EFEITO IMEDIATO DA TENS NA DOR, NA FUNÇÃO … · Federal de Sergipe, pelo desenvolvimento do...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

DOUTOURADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ANA PAULA DE LIMA FERREIRA

EFEITO IMEDIATO DA TENS NA DOR, NA FUNÇÃO

MUSCULAR E SUA CORRELAÇÃO COM QUALIDADE DO

SONO E GRAU DE CATASTROFIZAÇÃO EM INDIVÍDUOS

COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

ARACAJU

2014



MUSCULAR E SUA CORRELAÇÃO COM

QUALIDADE DO SONO E GRAU DE

CATASTROFIZAÇÃO EM INDIVÍDUOS COM

DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde da Universidade Federal de

Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau

de Doutora em Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim

ARACAJU

2014

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

F383e

Ferreira, Ana Paula de Lima Efeito imediato da TENS na dor, na função muscular e sua

correlação com qualidade do sono e grau de catastrofização em indivíduos com disfunção temporomandibular / Ana Paula de Lima Ferreira ; orientador Leonardo Rigoldi Bonjardim. – Aracaju, 2014.

92 f. : il.

Tese (doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2014.

1. Articulação temporomandibular – Doenças. 2. Estimulação

elétrica transcutânea do nervo. 3. Eletromiografia. 4. Fadiga muscular. I. Bonjardim, Leonardo Rigoldi, orient. II. Título.

CDU 616.716-009.7



MUSCULAR E SUA CORRELAÇÃO COM

QUALIDADE DO SONO E GRAU DE

CATASTROFIZAÇÃO EM INDIVÍDUOS COM

DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde da Universidade Federal de

Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau

de Doutora em Ciências da Saúde.

Aprovada em: 23/01/2014

Orientador: Prof. Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim

1º Examinador: Profa. Dra. Karina Conceição Gomes Machado de Araújo

2º Examinador: Prof. Dr. Jader Pereira de Farias Neto

3º Examinador: Prof. Dr. Paulo Autran Leite Lima

4º Examinador: Prof. Dr. Luiz Guilherme Martins Maia

Dedico esse trabalho à minha família pelo amor que

nos une e nos fortalece.

AGRADECIMENTOS

Agradeço inicialmente a Deus, por guiar meus passos e ser a fonte de toda inspiração e

energia que tenho para superar novos desafios.

Aos meus filhos, Diego e Camila, amor incondicional e razão de tudo o que faço.

Ao meu esposo, Evandro Duarte de Sá pelo amor, apoio, cumplicidade e compreensão,

sempre demonstrados.

A minha família, que sempre primou pela minha educação e que, mesmo distante, torna-se

cotidianamente presente em meu coração, pelas orações e torcida constante para que eu atinja

meus objetivos.

Ao meu querido orientador, Professor Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim, que, além de

profissional exemplar, é um amigo em todas as horas. Obrigada, Professor Leonardo, saiba da

minha admiração e receba a minha gratidão e o meu reconhecimento pela sua competência e

pelo seu profissionalismo.

Ao Professor Dr. Elyson Carvalho, do departamento de Engenharia Elétrica da Universidade

Federal de Sergipe, pelo desenvolvimento do equipamento placebo e por toda assessoria dada

durante essa pesquisa, e à sua noiva, Tais Cardoso, que, de forma tão doce e gentil, foi

parceira durante grande parte da coleta de dados.

A todos os acadêmicos da Universidade Federal de Sergipe que foram voluntários dessa

pesquisa. Sem eles, esse trabalho não seria possível.

Aos ex-coordenadores do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Sergipe, profª.

Dra Josimari Melo de Santana, prof. Dr. Valter Joviniano de Santana Filho, e ao atual

coordenador prof.Dr. Walderi Monteiro da Silva Junior por terem flexibilizado meus horários

de trabalho a fim de viabilizar esse estudo.

A todos os professores do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Sergipe

pelo incentivo, apoio e amizade sempre presentes.

Aos Professores do Departamento de Fisiologia: Dr. Daniel Badauê Passos Júnior, Dr.

Márcio Viana e Dr. Lucindo José Quintans Júnior, pela atenção e presteza que sempre

demonstraram quando precisei de auxílio para a realização das coletas desse estudo.

À secretária do Departamento de Fisioterapia, Ayres Santos Pinto, mais que uma excelente

profissional, uma amiga sempre carinhosamente disposta a colaborar com todos os colegas de

trabalho.

Aos mestrandos Mylena Santana e Rafael Lima por terem colaborado de forma eficiente nas

disciplinas da graduação e assim viabilizarem carga horária para que eu pudesse me dedicar

ao doutorado nessa fase final.

A todos os pós graduandos 2012.1 em especial a Dayse Regina Costa, pelo companheirismo,

apoio e amizade em todos os momentos desse trabalho.

A todos os alunos que fizeram parte do Laboratório de Fisiologia Orofacial (LAFOR), em

especial a Jader Farias Neto, a Layana Fontes, a Michel Torres, a Cristiane Spíndola, a Mila

Maia e a Adalucia Correia por terem compartilhado alegrias, dificuldades e histórias que

ficarão para sempre em nossas memórias.

A todos meus alunos e ex-alunos. Em especial a Ana Izabela Oliveira, a Thais Barreto e a

Maria Dantas pela importante contribuição durante a coleta de dados dessa Tese.

A Alan Pedro, a Denisson Andrade, a Leonardo Tavares e a João Marcos Aragão por terem

se mostrado presentes e colaborativos durante o andamento dessa pesquisa.

Aos meus queridos alunos do Projeto de Extensão de Paratletismo: Diego Santana, Felipe

Santos, Max Araújo e Rafael Brito bem como a todos os paratletas da UFS e CIEP que

compreenderam minha ausência em algumas fases do projeto em prol do doutoramento.

Ao Programa de Pós Graduação em Ciência da Saúde, em especial à Denise e Isabela,

secretárias da Pós-graduação pela atenção e eficiência em contribuir com os alunos.

As queridas amigas Karina Conceição, Karina Sato, Amparo Andrade, Juliana Coelho,

Mariana Rett, Patrícia Braz e Eveline Garcia pelas palavras amigas de incentivo nos

momentos mais difíceis.

Ao Sr. Diógenes, funcionário do Hospital Universitário, pelo carinho e pelas mensagens

positivas nas primeiras horas da manhã.

A todas as colaboradoras que passaram pelo Departamento de Fisioterapia: Juciara Alves,

Gleide Santos, Luana Luchini e atualmente Paloma Oliveira, por terem contribuído sempre de

forma solícita com o bom andamento das nossas práticas.

A todos os alunos da Zona Alvo Consultoria Esportiva, como eu, apaixonados pela corrida de

rua. Em especial aos meus queridos Professores: Lívia Pires, Eduardo Teles, e Marcelo

Fortes. Com eles aprendi que a dedicação aos treinos não é uma atitude somente para o corpo,

mas algo que enobrece a mente e a alma.

Ao grupo de Fisioterapeutas Runners, sempre com palavras amigas de incentivo que em

muitos momentos foram a energia extra que eu precisei para prosseguir.

Enfim, a todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desse

estudo.

“Em qualquer lugar da terra, um homem estará

sempre plantando, recriando a vida, recomeçando o

mundo”

Cora Coralina

RESUMO

EFEITO IMEDIATO DA TENS NA DOR, NA FUNÇÃO MUSCULAR E SUA

CORRELAÇÃO COM QUALIDADE DO SONO E GRAU DE CATASTROFIZAÇÃO EM

INDIVÍDUOS COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. Autores: Ana Paula de

Lima Ferreira (Doutoranda); Leonardo Rigoldi Bonjardim (orientador). Aracaju, 2014.

Introdução: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) é uma terapia

recomendada como estratégia no controle da dor musculoesquelética incluindo a disfunção

temporomandibular (DTM). Objetivo: Analisar as respostas imediatas da TENS sobre a

intensidade da dor, limiar de dor à pressão, atividade eletromiográfica na dor, atividade

eletromiográfica e fadiga muscular de sujeitos com diagnóstico de DTM muscular. Casuística

e Métodos: Foram selecionados 40 indivíduos na faixa etária de 18 a 35 anos com sinais e

sintomas de DTM muscular. O diagnóstico de DTM foi realizado seguindo-se a versão

brasileira do Research Diagnostic Criteria (RDC) e os voluntários foram distribuídos

aleatoriamente em dois grupos: (1) TENS placebo (n=20) e (2) TENS ativo (n=20). Foi

realizada aplicação única da TENS bilateralmente nos músculos masseteres e temporais

anteriores (Duração de pulso=90 µs, tempo=50 minutos, sendo os primeiros 25 minutos com

frequência de 100 Hz e os últimos 25 minutos com frequência de 4 HZ, intensidade alta

porém sem possibilitar contração muscular). Para o grupo TENS placebo foram utilizados os

mesmos parâmetros, porém com estímulo transiente. A qualidade do sono foi avaliada através

do Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) e o grau de catastrofização pela Escala de

Pensamentos Catastróficos sobre a Dor (EPCD). Antes, imediatamente e 48 horas depois da

aplicação da TENS, foram avaliados: a intensidade da dor através da escala visual analógica

da dor (EVA), limiar de dor à pressão (LDP) de músculos mastigatórios e cervicais, bem

como atividade eletromiográfica (EMG) em repouso mandibular, contração voluntária

máxima e mastigação habitual. Resultados: Houve redução significativa da intensidade da

dor e aumento do limiar de dor à pressão apenas no grupo TENS ativo, imediatamente e após

48 horas do tratamento. A atividade eletromiográfica demonstrou comportamento

heterogêneo para o grupo TENS placebo enquanto que no grupo TENS ativo houve respostas

mais uniformes em relação à redução da EMG durante o repouso, aumento durante a

contração voluntária máxima (apertamento) e mastigação habitual. Para a maioria dos

músculos analisados esses resultados se perpetuaram após 48 horas da terapia. Apenas o

grupo TENS ativo demonstrou maior resistência a fadiga, sendo observado retardo no tempo

de declínio da força e maior pico de intensidade do sinal eletromiográfico imediatamente após

a terapia. Apenas no grupo TENS ativo, fator emocional desfavorável do tipo catastrofização

se correlacionou de maneira negativa com a variação do limiar de dor à pressão do músculo

temporal anterior imediatamente após aplicação da TENS. Conclusão: TENS ativo foi

superior ao TENS placebo na hipoalgesia. A função mastigatória foi mais eficiente no grupo

TENS ativo. A forma ativa da TENS contribuiu para que os músculos mastigatórios

alcançassem maiores amplitudes de sinal eletromiográfico e perdurassem por mais tempo em

contração antes da ocorrência da fadiga muscular. Além disso, foi verificado que o maior grau

de catastrofização e má qualidade do sono podem influenciar a resposta hipoalgésica induzida

pela TENS ativa.

Descritores: Síndrome da Disfunção Temporomandibular; TENS; dor; eletromiografia e

fadiga muscular.

ABSTRACT

SHORT EFFECT OF TENS ON PAIN, MUSCULAR FUNCTION AND ITS

RELATIONSHIP WITH SLEEP QUALITY AND CATASTROPHIZING LEVEL IN

SUBJECTS WITH TEMPOROMANDIBULAR DISORDER. Authors: Ana Paula de Lima

Ferreira; Leonardo Rigoldi Bonjardim. Aracaju, 2014.

Introduction: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) is a recommended

therapy as a strategy to control musculoskeletal pain including temporomandibular disorder

(TMD). Objective: Analyze the immediate responses of TENS on pain intensity, pressure

pain threshold, electromyographic activity and muscle fatigue in subjects diagnosed with

muscular TMD. Methods: Were selected 40 subjects of 18-35 years, with signs and

symptoms of muscular TMD. The diagnosis it was used Brazilian version of the Research

Diagnostic Criteria (RDC) and volunteers were randomly distributed in to two groups: (1)

TENS placebo (n=20) and (2) TENS active (n=20). A single application of TENS was

performed bilaterally on the temporal anterior and masseter muscles (Dp = 90 µs, time = 50

minutes, the first 25 minutes with frequency of 100 Hz and the last 25 minutes with 4 Hz

frequency, high intensity but without allowing muscle contraction). For the placebo TENS

group the same parameters were used, but with directed stimulus to voluntary only in the first

40 seconds, which was later diverted to the internal resistance of a placebo circuit. The sleep

quality was evaluated using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and the degree of

catastrophizing by Pain Catastrophizing Scale (PCS). Before, immediately and 48 hours after

application of TENS were evaluated the intensity of pain using a visual analog scale (VAS),

pressure pain threshold (PPT) of masticatory and cervical muscles and electromyographic

activity (EMG) in mandibular rest, maximal voluntary contraction and during normal

mastication. Results: There was a reduction in pain intensity and increased pain threshold to

pressure only in the TENS active group immediately and after 48 hours of treatment. The

electromyographic activity showed heterogeneous behavior for the group TENS placebo

while in the TENS active group to have more uniform responses. Just TENS active group

showed greater resistance to fatigue, being observed a delay of the declining strength time and

higher intensity peak of electromyographic signal immediately after therapy. Conclusion:

TENS active was superior to TENS placebo on identified hypoalgesia. The masticatory

function was more efficient in the TENS active group. Moreover, the active form of TENS

contributed so the masticatory muscles could reach higher amplitudes of EMG signal and

could last longer in contraction before the onset of muscle fatigue. Furthermore, it was found

that the greatest degree of catastrophizing and poor sleep quality can influence hypoalgesic

response induced by active TENS.

Key Words: Temporomandibular Disorder, TENS, pain, electromyography, muscle fatigue.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Sumário das variáveis biopsicossociais entre os grupos............................. 41

Tabela 2 - Média (Desvio Padrão) dos valores de limiar de dor à pressão (Kgf/cm2)

da musculatura mastigatória, ATM e músculos cervicais nos diferentes períodos de

avaliação entre os grupos..............................................................................................

43

Tabela 3 - Média (Desvio Padrão) dos valores de eletromiografia em µV (expressos

em Root Mean Square) para os músculos masseter e temporal anterior nos

diferentes períodos de avaliação entre os grupos..........................................................

44

Tabela 4 - Média (Desvio Padrão) do tempo de fadiga (segundos) e valores de

amplitude do sinal eletromiográfico (µV)(expressos em Root Mean Square) para os

músculos masseter e temporal anterior nos diferentes períodos de avaliação entre os

grupos............................................................................................................................

45

Tabela 5 - Correlação do grau da catastrofização relacionada a dor com as

variações da intensidade da dor (EVA) e do limiar de dor à pressão (Kgf/cm2) para

os músculos masseter e temporal anterior nos diferentes períodos de avaliação entre

os grupos.......................................................................................................................

46

Tabela 6 - Correlação da qualidade do sono com as variações da intensidade da dor

(EVA) e variações do limiar de dor à pressão (Kgf/cm2) para os músculos masseter e

temporal anterior nos diferentes períodos de avaliação entre os grupos.......................

47

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fluxo dos universitários durante a pesquisa.................................................. 27

Figura 2 - Escala visual analógica.................................................................................. 32

Figura 3 - Algômetro digital Kratos®............................................................................ 33

Figura 4 - Procedimento de algometria para o músculo masseter.................................. 34

Figura 5 - Equipamento de eletromiografia................................................................... 35

Figura 6 - Posicionamento dos eletrodos....................................................................... 36

Figura 7 - Aplicação da TENS....................................................................................... 38

Figura 8 - Valores de intensidade da dor (escala visual analógica) da DTM muscular

crônica nos diferentes períodos de avaliação entre os grupos.........................................

42

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAOP= American Academy of Orofacial Pain

ATM= Articulação temporomandibular

COMT= Catecol-O-Transaminase

CVM- Contração voluntária máxima

DTM= Disfunção temporomandibular

ECOM= Esternocleidomastoideo

EMG= Eletromiografia

EPCD= Escala de pensamentos catastróficos sobre a dor

EVA= Escala visual analógica

FFT= Fast Fournier transform

LDP= Limiar de dor à pressão

PG= Ponto gatilho

PSQI= Pittsburg sleep quality index

RDC= Research Diagnostic Criteria

RMS= Root mean square

SNC= Sistema nervoso central

TENS= Transcutaneous electrical nerve stimulation

TMD= Temporomandibular Disorder

TMI= Temporomandibular index

TRP= Trigger point

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 14

2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................................... 17

2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.............................................................. 17

2.1.1 Critérios de Diagnóstico........................................................................................... 17

2.1.2 Disfunção Temporomandibular de Origem Muscular ......................................... 18

2.2 DOR OROFACIAL E ELETROANALGESIA........................................................ 20

2.3 VARIÁVEIS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA.......................................................... 23

3 OBJETIVOS.................................................................................................................... 25

3.1 GERAL.......................................................................................................................... 25

3.2 ESPECÍFICOS............................................................................................................. 25

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS......................................................................................... 26

4.1 CÁLCULO DA AMOSTRA E TIPO DE ESTUDO................................................. 26

4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS..................................................................................... 27

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO..................................................................................... 27

4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO.................................................................................... 28

4.5 VARIÁVEIS................................................................................................................. 28

4.6 MÉTODOS................................................................................................................... 29

4.6.1 Primeira Etapa – Avaliações.................................................................................... 29

4.6.1.1 Disfunção temporomandibular................................................................................. 29

4.6.1.2 Avaliação da Gravidade da DTM............................................................................. 30

4.6.1.3 Avaliação da Qualidade do Sono............................................................................. 31

4.6.1.4 Avaliação da Catastrofização da Dor....................................................................... 31

4.6.1.5 Avaliação da Intensidade da Dor............................................................................. 31

4.6.1.6 Avaliação do Limiar de Dor à Pressão (LDP).......................................................... 32

4.6.1.7 Avaliação Eletromiográfica...................................................................................... 34

4.6.1.8 Avaliação da Fadiga Muscular................................................................................ 37

4.6.2 Segunda Etapa - Divisão dos grupos....................................................................... 37

4.6.3 Terceira Etapa – Procedimentos.............................................................................. 38

4.6.3.1 Protocolo para o Grupo TENS ativo........................................................................ 38

4.6.3.2 Protocolo para o Grupo TENS placebo.................................................................... 39

4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA.......................................................................................... 39

5 RESULTADOS .............................................................................................................. 41

6 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 48

7 CONCLUSÃO................................................................................................................. 56

REFERÊNCIAS................................................................................................................. 57

APÊNDICE A – Parecer do Comitê de ética do Estudo Inicial.......................................... 68

APÊNDICE B – Distribuição da Amostra.......................................................................... 69

APÊNDICE C–Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.......................................... 70

APÊNDICE D– Parecer do Comitê de Ética do Ensaio Clínico......................................... 71

ANEXO A– Diagnóstico Clínico de Disfunção Temporomandibular - Eixo I do

Research Diagnostic Criteria..............................................................................................

75

ANEXO B– Eixo II do Research Diagnostic Criteria........................................................ 78

ANEXO C– Algoritmo para Interpretação do Eixo I do RDC........................................... 83

ANEXO D– Temporomandibular Index (TMI)................................................................... 86

ANEXO E– Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)………………………………………. 88

ANEXO F– Escala de Pensamentos Catastróficos sobre a Dor.......................................... 92

14

1 INTRODUÇÃO

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, disfunção temporomandibular

(DTM) é um conjunto de distúrbios que envolve os músculos mastigatórios, a articulação

temporomandibular (ATM) e/ou estruturas associadas.

A disfunção temporomandibular pode ser considerada a principal causa de dor não

dentária que acomete a região orofacial (LEEUW, 2010). O impacto da DTM na qualidade de

vida e capacidade laboral de um indivíduo é diretamente proporcional a cronicidade da dor e a

dor da Disfunção temporomandibular crônica incapacitante resulta em perdas significantes de

dias laborais e custos relacionados aos cuidados da saúde (IASP, 2009).

A DTM apresenta prevalência discrepante devido à variabilidade de critérios

diagnósticos (RODRIGUES et al., 2012). Estima-se que na população adulta 40% a 75%

apresentem, ao menos, um sinal de disfunção temporomandibular como ruídos e 33%, pelo

menos, um sintoma como dor na face ou na articulação temporomandibular (ATM)

(CARRARA, CONTI; BARBOSA, 2010; LEEUW, 2010). Entre universitários, estima-se que

30,4% a 68,6% tenham apresentado algum episódio de sinais e de sintomas de DTM

(AKHTER et al., 2011; BEZERRA et al., 2012; BONJARDIM et al., 2009; CONTI et al.,

1996; MAHROO; FARIDEH; PARNIAN, 2012; PEDRONI; OLIVEIRA; GUARATI, 2003),

no entanto a necessidade de tratamento para adultos com essa entidade clínica foi estimada

em 15,6% (AL-JUNDI et al., 2008).

Entre as possibilidades diagnósticas de DTM, a de origem muscular é a manifestação

que mais acomete a população (LEEUW, 2010; OKESON, 2008). Esse tipo de disfunção

temporomandibular envolve dores nos músculos mastigatórios e é frequentemente associada a

atividades parafuncionais (MANFREDINI et al., 2011a; MANFREDINI; LOBBEZZO, 2010;

SVENSSON et al., 2008). Os sintomas apresentados na DTM também estão presentes em

outras condições clínicas, portanto torna-se importante a realização de um diagnóstico

diferencial a fim de discernir entre fontes de dores musculoesqueléticas generalizadas além de

somatização de ansiedade e outras condições emocionais. Sabe-se que os sinais primários e

sintomas associados com DTM envolve as estruturas da mastigação e a função mandibular,

portanto, é importante realizar exame dinâmico da ATM (OKESON; LEEUW, 2011).

As propostas terapêuticas para o tratamento da DTM muscular são diversificadas e

incluem abordagem multidisciplinar com participação de cirurgiões dentistas, fisioterapeutas,

fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos (CARLSON et al., 2001; DEBAR et al., 2003). A

15

terapia conservadora configura tratamento eletivo para a disfunção e pode ou não estar

associada ao uso de fármacos para controle da inflamação e, sobretudo, da dor (CARLSON et

al., 2001; CASCOS-ROMERO et al., 2009).

A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea, também conhecida pelo termo em

inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), é uma das opções de tratamento

conservador mais utilizada em indivíduos com DTM. Trata-se de um recurso terapêutico

analgésico não invasivo, não farmacológico, seguro e de fácil utilização (CUCCIA;

CARADONNA; ANNUNZIATA, 2010; MÔNACO et al., 2013).

A TENS foi sugerida como estratégia de controle da dor em pacientes com DTM

crônica devido a seus efeitos hipoalgésicos e, embora os mecanismos de redução da dor

através desse tipo de eletroestimulação sejam bem explorados, existem esclarecimentos a

serem obtidos quanto à influência desse recurso no tônus dos músculos mastigatórios

(RODRIGUES; SIRIANI; BÉRZIN, 2004; MÔNACO et al, 2012; CASTROFLORIO;

BRACCO; FARINA, 2008).

O limiar de dor à pressão tem sido um método avaliativo bastante utilizado para

verificar o efeito de condutas terapêuticas na redução da dor. Contudo, esse critério não tem

sido utilizado com muita frequência nas investigações dos efeitos da TENS na DTM.

Bevilaqua-Grossi et al. (2011) verificaram que a TENS promoveu redução da dor mensurada

através da escala visual analógica. Contudo, quando analisado o limiar de dor à pressão de

masseteres e temporais anteriores não houve diferença significante. Resultados similares

foram observados por Gemmell e Hilland (2011) em pontos gatilhos do trapézio superior.

Diversos estudos têm investigado a atividade eletromiográfica dos músculos

mastigatórios de pacientes com DTM (ARDIZONE et al., 2010; HUGGER; SCHINDLER;

KORDASS, 2013; RAPHAEL; JANAL; SIROIS, 2013; SANTANA-MORA et al., 2009).

Mas, constata-se que os resultados da TENS sobre a atividade eletromiográfica (EMG)

mastigatória têm sido pobremente investigados, em particular, o efeito desse recurso na fadiga

dos músculos mastigatórios (COOPER; KLEINBERG, 2008; MONACO et al., 2012). Um

dos principais entraves para elucidação dos efeitos da TENS sobre o comportamento muscular

tem sido o fato de que, nas pesquisas e na prática clínica, a TENS tem sido administrada com

uma diversidade de parâmetros (tipo de aplicação, intensidade, limiar de estimulação e tempo

de terapia) que conferem resultados contrastantes e não esclarecedores (COOPER;

KLEINBERG, 2008; MONACO et al., 2012; RODRIGUES; SIRIANI; BÉRZIN, 2004).

Nos estudos realizados por Rodrigues, Siriani e Bérzin (2004), os principais efeitos da

TENS sobre o tônus muscular de pacientes com DTM foram redução da atividade muscular

16

da porção anterior do músculo temporal anterior durante a postura de repouso da mandíbula e

aumento da atividade muscular dos masseteres durante a contração voluntária máxima

(apertamento dentário). Para Monaco et al. (2013), a TENS mostra-se igualmente efetiva na

redução da atividade eletromiográfica do temporal anterior e masseter durante o repouso da

mandíbula. Esses achados são relevantes, visto que frequentemente esses músculos

encontram-se hiperativos durante o repouso da mandíbula de indivíduos com sintomas de

DTM.

Pode-se dizer que a maioria dos sintomas de DTM é de natureza leve, flutua ao longo

do tempo e não constituem impotência funcional para os pacientes (SHIFFMAN et al., 2010).

Todavia, alguns indivíduos evoluem para dor crônica e tendem a potencializar a percepção

dolorosa em detrimento de manifestações emocionais desfavoráveis (RUDY et al., 1995;

SHIFFMAN et al., 2010). Entre essas manifestações destacam-se a depressão e a

catastrofização, esta definida como fator cognitivo que envolve exagero ou ampliação da

ameaça de sensações álgicas (TURNER et al., 2001). Recentemente, Velly et al. (2011)

demonstraram que o grau de catastrofização influencia a progressão da dor. Os autores

apontam o fato de que a catastrofização pode contribuir para resposta refratária ao tratamento

da DTM, fazendo-se necessário, entretanto, mais estudos para consolidação dessa hipótese.

Nos últimos anos, grande importância tem sido dada à relação entre má qualidade do

sono e Disfunção temporomandibular (BRANCO et al., 2008; DRABOVICZ et al., 2012).

Pacientes com DTM frequentemente relatam sono fragmentado mas, a relação de causalidade

entre esses eventos é complexa e apresenta natureza bidirecional (CAMPARIS et al., 2006;

CARLSON et al., 2001). Para Drabovicz et al. (2012), 83% dos indivíduos com DTM que

apresentam má qualidade do sono apresentam maior gravidade dos sintomas de DTM.

Embora seja previsível supor que a má qualidade do sono e o grau de catastrofização

possam interferir no sucesso do tratamento de pacientes com DTM, essa relação ainda não se

encontra bem definida, sendo pertinente a exploração dessa temática.

A realização desse trabalho justifica-se por verificar o efeito a curto prazo da TENS

por meio de parâmetros de mensuração da dor, da atividade eletromiográfica e da fadiga

muscular, que, em conjunto, avaliam a dor e a função mastigatória, trazendo uma resposta

mais ampla do efeito a curto prazo da TENS no controle da dor em sujeitos com DTM

muscular. Além disso, foi investigada a correlação entre qualidade do sono e grau de

catastrofização com a percepção dolorosa referida pelos voluntários após a terapia com a

TENS.

17

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

2.1.1 Critérios de Diagnóstico

A disfunção temporomandibular está relacionada a várias hipóteses diagnósticas e por

isso muitos critérios avaliativos podem ser postos em prática. Para Dworkin e LeResche

(1992), além da investigação dos sinais e sintomas físicos da DTM, deve-se avaliar a natureza

dinâmica dos fatores intrínsecos/interpessoais (comportamento de reação a dor, papel social

da pessoa com dor dentro do contexto da família, cuidado com a saúde, relacionamento com o

ambiente de trabalho e bem estar social).

O Primeiro Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial realizado

durante o 28º Congresso Internacional de Odontologia em São Paulo (2010) concluiu que não

há um método diagnóstico de DTM que possa ser considerado padrão ouro. Dessa forma, não

é reconhecido nenhum critério avaliativo que possa ser usado de maneira irrestrita por

pesquisadores e clínicos (CARRARA; CONTI, BARBOSA, 2010; HARGREAVES, 2011).

A busca de esclarecimento diagnóstico levou a American Academy of Orofacial Pain

(AAOP) a estabelecer, na quarta edição de seu manual, novas diretrizes para classificação das

diferentes formas de DTM, que foram divididas em dois grandes grupos: DTM muscular e

DTM articular (LEEUW, 2010). Contudo, o protocolo avaliativo para DTM mundialmente

utilizado e validado em 18 línguas é o questionário Research Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) que foi desenvolvido por Dworkin e LeResche

(1992) na tentativa de uniformizar a pesquisa clínica dos distúrbios temporomandibulares

(LOOK et al., 2011). O RDC foi traduzido e validado, no Brasil, por Pereira Junior (2004).

A propedêutica do RDC apresenta dois eixos investigativos. O eixo I desse

questionário contempla três possibilidades diagnósticas observadas através de exame físico:

(1) disfunções musculares; (2) deslocamento de disco articular e (3)

artralgia/osteoartrite/osteoartrose da ATM. A avaliação física é somada à aplicação do Eixo II

que apresenta questionário de autorrelato para caracterização da dimensão biopsicossocial da

dor percebida pelo paciente (DWORKIN; LERESCHE, 1992). Ozdemir-Karatas et al. (2013)

destacaram a importância da utilização dos dois eixos do RDC a fim de caracterizar as

alterações físicas bem como alterações psicossociais de pacientes com DTM.

18

A correlação entre avaliação física (Eixo I do RDC) e os aspectos psicossociais (Eixo

II do RDC) foi investigada em estudo multicêntrico. Os autores observaram que dados da

avaliação física não se correlacionavam com os aspectos psicossociais e que o aumento da

incapacidade relacionada a dor estava mais fortemente associado à procura do tratamento e ao

histórico de experiência dolorosa que à relação entre dados físicos e condições emocionais

(MANFREDINI et al., 2011c).

Em 2010, estudo realizado por Shiffman et al. (2010) sobre a confiabilidade do RDC,

revelou que esse método avaliativo apresenta entre boa e ótima confiabilidade para

diagnóstico da dor miofascial e artralgias, respectivamente. Os autores propuseram algoritmos

de diagnóstico para medição do Eixo I do RDC e exaltaram o fato de que, durante a

investigação clínica, o examinador deve estar atento à referência de dor muscular e/ou

articular nas últimas 4 semanas. Além disso, durante os exames palpatórios, torna-se

imprescindível identificar dores similares às algias vivenciadas durante as crises de DTM,

designadas pelos autores como “dores familiares”.

2.1.2 Disfunção temporomandibular de origem muscular

A dor de origem muscular é diferente da dor de outros sistemas orgânicos. Geralmente

é difusa e de difícil localização e é referida como dolorimento, queimação, peso, latejamento,

tensionamento ou pontadas (OKESON, 2008). Os mecanismos envolvidos nas dores

musculares não são completamente conhecidos, mas, em geral, aceita-se que podem estar

relacionados a eventos de hiperatividade muscular, isquemia e alterações dos reflexos

simpáticos ou miotáticos. Além disso, sofrem influência do estado emocional e psíquico que

podem produzir significativas modificações no metabolismo muscular (SIMONS;

TRAVELL; SIMONS, 2005).

As manifestações dos sintomas de DTM muscular são geralmente percebidas como

dor não pulsátil e maçante nos músculos mastigatórios (CONTI et al., 2003). Essas dores

podem variar de um leve desconforto até um nível álgico mais intenso tanto em repouso

quanto na mímica facial e, principalmente, durante movimentos mandibulares (OKESON,

2008). Sabe-se que mecanismos reguladores hormonais podem influenciar a transmissão

percepção da dor. Em estudos pré-clínicos, tem-se verificado que neurônios do trigêmio

expressam receptores de estrôgeno e que, na exposição ao estradiol, ocorrem mudanças na

expressão gênica ou nas taxas de disparo do trigêmio (AMANDUSSON; BLOMQVIST,

2010; GIBBS; DIOGENES; HARGREAVES, 2007).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hargreaves%20KM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17143304

19

Além disso, tem sido reportado que fatores genéticos relacionados às alterações nos

haplótipos de genes Catecol-O-transaminase (COMT) têm papel no desenvolvimento da dor

muscular mastigatória (IASP, 2009). Em estudo de revisão sistemática, Hargreaves (2011)

observou que os genes COMT podem influenciar a redução de resposta à nocicepção

experimental, a redução de risco de dor crônica e a DTM.

Frequentemente, à palpação dos músculos mastigatórios são identificadas tensões e

pontos miálgicos denominados pontos gatilhos, também conhecidos como trigger points

(TRP) (SIMONS; TRAVELL; SIMONS, 2005). Os pontos gatilhos são áreas de

hiperirritabilidade que quando palpados podem irradiar as queixas dolorosas para áreas não

musculares como dentes, periodonto, articulação temporomandibular (ATM) e ouvido

(OKESON, 2008). Mas também podem produzir dor espontânea, à função e/ou ao

movimento, além de contribuírem para redução da força muscular (LUCAS; RICH; POLUS,

2010). A hipersensibilidade dos trigger points provavelmente está relacionada à excitação dos

nociceptores devido ao aumento na concentração de potássio local e ao acúmulo de

substâncias algiogênicas (SIMONS; TRAVELL; SIMONS, 2005). Estudos realizados por

Shah e Gilliams (2008) revelaram que a presença de TRP indica sensibilização de

nociceptores musculares e aumento nos níveis de mediadores neuroativos.

O ponto gatilho pode ser classificado como ativo ou latente. Na forma ativa, a dor é

contínua, com redução da elasticidade muscular, fraqueza muscular e dor referida em resposta

à pressão direta (SCHMITTER et al., 2007). A intensidade e extensão da dor dependem

principalmente do grau de irritabilidade do TRP. O ponto gatilho latente apresenta as mesmas

características clínicas do ativo, mas na forma latente, a dor é induzida em vez de constante e

pode não ser a causa da dor relatada pelo paciente (SVENSSON et al., 2008).

Diferenças clínicas entre trigger point ativo e latente tem sido justificada por maior

quantidade de mediadores neuroativos em TRP ativo (maiores níveis de bradicinina,

substância P e sorotonina) quando comparado ao TRP latente (SHAH; GILLIAMS, 2008).

Relevância clínica e neurofisiológica do trigger point latente tem sido observada. Lucas, Rich

e Polos (2010) demonstraram que o ponto gatilho latente altera o padrão de recrutamento

muscular e a eficiência do movimento.

Nos últimos anos, tem crescido o interesse em investigar o papel do TRP na DTM

(SVENSSON et al., 2008). O mecanismo fisiopatológico do trigger point identificado em

indivíduos com DTM pode estar relacionado à sensibilização do complexo trigeminal a nível

do subnúcleo caudal (FERNANDES-DE-LAS-PEÑAS et al., 2007; SVENSSON et al., 2008).

Para De-La-Llave-Rincon, Alonso-Blanco e Crujera (2012), a sensibilização trigeminal é

20

particularmente relacionada à hiperartividade do músculo masseter e pode estar relacionada

também a queixas cervicais.

La Touche et al. (2009) observaram que condutas de terapia manual para coluna

cervical de pacientes com DTM muscular reduziram intensidade das dores e aumentaram o

limiar de dor à pressão (LDP) em TRP de músculos mastigatórios. O aumento do LDP dos

masseteres e temporais observado por esses autores sugere efeitos hipoálgicos induzidos pelo

tratamento da coluna cervical que envolvem ativação de padrões de inibição descendente.

2.2 DOR OROFACIAL E ELETROANALGESIA

Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP, 2009), a dor se

caracteriza como experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou

potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal dano.

A dor nas estruturas da cabeça e face (intraoral e extraoral) são transmitidas para o

sistema nervoso central (SNC) pelo sistema trigeminal (IASP, 2009). Embora tenha

intensidade similar à dor espinhal, cogita-se que fatores anatômicos, bioquímicos e

psicossociais demonstram especificidades que tornam a percepção dolorosa facial diferente

daquela de origem espinhal (HARGREAVES, 2011).

O complexo sensorial do trigêmio pode ser dividido em núcleo principal sensorial

trigeminal e tracto nuclear do trigêmio espinhal, também conhecido como núcleo do tracto

descendente do V nervo craniano. A sensação dolorosa segue pelo tracto trigeminal talámico

que funciona como uma estação de “relé” primário entre o tronco cerebral e diferentes partes

do córtex somatosensorial. As reações do SNC têm natureza reflexa com envolvimento do

tálamo, que funciona como centro integrador. No tálamo, a informação sensorial pode ser

retransmitida para núcleos distintos do próprio tálamo e interage com áreas limbicas do

hipotálamo e região cortical. Quando as infomrações dolorosoas chegam ao córtex

somatosensorial, ocorrem elementos de conscientização e de vigilância (CONTI et al., 2003).

O sistema nervoso do ser humano tem uma capacidade inerente para variar a

intensidade de sinais nociceptivos e reduzir a experiência da dor. Este processo é chamado de

modulação. A região cinzenta periqueductal do mesencéfalo emite sinais para o corno dorsal

da medula, onde ocorre interação neuronal para redução da transmissão de dor do nociceptor

periférico primário para o neurônio de primeira ordem. Essa modulação também ocorre dentro

21

do núcleo trigeminal espinhal. Após modulação dos sinais nociceptivos ocorre percepção da

dor no córtex parietal posterior (HARGREAVES, 2011).

A TENS foi criada no início da década de 70 e tornou-se, ao longo dos anos, uma

conduta amplamente utilizada, em todo o mundo, para o controle da dor por ser de baixo

custo, sem efeitos colaterais e passível de ser auto administrada (BENNETT; HUGHES;

JOHNSON, 2011; OOSTERHO, 2011). Contudo, apesar de, experimentalmente e

clinicamente, ser utilizada há anos, estudos de revisão sistemática e meta análise têm

mostrado resultados inconsistentes em certos aspectos (JOHNSON; MARTINSON, 2007;

KHADILKAR et al., 2008; NNOAHAM; KUMBANG, 2008). Por exemplo, alguns trabalhos

mostraram resultados conflitantes quanto aos efeitos da TENS a curto e longo prazo (KATO

et al., 2006; OOSTERHOF et al., 2008). Os efeitos imediatos desse tipo de eletroanalgesia

permanecem inconclusivos enquanto que, a longo prazo, parecem ser mais positivos.

Registra-se o fato de que pacientes com dor crônica têm referido declínio da eficácia da TENS

ao longo da utilização continuada (DESANTANA; WALSH; VANCE, 2008; NNOAHAM;

KUMBANG, 2008).

A teoria para redução da dor em detrimento do uso da eletroanalgesia fundamenta-se

em mecanismos centrais e periféricos. Sabe-se que a nível central, a TENS ativa regiões da

medula espinhal e tronco cerebral que utilizam opióides, serotonina e receptores

muscarínicos. A nível periférico, no local de aplicação da TENS, os receptores opióides e

noradrenérgicos (α2) estão envolvidos na hipoalgesia induzida pela eletroanalgesia.

(DESANTANA; SANTANA-FILHO; SLUKA, 2008; SLUKA; WALSH, 2003). A

estimulação de fibras aferentes (AB) que ativa circuitos inibitórios locais no corno dorsal da

medula impede que os impulsos nociceptivos sejam transportados das fibras de pequeno

diâmetro (C e AD) para os centros superiores do SNC (KATO et al., 2006).

É importante observar que o panorama sobre os efeitos da TENS pode ser interpretado

por avanços nos experimentos com modelos animais. Contudo, pesquisas com humanos ainda

encontram-se enviesadas por conclusões contidas em estudos de qualidade metodológica

fraca, que por vezes falham em demonstrar a efetividade da TENS ou tendem a superestimar

os seus efeitos. (BENNETT; HUGHES; JOHNSON, 2011). Nesses estudos, randomização

ausente ou inapropriada, alocação e ocultamentos inadequados e o reduzido tamanho da

amostra são fontes frequentes de confusão que interferem no esclarecimento dos reais

benefícios dessa terapia (KHADILKAR et al., 2008; NNOAHAM; KUMBANG, 2008).

Sobre esse prisma, para Johnson e Martinson (2007), existe um paradoxo na evidência dos

22

efeitos da TENS que não está relacionada à ausência de efeito, mas, sim ao fato de que a

pobre qualidade metodológica de muitos estudos impede interpretações consistentes.

Tem sido amplamente aceito que os sintomas da DTM são flutuantes e autolimitantes,

isso significa que muitos pacientes apresentam uma melhora natural e esperada, mesmo que a

TENS ou outra terapia não seja oferecida (KATO et al., 2006). Apesar dessa evidência,

muitos estudos têm demonstrado redução significativa da dor em detrimento do uso da

eletroanalgesia em pacientes com DTM e destacado a sua importância para aliviar os sintomas

dos pacientes durante as crises dolorosas (KATO et al., 2006; KAMYSZEK et al., 2001;

RODRIGUES; SIRIANI; BÉRZIN, 2004).

Apesar de serem bem descritos os mecanismos de analgesia induzidos pela TENS,

ainda não há consenso sobre os melhores parâmetros da corrente para indução da máxima

hipoalgesia (MORAN et al., 2011). Rodrigues, Siriani e Bérzin (2004) demonstraram que

uma única aplicação de TENS convencional durante 45 minutos foi eficaz para o alívio da dor

na DTM. Não obstante, não há consenso sobre as respostas eletromiográficas após aplicação

da TENS (COOPER; KLEINBERG, 2008; MÔNACO et al., 2012; RODRIGUES; SIRIANI;

BÉRZIN 2004).

Outra observação importante sobre as evidências dos benefícios da TENS é a

necessidade de grupo placebo. O efeito placebo foi descrito pela primeira vez em 1959,

quando Beecher realizou injeção de solução salina e obteve resultados similares àqueles

observados por pacientes que foram injetados com morfina. A resposta placebo obtida por

esse cientista foi de 35%, mas sabe-se que o percentual de efeito placebo pode apresentar

grandes variações em detrimento do tipo de placebo oferecido (OOSTERHOF et al., 2008;

WALACH et al., 2005)

Sabe-se que, assim como a forma ativa da eletroanalgesia, o modo placebo também é

capaz de modular os mecanismos neurais com características similares à terapia ativa

(OOSTERHOF et al., 2008; RAKEL et al., 2010). Porém não há conhecimento sobre o

percentual de ocorrência da resposta placebo da TENS (SCOTT et al., 2008; WAGER;

SCOTT; ZUBIETA, 2007; ZUBIETA et al., 2005).

Bassanta, Sprosseri e Paiva (1997) realizaram terapia com TENS em indivíduos com

Disfunção temporomandibular muscular e demonstraram redução da dor, melhora nos

movimentos mandibulares e redução da atividade eletromiográfica. Em divergência, muitos

autores apontam resultados evasivos e heterogêneos em relação à atividade eletromiográfica

após a TENS (COOPER; KLEINBERG, 2008; RODRIGUES; SIRIANI; BÉRZIN, 2004).

Para Manfredini et al. (2011b), apenas a atividade eletromiográfica durante contração

23

voluntária máxima pode ser considerada como critério válido para pacientes com DTM

muscular.

2.3 VARIÁVEIS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA

A dor crônica relacionada à DTM muscular é associada às manifestações

desfavoráveis em relação a comportamentos, cognição, emoções e contexto social (GLAROS,

2000).

Sabe-se que indivíduos com dores de origem muscular apresentam outras

manifestações que envolvem, por exemplo, distúrbios psicológicos, em particular, naqueles

cuja experiência dolorosa encontra-se cronificada (GLAROS, 2000; VÁZQUEZ-DELGADO;

CASCOS ROMERO; ESCODA, 2009). Existem evidências de que pacientes com dor

muscular crônica apresentam maiores níveis de ansiedade e depressão e que há um consumo

maior de psicotrópicos por esses indivíduos (GLAROS, 2000).

Sugere-se que os fatores psicológicos, principalmente, ansiedade e depressão, podem

influenciar mecanismos de sensibilização dolorosa. Contudo, estudo realizado por De-la-

Llave-Rincon, Alonso-Blanco e Gil-Crujera (2012) não demonstraram relação positiva entre

presença de TRP latente em músculos mastigatórios, níveis de depressão e estado de

ansiedade. Em oposição, Vázquez-Delgado, Cascos Romero e Escoda (2009) defenderam

que a dor crônica pode aumentar o grau de ansiedade e que a ansiedade elevada potencializa a

dor crônica gerando um ciclo vicioso. Além disso, a condição psicológica desfavorável pode

manifestar-se por tensão muscular que leva à sobrecarga e à fadiga nos músculos da

mastigação, contribuindo dessa forma, para o desenvolvimento dos TRP (KUCH, 2001). Os

estudos de Liao et al. (2011) demonstraram que a depressão é uma manifestação

fequentemente encontrada em indivíduos com DTM. Nos achados de Slade et al. (2007), a

depressão foi considerada fator preditivo de risco para aparecimento da DTM em mulheres

saudáveis.

Em estudo de coorte com seguimento de 5 anos, Kindler et al. (2012) concluiram que

a depressão constituiu maior fator de risco para DTM articular, enquanto ansiedade

determinou maior fator de risco para DTM muscular. Embora esses autores não tenham

encontrado explicação para essas especificidades, hipotetiza-se que esses achados decorrem

do fato de que depressão e ansiedade alteram, de forma diferenciada, os sistemas de estresse e

alarme do corpo como resultado da regulação do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. Além

24

disso, esse comportamento pode estar relacionado a polimorfismos do gene COMT que

influencia a divergência nos efeitos sobre a dor muscular e articular.

Além da ansiedade, a catastrofização pode influenciar a dor referida do TRP de

indivíduos com DTM. A catastrofização está associada com maior severidade de sintomas de

DTM e falha na reposta ao tratamento conservador (SVENSSON et al., 2008). Nos estudos

de Turner et al. (2005), indivíduos com catastrofização elevada apresentaram sintomas de

DTM mais expressivos e essa relação foi mais estreita naqueles com DTM moderada a severa.

Sugere-se que a catastrofização prediz falha no tratamento conservador de indivíduos

com DTM. Nesses casos, tornam-se imprescindíveis as estratégias terapêuticas cognitivas e

comportamentais na tentativa de reduzir fenômenos particularmente aflorados como estado de

hipervigilância, percepção dolorosa e atenção à dor como ameaça (VAN DAMME;

CROMBEZ; ECCLESTON, 2004).

Aproximadamente 50% dos pacientes com má qualidade do sono diagnosticados por

polissonografia apresentam maior severidade de dor e sofrimento psíquico (RILEY et al.,

2002; YATANI; STUDTS; CORDOVA, 2002). Pacientes com insônia primária exibem

redução no limiar de dor à pressão em locais relacionados à DTM (masseter) e também

regiões não relacionadas (braço). Esse fato sugere que a insônia primária pode ser mediada

por sensibilização central e pode apresentar um papel etiológico na disfunção dolorosa

idiopática, enquanto que a insônia secundária não apresenta relação com a DTM (SMITH;

WICKWIRE; GRACE, 2009).

A relação de causalidade entre má qualidade do sono e disfunção temporomandibular

torna-se mais complexa em indivíduos com DTM crônica porque há um mecanismo

etiológico multifatorial que torna difícil inferir relação de causa e efeito entre esses eventos

(CAMPARIS; SIQUEIRA, 2006). Em uma amostra de 54 indivíduos com DTM , observou-se

que aqueles com melhor qualidade do sono apresentaram maior controle sobre o mecanismo

da modulação endógena. Assim, foi possível verificar que os indivíduos com DTM e

ineficiente sono têm menos controle inibitório da dor (EDWARDS; FILLINGIM, 2007).

Para Castro e Daltro (2009), há uma associação entre dor crônica e padrões anormais

de sono, com presença de um ciclo em que as alterações do sono agravam os sintomas de dor

e a presença de sintomas afetivos como depressão e ansiedade potencializam os padrões

anormais do sono. Além disso, redução da atividade física durante o dia e a utilização de

vários analgésicos também interferem nos padrões de sono. É razoável supor que a dor

experimentada pelos pacientes pode ser acentuada pela interrupção ou ausência de sono

(TEIXEIRA; LIN, 2000).

25

3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

- Avaliar as repostas imediatas da TENS na dor e na função muscular de sujeitos com DTM

muscular sintomática.

3.2 ESPECÍFICOS

Avaliar e comparar, imediatamente e 48h, o efeito da TENS ativa e placebo na (o):

- Intensidade da dor;

- Limiar de dor à pressão na ATM, músculos mastigatórios e cervicais;

- Atividade eletromiográfica de músculos mastigatórios;

- Tempo necessário para ocorrência de fadiga e amplitude do sinal eletromiográfico

relacionado à fadiga muscular.

Verificar a correlação de:

- Grau de catastrofização com a variação da intensidade da dor, bem como do limiar de dor à

pressão de músculos mastigatórios.

- Qualidade do sono com a variação da intensidade da dor, bem como com do limiar de dor à

pressão de músculos mastigatórios.

26

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1 CÁLCULO DA AMOSTRA E TIPO DE ESTUDO

Para realização dessa pesquisa, inicialmente foi realizado um estudo sobre incidência

de DTM, bruxismo e distúrbios do sono realizado em 2011. Esse estudo envolveu 603

estudantes da Universidade Federal de Sergipe, de ambos os gêneros, e faixa etária de 18 a 35

anos. Essa pesquisa foi aprovada sob parecer Comitê de ética CAAE n° 0023.0.107.000-1

(APÊNDICE A).

A seleção da amostra do presente trabalho utilizou o banco de dados para seleção do

estudo realizado em 2011 e o tamanho da amostra de no mínimo 20 sujeitos por grupo foi

determinado baseado em uma diferença esperada do LDP de 1,02 kgf/cm2, desvio padrão de

1,12 kgf/cm2, com nível de significância de 5% (α) e poder de amostra de 80% (β). (VANCE

et al., 2012; TONG; LO; CHEING, 2007). Apesar do Limiar de dor à pressão ser um método

mais objetivo de avaliar a dor do que, por exemplo, a escala visual analógica de dor, o

elevado valor de desvio padrão do LDP ocorre devido a subjetividade da reação dolorosa

referida pelos pacientes durante o exame.

Dos 603 voluntários considerados elegíveis, foram excluídos 528, por motivos

apresentados na Figura 1. Permaneceram no estudo 75 indivíduos que foram distribuídos

aleatoriamente em 2 grupos de tratamento: (1) TENS placebo (n=35) e (2) TENS ativo

(n=40). Alguns voluntários de cada grupo fizeram uso de medicamento ou de placa oclusal

estabilizadora ou não fizeram exame de EMG, por isso foram excluídos das etapas finais da

pesquisa. Portanto, ao final do estudo, foi possível compor 2 grupos com 20 indivíduos em

cada um deles.

27

Figura 1- Fluxo dos universitários durante a pesquisa. Fonte: do próprio autor.

O estudo é do tipo ensaio clínico aleatório e com grupo placebo. A alocação dos

grupos de tratamento (TENS ativo e placebo) foi realizada utilizando-se análise combinatória

por arranjo de repetição (APÊNDICE B).

4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Os voluntários foram convidados a fazerem parte do estudo e após serem esclarecidos

sobre o propósito da pesquisa, estando de acordo, assinaram o Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido (APÊNDICE C). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade

Federal de Sergipe, conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que trata o

Código de Ética para pesquisa em seres humanos, parecer CAAE 118.222 (APÊNDICE D).

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Ter feito parte do screening sobre prevalência de DTM, bruxismo e distúrbios do sono

em universitários da UFS realizado em 2011.

Estar regularmente matriculado em um dos cursos do Campus I da UFS no semestre

2012.1 e/ou 2012.2;

28

Concordar em fazer parte do estudo e assinar termo de consentimento livre e

esclarecido.

Para os indivíduos com DTM, foram incluídos aqueles com dor crônica (sensação

dolorosa com, no mínimo, 6 meses de persistência) consequente a existência de

diagnóstico Ia (dor miofascial sem abertura bucal limitada) ou Ib (dor miofascial com

abertura bucal limitada segundo critérios associados ou não a presença de

deslocamentos discais conforme protocolo de avaliação do Research Diagnostic

Criteria (RDC), desenvolvido por Dworkin e Leresche (1992), traduzido e validado,

no Brasil, por Pereira Júnior (2004). Ressalta-se que foi utilizada a versão revisada do

RDC/TMD (SHIFFMAN et al., 2010).

4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Voluntários com história de traumas de face, patologias reumáticas e ortopédicas,

procedimentos cirúrgicos realizados na região crânio-cervical e doenças neurológicas.

Indivíduos que estivessem fazendo uso de qualquer tipo de medicamento e ou aparelho

ortodôntico/ortopédico funcional no momento da coleta de dados.

Acadêmicos que se encontravam no período compreendido entre 5 dias antes, durante

e 2 dias após realização de provas acadêmicas.

Para o gênero feminino, também foram excluídas aquelas que estivessem fazendo uso

de contraceptivos orais no momento da realização da pesquisa. Segundo Vignolo et al.

(2008), a ingesta de contraceptivos orais poderá mascarar a percepção da dor durante

exame de algometria.

4.5 VARIÁVEIS

O tratamento realizado para DTM foi considerado como variável independente e as

variáveis dependentes foram: controle da dor, ocorrência de catastrofização, qualidade do

sono, atividade eletromiográfica e fadiga muscular mensurada através de: intensidade da dor,

limiar de dor à pressão, escala de pensamentos catastróficos sobre a dor (EPCD), questionário

de autorrelato da qualidade do sono, atividade eletromiográfica (durante repouso, contração

voluntária máxima e mastigação habitual) e verificação do momento de ocorrência da fadiga

muscular e amplitude do sinal eletromiográfico.

29

4.6 MÉTODOS

4.6.1 Primeira Etapa - Avaliações

Os voluntários foram avaliados de acordo com os exames abaixo descritos:

4.6.1.1 Disfunção Temporomandibular

O diagnóstico de disfunção temporomandibular foi realizado de acordo com os critérios

do Research Diagnostic Criteria (RDC), desenvolvido por Dworkin e Leresche (1992),

traduzido e validado, no Brasil, por Pereira Júnior (2004).

Em síntese, o RDC/DTM é dividido em 2 eixos, sendo que o eixo I fornece critérios

padronizados para o diagnóstico de DTM, que facilitam sua realização e reprodutibilidade intra

e interexaminador (ANEXO A) e o eixo II dimensiona a avaliação psicológica e a

incapacidade relacionada à dor (ANEXO B). Ressalta-se que aqui foi utilizada a versão

revisada do RDC/TMD, conforme descrito por Shiffman et al. (2010), constante no Anexo C.

A abordagem do eixo II possibilita que o diagnóstico físico seja coordenado com a

avaliação do estresse psicológico e da disfunção psicossocial associada com a DTM. Cabe

salientar que, em detrimento do número de dados a serem coletados, só foram investigados 9

questões do eixo II, necessários para caracterizar: grau da dor crônica, depressão, sintomas

físicos não específicos e sintomas físicos não específicos excluindo o item dor.

Na presente investigação, todos os exames clínicos do RDC/DTM foram realizados

por um examinador previamente treinado.

Durante a avaliação, os seguintes exames foram realizados:

Localização da dor: lado (nenhum, direito, esquerdo ou ambos) e área (nenhum, ATM,

músculos ou ambos). O examinador deve conferir se a área que o paciente indica é

indefinida ou se se trata da ATM ou dos músculos;

Avaliação dos movimentos mandibulares (em milímetros): 1. Abertura não-assistida

sem dor; 2. Abertura máxima não-assistida; 3. Abertura máxima assistida; 4. Excursões

laterais e 5. Protrusão;

Sons articulares: 1. Cliques ou crepitação durante abertura; 2. Cliques ou crepitação

durante fechamento; 3. Sons articulares durante excursão lateral (lado contralateral); 4.

30

Sons articulares durante excursão lateral (lado ipsilateral); 5. Sons articulares durante

protrusão;

Sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios e da ATM: 1. Temporal posterior;

2. Temporal médio 3. Temporal anterior; 4. Origem do Masseter; 5. Corpo do masseter;

6. Inserção do Masseter; 7. Região lateral da ATM; 8. Região posterior da ATM. Os

músculos deveriam estar relaxados, os dentes levemente afastados e os lábios

ligeiramente encostados. Foram utilizados os escores: “0” (zero) para ausência de dor;

“1” para relato de dor leve; “2” para dor moderada e “3” para dor intensa.

4.6.1.2 Avaliação da Gravidade da DTM

Os resultados obtidos a partir do RDC/DTM foram utilizados para obter o

Temporomandibular Índex (TMI) proposto por Pehling et al. (2002) para obter-se a gravidade

da DTM (ANEXO D). O TMI é composto de três sub-índices: Índice Funcional (IF), Índice

Muscular (IM), e Índice Articular (IA). O IF inclui 12 itens relacionados à amplitude dos

movimentos mandibulares, que caracterizam dor ou limitação e desvio da mandíbula durante

o movimento de abertura. O IM mensura a dor associada com a palpação digital bilateral dos

músculos mastigatórios intra e extra-orais num total de 20 pontos e o IA inclui 8 itens

relacionados à dor, provocados pela palpação digital de dois pontos para cada articulação

temporomandibular (ATM) e a ocorrência de ruído em cada uma delas. O IF, IM e IA foram

calculados pela divisão da soma dos achados positivos pelo número de sinais totais avaliados

(ex: IF possui um total de 12 itens; se houver 6 achados positivos é só dividir 6/12,

determinando índice funcional), enquanto o escore ITM será uma média dos escores obtidos

pelos três sub- índices citados anteriormente. Cada escore do ITM e dos três sub-índices (IF,

IM, e IA) varia entre 0 e 1, sendo 1 o escore mais alto possível.

O TMI foi utilizado nesse estudo para caracterizar a gravidade da DTM no tempo

basal do estudo, contribuindo como critério de homogeneização dos grupos.

Após a inclusão nos grupos, os voluntários foram avaliados quanto à qualidade do

sono, grau de catastrofização da dor, intensidade da dor, limiar de dor à pressão e atividade

eletromiográfica de masseteres e temporais anteriores.

31

4.6.1.3 Avaliação da Qualidade do Sono

Para avaliar a qualidade do sono foi utilizado o Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

padronizado por Buysse, Reynolds e Monk (1989), como critério para avaliar a qualidade do

sono no último mês, fornecendo o índice de gravidade e a natureza do distúrbio. O

questionário de Qualidade do Sono de Pittsburg foi validado para língua portuguesa por

Bertolazi (2008) tendo sido demonstrado como uma importante ferramenta para fazer

correlações com outras variáveis em estudo como dor e DTM (ANEXO E).

4.6.1.4 Avaliação da Catastrofização da dor

Foi utilizada a Escala de Pensamentos Catastróficos sobre a Dor (EPCD). Trata-se de

uma escala de autoafirmações relacionadas à dor (PRSS) a partir dos conceitos de esquema

cognitivo e pensamentos automáticos (FLOR; BEHLE; BIRBAUMER, 1993). Essa escala foi

validada para uso no Brasil por Sardá Junior (2008). Os itens são amostras de cognições

apresentadas por pessoas quando estas têm dores severas. O desenvolvimento destas escalas

foi baseado no pressuposto de que outros instrumentos (ex: Questionário de Estratégias de

Enfrentamento) não acessavam adequadamente este construto; principalmente no que diz

respeito a pensamentos catastróficos.

A EPCD possui 9 itens escalonados em resposta psicométrica de Likert que variam de

0 a 5 pontos associados às palavras “quase nunca” e “quase sempre” nas extremidades

(ANEXO F).

O escore total é a soma dos itens dividida pelo número de itens respondidos, sendo que

o escore mínimo é 0 (zero) e o máximo 5 (cinco). A Escala de Pensamentos Catastróficos

sobre a Dor tem validade de construto e discriminante adequada, coeficiente de consistência

interna (Cronbach alpha = 0,92) e coeficiente de correlação no teste-re-teste (0,87) que

sugerem adequada fidedignidade.

4.6.1.5 Avaliação da Intensidade da dor

Para avaliação da intensidade da dor em portadores de DTM, foi utilizada a Escala

Visual Analógica (EVA), conforme descrito por Jensen, Karoly e Brauer (1986). A EVA

quantifica a experiência dolorosa em uma única dimensão utilizando-se uma linha reta, de 100

mm, com margem esquerda ancorada pela expressão sem dor e direita pela expressão pior

32

dor imaginável (FIGURA 2). Foi solicitado ao voluntário que marcasse com uma linha

vertical o ponto que representa a intensidade da dor sentida na escala analógica delimitada por

essas duas palavras. Posteriormente, um avaliador cego realizou a medição, em milímetros, da

distância entre a extremidade ancorada pela expressão sem dor e a marca feita pelo

voluntário, que corresponderia à intensidade de sua dor.

Figura 2 - Escala Visual Analógica

Fonte: Jensen, Karoly e Brauer (1986).

4.6.1.6 Avaliação do Limiar de dor à pressão (LDP)

O limiar de dor à pressão foi obtido por meio do teste de algometria que foi

desenvolvido e aprimorado com a finalidade de quantificar a sensibilidade muscular

(AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION, 1997) em indivíduos saudáveis e

pacientes portadores de desordens musculoesqueléticas (GOULET et al., 1998).

1º passo: Localização da área a ser examinada

Foram selecionadas as seguintes referências:

o Origem do masseter: Ponto equidistante 1 cm a frente da articulação

temporomandibular e borda lateral da extremidade inferior do arco zigomático;

o Corpo do Masseter: Ponto equidistante da borda lateral da extremidade inferior

do arco zigomático e o ângulo goníaco;

o Inserção do masseter: 1 cm acima do ângulo goníaco;

o Temporal (anterior): Fossa infratemporal imediatamente acima do arco

zigomático

o Pólo lateral da mandíbula: 1 cm a frente do trágus;

o Trapézio superior: Ponto equidistante entre o bordo dorsal do 1/3 lateral da

clavícula e a protuberância occiptal externa;

o Esternocleidomastóideo (ECOM): Ponto equidistante entre a superfície lateral

da mastóide e manúbrio do esterno.

33

2º passo: Realização da Algometria

O voluntário foi posicionado em sedestação com a coluna ereta e a cabeça levemente

recostada contra a parede. Quadris, joelhos e tornozelos à 90°. Foi utilizado um algômetro

eletrônico previamente calibrado (KRATOS®) contendo haste com superfície circular e plana

de 1 cm2 revestido com borracha macia (FIGURA 3).

Figura 3 - Algômetro Digital Kratos®

Fonte: Registro realizado durante a pesquisa.

Antes da realização do procedimento, o voluntário foi familiarizado sobre o exame a

ser realizado, sendo esclarecido sobre a percepção da pressão exercida através de um teste

realizado na superfície volar do seu antebraço esquerdo, para que o mesmo fosse capaz de

distinguir a diferença entre pressão isolada sem dor e pressão desencadeadora de dor. O

voluntário foi orientado de maneira clara que: 1) não deveria tentar suportar a dor, mas sim

comunicar imediatamente qualquer sensação de dor local; 2) deveria levantar a mão esquerda,

com o punho cerrado, no momento exato em que a pressão inicial sentida fosse convertida em

dor; 3) caso sentisse, durante o procedimento, alguma dor fora do local palpado, deveria

avisar elevando a mão esquerda (SILVA et al., 2010).

Para a realização deste exame, a ponta do algômetro foi posicionada

perpendicularmente à pele que recobria o local a sofrer a compressão (FIGURA 4). O

avaliador posicionou a extremidade da superfície circular do algômetro com pressão contínua

e crescente de 0,5 kg/cm2/segundos. Quando o voluntário elevava o braço acusando a sua dor,

imediatamente o avaliador cessava a pressão e registrava o valor obtido. O examinador

34

questionava o voluntário se a dor percebida era familiar àquela experimentada durante os

episódios de dores faciais relatadas na anamnese e repetia o exame, considerando, para análise

estatística, a média aritmética entre as duas medidas.

Figura 4 - Procedimento de algometria para o músculo masseter


A sequência do exame obedeceu a uma ordem aleatória dos músculos a serem

avaliados para que o voluntário não pudesse interferir nos resultados. Foram realizados 2

minutos de intervalo entre as medidas no mesmo músculo e 5 seg. entre os músculos

investigados (MICHELOTTI et al., 2000).

4.6.1.7 Avaliação Eletromiográfica

Para o registro eletromiográfico foi utilizada a eletromiografia de superfície com o

aparelho da marca Miotec® modelo Miotool 400 de 4 canais, precisão na aquisição dos sinas

de EMG (14 Bits), isolamento elétrico de 3.000 volts, alta representatividade do sinal de

EMG em todos os canais (2000 amostras/segundo por canal); rejeição a modo comum de

110db, baixo nível de ruído < 2 LSB (Low Significative Bit) com conexão com o

microcomputador via porta USB (conector padrão tipo B) e bateria recarregável com duração

de 40 horas de uso contínuo (FIGURA 5).

35

Figura 5 - Equipamento de Eletromiografia.

Fonte: Manual Miotec (2008)

Para análise dos sinais, foi utilizado o software Miograph do próprio Eletromiógrafo,

que possibilitou a realização do tratamento de interferências no sinal como artefatos

mecânicos e ruídos externos através da atuação de filtros, da análise quantitativa do

recrutamento muscular e da análise de fadiga da musculatura através dos domínios

matemáticos da frequência mediana. Foram utilizados eletrodos da marca Meditrace®,

descartáveis, circulares, modelo double, confeccionado em espuma de polietileno com

adesivo medicinal hipoalérgico (importado), gel sólido aderente (Hidrogel importado),

contato bipolar de Ag/AgCl (prata/cloreto de prata), com distância entre os pólos de 20 mm.

Durante o experimento, o voluntário permaneceu sentado confortavelmente em uma

cadeira, com as costas completamente apoiadas no encosto e foi solicitado ao mesmo que

permanecesse com a coluna ereta e a cabeça orientada de acordo com o plano de Frankfurt,

olhos abertos, pés apoiados no solo, com quadris e joelhos a 90º, braços apoiados sobre os

membros inferiores e sem visualizar a tela do computador, evitando assim interferências

referentes ao feedback visual.

Para a correta fixação dos eletrodos nos músculos, foi realizada a prévia limpeza da pele

e dos eletrodos, inclusive o eletrodo-terra, com álcool etílico a 70%. Os eletrodos foram

fixados à pele por meio de uma fita adesiva, A padronização dos eletrodos seguiu a seguinte

36

ordem: canal 1 – temporal esquerdo; canal 2 – masseter esquerdo; canal 3 – masseter direito e

canal 4 – temporal direito. O eletrodo terra foi posicionado no epicôndilo lateral do cotovelo

esquerdo de todos os voluntários.

Antes da colocação dos eletrodos, foi realizado teste de função muscular para

identificação do ventre dos músculos a serem analisados. Para o músculo masseter, as

referências utilizadas para a colocação dos eletrodos foram: ângulo da mandíbula e tragus,

enquanto que para o feixe anterior do músculo temporal, as referências foram comissura

palpebral externa e arco zigomático na altura que coincide com o ponto médio ocular

(FIGURA 6). Os eletrodos foram colocados paralelamente às fibras musculares desses

músculos, equidistante à origem e inserção muscular, evitando-se sobreposição dos mesmos

sobre os Pontos Gatilhos (PG). Para melhor fixação e redução de interferências no sinal do

EMG de superfície, foram utilizados esparadrapos e faixa elástica.

Figura 6 - Posicionamento dos eletrodos


O sinal eletromiográfico foi captado em três situações:

(1) em posição de repouso mandibular: ao início de cada coleta, os voluntários foram

orientados a manterem a mandíbula em posição de repouso. A aquisição do sinal

eletromiográfico era iniciada quando o sinal permanecia estável no monitor do

computador, sendo utilizado um comando verbal para o voluntário relaxar a

musculatura por cinco segundos e assim iniciar a coleta;

(2) durante contração voluntária máxima (CVM) através do apertamento bilateral

voluntário máximo incentivado pelo experimentador: foi realizada CVM com a

máxima intercuspidação, colocando-se um parafilme entre os molares

bilateralmente, a fim de evitar atrito entre as unidades dentárias. O comando verbal

37

adequado foi dado para manter a máxima intercuspidação com o máximo de força

possível, durante 10 segundos.

(3) durante mastigação habitual: na mastigação habitual foi utilizada uma pastilha do

tipo Trident® , durante 20 ciclos mastigatórios.

A aquisição dos sinais eletromiográficos foi realizada através de Software específico para

coleta de dados, fornecido junto com o equipamento de eletromiografia (Miotec®) utilizando-

se frequência de amostragem de 2000 HZ, filtro passa banda 20-500 Hz com interferências

eliminadas a partir do Filtro Notch. Para análise dos resultados, foi considerada a amplitude

do potencial elétrico em microvolts (µV) expressa pela raiz quadrada da média (RMS – root

mean square). Antes do exame propriamente dito, foi solicitada a contração voluntária

máxima (CVM), sustentada por isometria de cinco segundos para os músculos masseteres e

temporais, a fim de realizar a normalização dos dados que posteriormente foram interpretados

com o auxílio do programa MATLAB (BURDEN; BARLETT, 1999).

4.6.1.8 Avaliação da fadiga muscular

A fadiga muscular foi observada pelo método indireto através do Software

MIOTOOL, da MIOTEC, utilizando-se, como domínio, a frequência mediana, com a

plotagem feita a partir do algoritmo matemático da transdução de sinais conhecida como

Transformada Rápida de Fournier ou Fast Fourier Transform (FFT). Através do FFT, foi

identificado o tempo (em microssegundos) em que ocorreu a menor magnitude do sinal de

EMG interpretada como ponto de fadiga (ALMEIDA; SOUZA; PINO, 2008; MIOTEC,

2008). Conhecendo-se o valor em microssegundos da ocorrência de fadiga muscular, foi

analisada, no registro Root Mean Square (RMS), a amplitude (em microvolts) correspondente.

Esses valores foram identificados a partir da realização de uma contração voluntária máxima

(CVM) mantida por dez segundos (LOSS et al., 1998; MIOTEC, 2008).

4.6.2 Segunda Etapa – Divisão dos grupos

Após o diagnóstico inicial e apreciação dos critérios de inclusão e exclusão, a amostra

foi dividida em dois grupos: Grupo TENS ativo e Grupo TENS placebo. Cada grupo foi

composto por 20 universitários com diagnóstico de DTM muscular sintomática (diagnóstico

Grupos Ia e Ib).

38

4.6.3 Terceira Etapa – Procedimentos

4.6.3.1 Protocolo para o Grupo TENS ativo

O voluntário foi posicionado em decúbito dorsal com os joelhos apoiados sobre um

travesseiro triangular e outro sob a região compreendida entre o tórax e cabeça do voluntário.

Antes do procedimento, foi realizada a limpeza da pele com álcool etílico à 70% e os

eletrodos foram posicionados em ambos os masseteres e feixes anteriores dos músculos

temporais, considerando-se as mesmas referências que foram utilizadas para posicionamento

dos eletrodos durante exame eletromiográfico de superfície.

Antes da estimulação, todos os voluntários foram esclarecidos sobre os diferentes tipos

de intervenções testadas na pesquisa e sobre a sensação parestésica percebida abaixo dos

eletrodos que poderia variar de imperceptível, pouco ou muito perceptível. Foi utilizado um

aparelho de TENS, modelo Neurodyn Compact Sapphire Line, da marca IBRAMED®, com 2

canais, previamente calibrado, e eletrodos circulares autoadesivos da marca Valutrode® com

3 cm de diâmetro. Os parâmetros utilizados nesse estudo foram: duração de pulso para

ativação apenas sensorial (<100 us), e amplitude alta, porém, confortável e sem a ocorrência

de contração muscular durante o tempo de 50 minutos. Com objetivo de produzir estímulos

analgésicos por diferentes mecanismos e melhorar a tolerância à corrente, foram utilizadas

variações entre baixa e alta frequência (VF) com varredura de 4 HZ (primeiros 25 minutos) e

100 Hz (últimos 25 minutos). A fim de ocultar o paciente para que o mesmo não pudesse

discernir entre procedimento teste ou placebo, o aparelho de TENS foi conectado a um

equipamento placebo que, sem o conhecimento do voluntário, estava com a chave seletora

desativada (FIGURA 7).

Figura 7 - Aplicação da TENS


39

4.6.3.2 Protocolo para o Grupo TENS Placebo

O aparelho placebo foi desenvolvido no Laboratório de Engenharia Elétrica

pelo Grupo de Pesquisa de Robótica da Universidade Federal de Sergipe (GPRUFS). A

finalidade da utilização desse dispositivo foi proporcionar ao usuário a sensação de que uma

corrente elétrica estivesse sendo aplicada ao seu corpo, criando o efeito placebo de que o

mesmo encontrava-se recebendo tratamento por eletroestimulação durante toda a terapia. Para

tanto, este equipamento foi idealizado para deixar passar a corrente para o voluntário apenas

por um breve período de tempo (40 segundos), sendo reduzida a corrente aos poucos, a fim de

que o usuário não fosse capaz de perceber interrupção do estímulo. O aparelho placebo

possuía uma resistência interna com valor próximo à resistência do corpo humano, que era

ativada pelo operador através de uma chave seletora e sendo elevada a intensidade da corrente

imediatamente após ativação dessa chave. Ao ser acionada a chave seletora, havia o desvio da

corrente para a resistência do aparelho placebo. Esse sistema não permitiu que o aparelho de

eletroestimulação reconhecesse que a corrente não estava passando pelo indivíduo, evitando

acusações falsas de eletrodos sem contato.

O procedimento placebo foi realizado com o voluntário posicionado da mesma forma

e com iguais parâmetros de corrente utilizados para o grupo teste.

4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis foram testadas quanto à normalidade dos dados por meio do teste de

Kolmogorov-Smirnov e nenhum impedimento para o uso de testes paramétricos foi

encontrado para qualquer um dos parâmetros avaliados. Os valores com distribuição normal

foram apresentados em média (X) e desvio-padrão (DP).

A comparação das variáveis biopsicossociais entre os grupos foi realizada através do

teste t não pareado e teste de associação de qui quadrado quando apropriado. Para comparar o

efeito da TENS sobre as variáveis EVA, LDP, EMG e fadiga muscular, intra e intergrupos ao

longo do tempo (antes, imediatamente e 48 horas após aplicação da TENS) foi utilizado

ANOVA de duas vias para medidas repetidas, seguida do pós teste de Tukey.

O teste de Correlação Linear de Pearson foi utilizado para avaliar a correlação entre

qualidade do sono e grau de catastrofização com a variação da intensidade de dor e limiar de

dor à pressão dos músculos mastigatórios, imediatamente (variação imediatamente – basal) e

40

48h (variação 48h – basal) após a aplicação da TENS. Os valores de referência considerados

foram: (r) 1 à – 1 sendo r > 0,8 para nível de correlação excelente; entre 0,6 e 0,8 para

correlação moderada; de 0,3 a 0,5 para correlação fraca; e r < 0,3 para correlação inexistente.

Valores negativos reproduzem correlação inversamente proporcional, enquanto os valores

positivos reproduzem correlação diretamente proporcional (DANCEY; REIDY, 2006). O

nível de significância para todos os testes foi de 5%.

41

5 RESULTADOS

Na Tabela 1 está apresentado um sumário das características biopsicossociais dos

grupos estudados. Pode ser verificado que não existe diferença significativa entre os grupos

para as variáveis sexo, idade, índice de massa corporal, grau de dor crônica, depressão,

severidade da DTM (mensurado por meio do TMI), nível de catastrofização relacionada à dor

e qualidade do sono, mostrando que a amostra apresenta homogeneidade de distribuição entre

os grupos.

Tabela 1 - Sumário das variáveis biopsicossociais entre os grupos

TENS placebo

(n=20)

TENS ativo

(n=20)

Valor de p

Sexo (n) 1,00

Feminino 15 (75%) 15 (75%)

Masculino 5 (25%) 5 (25%)

Idade (anos) 24,15±3,01 25,10±3,87 0,39

Índice de massa corporal (kg/m2) 23,29±2,28 24,45±5,80 0,41

Eixo I do RDC (n)

IA 12(60%) 11 (55%)

IA/IIA 7(35%) 8 (40%)

IB 1 (5%) 0 (0%)

IB/IIB 0 (0%) 1 (5%)

Eixo II do RDC (escore 0 a 4)

Grau de dor crônica 1,75±0,78 1,90±0,96 0,59

Depressão 1,03±0,72 0,85±0,21 0,50

Sintomas físicos não específicos 1,03±0,85 0,83±0,61 0,40

Sintomas físicos excluindo-se dor 0,97±0,65 0,85±0,63 0,65

TMI (escore 0 a 1) 0,61±0,16 0,59±0,21 0,70

Catastrofização (escore 0 a 5) 1,58±1,12 1,78±1,33 0,67

Qualidade do sono (escore 0 a 14) 8,35±4,20 10,20±5,53 0,24

RDC=Research Diagnostic Criteria; IA=Dor miofascial; IIA=Deslocamento de disco com redução; IB= Dor

miofascial com limitação de abertura da boca; IIB=Deslocamento de disco sem redução e com limitação de

abertura da boca; TMI= Temporomandibular Índex. Teste t não pareado; Teste de Qui Quadrado.

O efeito da TENS na intensidade da dor da DTM muscular crônica, mensurada através

da EVA, está apresentada na Figura 8. Foi verificado que não houve diferença nos valores da

EVA entre os grupos em nenhum dos períodos avaliados. No entanto, apenas no grupo TENS

ativo, houve diminuição nos valores da EVA imediatamente e 48 horas após a aplicação da

TENS em relação ao período basal.

42

Figura 8 - Valores (cm) de intensidade da dor (escala visual analógica) da

DTM muscular crônica nos diferentes períodos de avaliação entre os grupos.

ANOVA para medidas repetidas seguido por pós-teste de Tukey* p<0,05.

O limiar de dor à pressão dos músculos mastigatórios, cervicais e da ATM de ambos

os grupos está apresentado na Tabela 2; para o grupo TENS ativo houve melhora significativa

no limiar de dor à pressão imediatamente após a aplicação da TENS que se manteve ou

aumentou após 48 horas para a ATM e músculos mastigatórios e cervicais, o que sugere um

efeito duradouro e contínuo da TENS. Entre os grupos, a diferença foi significativa na

avaliação imediata para os músculos temporal anterior e ECOM e para a ATM e na avaliação

após 48 h para os músculos masseter e ECOM. Para o grupo TENS placebo, não ocorreu

melhora do LDP em nenhum dos tempos avaliados.

*

*

43

Tabela 2 - Média (Desvio-Padrão) dos valores de limiar de dor à pressão (Kgf/cm2) da musculatura

mastigatória, ATM e músculos cervicais nos diferentes períodos de avaliação entre os grupos

Basal Imediato 48 horas

TENS placebo (n=20)

Masseter 1,69 (0,74)aA 1,62 (0,62)aA 1,71 (0,67)aA

Temporal Anterior 1,83 (0,80)aA 2,02 (0,88)aA 2,09 (0,92)aA

Polo Lateral da ATM 1,84 (0,31)aA 2,01 (0,47)aA 1,96 (0,41)aA

ECOM 1,32 (0,45)aA 1,46 (0,58)aA 1,49 (0,64)aA

Trapézio 2,61 (0,85)aA 2,77 (0,94)aA 2,69 (1,09)aA

TENS ativo (n=20)

Masseter 1,76 (0,59)aA 2,10 (0,59)bA 2,37 (0,58)cB

Temporal Anterior 2,01 (0,69)aA 2,79 (0,38)bB 2,47 (0,41)cA

Polo Lateral da ATM 1,97 (0,63)aA 2,56 (0,42)bB 2,30 (0,62)bA

ECOM 1,57 (0,57)aA 2,23 (0,28)bB 2,18 (0,30)bB

Trapézio 2,93 (1,21)aA 3,43 (0,95)bA 2,70 (0,75)bA

Letras minúsculas diferentes na mesma linha representam diferença significante intra grupo e letras maiúsculas

diferentes na mesma coluna representam diferença intergrupo. ANOVA de duas vias seguido pelo pós-teste de

Tukey (p<0,05).

A atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios obtidos em diferentes

momentos (repouso mandibular, contração voluntária máxima e mastigação habitual) em

ambos os grupos estão apresentadas na Tabela 3. Para as comparações entre os grupos foram

observados: (1) durante a avaliação basal, a atividade eletromiográfica dos músculos masseter

e temporal anterior foi significativamente menor no grupo TENS ativo em relação ao grupo

TENS placebo apenas no momento de repouso mandibular; (2) durante a avaliação

imediatamente após à aplicação da TENS, foi observada uma redução significativa da

atividade eletromiográfica dos músculos masseter e temporal anterior no grupo TENS ativo

em relação ao grupo TENS placebo apenas no momento de repouso mandibular. Além disso,

foi verificado um aumento significativo da atividade eletromiográfica do músculo temporal

anterior no grupo TENS ativo, no momento de contração voluntária máxima, bem como um

aumento significativo da atividade eletromiográfica dos músculos masseter e temporal

anterior, também no grupo TENS ativo, no momento de mastigação habitual; (3) durante a

avaliação 48h após a aplicação da TENS, foram observados os mesmos resultados obtidos

durante a avaliação realizada imediatamente após a aplicação da TENS nos momentos de

repouso mandibular e contração voluntária máxima, entretanto o mesmo não foi observado

durante a mastigação habitual, visto que não houve diferença significativa da atividade

eletromiográfica dos músculos mastigatórios entre os grupos.

Com relação aos resultados intragrupo, pode ser observado que, para o grupo TENS

placebo, houve aumento significativo da atividade eletromiográfica do masseter 48h após a

44

aplicação da TENS placebo no momento de repouso mandibular. Durante a contração

voluntária máxima, ocorreu aumento imediatamente após para o músculo masseter. Além

disso, houve redução imediata da atividade eletromiográfica do músculo temporal anterior, a

qual permaneceu reduzida após 48h.

Para o grupo TENS ativo, no momento de repouso mandibular, foi observada uma

redução significativa da EMG dos músculos masseter e temporal anterior imediatamente após

a aplicação da TENS, que se manteve após 48h; durante a contração voluntária máxima,

ocorreu um aumento imediato da EMG dos músculos mastigatórios após a aplicação da TENS

que se manteve 48h após apenas para o músculo masseter. No momento de mastigação

habitual, foi observado um aumento imediato da atividade mioelétrica dos músculos

mastigatórios que sofreu uma redução após 48h que, no entanto, continuou com valores

significativamente maiores em relação aos obtidos durante a avaliação basal.

Tabela 3 - Média (Desvio-Padrão) dos valores de eletromiografia em µV (expressos em Root Mean

Square) para os músculos masseter e temporal anterior nos diferentes períodos de avaliação entre os

grupos. Avaliação. ANOVA Two-way


TENS placebo (n=20)

Repouso mandibular

Masseter 7,70 (1,52)aA 8,02 (1,44)aA 8,42 (1,11)bA


Contração voluntária

máxima

Masseter 160,66 (49,97)aA 217,20 (50,70)bA 190,65 (47,77)aA

Temporal Anterior 152,19 (52,70)aA 80,42 (26,60)bA 116,30 (39,64)bA

Mastigação habitual

Masseter 19,94 (3,33)aA 23,14 (3,56)aA 23,99 (3,35)aA


TENS ativo (n=20)

Repouso mandibular

Masseter 4,84 (0,40)aB 2,92 (0,37)bB 3,22 (0,38)bB

Temporal Anterior 5,78 (1,04)aB 2,89 (0,30)bB 3,53 (0,37)bB

Contração voluntária

máxima

Masseter 134,64 (21,96)aA 205,82 (43,84)bA 179,13 (52,77)bA

Temporal Anterior 140,32 (19,44)aA 203,23 (59,49)bB 164,27 (45,83)aB

Mastigação habitual

Masseter 22,86 (2,41)aA 45,14 (9,82)bB 28,35 (7,78)cA

Temporal Anterior 20,36 (3,05)aA 44,10 (9,63)bB 27,16 (6,50)cA

Letras minúsculas diferentes na mesma linha representam diferença significante intra grupo e letras maiúsculas

diferentes na mesma coluna representam diferença intergrupo ANOVA de duas vias seguido por pós teste de

Tukey (p<0,05).

A fadiga muscular foi avaliada por dois critérios: tempo (s) e amplitude do sinal

eletromiográfico (uV), os quais não foram diferentes entre os grupos na avaliação basal. Para

o grupo TENS placebo, imediatamente e 48h após a aplicação da TENS placebo, nenhuma

45

alteração significativa foi verificada no tempo (s) e amplitude do sinal eletromiográfico (uV)

da fadiga muscular. Ao contrário, no grupo TENS ativo, houve aumento significativo do

tempo necessário para atingir a fadiga e da amplitude do sinal eletromiográfico relacionado à

fadiga muscular para os músculos masseter e temporal anterior imediatamente após a

aplicação da TENS; embora tenha havido uma redução do tempo necessário para atingir a

fadiga 48h após a aplicação da TENS em relação ao período imediatamente após, esses

valores permaneceram significativamente maiores que aqueles avaliados no período basal

apenas para o músculo masseter. Os resultados relacionados à amplitude do sinal

eletromiográfico relacionado à fadiga muscular não se mantiveram 48 h após a aplicação da

TENS (TABELA 4).

Ainda na tabela 4 pode ser observado que, imediatamente após a aplicação da TENS,

houve um aumento significativo do tempo de fadiga muscular dos músculos masseter e

temporal anterior do grupo TENS ativo em relação ao grupo TENS placebo; na avaliação 48h

após a TENS, apenas o músculo masseter do grupo TENS ativo se manteve com um aumento

significativo no tempo e na amplitude do sinal eletromiográfico em relação ao grupo TENS

placebo.

Tabela 4 - Média (Desvio-Padrão) do tempo de fadiga (segundos) e valores de amplitude do sinal

eletromiográfico (µV)(expressos em Root Mean Square) para os músculos masseter e temporal

anterior nos diferentes períodos de avaliação entre os grupos. Avaliação. ANOVA Two-way


TENS placebo (n=20)

Tempo de Fadiga

Masseter 4,42 (0,53)aA 4,42 (0,58)aA 4,47 (0,49)aA


Amplitude do sinal

eletromiográfico

Masseter 216,27 (44,46)aA 219,95 (37,59)aA 215,98 (38,26)aA


TENS ativo (n=20)

Tempo de Fadiga

Masseter 4,41 (0,36)aA 8,27 (0,41)bB 5,50 (0,38)cB

Temporal Anterior 6,74 (0,58)aA 8,89 (0,28)bB 6,85 (0,53)aA

Amplitude do sinal

eletromiográfico

Masseter 185,50 (21,26)aA 224,66 (43,24)bA 174,18 (34,25)aB

Temporal Anterior 140,32 (19,44)aA 206,05 (57,49)bA 158,60 (31,25)aA Letras minúsculas diferentes na mesma linha representam diferença significante intra grupo e letras maiúsculas

diferentes na mesma coluna representam diferença intergrupo. ANOVA de duas vias seguido por pós teste de

Tukey (p<0,05).

Não foi encontrada correlação do grau da catastrofização com a variação da

intensidade da dor e do limiar de dor à pressão no grupo TENS placebo. Somente no grupo

46

TENS ativo houve correlação negativa do grau da catastrofização e da variação do limiar de

dor à pressão do músculo temporal anterior imediatamente após aplicação da TENS.

(TABELA 5).

Tabela 5 - Correlação do grau da catastrofização relacionada a dor com as variações da intensidade da

dor (EVA) e do limiar de dor à pressão (Kgf/cm2) para os músculos masseter e temporal anterior nos

diferentes períodos de avaliação entre os grupos. Avaliação. ANOVA Two-way

Imediato - Basal 48 horas - Basal

TENS placebo (n=20) r (IC)

p

r (IC)

p

Catastrofização x Variação da EVA 0,27(-0,19 a 0,64) 0,21(-0,60 a 0,25)

0,23 0,36

Catastrofização x Variação do LDP

Masseter

-0,16 (-0,72 a 0,23)

0,24

-0,15 (0,68 a 0,30)

0,26

Temporal Anterior

-0,27 (0,71 a 0,23)

0,28

-0,31 (0,73 a 0,26)

0,26

TENS ativo (n=20)

Catastrofização x Variação da EVA 0,24 (-0,38 a 0,25) 0,26 (-0,19 a 0,58)

0,21 0,24

Catastrofização x Variação do LDP

Masseter -0,37 (-0,65 a 0,22)

0,32

-0,32 (-,66 a 0,07)

0,35

Temporal Anterior -0,55 (-0,76 a 0,29)

0,04*

-0,29 (-0,44 a 0,23)

0,36

EVA= escala visual analógica da dor; LDP= limiar de dor à pressão. Correlação de Pearson * p≤0,05.

Conforme demonstrado na Tabela 6, para o grupo TENS ativo, foi encontrada uma

correlação positiva da qualidade do sono com a variação da intensidade da dor imediatamente

após aplicação da TENS; foi também verificada, para o grupo TENS ativo, uma correlação

negativa entre qualidade do sono e a variação do limiar de dor à pressão dos músculos

mastigatórios imediatamente e 48h após a aplicação da TENS. Nenhuma correlação foi

encontrada entre qualidade do sono e intensidade da dor e limiar de dor à pressão para o grupo

TENS placebo.

47

Tabela 6 - Correlação da qualidade do sono com as variações da intensidade da dor (EVA) e

variações do limiar de dor à pressão (Kgf/cm2) para os músculos masseter e temporal anterior nos

diferentes períodos de avaliação entre os grupos. avaliação. ANOVA Two-way

Imediato - Basal 48 horas - Basal

TENS placebo (n=20) r (IC)

p

r (IC)

p

Qualidade do sono x Variação da EVA 0,35 (-0,10 a 0,69) 0,26 (-0,20 a 0,62)

0,12 0,24

Qualidade do sono x LDP

Masseter

-0,18 (-0,68 a 0,29)

0,28

-0, 12 (-0,69 a 0,21)

0,31

Temporal Anterior

-0,22 (-0,73 a 0,28)

0,26

-0,26 (-0,56 a 0,19)

0,31

TENS ativo (n=20)

Qualidade do sono x EVA 0,70 (-0, 76 a 0,09) 0,24 (-0,23 a 0,57)

0,03* 0,25

Qualidade do sono x Variação do LDP

Masseter -0,67 (-0,83 a 0,09)

0,03*

-0,50(-0,74 a 0,08)

0,03*

Temporal Anterior -0,55(-0,73 a 0,07)

0,02*

-0,47(-0,82 a 0,07)

0,04*

EVA= escala visual analógica da dor; LDP= limiar de dor à pressão. Correlação de Pearson * p≤0,05.

48

6 DISCUSSÃO

Os principais achados desse estudo foram: (1) redução na intensidade da dor e

aumento do limiar de dor à pressão imediatamente e após 48 horas de eletronalgesia

transcutânea; (2) redução da EMG durante o repouso mandibular e aumento durante contração

voluntária máxima e mastigação habitual imediatamente após a aplicação da TENS; (3)

retardo no tempo necessário para ocorrência de fadiga e aumento da amplitude do sinal

eletromiográfico imediatamente após realização da TENS.

O estudo demonstrou, portanto, que somente TENS ativo promoveu efeitos

hipoalgésicos e de melhora da função muscular dos sujeitos com DTM muscular, embora

aspectos relacionados a períodos de flutuação e remissão da dor na DTM muscular tenham

sido considerados antes de qualquer julgamento (KATO et al., 2006). No entanto, a utilização

de vários critérios para análise da eficácia da TENS (escala visual analógica, limiar de dor à

pressão e análise eletromiográfica em repouso e em atividade) em uma amostra com

características biopsicossociais homogêneas, foi uma estratégia para evitar interpretações

equivocadas.

Os efeitos imediatos de vários procedimentos terapêuticos têm sido investigados.

Vernon e Humphreys (2008), em estudo de revisão sistemática, concluiram que terapias

isoladas realizadas em uma única sessão podem ocasionar nível aceitável do resultado

pretendido com evidência científica de moderada a alta. Nesse estudo, um dos principais

desfechos observados foi a redução da magnitude da dor em curto prazo. Como terapia

imediata e adjuvante, além de amenizar o sofrimento físico, esse achado contribui para a

satisfação pessoal, melhora do humor e pode ser primordial para o aumento da aderência e

colaboração dos pacientes em terapias de longo prazo, como no caso dos sujeitos deste

estudo, por apresentarem dor muscular crônica. Como observado por Gemmell e Hilland

(2011), o resultado de uma única intervenção pode ter tamanha eficiência de resposta que se

torna suficiente para demonstrar respostas favoráveis na redução da intensidade da dor a curto

prazo.

No presente estudo, a utilização de alta e baixa frequência de corrente elétrica (100 Hz

e 4 Hz) foi realizada com a finalidade de promover analgesia por diferentes mecanismos na

tentativa de potencializar o efeito analgésico. Embora não haja relato na literatura sobre a

utilização de frequências alternadas em indivíduos com DTM, tem sido observado que a

TENS de alta frequência ativa mecanismos de redução da entrada nociceptiva no corno

49

dorsal, estimula interneurônios na lâmina II, normaliza secreção de acetilcolina na placa

terminal e diminui a concentração de substâncias algiogênicas encontradas em pontos gatilhos

(BROWN, 2005; OOSTERHOF et al., 2008; TONG; LO; CHEING, 2007). Enquanto que a

TENS de baixa frequência aumenta a liberação de encefalinas e β endorfinas. A β endorfina

estimula a substância cinzenta periaquedutal e ativa vias descendentes inibitórias (KAVCIC;

LEHMAN; MCGILL, 2005; SHAH; GILLIAMS, 2008). Embora esse estudo tenha

investigado os efeitos da TENS na dor crônica através de uma única sessão, existe a

possibilidade de que a alternância de frequências possa contribuir para o retardo da tolerância

em futuras intervenções fisioterapêuticas para os sujeitos em estudo. Em adição, a alternância

na administração de alta e baixa frequência em uma mesma sessão foi apontada por

DeSantana, Santana-Filho e Sluka (2008) como uma estratégia que atrasa significativamente o

desenvolvimento da tolerância a TENS.

Tem sido verificado que altas intensidades da TENS produzem redução da dor de

maneira mais significante do que baixas intensidades (DESANTANA; WALSH; VANCE,

2008; MORAN et al., 2011; PANTALEÃO; LAURINO; GALLEGO, 2011; RAKEL;

FRANTZ, 2003; RAKEL et al., 2010). Pode-se hipotetizar que as intensidades mais altas

suportadas pelo grupo TENS ativo possam ter influenciado a significante resposta

hipoalgésica apresentada por esse grupo. A analgesia mais expressiva observada quando

usado alta intensidade de corrente pode estar relacionada ao fato de que maiores amplitudes

de impulso ativam uma extensão maior de tecido e um maior número de aferências teciduais

profundas (PANTALEÃO; LAURINO; GALLEGO 2011).

Os resultados ora apresentados foram obtidos com intensidades altas, porém com

limite estabelecido para impedir esboço de contração muscular e permitir o máximo conforto

durante a terapia. Resultados similares também foram descritos por Lazarou et al. (2009). Em

estudos experimentais, foi observado que a indução de hipoalgesia por meio da TENS é

dependente da intensidade dos estímulos às fibras aferentes de grande diâmetro localizadas

em tecidos mais profundos. Quanto maior a intensidade do estímulo, maior será a ativação de

interneurônios do corno dorsal da medula e essa ativação se mantém também por maior

período de tempo, gerando uma hipoalgesia mais eficaz (PANTALEÃO; LAURINO;

GALLEGO, 2011).

Estudos sobre os efeitos imediatos da TENS em indivíduos com DTM muscular, são

escassos, particularmente os com uso de grupo placebo. A inclusão de um grupo placebo

nesse estudo justifica-se pelo fato de ser reconhecido que a intervenção placebo pode

ocasionar ativação de mecanismos opióides endógenos e consequente redução da dor

50

(OOSTERHOF et al., 2008; RAKEL et al., 2010). Assim, a terapia com TENS pode ser

interpretada como eficaz, desde que a resposta hipoalgésica seja superior àquela observada na

forma placebo da TENS. Em estudo sobre o efeito imediato da TENS sobre a dor decorrente

de trigger point latente do trapézio, Gemmell e Hilland (2011) encontraram resultados

significantes em relação à intensidade da dor referida pelos pacientes submetidos ao TENS

ativo. Contudo, quando analisado o limiar de dor à pressão, não foram verificadas diferenças

entre os grupos TENS ativo e TENS placebo (GEMMELL; HILLAND, 2011).

Kato et al. (2006) compararam resultados da TENS a curto e longo prazo e

identificaram redução na intensidade da dor foi significante apenas a longo prazo (efeito

cumulativo). Quando os autores analisaram a palpação de masseteres e temporais anteriores

não encontraram diferença significante a curto e longo prazo. Contudo, o método de palpação

muscular utilizado por esse autor é um procedimento subjetivo que pode ocasionar equívocos

na interpretação do avaliador quanto à percepção álgica do paciente. Em adição, não foi

utilizado grupo placebo e esse fato pode ter comprometido as evidências constatadas pelo

estudo. Deve-se também ressaltar que os métodos avaliativos para a dor refletem o perfil

psicossomático do paciente, a tolerância a dor e o histórico de dor experimentada ao longo da

vida. Em estudo de revisão sistemática, Vernon e Humphreys (2008) demonstraram evidência

moderada de que a TENS produz resultados imediatos favoráveis à melhora do limiar de dor à

pressão em pontos gatilhos latentes.

Sabe-se que a dor crônica sofre influência de fenômenos relacionados à sensibilização

central, ocasionando dor que se auto sustenta (mantém) e persiste, mesmo após cicatrização

tecidual (OOSTERHOF et al., 2008: WOOLF, 2010). Nesses casos, a dor referida pelo

paciente sofre influência de excitabilidade de circuitos nociceptivos centrais, que contribuem

para hipersensibilidade dolorosa, distorção, amplificação e propagação da percepção álgica

(WOOLF, 2010). Maior sensibilidade mecânica refletida pelo limiar de dor à pressão em

pacientes com DTM muscular foi apontada foram apontadas por Fernandez-de-las-Peñas et al.

(2009) como manifestação associada à presença de sensibilização central. Embora essa

associação não tenha sido objetivo do estudo, não se pode descartar que alguns voluntários

possam ter sofrido a influência desse fenômeno biológico.

Não foi o objetivo desse estudo identificar os mecanismos pelos quais a TENS

aumentou a LDP. No entanto, tal efeito pode ser justificado: principalmente por 2 fatores: (1)

aumento nas taxas de disparo no corno dorsal da medula, promovendo elevação na atividade

de interneurônios inibitórios na lâmina II e (2) aumento do fluxo sanguíneo com remoção de

51

mediadores químicos em áreas de dor e tensão muscular (RODRIGUEZ-FERNÁNDEZ, et

al., 2011).

Os estudos sobre eletroanalgesia exploram dois tipos de placebo: (1) inativo, quando

nenhuma corrente é liberada e (2) transiente, quando a corrente é liberada nos primeiros

segundos de terapia (RAKEL et al., 2010). Oosterhof et al. (2012) estudaram o efeito da

TENS inativo em pacientes com dor crônica e concluíram que esse procedimento foi capaz de

mascarar a dor em 70% dos pacientes. Enquanto que Rakel et al. (2010) utilizaram a TENS

transiente (liberação de corrente nos primeiros 45”) e obtiveram 100% de mascaramento dos

pacientes. Nesse estudo, para os indivíduos submetidos ao procedimento placebo, o curto

intervalo de tempo foi suficiente para que o voluntário não sentisse os efeitos do chaveamento

do aparelho, tendo a sensação de uma aplicação contínua e de menor valor.

A EMG tem sido frequentemente utilizada na avaliação de pacientes com DTM, mas

ainda não pode ser considerada como método confiável para diagnóstico e monitoramento

desse tipo de disfunção (CASTROFLORIO; BRACCO; FARINA, 2008; KLASSER;

OKESON, 2006; SUVINEN; KEMPPAINEN, 2007). Sugere-se cautela na utilização da

EMG visto que, apesar de esforços louváveis para testar a confiabilidade e repetitividade, sua

eficácia em discriminar indivíduos com DTM de controles é questionada (MANFREDINI et

al., 2011b). Contudo, se for criteriosamente utilizada, a EMG pode ser uma ferramenta útil

para identificar mudanças nos padrões de recrutamento muscular (COOPER; KLEINBERG,

2008; MONACO et al., 2012). Pode-se dizer que avanços tecnológicos na detecção de sinais,

uniformização de processamento e método de análise da EMG têm melhorado a qualidade das

informações extraídas desse exame (CASTROFLORIO; BRACCO; FARINA, 2008).

Estudo realizado por Mônaco et al. (2012) identificaram que a TENS reduziu a

atividade eletromiográfica de repouso em indivíduos com DTM. Porém, esses achados podem

ser questionados pelo fato de sua amostra ter sido constituída apenas por indivíduos com

remissão de sintomas de DTM, fato que pode ter mascarado os resultados eletromigráficos.

Cooper e Kleinberg (2008) também tiveram resultados similares, mas como os pacientes

foram tratados concomitantemente com aparelhos ortodônticos, tornou-se impossível saber

qual terapia foi a mais efetiva para influenciar a resposta eletromiográfica.

Nesse estudo, foi observada resposta homogênea reproduzida pela redução da EMG

durante o repouso e aumento da atividade durante a contração voluntária máxima e

mastigação habitual, quando avaliados os masseteres e temporais anteriores imediatamente

após aplicação da TENS. Esses achados conferem à TENS importante contribuição para o

menor gasto energético na manutenção do repouso mandibular e melhor eficiência de força

52

durante as funções da mandíbula. Em oposição, Rodrigues, Siriani e Bérzin (2004)

demonstraram que a TENS não influencia de forma homogênea a atividade eletromiográfica

de masseter e temporal anterior de indivíduos com DTM. As alterações na amplitude da EMG

durante a contração voluntária máxima têm sido apontadas como consequência da dor

muscular crônica. Hipotetiza-se que este evento ocorra como resposta à redução da contração

do músculo agonista e aumento da atividade do músculo antagonista, a fim de proteger o

agonista de novas lesões (MANFREDINI et al., 2011b; MONACO et al., 2013; MONACO et

al., 2008).

Em seu estudo, Manfedrini et al. (2011) concluiram que as únicas medidas de

resultados com parâmetros aceitáveis de especificidade e reprodutibilidade para pacientes

com DTM muscular ocorrem apenas quando o sinal é captado durante contração voluntária

máxima isométrica dos músculos mastigatórios (apertamento dentário). Os autores

observaram que, durante CVM isométrica, a redução da força era mais expressiva entre

indivíduos com DTM muscular do que em indivíduos controles. Para esses autores, a EMG

durante o repouso não é um parâmetro confiável para discriminar pacientes com DTM de

indivíduos controles. De fato, foi perceptível, nesse trabalho, que o relato de queixa mais

frequentemente referido pelos voluntários estava presente durante a função mandibular, daí a

importância da análise eletromiográfica dinâmica realizada nesse estudo.

Comportamento heterogêneo quanto à atividade eletromiográfica do grupo TENS

placebo foi observado no presente estudo. Outro achado relevante foi que as principais

diferenças obtidas na EMG foram demonstradas durante os períodos imediatamente e após 48

horas de realização da TENS, portanto a atividade eletromiográfica basal foi, realmente, uma

referência padrão válida para reduzir erros na interpretação dos resultados. Além disso, houve

o cuidado de realizar normalização do sinal EMG para inviabilizar falsas interpretações.

Lobbezo, Van Selmes e Naeije (2006) sugeriram que mudanças no padrão de recrutamento

muscular mediante a dor crônica poderia ser um mecanismo compensatório para alívio dos

sintomas. Sabe-se, também, que o comportamento mioelétrico sofre influência da natureza

multidimensional da dor e do sistema sensório motor que recorre a estratégias para proteger o

músculo e permitir a função da mandíbula de indivíduos com dores crônicas (GLAROS,

2008). Sugere-se que, em tais situações, a TENS possa reestabelecer o tônus muscular

(COOPER; KLEINBERG, 2008). Monaco et al. (2012) demonstraram efeito placebo positivo,

mas de magnitude inferior à terapia com TENS ativo em relação à atividade eletromiográfica.

Sabe-se que a mastigação em de pacientes com DTM é menos eficiente porque os

músculos sofrem redução no potencial elétrico e tornam-se facilmente fatigados (PINHO et

53

al., 2000; SATO; OHTA; GOTO, 1998; SUVINEN et al., 2003). Não foram encontrados

estudos sobre a EMG durante a mastigação em de pacientes com DTM submetidos à terapia

com TENS. A análise da fadiga durante a contração voluntária máxima pode contribuir para

análise da força durante mastigação porque, embora se utilize para esse fim uma contração

isométrica e a mastigação seja realizada em condições dinâmicas, o que minimiza essa

diferença é o fato de que a principal parcela de força usada no ciclo mastigatório ocorre na

fase final de fechamento da boca, quando ocorre contração “quase” isométrica para triturar o

alimento (LOSS et al., 1998). Foi relevante, nesse estudo, observar que os pacientes referiram

maior dor e/ou desconforto familiar às crises, quando foram avaliados de forma dinâmica.

Considerando-se que a força desenvolvida por um músculo em contração depende da

excitação neural que lhe é aplicada, o EMG, ao medir o nível de excitação, pode ser utilizado

como indicador de força (LOSS et al. 1998). Para o nosso conhecimento, esse é o primeiro

estudo a investigar o efeito da TENS na fadiga dos músculos mastigatórios em indivíduos

com DTM muscular. O grupo TENS ativo possibilitou maior resistência à fadiga, sendo

observado retardo no tempo de declínio da força e maior pico de intensidade do sinal elétrico

imediatamente após a terapia com TENS. Cabe salientar que esse grupo também obteve

resultados superiores quanto a EMG de mastigação. Não foram encontrados na literatura,

estudos que utilizassem a FFT para avaliação da fadiga de músculos mastigatórios em

indivíduos com DTM. Dessa forma, os resultados observados não são potencialmente

suficientes para consolidar as respostas obtidas, mas poderão contribuir para o

aperfeiçoamento de novas investigações sobre essa temática. Utilizando parâmetros de EMG

semelhantes a esse estudo, Castroflorio et al. (2012) demonstraram que a EMG pode ser útil

para a avaliação da fadiga dos músculos elevadores da mandíbula e contribuir para avaliação

clínica da DTM.

Como achados secundários, o presente estudo encontrou: (1) correlação negativa do

grau da catastrofização e a variação do limiar de dor à pressão do músculo temporal anterior

imediatamente após aplicação da TENS, (2) correlação positiva da qualidade do sono com a

variação da intensidade da dor imediatamente após aplicação da TENS e (3) correlação

negativa entre qualidade do sono e a variação do limiar de dor à pressão dos músculos

mastigatórios imediatamente e 48h após a aplicação da TENS.

A influência de fatores emocionais desfavoráveis sobre a percepção da dor crônica e

sobre a reposta ao tratamento da dor tem sido amplamente discutida pela comunidade

científica (OOSTERHOF et al., 2008; SVENSSON et al., 2008; VAN DAMME; CROMBEZ;

ECCLESTON, 2004; VELLY et al., 2011). Segundo Samwel et al. (2000), fatores

54

psicológicos desfavoráveis podem influenciar o processamento crônico da dor bem como o

resultado do tratamento. A relação entre grau de catastrofização e resposta hipoalgésica não

foi verificada no presente estudo para a maioria das variáveis estudadas, exceção feita para

correlação negativa encontrada entre grau de catastrofização e a variação do LDP do músculo

temporal anterior imediatamente após a aplicação da TENS. Esses achados, em geral,

demonstraram que o fator emocional do tipo catastrofização não foi potencialmente forte para

interferir negativamente sobre a resposta terapêutica da TENS, corroborando com Oosterhof

et al. (2008). Assim como observado por esses autores, provavelmente esse fato justifica-se

pelo baixo nível de sintomas psíquicos desfavoráveis. O presente estudo excluiu indivíduos

com queixas emocionais compatíveis com necessidade de intervenção psicológicas e/ou

psiquiátricas.

Manfedrini et al. (2011c) estudaram a associação dos fatores psicossociais e resposta

ao tratamento de pacientes com DTM. Esses autores concluíram que fatores emocionais

desagradáveis poderiam interferir negativamente na resposta à terapia. Contrariando esse fato,

a amplificação dos sintomas físicos (catastrofização) dos voluntários desse estudo não foi

potencialmente deletéria na redução da dor e aumento do LDP de músculos mastigatórios

imediatamente após terapia de TENS. Provavelmente esse achado possa justificar-se pelo

critério de inclusão dos voluntários. Ao contrário de Manfredini et al. (2011c), que estudaram

pacientes pertencentes a dois grandes centros de referência no tratamento da DTM, a nossa

amostra foi recrutada por busca ativa entre jovens que manifestavam sintomas de disfunção

temporomandibular muscular, mas, que se encontravam, em sua maioria, em situação

subclínica. O fato desses indivíduos não terem buscado tratamento pode ter influenciado os

resultados obtidos.

Vários estudos têm demonstrado relação positiva entre má qualidade do sono e DTM,

sendo que metade ou até mais indivíduos têm má qualidade do sono e aumento na intensidade

da dor (RILEY et al., 2002; SMITH; WICKWIRE; GRACE, 2009; YATANI; STUDTS;

CORDOVA, 2002).

Para Camparis e Siqueira (2006), a relação entre má qualidade do sono e DTM crônica

não apresenta uma simples relação de causa e efeito, aparentando ser consequência de fatores

independentes ou inter-relacionados que predispõem esses eventos. A má qualidade do sono

observada nesse estudo esteve associada à maior resistência dos voluntários em responder

favoravelmente à redução da dor, quando analisados a intensidade e o limiar de dor à pressão.

Evento este que confirma a observação frequentemente ocorrida na prática clínica, na qual a

redução ou ausência de efeito positivo da TENS possa ser, de fato, influenciada pelo sono de

55

má qualidade. Para Fernandez-de-las-Peñas et al. (2009), má qualidade do sono observada em

pacientes com dor crônica pode refletir manifestações da sensibilização central. Para Edwards

e Fillingim (2007) indivíduos com DTM e má qualidade do sono têm menor controle

inibitório da dor. Estudos realizados com diagnóstico de inibição da dor difusa ou diffuse

noxious inhibitory controls (DNIC) demonstraram que interrupções e/ou fragmentações do

sono promovem efeitos negativos sobre o sistema de modulação central da dor (SMITH;

WICKWIRE; GRACE, 2009).

Foram consideradas como limitações desse estudo: (1) amostra não foi constituída

por população típica, ou seja, aquela que se direciona ao ambulatório para tratamento da dor

decorrente da DTM e (2) avaliação foi realizada até 48 h após única aplicação da TENS, não

sendo possível saber o comportamento a longo prazo das variáveis investigadas. Embora não

tenha sido objetivamente avaliada, um dos pontos fortes observados nesse estudo foi a

satisfação dos voluntários mediante os efeitos hipoalgésicos, bem como a melhora das

atividades funcionais que envolvem a mandíbula. Achados que garantem relevância clínica a

esse estudo e gera informações úteis para compreensão dos efeitos da TENS a curto prazo em

pacientes com DTM muscular crônica. Além disso, reforça a relação negativa entre má

qualidade do sono e o limiar de dor à pressão que se supõem estar associada a mecanismos de

sensibilização central e a manifestações de comportamento refratário apresentadas por muitos

pacientes durante a prática clínica.

56

7 CONCLUSÃO

TENS ativo foi superior à TENS placebo na redução da dor e na melhora da função

muscular mastigatória, visto que houve redução da atividade mioelétrica durante o repouso

mandibular e aumento da mesma durante os períodos de contração voluntária máxima e

mastigação habitual dos músculos mastigatórios. Além disso, a TENS ativo contribuiu para

que os músculos mastigatórios alcançassem amplitudes de corrente significativamente

maiores e perdurassem por mais tempo em contração antes da ocorrência de fadiga muscular.

Houve correlação da má qualidade do sono com o aumento da intensidade da dor e redução

do limiar de dor à pressão no grupo TENS ativo.

57

REFERÊNCIAS

AKHTER, R.; MORITA, M.; ESAKI, M. et al Development of temporomandibular disorder

symptoms: a 3-year cohort study of university students. J Oral Rehabil, v.38, p.395-403,

June 2011.

AL-JUNDI, M. A.; JOHN, M. T.; SETZ, J. M. et al Meta-analysis of treatment need for

temporomandibular disorders in adult nonpatients. J Orofac Pain, v.22, n.9, p. 97-107, 2008.

ALMEIDA, C.A.P.; SOUZA, M.N.; PINO, A.V. Análise do sinal de emg nos domínios do

tempo e da frequência para a extração de parâmetro de baixa variabilidade inter indivíduos.

Revista Brasileira de Engenharia Biomédica, p.15-19, 2008.

AMANDUSSON, A.; BLOMQVIST, A. Estrogen receptor-alpha expression in nociceptive-

responsive neurons in the medullary dorsal horn of the female rat. Eur J Pain. v. 14, n. 3,

p.245-248, Mar. 2010.

AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION. The international classification of

sleep disorders: diagnostic and coding manual. Rochester Allen Press, 1997.

ARDIZONE, I.; CELEMIN, A.; ANEIROS, F. et al. Electromyographic study of activity of

the masseter and anterior temporalis muscles in patients with temporomandibular joint (TMJ)

dysfuction: Comparison with the clinical dysfunction index. Med Oral Patol Oral Cir

Bucal, v.1, n.15, p. 14-9, Jan. 2010.

BASSANTA, A. D; SPROSSER, J. G; PAIVA, G. Estimulação elétrica neural transcutânea

(TENS): sua aplicação nas disfunções temporomandibulares. Rev Odontol Univ São Paulo,

v.11, n.2, p.1-15, 1997.

BENNETT, M.; HUGHES, N.; JOHNSON, M. Methodological quality in randomised

controlled trials of transcutaneous electric nerve stimulation for pain: Low fidelity may

explain negative findings. Pain, v.152, p.1226–1232, 2011.

BERTOLAZI, A. N. Tradução, adaptação cultural e validação de dois instrumentos de

avaliação do sono: escala de sonolência de Epworth e índice de qualidade de sono de

Pittsburgh. 2008. 93f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Programa de Pós-

graduação em Medicina: Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

Porto Alegre. Disponível em: <http://hdl.handle.net/10183/14041>. Acesso em: 12 jun.2012.

BEVILAQUA GROSSI, D.; CHAVES, T. C.; GONÇALVES, M. C. et al Pressure pain

threshold in the craniocervical muscles of women with episodic and chronic migraine A

controlled study. Arq Neuropsiquiatr, v.69, n.4, p.607-612, 2011.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19525133

http://hdl.handle.net/10183/14041

58

BEZERRA, B. P.; RIBEIRO, A.; FARIAS, A. B. et al. Prevalência da disfunção

temporomandibular e de diferentes níveis de ansiedade em estudantes universitários. Rev

Dor, v.13, n.3, p. 235-42, 2012.

BONJARDIM, L.R.; LOPES-FILHO, R. J.; AMADO, G. et al. Association between

symptoms of temporomandibular disorders and gender, morphological occlusion and

psychological factors in a group of university students. Indian J Dent Res, v.20, n.2, p. 190-

4, Apr./June 2009.

BRANCO, R.S.; BRANCO, C.S.; TESCH, R.S. et al. Frequência de relatos de parafunção nos

subgrupos diagnósticos de disfunção temporomandibulares de acordo com os critérios

diagnósticos para pesquisa em DTM (RDT/TMD). Rev. Dent. Press Ortodon. Ortopedi.

Facial., v.13, n.2, p.61-69, 2008.

BROWN, J. H. Stimulation-produced analgesia: acupuncture, TENS and alternative

techniques. Anaesth Intensive Care Med, v.5, p.45-47, 2005.

BURDEN, A.; BARTLETT, R. Normalisation of EMG amplitude: an evaluation and

comparison of old and new methods. Med Eng Phys, v.21, n.4, p.247-257, 1999.

BUYSSE, D.; REYNOLDS, C. F.; MONK, T. H. The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new

instrument for psychiatric practice and research. J Psychiatr Res, v.8, n.2, p.193-213, 1989.

CAMPARIS, C. M.; FORMIGONI, G.; TEIXEIRA, M. J. et al. Sleep bruxism and

temporomandibular disorder: Clinical and polysomnographic evaluation. Arch Oral Biol, v.

51, n.9, p.721-728, Apr. 2006.

CAMPARIS, C. M.; SIQUEIRA, J. T. Sleep bruxism: clinical aspects and characteristics in

patients with and without chronic orofacial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod, v.101, n.2, p.188-193, 2006.

CARLSON, C. R.; BERTRAND, P. M.; EHRLICH, A. D. et al. Physical self regulation

training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain, v.14, p.47-55,

2001.

CARRARA, S. V.; CONTI, P. C.; BARBOSA, J. S. Termo do 1º Consenso em

DisfunçãoTemporomandibular e Dor Orofacial. Dental J Orthod, v.15, n.3, p. 114-120, June

2010.

CASCOS-ROMERO, J.; VÁSQUEZ-DELGADO, E.; VÁSQUEZ RODRIGUES, G.C. et al.

The use of tricyclican depressants in the treatment of temporomandibular joint disorders:

systematic review of the literature of the last 20 years. Med. Oral Patol, v.14, p. E3-E7,

2009.

CASTRO, M. C.; DALTRO, C. Sleep patterns and Symptoms of anxiety and depression in

patients with chronic pain. Arq Neuropsiquiatr, v.67, n.1, p.25-28, 2009.

59

CASTROFLORIO, T.; BRACCO, P.; FARINA, D. Surface electromyography in the

assessment of jaw elevator muscles. J Oral Rehabil, v.35, p.638-645, 2008.

CASTROFLORIO, T.; FALLA, D.; WANG, K. et al. Effect of experimental jaw-muscle pain

on the spatial distri- bution of surface EMG activity of the human masseter muscle during

tooth clenching. J Oral Rehabil, v.39, p.81-92, 2012.

CONTI, P. C.; FERREIRA, P. M.; PEGORARO, L. F. et al. A cross-sectional study of

prevalence and etiology of signs and symptoms of temporomandibular disorders in high

school and university students. J Orofac Pain, v.10, n.3, p. 254-262, 1996.

CONTI, P. C.; PERTERS, R.; HEIR, G. et al. Orofacial pain: basic mechanisms and

implication for successful management. J Appl Oral Sci, v.11, n.1, p. 1-7, Mar. 2003.

COOPER, B. C.; KLEINBERG, I. Establishment of a temporomandibular physiological state

with neuromuscular orthosis treatment affects reduction of TMD symptoms in 313 patients.

Cranio, v.26, p.104-117, 2008.

CUCCIA, A. M.; CARADONNA, C.; ANNUNZIATA, V. Ostheopathic manual therapy

versus convencional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: a

randomized controlled trial. J Bodyw Mov Ther, v.14, p. 179-184, 2010.

DANCEY, C.; REIDY, J. Estatística sem matemática para psicologia: usando SPSS para

Windows. Porto Alegre: Artmed, 2006.

DEBAR, L. L.; VULCKOVIC, N.; SCHNEIDER, J. et al. Use of complementary and

alternative medicine for temporomandibular disorders. J Orofac Pain, v.17, p. 224-236,

2003.

DE-LA-LLAVE-RINCON, A. L.; ALONSO BLANCO, C.; GIL-CRUJERA, A. Myofascial

trigger points in the masticatory muscles patients with and without chronic mechanical neck

pain. J Manipulative Physiol Ther, v.35, n.9, p.678-684, 2012.

DESANTANA, J. M.; WALSH, D. M.; VANCE, C. Effectiveness of transcutaneous

electrical nerve stimulation for treatment of hyperalgesia and pain. Curr Rheumatol Rep,

v.10, n.6, p.492-499, Dec. 2008.

DESANTANA, J. M.; SANTANA-FILHO, V. J.; SLUKA, K. A. Modulation between high-

and low-frequency transcutaneous electric nerve stimulation delays the development of

analgesic tolerance in arthritic rats. Arch Phys Med Rehabil, v.89, p.754-760, 2008.

DRABOVICZ, P.V.S.M.; SALLES, V.; DRABOVICZ, P.E.M. et al. Assessment of sleep

quality in adolescents whit temporomandibular disorders. J Pediatria, v.88, n.2, p.169-172,

2012.

60

DWORKIN, S.F.; LERESCHE, L. Research diagnostic criteria for temporomandibular

disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib

Disord, v.6, n.4, p.301-355, 1992.

EDWARDS R. R.; FILLINGIM, R. B. Self-reported pain sensitivity: Lack of correlation with

pain threshold and tolerance. Eur J Pain, v.11, n.5, p.594-598, 2007.

FERNANDEZ-DE-LAS-PEÑAS, C.; GALAN-DEL-RIO, F.; FERNANDEZ-CARNERO, J.

et al. Bilateral widespread mechanical pain sensitivity in women with myofascial

temporomandibular disorder: evidence of impairment in central nociceptive processing. J.

Pain, v.10, n.11, p.1170-1178, 2009.

FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS, C.; PALOMEQUE-DEL-CERRO, L.; RODRÍGUEZ-

BLANCO, C. et al. Changes in neck pain and active range of motion after a single thoracic

spine manipulation in subjects presenting with mechanical neck pain: a case series. J

Manipulative Physiol Ther, v.30, n.4, p.312-320, May. 2007.

FLOR, H.; BEHLE, D.; BIRBAUMER, N. Assessment of pain-related cognitions in chronic

pain patients. Behav Res Ther, v.31, n.1, p.63-73, 1993.

GEMMEL, H.; HILLAND, A. Immediate effect of electric point stimulation (TENS) in

treating latent upper trapezius trigger points: a double blind randomized placebo-controlled

trial. J Bodyw Mov Ther, v.15, p.348-354, 2011.

GIBBS, J.L.; DIOGENES, A.; HARGREAVES, K.M. Neuropeptide Y modulates effects of

bradykinin and prostaglandin E2 on trigeminal nociceptors via activation of the Y1 and Y2

receptors. Br J Pharmacol., v.150, n.1, p.72-79, Jan. 2007.

GLAROS, A.G. Temporomandibular disorders and facial pain: a psychophysiological

perspective. Appl Psychophysiol Biofeedback. v.33, n.3, p.161-171, Sep. 2008.

______. Emotional factors in temporomandibular joint disorders. J Indiana Dent Assoc,

v.79, p. 20-23, 2000.

GOULET, J.P.; CLARK, G.T.; FLACK, V. F. et al. The reproducibility of muscle and joint

tenderness detection methods and maximum mandibular movement measurement for the

temporomandibular system. J Orofac Pain, v.12, p.17-26, 1998.

HARGREAVES, K. M. Orofacial pain: review. Pain, v.152, p.s25-s32, 2011.

HUGGER, S; SCHINDLER, H. J; KORDASS, B. Surface EMG of the masticatory muscles

(Part 3): Impact of changes to the dynamic occlusion. Int J Comput Dent. v.16, n.2, p.119-

123, 2013.

IASP. Dor na disfunção temporomandibular. International Association for the Study of

Pain ® p. 1-2, 2009.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fern%C3%A1ndez-de-las-Pe%C3%B1as%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Palomeque-del-Cerro%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodr%C3%ADguez-Blanco%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509440

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodr%C3%ADguez-Blanco%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509440



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gibbs%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17143304

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Diogenes%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17143304

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hargreaves%20KM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17143304



61

JENSEN, M.P.; KAROLY, P.; BRAUER, S. The measurement of clinical pain intensity: a

comparison of six methods. Pain, v.27, n.1, p.117-126, 1986.

JOHNSON, M.; MARTINSON, M. Efficacy of electrical nerve stimulation for chronic

musculoskeletal pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain, v.130, p. 157-

165, 2007.

KAMYSZEK, G.; KETCHAM, R.; GARCIA, R. et al. Electromyographic evidence of

reduced muscle activity when ULF-TENS is applied to the Vth and VIIth cranial nerves.

Cranio. v.19, n.3, p. 162-168, July 2001.

KATO, M. T.; KOGAWA, E. M.; SANTOS, C. N. et al. Tens and low-level laser therapy in

the management of temporomandibular disorders. J Appl Oral Sci, v.14, n.2, p.130-135,

2006.

KAVCIC, N. S.; LEHMAN, G.H.; MCGILL, S. M. Effect of modulated TENS on muscle

activation, oxygenation, and pain: searching for a physiological mechanism. J Musculoskel

Pain, v.13, p.19-30, 2005.

KHADILKAR, A.; ODEBIYI, D.O.; BROSSEAU, L. et al.Transcutaneous electrical nerve

stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst

Rev., v. 8, n.4, p.11-13, Oct. 2008.

KINDLER, S.; SAMIETZ, S.; HOUSHMAND, M. et al. Depressive and anxiety symptoms as

risk factors for temporomandibular joint pain: a prospective cohort study in the general

population. J Pain, v.13, n.12, p. 1188-1197, Dec. 2012.

KLASSER, G. D.; OKESON, J. P. The clinical usefulness of surfasse electromyography in

the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. JADA, v.137, p.763-771, 2006.

KUCH, K. Psychological factors and the development of chronic pain. Clin J Pain, v.17, p.

S33-S38, 2001.

LA TOUCHE, R.; FERNÁNDEZ-DE-LAS-PEÑAS, C.; FERNÁNDEZ-CARNERO, J. et al.

The effects of manual therapy and exercise directed at the cervical spine on pain and pressure

pain sensitivity in patients with myofascial temporomandibular disorders. J Oral Rehabil,

v.36, p.644-652, 2009.

LAZAROU, L.; KITSIOS, A.; LAZAROU, I. et al. Effects of intensity of Transcutaneous

Electrical Nerve Stimulation (TENS) on pressure pain threshold and blood pressure in

healthy humans: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin J Pain, v.25,

p.773-780, 2009.

LEEUW, R. Dor orofacial: guia de avaliação, diagnóstico e tratamento. 4. ed. São Paulo:

Quintessence, 2010.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Khadilkar%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843638

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Odebiyi%20DO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843638

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brosseau%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843638

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wells%20GA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843638



62

LIAO, C. H.; CHANG, C. S.; CHANG, S. N. et al. The risk of temporomandibular disorder in

patients with depression: a population-based cohort study. Community Dent Oral

Epidemiol, v.39, p.525–531, 2011.

LOBBEZZO, F.; VAN SELMS, M. K.; NAEIJE, M. Masticatory muscle pain and disordered

jaw motor behaviour: literature review over the past decade. Arch Oral Biol, v.51, p.713-720,

2006.

LOOK, J. O.; MIKE, T.; FENG TAI, M.S et al. Research Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders: Reliability of Axis I Diagnoses and Selected Clinical

Measures. J Orofac Pain, v.19, p.25-34, May. 2011.

LOSS, J.; ZARO, M.; BEM HUR, G. et al. Sugestão de método para correlacionar força

muscular e eletromiografia. Movimento, Ano IV, n.8, 1998.

LUCAS, K.R.; RICH, P. A.; POLUS, B. I. Muscle activation patterns in the scapular

positioning muscles during loaded scapular plane elevation: the effects of latent myofascial

trigger points. Clin Biomech, v.25, p.765-770, 2010.

MAHROO, V.; FARIDEH, B.; PARNIAN, G. The study of relationship between reported

temporomandibular symptoms and clinical dysfunction index among university students in

Shiraz. Dent Res J, v.9, n.2, p. 221-225, 2012.

MANFREDINI, D.; GUARDA-NARDINI, L.; WINOCUR, E. et al. Research diagnostic

criteria for temporomandibular disorders: A systematic review of axis I epidemiologic

findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.112, n.4, p. 453–462,

2011a.

MANFREFINI, D.; COCILOVO, F.; FAVERO, L. et al. Surface electromyography of jaw

muscles and kinesiographic recordings: diagnostic accuracy for myofascoal pain. J Oral

Rehabil, v.38, p.791–799, 2011b.

MANFREDINI, M.; AHLBERG, J.; WINOCUR, E. et al. Correlation of RDC/TMD axis I

diagnoses and axis II pain-related disability. A multicenter study. Clin Oral Invest, v.15,

749-756, 2011c.

MANFREDINI, D.; LOBBEZOO, F. Relationship between bruxism and temporomandibular

disorders: A systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod, v.106, n.6, p.e26–e50, 2010.

MICHELOTTI, A.; FARELLA, M.; TEDESCO, A. et al. Changes in Pressure-Pain

Thresholds of the Jaw Muscles During a Natural Stressful Condition in a Group of Symptom-

Free Subjects. J Orofacial Pain, v.14, p.279-285, 2000.

MIOTEC Equipamentos Biomédicos Manual do Usuário Miograph Miotool 200 / 400

Registro ANVISA nº 80351690001, Responsável Técnico Tiago de Menezes Arrial (CREA –

RS 135704), 2008.

63

MONACO, A.; CATTANEO, R.; SPADARO, A. et al. Surface electromyography pattern of

human swallowing. BMC Oral Health, v.8, n.6, p.1-11, 2008.

MONACO, A.; SGOLASTRA, F.; CIARROCCHI, I. et al. Effects of transcutaneous

electrical nervous stimulation on electromyographic and kinesiographic activity of patients

with temporomandibular disorders: a placebo-controlled study. J Electromyogr Kinesiol,

v.22, p. 463-468, 2012.

MONACO, A.; SGOLASTRA, F.; PIETROPAOLI, D. et al. Comparison between sensory

and motor transcutaneous electrical nervous stimulation on electromyographic and

kinesiographic activity of patients with temporomandibular disorder: a controlled clinical

trial. BMC Musculoskeletal Disord, v.14, n.15, p.1-8, 2013.

MORAN, F.; LEONARD, T.; HAWTHORNE, S. et al. Hypoalgesia in response to

transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) depends on stimulation intensity. J Pain,

v.12, p. 929–935, 2011.

NNOAHAM, K. E.; KUMBANG, J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for

chronic pain. Cochrane Database Syst Rev, v.16, n.3, p.12-18, July 2008.

OKESON, J. P. The classification of orofacial pains. Oral Maxillofac Surg Clin, v.20,

p.133-144, 2008.

OKESON, J. P.; LEEUW, R. Temporomandibular disorders. Elsevier, 2011 [Differential

Diagnosis of Temporomandibular Disorders and Other Orofacial Pain Disorders]

OOSTERHO, T. The Long-Term Outcome of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

in the Treatment for Patients with Chronic Pain: A Randomized, Placebo-Controlled Trial.

J Pain, v.12, n.8, p. 929-935, Aug. 2011.

OOSTERHOF, J.; SAMWEL, H. J.; BOO, T. M. et al. Predicting outcome of TENS in

chronic pain: a prospective, randomized, placebo controlled trial. Pain, v.136, p.11-20, 2008.

OOSTERHOF, J.; WILDER-SMITH, O. H.; DE BOO, T. et al. The Long-Term Outcome of

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in the Treatment for Patients with Chronic Pain:

A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Pain Practice, v.12, n.7, p.513-522, 2012.

OZDEMIR-KARATAS, M.; PEKER, K.; BALIK, A. et al. Identifying potential predictors of

pain–related disability in Turkish patients with chronic temporomandibular disorder pain.

J Headache Pain, v.14, n.1, p.14-17, 2013.

PANTALEÃO, M. A.; LAURINO, M. F.; GALLEGO, C. M. Adjusting Pulse Amplitude

During Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Application Produces Greater

Hypoalgesia. J Pain, v.12, n.5, p. 581-590, May. 2011.

64

PEDRONI, C.R.; OLIVEIRA, A.S.; GUARATINI, M.I. Prevalence study of signs and

symptoms of temporomandibular disorders in university students. J Oral Rehabil, v.30, n.3,

p.283-239, Mar. 2003.

PEHLING, J.; SCHIFFMAN, E.; LOOK, J. et al. Interexaminer reliability and clinical

validity of the temporomandibular index: a new outcome measure for temporomandibular

disorders. J Orofac Pain, v.16, p.296-304, 2002.

PEREIRA JÚNIOR, F. J. Critérios de Diagnóstico para a pesquisa das disfunções

temporomandibulares (RDC/TDM): tradução oficial para Língua Portuguesa. Jornal

Brasileiro de Odontologia Clínica, v.8, p.384-395, 2004.

PINHO, J. C.; CALDAS, F. M.; MORA, M. J. et al. Electromyographic activity in patients

with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil, v.27, p.985-990, 2000.

RAKEL, B.; FRANTZ, R. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation on

postoperative pain with movement. J Pain, v.4, p.455-464, 2003.

RAKEL, B.; COOPER, N.; HEATHER, J. et al. A New Transient Sham TENS Device

Allows for Investigator Blinding While Delivering a True Placebo Treatment. J Pain, v.11,

n.3, p. 230–238, Mar. 2010.

RAPHAEL, K. G.; JANAL, M. N.; SIROIS, D. A. Effect of Contingent Electrical Stimulation

on Masticatory Muscle Activity and Pain in Patients with a Myofascial Temporomandibular

Disorder and Sleep Bruxism. J Orofac Pain, v.27, p.21-31, 2013.

RILEY, J. L.; BENSON, M.B.; GREMILLION, H. A. et al. Sleep disturbance in orofacial

pain patients: pain-related or emotional distress? TMD Sleep, v.19, p.106-113, 2002.

RODRIGUES, D.; SIRIANI, A.; BÉRZIN, F. Effect of tens on the activation pattern of the

masticatory muscles in TMD patients. Braz J Oral Sci, v.3, p.510-515, July/Sept. 2004.

RODRIGUES, J. H.; BIASOTTO-GONZALEZ, D. A.; BUSSADORI, S. K. et al. Signs and

Symptoms of Temporomandibular Disorders and Their Impact on Psychosocial Status in

Non-Patient University Student’s Population. Physiother. Res. Int., v.17, p.21–28, 2012.

RODRÍGUEZ-FERNÁNDEZ, A. L.; SANTOFIMIA, F. G.; GÜEITA-RODRÍGUEZ, J. et al.

Effects of Burst-Type Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Cervical Range of

Motion and Latent Myofascial Trigger Point Pain Sensitivity Arch Phys Med Rehabil,v.92,

Sept. 2011.

RUDY, T.E.; DENNIS, C.; TURK, B. A. et al. Differential treatment responses of TMD

patients as a function of psychological characteristics. Pain, v.61, p.103-112, 1995.

SAMWEL, H.; SLAPPENDEL, R.; CRUL, B. J. et al. Psychological predictors of the

effectiveness of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal ganglion (RF-DRG).

Eur J Pain, v.4, p.149-155, 2000.

65

SANTANA-MORA, U.; CUDEIRO, J.; MORA-BERMUDEZ, M. J. et al. Changes in EMG

activity during clenching in chronic pain patients with unilateral temporomandibular

disorders. J Electromyogr Kinesiol, v.19, n.6, p.e543–e549, 2009.

SARDÁ JUNIOR, J. Validação da escala de pensamentos catastróficos sobre dor. Acta

Fisiatr, v.15, n.1, p.31-36, 2008.

SATO, S.; OHTA, M.; GOTO, S. Electromyography during chewing movement in patients

with anterior disc displacement of the temporomandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg,

v.27, p.274-277, 1998.

SCHMITTER, M.; BALKE, Z.; HASSEL, A. et al. The prevalence of myofascial pain and its

association with occlusal factors in a threshold country non-patient population. Clin Oral

Investig, v.11, p.277-281, 2007.

SCOTT, D. J.; STOHLER, C. S.; EGNATUK, C. M. et al. Placebo and nocebo effects are

defined by opposite opioid and dopaminergic responses. Arch Gen Psychiatry, v.65 (Suppl

2), p. 220-231, 2008.

SHAH, J.P.; GILLIAMS, E. A. Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger

points using in vivo microdialysis: an application of muscle pain concepts to myofascial pain

syndrome. J Bodyw Mov Ther, v.12, p.371-384, 2008.

SHIFFMAN, E. L.; OHRBACH, R.; TRNELOVE, E. L. et al. The research diagnostic criteria

for temporomandibular disorders. V: methods used to estabilish and validate revised axis I

diagnostic algoritms. J. Orofacial Pain, v.24, p. 63-78, 2010.

SILVA, R.; CONTI, P.; SILVA, R. et al. Quantidade de pressão e padrão de dor referida em

pacientes portadores de dor miofascial. Robrac, América do Norte, v.16, Mar. 2010.

Disponível em: <http://www.robrac.org.br/seer/index.php/ROBRAC/article/view/66/59>.

Acesso em: 14 Fev. 2011.

SIMONS, D. G.; TRAVELL, J. G.; SIMONS, L. S. Dor e disfunção miofascial: manual dos

pontos gatilhos. 2. ed. São Paulo: Artmed, 2005. 800 p. [Vol.1 – Parte superior do corpo].

SLADE, G. D.; DIATCHENKO, L.; BHALANG, K. et al. Influence of psychological factors

on risk of temporomandibular disorders. J Dent Res, v.86, p.1120-1125, 2007.

SLUKA, K. A.; WALSH, D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science

mechanisms and clinical effectiveness. J Pain, v.4, p.109-112, 2003.

SMITH, M. T.; WICKWIRE, E. M.; GRACE, E. G. Sleep Disorders and their Association

with Laboratory Pain Sensitivity in Temporomandibular Joint Disorder. Sleep, v.32, n.6,

p.779-790, 2009.

SUVINEN, T. T.; READE, P. C; KÖNÖNEN, M. et al. Vertical jaw separation and masseter

muscle electromyographic activity: a comparative study between asymptomatic controls &

http://www.robrac.org.br/seer/index.php/ROBRAC/article/view/66/59

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Suvinen%20TI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12880397

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reade%20PC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12880397

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=K%C3%B6n%C3%B6nen%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12880397

66

patients with temporomandibular pain & dysfunction. J Oral Rehabil, v.30, n.8, p. 765-772,

Aug. 2003.

SUVINEN, T. T.; KEMPPAINEN, P. Review of clinical emg studies related to muscle and

occlusal factors in healthy and TMD subjects. J Oral Rehabil, v.34, p.631-644, 2007.

SVENSSON, P.; JADIDI, F.; ARIMA, T. et al. Relationships between craniofacial pain and

bruxism. J Oral Rehabil, v.35, p. 524-547, 2008.

TEIXEIRA, M. J.; LIN, T.Y. Dor e sono. In: REIMÃO, R. (Ed). Temas de medicina do

sono. São Paulo: Lemos Editorial, 2000. p.149-163.

TONG, K. C.; LO, S. K.; CHEING, G. L. Alternating frequencies of transcutaneous electric

nerve stimulation: does it produce greater analgesic effects on mechanical and thermal pain

thresholds? Arch Phys Med Rehabil, v.88, p.1344-1349, 2007.

TURNER, J. A.; DWORKIN, S. F.; LLOYD, M. et al. The roles of beliefs, catastrophizing,

and coping in the functioning of patients with temporomandibular disorders. Pain, v.92, p.41-

51, 2001.

TURNER, J.; BRISTER, R. H.; HUGGINS, K. et al. Catastrophizing Is Associated with

Clinical Examination Findings, Activity Interference, and Health Care Use Among Patients

with Temporomandibular Disorders. J Orofac Pain, v.19, p.291-300, 2005.

VANCE, C.G.; RAKEL, B.A.; BLODGETT, N.P. et al. Effects of transcutaneous electrical

nerve stimulation on pain, pain sensitivity, and function in people with knee osteoarthritis: a

randomized controlled trial. Phys Ther., v.92, n.7, p.898-910, July 2012.

VAN DAMME, S.; CROMBEZ, G.; ECCLESTON, C. Disengagement from pain: the role of

catastrophic thinking about pain. Pain, v.107, p. 70-76, 2004.

VÁZQUEZ DELGADO, E.; CASCOS ROMERO, J.; ESCODA, C.G. Review Myofascial

pain syndrome associated with trigger points: A literature review. (I): Epidemiology, clinical

treatment and etiopathogeny. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v.1, n.14, p. e494-e498, Oct.

2009.

VELLY, A. M.; LOOK, J. O.; CARLSON, C. et al. The effect of catastrophizing and

depression on chronic pain – a prospective cohort study of temporomandibular muscle and

joint pain disorders. Pain, v.152, p. 2377-2383, 2011.

VERNON, H.; HUMPHREYS, B. K. Chronic mechanical neck pain in adults treated by

manual therapy: a systematic review of change scores in randomised controlled trials of a

single session. J. Man. Manip. Ther, v.16, p. E42-E52, 2008.

VIGNOLO, V.; VEDOLIN, .G.; DE ARAUJO, C.R. et al. Influence of the menstrual cycle on

the pressure pain threshold of masticatory muscles in patients with masticatory myofascial

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vignolo%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18280964

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vedolin%20GM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18280964

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=de%20Araujo%20Cdos%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18280964

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodrigues%20Conti%20PC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18280964

67

pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v.105, n.3, p.308-315, Mar.

2008.

WAGER, T. D.; SCOTT, D. J.; ZUBIETA, J. K. Placebo effects on human mu-opioid activity

during pain. Proc Natl Acad Sci, v.104 (Suppl 26) p.11056-11061, 2007.

WALACH, H.; SADAGHIANI, C.; DEHM, C. et al. The therapeutic effect of clinical trials:

understanding placebo response rates in clinical trials e a secondary analysis. BMC Med.

Res. Methodol, v.5, n.26, p.1-12, 2005.

WOOLF, J. C. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain.

Pain, v.152 (suppl), p. s2-s15, Mar. 2010.

YATANI, H.; STUDTS, J.; CORDOVA, M. Comparison of sleep quality and clinical and

psychologic characteristics in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain,

v.16, p.221-228, 2002.

ZUBIETA, J. K.; BUELLER, J. A.; JACKSON, L. R. et al. Placebo effects mediated by

endogenous opioid activity on mu-opioid receptors. J Neurosci, v.25 (Suppl 34) p.7754-7762,

2005.


68

APÊNDICE A - PARECER COMITÊ DE ÉTICA CAEE N° 0023.0.107.000-1

69

APÊNDICE B - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA

ANÁLISE COMBINATÓRIA POR ARRANJO DE REPETIÇÃO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B A A A B B A A B A

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

B A B A A A B A B A

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

A B A B A B B A B B

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

B B B A B A B A B A

A= Grupo TENS placebo

B= Grupo TENS ativo

70

APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Vimos convidar por meio desse termo __________________________________, portador(a) do RG nº

_________________, a participar do projeto: Efeito imediato da eletroanalgesia transcutânea na dor,

atividade eletromiográfica e fadiga muscular de sujeitos com Disfunção Temporomandibular

realizado na Universidade Federal de Sergipe (UFS). O objetivo do referido projeto é analisar as

respostas imediatas da eletroanalgesia transcutânea sobre a intensidade da dor, limiar de dor a

pressão, atividade eletromiográfica de sujeitos com DTM. Foi a mim esclarecido que os

procedimentos que serei submetido não configuram riscos potenciais para minha saúde. Contudo, se

durante qualquer momento da pesquisa eu sentir qualquer tipo de mal estar ou agravo a minha

saúde, os responsáveis por essa pesquisa me auxiliarão e eu serei monitorizado por eles até que

ocorra o reestabelecimento das minhas condições de saúde. Caso seja necessário, eu serei

encaminhado para um serviço de atendimento hospitalar, sendo acompanhado pelos pesquisadores

até que retorne as minhas condições normais de saúde. Fui informado (a) que os procedimentos

terapêuticos serão realizados por um Fisioterapeuta experiente que terá por finalidade de reduzir as

dores e desconforto dos músculos da minha face e das articulações próximas aos ouvidos

(articulações temporomandibulares). Durante a aplicação da eletroanalgesia deverei sentir uma

sensação de formigamento. Estou sendo devidamente informado(a) sobre o projeto, o qual é

constituído por avaliação física e condutas de tratamento que foram explicadas. A mim é

resguardada a liberdade de me recusar a participar ou de retirar meu consentimento em qualquer

fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem qualquer prejuízo. A mim também será resguardado

o livre arbítrio e liberdade de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento. Autorizo a

utilização destes dados como fonte para elaboração de um projeto de pesquisa de doutorado e sua

posterior publicação através de apresentação em eventos científicos e acadêmicos, fonte para

elaboração de livro e/ou artigo. Ressalto que os meus dados pessoais e demais informações são

confidenciais e serão unicamente de uso dos autores do projeto em questão para os fins

supracitados.

Assinatura do Voluntário (a)_________________

Aracaju,____/____/_____.

Nome dos Pesquisadores:

Leonardo RigoldiBonjardim

Endereço: Av: Sizino Martins Fontes, 2222, Apto-

501Bairro: Farolândia, Aracaju - SE CEP: 49032-510 Telefone: (79) 8107-9719

Ana Paula de Lima Ferreira

Endereço: Rua Alferes José Pedro de Brito, nº100,

Cond. Jouberto Uchôa, Edf. Marilda, apto.501,

Farolândia, Aracaju – SE CEP 49032-010

Telefone: (79) 9161-7041

71

APÊNDICE D - PARECER COMITÊ DE ÉTICA CAEE N° 06770912.4.0000.0058

74

ANEXO A - DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

RDC - ResearchDiagnosticCriteria – EIXO I

Fonte: DWORKIN SF; LERESCHE L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review,

criteria, examinations and specifications, critique.JCraniomandibDisord. 1992 Fall;6(4):301-55.

1. Você tem dor no lado direito da sua face, lado esquerdo ou ambos os lados?

Nenhum 0

Direito 1

Esquerdo 2

Ambos 3

2. Você poderia apontar as áreas onde você sente dor?

Direito Esquerdo

Nenhuma 0 Nenhuma 0

Articulação 1 Articulação 1

Músculos 2 Músculos 2

Ambos 3 Ambos 3

* Examinador palpa a área apontada pelo paciente, caso não esteja claro se a dor é muscular

ou articular.

3. Padrão de abertura

Reto 0

Desvio lateral direito não corrigido 1

Desvio lateral direito corrigido (“S”) 2

Desvio lateral esquerdo não corrigido 3

Desvio lateral esquerdo corrigido (“S”) 4

Outro 5

Tipo (especificar):______________________

4. Extensão do movimento vertical: incisivos maxilares de referência: 11 e 21.

a. Abertura sem auxilio e sem dor ___ ___

b. Abertura máxima sem auxilio ___ ___

c. Abertura máxima com auxílio ___ ___

d. Overbite ___ ___

Tabela para os itens b e c somente:

Dor muscular Dor articular

Nenhuma Direito Esquerdo Ambos Nenhuma Direito Esquerdo Ambos

0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3

5. Ruídos articulares (palpação)

a. Abertura

Direito Esquerdo

Nenhum 0 0

Estalido 1 1

Crepitação grosseira 2 2

Crepitação fina 3 3

75

Medida do estalido na abertura ___ ___ mm ___ ___mm

b. Fechamento

Direito Esquerdo

Nenhum 0 0

Estalido 1 1



Medida do estalido na abertura ___ ___ mm ___ ___mm

Estalido recíproco eliminado durante a abertura protrusiva

Direito Esquerdo

SIM 0 0

NÃO 1 1

NA 8 8

6. Excursões

a. Excursão lateral direita ___ ___ mm

b. Excursão lateral esquerda ___ ___ mm

c. Protrusão ___ ___ mm

Tabela para os itens a, b e c somente:

Dor muscular Dor articular

Nenhuma Direito Esquerdo Ambos Nenhuma Direito Esquerdo Ambos

0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3

d. Desvio da linha média ___ ___

Direito Esquerdo NA

1 2 8

7. Ruídos articulares nas excursões

Ruídos do lado direito

Movimentos Nenhum Estalido Crepitação grosseira Crepitação leve

Excursão direita 0 1 2 3

Excursão esquerda 0 1 2 3

Protrusão 0 1 2 3

Ruídos do lado esquerdo

Movimentos Nenhum Estalido Crepitação grosseira Crepitação leve

Excursão direita 0 1 2 3

Excursão esquerda 0 1 2 3

Protrusão 0 1 2 3

76

INSTRUÇÕES – ITENS 8-10

O examinador irá palpar (tocando) diferentes áreas de sua face, cabeça e pescoço. Nós

gostaríamos que você indicasse se você não sente dor, apenas sente uma pressão (0); dor

(1-3). Por favor, classifique o quanto de dor você sente para cada uma das palpações de

acordo com a escala abaixo. Circule o nome que corresponde a quantidade de dor que

você sente. Nós gostaríamos que você fizesse uma classificação separada para as

palpações direita e esquerda.

0= sem dor, somente pressão

1=dor leve

2=dor moderada

3=dor severa

8. Dor muscular extra-oral com palpação

DIREITO ESQUERDO

a. Temporal (posterior) 0 1 2 3 0 1 2 3

b. Temporal (médio) 0 1 2 3 0 1 2 3

c. Temporal (anterior) 0 1 2 3 0 1 2 3

d. Masseter (superior) 0 1 2 3 0 1 2 3

e. Masseter (médio) 0 1 2 3 0 1 2 3

f. Masseter (inferior) 0 1 2 3 0 1 2 3

g. Região mandibular posterior 0 1 2 3 0 1 2 3

h. Região submandibular 0 1 2 3 0 1 2 3

9. Dor articular com palpação

DIREITO ESQUERDO

a. Polo lateral 0 1 2 3 0 1 2 3

b. Ligamento posterior 0 1 2 3 0 1 2 3

10. Dor muscular intra-oral com palpação

DIREITO ESQUERDO

a. Área do pterigoideo lateral 0 1 2 3 0 1 2 3

b. Tendão do temporal 0 1 2 3 0 1 2 3

11. Dor muscular cervical à palpação

DIREITO ESQUERDO

a. Área do ECOM 0 1 2 3 0 1 2 3

b. Ponto gatilho do trapézio superior 0 1 2 3 0 1 2 3

c. Área de suboccipitais 0 1 2 3 0 1 2 3

77

ANEXO B – Eixo II do Research Diagnostic Criteria

Complementação RDC – Eixo II Nome:_____________________________________________________________ 3. Você sentiu dor na face, em locais como na região das bochechas (maxilares), nos lados da cabeça, na frente do ouvido ou no ouvido, nas últimas 4 semanas? Não Sim

82

ANEXO C – ALGORITMO PARA INTERPRETAÇÃO DO EIXO I DO RDC

RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA (RDC) EIXO I

VERSÃO REVISADA

ALGORITMOS PROPOSTOS POR SHIFFMAN ET AL. (2010)

Diagnóstico I – Desordens musculares – História da dor com confirmação a

localização da dor:

a) Dor Miofascial (Ia)

1. Queixa de dor na dor na face, em locais como na região das bochechas

(maxilares), nos lados da cabeça, na frente do ouvido ou no ouvido, nas últimas 4

semanas;

2. Abertura bucal máxima sem auxílio sem dor ≥ 40 mm;

MAIS

3. Relato de dor familiar no exame de palpação nos músculos temporal (anterior,

médio ou posterior) ou masseter (origem, corpo ou inserção) – pressão de palpação

(entre 1 e 1,5 kg)

OU

4. Queixa de dor familiar durante abertura bucal em qualquer local dos músculos

masseter e/ou temporal.

b) Dor Miofascial com limitação de abertura (Ib)

1. Queixa de dor na dor na face, em locais como na região das bochechas

(maxilares), nos lados da cabeça, na frente do ouvido ou no ouvido, nas últimas 4

semanas;

2. Abertura máxima sem auxílio sem dor ≤ 40 mm;

MAIS

3. Relato de dor familiar no exame de palpação nos músculos temporal (anterior,

médio ou posterior) ou masseter (origem, corpo ou inserção) – pressão de

palpação (entre 1 e 1,5 kg)

OU

4. Queixa de dor familiar durante abertura bucal em qualquer local dos músculos

masseter e/ou temporal.

83

Diagnóstico II – Deslocamento de disco – O esquema para os diferentes

diagnósticos referentes ao grupo II estão representados na figura 01:

Figura 01 – Fluxograma representativo dos subgrupos de diagnóstico referentes ao grupo II

(Deslocamento de Disco).

Presença de estalido:

Estalido em abertura E fechamento (recíproco) durante pelo menos uma das três repetições de abertura e fechamento mandibular

OU

Estalido em abertura ou fechamento durante pelo menos uma das três repetições E um estalido em pelo menos um dos movimentos excursivos:

•Três movimentos de lateralidade para esquerda

•Três movimentos de lateralidade para direita

•Três movimentos protusivos

Sim

IIa Deslocamento de disco com redução

Não

Verificar questões 14 a e b: Alguma vez sua mandíbula (boca) já ficou travada de forma que você não conseguiu abrir totalmente a boca E este travamento da mandíbula (boca) foi grave a ponto de interferir com sua capacidade de mastigar?

Sim Não

Nenhum diagnóstico

Abertura máxima com auxílio ≥ 40 mm

(abertura interincisal mais trespasse incisal vertical) do grupo II

Sim Não

IIb Deslocamento de IIc Deslocamento de

disco sem redução disco sem redução

com limitação na sem limitação na

abertura abertura

84

Diagnóstico III – Outra condição articular – O esquema para os diferentes

diagnósticos referentes ao grupo III estão representados na figura 02:

Figura 02 – Fluxograma representativo dos subgrupos de diagnóstico referentes ao

grupo III (Outra condição Articular).

Relato de dor familiar no exame: (1) Palpação da articulação temporomandibular (ATM) resulta em dor familiar:

a. Palpação do polo lateral com 500 gramas de pressão; b. Palpação ao redor do polo lateral com um mínimo de 1 kg de pressão (entre 1 e 1,5 kg)

OU

(2) Movimento mandibular resulte em relato de dor familiar na ATM durante: a. Abertura máxima sem auxílio; ou b. Abertura máxima com auxílio (alongamento passivo); ou c. Movimentos laterais excursivos

História de dor positiva e relato de dor familiar no exame

(1) Crepitação grosseira detectável por palpação e audível a 15 cm da ATM em qualquer movimento da mandíbula OU

(2) Participante relata crepitação na ATM em qualquer movimento da mandíbula

Não Sim

IIIa Artralgia IIIb Osteoartrite

História de dor negativa e/ou relato de dor familiar negativo no exame

(1) Crepitação grosseira detectável por palpação e audível a 15 cm da ATM em qualquer movimento da mandíbula OU

(2) Participante relata crepitação na ATM em qualquer movimento da mandíbula

Sim Não

IIIc Osteoartrite

Nenhum

diagnóstico do

grupo III

85

ANEXO D - TEMPOROMANDIBULAR ÍNDEX (TMI)

Índice Temporomandibular – TMI PEHLING, J.; SCHIFFMAN, E.; LOOK, J.; SHAEFER, J.; LENTON, P.; FRICTON, J.

Interexaminer reliability and clinical validity of the temporomandibular index: a new

outcome measure for temporomandibular disorders. Journal of Orofacial Pain,

Carol Stream, v.16, n.4, p.296–304, Jul./Aug. 2002.

Marque 0 se o item examinado for negativo e 1 se o item for positivo.

I. Índice Funcional – Parâmetros de amplitude de movimento mandibular:

Para os itens de amplitude de movimento, as medidas entre parênteses indicam os

valores normais oui de referência. Todo movimento vertical inclui a medida entre as incisivas

superiores e inferiores mais o overbite dos incisivos. Se uma mordida aberta anterior está

presente, a distância entre os incisais superiores e inferiores é subtraída da medida da

abertura.

Amplitude de movimento

Abertura máxima ativa sem dor (≥40

mm)

mm 0 1 Dor ao movimento

Abertura ativa máxima (≥40 mm) mm 0 1 0 1

Abertura passiva máxima (≥40 mm) mm 0 1 0 1

Lateralidade direita (≥ 7 mm) mm 0 1 0 1

Lateralidade esquerda (≥ 7 mm) mm 0 1 0 1

Protusão (≥ 7 mm) mm 0 1 0 1

Overbite (+ ou -) mm 0 1 0 1

Padrão de abertura

Reto 0

Desvio corrigido 1

Desvio não corrigido 1

Outro (movimento irregular, em arrancos,

etc.)

1

II. Índice muscular – Palpação dos músculos mastigatórios:

Direita Esquerda

Temporal anterior 0 1 Temporal anterior 0 1

Temporal médio 0 1 Temporal médio 0 1

Temporal posterior 0 1 Temporal posterior 0 1

Origem do masseter 0 1 Origem do masseter 0 1

Corpo do masseter 0 1 Corpo do masseter 0 1

Inserção do masseter 0 1 Inserção do masseter 0 1

Região mandibular posterior 0 1 Temporal posterior 0 1

Região submandibular 0 1 Origem do masseter 0 1

Área do pterigóideo lateral 0 1 Corpo do masseter 0 1

Tendão temporal 0 1 Inserção do masseter 0 1

Índice funcional: Número total de respostas positivas _______ /12 = ________.

86

III. Índice Articular – Palpação da ATMs e ruídos articulares

Palpação das ATMs

Lado Direito Dor

Pólo lateral 0 1

Ligamento posterior 0 1

Lado Esquerdo Dor

Pólo lateral 0 1

Ligamento posterior 0 1

Ruído articular: Para graduar o ruído articular, marque somente um item por lado para as seções A e

B.

Direita Presença de clique Dor

A

Clique de abertura reprodutível 0 1

Clique de fechamento reprodutível 0 1

Clique recíproco reprodutível 0 1

Clique em lateralidade

reprodutível

0 1

Clique em protusiva reprodutível 0 1

Clique não reprodutível* 0 1

Esquerda Presença de clique Dor

A

Clique de abertura reprodutível 0 1

Clique de fechamento reprodutível 0 1

Clique recíproco reprodutível 0 1

Clique em lateralidade

reprodutível

0 1

Clique em protusiva reprodutível 0 1

Clique não reprodutível* 0 1

Direita Presença de creptos Dor

B



Esquerda Presença de creptos Dor

B


Crepitação fina 0 1 *Clique não reprodutível ocorrendo em qualquer lugar além dos mencionados nos itens acima.

CONCLUSÃO: TMI: Índice funcional + Índice muscular + Índice articular / 3. ______________ + ______________+ _____________ / 3 = ________.

Índice muscular: Número total de respostas positivas _______ /20 = ________.

Índice articular: Número total de respostas positivas _______ /8 = _________.

87

ANEXO E - PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Instruções: As perguntas abaixo são relativas aos seus hábitos usuais de sono durante o

último mês somente. Suas respostas devem indicar a lembrança mais exata da maioria dos

dias e noites do último mês. Por favor, responda a todas as perguntas.

1. Durante o ultimo mês, a que horas você foi para cama à noite? Hora que usualmente você vai se

deitar?_________________

2. Durante o ultimo mês, quanto tempo (em minutos) você geralmente levou para dormer à noite? Número de

minutos ______

3. Durante o ultimo mês, que horas geralmente você levantou de manhã? Hora que usualmente se

levantou?__________.

4. Durante o ultimo mês, quantas horas de sono você teve por noite? (Este pode ser diferente do número de horas

que você ficou na cama). Horas de sono por noite?___________.

Para cada uma das questões restantes, marque a melhor (uma) resposta. Por favor responda a todas as questões.

5. Durante o último mês, com que freqüência você teve dificuldade para dormir porque você...

(a) Não conseguiu adormecer em 30 minutos

Nenhuma no último mês _____ Menos de 1x/semana_____ 1 ou 2x/semana______ 3 ou mais x/semana______

(b) Acordou no meio da noite ou de manhã cedo


(c) Precisou levantar para ir ao banheiro


(d) Tossiu ou roncou forte


(e) sentiu muito frio


(f) Sentiu muito calor


(g) Teve sonhos ruins


(h) Teve dor


(i)Outra(s) razão (ões), por favor descreva:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

________________________________

Com que freqüência, durante o último mês, você teve dificuldade para dormir devido a essa razão?


6. Durante o último mês, como você classificaria a qualidade do seu sono de uma maneira geral?

Muito boa_____ Boa_____ Ruim______ Muito ruim_____

7. Durante o último mês, com que freqüência você tomou medicamento (prescrito ou por conta própria) para lhe

ajudar a dormir


8. No último mês, com que freqüência você teve dificuldade de ficar acordado enquanto dirigia, comia ou

participava de uma atividade social (festa, reunião de amigos, trabalho, estudo)?


9. Durante o último mês, quão problemático foi para você manter o entusiasmo (ânimo) para fazer as coisas

(suas atividades habituais)?

88

Nenhuma dificuldade_____ Um problema muito leve_____ Um problema razoável______ Um problema muito

grande______

10. Você tem um parceiro (a), esposo (a) ou colega de quarto?

Não____ Parceiro ou colega, mas em outro quarto_____ Parceiro no mesmo quarto, mas não na mesma

cama_______ Parceiro na mesma cama______

Se você tem um parceiro ou colega de quarto, pergunte a ele/ela com que freqüência no último mês você teve...

(a) Ronco forte Nenhuma no último mês _____ Menos de 1x/semana_____ 1 ou 2x/semana______

3 ou mais x/semana______

(b) Longas paradas na respiração enquanto dormia Nenhuma no último mês _____ Menos de 1x/semana_____ 1

ou 2x/semana______ 3 ou mais x/semana______

(c) Contrações ou puxões nas pernas, enquanto você dormia


(d) Episódios de desorientação ou confusão durante o sono


(e) Outras alterações (inquietações) enquanto você dorme?; por favor descreva:

__________________________________________________________________________________________

________________________________________________________.


ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURG

<INSTRUÇÕES PARA PONTUAÇÃO>

Componente 1: Qualidade subjetiva do sono:

Examine a questão 6 e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Resposta Pontuação

Muito boa 0

Boa 1

Ruim 2

Muito ruim 3

Pontuação do componente 1 ..................

Componente 2: Latência do sono:

1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação de a seguinte maneira:


<ou = 15 minutos 0

16-30 minutos 1

31-60 minutos 2

> 60 minutos 3

2. Examine a questão 5 a e atribua a pontuação da seguinte maneira:


Nenhuma vez 0

Menos de 1 vez/semana 1

1 a 2 vezes/semana 2

3 vezes ou mais/semana 3

3. Some a pontuação da questão 2 e 5 a

4. Atribua a pontuação do componente 2 da seguinte maneira:

Soma Pontuação

0 0

89

1-2 1

3-4 2

5.6 3


Componente 3:Duração do sono:

1. Examine questão 4 e atribua a pontuação da seguinte maneira:


>7 horas 0

6-7horas 1

5-6 horas 2

<5 horas 3


Componente 4: Eficiência habitual do sono:

1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Escreva o número de horas dormidas (questão 4)

Calcule o número de horas no leito:

{horário de levantar (questão 3) – horário de deitar (questão 1)}

Calcule a eficiência do sono:

{nº de horas dormidas/nº de horas no leito} x 100 = eficiência do sono(%)

Atribua a pontuação do componente 4 da seguinte maneira:

Eficiência do sono (%) Pontuação

>85% 0

75-84% 1

65-74% 2

<65% 3


Componente 5: Distúrbios do sono:

1. Examine as questões de 5b a 5j e atribua a pontuação para cada questão da seguinte

maneira:


Nenhuma vez 0

Menos de 1 vez/sem 1


3 vezes/sem ou mais 3

2. Some a pontuação de 5b a 5j

3. Atribua a pontuação do componente 5 da seguinte forma

Soma de 5b a 5j Pontuação

0 0

1-9 1

10-18 2

19.27 3


Componente 6: Uso de medicação para dormir:

90



Nenhuma vez 0





Componente 7:Disfunção durante o dia:



Nenhuma vez 0






Nenhuma 0

Pequena 1

Moderada 2

Muita 3

3. Some a pontuação das questões 8 e 9

4. Atribua a pontuação do componente 7 da seguinte maneira:

Soma Pontuação

1 0

1-2 1

3-4 2

5.7 3

Pontuação do componente 7

Interpretação Final

≤ 5 ÓTIMO

≥ 6 POBRE

91

ANEXO F - ESCALA DE PENSAMENTOS CATASTRÓFICOS SOBRE A DOR

(EPCD) (FLOR; BEHLE; BIRBAUMER, 1993). Validada para uso no Brasil por Sardá

Junior (2008)

EFEITO IMEDIATO DA TENS NA DOR, NA FUNÇÃO … · Federal de Sergipe, pelo desenvolvimento do...

Documents

Transcript of EFEITO IMEDIATO DA TENS NA DOR, NA FUNÇÃO … · Federal de Sergipe, pelo desenvolvimento do...