Eficácia e segurança de CPAP por borbulhamento na assistência neonatal em países de baixa e média renda: uma revisão

sistemáticaEfficacy and safety of bubble CPAP in neonatal care in low

and middle income countries: a systematic reviewMartin Simone, Duke Trevo, Davis Peter

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:7495-F504

Apresentação: George Alencastro, Vinícius P. Nogueira, Yuri Raslan

Coordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.combr

Brasília, 16 de janeiro de 2015

O que se sabe a respeito deste tema A pressão positiva nas vias aéreas pelo CPAP em

borbulhamento é seguro e eficaz no manuseio dos recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório nos países de alta renda

INTRODUÇÃO • Atualmente, cerca de 3 milhões de bebês morrem antes dos 28 dias de

vida em todo o mundo;• Este número representa 40% da mortalidade das crianças menores de 5

anos;• A redução da mortalidade infantil só pode ser alcançada com a redução

da mortalidade neonatal1,2.• Taxa de Mortalidade Neonatal Global é de 23 por 1000 nascidos vivos,

contudo varia de 1 a 52 conforme nível de desenvolvimento socioeconômico3 e difere, dentro dos países, quanto a grupos éticos, geográficos e socioeconômicos4.

• Substancial redução pode ser alcançada com intervenções baseadas na comunidade5,6.

• Quando a taxa de mortalidade atinge o nível de 23:1000, torna-se necessária melhoria da assistência dos períodos pré-natal e neonatal para que seja possível redução ainda maior deste indicador7,8.

INTRODUÇÃO• Intervenções que permitam um melhor cuidado para as

três principais causas de mortalidade neonatal são o ponto chave5,9.

• A síndrome do desconforto respiratório (SDR) é a principal complicação da prematuridade10-11 e a pneumonia constitui o foco em 26% dos casos de sepse neonatal12. e a pneumonia

• Prematuridade, sepse e asfixia neonatal representam 85% das mortes neonatais1,3.

• O comprometimento respiratório está presente nas três principais causas de morte no período neonatal.

• Medidas eficazes no controle do desconforto respiratório poderiam teriam impacto mais significativo.

INTRODUÇÃO• A ventilação mecânica é um método de suporte

respiratório caro e complexo.• Muitos países não possuem fundos ou

infraestrutura necessária para oferecer essa tecnologia a todos os pacientes ou em alto padrão de execução14-16.

• A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é uma intervenção simples para a síndrome do desconforto respiratório, e tem se tornado mais barata e acessível nos países de baixa e média renda.

INTRODUÇÃO• O CPAP consiste na aplicação de uma pressão contínua à via

aérea que previne o colapso alveolar e reduz o esforço respiratório em pacientes com SDR em respiração espontânea17.

• Foi demonstrado que a introdução do CPAP reduziu a necessidade de ventilação mecânica e é o método inicial de suporte ventilatório em prematuros11,19-21 nos países de alta renda e cm substancial diminuição da mortalidade nos RN com SDR nos países de baixa e média renda21-23.

• O CPAP de bolhas é baseado em um sistema em que a expiração ocorre contra um sistema de selo d’água.

• Sua efetividade é bem estabelecida nos países de alta renda19,25, porém não havia essa evidência em países de baixa e média renda.

• As preocupações quanto à segurança incluem o risco de pneumotórax, lesão de septo nasal, excesso de oxigênio administrado24,26.

O principal objetivo desta revisão:• Examinar a evidência e segurança do uso de CPAP

(principalmente por borbulhamento) como suporte respiratório primário para melhorar a sobrevivência, comparando com o uso padrão de oxigenoterapia nos neonatos <28 dias com SDR nos países de baixa e média renda

Resultados secundários • redução da necessidade de ventilação mecânica, morbidade

associada ao uso de CPAP e equivalência na segurança e eficácia do uso de CPAP por borbulhamento comparado com o ventilador ou outras formas de CPAP.

INTRODUÇÃO

MÉTODOS• Estratégia de busca

baseada em uma População, Intervenção, Comparação e Resultado (Tabela 1)

• Foram utilizadas as bases de pesquisa Medline, Pubmed e Web of Science.

• As buscas foram realizadas até o período de Março de 2014, sem limites quanto à língua ou ano da publicação

MÉTODOS• Foram separados os países de interesse com renda per

capita de até US$12,615.• Estudos com o uso de CPAP em crianças maiores de 28 dias

ou com outra indicação que não o desconforto respiratório, foram excluídos.

• Realizada leitura dos títulos dos artigos e dos resumos, excluindo os que não tinha relação com o tópico, restando ao final 200 resultados.

• Os estudos selecionados foram avaliados usando o Grading of Recommendations Assesment, Development and Evaluation (GRADE) e Newcastle -Ottawa Quality Assesment Scales para determinar qualidade28,29.

• Software RevMan5.230 foi usado para metanálise dos dados de estudos randomizados.

RESULTADOS• A estratégia de pesquisa estão apresentados no fluxograma seguinte (Figura 1), que

demonstra os critérios de inclusão e exclusão de uma base de dados inicial, com 14 estudos encontrados na busca sistemática na base de dados. Cinco estudos adicionais foram identificados através de pesquisa das referências dos estudos incluídos e do Google Scholar31-35.

Os estudos foram categorizados em: • - Como abordar o primário desfecho de interesse (mortalidade) ¹⁴ ³³ ³⁶

• - Vários estudos abordaram desfechos secundários (redução necessidade de ventilação mecânica por meio de tubo endotraqueal, ³⁷⁻³⁹ e a segurança e eficácia do uso de CPAP por borbulhamento em comparação com CPAP pelo ventilador ³⁵ ⁴⁰ ⁴⁵)

• - O maior número de estudos foram série de casos que descreve a experiência prática com CPAP, ambos à base de borbulhamento ou através de outro sistemas. ³¹ ³² ³⁴ ⁴²⁻⁴⁸. Todos os estudos descreveram o uso de CPAP em hospitais, não houve estudos descrevendo uso de CPAP em casa. Os estudos incluídos estão resumidos na Tabelas 2 a 4.

Figura 1

Tabela 2

Tabela 2 - continuação

Tabela 3

Tabela 4

Tabela 4 – continuação

RESULTADOS• Foi realizada metanálise em três ensaios caso-controle randomizados comparando

CPAP por borbulhamento com CPAP pelo ventilador ³⁵⁴⁰ ⁴¹.

• Não foi possível a realização de metanálises sobre outros estudos, devido à variação significativa na metodologia e qualidade entre eles. Busca sem limitações linguísticas revelou três estudos escritos em outros idiomas além do Inglês nos bancos de dados padrão. Um deles era um resumo de um estudo realizado na França, escrito em francês. Os outros dois eram série de casos do Brasil, escritos em Português e um estudo de coorte da Nicarágua redigido em italiano, em que só o estudo da Nicarágua era de qualidade suficiente e relevância para ser incluído ³⁹ ⁵⁰.

• Os estudos (Tabelas 2-4) são agrupados de acordo com o desenho do estudo e avaliação de qualidade, de modo que estudos caso-controle e de coorte são tabulados e avaliados juntos de acordo com a Escala de Avaliação de Newcastle Qualidade Ottawa, enquanto estudos randomizados controlados são avaliados em conjunto, utilizando Critérios GRADE. Série de casos e relatórios são descritos de acordo às medidas de Newcastle Ottawa.

RESULTADOSO uso do CPAP em recém-nascidos com desconforto respiratório reduz a

mortalidade em comparação com a terapia de oxigênio padrão?• Não foram encontrados estudos randomizados ou não-randomizados que comparam a taxa

de mortalidade de recém-nascidos em uso de terapia de oxigênio suplementar com aqueles de CPAP.

O uso do CPAP em recém-nascidos têm uma impacto sobre as taxas de mortalidade?• Três estudos não-randomizados examinaram a relação entre o uso do CPAP e

mortalidade 14,33. Foram realizados dois estudos na África do Sul com baixo peso ou muito baixo peso ao nascer. Um destes dois não especificava o tipo de CPAP utilizado, e tinha um desenho de estudo de caso-controle, constituindo de baixa qualidade de evidências, apesar de amostra moderada ¹⁴. Este estudo comprometeu-se a análise de regressão logística multivariada e concluiu que o uso do CPAP foi associada com a sobrevivência. No entanto, se o efeito da pressão positiva na sobrevivência era independente do peso de nascimento, associado a outros fatores de confusão, não há provas suficientes para determinar de modo confiável o efeito sobre a mortalidade.

RESULTADOS

• O segundo estudo Sul-Africano indicava melhora da sobrevida com CPAP (45% sobreviveram em comparação com 20%) e usaram jet CPAP, sendo um estudo randomizado controlado modificado que só incluiu 21 crianças, proporcionando um nível moderado de evidências.³³

• O terceiro ensaio foi outro estudo comparando o uso de CPAP por borbulhamento com cateter nasal padrão de oxigenoterapia em Malawi. Com base na disponibilidade de equipamento, recém-nascidos foram alocados para o grupo de CPAP por borbulhamentoou oxigênio nasal. A taxa de mortalidade de bebês inicialmente atribuído ao tratamento com CPAP por borbulhamento foi de 30%, em comparação com 47% para aqueles alocados ao oxigênio nasal, um risco relativo de 0,64 (95% IC 0,37-1,1). A diferença nas taxas de sobrevivência não foi estatisticamente significante.³⁶

RESULTADOSO uso de CPAP por borbulhamento reduz a necessidade de ventilação

mecânica?

• Três estudos, incluindo 2.002 recém-nascidos, investigaram se o CPAP por borbulhamento reduz a necessidade de ventilação mecânica. Dois estudos foram de moderada a alta qualidade ³⁷ ³⁸, enquanto o terceiro foi de baixa qualidade ³⁹.

• Dois estudos estudaram dois grupos antes e após a introdução do CPAP por borbulhamento nas Unidades Neonatais em Fiji e Nicarágua, enquanto o outro foi um estudo multicêntrico, randomizado controlado América do Sul ³⁷ ³⁸ ³⁹. Os estudos em Fiji e na Nicarágua incluíam predominantemente recém-nascidos à termo ou prematuros tardios, enquanto o estudo na América do Sul foi limitado a crianças de 800-1500 g de peso de nascimento. Eles relataram uma redução na ventilação mecânica de 30% -50% com o uso de CPAP por borbulhamento, com nenhum aumento de mortalidade.

RESULTADOS O uso de CPAP por borbulhamento é seguro ou eficaz como CPAP pelo

ventilador?

• Três ensaios clínicos randomizados foram encontrados, incluindo um total de 194 recém-nascidos, comparando segurança e eficácia d0 uso de CPAP por borbulhamento com CPAP pelo ventilador ³⁵ ⁴⁰ ⁴¹. Estes incluíram um estudo piloto e seu estudo correspondente completo de um mesmo grupo de pesquisa na Índia. Não havia sobreposição participantes. A conclusão do ensaio indiano tinha um tamanho de amostra de 114 e informou que as taxas de mortalidade não foram diferentes significativamente estatisticamente entre os dois grupos, embora o tamanho da amostra fosse limitada e com baixa taxa de mortalidade (9/114, 8%) significando que o estudo foi de fraca potência para detectar uma diferença.

• Um estudo semelhante do Irã tinha um tamanho de amostra de 50 e também relatou uma maior taxa de sucesso no grupo CPAP por borbulhamento. Devido de algumas das principais limitações, incluindo a falta de dados claros sobre o uso de surfactante e de mortalidade, este estudo foi classificado como baixo qualidade ³⁵.

RESULTADOS

• A análise conjunta dos três ensaios clínicos controlados e randomizados foi realizada. Houve uma taxa de falha inferior (necessidade de intubação) com o uso de CPAP por borbulhamento do que CPAP pelo ventilador, (OR 0,32, 95% CI 0,16-0,67, p <0,003) ( Figura 2). Metanálise das taxas de mortalidade não foi possível devido a uma falta de clareza dos dados. As taxas de complicações não foram comparados devido às diferenças nas interfaces dos CPAPs.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS NÃO CONTROLADOS

• Séries de casos descreveram o uso de uma variedade de dispositivos de CPAP entre as populações neonatais heterogêneas em diversos países, com e sem ventilação mecânica

• As taxas de mortalidade nas nove séries de caso variou de 9,5% a 26,6%

• Entre 571 neonatos tratados com CPAP de qualquer tipo com acesso à ventilação mecânica a taxa de mortalidade foi de 83/571 (14,5%) 31,32,34,42-

44,46-48.

• Dos 343 neonatos que possuem dados de falha no uso de CPAP, 110 (32,1%) ocorreram no tratamento com CPAP e necessitou de ventilação mecânica ³⁵31,32,34,42,43,47.

• Só 3/155 (1,9%) RN com dados confiáveis sustentaram pneumotórax 32,34,42,43.

• Devido ao pequeno número, foi difícil determinar o efeito do peso na falha do uso de CPAP e mortalidade.

SEGURANÇA DA IMPLEMENTAÇÃO• Seis estudos de três países descreveram a implementação de CPAP

em ambientes com pouco ou nenhum cuidado da Equipe de Enfermagem 31,33,36,38,45,48.

• Apesar da falta de experiência prévia com CPAP, em todos os casos (total de 252 neonatos), não houve grandes efeitos adversos diretamente atribuíveis à má gestão da administração de CPAP

Sugerindo que a Equipe de Enfermagem em países de baixa e média renda podem ser treinados para implementar CPAP com

segurança

• Apenas um desses estudos não estava em um hospital terciário urbano ou de referência31.

APLICAÇÃO EM SUBGRUPOS DE PACIENTES

• Três séries de caso permitiu uma visão sobre a aplicação de CPAP a diferentes subgrupos

• Embora apenas um pequeno número e contextos heterogêneos, os resultados foram sugestivos de melhores resultados em neonatos com peso ao nascer > 1kg (taxa de falha CPAP: 24/106 (22,6%) do que neonatos com peso ao nascer<1Kg (falha CPAP: 11/24 (45,8%) 3131,32,42.

• Os resultados foram melhores naqueles com leve a moderada dificuldade respiratória (falha CPAP: 16/109 (14,5%) em comparação a neonatos com doença mais grave (falha de CPAP: 25/41 (60,9%) 32,42,43.

BARREIRAS À IMPLEMENTAÇÃO• Barreiras culturais e baseadas em Instituições locais

• Dois grupos de pesquisa que trabalham no Malawi observaram preocupações locais que impactaram negativamente a implementação de CPAP por borbulhamento45,48.

• Em um dos casos, a comunidade acreditava que o uso de oxigênio estava associado a um pior prognóstico, levando os pais à relutância para se inscrever na triagem de CPAP por borbulhamento.

• No outro caso, a falta de pessoal, especialmente de quem está familiarizado com o equipamento, resultou em uso mínimo além do período de triagem inicial45,48.

DISCUSSÃO• Geralmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) provê

recomendações s respeito do uso de oxigênio no cuidado neonatal57.

• Diretrizes recomendam o uso de tubos nasais e uma taxa de fluxo de 0,5-1 L/min, aumentando para 2L/min nos casos de severa SDR para atingir SatO2 >90%.

• Estudos em países de alta renda na década de 70 sugeriram uma vantagem na sobrevida de RN pré-termo com SDR grave gerido com CPAP comparado com a terapia padrão com oxigênio (Risco relativo de 0.52; IC a 95% de 0,32 s 0,87)21.

• Desde então, o uso de CPAP tem aumentado e se tornado um padrão de cuidado para RN pré-termos com moderada a grave SDR, em hospitais terciários e em muitos não-terciários

DISCUSSÃO• Esta presente revisão, com estudos na maior parte em Hospitais terciários

ou de Referência em países de baixa e média renda, sugerem que o uso de CPAP por borbulhamento está associado a uma menor necessidade de ventilação mecânica, sem aumento da mortalidade.

• Somente 3 estudos mostram associação entre CPAP e sobrevivência, nenhum dos quais foram conclusivos2114,33,36.

• Qualquer efeito real da mortalidade pode ser influenciado por outros recursos acessíveis, incluindo terapias de resgate, tais como a ventilação mecânica e surfactante14.

• Não há bons estudos comparativos avaliando se CPAP bolha foi associado a menor mortalidade de neonatos com desconforto respiratório em países de baixa e média renda em contextos não-terciários ou onde a única alternativa de suporte respiratório é a terapia de oxigênio suplementar.

DISCUSSÃO• Vários circuitos comerciais de CPAP por borbulhamento estão disponíveis

e há versões 'caseiras' descritas na literatura.

• Os custos variam de US$ 10 para dispositivos simples para US$ 6000 para Unidades comerciais6,13,15,45,58,59.

• Devido à sua simplicidade técnica, CPAP por borbulhamento é mais barato, menos invasivo, mais acessível e requer menos habilidade técnica para aplicação de ventiladores comerciais atuais6,22.

• CPAP por borbulhamento é comparável ao Cuidado Mãe-Canguru, um método de baixo custo para manter a termorregulação neonatal5,6,24.

• É provável que CPAP está em utilização mais generalizada nos países em desenvolvimento do que é refletido na literatura– Pode ser devido ao fato de que quando os recursos clínicos são poucos, os

recursos para se dedicar à auditoria ou investigação também são limitados

DISCUSSÃO• A coleta sistemática dos resultados dos RN tratados com

CPAP por borbulhamento em um banco de dados seria útil para determinar o papel desta intervenção em países de baixa e média renda

• Algumas informações úteis podem ser recolhidas sobre a aceitabilidade e viabilidade de implementação de CPAP por borbulhamento da literatura publicada

• Evidências de um número limitado de locais sugere que CPAP por borbulhamento é uma terapia que pode ser aplicada pela Enfermeira em um Hospital terciário de Referência.

CONCLUSÃO• Em países com o desafio de melhorar a assistência

neonatal, há uma necessidade de métodos simples e de baixo custo de suporte respiratório.

CPAP por borbulhamento é uma intervenção promissora, o que pode reduzir a necessidade de ventiladores mecânicos

de alto custo, e pode ser aplicado pela Equipe de Enfermagem devidamente treinada.

• Há uma necessidade de mais pesquisas sobre o impacto de CPAP por borbulhamento comparada com a terapia padrão com oxigênio sobre a mortalidade neonatal e em métodos de aplicação eficazes, especialmente em hospitais não-terciários

O que este estuda adiciona• CPAP por borbulhamento reduz a necessidade de ventilação mecânica nos

neonatos com desconforto respiratório nos Hospitais terciários de Referência em países de baixa e média renda

• CPAP por borbulhamento provê uma alternativa segura e efetiva ao CPAP pelo ventilador nos neonatos com desconforto respiratório nos países de

baixa e média renda• CPAP por borbulhamento pode ser efetivamente aplicado pelas

Enfermeiras nos países de baixa e média renda e pode melhorar a sobrevivência neonatal e a qualidade do cuidado neonatal nestes

cenários.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também!Estudando Juntos!

Aqui e Agora!

”Dá a impressão de que CPAP nasal é mais um sentimento do que um conhecimento”

Nestor Vain (Argentina)

• O CPAP nasal é um sistema que fornece pressão positiva de maneira continua nas vias aéreas do paciente.

• O principio teórico de funcionamento é o seguinte: • O ar entra nos pulmões devido a uma diferença de pressões, desde o

lugar de maior pressão para o lugar de menor pressão. • Como os Recém Nascidos respiram preferencialmente pelo nariz, o ar

oferecido sob pressão nas narinas é deslocado através das vias aéreas e essa pressão é transmitida aos alvéolos pulmonares, aumentando o seu diâmetro e evitando que se colapsem.

• EFEITOS DO CPAP NASAL: aumento da pressão transpulmonar, incremento da capacidade residual funcional, aumento da área de troca gasosa, prevenção do colabamento dos alvéolos instáveis com diminuição do shunt intrapulmonar, melhora da complacência pulmonar, reduz a resistência vascular pulmonar pela melhora da oxigenação, otimiza a relação V/Q, protege o surfactante, diminui a resistência da via aérea pelo aumento do seu diâmetro e estabiliza o do diafragma e a caixa torácica.

CPAP nasalAutor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta

      

• Antes:– O aparelho!– O tempo!

• Durante:– Troubleshooting!– Grau de desconforto

• Depois:– Estatística da equipe de fisioterapia

CPAP Nasal: Detalhes que fazem a diferençaCarlos Zaconeta

Em www.paulomargotto.com.br (Distúrbios respiratórios)

O CPAP nasal neonatal requer de atenção a detalhes:

CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da Neonatologia

( Nelson NMA, J Pediatr 2000).

O APARELHO É TUDO?

A Ferrari é um carro muito perigoso!

O sujeito não tinha andado cem metros quando bateu em um poste!

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CPAP nasal administrado através do borbulhamento e ventilador-trabalho respiratório e troca gasosa 

Autor(es): SE Courtney, DJ Kahn, R Singh and RH Habib. Apresentação:Alessandra Lopes Braga, Miriam Martins Leal, Rafael Correa

Lopes, Paulo R. Margotto

      

• Os autores relatam um caso de um recém-nascido (RN) que apresentou pneumotórax, secundário ao uso incorreto de um sistema de CPAP nasal em selo de água, em um país em desenvolvimento.

• Nos sistemas de CPAP de selo de água a extremidade distal da mangueira exalatória é submersa em água esterilizada até a profundidade da pressão desejada. Kahn et al descreveram a implementação do CPAP de selo de água em um país em desenvolvimento e investigaram a possibilidade de enfermeiras implementarem este sistema. Esse trabalho mostrou que a submersão da mangueira exalatória em uma profundidade determinada dava uma medida muito imprecisa da pressão oferecida e que os operadores deveriam contar com uma medida da pressão intrapronga.

O CPAP nasal de selo de água deve ser usado com cuidado para evitar danos

Autor(es): A. Gunlemez; T. Isken. Realizado por Carlos Alberto Moreno Zaconeta

      

• No presente caso, a mangueira exalatória estava submersa além da pressão desejada. A equipe assistente acredita que o uso de uma pressão com nível impreciso forneceu PEEP maior que a desejada e acabou causando o pneumotórax. É sabido que os cuidados de enfermagem são cruciais no manuseio do CPAP. Nós temos observado que a mangueira exalatória pode facilmente ficar submersa bem abaixo do nível da água, por exemplo, durante a limpeza, sem que isto seja percebido. Existe um consenso de que os erros médicos e os efeitos adversos conseqüentes são um grande desafio para o sistema de saúde. Os autores enfatizam que o desenho dos aparelhos de selo de água deve evoluir e que o treinamento das equipes que operam estes aparelhos devem ser o suficiente para se melhorar a segurança do paciente.

• O uso de CPAP nasal (nCPAP) como modo primário de ventilação, para evitar ventilação invasiva e facilitar o desmame do ventilador, tornou-se prática padrão.– O presente estudo confirmou o aumento do uso

do nCPAP como modo primário de suporte ventilatório nestes RN entre de 2006 para 2010

Mudanças nas estratégias de ventilação e resultados em pré-termos

Autor(es): Valentina Vendettuoli, Roberto Bellù, Rinaldo Zanini et al (Itália). Apresentação: Aressa Leal, Paulo R. Margotto

      

• O que queria salientar é o autofluxo, muito utilizado em alguns Centros e a literatura continua controvertida. Por que dá CPAP e não dá um autofluxo em torno de 2-5 L/minuto,

que é muito mais confortável, muito mais simples? Existem dados na literatura para justificar o seu uso.

• Na verdade existem dados. Mas é importante conhecer como o autofluxo funciona com relação a CPAP: como falei, CPAP funciona desta maneira, você coloca 5 cmH20, a criança respiração espontaneamente e durante a exalação vai haver uma certa pressão; a criança não tem dificuldade nenhuma para exalar. Agora, durante o autofluxo de 5 L/minuto, a criança começa, por exemplo com uma pressão de 2 cmH20, ele vai inspirar e sem problema nenhum, pois há muito gás entrando, mas quando vai expirar, ela tem que exalar contra este 2-5L/minuto e a inabilidade da criança completamente de exalar por causa deste autofluxo é que gera uma quantidade de gás que permanece no pulmão e mantém a capacidade funcional residual (CFR). É verdade que ele tem um efeito na CFR, porém a criança está constantemente durante cada exalação respirando contra isto e o que eu acho que a criança está fazendo é semelhante a esta figura de um cachorro expirando contra um ventilador! Se você estiver em frente a um ventilador, sabe que é fácil inspirar, mas é mais difícil expirar. Assim, existe esta grande diferença entre os mecanismos de CPAP e o autofluxo. A minha recomendação é que o autofluxo não deveria ser usado, a não ser que realmente seja a única opção.

CPAP nasal- o que temos que aprenderAutor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO!• Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta;

ela se contrói a partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre 25-32 semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o uso do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a lesão pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial e menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo de RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou, segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre 32-33 semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de profundidade do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: 25-26 sem: 1cm; 27-28 sem: 1,5cm; 29-32 sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em respiração espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar a FiO2.

Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)

Autor(es): Paulo R. Margotto

A nossa Unidade tem cada vez menos intubado na Sala de Parto!

ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIO IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS (25 semanas a 32 semanas) Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010

Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso.

2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de esteróide pré-natal

CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40%

3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter

PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx.

• Intubação: -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de

Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm -Iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de

H2O -Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida

• 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*.

*A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial.

• 6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO IMEDIATA

Proceder a intubação como estabelecida, com FiO2 de 45% e FAZER SURFACTANTE, não havendo a necessidade de esperar pelo RX de tórax. A extubação segue as normas já estabelecidas.

• O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém-nascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata. Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24). Consultem os artigos integrais.

• 1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63. doi: 10.1542/peds.2013-3443

• 1-Respiratory support in preterm infants at birth. Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):171-4. Paulo R. Margotto

• Muitos colegas usam tecnologias das Empresas para administrar CPAP e muitos usam o CPAP em selo d água (borbulhamento). O borbulhamento do CPAP em selo d água dá uma diferença: o borbulhamento oscila a pressão, você não aplica uma pressão constante, devido ao oscilamento da pressão e talvez isto tenha um efeito positivo, mas não temos nada conclusivo porque este tipo de CPAP funciona melhor do que o CPAP com o respirador. Uma coisa que sabemos é que ele é fluxo dependente. Se você usar 3 L/minuto e aumentar para 6 L/minuto a pressão é maior ainda. Ter sempre em mente que quando usar 5cm H2O no CPAP com borbulhamento não é o mesmo 5 cmH2O quando usado com o respirador. Então estudos comparando CPAP de 5 cmH2O em respirador e em selo d água, na verdade não estão comparando o parâmetro pressão.

• Recentemente Richard Polin que assumiu o Columbia alguns anos atrás escreveu um Editoria no Journal of Pediatrics de 2009 falando sobre a cultura do CPAP no Columbia: é uma mistura de ciência, cultura e religião Bubble CPAP: a clash of science, culture, and religion. Polin RA.J Pediatr. 2009 May;154(5):633-4. No abstract available.

XX Congresso Brasileiro de Perinatologia (21 a 24/11/2010, Rio de Janeiro): CPAP X Ventilação mecânica

Autor(es): Guilherme Sant`Anna (Canadá), Miltom Miyoshi (SP), José Henrique Moura (PE). Realizado por Paulo R. Margotto

      

A ventilação mecânica (VM) está associada com hemorragia intraventricularnos recém-nascidos pré-termos?

• Odds ratio ajustada para hemorragia intraventricular (HIV) severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (IC:1,1-6,6-P=0,03)

• A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse precoce,canal arterial pérvio

• Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa

Consultem em www.paulomargotto.com.b em Distúrbios Neurológicos

- A ventilação mecânica prolongada foi associada a um aumento significante das chances de lesão da substância brancamoderada/grave no follow-up da ressonância magnética

(OR=3,79; IC a 95% de 1,15-12,55)

Neuroproteção cerebral no prematuro (22o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22 de novembro de 2014, Brasília)Autor(es): Petra Hüppi (Suiça). Realizado por Paulo R. Margotto

CPAP no ano de 2006: Indicação e atualizaçãoAutor(es): Nestor Vain (Argentina). Realizado por Carlos Zaconeta e

Paulo R. Margotto

• Deve haver uma mudança na ciência clínica, educacional e de implementação, partindo de um foco na reanimação onde se faça reanimação e estabilização como se fosse um contínuo. O que fazer na estabilização pós-reanimação? Quando pensamos neste tema, pensamos na estabilização do bebê após a reanimação ou pensamos também em transporte para um Centro melhor. Nestes momentos temos que otimizar os cuidados ao RN para obtermos melhores resultados. Queremos ser capazes de reconhecer os fatores de risco e observar os RN que parecem bem ao nascimento e que mais tarde podem ficar doentes. Reconhecer o risco e sinais de doença nos bebês. Como sabemos dos estudos feitos na Reanimação Neonatal, muitos bebês que vão apresentar problemas após o parto podem ser identificados antes do nascimento (descolamento prematuro de placenta, prematuridade, infecção intraparto). Alguns RN apresentam sinais clínicos anormais logo após o nascimento, incluindo problemas de estabilidade respiratória, cardiovascular, térmica e neurológica. Quais seriam as barreiras nos locais com poucos recursos? Faltam pessoas que trabalham na área de Saúde, falta de pessoal qualificado, falta de infraestrutura, faltam recursos. A aplicação de programa educacional voltado à Enfermagem (Método Canguru, Aplicação de CPAP por borbulhamento) melhorou a competência e a qualidade da Assistência das Enfermeiras na Atenção Neonatal (termorregulação, estabilidade respiratória e metabólica, controle de infecção, reconhecimento de emergências cirúrgicas) teve impacto na mortalidade (tendência à redução da mortalidade, redução significativa desta com controle de peso e significativamente menor mortalidade nos RN <2500g e menor mortalidade nos RN <1000g). Assim, a capacitação da Enfermagem pode melhorar a qualidade da atenção aos RN. Nesta fase da vida, importa a atenção aos mínimos detalhes.

Golden hour: o que fazer na estabilização pós-reanimação neonatal

Autor(es): David W. Boyle (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Uso do CPAP nasal durante a remoção de recém-nascidos com desconforto respiratório agudo

Autor(es): Philip G. Murray ET AL. Apresentação:Ana Carolina Tardin Martins

• CPAP nasal é efetivo e tem uma aceitável margem de segurança para o transporte terrestre de crianças com desconforto respiratório agudo.

• O transporte aéreo é exequível, mas estudos maiores são necessários para se determinar segurança

• Estudos adicionais são necessários para se identificar o momento e razões para intubação de crianças transportadas em CPAP nasal.

CPAP oral (Oral continuous positive airway pressure (CPAP) following nasal injury in a preterm infant)

Autor(es): H R Carlisle; C O F Kamlin; L S Owen; P G Davis; C J Morley. Apresentação: Apresentação:Ana Carolina Pereira Matos, Paulo R. Margotto

      

Ddos Vinicius, George, Yuri, Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Juliana Lopes e Mariana Ferreira

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA

Concluído em São João D´Aliança (GO)!

“trabalhando”!