclui medicações, análises de laboratório (hormônios e embriologia), consultas internas e visitas médicas, procedi-mentos de FIV (isto é, injeção intracitoplasmática de esper-matozoides [ICSI] e eclosão assistida), custos do serviço de enfermagem, custos hospitalares, custos de anestesia e cus-tos administrativos. Foi incluído o custo do processamento no laboratório e da fertilização no preço da criopreservação inicial. Foram adicionados ainda os custos de conservação (31) (Smith K. Oncofertility Consortium. 2010, comunicação pessoal). Para os casos em que as pacientes iam utilizar seus ovócitos congelados, foi criado um modelo de custos base-ado nos preços da transferência de um embrião congelado (FET). Os custos da FET incluíam dois estudos ecográficos, medicações, o descongelamento e a cultura do embrião e a transferência do embrião.

Os custos da CTO estavam baseados nos custos cirúrgi-cos da ovariectomia laparoscópica, visto que não se dispõe do custo cirúrgico específico do transplante ovariano. Os membros da NPC não recebem seus honorários pelo proces-samento de tecidos quando as pacientes fizerem uma doação de 20% do tecido para investigação; foi assumida a hipótese de que todas as participantes colaborariam na investigação e que este custo não seria aplicável. Na análise de sensibilida-

de, foi estudada esta hipótese. Nas situações em que era uti-lizada a FIV convencional, foram adicionados os custos do ciclo de FIV a fresco tal como foram descritos acima.

Os dados de probabilidade deste modelo de análise, in-cluídos os da concepção natural e os do aborto espontâneo, estavam baseados nos trabalhos publicados (Tabela 2). Foi assumido que a probabilidade de conceber no prazo de 6 meses aos 40 anos era a mesma tanto se uma paciente tem um ovário ou os dois, porque não existem dados que indi-quem o contrário. As estimativas das taxas de gravidez da FIV tinham por base conjuntos de dados maiores vista a maior experiência clínica em comparação com a criopreser-vação de ovócitos e a CTO. As probabilidades de sucesso de cada passo com a criopreservação de ovócitos e a CTO, isto é, a taxa de sobrevivência após o descongelamento, a pro-babilidade de fertilização e a probabilidade de se produzir a gravidez, tinham ainda por base a literatura disponível. No caso da criopreservação de ovócitos, foi assumido que uma recuperação de ovócitos iria criar ovócitos suficientes para três transferências de embriões posteriores (32, 33). Em ou-tras palavras, as probabilidades de gravidez com ovócitos criopreservados são limitadas pelo número de ovócitos que possam ser criopreservados na recuperação de ovócitos ini-cial. Possivelmente, pode ser argumentado que devem ser efetuadas duas hipóteses para calcular uma taxa de gravi-dez como resultado da criopreservação de ovócitos. No âm-bito da CTO, a sobrevivência do tecido está baseada nos estudos histológicos que avaliam o efeito do descongela-mento sobre o número de folículos primordiais. Por fim, foi assumido que as mulheres se submeteriam até a quatro ci-clos de FIV tendo por base o número de ciclos que costuma garantir o seguro nos Estados que contam com coberturas para os tratamentos de fertilidade.

A medida da eficácia na análise foram os nascimentos vivos e o critério de avaliação principal da rentabilidade foi o custo marginal (em dólares dos Estados Unidos) por nas-cido vivo. Foi investigada qual era a estratégia dominante, isto é, a estratégia que era, ao mesmo tempo, a mais eficaz e a menos custosa. Os custos marginais e a eficácia foram apurados como a diferença no custo ou na eficácia entre as duas estratégias; por exemplo, o aumento ou a diminuição do custo de uma estratégia em comparação com a anterior que a precede no modelo de análise.

Foi estudada a solidez do modelo de análise de decisões em relação às alterações das variáveis de probabilidade e de custo utilizando uma análise de sensibilidade unidirecional. Os intervalos utilizados estiveram baseados em dados da literatura disponível. Se os intervalos não estavam disponí-veis na literatura, se realizava a análise de sensibilidade com uns valores que variavam ±50% em relação aos valores do caso base informado.

A Comissão de Revisão Institucional da Northwestern University (Chicago, Illinois) considerou que o estudo esta-va isento de revisão.

RESULTADOS Na Tabela 3, são apresentados os resultados decorrentes dos cálculos do caso base. Nos três grupos de tratamento, o re-

TABeLA 2

Cálculos de probabilidades.

Situação clínica Caso base (intervalo)

Referências na literatura

Aborto espontâneo aos 25 anos

10 (7–15) 48

Aborto espontâneo aos 40 anos

40 (34-52) 48

Nascido vivo de FIV a fresco aos 40 anos

30 (23-42) 2

Nascido vivo/transferência de embrião da criopreservação de ovócitos

24,6 (13-40) 49

Sobrevivência de ovócito criopreservado após descongelação

91,2 (46-100) 50

Fertilização para ovócito descongelado

79 (40-100) 51

Taxa de sobrevivência dos folículos primordiais em tecido ovariano criopreservadoa

55 (30-80) 7, 11, 52–54

Gravidez após transplante ovariano

37 (19-70) 11, 55

Longevidade do enxerto de tecido ovariano aos 6 meses

78 (67-89) 55

Reimplantação de tecido ovariano com sucesso

65 (30-98) 55

Concepção espontânea (em 6 meses) aos 40 anos

26 (13-40) 48, 56

a Definido como sobrevivência dos folículos primordiais mediante análise histológica.




61

sultado foi uma probabilidade acumulada de nascimento vivo superior a 70% no modelo de análise de decisões. O custo do caso base de não adotar qualquer medida foi de 16.000 $, com uma eficácia de 0,7183, ou então uma proba-bilidade acumulada de, aproximadamente, 72% de um nas-cimento vivo. A criopreservação de ovócitos foi associada a um aumento do custo marginal de 10.000 $, com uma efi-cácia marginal em 0,0738. Assim, a conservação de ovóci-tos, embora resultasse mais custosa que não adotar qual-quer medida imediata aos 25 anos, também foi mais eficaz, resultando uma rentabilidade marginal de 135,520 $ por nascido vivo. A CTO, por sua vez, aumentou o custo em 2.000 $ em comparação com a criopreservação de ovócitos e em 11.000 $ em comparação com a não adoção de medi-das. Além disso, embora fosse um pouco mais eficaz (1,37%) que não adotar qualquer medida, apresentou uma probabi-lidade acumulada de nascidos vivos 6% menor que a crio-preservação de ovócitos. Assim, a criopreservação de ovóci-tos superou a CTO, já que esta última resultou mais custosa e menos eficaz (Tabela 3).

Foram efetuadas análises de sensibilidade unidirecio-nais. Não houve qualquer circunstância em que, alterando os intervalos estabelecidos para as variáveis, a criopreserva-ção de ovócitos não superasse a CTO. Apenas quando o cus-to do segundo ciclo de FIV superou os 22.000 $ (ou, aproxi-madamente, 36.000 $ em valor atual após aplicar os descontos anteriores), um custo muito superior aos limites encontrados na literatura, os resultados mudaram de forma que a CTO superava agora a estratégia de não adoção de medidas. É de salientar que, mesmo nesta situação extrema, a criopreservação de ovócitos continuava superando a CTO.

DISCUSSÃO Os resultados desta análise sugerem que a estratégia de não adoção de medidas é a mais rentável para uma mulher de 25 anos interessada na fertilidade futura aos 40 anos. As con-clusões deste modelo de análise estão ainda apoiadas pelo fato de que a hipótese do modelo produz um viés contra esta estratégia de não adoção de medidas. Pelo menos algu-mas mulheres, se não muitas, apesar de ter planejado o fato de adiar sua maternidade até os 40 anos, decidirão buscar a gravidez antes desta idade. Visto que nosso modelo assume que todas as mulheres adiam a maternidade sem exceção, se uma parte das mulheres buscar a gravidez a uma idade mais precoce, o custo dessa estratégia de intervenção das TRA será ainda maior, porque as probabilidades de concepção

são maiores e as probabilidades de que o tecido conservado seja utilizado serão menores.

Além disso, é de salientar que a criopreservação de ovó-citos, uma estratégia que já está sendo implementada em clínicas de todo o país (6), superou a CTO em todos os cál-culos de probabilidades e de custos. O custo mais elevado da CTO está provavelmente relacionado com o fato de que se trata de uma estratégia nova com mais de 30 casos descritos nas publicações (7–11, 34–36). No entanto, os resultados desta análise sugerem que a CTO não deve ser utilizada de forma preferente à criopreservação de ovócitos, se existir a possibilidade de escolher, visto seu maior custo e sua menor taxa de gravidez acumulada.

Há que reconhecer que este estudo apresenta algumas limitações. Uma delas é que se limitou a estudar os custos médicos diretos e não incluiu os custos indiretos, como a perda de receitas do trabalho durante os tratamentos ou o cuidado das crianças. Decidimos nos centrar nos custos mé-dicos diretos porque a decisão de atuar segundo um algorit-mo concreto costuma depender das exigências do seguro médico, o qual apenas considera os custos diretos. Além disso, todos os tratamentos empregados são considerados procedimentos minimamente invasivos com um tempo de recuperação de um só dia. Embora, nas hipóteses do caso base, a estratégia de não adotar qualquer medida pareça ser preferível, esta opinião pode ser colocada em dúvida porque o custo razoável que deve suportar a sociedade para produ-zir um nascido vivo continua sendo controverso. Mesmo assim, os modelos de decisões baseados em TRA utilizaram os nascimentos vivos como resultado clínico (37–39). Não foram utilizados os critérios de avaliação da eficácia habi-tuais, como os anos de vida ajustados em função da quali-dade, porque seu uso em determinadas situações de gravi-dez pode resultar difícil de interpretar e, às vezes, pode induzir a interpretações errôneas (39, 40). Além disso, não foram incluídos na análise os nascimentos múltiplos, os re-sultados neonatais e os custos. A CTO é ainda bastante nova —nasceram apenas 20 bebês ou crianças como resultado desta tecnologia em todo o mundo— e, por conseguinte, é ainda desconhecido se existem resultados neonatais dife-rentes ou adversos.

O fato de se ter ampliado a conservação da fertilidade às mulheres jovens que estejam interessadas em conservar a função ovariana de forma pró-ativa é uma coisa bastante nova. A análise desta estratégia, que atualmente está co-mercialmente disponível, é ainda incipiente, e não foram identificadas outras comparações baseadas na análise de

TABeLA 3

Resultados de custos e de eficácia.

Estratégia Custo Custo marginal Eficácia Eficácia marginal Rentabilidade marginal

Não adoção de medidas aos 25 anos 16.000 0,7183

Criopreservação de ovócitos 26.000 10.000 0,7922 0,0738 135.520

CTO 27.000 2.000 0,7320 –0,0601 Superada




decisões. Achamos que esta abordagem é de grande impor-tância para explorar a eficácia destas três opções, já que estas técnicas começam a ser oferecidas a uma escala mais ampla. A realização de futuros estudos que proporcionem mais dados sobre as características destas estratégias, como o descongelamento, a fertilização, a sobrevivência e as ta-xas de gravidez, contribuirá a ajustar com maior precisão as comparações de custos e de rentabilidade.

Por fim, o teste real da superioridade de uma estratégia de tratamento sobre outra requer um estudo controlado ran-domizado (ECR). A viabilidade de efetuar um ECR é limitada devido aos custos que envolve a CTO e a que apenas alguns centros em todo o mundo têm experiência em seu uso. Des-ta maneira, embora muitos centros de fertilidade de todo o país ofereçam a criopreservação de ovócitos, a CTO é menos sólida. A coordenação de um ECR multicêntrico que inclua os centros que tenham experiência com a CTO é o seguinte passo para comparar estas estratégias e poder assegurar que a criopreservação ou a CTO ou ambas são realmente supe-riores à não adoção de medidas. Embora a tecnologia evo-lua rapidamente, é necessário que os endocrinologistas re-produtivos se tomem o tempo para investigar a fundo as implicações e o sucesso real destas estratégias antes de as recomendar às pacientes. Atualmente, a estratégia mais ren-tável continua sendo o tratamento habitual, isto é, não ado-tar qualquer medida aos 25 anos. Como alternativa, pode ser argumentado que a estratégia mais eficaz é apoiar e ani-mar às mulheres a não adiar sua maternidade.


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Vista a melhora das taxas de implantação na fertilização in vitro, deve ser avaliada a prática da transferência de múltiplos embriões. O objetivo deste documento é reexaminar as publicações sobre a transferência eletiva de um só embrião com o fim de oferecer pautas para a seleção de pa-cientes e comentar os obstáculos para sua utilização. (Fertil Steril® 2012; ■: ■ – ■. © 2012 by American Society for Reproductive Medicine.)

Transferência eletiva de um só embriãoComitê de Prática da Sociedade de Tecnologia de Reprodução Assistida e Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva

American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama

Muitas publicações têm inves-tigado a prática da transfe-rência eletiva de um só em-

brião (eSET) (1–27). A transferência de um só embrião após a fertilização in vitro (FIV) tem sido defendida como o único meio eficaz de evitar a gravidez múltipla nos ciclos de FIV (28). A SET eletiva é definida como a transferência de um só embrião na fase de clivagem ou de blastocisto, o qual é selecionado a partir de uma quantidade superior de embriões disponíveis. O guia de elabo-ração de relatórios da Sociedade de Tecnologias de Reprodução Assistida (SART) define a referida transferência como “uma transferência embrionária em que existe mais de um embrião de alta qualidade, mas foi decidido trans-ferir apenas um”.

Historicamente, para compensar as baixas taxas de implantação de em-briões individuais e conseguir taxas de gravidez “aceitáveis”, foram transferi-dos múltiplos embriões à maioria das pacientes de FIV. Por conseguinte, a FIV envolve um elevado risco de gra-videz múltipla e os efeitos adversos a ela associados para as mães e as crian-ças, tal como detalha o documento do

Comitê de Prática da ASRM intitulado “Gestação múltipla associada aos tra-tamentos de fertilidade” (29). No en-tanto, vista a melhora das taxas de implantação (TI), a prática da transfe-rência de múltiplos embriões deve ser reavaliada. Devem ser abordados mui-tos aspectos para maximizar a eficácia da eSET e melhorar sua aceitabilidade e utilização entre médicos e pacientes.

APLICAÇÃO DA ESET No ano 2000, mais de dois terços de todos os procedimentos de transferên-cia de FIV nos Estados Unidos foram de três ou mais embriões. Os guias prá-ticos da SART e da Sociedade Ameri-cana de Medicina Reprodutiva (ASRM) que recomendavam quantidades máxi-mas de embriões para as transferências foram publicados pela primeira vez em 1998 e têm sido revisados periodica-mente e alterados para níveis mais bai-xos à medida que foram melhorando as taxas de implantação; a ocasião mais recente foi em 2009 (30–32). Com a publicação destes guias, a frequência de transferências de três ou mais em-briões foi diminuindo ininterrupta-

mente (Fig. 1) (33). No período de dez anos que vai de 1999 até 2008, a pro-porção de transferências com três ou mais embriões se reduziu de 70% a 39%, enquanto as transferências de quatro ou mais embriões se reduziram a menos da metade, de 36% a 14%. Antes de 2002, apenas 1% das transfe-rências eram eSET (33). Paralelamente à evolução dos guias da SART/ASRM, as taxas de eSET entre as pacientes menores de 35 anos foram aumentan-do, aproximadamente, entre 1% e 2% a cada ano desde 2002, até representar, aproximadamente, 10% de todas as transferências a pacientes menores de 35 anos em 2009. Estas tendências fi-zeram aumentar as transferências de dois embriões (DET), o que reduziu o número de gestações triplas, mas não alterou a taxa de gestações duplas (Fig. 2) (32, 34–41).

O aumento gradual das taxas de eSET com o tempo é um padrão mun-dial generalizado, mas os Estados Uni-dos ficaram atrás em relação ao resto do mundo na adoção da eSET (42). Na Europa, em 2005, 20% de todas as transferências foram de um só em-brião. As taxas variam consideravel-mente entre os diferentes países euro-peus, sendo a Suécia o país que apresenta a taxa de eSET mais elevada (69%), seguida da Finlândia (50%), da Bélgica (48%), da Dinamarca (33%) e da Eslovênia (30%). Foram observadas ainda taxas altas de utilização da eSET na Austrália e na Nova Zelândia (57%

Recebido em 28 de novembro de 2011; aceite em 29 de novembro de 2011; publicado online em 22 de dezembro de 2011.

Não haverá reimpressões disponíveis.Correspondência: Practice Committee, American Society for Reproductive Medicine, 1209 Montgo-

mery Hwy., Birmigham, AL 35216 (EUA).


COMITê DE PRÁTICA



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em 2006) e no Japão (46% em 2007). Existe uma série de fatores que contribuem a estas diferenças nas taxas de eSET no âmbito internacional, entre os quais se a cobertura da FIV pelos seguros de saúde é obrigatória ou não, as popula-ções de pacientes, as legislações, os guias de recomendações e a cultura.

EFICÁCIA DA ESET VS A DET Estudos controlados randomizadosOs estudos que avaliam a eficácia da eSET e da DET abran-gem ensaios com embriões tanto na fase de clivagem como na fase de blastocisto. Vários estudos controlados randomi-zados (ECR) compararam as taxas de nascimento entre as transferências de um embrião e de dois embriões (6, 8, 14, 23, 43–45). Entre eles, o estudo mais extenso e melhor con-

trolado é um estudo multicêntrico duplo-cego efetuado em onze centros da Suécia, em que 661 pacientes foram rando-mizadamente distribuídas para receber tratamento com eSET ou com DET, 98% dos quais foram efetuados com embriões na fase de clivagem (8). Os requerimentos de elegibilidade foram idade < 36 anos, primeiro ou segundo ciclo de FIV e, no mínimo, dois embriões de boa qualidade. As pacientes randomizadamente distribuídas para o grupo de eSET mas que não conseguiram um nascimento a partir do ciclo fresco se submeteram posteriormente à transferência de um em-brião congelado (FET). Assim, o máximo número possível de embriões transferidos às pacientes foi idêntico em todos os grupos de tratamento. A única diferença dizia respeito a se eram transferidos os dois ao mesmo tempo enquanto esta-vam frescos ou se eram transferidos um após outro em dois ciclos (primeiro fresco e depois congelado, se fosse necessá-rio). As taxas de nascimento foram significativamente me-nores após a transferência a fresco de um embrião ou dois (28% vs 43%; risco relativo [RR] 0,64; P < 0,001). Depois de ter em conta no cálculo a contribuição de uma FET de um só embrião após o fracasso da SET de um embrião fresco, as taxas de nascimentos acumuladas não foram significativa-mente diferentes entre os grupos objeto de tratamento (39% vs 43%; RR 0,90; P = 0,30).

De três meta-análises recentes que combinaram resulta-dos de ECR que comparavam a eSET e a DET na fase de clivagem, todos chegaram a conclusões similares. As taxas de nascimento após a eSET ou a DET a fresco foram, respec-tivamente, de 26% e 43%; no entanto, o efeito da transfe-rência posterior de embriões criopreservados não foi incluí-do nas análises, as quais, por conseguinte, provavelmente sobrestimaram os benefícios da DET (46–48).

Em um estudo que avaliava a transferência de blasto-cistos, foi randomizadamente atribuída às pacientes a apli-cação da eSET ou da DET. As taxas de gravidez em curso da eSET em comparação com as da DET foram de 61% vs 76% (RR 0,80; P = NS) (6).

Entre os ECR de transferências na fase de clivagem, aproximadamente 30% dos casos de gravidez e de nasci-mentos que resultaram da DET foram duplos, enquanto ape-nas 1%–2% dos casos das SET foram múltiplos, como resul-tado da formação de gêmeos monozigóticos (8, 14, 23, 43–48). Nos ECR de transferência de blastocistos, a taxa de gêmeos foi de 47% após a DET e de 0% após a eSET (6).

Estudos não randomizadosAlém dos estudos randomizados que foram descritos acima, há vários estudos não randomizados que proporcionam boas comparações dos resultados da eSET e da DET nas fa-ses de clivagem e de blastocisto. Em conjunto, estas compa-rações bem controladas não randomizadas da eSET versus a DET são coerentes com as conclusões dos ECR e as reforçam (Tabela 1) (2, 9, 11, 24, 49).

Três estudos não randomizados compararam a taxa de nascidos vivos (TNV) acumulada ou a taxa de gravidez (TG) acumulada, que incluíam as transferências de embriões frescos e as FET posteriores. No entanto, as FET foram uma combinação de transferências de um e dois embriões, mais

FIGURA 1

Perc

enta

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ias

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iões

Um embrião Dois embriões Três embriões Quatro ou + embriões

Ano do tratamento de FIV1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

60

50

40

30

20

10

0

Proporções das transferências de um, dois, três ou quatro ou mais embriões entre todos os ciclos de FIV efetuados nos Estados Unidos, 1999–2008. Comitê de Prática. eSET. Fertil Steril 2012.

FIGURA 2

Perc

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De nascimentos múltiplos De nascimentos duplos De nascimentos triplos ou +

Ano do tratamento de FIV2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

60

50

40

30

20

10

0

Proporções de todos os meninos nascidos vivos como resultado das tecnologias de reprodução assistida nos Estados Unidos que fizeram parte de nascimentos múltiplos. Comitê de Prática. eSET. Fertil Steril 2012.

COMITê DE PRÁTICA


frequentemente a segunda. Nos três estudos, os resultados acumulados foram quase idênticos para os grupos de trata-mento eSET-FET e DET: TNV 43% vs 45% (49), TNV 65% vs 64% (11) e TG 83% vs 83% (9). Desta maneira, tanto os ECR como estas comparações bem controladas não randomiza-das concordam ao demonstrarem que, quando se tiver em conta a FET posterior no cálculo dos resultados, as TG acu-muladas por recuperação de ovócitos são similares na eSET e na DET.

Experiência clínica Diversos relatórios sobre o aumento da utilização da eSET confirmaram a redução da taxa de gravidez múltipla e a manutenção das taxas de gravidez e de nascimentos. Um estudo avaliou a adoção voluntária da eSET durante um período de 6 anos (3). Foi recomendada a transferência de um só embrião às pacientes < 37 anos que se submetiam a sua primeira ou segunda tentativa se tinham, no mínimo, dois embriões de boa qualidade. Foram comparados os re-sultados do tratamento entre 1997–1998 (em que 1,5% de todas as transferências foram eSET) e 1999–2002 (em que 17% de todas as transferências foram eSET). Apesar de ter aumentado mais de dez vezes o uso da eSET, as TI (18% vs 18%) e as taxas de gravidez clínica (32% vs 31%) não foram estatisticamente diferentes entre os dois períodos de tempo, enquanto a taxa de gestações múltiplas se reduziu significa-tivamente de 31% a 23%. Diversos estudos posteriores re-produziram estes resultados (10, 16, 18, 22, 50, 51).

Análise de rentabilidadeOs custos econômicos relacionados com a excessiva morbi-mortalidade perinatal e materna associada aos nascimentos múltiplos que resultam das tecnologias de reprodução assis-tida (TRA) são notáveis e abrangem tanto os custos imedia-tos da hospitalização materna e do tratamento intensivo ne-onatal como os possíveis custos de atenção por doenças crônicas, reabilitação e educação especial durante toda a vida. Enquanto os custos imediatos associados aos nasci-

mentos múltiplos podem ser apurados a partir das despesas hospitalares, os custos de toda a vida são mais difíceis de determinar, mas foi efetuada uma estimativa em vários estu-dos da Europa, do Canadá e dos Estados Unidos. Em compa-ração com os casos de gravidez e de nascimentos únicos, os custos conhecidos associados aos casos de gravidez dupla e suas sequelas se multiplicam por quatro; e, para os casos de gravidez e de nascimentos triplos, por dez. Em 2004, aproxi-madamente 4% de todos os nascimentos prematuros nos Es-tados Unidos foram resultado das TRA, com uns custos asso-ciados que atingiram 1.000 milhões de dólares (52, 53).

Os estudos publicados sobre a rentabilidade da eSET se limitam ao custo do tratamento para conseguir a gravidez e não têm em conta os custos pós-natais e durante a infância. Não é surpreendente que estes estudos informem de maiores custos para a eSET do que para a DET quando têm em con-ta esse critério de avaliação (14, 54–57). Por exemplo, dois estudos independentes dos Países Baixos, efetuados aproxi-madamente ao mesmo tempo, apuraram os custos por nas-cimento entre pacientes randomizadamente distribuídas para a transferência de um ou dois embriões (14, 54). Em ambos os estudos, as taxas de nascidos vivos da eSET foram similares (23% e 21%), como também o foram as da DET (36% e 40%). Ambos os estudos apuraram os custos econô-micos de, aproximadamente, o mesmo período de tempo (do tratamento de FIV até, respectivamente, 4 ou 6 semanas após o parto). Um estudo (14) considerou apenas os custos médicos diretos e apurou uns custos por parto muito simila-res para a eSET e a DET (14). O outro estudo considerou os custos indiretos, como a perda de produtividade (p. ex., es-tar em licença por doença e maternidade), e apurou que os custos por gravidez eram mais elevados para a eSET do que para a DET (54).

INDICAÇÕES PARA A ESET Os máximos benefícios da SET eletiva são obtidos quando esta for aplicada de forma seletiva em função das caracte-rísticas da paciente e da qualidade dos embriões. É mais adequada para as mulheres com um bom prognóstico: idade < 35 anos, mais de um embrião da máxima qualidade dis-ponível para a transferência, primeiro ou segundo ciclo de tratamento, FIV anterior com sucesso e receptora de embri-ões de óvulos doados.

A SET eletiva é principalmente aplicável às transferên-cias de embriões na fase de blastocisto porque tendem a apresentar maiores TI do que os embriões na fase de cliva-gem (58–60). No entanto, mesmo os embriões transferidos na fase de segmentação, se forem de alta qualidade morfo-lógica (com 7 ou 8 células, sem multinucleação e com uma fragmentação mínima), podem ser implantados com taxas de 50% ou mais (61, 62). A transferência de dois embriões desta qualidade coloca as pacientes em risco de uma gesta-ção múltipla.

Foram descritas taxas de gestação múltipla de quase 50% (6, 63) ou superiores a 60% (9, 64) para as transferências de dois blastocistos da máxima qualidade. Foram informadas taxas de gestação tripla de 2%–5% para as transferências de dois embriões na fase de clivagem ou de blastocisto (2, 24), o

TABeLA 1

Resumo dos estudos controlados não randomizados.

Estudo Gerris (2)

le Lannou (49)

Henman (11)

Criniti (9)

Stillman (24)

Fase embrionária

Cliv Cliv Blast Blast Blast doado

TI SET (%) 35,1 27,6 45 76 63

TG SET (%) 35,1 27,6 45 76 63

TI DET (%) 36,5 23,8 42 66 59

TG DET (%) 50 37 57 79 71

Taxa de gêmeos (%)

41 37 44 62 54

Nota: Blast = blastócito; DET = transferência de dois embriões; Cliv = Clivagem; SET = trans-ferência de um só embrião; TG = taxa de gravidez; TI = taxa de implantação.

Comitê de Prática. eSET. Fertil Steril 2012.



67

que demonstra que, com a transferência de dois embriões de alta qualidade, existe ainda um pequeno, embora significati-vo, risco de gestação múltipla de ordem elevada. Foram apre-sentadas taxas de gêmeos monozigóticos entre 2 e 5 vezes superiores para as transferências de embriões na fase de blas-tocisto em comparação com as transferências de embriões na fase de clivagem (65, 66).

As pacientes que utilizam ovócitos de doadora são as que têm o melhor prognóstico e são ainda as que têm o maior risco de gestação múltipla. Para as transferências de embriões derivadas de ovócitos doados, são habituais taxas de gestação múltipla de 40% ou mais (24, 33, 38). Mesmo com a transferência de só dois embriões na fase de clivagem derivados de ovócitos doados, taxas de gestação múltiplas de quase 40% são esperadas (67), enquanto as taxas de ges-tação múltipla podem ser superiores a 50% com a transfe-rência de dois embriões na fase de blastocisto (24).

O risco de gestação múltipla entre as mulheres que uti-lizam seus próprios ovócitos se reduz à medida que aumen-ta a idade, mas continua sendo elevado para as mulheres de até 40 anos. As taxas de nascimento múltiplo das transfe-rências de dois embriões a pacientes < 35 anos, 35–37 anos e 38–40 anos foram, respectivamente, de 40%, 33% e 28% quando foram criopreservados os embriões adicionais (35). Embora a probabilidade de uma gestação múltipla se redu-za nas pacientes de FIV de maior idade, os riscos associados à gravidez múltipla aumentam com a idade. Ainda que seja muito menos provável que estas pacientes produzam embriões capazes de se desenvolverem em blastocistos de alta qualidade in vitro, aquelas que sim o fizerem podem atingir TI e TG similares às das pacientes mais jovens (68). Foram descritas TG viáveis de > 50% nas transferências de blastocistos únicos a pacientes de 36–42 anos (69) e de 38–40 anos (24).

Os riscos de gravidez múltipla são reduzidos, embora continuem sendo significativos, com a transferência de em-briões criopreservados (35). As decisões referentes à eSET de embriões criopreservados devem ter em conta o prognósti-co, a qualidade do embrião e as taxas de sucesso do progra-ma de criopreservação individual.

PROBLEMAS DE RESULTADOS Embora possam ser transferidos embriões na fase de cliva-gem e blastocistos, há mais grupos que utilizam a transferên-cia de blastocistos devido a suas maiores taxas de sucesso. Foram expostos problemas —embora não existam dados que os confirmem— em relação aos efeitos que uma duração mais prolongada da cultura pode ter sobre os riscos de mutações epigenéticas da progênie que resulte de TRA (70–74), embora outros estudos pareçam tranquilizadores (75), nomeadamen-te no que diz respeito à fase de blastocisto (ver o documento do Comitê de Prática da ASRM intitulado “Cultura de blastó-citos e transferência na reprodução clínica assistida”) (76). Além disso, as crianças ou os bebês nascidos a partir da transferência de blastocistos podem ter um risco levemente maior de sofrer resultados neonatais adversos em compara-ção com as crianças ou os bebês concebidos de forma natural (odds ratio [OR] 1,53; IC 95% 1,23–1,90) (77). Parece existir

um risco menor nas crianças ou nos bebês concebidos após a transferência na fase de clivagem em comparação com a concepção natural (OR 1,11; IC 95% 1,02–1,21) (77). Não está clara a importância clínica de qualquer pequeno aumento do risco com a transferência de blastocistos.

FOMENTO DA SET Existem algumas dificuldades para aumentar o uso da eSET, como a educação do profissional sanitário e da paciente, as considerações econômicas, a seleção do embrião e o sucesso da criopreservação. As partes envolvidas devem reconhecer que o resultado ótimo de um ciclo de FIV é o nascimento de um único bebê são.

Uma dificuldade concreta no momento de fomentar a eSET a fresco com FET uma após outra em ciclos subsequen-tes é o modo em que são informados os dados de FIV nos centros dos Estados Unidos. As taxas de gravidez são infor-madas por ciclo iniciado ou por transferência e não refletem as taxas de sucesso acumuladas das transferências posterio-res de embriões congelados derivados do mesmo ciclo. Por conseguinte, os centros clínicos que fomentam a eSET podem estar em desvantagem porque aparentam ter taxas de “suces-so” mais baixas do que os que utilizam a DET, embora as ta-xas de “sucesso” totais sejam similares. Os médicos e as pa-cientes precisarão de educação adicional para compreender que os dados que são atualmente apresentados não são ne-cessariamente um reflexo exato da probabilidade de gravi-dez. Efetuar alterações nos métodos de informação dos dados dos centros de FIV pode ajudar a esclarecer este aspecto.

Educação dos médicos e do pessoal sanitárioOs médicos são frequentemente contrários a recomendar a SET para suas pacientes devido à preocupação de que isso possa afetar as TG (78, 79). Os profissionais sanitários de todos os níveis de interação com as pacientes iriam se bene-ficiar de conhecer as publicações que demonstram que po-dem ser mantidas TG acumuladas elevadas aplicando a eSET (e a FET posterior se for preciso) a determinadas pa-cientes. O fato de conhecer esta informação animará os mé-dicos a serem firmes defensores da eSET no momento de aconselhar suas pacientes.

Os médicos têm a obrigação profissional e ética de oti-mizar a possibilidade de um nascimento único para aqueles futuros pais cujas preferências e eleições possam ver-se afe-tadas por sentimentos de desespero por conseguir a gravidez.

Educação das pacientes A educação das pacientes é fundamental para aceitar a eSET e supõe um desafio especial. As pacientes não só estão com-preensivelmente preocupadas pelas possíveis reduções das TG com a SET, mas também muitos estudos observaram que há maiorias claras de pacientes que realmente prefeririam as gravidezes duplas às gravidezes únicas (80–84). Estas atitu-des podem ser devidas a ideias errôneas que subestimam a eficácia da eSET e os riscos e as consequências para a saúde associadas às gravidezes múltiplas.

COMITê DE PRÁTICA


Foi demonstrado que o fato de aumentar a educação torna mais aceitável a eSET (18, 85–87). Em um estudo, as preferências das pacientes por uma gravidez dupla se reduzi-ram à metade após lhes ter dado informação em que se com-paravam os riscos para a saúde da mãe, do feto e do neonato entre gravidezes únicas e duplas (18). Outro estudo descreveu que, após a apresentação dos riscos associados, o desejo de uma gravidez dupla se reduziu significativamente tanto entre os homens como entre as mulheres e a eSET se tornou a op-ção preferida (87). O uso de material educativo para pacientes que descrevia as vantagens da eSET e os riscos da DET fez com que se triplicasse a eSET em um ano (86).

Um estudo randomizado demonstrou que um DVD era mais eficaz do que um folheto escrito no momento de apre-sentar os mesmos fatos e de contrastar as taxas de sucesso e os riscos associados à eSET versus a DET. Com o DVD, se conseguia uma melhor compreensão dos riscos da gravidez múltipla e uma preferência mais sólida pela eSET (88).

Redução dos impedimentos econômicosAs considerações econômicas podem ainda motivar as pa-cientes a desejarem a transferência de múltiplos embriões. A possibilidade de limitar os elevados custos de múltiplos ciclos de tratamento de FIV pode ser um poderoso incentivo para transferir mais do que um embrião e para se arriscar a uma gestação múltipla (85). Mais uma vez, a educação das pacientes pode desempenhar uma função crucial para res-ponder a esta motivação explicando às pacientes que, quan-do se tiverem em conta os custos a longo prazo de uma gravidez e um parto múltiplos, a transferência dos embriões um após outro pode ser uma forma mais rentável de formar uma família do que transferir múltiplos embriões ao mesmo tempo.

A maior disponibilidade de cobertura dos seguros para os tratamentos de fertilidade pode ajudar a reduzir os impe-dimentos econômicos da eSET, já que a cobertura do seguro iria atenuar os custos diretos das pacientes devidos à repe-tição dos ciclos de tratamento. A maior disponibilidade de cobertura destes seguros foi associada a uma menor quanti-dade de embriões por transferência e a menores taxas de gestações múltiplas e múltiplas de ordem elevada (24, 89–92). As pacientes optaram pela eSET no lugar da DET com uma frequência 50% mais alta quando tinham cobertura do seguro médico em relação a quando não tinham (24).

Os estudos demonstram que, na falta de cobertura do seguro para o tratamento de fertilidade, os impedimentos econômicos da eSET podem ser reduzidos se os profissionais sanitários da FIV oferecerem programas de garantia de re-embolso eticamente rigorosos em que as pacientes apenas paguem o tratamento se o resultado for um nascido vivo (93). Da mesma maneira que com a cobertura do seguro médico, os programas de “risco compartilhado” podem mi-tigar os custos da repetição dos ciclos de FIV que possam ser necessários para conseguir uma gravidez com sucesso e de-monstraram que provocam um uso significativamente maior da eSET (24). Como acontece com a cobertura do se-guro, as pacientes escolheram a eSET no lugar da DET com uma frequência 50% mais alta quando participaram em um

programa de garantia de reembolso em relação a quando não participaram (24, 93).

Melhora da seleção do embrião A implementação da eSET com sucesso depende da capaci-dade de selecionar os embriões mais viáveis de qualquer coorte. A seleção dos melhores embriões para a transferên-cia continua baseando-se na avaliação morfológica, a qual apresenta reconhecidas limitações. Muitos embriões com uma morfologia de alta qualidade não podem ser implanta-dos e alguns embriões que parecem de baixa qualidade dão como resultado nascidos vivos sãos.

Os ensaios bioquímicos não invasivos, mesmo as tecno-logias incipientes como as análises proteômicas e metabolô-micas do meio de cultura do embrião, podem, com o tempo, demonstrar serem valiosos complementos das avaliações morfológicas (94-101). A avaliação genômica mediante a seleção genética antes da implantação tem o potencial teó-rico de aumentar a capacidade de identificar os embriões mais competentes e, por conseguinte, de aumentar as taxas de sucesso do tratamento; no entanto, os ensaios prospecti-vos efetuados até agora não conseguiram demonstrar qual-quer benefício.

Otimização da criopreservação do embrião Contar com um programa de sucesso na criopreservação dos embriões é fundamental para a aplicação prática da eSET. Sem ter a capacidade de conservar os embriões viáveis para seu uso posterior, seria difícil apoiar a eSET. Com uma crio-preservação eficaz que produza pouco ou nenhum dano aos embriões, as taxas de nascimento acumuladas por recupera-ção devem ser, em teoria, as máximas quando os embriões forem individualmente transferidos.

RESUMO

• A utilização da eSET aumentou na última década. O uso da eSET nos Estados Unidos ficou atrás em relação a muitos outros países. Durante este tempo, o uso da DET aumentou nos Estados Unidos e as taxas de gravidez du-pla se mantiveram basicamente invariáveis.

• Os ECR que comparam a eSET na fase de clivagem e FET posterior com a DET demonstraram umas TG e TNV simila-res com uma redução substancial das gestações múltiplas.

• Um ECR que comparava a eSET e a DET de embriões na fase de blastocisto não mostrou qualquer diferença signi-ficativa nas TG e apresentou uma redução na taxa de gestação múltipla de 47% a 0%.

• Existe evidência de ensaios bem controlados não rando-mizados e de relatórios clínicos de que, se for incluída a contribuição das transferências dos embriões criopreser-vados, as taxas de sucesso acumuladas por recuperação são similares para a eSET e para a DET.

• Os estudos publicados sobre a rentabilidade da eSET ver-sus a DET apenas incluíram os custos até conseguir a gravidez ou então até 4 ou 6 semanas após o parto.



69

• A SET eletiva é mais adequada para as mulheres com um bom prognóstico: idade < 35 anos, mais de um embrião da máxima qualidade disponível para a transferência, primeiro ou segundo ciclo de tratamento, FIV anterior com sucesso e receptoras de embriões de óvulos doados.

• A possibilidade da eSET para as mulheres entre 35 e 40 anos pode ser considerada se dispuserem de embriões na fase de blastocisto da máxima qualidade para a trans-ferência.

• As decisões referentes à eSET sobre embriões criopreser-vados devem ter em conta o prognóstico, a qualidade do embrião e as taxas de sucesso do programa de criopreser-vação individual.

• Existem algumas dificuldades para aumentar o uso da eSET, como a educação do profissional sanitário e da pa-ciente, as considerações econômicas, a seleção do em-brião e o sucesso da criopreservação. As partes envolvi-das devem reconhecer que o resultado ótimo de um ciclo de FIV é o nascimento de um único bebê são.

• Foi demonstrado que a redução das cargas econômicas da FIV mediante a cobertura de um seguro médico ou os programas de risco compartilhado melhoram a aceitação da eSET pela parte das pacientes.

• A seleção e a criopreservação de sucesso dos embriões juntamente com a TI mais elevada facilitarão um uso mais amplo da eSET.

CONCLUSÕES

• A SET eletiva deve ser oferecida às pacientes com um bom prognóstico e às receptoras de embriões de óvulos doados.

• Os centros de FIV devem fomentar a eSET, mediante a educação dos profissionais médicos e das pacientes, nos casos em que a mesma for adequada.

• As melhoras na seleção dos embriões devem aumentar ainda mais a aplicação da eSET.

Agradecimentos: Este relatório foi elaborado, sob a direção dos Comitês de Práticas da Sociedade de Tecnologia de Re-produção Assistida e da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, como serviço a seus membros e aos demais mé-dicos praticantes. Embora este documento reflita o trata-mento adequado de um problema com que se encontra a prática da medicina reprodutiva, não pretende ser o único padrão aprovado para a referida prática nem estabelecer um único protocolo terapêutico. Podem resultar adequados ou-tros planos de tratamento tendo em conta as necessidades de cada paciente individual, os recursos disponíveis e as limitações da prática institucional ou clínica. Este relatório foi aprovado pelo Comitê de Prática e pela Comissão de Di-retores da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva.

O Comitê de Prática agradece as contribuições especiais do Doutor Kevin S. Richter e do Doutor em Medicina Robert J. Stillman para a preparação deste documento. Além disso, participaram na elaboração do mesmo os membros do Co-mitê de Prática da ASRM relacionados abaixo. Todos os membros do Comitê tornaram públicas suas relações comer-

ciais e financeiras com os fabricantes ou os distribuidores dos bens ou serviços utilizados para tratar as pacientes. Os membros do Comitê que declararam ter conflitos de interes-se baseados nestas relações não participaram na discussão nem no desenvolvimento deste documento.

Samantha Pfeifer, M.D.; Marc Fritz, M.D.; R. Dale McClu-re, M.D.; G. David Adamson, M.D.; Kurt Barnhart, M.D., M.S.C.E.; William Catherino, M.D., Ph.D.; Marcelle Cedars, M.D.; John Collins, M.D.; Owen Davis, M.D.; Jeffery Gold-berg, M.D.; Michael Thomas, M.D.; Catherine Racowsky, Ph.D.; Eric Widra, M.D.; Mark Licht, M.D.; Clarisa Gracia, M.D., M.S.C.E.; Robert Rebar, M.D.; Andrew La Barbera, Ph.D.


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Revisión científica: Dr. Guillermo MarconiRevisión médica: Dra. Ona Jurksaitis Lukauskis

© de la traducción al español: 2012 Elsevier España, S.L.

© 2012 American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc.

Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos.

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La edición latinoamericana de Fertility and Sterility se distribuye con el apoyo de Ferring Pharmaceuticals.

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ISSN: 0015-0282

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MEN AN 112 Maio 2012

Menopur® (menotropina - LH 75 U.I. + FSH 75 U.I.).

USO ADULTO. INDICAÇÕES Mulheres: Esterilidade com insufi ciência ovariana hipo – ou normogonadotrófi ca: estimulação do crescimento folicular, incluindo mulheres com síndrome de ovário policístico que não responderam ao tratamento com citrato de clomifeno. Homens: Esterilidade com hipogonadismo hipo – ou normogonadotrófi co: em combinação com HCG, para estimular a espermatogênese. CONTRAINDICAÇÕES Em Mulheres: tumores na glândula pituitária ou no hipotálamo e no útero, ovários e mamas; gravidez e lactação; sangramento ginecológico de etiologia desconhecida; hipersensibilidade aos componentes da fórmula. aumento dos ovários ou cistos que não tenham sido causados por síndrome de ovário policístico; níveis altos de LH e FSH indicando uma insufi ciência ovariana primária. Menopur® não deve ser administrado nos casos de: falência primária ovariana; má-formação de órgãos sexuais incompatíveis com a gravidez; tumor fi broide do útero incompatível com a gravidez. Em Homens: câncer de próstata; tumores no testículo. As seguintes condições devem ser tratadas antes do início da terapia: disfunções da glândula tireoide e do córtex da glândula supra-renal; hiperprolactinemia; tumores na glândula pituitária ou no diencéfalo (hipotálamo). CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS Não deve ser utilizado para induzir a ovulação em mulheres cujos ovários foram involuntariamente hiperestimulados. A terapia requer monitorização da resposta ovariana verifi cada apenas pela ultrassonografi a ou em combinação com a mensuração do nível de estradiol sanguíneo. Alguns pacientes podem apresentar baixa resposta. Pacientes que estão sob estímulo do crescimento folicular para técnicas de reprodução assistida podem apresentar aumento ovariano ou desenvolver hiperestimulação. Uso em idosos e crianças Menopur® é um medicamento de uso adulto. Gravidez e Lactação Menopur® não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou lactentes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS O uso concomitante de Menopur® com o citrato de clomifeno pode aumentar a resposta folicular. Quando for utilizado um agonista de GnRH, uma dose mais alta de Menopur® deve ser necessária para atingir uma resposta folicular adequada. REAÇÔES ADVERSAS dores abdominais, náusea, aumento do abdômen, dor e reação no local da injeção, cefaleia, hiperestimulação dos ovários, dor pélvica, febre, ascite, hidrotórax, oligúria, hipotensão e fenômenos tromboembólicos. Em casos muito raros, pode causar a formação de anticorpos tornando o tratamento inefi caz. POSOLOGIA Para indução do crescimento folicular em procedimentos de baixa complexidade (coito programado e inseminação intrauterina) em mulheres normo ou hipogonadotrófi cas a dose depende da reação ovariana, a qual deve ser defi nida através de exames ultrassonográfi cos dos ovários e mensuração dos níveis de estradiol. Se a dosagem de Menopur® for muito alta, podem ocorrer crescimentos foliculares uni e bilaterais múltiplos. Em geral, a terapia é iniciada dentro dos 7 primeiros dias do ciclo menstrual com uma dosagem inicial diária correspondente a 75 - 150 U.I. de FSH. Se os ovários não respondem, a dosagem pode ser gradativamente aumentada até surgirem evidências de aumento da secreção de estradiol e de crescimento folicular. O ajuste na dose não deve ser feito em frequência maior que 7 dias. O tratamento com a mesma dosagem de Menopur® é continuado até atingir-se um nível sérico de estradiol pré-ovulatório. Se o nível aumentar muito rapidamente, a dosagem deve ser reduzida. A dose máxima diária não deve ultrapassar 225 U.I. Caso a paciente não responda após 4 semanas de tratamento, o tratamento deve ser reiniciado com uma dosagem inicial maior do que a do ciclo anterior. Para induzir a ovulação, após uma resposta ótima do tratamento com Menopur®, utiliza-se 5.000 ou 10.000 U.I. de HCG injetado por via intramuscular, 1 dia após a última administração de Menopur®. Importante: recomenda-se que a paciente tenha relação sexual no dia e no dia seguinte da administração do HCG. Como alternativa, a inseminação intrauterina pode ser realizada.OBSERVAÇÃO: Após a administração de uma dose muito alta de Menopur®, a administração subsequente de HCG pode causar uma hiperestimulação involuntária dos ovários. Neste caso, o tratamento deve ser interrompido tanto com Menopur® ou com HCG e a paciente deverá utilizar um método anticoncepcional ou evitar relações sexuais até o início da próxima menstruação. A dosagem de Menopur® em programas de fertilização assistida (FIV/ICSI) pode variar de pessoa para pessoa. De um modo geral recomendam-se os seguintes esquemas posológicos: Quando for utilizado agonista de GnRH em depósito, a terapia com Menopur® deve ser iniciada aproximadamente 2 semanas após o início do tratamento com o agonista. A dose inicial recomendada de Menopur® é 150 – 225 U.I. por, pelo menos, 5 dias iniciais do tratamento. Baseado na monitorização clínica (ultrassonografi a do ovário em combinação ou não com a mensuração do nível de estradiol sanguíneo) as doses subsequentes devem ser ajustadas de acordo com a resposta individual e não devem exceder a quantidade de 150 U.I. por ajuste. A dosagem máxima diária não deve exceder 450 U.I. por dia e na maioria dos casos não é recomendada a utilização acima de 20 dias. Caso não seja utilizado o agonista de GnRH, a terapia com Menopur® deve ser iniciada no 2° ou 3° dia do ciclo menstrual. É recomendada a utilização de esquemas de variação de doses acima citadas. Quando um número adequado de folículos atingir um tamanho apropriado, uma única injeção de 10.000 U.I. de HCG deve ser administrada para induzir a maturação folicular fi nal, na preparação da aspiração de oócitos. As pacientes devem ser cuidadosamente monitoradas por, pelo menos, 2 semanas após a administração de HCG. Caso seja obtida uma resposta em excesso de Menopur®, deve-se interromper o tratamento e descontinuar o uso de HCG e as pacientes devem utilizar um método contraceptivo de barreira (por exemplo: camisinha) ou evitar relações sexuais até iniciar-se a próxima menstruação. No Homem: Inicialmente, 1.000 – 3.000 U.I. de HCG são administrados 3 vezes por semana, até atingir-se um nível sérico de testosterona normal. Então, 75 - 150 U.I. de Menopur® são administradas 3 vezes por semana, por alguns meses e de acordo com o critério médico. Orientar a/o paciente quanto ao protocolo de uso, para que não haja comprometimento do sucesso terapêutico.Venda sob prescrição médica. Material de uso exclusivo à classe médica. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Reg. MS: 1.2876.0011 Farm. Resp.: Helena Satie Komatsu - CRF/SP: 19.714 - Laboratórios Ferring Ltda. Praça São Marcos, 624 - 05455-050 - São Paulo – SP / CNPJ: 74.232.034/0001-48 / SAC: 0800 772 4656.

Contraindicação: Para mulheres com tumores no útero, nos ovários e nas mamas. Interações medicamentosas: O uso concomitante com o citrato de clomifeno pode aumentar a resposta folicular.

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Menopur® (menotropina - LH 75 U.I. + FSH 75 U.I.).

USO ADULTO. INDICAÇÕES Mulheres: Esterilidade com insufi ciência ovariana hipo – ou normogonadotrófi ca: estimulação do crescimento folicular, incluindo mulheres com síndrome de ovário policístico que não responderam ao tratamento com citrato de clomifeno. Homens: Esterilidade com hipogonadismo hipo – ou normogonadotrófi co: em combinação com HCG, para estimular a espermatogênese. CONTRAINDICAÇÕES Em Mulheres: tumores na glândula pituitária ou no hipotálamo e no útero, ovários e mamas; gravidez e lactação; sangramento ginecológico de etiologia desconhecida; hipersensibilidade aos componentes da fórmula. aumento dos ovários ou cistos que não tenham sido causados por síndrome de ovário policístico; níveis altos de LH e FSH indicando uma insufi ciência ovariana primária. Menopur® não deve ser administrado nos casos de: falência primária ovariana; má-formação de órgãos sexuais incompatíveis com a gravidez; tumor fi broide do útero incompatível com a gravidez. Em Homens: câncer de próstata; tumores no testículo. As seguintes condições devem ser tratadas antes do início da terapia: disfunções da glândula tireoide e do córtex da glândula supra-renal; hiperprolactinemia; tumores na glândula pituitária ou no diencéfalo (hipotálamo). CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS Não deve ser utilizado para induzir a ovulação em mulheres cujos ovários foram involuntariamente hiperestimulados. A terapia requer monitorização da resposta ovariana verifi cada apenas pela ultrassonografi a ou em combinação com a mensuração do nível de estradiol sanguíneo. Alguns pacientes podem apresentar baixa resposta. Pacientes que estão sob estímulo do crescimento folicular para técnicas de reprodução assistida podem apresentar aumento ovariano ou desenvolver hiperestimulação. Uso em idosos e crianças Menopur® é um medicamento de uso adulto. Gravidez e Lactação Menopur® não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou lactentes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS O uso concomitante de Menopur® com o citrato de clomifeno pode aumentar a resposta folicular. Quando for utilizado um agonista de GnRH, uma dose mais alta de Menopur® deve ser necessária para atingir uma resposta folicular adequada. REAÇÔES ADVERSAS dores abdominais, náusea, aumento do abdômen, dor e reação no local da injeção, cefaleia, hiperestimulação dos ovários, dor pélvica, febre, ascite, hidrotórax, oligúria, hipotensão e fenômenos tromboembólicos. Em casos muito raros, pode causar a formação de anticorpos tornando o tratamento inefi caz. POSOLOGIA Para indução do crescimento folicular em procedimentos de baixa complexidade (coito programado e inseminação intrauterina) em mulheres normo ou hipogonadotrófi cas a dose depende da reação ovariana, a qual deve ser defi nida através de exames ultrassonográfi cos dos ovários e mensuração dos níveis de estradiol. Se a dosagem de Menopur® for muito alta, podem ocorrer crescimentos foliculares uni e bilaterais múltiplos. Em geral, a terapia é iniciada dentro dos 7 primeiros dias do ciclo menstrual com uma dosagem inicial diária correspondente a 75 - 150 U.I. de FSH. Se os ovários não respondem, a dosagem pode ser gradativamente aumentada até surgirem evidências de aumento da secreção de estradiol e de crescimento folicular. O ajuste na dose não deve ser feito em frequência maior que 7 dias. O tratamento com a mesma dosagem de Menopur® é continuado até atingir-se um nível sérico de estradiol pré-ovulatório. Se o nível aumentar muito rapidamente, a dosagem deve ser reduzida. A dose máxima diária não deve ultrapassar 225 U.I. Caso a paciente não responda após 4 semanas de tratamento, o tratamento deve ser reiniciado com uma dosagem inicial maior do que a do ciclo anterior. Para induzir a ovulação, após uma resposta ótima do tratamento com Menopur®, utiliza-se 5.000 ou 10.000 U.I. de HCG injetado por via intramuscular, 1 dia após a última administração de Menopur®. Importante: recomenda-se que a paciente tenha relação sexual no dia e no dia seguinte da administração do HCG. Como alternativa, a inseminação intrauterina pode ser realizada.OBSERVAÇÃO: Após a administração de uma dose muito alta de Menopur®, a administração subsequente de HCG pode causar uma hiperestimulação involuntária dos ovários. Neste caso, o tratamento deve ser interrompido tanto com Menopur® ou com HCG e a paciente deverá utilizar um método anticoncepcional ou evitar relações sexuais até o início da próxima menstruação. A dosagem de Menopur® em programas de fertilização assistida (FIV/ICSI) pode variar de pessoa para pessoa. De um modo geral recomendam-se os seguintes esquemas posológicos: Quando for utilizado agonista de GnRH em depósito, a terapia com Menopur® deve ser iniciada aproximadamente 2 semanas após o início do tratamento com o agonista. A dose inicial recomendada de Menopur® é 150 – 225 U.I. por, pelo menos, 5 dias iniciais do tratamento. Baseado na monitorização clínica (ultrassonografi a do ovário em combinação ou não com a mensuração do nível de estradiol sanguíneo) as doses subsequentes devem ser ajustadas de acordo com a resposta individual e não devem exceder a quantidade de 150 U.I. por ajuste. A dosagem máxima diária não deve exceder 450 U.I. por dia e na maioria dos casos não é recomendada a utilização acima de 20 dias. Caso não seja utilizado o agonista de GnRH, a terapia com Menopur® deve ser iniciada no 2° ou 3° dia do ciclo menstrual. É recomendada a utilização de esquemas de variação de doses acima citadas. Quando um número adequado de folículos atingir um tamanho apropriado, uma única injeção de 10.000 U.I. de HCG deve ser administrada para induzir a maturação folicular fi nal, na preparação da aspiração de oócitos. As pacientes devem ser cuidadosamente monitoradas por, pelo menos, 2 semanas após a administração de HCG. Caso seja obtida uma resposta em excesso de Menopur®, deve-se interromper o tratamento e descontinuar o uso de HCG e as pacientes devem utilizar um método contraceptivo de barreira (por exemplo: camisinha) ou evitar relações sexuais até iniciar-se a próxima menstruação. No Homem: Inicialmente, 1.000 – 3.000 U.I. de HCG são administrados 3 vezes por semana, até atingir-se um nível sérico de testosterona normal. Então, 75 - 150 U.I. de Menopur® são administradas 3 vezes por semana, por alguns meses e de acordo com o critério médico. Orientar a/o paciente quanto ao protocolo de uso, para que não haja comprometimento do sucesso terapêutico.Venda sob prescrição médica. Material de uso exclusivo à classe médica. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Reg. MS: 1.2876.0011 Farm. Resp.: Helena Satie Komatsu - CRF/SP: 19.714 - Laboratórios Ferring Ltda. Praça São Marcos, 624 - 05455-050 - São Paulo – SP / CNPJ: 74.232.034/0001-48 / SAC: 0800 772 4656.

Contraindicação: Para mulheres com tumores no útero, nos ovários e nas mamas. Interações medicamentosas: O uso concomitante com o citrato de clomifeno pode aumentar a resposta folicular.

Referências: 1 Ziebe, S. et al. Infl uence of ovarian stimulation with HP-hMG or recombinant FSH on embryo quality parameters in patient undergoing IVF. Human Reproduction, 22(9): 2404-2413, 2007. 2 Weghofer, A. the impact of LH-containing gonadotropin on diploidy rates in preimplantation embryos: long protocol stimulation. Human Reproduction, 23(3): 499-503, 2008. 3 Al-Inany HG, et al. Effi cacy and safety of human menopausal gonadotrophins versus recombinant FSH: a meta-analysis.Reprod Biomed OnLine.16:81-88, 2008. 4 Coomarasamy, A. Urinary hMG versus recombinant FSH for controlled ovarian hyperstimulation following an agonist long down-regulation protocol in IVf or ICSI treatment: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction, 23(2): 310-315, 2008. 5 Wely, V. et al. Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst Rev. 16(2):CD005354. Review, 2011. 6 Al-Inany HG. et al. Highly purifi ed hMG achieves better pregnancy rates in IVF cycles but not ICSI cycles compared with recombinant FSH: a meta-analysis. Gynecol Endocrinol.25(6):372-8, 2009. 7 Platteau P. et al. Highly purifi ed HMG versus recombinant FSH for ovarian stimulation in IVF cycles. Reprod Biomed Online17(2):190-8, 2008. 8 Andersen, AN. et al. Clinical outcome following stimulation with highly purifi ed hMG or recombinant FSH in patients undergoing IVF: a randomized assessor-blind controlled trial. Human Reproduction, 21(12): 3217-3227, 2006. 9 Bosch, E. et al. Highly purifi ed hMG versus recombinant FSH in ovarian hyperstimulation with GnRH antagonists - a randomized study. Human Reproduction, 23(10): 2346-2351, 2008. 10 Jee BC. et al. Clinical effi cacy of highly purifi ed hMG versus recombinant FSH in IVF/ICSI cycles: a meta-analysis. Gynecol Obstet Invest., 70(2):132-7, 2010.

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