Eduardo Deves TiSBU Serviço de Urologia CSSS. Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia...
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MARGEM POSITIVA EM URETER E URETRA APÓS CISTECTOMIA RADICAL
450 ENCONTRO CATARINENSE DE UROLOGIA
Eduardo Deves
TiSBU
Serviço de Urologia CSSS
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Ureter Câncer de Bexiga é fator de risco para doença de TUS.
Envolvimento do TUS em 8-18% das Cistectomias Radicais (CR)
2-6% desenvolverão CaTUS ( bilateral / agressiva).
Média 2-3 anos
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Morbidade do tratamento
FR: Grau tumoral, estágio, multicentricidade, CIS, margem Ureteral.
MC: Hematúria (60%), dor flanco, pielonefrite e perda peso. Obstrução / hidronefrose em imagens.
Congelação margem a partir de 1960.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Aproximadamente 15% M+.
Parece não alterar sobrevida.
Schumacher, J Urol 2006: Recorrência em 17% com CIS na congelação ureteral X 3% congelação negativa.
Studer , BJU 2009: Somente a transecção ureteral ao nível do Vasos ilíacos comuns diminui significativamente o acometimento ureteral e autoriza a não utilização de Congelação.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
• Seguimento de 1378 pacientes.
• 12,7% margem inicial positiva.
• Recorrência 5%.
Sobrevida Global Sobrevida Câncer especifica
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
A maioria torna-se negativa no transoperatório ( 82%) através de ressecções progressivas.
Mesmo negativada, aumenta o risco de recidiva TUS (OR=4,39).
Anastomose Congelação + (OR=7,37).
Nenhuma Nefroureterectomia.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Metade das recorrências nas anastomoses (7/13) eram de margens positivas.
64% das recidivas ipsilaterais à congelação +.
Manejo diversificado.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Sensibilidade 71,9% Especificidade 96,1% VPP 63,3 VPN 97,2%. FR: CIS. 6 recorrências/362 ureteres
(4 congelações negativas). Superestima o comprometimento
da margem ureteral. Custos.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical Seguimento Não estabelecido
Citologia: Sensibilidade < 50% Especificidade >95%.
TC: baixa sensibilidade para lesões ureterais.
Ureteroscopia: Derivação e subestadiamento por limitação biópsia.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Manejo:
Endoscópico/ Percutâneo.
Quimioterapia Adjuvante
BCG ( Tempo/ Dose/ Via).
Preservação da função renal --- Qxt baseada em Platina.
Nefroureterectomia ( único com aumento Sobrevida)
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Conclusões: Margem Ureteral positiva pós-Cistectomia: Aumenta risco de recidiva em TUS. Não parece influenciar taxa de recorrência em
anastomose ileo-ureteral. Não altera sobrevida do Câncer de Bexiga. Biópsia de Congelação parece superestimaro
comprometimento ureteral. Estratificação para seu uso. Manejo individualizado.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Uretra Recorrência 8% a 10%. Menor em Neo-bexiga ileal.
FR: Estágio, multicentricidade, CIS, acometimento de Colo Vesical e mucosa/estroma prostático.
MC: Descarga uretral, hematúria, dor pélvica/ peniana, massa palpável em até 20 anos após Cistectomia Radical.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Indicativo de mau-prognóstico.
A partir da década de 70, estudos demostraram que a ureterectomia profilática não aumentava a sobrevida pós-cistectomia.
Tobisu, 1991: 19 uretrectomias profiláticas, 17 negativas ( 57-100% ).
Sobrevida média 26m.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Correlação entre Biópsia pré-operatória, congelação e anatomopatológico.
Tem valor preditivo positivo baixo, porém alto valor preditivo negativo.
2 recorrências uretrais.
Biópsia positiva não deve excluir
Neo-Bexiga.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Monitorização:
Não há padronização.
Citologia / uretroscopia semestral.
Somente com sintomas.
Não altera sobrevida.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Manejo Congelação positiva = uretrectomia. Uretrectomia profilática. Recorrência: Uretrectomia completa
e conversão para conduto cutâneo
( Mitrofanoff/ Monti/
Hautmann pouch).
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
BCG ( CIS) / RTU (doença superficial).
Sobrevida média 53,8m.
Quimioterapia adjuvante (Tu primário) .
Análise SEER 195 uretrectomias (imediatas X tardias). Não encontrou impacto na sobrevida.
Margem Positiva em Ureter e Uretra após Cistectomia Radical
Conclusões Margem Uretral positiva pós-Cistectomia Indicativo de pior prognóstico. Bíopsia prostática pré-operatória tem pouco valor. Congelação positiva indica Uretrectomia. Valor Uretrectomia na sobrevida