QUESTIONÁRIO – MAPA DE RISCO

FUNCIONÁRIO:________________________________________REGISTRO:_____________

SETOR: ________________________________FUNÇÃO: ____________________________

Em atendimento à Legislação vigente (Portaria MTE 3.214/78 – NR 5), encaminhamos este questionário onde solicitamos vossa cooperação no sentido de preenchê-lo, anotando os principais riscos ocupacionais(vide quadro anexo) a que julga estar exposto, com o objetivo de reunirmos as informações necessárias para estabelecermos o diagnóstico da situação de segurança e saúde no trabalho, na Empresa.

QUESTIONÁRIO

1. De um modo geral quais são as suas atividades?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Quais os treinamentos de segurança que já recebeu na Empresa?_________________________________________________________________________________

3. Quais os treinamentos relativos ao seu cargo que já recebeu na Empresa, para desenvolver seu trabalho?_________________________________________________________________________________

4. Quais máquinas, equipamentos, produtos, etc. você se utiliza para exercer suas atividades?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Quais os riscos existentes na sua função, conforme a classificação da tabela I (anexa)?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Quais as medidas preventivas existentes?De ordem coletiva: _________________________________________________________________De ordem individual: ________________________________________________________________Organização no trabalho: ____________________________________________________________

7. As medidas preventivas são eficazes? Em caso negativo, por quê?_________________________________________________________________________________

8. Há ruído em seu local de trabalho? Em caso positivo, usa protetor auricular? Se não usa, por quê?________________________________________________________________________________

9. Há banheiros, lavatórios e mictórios suficientes? _________________________________________

10. Há vestiários e armários suficientes? ___________________________________________________

11. Há bebedouros suficientes? __________________________________________________________

12. O refeitório é suficiente? ____________________________________________________________

13. Há área de lazer suficiente? __________________________________________________________

14. Queixa-se freqüentemente de algum problema de saúde? Qual? ____________________________

15. Sofreu alguma doença ocupacional na Empresa? Qual? ____________________________________

16. Sofreu algum acidente do trabalho na Empresa? Qual? ____________________________________

17. Para finalizar, preencha a folha de levantamento ambiental anexa, também de acordo com a tabela.

Contamos com sua valiosa colaboração,

Visto:__________________________________ Data: ____________________

TABELA I

CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS RISCOS OCUPACIONAIS EM GRUPOS, DE ACORDO COM A SUA NATUREZA E A PADRONIZAÇÃO DAS CORES CORRESPONDENTES

GRUPO 1VERDE

GRUPO 2VERMELHO

GRUPO 3MARROM

GRUPO 4AMARELO

GRUPO 5AZUL

Riscos Físicos Riscos Químicos Riscos Biológicos Riscos Ergonômicos Riscos de Acidentes

Ruídos Poeiras Vírus Esforço físico intenso Arranjo físico inadequado

Vibrações Fumos BactériasLevantamento e

transporte manual de peso

Máquinas e equipamentos sem

proteção

Radiações ionizantes Névoas Protozoários Exigência de postura

inadequada

Ferramentas inadequadas ou

defeituosasRadiações não

ionizantes Neblinas Fungos Controle rígido de produtividade Iluminação inadequada

Frio Gases Parasitas Imposição de excessivos Eletricidade

Calor Vapores

Bacilos

Trabalho em turno e noturno

Probabilidade de incêndio ou explosão

Pressões anormais

Substâncias, compostos ou

produtos químicos em geral

Jornadas de trabalho prolongadas

Armazenamento inadequado

Umidade

Monotonia e repetitividade Animais peçonhentos

Outras situações causadoras de estresse

físico e/ou psíquico

Outras situações de risco que poderão contribuir

para a ocorrência de acidentes

LEVANTAMENTO AMBIENTAL

Nº 1. Grupo de risco2. Especificação

do agente 3. Cor4. Nº trabalhadores

expostos5. Intensidade

do agente 6. Observações

Legenda

1. GRUPO DE RISCO: físico, químico, biológico, ergonômico, risco de acidentes (conforme tabela anexa)

2. ESPECIFICAÇÃO DO AGENTE: É a causa do riscoEx.: Físico – ruído, calor, umidade, etc.Químico – tinta, cola, solvente, etc.Biológico – vírus, bactéria, fungo, etc.Ergonômico – atividade repetitiva, postura inadequada, ritmo excessivo, etc.Acidente – falta de proteção, arranjo físico inadequado, eletricidade, etc.

3. COR: Conforme o grupo de risco – Verde, Vermelho, Marrom, Amarelo, Azul.4. Nº DE FUNC. EXPOSTOS: Quantidade de funcionários expostos ao risco.5. INTENSIDADE DO AGENTE: De acordo com a sua opinião, o risco pode ser classificado como:

PequenoMédioGrande

CIPA – COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES

PRESIDENTE DA CIPA VICE PRESIDENTE SECRETÁRIO