UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA

SETOR DE CIÊNCIAS PNEUMOLÓGICAS NÍVEL DOUTORADO

Efeito da pressão positiva continua nas vias aéreas na absorção do líquido

pleural em pacientes com derrame pleural devido à tuberculose

Candidata: Juliana Flávia de Oliveira Orientadores Dr. Marcus B. Conde- UFRJ Dra. Sara Lúcia S. de Menezes - UFRJ Rio de Janeiro, 2009.

CEP 033

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Oliveira, Juliana Flávia de Efeito da pressão positiva contínua nas vias aéreas na absorção do líquido pleural em pacientes com derrame pleural devido à tuberculose / Juliana Flávia de Oliveira. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009. 64 f. : il. ; 31 cm.

Orientadores: Marcus B. Conde e Sara Lúcia S. de Menezes Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Programa de Pós graduação em Clínica Médica, 2009. Referências bibliográficas: f. 45-54

1. Tuberculose. 2. Derrame pleural. 3. Respiração com Pressão Positiva. 4. Estudo comparativo. 5. Ensaio clínico controlado. 6. Ciências pneumológicas - Tese. I. Conde, Marcus B. II. Menezes, Sara Lúcia S. de. III.Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Pós graduação em Clínica médica. IV. Título.

EFEITO DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS NA ABSORÇÃO DO

LÍQUIDO PLEURAL EM PACIENTES COM DERRAME PLEURAL DEVIDO À

TUBERCULOSE

Juliana Flávia de Oliveira

Orientadores: Prof. Marcus B. Conde

Profa. Sara L. S. de Menezes

Tese de doutorado submetida ao Corpo Docente do curso de Pós-Graduação em Clínica

Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necessários à

obtenção do Grau de Doutor em Ciências Pneumológicas.

Aprovada em ______ de ___________de ________.

Banca examinadora:

________________________________________________

Prof. Dr. Marcus B. Conde

________________________________________________

Prof. Dr. Fernando S. Guimarães

_________________________________________________

Profa. Dra.Alexandra Pruffer

________________________________________________

Profa. Dra. Anke Bergmann

________________________________________________

Profa. Dra. Cristina Márcia Dias

________________________________________________

Prof. Dr. Neio L. F. Boechat

________________________________________________

Prof. Dr. Júlio Guilherme Silva

Dedico esta tese a minha querida mãe Aliane,

ao meu esposo Marcelo, por todo carinho, apoio

e compreensão durante a realização deste estudo e

ao meu filho Filipe, motivação para tudo em minha vida.

AGRADECIMENTOS

Aos meus orientadores, Prof. Marcus Conde e Profa. Sara L. S. de Menezes, pela

orientação e incentivo durante o desenvolvimento deste estudo, assim como a Profa.

Fernanda C.Q de Mello, pelo exemplo de dedicação e competência.

Ao Dr. Paulo César Canary, pois ao disponibilizar o Tomógrafo do Serviço de

Radioterapia do Hospital Clementino Fraga Filho, viabilizou a realização deste estudo.

À Dra.Ana Luiza Boechat e Dra.Rosana Souza Rodrigues pela contribuição efetiva na

análise das imagens tomográficas.

Ao Dr.Marcos Morgado, cirurgião torácico do Hospital Municipal Cardoso Fontes/RJ e

Dr.Omar Mote Aboa Mourad, cirurgião torácico do Hospital Universitário Antonio

Pedro/UFF, pelo aceite imediato de colaboração neste estudo.

“ Tudo posso naquele que me fortalece “.

Filipenses 4:13

Efeito da pressão positiva continua nas vias aéreas na absorção do líquido pleural em pacientes

com derrame pleural devido à tuberculose.

Resumo

Introdução: a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em pacientes HIV soronegativos é a

pleural. Objetivo: inferir o efeito da pressão positiva continua em vias aéreas (CPAP) na absorção do

líquido em pacientes com derrame pleural devido à tuberculose (TB). Metodologia: estudo de

intervenção, randomizado, controlado e cego. O grupo intervenção (n=10) recebeu CPAP três vezes por

semana durante as quatro semanas iniciais de tratamento anti-TB e o grupo controle (n=10) recebeu

somente o tratamento medicamentoso anti-TB. Ambos os grupos foram submetidos à tomografia

computadorizada com reconstrução volumétrica tridimensional antes e após a intervenção. Para a

análise estatística, as variáveis que não apresentaram distribuição normal e/ou homogeneidade de

variâncias foram analisadas através do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon

para amostras pareadas, e as que apresentaram distribuição normal foram analisadas através do teste t

de Student. Resultados: a redução do volume de derrame pleural foi significativamente maior no grupo

intervenção (83,5 ± DP 3,6%) do que no grupo controle (36,9 ± DP 2,9%) (p < 0,001). Conclusão:

nossos achados sugerem que a CPAP durante o primeiro mês de tratamento anti-TB pode acelerar a

absorção do derrame pleural. Estudos adicionais estudos são necessários para avaliar o impacto da

CPAP nas seqüelas pleurais após o término do tratamento anti-TB.

Descritores: fisioterapia, derrame pleural, pressão positiva continua nas vias aéreas, tuberculose

pleural.

Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with

pleural effusion due to tuberculosis

Abstract

Introduction: the most common form of extrapulmonary tuberculosis among seronegative HIV

patients is the pleural. Objective: to infer the effect of continuous positive airway pressure

(CPAP) on fluid absorption in patients with pleural effusion due to tuberculosis (TB).

Methodology: interventional, randomized, controlled and masked study. The interventional

group (n-=10) used CPAP three times a week during the initial four weeks of anti-TB

treatment and the control group (n=10) used anti-TB treatment only. Both groups were

submitted to thoracic computed tomography using three-dimensional volumetric

reconstruction before and after the intervention. For the statistical analysis the variables that

did not present regular distribution and/or homogeneity and variance were analyzed through

Mann-Whitney test in independent samples and Wilcoxon’s in paired samples. Those

presenting regular distribution were analyzed through Student t test. Results: The reduction of

pleural effusion was significantly greater in the interventional group (83,5 ± SD 3,6%) than

in the control group (36,9 ± SD 2,9%) (p< 0,001). Conclusion: our findings suggest that

CPAP accelerates pleural fluid absorption during the first month of anti-TB treatment.

However, additional studies are needed to evaluate the impact CPAP may have on pleural

sequelae after the end of the anti-TB treatment.

Key-words: physiotherapy, pleural effusion, continuous positive airway pressure, pleural

tuberculosis.

LISTA DE FIGURAS

Página

Figura 1 Esquema morfofuncional do espaço pleural 15

Figura 2 Formação de líquido pleural 16

Figura 3 Máscara facial siliconizada associada à válvula de PEEP ajustável 33

Figura 4 Circuito de CPAP 33

Figura 5 Oxímetro de pulso 34

Figura 6 Delimitação e reconstrução tridimensional do derrame pleural através da

Tomografia Computadorizada.

35

LISTA DE TABELAS

Página

Tabela 1 Características demográficas dos 20 indivíduos incluídos no estudo 37

Tabela 2 Volume de derrame pleural e Escala Modificada de Borg, antes e após

quatro semanas de tratamento, no grupo controle e no grupo intervenção.

38

LISTA DE ABREVIATURAS

TB- Tuberculose

ADA- Adenosina desaminase

HU- Unidades Hounsfield

TC- Tomografia computadorizada

3D- Tridimensional

HIV- Human Imunnedeficiency Virus

CPAP- Continuous positive airway pressure

EPAP- Expiratory positive airway pressure

PEEP- Positive end -expiratory pressure

BIPAP-Positive airway pressure biphasic

VEF1- Volume expiratório forçado no 1º segundo

CRF- Capacidade residual funcional

CV- Capacidade vital

VC- Volume corrente

FR- Freqüência respiratória

VM- Volume minuto

VVM- Ventilação voluntária máxima

RPPI- Respiração por pressão positiva intermitente

SUMÁRIO

Página

1-Introdução 13

2-Fisiologia pleural 15

3-Derrame pleural líquido 17

4- Terapia de expansão pulmonar 21

4.1- CPAP 23

5- Justificativa 28

6- Objetivo 29

7- Pacientes e Métodos 30

7.1- Desenho do estudo 30

7.2- Local do estudo 30

7.3- Critérios de inclusão 30

7.4- Critério de exclusão 30

7.5- Diagnóstico de TB pleural 31

7. 6- Descrição do estudo 31

7.7- Definição de termos 35

7.8- Análise estatística 35

7.9- Tamanho amostral 36

7. 10- Questões éticas 36

8- Resultados 37

9- Discussão 39

10- Conclusão 44

Referências bibliográficas 45

Anexos 55

13

1-Introdução________________________________________________________________________

A Organização Mundial de Saúde (WHO) há mais de uma década declarou a tuberculose (TB) um

estado de emergência no mundo. Em todo o mundo, cerca de nove milhões de pessoas desenvolvem TB

a cada ano. Aproximadamente 80% delas vivem em 22 diferentes países, sendo que o Brasil ocupa o 15º

lugar, com cerca de 80 mil casos notificados a cada ano (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).

A TB é classificada em primária e secundária. Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, a

primoinfecção tuberculosa ocorre com mais freqüência na infância, ao contrário das nações

desenvolvidas, nas quais o risco de infecção é muito baixo e os indivíduos possuem maiores chances de

chegar a adolescência ou a idade adulta sem se contagiar (ROSENBERGER, 2002). A TB secundária

se desenvolve a partir da reativação de um foco latente antigo ou mesmo por uma nova contaminação.

A evolução desta fase progride para necrose e caseificação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

A tuberculose não é uma doença exclusivamente pulmonar, manifestando-se também em outros

órgãos, sendo então denominada tuberculose extrapulmonar. A tuberculose pleural é a forma mais

freqüente de apresentação extrapulmonar (45,8%), a qual pode ocorrer na presença ou não de

comprometimento do parênquima pulmonar (COHEN, 2001; VALDÉS e cols., 2003; CONDE e cols.,

2003). Esta se apresenta clinicamente como um quadro de derrame pleural líquido que ocorre em

conseqüência a uma reação de hipersensibilidade da pleura à presença do Mycobacterium tuberculosis

no espaço pleural (BERGER e MEIJA, 1973; MEHTA e cols.,1991; VALDÉS e cols., 2003).

O tratamento da TB pleural é feito pela administração do esquema I, que é composto por

Rifampicina e Isoniazida por seis meses, associado ao uso de Pirazinamida durante os dois primeiros

meses de tratamento (II DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TUBERCULOSE, 2004). Entretanto,

embora existam poucas publicações relatando a eficácia da fisioterapia respiratória na absorção do

14

derrame pleural durante o tratamento da tuberculose pleural, esta tem sido relatada por alguns autores

como tratamento adjuvante (FERRER, 1997; VALDÉS e cols., 2003; SIMON e cols., 2004).

15

2- Fisiologia pleural__________________________________________________________________

A pleura é uma membrana serosa que recobre o parênquima pulmonar, o mediastino, o

diafragma e a caixa torácica (ALLIBONE, 2006). O folheto visceral da pleura reveste o parênquima

pulmonar nos pontos de contato com a parede torácica e com o mediastino e, também, nas fissuras

interlobares. O folheto parietal da pleura recobre o interior da cavidade torácica. Ambos folhetos

pleurais são recobertos por uma camada simples de células mesoteliais, de espessura variável, com

microvilos que estão presentes em maior densidade na pleura visceral. Na parietal a camada de células

mesoteliais é fina e, logo abaixo dela, há uma camada de tecido conjuntivo frouxo e irregular onde estão

contidas a microcirculação sanguínea, linfática e as terminações nervosas sensitivas. Em indivíduos

normais, uma pequena quantidade de líquido circula no espaço pleural (PELEGRINO e GODOY, 2001;

ALLIBONE, 2006). Considerando a disposição anatômica, parece que cinco diferentes compartimentos

são envolvidos: a microcirculação sistêmica parietal, o espaço intersticial pleural, a cavidade pleural, o

interstício pulmonar e a microcirculação visceral. Esses compartimentos pleurais estão demonstrados

esquematicamente na figura 1.

Figura 1- Esquema morfofuncional do espaço pleural (C.S: capilar sistêmico; C.P: capilar

pulmonar) (Adaptado de MISEROCCHI, 1997).

16

Até algum tempo atrás acreditava-se que a movimentação fisiológica do líquido no espaço pleural

se dava pela diferença entre a pressão hidrostática (PH) e a pressão coloidosmótica (π), e que o fluxo de

líquido resultava das forças de filtração, reabsorção e do coeficiente de filtração. Porém, atualmente,

sabe-se através de experimentos em animais que o espaço pleural e o interstício pulmonar são, sob

condições normais, dois compartimentos funcionais separados e que a movimentação do líquido pleural

se dá conforme demonstrado esquematicamente na figura 2. O líquido é filtrado pela microcirculação

para o interstício da pleura parietal, circula pelo espaço pleural e é absorvido pelos linfáticos. Em

função da maior espessura da pleura visceral, não ocorre circulação de líquido do interstício visceral

para o espaço (MISEROCCHI, 1997; AGOSTONI e ZOCCHI, 1998; ZHAN-CHENG e cols., 2006).

Figura 2- Formação de líquido pleural baseado na avaliação experimental em coelhos. A figura pode

variar em humanos, pois existem diferenças em relação às considerações anatomofuncionais.

(Adaptado de MISEROCCHI, 1997).

17

3- Derrame pleural_líquido__________________________________________________________

Em algumas situações ocorre um acúmulo anormal de líquido no espaço pleural devido a

diferentes condições patológicas. Em pacientes com síndromes edemigenicas, por exemplo, o líquido

pleural se acumula devido ao desequilíbrio entre a pressão hidrostática e coloidosmótica. Já em

situações com o acometimento da pleura como em infecções ou neoplasias, fatores locais que

influenciam o acúmulo de líquido pleural são alterados. O derrame pleural líquido que ocorre na TB

pleural habitualmente tem características de exsudato e na maioria das vezes é linfocitário (LIGHT,

2002). O líquido pleural que acompanha o quadro de TB pleural pode causar fibrose e espessamento

pleural, pela alta concentração de lipídios e reação inflamatória crônica. O espessamento pleural pode

ser considerado como uma sequela comum em pacientes com tuberculose pleural e não está relacionado

com o regime quimioterapêutico, pois estas sequelas podem estar presentes mesmo após o tratamento

medicamentoso adequado (BARBAS e cols., 1991; VALDÉS e cols., 1998; LAI e cols., 2003;

KUNTER e cols., 2002).

Ele ocorre indistintamente tanto no hemitórax direito quanto no esquerdo, é geralmente

unilateral, com volume que varia de pequeno a moderado, sendo os volumosos mais raros, porém uma

pequena porcentagem evolui com acometimento bilateral, ocupando na maioria das vezes menos de 2/3

do hemitórax. O acometimento é maior em adultos jovens (< 40 anos) e do gênero masculino

(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990; VALDÉS e cols., 1998; BOMBARDA e cols., 2001;

NEVES e cols., 2004; RUIZ e cols, 2005; PORCEL e RUBIO-CABALLERO, 2005; PORCEL e

LIGHT, 2006).

O padrão ouro para o diagnóstico da TB pleural é a cultura com a identificação da espécie

(KRITSKI, 2005), porém tem uma sensibilidade razoável (60%), no entanto a maioria dos autores

aceita a presença de granuloma com ou sem necrose caseosa como critério diagnóstico para TB pleural,

18

e mesmo considerando esses dois critérios, cultura e exame histopatológico, o diagnóstico só é possível

em nosso meio em aproximadamente 85% dos casos, sendo o exame histopatológico o método mais

preciso, com até 80% de sensibilidade (CANDELA e cols., 2003).

A tuberculose pleural pode ser diagnosticada através da obtenção de secreção para cultura por

escarro induzido em pacientes que apresentem ou não na radiografia de tórax evidência de doença no

parênquima pulmonar, porém esse procedimento não substitui a biópsia pleural (CONDE e cols., 2003).

A toracocentese e a biópsia pleural por agulha são os procedimentos realizados com finalidade

diagnóstica na suspeita de TB pleural. Neste procedimento, o volume de líquido retirado não deve

ultrapassar 500 mL, uma vez que a retirada de volumes maiores poderá causar edema pulmonar por

reexpansão ou hipovolemia pelo desenvolvimento de excessiva pressão pleural negativa, podendo

ocorrer também reação vaso vagal, infecção pleural, hemotórax e pneumotórax (LIGHT e cols., 1980;

RAPTOPOULOS e cols.,1991; LIGHT, 1995). O tratamento da TB pleural é feito pela administração

do esquema I, que é composto por Rifampicina e Isoniazida por seis meses, associado ao uso de

Pirazinamida durante os dois primeiros meses de tratamento, com o objetivo de prevenir o

desenvolvimento de tuberculose pulmonar ativa, alívio dos sintomas e prevenir seqüela pleural (fibrose

pleural) (II DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TUBERCULOSE, 2004). Alguns autores preconizam

a associação de corticosteróides sistêmicos ao tratamento anti-TB, de forma a acelerar a reabsorção do

líquido e evitar a seqüela pleural (ALZEER e FITZGERALD, 1993; DOOLEY e cols., 1997). No

entanto, atualmente essa prática encontra-se em desuso por possuir evidências insuficientes para

recomendação da utilização do mesmo (CHIBANTE e cols., 2003; II DIRETRIZES BRASILEIRAS

PARA TUBERCULOSE, 2004; SEISCENTO e cols., 2006). Um dos fatores clinicamente relevantes

no tratamento de pacientes com derrame pleural devido à tuberculose é o grau de desconforto

respiratório (CHANG e cols., 1989).

19

O acúmulo de líquido na cavidade pleural determina um distúrbio funcional do tipo ventilatório

restritivo, principalmente nos pacientes cujo volume é moderado ou grande. A redução dos volumes

pulmonares decorre fundamentalmente do volume de líquido existente, que ocasiona diminuição do

volume residual e da complacência pulmonar (LIGHT, 1995).

O derrame pleural pode também cursar com alteração nas trocas gasosas pulmonares devido a

vários fatores como colabamento alveolar de algumas regiões, podendo ocasionar redução da pressão

parcial de oxigênio (PaO2) e elevação da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) (YOO e TING,

1964; BEPPU e cols.,1976; SONNENBLINCK e ROSIN, 1983; CHANG e cols., 1989; LIGHT,1995).

Vargas e cols. (1982) analisaram dezesseis pacientes portadores de derrame pleural através da prova

espirométrica e do estudo da mecânica respiratória (subdividida em pulmão e parede torácica) e

evidenciaram diminuição da capacidade vital forçada e do volume corrente e capacidade pulmonar total.

Dechman e cols. (1993) demonstraram em cães que o derrame pleural afeta basicamente as vias aéreas

periféricas, não altera significativamente a resistência de vias aéreas e leva a diminuição da capacidade

residual funcional (CRF) e do volume corrente (VC). Neste estudo, os autores concluíram que a

diminuição dos volumes foi devido ao colabamento alveolar. Eles analisaram também se as alterações

ocorridas pelo derrame pleural seriam revertidas com manobras de insuflação pulmonar profunda e

evidenciaram que os efeitos das insuflações profundas na mecânica pulmonar diante do fluído no

espaço pleural são transitórios e que as mudanças induzidas pelo próprio derrame pleural foram estáveis

ao longo do experimento. Os autores sugeriram a realização da “Continuous positive airway pressure”

(CPAP) para avaliar o efeito desta manobra na redução do volume de derrame pleural.

Beppu e cols. (1976) aferiram o volume minuto (VM), o volume corrente (VC), a frequência

respiratória (FR), a capacidade vital (CV), a ventilação voluntária máxima (VVM) e o volume expirado

forçado no 1º segundo (VEF1) de 43 pacientes com derrame pleural líquido por TB. Os autores

20

descreveram aumento da FR (freqüência respiratória), aumento do VM (volume minuto), VEF1(volume

expiratório forçado no primeiro segundo) normal, diminuição da VVM (ventilação voluntária máxima)

e diminuição da CV (capacidade vital). Essas alterações causaram o aumento da ventilação pulmonar,

conforme demonstrado pela presença de taquipnéia e hiperventilação.

21

4- Terapia de expansão pulmonar

Os livros-texto da área de fisioterapia preconizam a utilização de técnicas reexpansivas com o

objetivo de acelerar a reabsorção do derrame pleural líquido (SANTORO e LIMA, 2004). Porém não

foi encontrado nos bancos de dados Medline, Lilacs e Scielo, entre os anos de 1966 e 2008, em idioma

português, inglês, francês e espanhol, nenhum estudo de intervenção, randomizado e controlado que

avaliasse a utilização da CPAP em pacientes com derrame pleural líquido.

Para expansão pulmonar estão disponíveis várias técnicas e equipamentos como a inspirometria

de incentivo (DULL e DULL, 1983; VANDEVENNE e cols., 1988; BAKER e cols.,1990; HALL e

cols.,1991; OIKKONEN e cols., 1991; MELENDEZ e cols., 1992; CROWE e BRADLEY, 1997;

GOSSELINK e cols., 2000; WEINDLER e KIEFER., 2001; OVEREND e cols., 2001); EPAP

(Expiratory positive airway pressure) (HOFF e cols., 1979; SCHLOBOHM e cols., 1981) e BIPAP

(positive airway pressure bifhasic) (MEHTA e Hill, 2001).

A CPAP é largamente utilizada em diversas doenças e amplamente relatada na literatura científica

(GREENBAUM e cols., 1976, HOFF e cols., 1979; LINDNER e cols., 1987; VANDEVENNE e cols.,

1988; PINILA e cols., 1990; DENEHY e BERNEY, 2001; SMITH e cols., 2003; BENDJELID e cols.,

2005; LANKFORD e cols., 2005; WITTMER e cols., 2006; COIMBRA e cols., 2007; JING e cols.,

2008).

Segundo Santoro e Lima (2004), um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico em

pacientes com derrame pleural líquido é aumentar a velocidade de reabsorção do líquido pleural. Já que

esta ocorre principalmente pelos vasos linfáticos, a realização de exercícios de inspiração profunda

poderia estimular a contração dos vasos linfáticos a partir das alterações pressóricas, potencializando

sua ação.

22

A utilização da fisioterapia respiratória como coadjuvante no tratamento do derrame pleural em

pacientes com tuberculose de pleura foi relatada inicialmente por Vandevenne e cols. (1981) que, após

a toracocentese, utilizaram exercícios diafragmáticos associados ao tratamento farmacológico por dois

meses em pacientes com pequeno derrame pleural residual. A distribuição da ventilação regional e da

perfusão foram avaliadas através do Xe 133, e os autores observaram que após o tratamento, tanto a

ventilação quanto a perfusão aumentaram no hemitórax acometido pelo derrame pleural. Tellini e cols.

(1994) também utilizaram exercícios como inspiração profunda e sustentação máxima inspiratória em

pacientes portadores de derrame pleural líquido com dreno torácico e obtiveram como resultado um

aumento do volume drenado. Barros e cols. (2002), em relato de caso, após utilizarem padrões

respiratórios e manobras de compressão e descompressão em paciente portador de derrame pleural

parapneumônico com dreno, obtiveram redução do período de drenagem.

O uso da cinesioterapia respiratória como coadjuvante no tratamento de pacientes com derrame

pleural por TB também foi relatada em 1995 por Bouayad e cols., associada ao tratamento

medicamentoso e toracocentese. Esses autores verificaram que dos 68 pacientes tratados, apenas 10

desenvolveram espessamento pleural, porém uma grande limitação deste estudo foi o fato do mesmo

não ter sido controlado. Posteriormente, Hassine e cols. (2002) realizaram um estudo retrospectivo entre

os anos de 1990 a 1999, cujo critério de inclusão era a confirmação diagnóstica de empiema pleural de

origem tuberculosa. Os pacientes que foram submetidos à cinesioterapia respiratória associada à

drenagem torácica e ao tratamento medicamentoso específico (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e

Estreptomicina), o grau de espessamento pleural diminuiu e os autores sugerem que esta associação

como forma de tratamento é curativa e efetiva, previne também os fatores de risco para o espessamento

pleural. Porém, este grau de espessamento pleural foi avaliado através da radiografia de tórax, o que

impõe limitações a estas avaliações, devido ao fato deste método não ser o mais preciso para esta

23

avaliação. Nos casos de derrame pleural, técnicas de reexpansão pulmonar têm sido utilizadas em

alguns pacientes, embora seus reais benefícios ainda não tenham sido demonstrados. Moraes e cols.

(2002), em estudo de caso, relataram o uso diário de respiração com pressão positiva intermitente

(RPPI) associada às manobras manuais visando à reexpansão pulmonar por 15 dias, em paciente com

derrame pleural parapneumônico de volume moderado. Foram comparadas as radiografias de tórax

antes e após 15 dias de terapêutica e, com base neste controle radiológico, observaram a resolução do

derrame pleural sem a necessidade de toracocentese.

Recentemente, Britto e cols., (2005) realizaram uma revisão sistemática da literatura, através de

bases de dados Oldmedline, Medline, Cinahl, Lilacs e nos registros de ensaios clínicos da Biblioteca

Cochrane e do National Institutes of Health, entre os anos de 1951 e 2004, visando a encontrar ensaios

clínicos sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes com empiema pleural. As referências

encontradas sobre o tema foram quatro livros-texto que não citaram estudos que apoiassem suas

afirmativas sobre a eficácia da fisioterapia. Os autores concluíram que faltam evidências científicas

sobre a eficácia da fisioterapia respiratória no tratamento no empiema pleural e que ensaios clínicos são

necessários para responder a esta questão.

4.1- CPAP

Para ser submetido à CPAP, o paciente deve estar em ventilação espontânea e cooperativo. O

vômito, a aerofagia e a aspiração de conteúdo gástrico são as principais complicações da CPAP por

máscara facial. A hipóxia, a presença de arritmia ventricular, o desenvolvimento de acidose metabólica

e a incapacidade de proteger vias aéreas são contra indicações absolutas para essa forma terapêutica.

Como efeito fisiológico é descrito a diminuição do “shunt” intrapulmonar, a melhora da PaO2, abertura

de alvéolos colapsados ou pouco ventilados e aumento da CRF (GREENBAUM e cols., 1976, HOFF e

24

cols., 1979; LINDNER e cols., 1987; VANDEVENNE e cols., 1988; METHA e HILL, 2001; SMITH e

cols., 2003).

Com o objetivo de avaliar os efeitos da CPAP em relação a CRF e a CV (capacidade vital),

Lindner e cols., (1987) realizaram um estudo para avaliar a espirometria pré e pós-operatória de

pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, onde compararam um grupo experimental (CPAP com

PEEP (positive end-expiratory pressure) = 10 cmH2O) a um grupo controle (sem uso de CPAP).

Concluíram que o uso da CPAP profilático é efetivo não só na diminuição das complicações

pulmonares, mas também no retorno mais rápido a função pulmonar normal. Porém, existem

controvérsias sobre a atuação da CPAP na prevenção de atelectasia no pós-operatório de cirurgia de

revascularização do miocárdio após a extubação, conforme estudos de Pinilla e cols. (1990) e Jousela e

cols. (1994), onde foi encontrado um aumento da PaO2 após a utilização da CPAP, porém a atelectasia

não foi prevenida.

Essas divergências podem ser justificadas pelo nível da PEEP (Positive end -expiratory pressure)

utilizada, sob forma de CPAP. Alguns autores, para reverter atelectasias, utilizam o nível da PEEP entre

10 a 15 cmH2O (DUNCAN e cols., 1987; MEHTA e HILL, 2001), porém não existe um consenso sobre

qual nível de PEEP a ser utilizado. Em 1985, Ransanen e cols. estudaram 40 pacientes com edema

agudo pulmonar de origem cardiogênica, sendo divididos em dois grupos, um grupo de 20 pacientes

usando máscara facial com oferta de oxigênio e 20 pacientes usando a CPAP com 10 cmH2O de PEEP.

Concluíram que a CPAP administrada por máscara facial melhora a troca gasosa, diminui o trabalho

respiratório, diminuindo a necessidade de intubação. Quando comparado à técnica EPAP com o mesmo

nível de PEEP (10cmH2O), a CPAP demonstrou ser mais eficaz no aumento do volume pulmonar e no

maior relaxamento da musculatura respiratória, ao contrário do que ocorre na EPAP, onde acontece um

aumento do tônus dos músculos da caixa torácica (SCHLOBOHM e cols, 1981).

25

Segundo Vargas e cols., 2004, a atuação da fisioterapia respiratória no tratamento adjuvante do

derrame pleural líquido é um campo enorme de pesquisa ainda inexplorado. Provavelmente, em um

futuro próximo, existirão respostas para algumas questões como: o acréscimo do tratamento

fisioterápico ao tratamento clássico do derrame pleural confere maior rapidez na absorção desse

líquido?; existe alguma técnica fisioterápica utilizada nesse tratamento que seja mais eficaz?; a

utilização da fisioterapia respiratória pode determinar diminuição do número de complicações

pulmonares?.

Uma dificuldade adicional para avaliação do impacto da fisioterapia respiratória nos derrames

pleurais líquidos é a dificuldade de técnicas ou exames que permitam a aferição precisa do volume do

derrame. A radiografia torácica é um dos métodos utilizados na prática clínica para avaliação da

presença de líquido no espaço pleural e para inferência do volume do mesmo. Porém, já foi

demonstrado em trabalho avaliando o volume de líquido no espaço pleural de cadáveres e a

telerradiografia torácica, que ela é imprecisa para aferir o volume de líquido pleural, visto que o volume

necessário para velar o seio costofrênico pode variar de 175 ml a 500 ml, e esta variação está

correlacionada com a conformação da caixa torácica (COLLIN e cols., 1972). Eibenberger e cols.

(1994) demonstraram um erro de estimativa de 465ml na radiografia torácica em decúbito lateral,

comparado à 224ml com o uso do ultrassonografia. Esta grande variação entre os trabalhos sugere que

a telerradiografia torácica seja um método impreciso para se detectar e se avaliar o volume de líquido

no espaço pleural, podendo haver subestimação ou superestimação do mesmo.

A ultrassonografia é mais sensível que a radiografia torácica para a identificação de derrame

pleural líquido. A ultrassonografia apresenta uma acuidade de 92% na diferenciação entre líquido

pleural e uma lesão sólida e pode ser utilizado para guiar o médico durante a realização da

toracocentese (LAING e FILLY, 1978). Através da mesma, pode-se também, inferir o volume de

26

derrame pleural, embora seja um exame que depende da destreza do operador (SAHN, 1988). Este

exame deve ser avaliado cautelosamente, pois nem sempre o diagnóstico ultrassonográfico da presença

de líquido livre é confirmado pela toracocentese (KRITSKI, 2005).

A tomografia computadorizada também pode ser utilizada para detectar a presença de líquido livre

no espaço pleural, bem como para inferir o volume (STARK e cols., 1983). Ela também pode ser

utilizada para avaliar complicações crônicas ou seqüelas tardias de doenças da pleura como

espessamento pleural, calcificações, fibrotórax e derrame pleural crônico persistente (CHOI e cols.,

2001). A avaliação da tomografia torácica tem promovido informação adicional com relação aos efeitos

do derrame pleural sobre o pulmão subjacente, como relatado por Paling e Griffin (1985), que após

avaliarem 46 tomografias de tórax de pacientes com derrame pleural moderado e grande, observaram

que o volume do pulmão adjacente era reduzido em todos pacientes.

Segundo Sahn (1988), a TC é o exame mais sensível para a identificação do derrame pleural, pois

permite delinear a membrana pleural e diferenciar a condensação pulmonar periférica da formação de

líquido pleural. Além do tamanho e da localização do derrame pleural, a TC torácica freqüentemente

fornece informações sobre o parênquima pulmonar subjacente e o processo primário responsável pelo

derrame. E, em relação à avaliação deste volume de derrame pleural, de acordo com a literatura, a

tomografia computadorizada pode ser considerada como padrão ouro para quantificar o volume de

derrame pleural (MERGO e cols, 1999; ROCH e cols., 2005, DIAZ-GUZMAN e BUDEV, 2008).

Recentemente, Oliveira (2006) avaliou a precisão da tomografia computadorizada (TC) para

aferição do volume de derrame pleural em pacientes com tuberculose de pleura. As imagens geradas

foram pós-processadas na Estação de trabalho Somavision versão 6.1/Varian com reconstrução em

imagem tridimensional (3D) para posterior aferição do volume através de software de reconstrução

volumétrica 10.2. A avaliação de cada tomografia computadorizada helicoidal foi realizada por duas

27

radiologistas especialistas em tomografia computadorizada de tórax, as quais analisaram duas vezes as

imagens, com um intervalo de uma semana entre as mesmas, com cegamento. A concordância foi

avaliada tanto intra quanto interobservadores através de três abordagens estatísticas: abordagem

gráfica de Bland e Altman, coeficiente de correlação intraclasse e o gráfico de concordância

sobrevivência. Na abordagem de Bland-Altman a avaliação da concordância intraobservador (1º)

demonstrou um limite de tolerância inferior de – 2,2 e o superior + 1,8 mL, intraobservador (2º) de

– 3,1 e de + 2,5 mL, e interobservador de -4,1 e + 3,9 mL. No gráfico de concordância sobrevivência

as diferenças máximas foram de 3,8 mL na avaliação intraobservador e 6,8 mL na avaliação

interobservador e o ICC =0.98. Todos os resultados demonstraram uma excelente concordância tanto

intra quanto interobservador, demonstrando que o uso da tomografia computadorizada na

quantificação do volume de derrame pleural é um instrumento de aferição altamente reprodutível.

28

5- Justificativa_____________________________________________________________________

A presença de derrame pleural líquido cursa com variados graus de redução da PaO2, da CRF, da

CV, da CPT e do VC, além de aumento do “shunt” intrapulmonar, da FR, do VM, e do colapso de

pequenas vias aéreas. Além disso, existem evidências sugerindo que o tempo de presença do líquido no

espaço pleural pode estar associado a maior freqüência de fibrose pleural como complicação do

paciente com TB pleural. A CPAP é um recurso fisioterápico que promove diminuição da freqüência

respiratória, do trabalho respiratório, do “shunt” intrapulmonar, recrutamento de unidades alveolares,

aumento da complacência, da CRF, melhora da PaO2 e aumento do gradiente de pressão transpulmonar.

Embora a CPAP seja utilizada na prática clínica em pacientes com derrame pleural líquido, ainda

não há evidência científica em idioma português e inglês que demonstre que a utilização da CPAP

acelera o processo de reabsorção do líquido pleural.

O conhecimento da ação da CPAP sobre o derrame pleural por TB, contribuirá de forma

significativa para esclarecer quais são os reais benefícios desta técnica, e caso sejam obtidos resultados

favoráveis, poderemos sugeri-la como uma forma adjuvante de tratamento para estes pacientes.

29

6- Objetivo______________________________________________________________________

Avaliar o impacto da técnica de pressão positiva continua em vias aéreas na velocidade de

redução do volume de líquido pleural em pacientes com TB pleural.

30

7- Pacientes e métodos_________________________________________________________

7.1 – Desenho do estudo

Ensaio clínico, randomizado, controlado e cego para o avaliador.

7.2 – Local do estudo

A tomografia computadoriza de tórax e a aferição do volume de derrame pleural de etiologia

tuberculosa foram realizadas no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) / Serviço de

Radioterapia.

Os tratamentos com esquema I e com CPAP foram realizados no Hospital Universitário Antônio

Pedro (UFF) no município de Niterói e no Hospital Municipal Cardoso Fontes localizado no município

do Rio de Janeiro. A CPAP foi realizada por dois fisioterapeutas treinados para este estudo.

7.3 - Critérios de inclusão

- Ter assinado o Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (anexo A/B)

- Estar fazendo uso do Esquema I de tratamento para tuberculose (2RHZ/ 4 RH)

- Diagnóstico de tuberculose pleural

- Presença de líquido no espaço pleural detectado através da telerradiografia de tórax

- Idade igual ou superior a 18 anos

7.4 - Critérios de exclusão

- Estar em tratamento com fisioterapia respiratória.

31

7.5- Diagnóstico de TB pleural

Em cada um dos hospitais, os pacientes foram submetidos à radiografia torácica com

incidência anterior, posterior e em decúbito lateral, toracocentese e biópsia pleural com agulha

de Cope’s. O líquido pleural e dois fragmentos pleurais foram obtidos com coloração Ziehl-

Neelsen e culturados em meio sólido de Löwenstein-Jensen. Outros três fragmentos foram

submetidos à coloração com hematoxilina-eosina. O volume de líquido pleural retirado através

da toracocentese variou de 50 a 80 mL. O diagnóstico de tuberculose pleural foi baseado na

presença de Mycobacterium tuberculosis no líquido pleural e/ou no fragmento pleural ou na

presença de granuloma no estudo histopatológico do fragmento pleural. O teste de resistência

à rifampicina e isoniazida foi realizado em todos os pacientes, porém a resistência à

pirazinamida não foi testada pela indisponibilidade do método no laboratório envolvido no

estudo.

7.6- Descrição do estudo

Após preencherem os critérios de inclusão, os pacientes foram alocados randomicamente

através de sorteio sequencial. Ambos os grupos receberam o esquema I de tratamento anti-TB

e a ingestão da medicação foi monitorada através de contato telefônico diário. Todos os

pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada 48 horas após o início do

tratamento medicamentoso e após quatro semanas.

Os pacientes, tanto do grupo controle quanto do grupo tratamento, fizeram uso do

esquema I anti-TB, porém os do grupo tratamento também foram submetidos à pressão

positiva continua nas vias aéreas uma vez ao dia, por 30 minutos, três vezes por semana. Os

pacientes do grupo controle não receberam nenhuma orientação específica. A CPAP foi

32

administrada após 48 horas do início do tratamento anti-TB através de máscara facial

siliconizada (figura 3) associada à válvula de PEEP ajustável (resistor expiratório graduado em

cmH2O) no gerador de fluxo de acrílico (CRTL®, Rio de Janeiro, Brasil) (figura 4) adaptado ao

fluxômetro de oxigênio e ar comprimido.

O paciente foi posicionado sentado e adaptado a CPAP com máscara facial por 30 minutos,

supervisionado pelo mesmo profissional, com PEEP=10 cmH2O e foram aferidas as seguintes

variáveis antes, durante (aos 15 minutos) e imediatamente após o procedimento:

- Pressão arterial aferida através de esfignomanômetro analógico da marca Tycos® modelo 7050

(Miami, EUA).

- Frequência respiratória.

- Saturação de oxigênio através do oxímetro de pulso portátil da marca Nonin Ônix® modelo

9500 (Nonin Medical, Minneapolis, EUA) (figura 5).

A dispnéia foi avaliada antes e após o tratamento através da escala modificada de Borg, esta

escala permite uma correlação entre a intensidade dos sintomas classificados em categorias e uma

graduação numérica com escores entre 0 e 10 (BORG, 1982).

33

Figura 3- EPAP (www.criticalmed.com.br)

Figura 4- Circuito de CPAP (www.criticalmed.com.br)

4.1-Filtro, 4.2- Conexão para o fluxômetro de ar comprimido, 4.3- Traquéia,

4.4- Manômetro 4.5- Conexão para fluxômetro de oxigênio

34

Figura 5- Oxímetro de pulso portátil da marca Nonin Ônix 9500 (www.criticalmed.com.br).

Duas radiologistas (ALB e RSR), especificamente treinadas para este estudo, cegas para a

avaliação das tomografias, analisaram o volume de líquido pleural através de uma técnica validada

para este propósito (MERGO e cols., 1999).

Os exames foram realizados no Tomógrafo Helicoidal General Eletric Medical Systems Hispeed

Fx/i 2263139-127 com cortes axiais de 5 mm de colimação, em inspiração profunda, sem contraste,

10 mm feed, 5 slices, pitch 2, kV 130 e mAs 60, filtro de 41 mm para o mediastino e de 70 mm para

o parênquima pulmonar. As imagens geradas foram pós-processadas na Estação de Trabalho

Somavision versão 6.1/ Varian Medical Systems para reconstrução em 3D (imagem tridimensional) e

posteriormente o volume foi aferido através de software Cadplan 10.2. Foram demarcadas

manualmente pela radiologista que analisava o exame as áreas mais hipodensas com aspecto líquido,

através de critérios visuais, para posterior análise do software (Figura 6). Os exames foram avaliados

na janela de mediastino com os seguintes parâmetros: 450 HU (Unidades Hounsfield) (janela) e 20

HU (nível).

35

Figura 6 – Delimitação e reconstrução tridimensional do derrame pleural através da Tomografia

Computadorizada.

A – Delimitação manual do derrame pleural; B - Avaliação do volume de derrame pleural

através da análise volumétrica; C - Reconstrução em imagem tridimensional.

7.7- Definição de termos

Derrame pleural pequeno: presença de líquido até a bifurcação carinal observado na tomografia

torácica.

Derrame pleural moderado: presença de líquido acima da bifurcação carinal observado na

tomografia torácica.

Derrame pleural grande: presença de líquido até o ápice pulmonar observado na tomografia

computadorizada.

7.8- Análise estatística

Os dados obtidos foram submetidos ao teste de homogeneidade de variância (teste de Levene) e ao

teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov).

A B C

36

As variáveis que não apresentaram distribuição normal e/ou homogeneidade de variâncias foram

analisadas através do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon para amostras

pareadas, e as que apresentaram distribuição normal foram analisadas através do teste t de Student.

As diferenças foram consideradas significativas se p≤ 0.05.

7.9- Tamanho amostral

O tamanho amostral foi baseado em um erro tipo I com alfa de 5%, um poder de 80% e uma

diferença estimada de 30% e o mesmo foi calculado através da equação n= [ Zα √ P0 (1 – P0) + Zβ √ Pa

(1 – Pa) ] 2 / ( P0 - Pa )

2 (MEDRONHO e cols., 2006).

A amostra foi de 20 pacientes randomicamente alocados no grupo controle e no grupo

tratamento.

7.10- Questões éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho / Universidade Federal do Rio de Janeiro sob o número 033 em 17 de agosto de

2004 (anexo C).

37

8- Resultados_____________________________________________________________________

Vinte pacientes foram selecionados e convidados a participar do estudo. Todos foram testados e os

mesmos não foram resistentes à rifampicina e isoniazida, porém o conhecimento do resultado do teste

de sensibilidade e da cultura só foi possível após a inclusão. Não houve perda de seguimento. As

características iniciais da amostra do nosso estudo são mostradas na tabela 1. Não houve diferença

significativa na localização e no volume de derrame, e nas demais variáveis.

Tabela 1- Características demográficas dos 20 indivíduos incluídos no estudo

Grupo controle (n=10) Grupo intervenção (n=10)

Gênero

Homens 7 8

Mulheres 3 2

Idade (média ± desvio

padrão)

39,5 ± 17,63 42,5 ± 13,53

Local do derrame pleural

Direito 6 5

Esquerdo 3 5

Bilateral 1 0

Diagnóstico de TB

Cultura positiva para M tb

(fragmento pleural)

2

3

Presença de granuloma no

histopatológico

(fragmento pleural)

8 7

Local da doença

Pleura 4 5

Pulmão + pleura 6 5

38

A tabela 2 mostra o valor inicial e final do volume de derrame pleural, assim como a variação

relativa entre eles; e o valor inicial e final do índice de Borg. O volume de derrame pleural e o índice

de dispnéia reduziram significativamente tanto no grupo controle quanto no grupo tratamento,

respectivamente, p= 0,002 e p= 0,005 (controle) e p= 0,002 e p= 0,004 (tratamento). Os volumes de

derrame pleural iniciais e finais, bem como a variação relativa entre eles são demonstrados nos anexos

C (grupo controle) e D (grupo tratamento).

Não foi observado nenhum efeito adverso associado ao uso da CPAP.

Não houve diferença significativa com relação a PA, SpO2, Fc e Fr.

Tabela 2- Volume de derrame pleural e escala modificada de Borg, antes e após quatro

semanas de tratamento, no grupo controle e no grupo intervenção.

Grupo controle

(n=10)

Grupo intervenção

(n=10)

p valor

Volume (mL)

Inicial 275,4 (73,8- 1360,8) 401,9 (97,6-1503,4) 0.35

Final 170,6 (49,6- 801,1) 50,9 (19,6- 271,6) 0.01

Variação relativa

(%) do volume

36,9 ± 2,9

83,5 ± 3,6

0.001

Escala

Modificada de

Borg

Inicial 2,5 (1-4) 3,0 (1-4) 0.39

Final 2,0 (0-2) 0 (0-1) 0.002

Dados expressos segundo média ± DP ou mediana (min-máx)

39

9 – Discussão_____________________________________________________________________

O uso da CPAP em pacientes com derrame pleural, assim como os exercícios

respiratórios, não está bem documentado. Porém, com base na fisiologia pleural e linfática,

esta manobra teoricamente poderia diminuir o edema intersticial e, portanto, o aporte de

líquido à cavidade pleural (SANTORO e LIMA, 2004), mas não existem estudos que

confirmem tal inferência.

Entretanto, em nosso estudo, a variação relativa entre o volume de derrame pleural

inicial (antes do tratamento) e final (após quatro semanas de tratamento) foi

significativamente maior no grupo submetido à CPAP (83,5 ± 3,6%) do que no grupo

controle (36,9% ± 2,9) (p< 0,001), assim como o índice de dispnéia, que inicialmente era

similar entre os grupos, entretanto, após quatro semanas de tratamento, este foi

significativamente menor no grupo de intervenção quando comparado ao grupo controle (p=

0,002). Os nossos resultados sugerem que a adição da CPAP nas primeiras semanas de

tratamento anti-TB contribui na redução do volume de derrame pleural, reduzindo também a

sensação subjetiva de dispnéia, e esta redução pode estar relacionada com um maior

recrutamento de alvéolos colapsados e consequentemente com melhora da troca gasosa,

entretanto, esta suposição poderia ser confirmada através da gasometria arterial, mas por

motivos operacionais a mesma não foi inserida no protocolo de avaliação deste estudo.

Embora sejam escassos os estudos que avaliem a repercussão da fisioterapia

respiratória em pacientes com derrame pleural por TB, o uso da fisioterapia respiratória como

forma adjuvante de tratamento para estes pacientes foi inicialmente descrita por Vandevenne

e cols. (1981). Trinta pacientes realizaram exercícios diafragmáticos em adição ao

40

tratamento farmacológico duas vezes ao dia, por duas semanas. A ventilação do lado do

derrame pleural assim como o volume respiratório mensurados através da cintilografia de

perfusão-inalação com Xe133 foram significativamente maiores após a intervenção, entretanto

este estudo não foi randomizado e nem controlado, o que limita as suas conclusões,

diferentemente do nosso estudo em que a randomização e o grupo controle foram instituídos

a fim de assegurar uma maior confiabilidade aos nossos resultados.

O uso da cinesioterapia respiratória como coadjuvante no tratamento de pacientes com

derrame pleural por TB também foi relatada em 1995 por Bouayad e cols., associada ao

tratamento medicamentoso e toracocentese. Esses autores verificaram que dos 68 pacientes

tratados, apenas 10 desenvolveram espessamento pleural, embora este estudo não tenha sido

controlado, o mesmo demonstrou que o percentual de pacientes que desenvolveu

espessamento pleural correspondeu a aproximadamente 15% , fato relevante quando

comparado à literatura, que relata a ocorrência de espessamento pleural após tratamento com

drogas anti-TB em aproximadamente 50% dos pacientes com tuberculose pleural, o que faz

com que a prevenção da fibrose pleural seja uma das metas do tratamento da TB (BARBAS e

cols., 1991). Entretanto, embora seja uma das metas do tratamento, ainda existem

controvérsias quanto as intervenções que poderiam contribuir para minimizar esta fibrose. Um

estudo randomizado e controlado com 52 pacientes demonstrou que a administração de

hyaluronate a base de gel (HAbg) resultou em absorção significativamente mais rápida e

espessamento pleural significativamente menor em três meses (ZHOU e cols., 2003). De

acordo com Chung e cols. (2008), após acompanharem 62 pacientes por 12 meses, a rápida

redução do volume de derrame pleural e o tratamento adequado anti-TB reduz o espessamento

pleural e proporciona uma recuperação mais rápida da função pulmonar. Embora a

41

fisioterapia respiratória em pacientes com derrame pleural devido à tuberculose não faça parte

do tratamento padrão, alguns autores relatam que a mesma aumenta a velocidade de absorção

do líquido e diminui o espessamento pleural (TELLINI e cols., 1994; FERRER 1997,

VALDÉS e cols., 1998, VALDÉS e cols., 2003).

A terapia com as drogas anti-TB é o tratamento padrão para a tuberculose pleural,

porém, com base em nossos resultados, a inclusão da CPAP no início do tratamento pode ser

útil, principalmente para aqueles pacientes em que o derrame pleural causa desconforto

respiratório, por ser o mesmo um equipamento de baixo custo, largamente utilizado e

encontrado na maioria dos serviços de fisioterapia hospitalar e ambulatorial.

Além disso, as complicações associadas ao uso da pressão positiva não invasiva são

incomuns, com algumas intercorrências descritas, tais como a aerofagia, quando utilizadas

pressões acima de 30 cmH2O, aspiração de conteúdo gástrico (incidência de 5%), lesões na

pele devido ao contato da máscara e conjuntivite, sendo esta última mais comumente vista

(incidência de 15%), no entanto estas complicações são facilmente evitadas (HILL, 1997).

Neste estudo não foi observado nenhum efeito adverso da CPAP.

Devido as diversas questões envolvendo a acurácia e precisão da radiografia torácica

(EINBENBERGER e cols., 1994) e a ultrassonografia (VIGNON e cols., 2005) na avaliação

do volume de derrame pleural, a tomografia computadorizada com reconstrução

tridimensional (3-D) foi utilizada neste estudo, visto que a mesma é considerada como padrão

ouro para avaliação do volume de derrame pleural, o que nos assegura uma maior precisão em

relação ao volume de derrame pleural aferido (HULNICK e cols., 1983; CHOI e cols., 2001;

GEBRIN, 2004; ROCH e cols., 2005).

42

Uma possível limitação deste estudo é o fato do tratamento medicamentoso não ter sido

administrado sob um dos aspectos da estratégia Direct Observed Treatment Short Course

(DOTS), que está pautada em cinco pilares, considerados essenciais para o controle da doença:

compromisso político, detecção de casos por baciloscopia, suprimento regular e ininterrupto

dos medicamentos padronizados, sistema de registro e notificação de casos, esquemas de

tratamento padronizados e tratamento diretamente supervisionado (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2002). Embora o tratamento não tenha sido diretamente supervisionado,

ambos os grupos foram monitorados no que diz respeito à ingestão da medicação, através de

contato telefônico diário e, além disto, os mesmos não apresentavam fatores de risco para

abandono do tratamento (uso de drogas, moradia de rua, doença psiquiátrica ou abandono

prévio a tratamento anti-TB), sendo assim este fato provavelmente não influenciou os nossos

resultados. Além disso, um dos critérios de exclusão do estudo foi a interrupção da medicação

por mais de dois dias.

A relevância clínica dos nossos achados está fundamentada em uma maior redução do

volume de derrame pleural no grupo CPAP, assim como no fato da sensação de dispnéia ter

sido menor após quatro semanas no grupo CPAP do que no controle. Embora não tenhamos

avaliado o grau de espessamento pleural residual após o término do tratamento, segundo

alguns autores (TELLINI e cols., 1994; FERRER 1997, VALDÉS e cols., 1998, VALDÉS e

cols., 2003), quanto mais rapidamente este líquido é reabsorvido, menor é o grau de

espessamento pleural.

Entretanto, devido à inexistência de estudos de intervenção randomizados e controlados

que avaliem a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes com derrame pleural líquido,

não é possível a comparação de nossos resultados.

43

Apesar do pequeno tamanho amostral, foi possível demonstrar o efeito significativo da

CPAP na redução do volume do derrame pleural tuberculoso nas primeiras quatro semanas de

tratamento anti-TB. Porém, são necessários novos estudos com amostras maiores para

evidenciar outras questões, tais como a tolerância do paciente ao procedimento, os efeitos

adversos da CPAP, o impacto da rápida redução do volume de derrame pleural na qualidade

de vida, assim como a avaliação da imagem torácica ao término dos seis meses de tratamento

e após 12 meses do diagnóstico a fim de evidenciar o efeito da CPAP na redução da seqüela

pleural.

44

X- Conclusão____________________________________________________________________

A adição da CPAP ao tratamento padrão anti-TB durante a fase inicial do tratamento está associada

à aceleração na absorção do líquido em pacientes com tuberculose pleural.

45

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55

ANEXO A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO PARA PESQUISA

(Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996. Conselho Nacional de Saúde)

Proposta e situação problema

A professora Sara Menezes (Faculdade de Medicina/UFRJ) e Juliana Flávia de Oliveira (Doutoranda

em Ciências Pneumológicas/UFRJ/HUCFF) estão realizando uma pesquisa sobre o uso da pressão

positiva contínua (CPAP) em pacientes com derrame pleural de etiologia tuberculosa.

O uso da CPAP tem sido amplamente utilizado em diversas patologias como: doença pulmonar

obstrutiva crônica descompensada, pós-operatório de cirurgia cardíaca, durante o exercício, em

pacientes com seqüela de tuberculose pulmonar, síndrome da apnéia obstrutiva do sono, atelectasia,

pacientes neutropênicos em insuficiência respiratória e em pacientes apresentando edema agudo de

origem cardiogênica. A aplicação da CPAP em pacientes com derrame pleural tuberculoso poderia ser

de grande utilidade no tratamento, visto os efeitos proporcionados pela mesma, como: aumento da CRF

(capacidade residual funcional), aumento da complacência pulmonar e do gradiente de pressão

transpulmonar, diminuição da freqüência respiratória e do trabalho muscular respiratório, porém a

contribuição do uso da CPAP na absorção do derrame pleural ainda é desconhecida, porém se o

processo de absorção for acelerado com o uso da CPAP, contribuiremos no tratamento desta patologia.

56

Procedimentos

Se eu concordar em participar deste estudo colaborarei nas seguintes etapas:

1) Serei submetido à toracocentese que será realizada pelo cirurgião torácico. Procedimento este,

realizado como rotina para fins diagnósticos.

2) Realizarei o tratamento médico específico para tuberculose pleural.

3) Após diagnosticado de tuberculose pleural realizarei duas tomografias de tórax helicoidal: uma antes

de iniciar o tratamento fisioterápico e outra após quatro semanas.

4) Serei submetido à realização de CPAP com PEEP= 10 cmH2O, através de máscara facial por 30

minutos, três vezes por semana, por um período de quatro semanas.

Local do estudo

Este estudo será realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF) e Hospital Municipal

Cardoso Fontes.

A tomografia computadorizada será realizada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

(UFRJ).

Riscos e desconfortos

57

As pressões utilizadas no CPAP representam um grande fator de risco para aerofagia, porém esse

risco será evitado usando-se pressões inferiores a 25 cmH2O.

O risco de vômito existe, embora raro.

Poderá ocorrer irritação nos olhos caso haja fuga aérea e o paciente mantenha os olhos abertos,

porém esse risco será evitado ao se orientar os pacientes sobre a importância de mantê-los fechados.

Tratamento e compensação por danos

Se eu tiver algum problema de saúde em decorrência deste estudo, o tratamento será fornecido

pela instituição participante. O custo deste tratamento será inteiramente proporcionado pelo Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ).

O tratamento fisioterápico poderá não me proporcionar nenhum benefício.

Custos aos participantes

Eu não pagarei nenhuma quantia em dinheiro para participação nesta pesquisa ou para os tratamentos

que eu porventura necessite.

Remuneração aos participantes

Não haverá remuneração aos participantes.

Confidencialidade dos dados

58

A participação em projetos de pesquisa pode resultar em perda de privacidade, entretanto

procedimentos serão tomados pelos responsáveis por este estudo, no intuito de proteger a

confidencialidade das informações e resultados. Os dados poderão ser utilizados pelos responsáveis por

este estudo exclusivamente para esta pesquisa.

Consentimento

Nos termos explicitados neste documento, eu consinto em participar desta pesquisa, fornecendo meu

telefone e endereço. Caso eu resolva não mais participar, posso fazê-lo a qualquer momento sem

prejudicar o meu tratamento, bastando para isso um comunicado por escrito aos responsáveis pela

pesquisa.

Contato com a pesquisadora

Poderei entrar em contato com a pesquisadora através dos telefones: (21) 2264-8332 ou ( 21) 8181-

8332.

_______________________________ _______________________________

Nome do voluntário Assinatura do voluntário

_______________________________ ________________________________

Nome do entrevistador Assinatura do entrevistador

59

ANEXO B- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO PARA PESQUISA

( Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996. Conselho Nacional de Saúde)

Proposta e situação problema

A professora Sara Menezes (Faculdade de Medicina/UFRJ) e Juliana Flávia de Oliveira

(Doutoranda em Ciências Pneumológicas/UFRJ/HUCFF) estão realizando uma pesquisa

sobre o uso da pressão positiva contínua (CPAP) em pacientes com derrame pleural de

etiologia tuberculosa.

Para que possamos avaliar os efeitos do CPAP, já amplamente descritos na literatura

científica em diversas patologias, exceto no derrame pleural, necessitaremos obter dados

comparativos, ou seja, pacientes portadores de derrame pleural tuberculoso realizando o

tratamento médico específico para tuberculose e pacientes realizando CPAP associado a

este tratamento.

A contribuição do uso da CPAP na absorção do derrame pleural ainda é desconhecida,

porém se o processo de absorção for acelerado com o uso da CPAP, contribuiremos no

tratamento desta patologia.

60

Procedimentos

Se eu concordar em participar deste estudo colaborarei nas seguintes etapas:

1) Serei submetido à toracocentese pelo médico assistente, procedimento este, realizado

como rotina para fins diagnósticos.

2) Realizarei uma tomografia de tórax após diagnosticado derrame pleural de etiologia

tuberculosa, e após quatro semanas serei submetido novamente à tomografia helicoidal de

tórax.

3) Serei submetido ao tratamento médico específico para tuberculose pleural.

Local do estudo

Este estudo será realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF) e Hospital

Municipal Cardoso Fontes.

A tomografia computadorizada helicoidal será realizada no Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho.

61

Tratamento e compensação por danos

Se eu tiver algum problema de saúde em decorrência deste estudo, o tratamento será

fornecido pela instituição participante. O custo deste tratamento será inteiramente

proporcionado pelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ).

O tratamento fisioterápico poderá não me proporcionar nenhum benefício.

Custos aos participantes

Eu não pagarei nenhuma quantia em dinheiro para participação nesta pesquisa ou para

os tratamentos que eu porventura necessite.

Remuneração aos participantes

Não haverá remuneração aos participantes.

Confidencialidade dos dados

A participação em projetos de pesquisa pode resultar em perda de privacidade,

entretanto procedimentos serão tomados pelos responsáveis por este estudo, no intuito de

proteger a confidencialidade das informações e resultados. Os dados poderão ser utilizados

pelos responsáveis por este estudo exclusivamente para esta pesquisa.

62

Consentimento

Nos termos explicitados neste documento, eu consinto em participar desta pesquisa,

fornecendo meu telefone e endereço. Caso eu resolva não mais participar, posso fazê-lo a

qualquer momento sem prejudicar o meu tratamento, bastando para isso um comunicado

por escrito aos responsáveis pela pesquisa.

Contato com a pesquisadora

Poderei entrar em contato com a pesquisadora através dos telefones: (21) 2264-8332 ou

(21) 8181-8332.

______________________________ _______________________________

Nome do voluntário Assinatura do voluntário

____________________________ ________________________________

Nome do entrevistador Assinatura do entrevistador

63

ANEXO C- VOLUME DE DERRAME PLEURAL INICIAL E FINAL, E VARIAÇÃO

RELATIVA DO GRUPO CONTROLE

Volume de derrame pleural inicial e final, e variação relativa do grupo controle.

Paciente Volume inicial

(n=10)

Volume final

(n=10)

Variação

relativa

1 303,05 196,62 35.11%

2 276,54 177,53 35.80%

3 217,13 138,86 36,04%

4 73,84 49,60 32,87%

5 1360,83 801,15 41,12%

6 707,45 418,44 40,85%

7 274,24 163,63 40,33%

8 154,58 97,18 37,13%

9 118,95 78,79 33,76%

10 815,75 521,85 36,02%

64

ANEXO D- VOLUME DE DERRAME PLEURAL INICIAL E FINAL, E VARIAÇÃO

RELATIVA DO GRUPO TRATAMENTO

Volume de derrame pleural inicial e final, e variação relativa do grupo tratamento.

Paciente Volume inicial

(n=10)

Volume final

(n=10)

Variação

relativa

1 513,46 50,56 90,15%

2 320,46 47,34 85.22%

3 343,07 50,52 85.27%

4 434,57 87,32 79,90%

5 531,71 101,34 80,94%

6 1503,41 271,60 81,93%

7 200,41 26,98 86,53%

8 369,20 51,31 86,10%

9 97,57 19,58 79,93%

10 634,59 131,94 79,20%

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