ORIGINALES

Efecto del diclofenaco tópico y oral sobre la tromboflebitis superficial inducida por infusión intravenosaAndrea Becherucci, Daniel Bagilet, José Marenghini, Mario Diab y Héctor BiancardiServicio de Clínica Médica. Sanatorio Delta. Rosario. Argentina.

Correspondencia: Dr. D. Bagilet.Zelaya 1536 (2000) Rosario. Argentina.Correo electrónico: bagilet@ciudad.com.ar

Recibido el 8-9-1999; aceptado para su publicación el 4-1-2000

FUNDAMENTO: Hasta la actualidad los tratamientos propuestos para la tromboflebitis superficialinducida por infusión intravenosa (TFSI) son de dudosa eficacia y en su mayoría empíricos opoco documentados. El objetivo de este trabajo fue estudiar la efectividad y la seguridad de laadministración tópica de diclofenaco en el tratamiento de la TFSI.PACIENTES Y MÉTODOS: En este trabajo prospectivo se incorporaron 120 pacientes de ambos sexos quedesarrollaron TFSI durante la hospitalización. Fueron asignados al azar a uno de los siguientes gru-pos: G-control (n = 40), sin tratamiento; G-tópico (n = 40), diclofenaco emulgel, administrado enforma tópica sobre la zona afectada cada 8 h durante 48 h, y G-oral (n = 40), diclofenaco 75 mgv.o. cada 12 h durante 48 h. Las mediciones se efectuaron en el momento del diagnóstico de laTFSI (T0) y a las 48 h (T2). Se realizaron registros de la intensidad de la TFSI cuantificando rubor,tumor, calor y dolor. Dichos datos fueron comparados considerando los promedios de las diferen-cias registradas entre T2 y T0. Se consideró como respuesta positiva al tratamiento una disminu-ción de la intensidad de la TFSI igual o superior al 30%. Las variables cuantitativas fueron estudia-das con ANOVA, test de Kruskal-Wallis o modelo lineal general y las cualitativas con el test de laχ2, empleando el modelo de corrección de Yates. El nivel de significación utilizado fue α = 0,05.RESULTADOS: Los promedios de las diferencias en la intensidad de la TFSI registradas entre T2 y T0en los grupos G-control, G-tópico y G-oral fueron: –0,12 (4,89), –5,70 (3,13), –4,82 (3,14) (p =0,000). Las respuestas favorables en G-control, G-tópico y G-oral fueron: 20, 60 y 60%, respecti-vamente (p = 0,0001). El número de pacientes con efectos adversos en los grupos G-tópico y G-oral fue: cefalea 9-5 (p = 0,2); epigastralgia 4-17 (p = 0,0009); náuseas 6-16 (p = 0,01), y pru-rito local 5-2 ( p = 0,2). No se registraron reacciones adversas graves en ninguno de los grupos.CONCLUSIONES: La aplicación tópica de diclofenaco puede plantearse como una alternativa terapéu-tica simple, efectiva y segura para los enfermos que desarrollan TFSI.

Palabras clave: Diclofenaco; Tromboflebitis superficial.

Effect of topical and oral diclofenac in superficial thrombophlebitis induced by intravenous infusion

BACKGROUND: Until present time, suggested treatments for superficial thrombophlebitis inducedby intravenous infusion (TFSI), are of uncertain effectiveness and most of them or empiricaland not fully researched. The aim of this report is to study the effectiveness and safety of thetopical and oral administration of diclofenac in the treatment of TFSI.PATIENTS AND METHODS: In this prospective study 120 patients both female and male were inclu-ded. All of them developed TFSI during hospitalization and at the same time they were assignedat random to one of the following groups: G-control (n = 40), without treatment; G-topical (n =40), diclofenac emulsion gel used in a topical way on the concerned area every 8 hours during48 hours; G-oral (n = 40), diclofenac 75 mg p.o. every 12 hours during 48 hours. The measure-ments were done at the moment of diagnosis of TFSI (T0) and 48 hours later (T2). Registries ofintensity of TFSI were done by quantifying flushing, tumor, heatness and pain. These data werecompared considering the averages of differences registered in T2 with respect to T0. A decreaseof intensity of TFSI ≥ 30% was considered a positive answer to this treatment. The quantitativevariables were studied with ANOVA, Kruskal-Wallis test or general linear model and the qualitati-ve with the χ2 test with Yates correction. The level of significance used was α = 0.05.RESULTS: The averages of differences in the intensity of TFSI that were registered in the groupsG-control, G-topical and G-oral in T2 compared to T0 are: –0.12 (4.89), –5.70 (3.13), –4.82(3.14) (p = 0.000). The favorable answers in G-control, G-topical and G-oral were: 20, 60 and60%, respectively (p = 0.0001). The adverse reactions in G-topical and G-oral were: headache9-5 (p = 0.2), epigastric pain 4-17 (p = 0.0009), nausea 6-16 (p = 0.01) and local pruritus 5-2 (p = 0.2). The treatment did not report serious adverse reactions in either of the groups.CONCLUSION: The topical treatment of diclofenac can be recommended as an alternative simple,effective and safe therapy for patients who develop TFSI.

Med Clin (Barc) 2000; 114: 371-373

La tromboflebitis superficial inducida porinfusión intravenosa (TFSI) es un trastor-no frecuente en los enfermos hospitaliza-dos. Provoca importantes molestias al pa-ciente, aumenta el riesgo de infección yprolonga innecesariamente el tiempo deinternación1. Hasta la actualidad los tra-tamientos propuestos para la TFSI son dedudosa eficacia y en su mayoría empíri-cos o poco documentados2. El objetivo deeste trabajo es estudiar la efectividad y laseguridad de la administración tópica yoral de diclofenaco en el tratamiento dela TFSI.

Pacientes y métodosEste trabajo experimental, prospectivo y aleatorizadofue realizado en el Servicio de Clínica Médica del Sa-natorio Delta entre el 1 de abril de 1998 y el 1 de ju-lio de 1999, y contó con la aprobación del Comité deDocencia e Investigación del mismo.Se incluyeron en él a pacientes hospitalizados, deambos sexos y mayores de edad que desarrollaronTFSI. Los participantes fueron informados sobre lascaracterísticas del ensayo y debieron prestar su con-sentimiento antes de ser incluidos en el mismo.Fueron considerados los siguientes criterios de exclu-sión: flebitis de miembros inferiores provocada porcánula metálica o séptica; alteraciones previas de lapiel en la zona de la flebitis; embarazo; úlcera gastro-duodenal; colitis ulcerosa; trastornos de la coagula-ción; insuficiencia hepática o renal preexistente;asma; alteración de la respuesta inflamatoria de cual-quier causa; intolerancia conocida al diclofenaco;profilaxis antitrombótica; tratamiento con anticoagu-lantes o AINE.Para este estudio se definió la TFSI como la apariciónde síntomas y signos de inflamación en la vena y/ozona vecina a la cánula de infusión, y la flebitis sépti-ca como la flebitis más contaminación significativadel extremo distal de la cánula de infusión determi-nada según la técnica de Maki et al3.

Grupos

En cada uno de los mismos se incorporaron 40 pa-cientes ya que, de acuerdo con un estudio piloto,este número permitía detectar una diferencia de 2puntos en la respuesta a las 48 h entre 2 grupos cua-lesquiera, con una potencia de 0,870 y una diferen-cia de 3 puntos respecto a una potencia de 0,997.

G-control. No se realizaron intervenciones.G-tópico. Diclofenaco dietilamónico al 1% adminis-trado en forma tópica sobre la zona afectada cada 8 h durante 48 h.G-oral. Diclofenaco 75 mg v.o. cada 12 h durante 48 h.

Procedimiento

La adjudicación del paciente a cada uno de los gru-pos se realizó mediante el empleo de una secuenciade 120 dígitos generados al azar. La intensidad deTFSI se determinó en el momento del diagnóstico(T0) y a las 48 h (T2). Para ello se utilizó una escalaelaborada a partir del estudio piloto referido antes,

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 10. 2000

que cuantificaba cada uno de los síntomas y signosclásicos de la inflamación asignando las siguientespuntuaciones:

Rubor: menos de 3 cm = 2; de 3 cm a menos de 6cm = 4; de 6 cm a menos de 9 cm = 6; de 9 cm amenos de 12 cm = 8, y 12 cm o más = 10.Tumor: menos de 3 cm = 2; de 3 cm a menos de 6cm = 4; de 6 cm a menos de 9 cm = 6; de 9 cm amenos de 12 cm = 8, y 12 cm o más = 10.La mediciones del rubor y del tumor se realizaroncon cinta métrica metálica tomando como referenciael diámetro mayor.Calor: hasta 36,5 °C = 2; superior a 36,5 °C y hasta37 °C = 4; superior a 37 °C y hasta 37,5 °C = 6; su-perior a 37,5 °C y hasta 38 °C = 8, y superior a 38 °C= 10. La temperatura fue tomada con un termómetrode contacto en el centro de la lesión.Dolor: 1-10. Medido con la escala visual analógicapara la valoración del dolor.

Las variables intensidad de la TFSI, rubor, tumor, ca-lor y dolor fueron comparadas en función de los pro-medios de las diferencias registradas entre T2 y T0.Se consideró respuesta positiva al tratamiento cuan-do la disminución de la intensidad de la TFSI en T2era igual o mayor al 30%. Los efectos adversos eva-luados fueron: cefalea, epigastralgia, náuseas, vómi-tos, anafilaxia, sangrado sistémico, prurito local, apa-rición de vesículas o cualquier otro trastorno quemanifestara el paciente o comprobara el médico.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas, expresadas como medía ydesviación estándar (DE) fueron analizadas conANOVA o el test de Kruskal-Wallis si existían diferen-cias de la variancia entre las muestras. Para verificarel efecto del tratamiento ajustando por edad, se utili-zó un modelo lineal general. Las variables cualitativasse estudiaron con el test de la χ2, empleando el mo-delo de corrección de Yates. El nivel de significaciónutilizado fue α = 0,05. Para el análisis de los datos seempleó el paquete estadístico Minitab 12® para Win-dows.

Resultados

Durante los 15 meses que abarcó el en-sayo fueron incluidos 120 pacientes conTFSI. No se registraron pérdidas de pa-cientes debido al corto período de obser-vación de cada caso y a la ausencia de

TABLA 1

Variables demográficas

G-control G-tópico G-oral p

EdadAños, media (DE) 66,8 (13,5) 57,6 (17,2) 51,9 (17,3) 0,000

≥ de 65 años (n) 23 15 8 0,002Sexo (n) 0,345

Varones 21 22 27Mujeres 19 18 13

TABLA 2

Promedio y desviación estándar (DE) de las diferencias registradas entre T2 y T0

p (ajustadaG-control G-tópico G-oral p

por edad)

Rubor 0,16 (2,50) –2,77 (1,84) –2,20 (1,36) 0,000 0,000Tumor 0,01 (1,87) –2,05 (1,23) –1,72 (1,48) 0,000 0,000Calor 0,00 (0,54) –0,33 (0,32) –0,27 (0,35) 0,005 0,001Dolor 0,07 (1,99) –2,25 (1,58) –2,00 (1,60) 0,000 0,000

Total –0,12 (4,89) –5,70 (3,13) –4,82 (3,14) 0,000 0,000

efectos adversos mayores en los pacien-tes tratados, que obligara a retirarlos delestudio.La media de la edad del grupo controlfue mayor que la de los otros grupos (p =0,000) pero la distribución por sexo fuesimilar (p = 0,345) (tabla 1).La intensidad de las TFSI disminuyó enforma significativa en los dos grupos don-de se hicieron intervenciones (fig. 1), aligual que los promedios de las diferenciaspara rubor (p = 0,000), tumor (p = 0,000),

TABLA 3

Número de pacientes con efectosadversos

G-tópico G-oral p

Cefalea 9 5 0,239Epigastralgia 4 17 0,009Náuseas 6 16 0,012Prurito local 5 2 0,235

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calor (p = 0,001) y dolor (p = 0,000) (tabla 2). Dichas disminuciones significati-vas también se mantuvieron al consideraren el análisis la influencia de la edad (ta-bla 2). La frecuencia de respuestas positi-vas fue notablemente mayor en los grupostratados pero entre éstos no se hallaron di-ferencias (p = 0,0001) Las odds ratio paracada grupo tratado frente al grupo no tra-tado fue de 6 (fig. 2).Los efectos adversos digestivos fueronmayores en el grupo que recibió el fár-maco por vía oral (tabla 3).

Discusión

Prácticamente la mitad de los pacienteshospitalizados reciben fluidos y fármacospor vía intravenosa y muchos de ellos de-sarrollan TFSI4. En una serie de 139 ca-téteres venosos periféricos estudiados seconstató que el 52% de los mismos de-

Fig. 1. Promedio de intensidad de las TFSI en cada uno de los tiempos.

20

18

16

14

12

10T0 T2

Puntos

G-control G-tópico G-oral

Diferencia entre T2 y T0 (p = 0,000)

Fig. 2. Respuesta al tratamiento en porcentaje de pacientes. Odds ratio: G-tópicofrente a G-control = 6; G-oral frente a G-control = 6.

100

80

60

40

20

0G-control G-tópico G-oral

Diferencia en la respuesta (p = 0,0001)

Porcentaje

Respuestas negativas Respuestas positivas

A. BECHERUCCI ET AL.– EFECTO DEL DICLOFENACO TÓPICO Y ORAL SOBRE LA TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL INDUCIDA POR INFUSIÓN INTRAVENOSA

bieron retirarse después de 72 h de sercolocados por ese motivo5.La TFSI comienza como un fenómeno fi-sicoquímico y se relaciona con múltiplesfactores, como localización anatómica,posición, tipo y diámetro de la cánula,duración de la canulación, fluido de infu-sión y medicación intravenosa6-8.La TFSI se considera un proceso benigno,autolimitado y hasta esperado en los pa-cientes con cánula intravenosa, pero enrealidad causa importantes molestias, pre-dispone a complicaciones serias, prolongainnecesariamente la estancia hospitalariae incrementa el coste asistencial1.Este trabajo fue diseñado con el propósi-to de estudiar la capacidad del diclofena-co para modificar en forma favorable elcurso natural de la TFSI.El diclofenaco es un fármaco ampliamen-te utilizado, con actividad analgésica, an-tipirética y antiinflamatoria que inhibe laciclooxigenasa y tiene una potencia sus-tancialmente mayor que la indometacina,une el naproxeno y otros fármacos de sumisma familia9,10. Se une ampliamente alas proteínas plasmáticas (99%) y su vidamedia en el plasma es de 1-2 h. Se me-taboliza en el hígado a través del citocro-mo P450 y se excreta por orina en un65% y por bilis en un 35%. Los efectosadversos comunicados con más frecuen-cia son: hemorragia, úlcera o perforaciónde la pared intestinal, incremento en lacifra de aminotransferasa, alteracionesdel SNC, erupciones cutáneas, reaccio-nes alérgicas, retención de líquidos, ede-mas y, en raras ocasiones, alteración dela función renal. Muchos de estos efectos

indeseables sólo aparecen con tratamien-tos prolongados9,10.El diclofenaco administrado en forma tó-pica es efectivo en el tratamiento de en-fermedades musculares agudas, epicon-dilitis, reumatismo o lesión de tejidosblandos, traumatismos asociados al de-porte y otros11-14. Los efectos adversosson raros y generalmente leves, aunquese han comunicado casos de hemorragiadigestiva asociada a la aplicación tópicadel mismo15.Los resultados obtenidos en este trabajopermitieron comprobar una notable dis-minución del proceso inflamatorio de laTFSI en los pacientes que recibieron di-clofenaco. La relación entre la probabili-dad de respuesta favorable y no favorableen cada uno de los grupos tratados fue 6veces superior a la del grupo control.Se pudo observar, además, una diferen-cia significativa en la aparición de efectosadversos digestivos en el grupo que reci-bió dicho fármaco por vía oral.En definitiva, la aplicación tópica de diclo-fenaco puede plantearse como una alter-nativa terapéutica simple, efectiva y segu-ra para los enfermos que desarrollan TFSI.

AgradecimientoA Marta B. Quaglino y María I. Flury, por elasesoramiento estadístico.

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