E'IIDÊNCIAS DA UTILIDADE DAULTRA...SONOGRAFIA NA GESTAÇÃO

Abrão Elias Abdalla •. Eder Viana de Souza •. Álvaro Nagib Atallah

Por muito tempo nos acostumamos a'ir de colegas mais velhos a frase "nalha experiência ...", quando se referiamnelhores formas de tratamento eJou~nóstico das mais diversas patologias.A Medicina baseada em evidências

~iu para trabalhar com fatos e nãoosições. Baseia-se em provas científi-rigorosas-!' e tem por objetivo:

Nortear as tomadas de decisões so-bre os cuidados em saúde.Compromisso da busca explícita ehonesta das melhores evidênciascientíficas da literatura médica.A experiência do médico e a concor-dância do paciente informado sem osriscos e benefícios da conduta.

Na medicina baseada em evidênciasere-se utilizar o resultado do ensaioco para a tomada de decisões tera-.icas e não se satisfazer apenas com aia fisiopatológica.A teoria passa a ser uma hipótese aestada em um ensaio clínico.'Todas as revisões sistemáticas ten-responder uma pergunta de saúdemente formulada.Utilizam métodos rigorosos e explíci-ara identificar, selecionar e avaliar de~ira crítica os trabalhos de investiga-elevantes.\ informação obtida com essa meto-~ia é analisada posteriormente comdos estatísticos para finalmente.entar-se como revisão.l ...._..•_;::: I·

• Sintetizar as informações sobredeterminado tópico.

• Integrar informações de forma críticapara auxiliar as decisões.

• Ser um método científico reprodutível.• Determinar a generalização dos acha-

dos científicos.• Permitir avaliar as diferenças entre os

estudos sobre o mesmo tópico.• Explicar as diferenças e contradições

encontradas entre os estudos indi-viduais.

• Aumentar o poder estatístico paradetectar possíveis diferenças entre osgrupos com tratamentos diferentes.

• Aumentar a precisão da estimativados dados, reduzindo o intervalo deconfiança.

• Refletir melhor a realidade.

As revisões sistemáticas têm a vanta-gem de seguir métodos científicos rigoro-sos; poderem ser reproduzidas, criticadase a crítica incorporada em sua publicaçãoeletrônica. É importante ressaltar aindaque com elas se evitam duplicações deesforços, já que, quando feitas uma vez,poderão ser divulgadas e utilizadas mun-dialmente. Além disso, podem tornar-seuma publicação viva, facilmente atualiza-da de tempos em tempos.

Para essa tarefa, na década de 1990,foi criada na Inglaterra a Fundação Cochra-ne, organização sem fins lucrativos e semfontes de financiamento internacionais,que tem por objetivo ajudar as pessoas atomar decisões baseadas em informaçõesde boa qualidade na área da saúde.

Sua missão é preparar, manter e asse-

de. Em outubro de 1996 foi inaugurado oCentro Cochrane do Brasil, com os mes-mos objetivos.

A ultra-sonografia (US). como examefundamental para a boa prática médica,não poderia deixar de ser avaliada, princi-palmente no que concerne ao seu uso naGinecologia e Obstetrícia, visto seremestas especialidades talvez as mais bene-ficiadas pelo seu uso.

Em revisão de 2001, Neilson 11 avali-ou o uso da US rotineira no início da gra-videz (primeiro exame feito antes de 24semanas), tendo como objetivo detectarse haveria melhores resultados em com-paração ao seu uso seletivo. isto é. quan-do indicado por razões clínicas específi-cas. Nove ensaios foram incluídos. O exa-me ultra-sonográfico rotineiro esteveassociado à detecção mais precoce dagravidez múltipla e uma redução da fre-qüência de indução do parto por gravidezpós-termo. Não houve diferenças detecta-das no que diz respeito a desfechos clíni-cos significativos tais como mortalidadeperinata!. Nos casos em que a detecçãode anormalidades fetais era objetivoespecífico da revisão, aumentou o núme-ro de interrupções da gravidez por ano-malia fetal. Concluiu-se, então, que a USrotineira na gravidez precoce parece me-lhorar a avaliação da idade gestacional,detecção mais precoce da gestação múl-tipla e detecção mais precoce de mal for-mação fetal não suspeitada clinicamen-te. Entretanto, não se observaram bene-ficios no que diz respeito a outros desfe-chos clínicos significativos como a mor-talidade perinatal.

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932 ULTRA-SONOGRAFIA EM GINECOLOGIA EOBSTETRíCIA

rastreamento de anomalias fetais atravésda mensuração da translucência nucal.Encontraram uma revisão não sistemáticade 13 estudos com aproximadamente56.000 gestantes? Apenas seis estudos,com 8.840 gestantes, apresentaram rJS-treamento em populações de baixo riscoou não selecionadas. A detecção de anor-malidades crornossômicas em geral foi de70%, no caso específico da trissomia do21 foi de 62%, o valor de falso-positivoencontrado foi de 4%. Um estudo pros-pectivo longitudinal de grande amostra-gern (96.127 gestantes}" demonstrouque a rnensuração da translucência nucalassociada à idade materna identifica 82%dos fetos portadores de síndrome deDown e 78% das gestações com outrasanomalias cromossômicas. A avaliação foibaseada em um algo ritmo que incluiu ida-de materna, prevalência da trissomia do21 na idade materna referida, compri-mento-crânio-caudal do feto e translucên-cia nucal; 8% das gestantes com gesta-ções normais foram consideradas comode alto risco para a síndrome de Down(risco~ 1:300).

Revisões sistemáticas, também, avali-aram os procedimentos invasivos para adetecção das anomalias cromossômicasfetais. Uma das revisões comparou a bióp-sia de vilo corial e a amniocentese no se-gundo trimestre.' O abortamento espon-tâneo foi maior nas gestantes submetidasà biópsia de vila corial (45515037 19%1v299/403017%); OR 1,37,95% IC 1,18). Ou-tra revisão comparou a amniocentese pre-coce (realizada antes de 14 semanas degestação) com a biópsia de vilo corial?Neste caso, a amniocentese apresentou pi-ores resultados (40/915 14%1 vs 21191712%);OR 1,92,95% IC 1,15-3,20).

A metánalise constitui-se lima dasmais importantes armas da Medicinabaseada em evidências.

Westergaard e cOIS.,15por exemplo,analisaram estudos controlados e rando-mizados do uso da dopplerfluxometriaem gestações de alto risco com objetivode identificar quais as gestações de altorisco beneficiar-se-iam do método.

Foram encontrados 13 estudos commetodologia adequada, seis destes estu-

dos incluíam apenas o uso da dopplerflu-xometria nas gestações com crescimentointra-útero fetal restrito (ClR)e doença hi-pertensiva específica da gestação (DHEG),os outros estudos incluíam uma grandevariedade de gestações de alto risco. Aavaliação dos seis primeiros estudos foimais uniforme demonstrando uma signi-ficante redução das internações antenata-is (OR 0,56; le 95%, 0,43-0,72), induçãodo parto (0,78; 0,63-0,96).

Pós-estratificação pode se observarque nas gestações com suspeita de ClRe/ou DHEG o uso da Dopplerfluxometriada artéria umbilical reduz o número demortes perinatais e intervenções obsté-tricas desnecessárias.

O uso da US na segunda metade dagestação, também, foi avaliado." Porexemplo, a detecção de anormalidadesfetais pela US no terceiro trimestre dagestação foi de 19%.

Metánalise da utilização rotineira daUS após 24 semanas de gestação com22.202 gestantes de baixo risco não de-monstrou beneficias do método quantoao número de internações, intervençõesneonatais (reanimação, ventilação e tera-pia intensiva), morbidade e mortalidadeperinatais.

Neste momento, dezenas de revisõessobre os mais variados interesses daMedicina estão em curso, sendo feitos ouatualizados, procurando sempre a melhoratuação e fundamentados em evidênciasinquestionáveis.

Em suma, utilizar ou fazer revisõessistemáticas da literatura é atuar sinteti-zando informações adequadas, definin-do evidências que validam as interven-ções que usamos no dia-a-dia. E atual-mente, é considerada a forma de evidên-cia mais confiável para tomada de deci-sões em saúde.'?

Os médicos precisam familiarizar-secom ela, pois hoje todos os livros, aulasatualizadas, diretrizes clínicas, congressose análises de economia em saúde necessi-tam das revisões sistemáticas como os na-vegadores precisavam das bússolas no pas-sado. É também a maneira mais eficientedo médico manter-se atualizado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Alfirevic Z, Gosden C, Neilson jP.Chorionvillus sampling versusamniocentesis for prenatal diagnosis. In:The Cochrane Library, Issue 4, 1999.

2. Alfirevic,Z. Early amniocentesis versustransabdominal chorion villus samplingfor prenatal diagnosis, In: Cochranelibrary, Issue 4, 1999.

3. Atallah AN, Soares BGO, Souza EV,Baraca\ EC, Santos \FK, SassN.Obstetrícia Baseada em Evidências.Centro Cochrane do Brasil. 2001.

4. Brickef'L, Neilsen j. uchal TranslucencvScreening. Clinical Evidence. p. 1085, \016,2001.

5. Bricker L, Neilsen ). Ultrasound after 24weeks gestation. Clinical Evidence. 2001.p. 1985-1987, vol 6.

6. Chalmers. Revisões sistemáticas deterapêutica médica: a busca do maiorbenefício do paciente (filme-vídeo). SãoPaulo: Diretoria Científica da AssociaçãoPaulista de Medicina, 1996. Código:191-a.

7. Chitty lS, Pandya PP.Ultrasoundscreening for fetal abnormalities in thefirst trimester. Prenat Diagn. 1997;17:1269-81.

8. jadad . Revisão sistemática e metanálise:medicina baseada em evidências 1(filme-video). São Paulo: DiretoriaCientífica da Associação Paulista deMedicina, 1997. Código: 306-b.

9. Mulrow CD. Rationale for svsternaticreviews. BMj 1994;309(6954):597-9.

10. Naylor CD. Meta-analysis and themeta-epidemiology of clinical research.BMj 1997;315(7109):617-9.

11. Neilson)p. Ultrasound for fetalassessment in early pregnancy. ln: TheCochrane Library, Issue 3, 2001.

12. Sackett DL, Richardson S, Rosenberg \1\

Haynes RB. Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM.London: Churchill Livingstone, 1997.

13. Sackett DL. Rosenberg WM. Gray jA,Haynes RB, Richardson WS. Evidencebased medicine: what it is and what itisn't. BMj 1996;312(7023):71-2.

14. Snijders RJ,Noble P,Sebire \I, Souka A.Nicolaides KH. UK multicentre projecton assessment of risk of trisomy 21 bymaternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks aigestation. Fetal Medicine Faundation FirstTrimester Screening Group. Lancet1998;352(9125):343-6.

15. Weslergaard HB, Langhoff-Roos j,lingman G. Marsal K, Kreiner S. A critica Iappraisal of lhe use oí umbilical arteryDoppler ultrasound in high-riskpregnancies: use of meta-aoalyses inevidence-based obstetrics. UltrasoundObstet Gynecol 2001 ;17:466-7.

Ultra-Sonografia em Ginecologia e ObstetríciaCo!>yright© 2003 by Livraria e Editora Revinter Ltda.

ISBN85-7309-747-7

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