EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE ... · Tabela 2 – Resultados dos...

UniSALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Fisioterapia

Gabriel Henrique de Oliveira Farias

Gabriel Hiibner Nunes

Richert de Souza Mesquita

EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA

SOBRE A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA

COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO,

DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins

Lins - SP

LINS – SP

2017

GABRIEL HENRIQUE DE OLIVEIRA FARIAS

GABRIEL HIIBNER NUNES

RICHERT DE SOUZA MESQUITA

EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE

MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO

CEGO E PLACEBO CONTROLADO

Trabalho de conclusão de curso apresentado

à Banca Examinadora do Centro Universitário

Católico Salesiano Auxilium, curso de

Fisioterapia, sob a Orientação do Profº. Esp.

Jonathan Daniel Telles e orientação técnica

da Profº M.Sc Jovira Maria Sarraceni.

LINS – SP

2017

Farias, Gabriel Henrique de Oliveira; Nunes, Gabriel Hiibner; Mesquita, Richert de Souza

Efeito agudo da manipulação torácica sobre a amplitude de movimento da coluna cervical: estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado / Gabriel Henrique de Oliveira Farias; Gabriel Hiibner Nunes; Richert de Souza Mesquita. – – Lins, 2017.

77p. il. 31cm.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UniSALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2017.

Orientadores: Jonathan Daniel Telles; Jovira Maria Sarraceni

1. Mobilidade. 2.Terapia Manual. 3.Coluna Cervical. 4. Fisioterapia. I Título.

CDU 615.8

F238e

GABRIEL HENRIQUE DE OLIVEIRA FARIAS

GABRIEL HIIBNER NUNES

RICHERT DE SOUZA MESQUITA

EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE

MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO

CEGO E PLACEBO CONTROLADO

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,

para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Aprovada em: __/__/___

Banca Examinadora:

Profº Orientador: Jonathan Daniel Telles

Titulação: Especialista em Osteopatia pelo Colégio Brasileiro de Osteopatia

Assinatura: ________________________________

1º Profº: ________________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: ________________________________

2º Profº: ________________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: ________________________________

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a Deus. Ele foi o alicerce que me sustentou

nesta caminhada. Obrigado Pai, sem a sua força nada seria possível.

Aos meus pais, Ulisses e Rosangela, que tornaram possível a

concretização deste sonho, proporcionando todo o suporte necessário para os

meus estudos.

À minha namorada Priscila que me apoiou em todos os momentos

durante essa caminhada e não deixou que eu desanimasse em momentos

difíceis. Obrigado meu amor, você foi incrível.

Aos meus orientadores Jonathan Telles e Jovira Sarraceni que em

pouco tempo de convivência proporcionaram segurança a nós juntamente com

empenho, dedicação, correções e incentivos durante todo o processo de

realização deste trabalho.

Aos meus colegas de TCC Gabriel e Richert por estarem juntos comigo

nas tomadas de decisões e execuções frente ao trabalho.

Agradeço a todos os meus professores que me prepararam para chegar

até aqui.

Gabriel Henrique de Oliveira Farias

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, à Deus por ter me dado saúde e força para

superar as minhas dificuldades e chegar até a minha formação.

Aos meus pais Moisés e Vera, pelo amor, incentivo e apoio

incondicional.

A minha namorada pelo incentivo e paciência durante todo o processo

acadêmico.

Ao meu orientador Jonathan Telles, pelo suporte no pouco tempo que

lhe coube, pelas suas correções e incentivos.

E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte dessa minha

formação, meu muito obrigado a todos.

Gabriel Hiibner Nunes

AGRADECIMENTOS

Dedico este trabalho primeiramente а Deus, pоr ser essencial еm minha

vida, autor dе mеυ destino, mеυ guia, socorro presente nа hora dа angústia, ао

mеυ pai Valdir (in memória), minha mãе Sandra е аоs meus irmãos Robert

Geraldo Mesquita (in memória), Regiane de Souza Mesquita e Alexsandra

Pereira. À minha noiva pessoa cоm quem аmо partilhar а vida. Cоm você

tenho mе sentido mais vivo dе verdade. Obrigado pelo carinho, а paciência е

pоr sua capacidade dе me trazer pаz nа correria dе cada semestre. Ao meu

filho Luís Miguel que por muitos momentos estive ausente devido aos estudos

sempre pensando em seu futuro para lhe proporcionar tudo de melhor.

Agradeço também а todos оs professores qυе mе acompanharam durante а

graduação, еm especial ао Prof. Jonathan Telles nosso grande orientador qυе

teve paciência е qυе mе ajudou á concluir еstе trabalho. Аоs amigos е colegas,

pelo incentivo е pelo apoio constantes. A todos aqueles qυе dе alguma forma

estiveram е estão próximos dе mim, fazendo esta vida valer cada vеz mais а

pena.

Richert de Souza Mesquita

RESUMO

Pensando em tratamentos conservadores relacionados a ampliação do arsenal de intervenções fisioterapeuticas para casos de diminuição da amplitude de movimento articular, o estudo propôs intervir por meio da técnica manipulativa executada na coluna torácica alta (T1 – T5), de modo a observar os possíveis desfechos agudo de ganho de mobilidade da coluna cervical diante da limitação da amplitude de movimento que a mesma apresenta. A pesquisa de caráter experimental selecionou voluntárias saudáveis com idades entre 18 a 30 anos que foram distribuídas dentro de uma randomização realizada por sorteios com 20 envelopes, contendo especificações relacionadas ao grupo (manipulação ou placebo) e ao lado (direito ou esquerdo) em que seria realizada a manipulação. Foi estabelecida uma avaliação por goniometria sob parâmetros de rotação e latero-flexão do pescoço antes e após a intervenção, contabilizando a média de três movimentos em cada parâmetro, sendo realizado para direita e para esquerda. Dentro dos resultados foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05), somente da goniometria de lateroflexão direita (p=0,03), lateroflexão esquerda (p=0,02) e da rotação direita (p=0,03) relacionando o valor pós quando comparado ao valor pré, sendo estes do grupo que passaram pela manipulação torácica. Não foram observados dados significantes relacionados ao grupo placebo. Portanto conclui-se que a manipulação na região de coluna toracica alta (T1 – T5) geram ganhos de mobilidade na coluna cervical.

Palavras-chave: Mobilidade. Terapia Manual. Coluna Cervical. Fisioterapia

ABSTRACT

Thinking of conservative treatments aimed at expanding the arsenal of physiotherapeutic interventions for cases of decreased articular range of motion of a particular joint, the study proposed to intervene by means of the manipulative technique performed in the spine (T1 - T5), in order to observe the possible acute effects of cervical spine mobility gain due to the limitation of the range of motion that it presents. Experimental study selected healthy volunteers aged 18 to 30 years who were randomly assigned to randomized design with 20 envelopes containing group-related (manipulation or placebo) and right (or left) the manipulation. An evaluation by goniometry was established under parameters of rotation and latero-flexion of the neck before and after the intervention, accounting for the average of three movements in each parameter being performed to the right and to the left. Within the results, statistically significant differences (p ≤ 0.05) were observed, only the right-hand gonometry (p = 0.03), the left-hand flexion (p = 0.02) and the right rotation (p = 0.03) correlating the value post when compared to the pre value, being these of the group that went through the thoracic manipulation. Significant data related to the placebo group were not observed. Therefore, it is concluded that manipulation in the thoracic spine region (T1-T5) generates mobility gains in the cervical spine.

Keywords: Mobility. Manual therapy. Cervical spine. Physiotherapy

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Músculo platisma................................................................................18

Figura 2: Digástrico............................................................................................19

Figura 3: Estilóide..............................................................................................20

Figura 4: Miloiódeo............................................................................................20

Figura 5: Genioioideo.........................................................................................21

Figura 6: Esternohióideo....................................................................................22

Figura 7: Esternotireóideo..................................................................................22

Figura 8: Tireóideo.............................................................................................23

Figura 9: Omoioide............................................................................................24

Figura 10: Esternocleidomastóideo...................................................................25

Figura 11: Escaleno anterior..............................................................................26

Figura 12: Escaleno médio................................................................................26

Figura 13: Escaleno posterior............................................................................27

Figura 14: Reto lateral da cabeça......................................................................28

Figura 15: Longo da cabeça..............................................................................28

Figura 16: Reto anterior da cabeça...................................................................29

Figura 17: Longo do pescoço............................................................................30

Figura 18: Fisiologia articular.............................................................................35

Figura 19: Trapézio............................................................................................36

Figura 20: Levantador da escápula...................................................................37

Figura 21: Rombóide menor e rombóide maior.................................................38

Figura 22: Serrátil anterior.................................................................................38

Figura 23: Latíssimo do dorso...........................................................................39

Figura 24: Serrátil menor póstero-superior........................................................40

Figura 25: Serrátil menor póstero-inferior..........................................................40

Figura 26: Iliocostal cervical, torácico e lombar.................................................41

Figura 27: Dorsal longo da cabeça, pescoço e tórax.........................................42

Figura 28: Esplênio do pescoço.........................................................................43

Figura 29: Esplênio da cabeça..........................................................................44

Figura 30: Levantadores das costelas...............................................................45

Figura 31: Interespinhais torácicos e lombares.................................................46

Figura 32: Músculos intertransversais...............................................................47

Figura 33: Músculos rotadores..........................................................................48

Figura 34: Multífidos..........................................................................................48

Figura 35: Semiespinhal do tórax......................................................................49

Figura 36: Semiespinhal do pescoço.................................................................50

Figura 37: Semiespinhal da cabeça...................................................................50

Figura 38: Goniometria com parâmetro em latero-flexão cervical.....................58

Figura 39: Goniometria com parâmetro em rotação cervical.............................59

Figura 40: Manipulação articular toracica com thrust........................................60

Figura 41: Manipulação articular toracica placebo............................................61

Figura 42: Fluxograma do estudo.....................................................................63

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e

esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção ..................

Tabela 2 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação

esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós

intervenção.............................................................................................................

Tabela 3 – Valores da diferença pós em relação ao pré (graus) e porcentagem

de alteração (%) para os testes de goniometria de lateroflexão direita e

esquerda e rotação direita do grupo manipulação

torácica...................................................................................................................

Tabela 4 – Resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e

esquerda do grupo placebo pré e pós intervenção................................................

Tabela 5 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e esquerda

do grupo placebo pré e pós

intervenção............................................................................................................

62

62

63

63

64

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .................................................................................................. 12

1 ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL .......................................................... 14

1.1 Articulações zigoapofisárias ........................................................................ 15

1.1.2 Articulações uncinovertebrais .................................................................. 16

1.1.3 Articulação atlanto-occipital .............................................................. 16

1.1.4 Articulações atlanto-axial ......................................................................... 16

1.1.5 Músculos .................................................................................................. 17

1.1.5.1 Região anterior do pescoço .................................................................. 18

1.1.5.2 Região do Osso Hióide – Músculos Supra-Hióideos ............................ 19

1.1.5.3 Região do Osso Hióide – Músculos Infra-Hióideos ............................... 21

1.1.5.4 Região lateral do pescoço ..................................................................... 24

1.1.5.5 Região Pré-Vertebral ............................................................................ 28

1.1.6 Ligamentos .............................................................................................. 30

1.1.7 Cinesiologia da coluna cervical ................................................................ 32

1.2 Anatomia da coluna torácica ....................................................................... 35

1.2.1 Músculos .................................................................................................. 36

1.2.2 Ligamentos .......................................................................................... 51

1.2.3 Cinesiologia da coluna torácica ........................................................... 51

1.3 Manipulação Articular ................................................................................. 52

1.3.1 Manipulação articular da coluna torácica ................................................. 54

2 MÉTODOS ..................................................................................................... 56

2.1 Critérios de inclusão ................................................................................... 56

2.1.2 Critérios de não-inclusão ......................................................................... 57

2.1.3 Critérios de exclusão ............................................................................... 57

2.1.4 Processo de randomização ...................................................................... 57

2.1.5 Avaliação por goniometria ........................................................................ 58

2.1.6 Manipulação com thrust ........................................................................... 60

2.1.7 Manipulação placebo ............................................................................... 61

2.1.8 Reavaliação ............................................................................................. 62

2.1.9 Análise estatística .................................................................................... 63

2.2 Resultados .................................................................................................. 63

2.3 Discussão ................................................................................................... 66

2.4 Conclusão ................................................................................................... 68

REFERÊNCIAS ................................................................................................ 69

APÊNDICE ....................................................................................................... 71

12

INTRODUÇÃO

Diante de uma perspectiva de tratamentos envolvendo a coluna

vertebral, pode-se chegar à conclusão de que há uma variedade enorme de

conceitos que de certa forma trazem soluções para o problema e a fisioterapia

com intervenções manuais apresenta um conceito amplo no segmento para o

tratamento relacionado à coluna.

O uso da terapia manual por meio da técnica de manipulação estrutural

na região da coluna torácica alta é capaz de corrigir disfunções diretamente na

articulação e, também indiretamente, agindo de forma a corrigir uma lesão

metamérica. Em uma lesão em metâmeros, vulgo lesão metamérica, na qual

duas vértebras estão em disfunção tornando o local hipomóvel, os segmentos

vertebrais superiores ou inferiores geram uma hipermobilidade a fim de

compensar a hipomobilidade do segmento em disfunção. Essa compensação

do segmento poderá gerar aumento de informação neural local e comprometer

as estruturas adjacentes, tornando-as mais debilitadas quanto à função.

(GIBBONS E TEHAN, 2010)

Segundo Kapandji (2008), as amplitudes articulares na coluna cervical

com graus de normalidade, em rotação total da cabeça seriam de 80º a 90º de

cada lado e, dentro dessa amplitude, atribuem-se 12º à articulação

atlantoccipital e 12º à articulação atlantoaxial. O autor ainda atribui para

amplitude total de inclinação da cabeça aproximadamente 45º.

Pensando em tratamentos conservadores voltados à ampliação do

arsenal de intervenções fisioterapêuticas para casos de diminuição da

amplitude de movimento articular de uma determinada articulação, a terapia

manual dispõe de varias técnicas, impondo parâmetros extremamente

ajustados à disfunção que um determinado individuo possa apresentar.

(GIBBONS E TEHAN, 2010)

Ricard (2009) discorre acerca da manipulação articular torácica para

uma disfunção vertebral em nível da coluna torácica (T3 a T10), com objetivos

de suprimir o espasmo dos músculos adjacentes à articulação vertebra que

estariam fixando a posterioridade de uma vértebra e restaurar assim a função

articular.

13

Nicholas e Nicholas (2008) discorrem sobre a manipulação articular

partindo de uma explicação voltada à estrutura articular, que estando débil, ou

seja, com alguma subluxação vertebral, estaria limitando a cinesia da

artrocinemática e osteocinemática da biomecânica articular.

Em outros aspectos, a cinesiologia e a biomecânica articular nas regiões

da coluna vertebral estariam comprometidas devido a apresentarem disfunções

a nível vertebral que envolve não só a parte óssea, mas todo aparato adjacente

ligado à estrutura articular, como ligamentos, músculos, discos intervertebral e

toda cápsula articular. Segue-se a linha de entendimento de que, se um grupo

de vértebras de um segmento vertebral não está alinhado superiormente e

inferiormente com os outros segmentos, naquele local há uma possível barreira

restritiva. (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008)

O principal propósito da pesquisa em questão foi destinado a analisar a

influência da manipulação na coluna torácica alta (T1 – T5) sobre a mobilidade

cervical obtidos através da técnica inespecífica sobre a região torácica alta em

pacientes com diminuição da amplitude de movimento da coluna cervical. Com

base nisso, o presente trabalho desenvolve-se a partir do seguinte problema: a

manipulação realizada na região de coluna torácica alta (T1 – T5) gera efeito

agudo de amplitude de movimento na coluna cervical?

A fim de responder o seguinte questionamento, inúmeras pesquisas

relacionam a terapia manual a grandes benefícios, tais como: relaxamento

muscular, decorrente da atenuação da atividade dos motoneurônios alfa;

restauração da função corporal fisiológica, devido ao reposicionamento dos

segmentos vertebrais; hipoalgesia, como consequência da inibição de impulsos

nociceptivos e da liberação de beta-endorfinas. (RÉ et. al., 2012). Dessa forma,

sugere-se que a manipulação atua de forma eficaz, podendo gerar efeitos

significativos de amplitude de movimento da coluna cervical e outros

benefícios.

14

1 ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL

A coluna vertebral é constituída por trinta e três vértebras, sendo sete

cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco vértebras sacras fundidas e

quatro vértebras coccígeas fundidas. Particularmente na região lombar pode

haver uma vértebra extra ou uma a menos. O grau variável de movimento entre

vértebras adjacentes nas porções cervical, torácica e lombar da coluna irá

depender das diferenças estruturais e das costelas. Dentro dessas regiões,

duas vértebras adjacentes entre os tecidos moles são denominadas como

segmento móvel, considerado como uma parte funcional da coluna. (HALL,

2000)

O segmento móvel é constituído por três articulações. Corpos separados

pelo disco intervertebral formam uma sínfise de anfiartrose. As articulações

facetarias esquerda e direita entre os processos articulares superior e inferior

são consideradas diartroses do tipo deslizante revestidas por cartilagem

articular (HALL, 2000)

Os corpos vertebrais funcionam como componentes primários com

objetivo de sustentação do peso. O canal vertebral é constituído pelos arcos

neurais, lados posteriores dos corpos e discos intervertebrais, que formam uma

proteção para a medula espinhal e os vasos sanguíneos. Na superfície externa

de cada arco neural fazem protrusão vários processos ósseos. (HALL, 2000)

O aumento das vértebras é progressivo da região cervical até a região

lombar. As vértebras lombares são maiores e mais espessas que as vértebras

nas regiões superiores da coluna. Essa característica desempenha uma

finalidade funcional, pois quando o corpo fica na posição ereta cada vértebra

terá que sustentar o peso, não apenas dos braços e da cabeça, mas de todo o

tronco posicionado acima dela. A grande área superficial das vértebras

lombares reduz a quantidade de estresse submetida a essas vértebras. (HALL,

2000).

A angulação dos processos vertebrais e o tamanho variam em toda a

coluna vertebral, de forma a modificar as orientações facetarias, limitando a

amplitude de movimento nas diferentes regiões vertebrais. As articulações

facetárias auxiliam o movimento do segmento móvel e ajudam na sustentação

das cargas. Os discos e as articulações facetarias proporcionam cerca de 80%

15

da capacidade da coluna de resistir à torção rotacional e ao cisalhamento.

Cerca de 30% das cargas compressivas que agem sobre a coluna é

sustentada pelas articulações facetarias, em particular quando se encontra em

hiperextensão. As forças de contato são maiores nas articulações facetarias

L5-S1. (HALL, 2000)

Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), a coluna vertebral de um

adulto mostra, no plano sagital, duas curvaturas convexas para diante

(lordoses) e duas convexas para trás (cifoses).

Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), distinguem-se na região

cervical e lombar uma lordose e na região torácica e sacral uma cifose. O disco

intervertebral entre a quinta vértebra lombar e o osso sacro é muitas vezes

denominado promontório.

Existem dois tipos de articulações na coluna vertebral:

a) Articulações cartilaginosas, entre os corpos vertebrais e os discos

interpostos, e articulações sinoviais, entre os processos articulares

superiores de uma vértebra e os processos articulares inferiores de

uma vértebra adjacente acima.

b) Articulações sinoviais também estão presentes onde a coluna

vertebral articula com as costelas e com o crânio. As articulações

sacroilíacas, que são partes sinoviais de parte fibrosas, são

encontradas onde as vértebras articulam-se com a pelve.

Geralmente um movimento entre quaisquer de duas vértebras é

extremamente limitado, consistindo em uma pequena quantidade de

deslizamento (Translação) e (Rotação). Uma vértebra pode se deslocar em

relação a uma vértebra adjacente em seis direções diferentes (três translações

e três rotações) ao longo do entorno de três eixos (Longitudinal, sagital,

transversal). (KAHLE, LEONHARDT, PLATZER, 1998)

Os efeitos compostos destas pequenas quantidades de translação e

rotação em uma série de vértebras produzem uma grande amplitude de

movimentos para a coluna, considerada como um todo. (KAHLE,

LEONHARDT, PLATZER, 1998)

1.1 Articulações zigoapofisárias

16

As pequenas articulações vertebrais entre os processos articulares

possuem cápsulas articulares que se apresentam mais tensas em sentido

craniocaudal. Na porção cervical apresentam-se largas e frouxas, com uma

inclusão semelhante a um menisco. A cápsula consegue oferecer maior

resistência às pressões. Na região da coluna cervical há a possibilidade de

movimentos laterais, flexão, extensão e pequena rotação. Nas vértebras

cervicais as faces se dispõem em posição quase frontal. (KAHLE;

LEONHARDT; PLATZER, 1998)

1.1.2 Articulações uncinovertebrais

São articulações encontradas na coluna cervical. Os processos

uncinados ocorrem por volta dos 5 aos 10 anos, e na cartilagem há formação

de fendas que adquirem características semelhantes às articulações. Se a

formação das articulações uncinovertebrais no início é fisiológica, no decorrer

de suas transformações e na ocorrência de ruptura do disco torna-se

patológica. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998)

1.1.3 Articulação atlanto-occipital

As articulações atlanto-occipital direita e esquerda encontram-se entre o

atlas e o occipital, que constituem uma articulação elipsóide. As cápsulas

articulares destas articulações são frouxas e as possibilidades de movimento

são a inclinação lateral, assim como os movimentos para diante e para a trás.

As articulações superiores e inferiores da cabeça são garantidas por

ligamentos. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998)

1.1.4 Articulações atlanto-axial

De acordo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), essa articulação inferior da

cabeça é formada pelas articulações atlanto-axiais laterais e articulação

atlanto-axial mediana.

Nas articulações laterais as superfícies articulares são a face inferior do

atlas e o processo articular do áxis. A incongruência das superfícies articulares

17

é compensada de um lado por revestimento cartilaginoso e de outro por pregas

sinoviais em formas de meniscos. Em um corte sagital apresentam três lados,

na articulação atanto-axial mediana distingue-se como superfícies articulares

de um lado, a face articular anterior do dente do axís e a fóvea do dente na

face posterior do arco anterior do atlas. Na região do ligamento transverso do

atlas que corre atrás do dente do áxis, há mais uma superfície articular.

(KAHLE, LEONHARDT, PLATZER, 1998)

A articulação inferior da cabeça é fixada por ligamentos como a

articulação superior. Os ligamentos das duas articulações são: o ligamento do

ápice do dente, que sai do ápice do dente para a borda anterior do forame

magno occipital; o ligamento transverso do atlas que une as duas massas

laterais e corre atrás do dente, fixando-o. Este ligamento transverso é reforçado

pelo fascículo longitudinal que superiormente atinge a borda anterior do forame

magno e, inferiormente, a face posterior do corpo da segunda vértebra cervical;

este conjunto é denominada ligamento cruciforme do atlas. (KAHLE,

LEONHARDT, PLATZER, 1998)

Os ligamentos alares são ligamentos pares que sobem do dente do áxis

para a borda lateral do forame magno. A membrana tectória é um ligamento

que se inicia no clivo e continua caudalmente como ligamento longitudinal

posterior. As membranas atlanto-occipitais anteriores e posteriores são

constituídas de feixes conjuntivos achatados que passam entre o arco anterior

ou posterior do atlas e o osso occipital. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER,

1998)

1.1.5 Músculos

Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), o tecido muscular é

caracterizado por células alongadas que contêm os miofilamentos constituídos

por miofibrilas. As miofibrilas é que dão às células musculares a capacidade de

se contrair. Há três grupos de tecidos musculares, considerando a função e a

microestrutura: liso, estriado e cardíaco.

De acordo com Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), os músculos

esqueléticos diferenciam-se em uma origem e uma inserção; a origem sempre

está no osso que permanece fixo no movimento e, a inserção, no osso que se

18

desloca. A origem nos membros é sempre proximal e a inserção distal. Na

origem encontra-se com bastante freqüência a cabeça do músculo, que tem

continuidade no ventre muscular e termina no tendão.

1.1.5.1 Região anterior do pescoço

O músculo platisma, como demonstrado na figura.1, é uma lâmina fina e

larga situada no tecido subcutâneo do pescoço, que recobre a face

anterolateral do pescoço. Suas fibras originam-se na fáscia superior do

músculo deltóide e peitoral maior e estendem-se sobre a clavícula até a

margem inferior da mandíbula. Com inervação ramo cervical do nervo facial

(sétimo par craniano), sua ação é tracionar o lábio inferior e o ângulo bucal,

abrindo parcialmente a boca (expressão de horror), puxando a pele sobre a

clavícula em direção à mandíbula. (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 1: Músculo platisma

Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001.

19

1.1.5.2 Região do Osso Hióide – Músculos Supra-Hióideos

O músculo digástrico (figura 2) possui dois ventres que descem em

direção ao hióide, unidos por um tendão intermediário. A fáscia cervical

permite-lhe deslizar para frente e para trás, pois o tendão conecta ao corpo e

ao corno maior do hióide. O suprimento nervoso entre os dois ventres de cada

músculo digástrico resulta da origem embriológica dos ventres anteriores e

posteriores do 1º e 2º arcos faríngeos. Sua origem é no corpo do osso hióide,

inervado pelo nervo facial (ventre posterior) e pelo nervo mandibular (ventre

anterior), com ação de elevação do osso hióide e abaixamento da mandíbula

(abertura da boca). O ventre anterior traciona o osso hióide para frente e o

ventre posterior para trás. (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 2: Digástrico


Os músculos estiloideos formam um pequeno feixe de fibras nervosas

de cada lado, paralelos ao ventre posterior do músculo digástrico. Possui

origem em processo estilóide, com inserção inferior em corpo do osso hióide e

inervação no nervo facial (VII par craniano), com ação de elevação e retração

do osso hióide (figura 3). (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 3 – Estilóide

20


Os músculos miloióideos (figura 4) formam um assoalho móvel, mas

estável, da boca. Tem como características a inserção superior na linha milo-

hioidea da mandíbula, a inserção inferior no corpo do osso hióide, inervado

pelo nervo mandibular (Ramo do nervo Trigêmeo – V par craniano) e ação de

elevação do osso hióide e da língua. (MOORE, DALLEY, 2001)

Figura 4: Miloiódeo

Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001

Os músculos genioioideos estão acima dos músculos miloióideos, onde

reforçam o assoalho da boca. Tem como características a inserção superior na

espinha mentoniana da mandíbula, a inserção inferior no corpo do osso hióide,

21

inervado pelo nervo hipoglosso (C1) e ação de tração anterior do osso hióide e

da língua (figura 5). (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 5: Genioioideo


1.1.5.3 Região do Osso Hióide – Músculos Infra-Hióideos

O esternohióideo (figura 6) é um músculo fino e estreito,

superficialmente paralelo e situado à linha mediana anterior. Sua Inserção

superior encontra-se no corpo do osso hióide, sua inserção inferior na face

posterior do manúbrio do esterno e ¼ medial da clavícula, inervado pelos

ramos da alça cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 a C3 e com ação

de baixar o osso hióide. (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 6: Esternohióideo

22


O músculo esternotireoideo recobre o lobo lateral da glândula tireóide,

fixando-se na linha oblíqua da lâmina da cartilagem tireóide. Este músculo

limita a expansão da glândula tireóide para cima. Tem como características a

inserção superior na cartilagem tireoide, a inserção inferior na face posterior do

manúbrio do esterno, inervado pelos ramos da alça cervical (N. do Hipoglosso)

com fibras de C1 a C3 e ação de baixar a cartilagem tireoide (figura 7)

(MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 7: Esternotireoideo


O músculo tireóideo (figura 8) surge como sendo uma continuação do

músculo esternotireóideo, correndo superiormente a partir da linha oblíqua da

23

cartilagem tireóidea até o hióide. Sua Inserção superior é no corno maior do

osso hióide, sua inserção inferior encontra-se na cartilagem tireóide, sua

inervação é em nervo do hipoglosso (C1 e C2) e tem ação de baixar o osso

hióide. (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 8: Tireóideo


O músculo omoioide, lateral ao externo-hióideo, possui dois ventres

inseridos por um tendão intermediário que se conecta à clavícula por uma alça

fascial. Sua inserção superior é no corpo do osso hióide, com inserção inferior

em borda superior da escápula, inervado pelos ramos da alça cervical (N. do

Hipoglosso) com fibras de C1 a C3 e com ação de baixar o osso hióide. (figura

9) (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 9: Omoioide

24


1.1.5.4 Região lateral do pescoço

O músculo esternocleidomastoideo (figura 10), largo e em fita, possui

duas cabeças: o tendão redondo da cabeça esternal, que se fixa ao manúbrio

do externo, e a cabeça clavicular, carnuda e espessa, que se fixa na face

superior do terço medial da clavícula. A fixação superior do

esternocleidomastoideo é o processo mastóide do temporal e a linha nucal

superior do occipital. A lâmina superficial da fáscia cervical forma uma bainha

para o músculo esternocleidomastoideo. Atuando bilateralmente, os músculos

esternocleidomastoideos fletem o pescoço, podendo fazê-lo de duas maneiras

diferentes: atuando sozinhos, os músculos esternocleidomastóideos "curvam" o

pescoço, aproximando o queixo ao manúbrio, ou em conjunto com os músculos

extensores do pescoço, a contração bilateral do esternocleidomastóideo pode

protrair o queixo, podendo ocorrer quando se levanta a cabeça do solo estando

na posição supina. Unilateralmente o esternocleidomastóideo flete e gira

lateralmente a cabeça e o pescoço, assim a orelha se aproxima do ombro do

mesmo lado. Virando para o lado oposto, direciona-o para cima à medida que a

cabeça gira na articulação atlantoaxial. (MOORE; DALLEY, 2001)

25

Figura 10: Esternocleidomastóideo


O músculo escaleno anterior (figura 11) situa-se infero-lateralmente a

partir dos processos transversos das vértebras C3 até a C6 para o tubérculo do

músculo escaleno anterior da primeira costela. Caracterizam-no: inserção

superior nos tubérculos anteriores dos processos transversos da 3ª à 6ª

vértebras cervicais; inserção inferior na face superior da 1ª costela (tubérculo

do escaleno anterior); inervação pelos ramos dos nervos cervicais inferiores;

ação de elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço –

ação inspiratória. (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 11: Escaleno anterior

26


O músculo escaleno médio, como apresentado na figura 12, desce

infero-lateralmente a partir das vértebras C2 até C7 para a primeira costela.

Caracterizam-no: inserção superior em tubérculos anteriores dos processos

transversos da 2ª à 7ª vértebras cervicais; inserção inferior na face superior da

1ª costela; inervação pelos ramos dos nervos cervicais inferiores; ação de

elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço – ação

inspiratória. (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 12: Escaleno médio


27

O músculo escaleno posterior, separado superiormente do escaleno

médio, passa dos processos transversos das vértebras C5 até C7 para

segunda costela, tendo como características: inserção superior nos Tubérculos

posteriores dos processos transversos da 5ª à 7ª vértebras cervicais, inserção

inferior na borda superior da 2ª costela; inervação pelos ramos anteriores dos

três últimos nervos cervicais e; com ação de elevação da segunda costela e

inclinação homolateral do pescoço – Ação inspiratória (figura13). (MOORE;

DALLEY, 2001)

Figura 13: Escaleno posterior


O músculo reto lateral da cabeça, melhor compreendido pela figura 14,

apresenta característica curta e plana e passa do processo transverso do atlas

para o processo jugular do occipital. Possui inserção superior no processo

jugular do occipital, inserção inferior no processo transverso de atlas, inervação

pelo ramo da alça cervical entre o 1º e 2º nervos cervicais e tem ação de

Inclinação homolateral da cabeça. (MOORE; DALLEY, 2001)

28

Figura 14: Reto lateral da cabeça


1.1.5.5 Região Pré-Vertebral

O músculo longo da cabeça, grande espesso acima e abaixo estreito,

passa supero-medialmente do processo transverso das vértebras C3 até C6

para a face inferior basilar do occipital. Sua inserção superior é no processo

basilar do occipital e inferior nos tubérculos anteriores dos processos transversos

da 3ª à 6ª vértebras cervicais; sua inervação é pelas vértebras C1, C2 e C3 e

possui ação de flexão da cabeça (figura15). (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 15: Longo da cabeça


29

O músculo reto anterior da cabeça, representado pela figura 16, é plano

e curto, posterior à parte superior do músculo longo da cabeça e passa da

massa lateral do atlas para basilar do occipital. Possui inserção superior no

processo basilar do occipital, inserção inferior no processo transverso e

superfície anterior de atlas, inervação pelo ramo da alça cervical entre C1 e C2

e ação de flexão da cabeça. (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 16: Reto anterior da cabeça


O músculo longo do pescoço (figura 17) está na face anterior da coluna

vertebral, estendendo-se do tubérculo anterior do atlas até o corpo da terceira

vértebra torácica e processos transversos das vértebras C3 até C6. Quanto à

porção oblíqua superior, possui inserção superior no tubérculo do arco anterior

do Atlas e inserção inferior no tubérculo anterior dos processos transversos de

C3 e C5; quanto à porção oblíqua inferior possui inserção superior no tubérculo

anterior dos processos transversos de C5 e C6 e inserção inferior nos corpos

vertebrais de T1 a T3; quanto à porção vertical possui inserção superior nos

corpos vertebrais de C2 a C4, inserção inferior nos corpos vertebrais de C5 a

30

T3, inervação pelos ramos de C2 a C7 e ação de flexão do pescoço e

inclinação homolateral. (MOORE; DALLEY, 2001)

Figura 17: Longo do pescoço


1.1.6 Ligamentos

O sistema ligamentar da coluna vertebral é extenso e consiste em duas

partes: o sistema intra-segmentar, que une vértebras individuais e adjacentes,

e o sistema intersegmentar, que liga uma série de vértebras numa unidade. A

integridade desses dois sistemas é necessária para a estabilidade da coluna

em movimentos ou em repouso, porém a sustentação total da coluna exige

uma assistência muscular. Existem muitos músculos que contribuem para

estabilidade, além de contribuírem para a mobilidade da coluna. (KAHLE;

LEONHARDT; PLATZER, 1998)

Segundo Dangelo e Fattini (2011), os ligamentos relacionados aos

corpos vertebrais ou aos arcos vertebrais mantêm as vértebras em um

alinhamento.

31

Os ligamentos longitudinais correm respectivamente anterior e

posteriormente aos corpos vertebrais. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER,

1998)

O ligamento longitudinal anterior estende-se do occipital, mais

precisamente do tubérculo anterior do atlas, aderindo à face anterior dos

corpos das vértebras, até atingir o sacro. Alarga-se em direção caudal e é

firmemente aderente aos corpos vertebrais. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER,

1998)

O ligamento longitudinal posterior inicia-se como uma continuação da

membrana tectória no corpo do áxis, corre ao longo das vértebras em direção

caudal, terminando no sacro dentro do canal sacral. Insere-se no corpo das

vértebras somente nas bordas superiores e inferiores. Entre o corpo da

vértebra e o ligamento posterior há uma fenda livre que permite a saída das

veias do corpo vertebral. Os ligamentos longitudinais aumentam a estabilidade

da coluna nos movimentos de flexão e extensão. (KAHLE; LEONHARDT;

PLATZER, 1998)

Os ligamentos flavos, ou amarelos, estendem-se de maneira segmentar

entre os arcos vertebrais. Eles delimitam medialmente os forames

intervertebrais. Em repouso esses ligamentos permanecem tensos, embora na

flexão sejam mais distendidos e auxiliam a coluna vertebral a voltar à posição

ereta. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998)

De acordo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), o ligamento da nuca

estende-se da protuberância occipital externa até os processos espinhosos das

vértebras cervicais. Sua posição é sagital, dá inserção a músculos e tem

continuidade no ligamento interespinhal, especialmente no ligamento supra-

espinhal. Os ligamentos intertransversários são curtos e ficam entre os arcos

vertebrais. Os ligamentos interespinhais são curtos e estendem-se entre os

processos espinhosos.

O ligamento supra-espinhal inicia-se no processo espinhoso da 7ª

vértebra cervical e estende-se para baixo até o sacro, formando assim uma

ligação contínua entre as vértebras e este osso. (KAHLE; LEONHARDT;

PLATZER, 1998)

32

1.1.7 Cinesiologia da coluna cervical

Hall (2005) discorre acerca da biomecânica, definindo-a perante a

referência vinculada ao assunto como uma ciência que tem como prioridade

estudar, por meio de uma abordagem mecânica, os sistemas biológicos.

A coluna vertebral detém trinta e três vértebras, sendo elas divididas em

quatro regiões: cervical, torácica, lombar e sacrococcígea.

Segundo Kapandji (2008), a coluna cervical representa a parte mais

superior da coluna vertebral; esta estaria um nível acima da coluna torácica,

formando um segmento articulado sustentando a cabeça.

De forma a retratar a coluna cervical, pode-se dizer que a mesma é a

região com maior mobilidade articular em relação às outras quatro regiões,

tendo em vista as características típicas da morfologia das vértebras cervicais,

que no envolvimento da artrocinemática e da osteocinemática dão todo suporte

e amplitude de movimento na orientação da cabeça para alcançar um

determinado campo de visão. Kapandji (2008) ainda discorre sobre esta como

sendo uma região frágil, não somente pelo fato de ser a região com maior

mobilidade, mas também pela característica morfológica de cada vértebra e da

estrutura geral cervical.

Em se tratando da fisiologia articular da coluna cervical, Kapandji (2008)

relaciona a região vertebral do pescoço como um todo, sendo constituída

inicialmente de uma porção anatômica cervical superior, retratada como a

região da articulação suboccipital, composta pela primeira e segunda vertebras

cervicais. Em uma segunda porção anatômica estaria a região cervical inferior,

partindo da vértebra áxis até a primeira vértebra da coluna torácica.

Kapandji (2008) enfatiza que a cinesiologia e biomecânica articular da

coluna cervical inferior dispõe dos movimentos de flexão-extensão e de

movimentos simultâneos de inclinação-rotação, sendo deste último movimentos

não puros, mas que no final tais movimentos artrocinemáticos alcançam com

eficácia a realização dos movimentos legítimos de rotação, flexão-extensão ou

inclinação.

A biomecânica da coluna cervical apresenta várias complexidades

devido às varias articulações que possue, partindo desde movimentos

33

extremamente pequenos até movimentos mais amplos, ambos extremamente

essenciais para a realização perfeita do movimento final desejado; para

entender a cinesiologia da coluna cervical, primeiramente deve-se ter o

entendimento da mesma como um todo. (KAPANDJI, 2008)

Partindo de um nível superior da coluna cervical, temos a região occipital

do crânio, a qual em sua morfologia detém de côndilos que se articulam com as

faces superiores das massas laterais do atlas, dando formação à primeira

articulação que se relaciona com a coluna vertebral. (KAPANDJI, 2008)

Resumidamente, a articulação atlantoccipital, segundo Kapandji (2008),

é considerada como uma articulação esferóidea, sendo biomecanicamente

retratada em superfície articular esférica, que por fim apresenta uma

artrocinemática com amplitudes diminuídas. Os movimentos articulares da

articulação atlantoccipital são de rotação axial, flexão-extensão e inclinação

lateral, todos de baixa amplitude.

Ainda sobre a articulação atlantoccipital, Kapandji (2008) discorre

evidenciando que no momento em que se tem um movimento de rotação

occipital sobre a vértebra atlas, ocorre simultaneamente uma rotação do atlas

sobre o áxis, sendo que conjutamente o osso occipital participa de tal

movimento; este provocaria ainda tensões em ligamentos adjacentes, mais

precisamente o ligamento alar, localizado posteriormente ao dente do áxis.

A biomecânica relacionada à articulação atlantoccipital, além dos

movimentos de rotação, possui movimentos de inclinação, que segundo

Kapandji (2008) não há movimento da articulação atlantoaxial envolvida; o

contrário acontece nas junções dos segmentos atlantoccipital e das vértebras

áxis e a terceira vertebral cervical. Assim, como já mencionado sobre a junção

articular da articulação atlantoccipital, o movimento de inclinação para tal

articulação seria somente de um deslizamento dos côndilos occipitais nas

facetas articulares superiores da vértebra atlas, para a direita ou para a

esquerda, e para o movimento de flexão-extensão, os côndilos deslizariam ora

anteriormente ora posteriormente. Lembra-se ainda que todos os movimentos

são diminuídos devido a toda morfologia cápsula, músculo, ligamentar e

esquelética.

Em se tratando da articulação atlantoaxial, a qual apresenta as vértebras

atlas e áxis formando uma região do segmento cervical, temos as articulações

34

axial entre a fóvea do dente do áxis e a face articular anterior, localizada no

arco anterior do atlas, e posteriormente a face articular posterior, fazendo

junção com o ligamento transverso. Ainda sobre a articulação atlantoaxial,

relacionam-se as articulações laterais que fixam as facetas articulares

inferiores do atlas com as facetas articulares superiores do áxis. Todas as

articulações mencionadas participaram simultaneamente na artrocinemática da

articulação atlantoaxial com movimentos de flexão-extensão e rotação.

(KAPANDJI, 2008)

A coluna cervical inferior, relacionada por um segmento partindo da

segunda vértebra cervical até a primeira vértebra torácica, dispõe de uma

artrocinemática típica das articulações com maior amplitude. As vértebras

cervicais nessa região estão compostas por um disco intervertebral que ajuda

na mobilidade do segmento em questão. (KAPANDJI, 2008)

A biomecânica nessa região, no movimento de flexão-extensão, deve

acontecer sempre de forma harmônica, sendo que em um movimento de

extensão a vértebra superior estaria inclinando e deslizando posteriormente,

fazendo com que o disco intervertebral em sua parte posterior diminua e

desloque-se anteriormente de forma que as fibras do anel fibroso do mesmo

ficam mais estiradas. Esse movimento de extensão é então limitado pelo

ligamento longitudinal anterior e pelas apófises espinhosas. No movimento de

flexão da vértebra nos segmentos inferior da coluna cervical ocorre uma

inclinação e simultaneamente um escorregamento da vértebra anteriormente,

de forma que diminui a espessura do disco fibroso em sua parte anterior e o

núcleo pulposo acaba sendo deslocado posteriormente, estirando as fibras

posteriores do disco intervertebral. (KAPANDJI, 2008)

Além dos movimentos de flexão-extensão do segmento vertebral cervical

inferior, relacionam-se ainda os movimentos simultâneos que acontecem no

momento de uma inclinação e rotação. Esse movimento articular de inclinação

e rotação é retratado por Kapandji (2008) como um deslizamento diferencial,

que ocorre quando uma das facetas articulares de uma determinada vértebra

se desloca superiormente e anteriormente; simultaneamente a faceta articular

contralateral estaria deslocando-se inferiormente e posteriormente e estariam

ainda tais movimentos sendo somados a movimentos de flexão ou extensão.

35

A relação do segmento cervical inferior no movimento de inclinação e

rotação é perfeita devido à sinergia e à sincronia das facetas articulares que

acompanham todo o processo de deslocamento da cabeça para um

determinado lado. Ou seja, em um movimento de rotação pura da cabeça, ao

final desse acontecerá uma inclinação de 25º a nível da vértebra áxis, sendo

essa inclinação melhor compreendida como demonstrado na figura (figura 18).

Esse movimento de inclinação é imperceptível devido estar presente a nível

artrocinematico, ou seja, está presente no interior da articulação, e estão

participando do movimento devido à homogeneidade das articulações das

vértebras cervicais. (KAPANDJI, 2008)

Figura 18 – Fisiologia articular

Fonte: Kapandji, 2008, p. 229.

1.2 Anatomia da coluna torácica

Segundo Hall (2005), a coluna torácica localiza-se na parte média da

coluna vertebral, onde encontramos doze vértebras, chamadas de vértebras

torácicas, como por exemplo: Torácica1 (T1), Torácica2 (T2), e assim

36

sucessivamente até a Torácica12 (T12). Temos nessa região: doze pares de

costelas, dos quais sete pares articulam-se com o osso esterno, sendo

chamadas costelas verdadeiras; outros três pares de costelas articulam-se com

a cartilagem do esterno, sendo chamadas de costelas falsas; e as duas últimas

costelas, chamadas de flutuantes, pois estão apenas fixas na porção lateral da

coluna vertebral, não se articulando com o esterno. A coluna torácica tem uma

curvatura oposta às curvaturas da lombar e da cervical, chamada de cifose

torácica.

1.2.1 Músculos

Musculatura ampla, plana e triangular estendem-se desde o osso

occipital até a 22ª vértebra torácica, revestindo parte da posterior do pescoço,

superior e dorsal dos ombros e parte superior do dorso.

O músculo trapézio origina-se do processo espinhoso da C4 a C7 e de

T1 a T12, com inserção na borda posterior da clavícula, acrômio e borda

interna da espinha da escápula, tendo inervação do nervo acessório (XI), com

ação muscular de elevação e adução da escápula (figura 19). (SOBOTTA et al,

2008)

Figura 19: Trapézio


37

O músculo levantador da escapula apresenta característica cilíndrica

alargada e situa-se na região lateral e posterior do pescoço, estando recoberto

pela musculatura do trapézio. Tendo a sua origem nos tubérculos posteriores

dos processos transversos das quatro primeiras vértebras cervicais, com

inserção no ângulo superior da escápula, sendo inervado pelo nervo dorsal da

escápula, sua ação consiste em elevar o ângulo superior da escápula, puxando

o pescoço lateralmente quando a escápula está fixada (figura 20). (SOBOTTA,

2008)

Figura 20: Levantador da escápula


Apresentando um formato plano e quadricular como demonstrado na

figura 21, o músculo rombóide maior fica situado na parte superior do dorso,

entre as escápulas e é recoberto pelo músculo trapézio, tendo origem nos

processos espinhosos de T2 a T5, com inserção na borda medial da escápula,

sendo inervado pelo nervo dorsal da escápula e com ação adutora da

escápula. (SOBOTTA, 2008)

Apresentando musculatura parecida com aquela do rombóide maior, o

músculo rombóide menor está situado no mesmo plano, porém superior ao

músculo rombóide maior, tendo sua origem fica nos processos espinhosos da

C7 a T1, com inserção na borda medial da escapula, inervação pelo nervo

dorsal da escápula e com ação de adução e levantamento da escápula (figura

21). (SOBOTTA, 2008)

38

Figura 21: Romboide menor e romboide maior


Musculatura delgada e quadrangular, o músculo serrátil anterior, situado

na parede latero-posterior da caixa torácica, recobre as costelas e em suas

partes posteriores é recoberto pela escápula; sua origem inicia-se através de

digitações nas nove primeiras costelas, com inserção no ângulo superior e

inferior da escapula e borda medial da escapula, inervação pelo nervo torácico

longo, com ação de abdução da escapula e fixando-a junto ao corpo, auxilia na

inspiração elevando as costelas (figura 22). (SOBOTTA et al, 2008)

Figura 22: Serrátil anterior


39

Apresentando características plana, extensa e com formato triangular, o

músculo latíssimo do dorso como demonstrado na figura 23 recobre a região

lombar e posterior da parte inferior do tórax, correndo em direção ao úmero.

Possuindo origem na fáscia toracolombar, processos espinhosos de T2 a L5 e

face dorsal do sacro e crista ilíaca, inserção na crista do tubérculo menor do

úmero e inervação pelo nervo toracodorsal, tem ação de adução, extensão e

torração medial do braço. (SOBOTTA et al, 2008)

Figura 23: Latíssimo do dorso


O músculo serrátil póstero-superior, plano, quadrangular e bastante

delgado como mostra a (figura 24), está recoberto pelo músculo rombóide

maior e estende-se desde as primeiras vértebras torácicas até espáduas, tendo

sua origem nos processos espinhosos de C6 a T3, com inserção na 2ª à 5ª

costelas lateralmente aos ângulos costais, inervado pelo nervo cervical C6 até

o nervo torácico T12 e com ação de elevação da 2ª à 5ª costelas, auxilia

também na inspiração. (SOBOTTA et al, 2008)

40

Figura 24: Serrátil menor póstero-superior


Com musculatura plana e muito delgada, tendo grande porção

aponeurótica e situada na região lombar, o músculo serrátil póstero-inferior,

como mostra a figura 25, é recoberto pelo músculo latíssimo do dorso (figura

23), e apresenta origem na fáscia tóracolombar, processos espinhosos de L1 a

L3, com inserção nas quatro últimas costelas, lateralmente aos ângulos costais,

inervação pelo nervo torácico T11 até o nervo lombar L2, ação de abaixar as

três últimas costelas e auxilia a expiração. (SOBOTTA et al, 2008)

Figura 25: Serrátil menor póstero-inferior


41

Situado no sulco paravertebral, o músculo iliocostal lombar, largo e

robusto em sua base, diminui gradativamente de volume conforme sobe para a

região cervical. Este apresenta origem na face dorsal do osso sacro e lábio

externo da crista ilíaca, inserção na 5ª à 12ª costelas e inervação pelos ramos

dorsais dos nervos lombares. Com ação de extensão da coluna vertebral, ajuda

na manutenção da postura ereta (figura 26). (SOBOTTA et al, 2012)

Em continuação do músculo iliocostal, o músculo iliocostal torácico

(figura 26) apresenta origem da 12ª à 7ª costelas, inserção nas 6 primeiras

costelas e processo transverso de C7, inervação nos ramos dorsais dos nervos

torácicos, com ação de extensão da coluna vertebral, que ajuda na

manutenção da postura ereta. (SOBOTTA et al, 2012)

Com musculatura profunda e muito delgada na porção da musculatura

iliocostal, o músculo iliocostal cervical apresenta origem da 3ª à 7ª costelas,

inserção nos processos transversos de C4 e C6, inervação nos ramos dorsais

dos nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral. Quando

ativos em apenas de um lado fazem flexão lateral e ajudam na manutenção da

postura ereta (figura 26). (SOBOTTA et al, 2012)

Figura 26: Iliocostal cervical, torácico e lombar


O músculo dorsal longo do tórax, situado na goteira paravertebral, entre

o músculo iliocostal e o músculo espinhal, tem fibras que se confundem com as

42

destes músculos na região lombar, onde elas possuem maior características

aponeuróticas. Sua origem é na face dorsal do sacro e nos processos

espinhosos de L5 a T12. Apresenta inserção no processo acessório das

vértebras lombares superiores, processos transversos das vértebras torácicas,

processos costais das vértebras lombares superiores e em todas as costelas,

inervação nos ramos dorsais dos nervos torácicos, com ação de extensão da

coluna vertebral. Quando ativado em um lado, faz flexão lateral e ajuda na

manutenção da postura ereta (figura 27). (SOBOTTA et al, 2012)

Músculo plano e delgado, o músculo dorsal longo do pescoço está situado

entre o músculo semiespinhal da cabeça e a linha nucal. Suas características são:

origem nos processos transversos das T1 a T5, inserção nos processos

transversos de C2 a C5, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais, com

ação de extensão da coluna vertebral. Quando ativado de um só lado, faz flexão

lateral e ajuda na manutenção da postura ereta (figura 27) (SOBOTTA et al, 2012)

Musculatura situada logo a baixo do músculo do esplênio da cabeça, o

músculo dorsal longo da cabeça apresenta fibras cilíndricas que possuem

grande robustez, com origem nos processos transversos de C3 a T3, inserção

no processo mastóide do osso temporal, inervação dos ramos dorsais dos

nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral e, quando ativo de

apenas um dos lados, faz a flexão lateral ajudando também na manutenção da

postura ereta (figura 27). (SOBOTTA et al, 2012)

Figura 27: Dorsal longo da cabeça, pescoço e tórax.


43

O músculo esplênio do pescoço, com morfologia plana e quadrangular,

situa-se abaixo da musculatura do serrátil póstero-superior, com origem no

ligamento nucal e processos espinhosos de C3 a T3, inserção na linha nucal

superior e processo mastóideo do osso temporal, inervação pelos ramos

dorsais dos nervos cervicais de C1 a C5, e com ação de extensão da cabeça e

do pescoço e rotação da cabeça para o mesmo lado da contração muscular

(figura 28). (GANONG, 1998)

Figura 28: Esplênio do pescoço


Com fibras que se misturam com as fibras do músculo semiespinhal da

cabeça, o músculo esplênio da cabeça (figura 29) tem origem do processo

espinhoso de C6 a T2, inserção entre as linhas nucais superior e inferior.

Inervado pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e com ação de extensão da

44

coluna vertebral, quando ativo de um só lado faz a flexão lateral e ajuda na

manutenção da postura ereta. (LATARJET, 1996)

Figura 29: Esplênio da cabeça


Podendo ser divido em curtos e longos, em número de doze de cada

lado, os músculos levantadores das costelas são constituídos de delgados

feixes de músculos-tendinosos que se unem ao processo transverso das

vértebras às costelas, com origem no processo transversos de T11 a C7,

inserção da 1ª à 12ª costelas, inervação pelo ramo dorsal nervo cervical de C8

e ramos dorsais torácicos, com ação de elevar as costelas, fazer flexão lateral

e rotação da coluna vertebral (figura 30). (LATARJET, 1996)

45

Figura 30: Levantadores das costelas


Os músculos interespinhais lombares, com origem no processo

espinhoso da vértebra supra adjacente e inserção no processo espinhoso da

vértebra infra-adjacente, são inervados pelos ramos dorsais dos nervos

lombares e apresentam ação de extensão da coluna vertebral (figura 31).

(LATARJET, 1996)

Os músculos Interespinhais torácicos apresentam origem no processo

espinhoso da vértebra supra adjacente, inserção no processo espinhoso da

vértebra supra adjacente, ação de extensão da coluna vertebral e inervação

partindo dos ramos dorsais dos nervos intercostais (figura 31). (LATARJET,

1996)

46

Figura 31: Interespinhais torácicos e lombares


A musculatura intertransversal cervical tem origem no processo

espinhoso da vértebra supra adjacente, inserção nos processos espinhosos da

vértebra infra adjacente, inervação pelos ramos dorsais dos nervos espinhosos

de C2 a C8 e ação de extensão da coluna (figura 32). (LATARJET, 1996)

Musculatura com origem nos processos costais das vértebras lombares,

os músculos intertransversais lombares laterais apresentam inserção nos

processos costais das vértebras lombares, inervação pelos ramos dorsais e

ventrais dos nervos espinhais, com ação de extensão da coluna vertebral e

inclinação lateral, quando contraído um só lado (figura 32). (LATARJET, 1996)

Com sua origem partindo dos processos mamilares das vértebras

lombares, a musculatura intertransversal lombar segue com sua inserção nos

processos mamilares acessórios das vértebras lombares, inervado pelos ramos

dorsais e ventrais dos nervos espinhais, com ação de extensão da coluna

vertebral, quando contraídos ambos os lados, e inclinação lateral da coluna,

quando contraído apenas um dos lados (figura 32). (LATARJET, 1996)

Com origem nos processos transversos das vértebras torácicas e com

inervação dos ramos dorsais e centrais dos nervos espinhais, a musculatura

intertransversal torácica tem ação de extensão da coluna vertebral, quando

47

contraídos ambos os lados, e inclinação lateral da coluna, quando contraído um

só lado (figura 32). (LATARJET, 1996)

Com origem nos tubérculos posteriores de C1 a C6, os músculos

intertransversais posteriores do pescoço tem inserção nos tubérculos

posteriores de C2 a C7 e estão inervados pelos ramos ventrais e dorsais dos

nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral, quando contraídos

ambos os lados, e inclinação da coluna vertebral, quando contraído apenas um

lado (figura 32). (LATARJET, 1996)

Já os músculos intertransversais anteriores do pescoço (figura 32)

apresentam origem nos tubérculos anteriores de C1 a C6, inserção nos

tubérculos anteriores de C2 a C7, inervação pelos ramos ventrais e dorsais dos

nervos espinhais e ação de extensão da coluna vertebral, quando contraídos

ambos os lados, e inclinação da coluna vertebral, quando contraído apenas um

lado. (LATARJET, 1996)

Figura 32: Músculos intertransversais


Musculatura pequena e relativamente curta, os músculos rotadores

como demonstrado na figura 33 estendem-se por toda a coluna vertebral do

sacro ao Áxis, apresentando origem nos processos transversos das vértebras

torácicas, processo mamilar das vértebras lombares e processo articular das

vértebras cervicais, inserção no processo espinhoso da vértebra supra

adjacente, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e ação de

48

extensão da coluna vertebral, inclinação da coluna vertebral e rotação.

(LATARJET, 1996)

Figura 33: Músculos rotadores


Os músculos multífidos apresentado na figura 34 dispõem de

característica profunda e estão localizados nas goteiras paravertebrais que se

estendem por toda a coluna; tem sua origem a partir dos processos transversos

de C3 até a face dorsal do sacro, com inserção nos processos espinhosos de

C1 a L5, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais, torácicos e

lombares e com ação de extensão, inclinação e rotação da coluna vertebral.

(LATARJET, 1996)

Figura 34: Multífidos


49

Músculo potente, o músculo semiespinhal do tórax é constituído por

várias fibras longitudinais que acompanham a coluna torácica ao longo do seu

maior eixo. Apresenta origem nos processos transversos de T6 a T12, com

inserção superior nos processos espinhosos de C6 a T3, inervação pelos

ramos dorsais dos nervos torácicos e ação de extensão da coluna vertebral

(figura 35). (LATARJET, 1996)

Figura 35: Semiespinhal do tórax


O músculo semiespinhal do pescoço (figura 36) apresenta origem nos

processos transversos de T1 a T6, com inserção nos processos espinhosos de

C2 a C5 e inervado pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e torácicos, cuja

ação é a extensão da coluna vertebral. (LATARJET, 1996)

50

Figura 36: Semiespinhal do pescoço


Músculo plano intercedido por um tendão dividindo-o em dois ventres, o

músculo semiespinhal da cabeça apresenta origem nos processos transversos

de C1 a T6, inserção entre as linhas nucais superior e inferior, inervação pelos

ramos dorsais dos nervos cervicais e ação de extensão da coluna vertebral e

da cabeça (figura 37). (LATARJET, 1996)

Figura 37: Semiespinhal da cabeça


51

1.2.2 Ligamentos

Segundo Hall (2005), uma grande quantidade de ligamentos sustenta a

coluna, contribuindo assim para a estabilidade dos seguimentos móveis. O

ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior conectam-se

aos corpos vertebrais nas regiões cervical, torácica e lombar; já o ligamento

supra-espinhal tem a inserção nos processos espinhosos em toda extensão da

coluna. As vértebras adjacentes possuem conexões adicionais entre os

processos espinhosos, os processos transversos e as lâminas, reforçadas

respectivamente pelos ligamentos interespinhais, ligamentos

intertransversários e ligamentos amarelos.

O ligamento amarelo é um ligamento muito importante, pois conecta as

lâminas de vértebras adjacentes, apesar da maioria dos ligamentos vertebrais

ser constituída principalmente por fibras colágenas. O ligamento amarelo

contém alta proporção de fibras elásticas, que se alongam quando distendidas

durante a flexão vertebral e se encurtam durante a extensão vertebral. Este

ligamento fica sob tensão até mesmo quando a coluna está em posição

anatômica, o que aprimora a estabilidade vertebral. Essa tensão gera uma

pequena compressão constante nos discos intervertebrais, que recebe o nome

de pré-estresse. (HALL, 2005)

1.2.3 Cinesiologia da coluna torácica

Segundo Hall (2005), a coluna possibilita a mobilidade em todos os três

planos de movimento. Entretanto, por ser uma pequena a movimentação entre

qualquer conjunto de vértebras adjacentes, os movimentos cervicais envolvem

sempre grandes números de seguimentos móveis; já a amplitude de

movimento permitida em cada seguimento móvel é determinada pelas

contenções anatômicas que variam através das regiões, seja cervical, torácica

ou lombar da coluna vertebral.

Segundo Hamill e Knutzen (1999), a coluna vertebral realiza movimentos

de flexão, extensão, hiperextensão, flexão lateral e rotação, cuja amplitude de

para flexão/extensão dos segmentos móveis é considerável nas regiões

cervical e lombar, atingindo valores representativos de até a 17º na articulação

52

vertebral C5-C6 e de 20º em L5-S1. Na coluna torácica, por causa da

orientação das facetas, a amplitude de movimento de aproximadamente de 4º

aumenta entre T1-T2, para aproximadamente 10º em T11-T12. A extensão

para trás da coluna além da posição anatômica é denominada hiperextensão,

sendo tal amplitude de movimento considerável nas regiões cervical e lombar.

Para Hall (2005), o movimento da coluna no plano frontal afastando-se

da posição anatômica é denominado flexão lateral, com a maior amplitude de

movimento ocorrendo em C4-C5. Uma ligeira menor flexão lateral é possível na

região torácica, onde a amplitude de movimento entre as vértebras adjacente é

de aproximadamente 6º; na flexão lateral da coluna lombar também é da ordem

de 6º, exceto em L5-S1, onde é reduzida para aproximadamente 3º. A

amplitude rotacional de T7-T8 é reduzida progressivamente, com cerca de 2º

de movimento permitido, em virtude da conexão dos processos articulares

nesse nível.

1.3 Manipulação Articular

Inicia-se um processo de entendimento e absorção de um determinado

assunto, no momento que se tem o aprofundamento das idéias relacionadas ao

tema, diante disso, de forma simplificada, mas não menos importante, o

presente capítulo abordará uma temática resumida sobre manipulação

articular.

Como introdução à sua obra literária, Gibbons e Tehan (2010) discorrem

sobre a manipulação articular como sendo uma nomenclatura comumente

usada no meio relacionado à terapia manual, discorrendo ainda sobre as

técnicas de thrust como sendo técnicas com um objetivo direcionado à

cavitação articular, que apresenta um som de estalo no momento das

manipulações.

Nicholas e Nicholas (2008) discorrem sobre a manipulação articular

partindo de uma explicação voltada à estrutura articular, que estando débil, ou

seja, com alguma subluxação vertebral, a mesma estaria limitando a cinesia da

artrocinemática e osteocinemática da biomecânica articular.

Em outros aspectos, a cinesiologia e a biomecânica articular nas regiões

da coluna vertebral estariam comprometidas devido a apresentarem disfunções

53

a nível vertebral que envolve não somente a parte óssea, mas todo aparato

adjacente ligado à estrutura articular, como ligamentos, músculos, discos

intervertebral e toda capsula articular. Segue-se a linha de entendimento de

que, se um grupo de vértebras de um segmento vertebral não está alinhado

superiormente e inferiormente aos outros segmentos, entende-se que naquele

local há uma possível barreira restritiva (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008)

Nicholas e Nicholas (2008) relatam de um ponto de vista onde se deve

ter o entendimento da orientação de uma determinada barreira restritiva, pois

sabendo isso e seguindo este princípio, entende-se a forma como cada

disfunção está instalada e a direção desta.

Sabe-se que em uma determinada disfunção vertebral os segmentos

envolvidos não se limitam somente a uma única vértebra, mas sim a um grupo

vertebral que envolve principalmente a articulação de pelo menos 2 vértebras e

que possivelmente causará disfunções a nível superior e inferior dessa

determinada área com maior sintomatologia.

Nicholas e Nicholas (2008) explicam que, sabendo a linha de orientação

de uma determinada disfunção vertebral, logo pode-se determinar qual técnica

será mais apropriada para um determinado tratamento por meio de uma

técnica direta ou indireta. Os autores ainda dissertam sobre o conceito de

técnicas diretas e indiretas; assim, as técnicas que cingem maiores restrições a

princípio seriam tratadas com técnicas diretas e para as técnicas que envolvem

disfunções com um grau de restrição menor, são utilizadas técnicas indiretas.

Nicholas e Nicholas (2008) estabelecem um segundo princípio nos

conceitos para utilização de uma determinada técnica manual, olhando para o

fator de acometimento anatômico da disfunção, objetivando assim

primeiramente uma avaliação minuciosa e possivelmente intervinda com uso

de técnicas além da manipulação, sendo elas para tecidos moles ou técnicas

de energia muscular, podendo também fazer o uso de intervenções cranianas.

Nicholas e Nicholas (2008) descrevem sobre as disfunções somáticas,

acerca das quais o terapeuta que avalia o paciente com um determinado

acometimento local terá pela frente como determinar qual caminho seguir. No

caso de uma disfunção em um local distante da sintomatologia o uso de

técnicas locais a essa torna-se variável. Ou seja, se em um segmento há uma

disfunção conjunta, mas com contra-indicação do uso de técnica manipulativa

54

em determinado local, claramente entende-se que não se deve intervir naquele

local, porém pode-se utilizar das técnicas manipulativas em níveis

possivelmente superiores e inferiores.

Há tempos estudiosos vêm comprovando a eficácia da terapia manual

por meio de manipulações articulares, que demonstram benefícios a diferentes

níveis anatômicos, tais como relacionados à diminuição da dor por liberação de

beta-endorfinas, relaxamento muscular, entre vários outros privilégios cabíveis

de se alcançar àquela relacionados.

Caberá ao terapeuta examinar, ter um olhar global diante do paciente,

avaliando-o com um todo, e desenvolver um pensamento critico e preciso

diante da causa de uma determinada disfunção, para que posteriormente

possa usufruir das técnicas manuais em meio às desordens encontradas. Além

disso, buscando tratar da maneira mais eficaz possível uma determinada

disfunção, devem-se usar todos os conceitos de indicações e contra-

indicações, pois em alguns casos pode não convir a utilização do tratamento

por meio das técnicas de manipulação vertebral.

Existem algumas contra-indicações para a utilização das técnicas de

manipulação vertebral, devido à influência sobre as estruturas físicas gerais do

corpo. Certas condições como tumores, luxações, fraturas, patologias ósseas,

infecções acabam sendo contra-indicadas devido aos processos

fisiopatológicos instalados, que muitas vezes não se limitam a um só local, e

que acabariam tomando proporções maiores se estabelecidas intervenções

sobre aquelas. (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008)

1.3.1 Manipulação articular da coluna torácica

Sabendo dos conceitos relacionados a toda estrutura anatômica da coluna

vertebral, sua fisiologia articular e conceitos relacionados à manipulação vertebral,

o presente tópico dissertará acerca da manipulação articular da coluna torácica.

A técnica de manipulação articular da região de coluna torácica trata-se de

um conceito ligado ao tratamento do segmento vertebral torácico. Parâmetros

impostos especificamente para atingir uma força mínima de forma precisa e linear

no segmento vertebral ocasionarão na correção de uma determinada área da

região torácica, e posteriormente, com o estimulo a função será recuperada.

55

Ricard (2009) discorre acerca da manipulação articular torácica para

uma disfunção vertebral em nível da coluna torácica (T3 a T10) com objetivos

de suprimir o espasmo dos músculos adjacentes à articulação vertebral, que

estariam fixando a posterioridade de uma vértebra e restaurar a função

articular. O mesmo ainda estabelece princípios para a colocação dos

parâmetros impostos pela técnica, que em um primeiro momento seria o da

colocação de uma alavanca primária dentro de um posicionamento em flexo-

extensão e posteriormente de uma segunda alavanca de posicionamento em

lateroflexão-rotação oposta. Feito os primeiros parâmetros, a redução do jogo

articular para o thrust parte de um vetor de força do peito do terapeuta em

direção ao eixo dos úmeros do paciente após a expiração do mesmo, levando

assim à correção e à separação da faceta articular, antes em disfunção em

imbricação.

Dentro dos princípios estabelecidos por Ricard (2009), este ainda

discorre sobre parâmetros para a execução da manipulação articular quanto ao

posicionamento do paciente e do terapeuta, sendo eles distribuídos passo-a-

passo, bem como parâmetros maiores e o tempo para execução de cada passo

até o momento da manipulação vertebral.

Gibbons e Tehan (2010) discorrem a cerca dos mecanismos gerados

pela manipulação evidenciando o raciocínio clinico para o uso de técnicas

manipulativas, visando à correção biomecânica e restaurando a função

neuromusculoesquelética, e sua atuação na restauração neurológica por

mecanismos postulados de interação somatosensorial.

Ricard (2009) aborda os mecanismos gerados pela manipulação de um

segmento onde, logo um impulso de baixa amplitude na capsula articular irá

gerar uma transmissão sensorial de aferência que será transportada até o

corno posterior da medula onde logo fará a inibição de motonêuronios alfa e

gama que ao final desse processo inibira o espasmo de uma musculatura que

estaria impedindo a cinesiologia de um segmento.

Quef e Pailhous (1995) descrevem a manipulação articular da região

torácica como sendo uma indicação para o aumento da mobilidade de um

segmento vertebral, em flexão ou extensão.

Sobre o posicionamento do paciente, este deve estar em decúbito dorsal

com os membros superiores entrelaçados sobre o tórax. O terapeuta em finta

56

anterior ao lado da maca, logo se coloca sob os parâmetros trazendo o

paciente ao seu encontro para o posicionamento da mão na vértebra em

disfunção, sendo o contato tênar e as falanges sobre os processos transversos

das vértebras subjacentes. Em seguida, sustenta-se o paciente e faz-se um

reforço com o tórax sobre os cotovelos do paciente. (QUEF; PAILHOUS, 1995)

Ainda sobre os parâmetros impostos para manipulação vertebral na

região torácica, em uma última fase para sua efetuação, o terapeuta, com o

peso do próprio corpo sobre os cotovelos do paciente, reduz a barreira articular

e no final da inspiração realiza o thrust no sentido cranial. (QUEF; PAILHOUS,

1995).

2 MÉTODOS

O presente estudo de caráter experimental foi aceito pelo comitê de ética

da plataforma Brasil no dia 30 de maio de 2017 com numero do parecer

2.091.282 (ANEXO A). A casuística foi constituída de vinte discentes do Centro

Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins do curso de Fisioterapia,

sendo do sexo feminino, saudáveis e com idade entre 18 a 30 anos. Foram

avaliadas e passaram pela intervenção dentro do período de setembro de

2017. Para cada uma das avaliações e com relação à manipulação com thrust

ou manipulação placebo foram usados script formalizando de forma uniforme e

coerente cada processo que a paciente iria receber. Tal script pode ser melhor

analisado no tópico apêndices da pesquisa.

2.1 Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão foram designados à escolha de discentes do sexo

feminino, saudáveis e com idade entre 18 a 30 anos, do curso de fisioterapia

UniSALESIANO Lins, que apresentassem limitação da amplitude de movimento

cervical em rotação e latero-flexão e que consentissem em participar da pesquisa

mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. (APÊNDICE

A)

57

2.1.2 Critérios de não-inclusão

Dentro dos critérios de não-inclusão da pesquisa estavam indivíduos que

apresentem osteoporose, osteoartrose, espondilite, artrite reumatóide, hérnia

de disco ou dor aguda ou crônica na região cervical ou torácica, qualquer tipo

de dor, indivíduos que não receberam manipulação articular e indivíduos que

se recusassem a assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

(APÊNDICE A)

2.1.3 Critérios de exclusão

Diante dos critérios de exclusão estavam discentes que apresentassem

hipersensibilidade ou dor exacerbada no momento em que se colocavam os

parâmetros para a intervenção da técnica, tanto do grupo 1 quanto do grupo 2.

2.1.4 Processo de randomização

Após avaliação primária em uma segunda sala, foram atribuídos 20

envelopes nos quais continham 10 bilhetes nomeados “Grupo 1” (manipulação)

e outros 10 nomeados “Grupo 2” (placebo). Foram ainda estabelecidos outros

20 envelopes com informações contendo o lado em que seria realizado o

posicionamento para a intervenção, direito ou esquerdo.

As participantes, uma por vez, foram encaminhadas a uma sala onde,

primeiramente, retiravam um envelope dentre os 20 que estavam misturados e

denominados Grupo 1 e Grupo 2; posteriormente, retiravam um outro envelope

dos outros 20 envelopes que estavam denominados “direito” ou “esquerdo”.

Após a escolha e entrega dos envelopes ao pesquisador assistente, as

participantes, sem conhecimento dos bilhetes escolhidos, foram direcionadas

para a realização de tratamentos por meio da manipulação ou pelos

parâmetros placebo para técnica.

A participante cujo envelope apresentasse o bilhete escrito “Grupo 1”

recebeu a intervenção por meio dos parâmetros impostos para a manipulação

com thrust na região torácica, como demonstra a figura 40. A participante cujo

envelope escolhido apresentasse o bilhete escrito “Grupo 2” recebeu a

58

intervenção com os mesmos parâmetros da manipulação torácica original, mas

sem o impulso manipulativo final (thrust), como demonstra a figura 41.

Toda intervenção em relação ao tratamento foi realizada pelo mesmo

pesquisador assistente. Foi garantido no momento da intervenção que, sendo

tanto ela realizada no grupo 1 (manipulação) quanto no grupo 2 (placebo), o

posicionamento da mão do pesquisador assistente na região da coluna torácica

fosse a mesma no que diz respeito à sensibilidade imposta, distanciando

quaisquer erros de pesquisa ou falso placebo sobre a área de contato. Não

houve exclusão de participantes durante todo o processo de desenvolvimento

da pesquisa.

2.1.5 Avaliação por goniometria

Após a coleta das assinaturas relacionado ao Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido, a cada participante individualmente foi solicitado comparecer em uma

primeira sala destinada à avaliação inicial para a coleta dos dados relacionados à

rotação e à latero-flexão em graus, com auxilio do goniômetro.

Para a mensuração do parâmetro em “latero-flexão” por meio da

goniometria, como demonstra a figura 38, foi solicitado à participante que se

sentasse em uma cadeira, de forma ereta, olhando para frente e com os braços nas

laterais do tronco. Posicionou-se o goniômetro com o ponto fixo na apófise

espinhosa da sétima vértebra cervical e, com o braço móvel em direção e fixado

sobre a protuberância occipital externa da participante, foi solicitado a esta que

realizasse o movimento de latero-flexão cervical para a direita e depois para a

esquerda. Esse parâmetro foi repetido por três vezes para direita e três vezes para

esquerda para coleta final da média especifica da amplitude. Para a mensuração do

parâmetro “rotação”, como demonstra a figura 39, ainda com a participante sentada,

posicionou-se o goniômetro com um ponto fixo no vértice da cabeça e, com o braço

móvel em direção a região do osso frontal e sobre o mesmo, foi então solicitado à

participante que realizasse uma rotação para a direita e depois para a esquerda,

parâmetro este repetido por três vezes para direita e três vezes para esquerda para

coleta final da média especifica da amplitude.

59

Figura 38: Goniometria com parâmetro em latero-flexão cervical

Fonte: elaborado pelos autores, 2017.

Foi assegurado que dois pesquisadores assistentes realizassem a

mensuração das amplitudes em conjunto, de forma que um ajudou ao outro

desde os posicionamentos do goniômetro até o posicionamento da participante,

para que não houvesse compensações no momento dos movimentos, assim

distanciando quaisquer erros de mensuração.

60

Figura 39: Goniometria com parâmetro em rotação cervical

Fonte: elaborado pelos autores. 2017.

2.1.6 Manipulação com thrust

Como mostra a figura 40, após solicitado à participante que se deitasse

em decúbito dorsal na maca com os braços estendidos ao longo do corpo,

primeiramente colocou-se uma alavanca primária dentro de um posicionamento

em flexo-extensão e posteriormente uma segunda alavanca de posicionamento

em lateroflexão-rotação oposta. Feito os primeiros parâmetros, a redução do

jogo articular para o thrust partiu de um vetor de força do peito do pesquisador

assistente em direção ao eixo dos úmeros da participante após a expiração da

mesma.

61

Figura 40: Manipulação articular toracica com thrust


2.1.7 Manipulação placebo

A intervenção por meio da manipulação vertebral na região torácica de

forma placebo foi estabelecida segundo os mesmos princípios e parâmetros

originais da técnica, porém no momento do thrust manipulativo o pesquisador

assistente apenas posicionou a mão na região de torácica alta e do lado cujo

envelope relacionado foi apresentado, sustentando a posição por 15 segundos.

Essa descrição pode ser melhor compreendida como mostra a figura 41.

62

Figura 41: Manipulação articular toracica placebo


2.1.8 Reavaliação

No decorrer do experimento, cada participante logo após passar pela

intervenção, sendo ela do “Grupo 1” (manipulação) ou “Grupo 2” (placebo), foi

encaminhada à outra sala, onde passou por uma reavaliação sob os

parâmetros de latero-flexão e rotação cervical com auxilio do goniômetro, como

mostram as figuras 38 e 39, para o direcionamento dos possíveis desfechos

sobre a pesquisa em questão.

63

Figura 42: Fluxograma do estudo

Fonte: elaborado pelos autores, 2017

2.1.9 Análise estatística

Os dados foram analisados utilizando o Test T Student, para comparar as

duas médias, a fim de se estabelecer o nível de significância, sendo igual a

0,05 ou 5%. (VIEIRA, 1999).

2.2 Resultados

Na tabela 1 são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP)

dos resultados dos testes de goniometria de latero-flexão direita e esquerda pré

e pós intervenção dos participantes do grupo manipulação torácica. Foram

observadas diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05), da goniometria

de lateroflexão direita (p=0,03) e lateroflexão esquerda (p=0,02) do valor pós

quando comparado ao valor pré.

64

Tabela 1: Resultados dos testes de goniometria de latero-flexão direita e

esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção.

Testes Pré (º) Média (DP)

Pós (º) Média (DP)

Valor p

Latero-flexão direita 35,7 ± 4,3 40,2 ± 4,0 0,03* Latero-flexão

esquerda 36,1 ± 6,1 40,4 ± 3,5 0,02*

* Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré

Fonte: autores, 2017


dos resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação esquerda

pré e pós intervenção dos participantes do grupo manipulação torácica. Foi

observada diferença estatisticamente significante (p ≤ 0,05), da goniometria de

rotação direita (p=0,03), porém não foi observada diferença estatística na

rotação esquerda (p=0,27) do valor pós quando comparado ao valor pré.

Tabela 2 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação

esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção.



Valor p

Rotação direita 69 ± 15,9 76,2 ± 9,8 0,03* Rotação esquerda 66,5 ± 11 70,5 ± 10 0,27

* Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré


Na tabela 3 são apresentados os valores da diferença pós em relação ao

pré (cm) e porcentagem de alteração (%) para os testes de goniometria de

lateroflexão e rotação direita e esquerda das participantes do grupo

manipulação torácica. Foi observada diferença de 4,6 graus do pós em relação

ao pré na lateroflexão direita, representando 13% de melhora. Já no teste de

goniometria de lateroflexão esquerda foi observada diferença de 4,3 graus do

pós em relação ao pré, representando 12% de melhora. Na rotação direita foi

observado diferença de 7,3 graus do pós em relação ao pré, representando

11% de melhora. No teste de rotação esquerda foi observado diferença pós em

relação ao pré de 4 graus representando 6% de alteração.

65

Tabela 3 – Valores da diferença pós em relação ao pré (graus) e porcentagem

de alteração (%) para os testes de goniometria de latero-flexão direita e

esquerda e rotação direita do grupo manipulação torácica.

Testes Diferença pós/pré (graus)

Porcentagem de alteração (%)

Latero-flexão direita 4,6 13

Latero-flexão esquerda

Rotação direita

4,3

7,3

12

11


Na tabela 4, são apresentados os valores da média e desvio-padrão

(DP) dos resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e

esquerda pré e pós intervenção dos participantes do grupo placebo. Não foram

observadas diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05) da goniometria

de lateroflexão direita (p=0,08) e lateroflexão esquerda (p=0,10) do valor pós

quando comparado ao valor pré.

Tabela 4 – Resultados dos testes de goniometria de latero-flexão direita e

esquerda do grupo placebo pré e pós intervenção.



Valor p

Latero-flexão direita 35,5 ± 6,0 38,7 ± 4,5 0,08 Latero-flexão

esquerda 33,5 ± 8,5 36,7 ± 5,9 0,10



dos resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação esquerda

pré e pós intervenção dos participantes do grupo placebo. Não foram

observadas diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05) da goniometria

de rotação direita (p=0,51) e rotação esquerda (p=0,47) do valor pós quando

comparado ao valor pré.

66

Tabela 5 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e esquerda

do grupo placebo pré e pós intervenção.



Valor p

Rotação direita 71,4 ± 7,5 72,9 ± 9,4 0,51 Rotação esquerda 65 ± 7,7 65,8 ± 11 0,47


2.3 Discussão

O estudo realizado por Boschi e Lima (2012), contendo 11 indivíduos e

com 90,9% pacientes do sexo feminino, com idade entre 21 e 29 anos,

demonstrou uma perspectiva de tratamento positiva em relação às algias

cervicais, de forma que direcionaram como proposta para intervenção a

manipulação na região de coluna torácica, observando os efeitos que a mesma

causaria sobre a dor e o movimento ativo da coluna cervical em pacientes com

cervicalgias. De certa forma chegaram à conclusão de que a manipulação da

região torácica pode ser uma alternativa eficaz para o tratamento de disfunções

cervicais.

Tal estudo coincide semelhantemente com a presente pesquisa de modo

que em relação à amplitude de movimento cervical foram observadas

diferenças estatisticamente significantes (p≤ 0,05), da goniometria de

lateroflexão direita (p=0,03), lateroflexão esquerda (p=0,02) e da rotação direita

(p=0,03), relacionando o valor pós quando comparado ao valor pré, sendo

estes do grupo que passaram pela manipulação torácica.

Sabe-se que os movimentos de inclinação e rotação da coluna cervical,

mais precisamente da coluna cervical baixa, não detêm movimentos puros,

livres de quaisquer compensações. Os movimentos de inclinação e rotação

cervical sempre estarão acompanhados de movimentos estruturais da coluna

cervical como um todo, movimentos esses fisiológicos e relacionados à

cinesiologia e à biomecânica articular da coluna cervical. Os movimentos de

inclinação da coluna cervical apresentam 45º graus de amplitude de

movimento, sendo que se atribuem 8 graus para articulação atlantoccipital,

devido à mesma estar diretamente presente no movimento, enquanto no

67

movimento de rotação são relacionados valores entre 80º a 90º graus de

amplitude. (KAPANDJI, 2008)

Foi possível observar resultados semelhantes à presente pesquisa no

estudo realizado por Stelle et al. (2013), onde comprovaram aumento de

amplitude de movimento em graus de rotação esquerda e rotação direita.

Porém o estudo difere-se na questão da avaliação e do tratamento, dado que

no primeiro a amostra passou por avaliação sob fleximetria e com manipulação

diretamente da coluna cervical e nesta pesquisa cada participante passou por

avaliação sob goniometria e com manipulação articular da região torácica. De

certa forma ambos os estudos se distanciam em relação à avaliação e

tratamento, mas perante aos resultados ambos sugerem que uma possível

disfunção somática vertebral pode ser tratada de forma direta ou indireta,

evidenciando a eficácia que ambas as técnicas ofereceram comprovadamente

em meio ao sistema neurológico e musculoesquelético.

Segundo Maitland (2006) e Ianuzzi, Partapp e Khalsa (2005), a técnica

de manipulação induz um efeito neurofisiológico benéfico e seguro ao paciente,

através da estimulação mecânica dos neurônios sensitivos da cápsula das

facetas zigoapofizárias.

Já no trabalho de Rauschkolb e Gomes (2015) foi realizada uma revisão

sistemática com o objetivo de comparar os efeitos da manipulação e

mobilização articular na coluna vertebral. Foram utilizadas 18 referências para

análise dos dados comparativos, entre elas artigos de revisão sistemática e

estudos randomizados controlados. Os segmentos estudados foram os

cervicais, torácicos e lombares da coluna vertebral. Os autores concluíram que

tanto a mobilização quanto a manipulação articular são eficazes para melhora

da dor e mobilidade articular a curto prazo e que, até o momento, os estudos

não são suficientes para indicar uma superioridade de uma técnica em relação

à outra.

No presente trabalho foi utilizada a manipulação articular como estudo,

por ser uma técnica mais rápida e que possui um efeito reflexógeno melhor em

relação à mobilização articular. E no desfecho avaliado, a amplitude de

movimento de látero-flexão direita e esquerda e rotação à direita obtiveram

resultados significantes. Apenas a amplitude de movimento de rotação à

68

esquerda não se mostrou superior no grupo manipulação em relação ao grupo

placebo.

2.4 Conclusão

Diante dos resultados esclarecidos pós experimento, chega-se à

conclusão de que a manipulação na região de coluna torácica alta pode gerar

ganhos significantes de mobilidade como representados nas tabelas 1 e 2,

relacionando ganhos em graus. Porém no grupo placebo não foram

observadas diferenças significativas em meio à pesquisa.

Conclui-se que a manipulação articular da coluna vertebral como

relacionada cientificamente em diversos estudos abrange uma gama enorme

de efeito estruturais e, como representado na pesquisa, gerados diretamente

ou indiretamente. Levando em conta esse fator, a presente pesquisa optou em

focar no desfecho único e agudo do que a manipulação desencadearia

indiretamente na coluna cervical e chegou-se à conclusão positiva de

significância estatística relacionado aos graus de amplitude ganhos pós

manipulação.

69

REFERÊNCIAS

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71

APÊNDICE

APÊNDICE A – Termo de consentimento livre esclarecido (TCLE)

72

APÊNDICE B – Carta de informação ao participante de pesquisa

74

APÊNDICE C - Script

75

ANEXO

ANEXO A: Parecer consubstanciado

EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE ... · Tabela 2 – Resultados dos...

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