ELETRODIAGNÓSTICO E ELETROESTIMULAÇÃO DO MÚSCULO DESNERVADO.
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ELETRODIAGNÓSTICO ELETRODIAGNÓSTICO E ELETROESTIMULAÇÃO E ELETROESTIMULAÇÃO DO MÚSCULO DESNERVADO DO MÚSCULO DESNERVADO
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ELETRODIAGNÓSTICO ELETRODIAGNÓSTICO
E ELETROESTIMULAÇÃO E ELETROESTIMULAÇÃO
DO MÚSCULO DO MÚSCULO
DESNERVADODESNERVADO
LESÕES TRAUMÁTICAS LESÕES TRAUMÁTICAS DOS NERVOS PERIFÉRICOSDOS NERVOS PERIFÉRICOS
Diferenças entre Paralisias Periféricas e Centrais
Tipo / OrigemPeriféricas Centrais
Foco da Enfermidade Célula Motora do Corno Anterior da Medula;Trajeto Nervoso Periférico
CérebroMedula
Causas, p. ex. Lesão Nervosa TraumáticaPoliomielite
AVCContusão, TraumaMedular ou Cerebral
Comportamento do Músculo
Sempre Flácido Predominantemente Espástico
Diagnóstico
Excitabilidade FarádicaCronaxiaReflexo Próprio
Diminuída ou AbolidaAumentadaDiminuídos ou Abolidos
Conservam-seNormalmente ouHiperexcitabilidade
Curvas i/t Alterações Típicas de Trajetória
Normal ouHiperexcitável
Consequências das LesõesConsequências das Lesões
Perda de controle Perda de controle neuralneural
Déficit de força Déficit de força muscular muscular
Alterações de Alterações de sensibilidade esensibilidade e
Alterações do Alterações do controle controle autonômico da autonômico da região desnervada região desnervada
Unidade MotoraUnidade Motora
O conjunto de um O conjunto de um neurônio motor na neurônio motor na medula, seu medula, seu prolongamento prolongamento axonal e as fibras axonal e as fibras musculares por ele musculares por ele inervadas.inervadas.
O tipo da fibra O tipo da fibra
muscular, 1 ou 2 muscular, 1 ou 2 (lenta ou rápida), é (lenta ou rápida), é determinado pelo determinado pelo neurônio que a neurônio que a inerva. inerva.
Lesão Nervosa e DegeneraçãoLesão Nervosa e Degeneração
A secção de um axônio motor produz A secção de um axônio motor produz degeneração de toda a unidade motora.degeneração de toda a unidade motora.
Degeneração axonal começa 2-3 semanas Degeneração axonal começa 2-3 semanas após lesão. após lesão.
Degeneração distal (degeneração Walleriana):Degeneração distal (degeneração Walleriana):– do ponto da secção até a placa motora.do ponto da secção até a placa motora.
Degeneração retrógrada (proximal): Degeneração retrógrada (proximal): – alterações no corpo neural (hipertrofia alterações no corpo neural (hipertrofia
citoplasmática).citoplasmática).
ANATOMIA DOS NERVOS ANATOMIA DOS NERVOS PERIFÉRICOSPERIFÉRICOS
EndoneuroEndoneuro: : reveste os axôniosreveste os axônios
PerineuroPerineuro: : reveste o conjunto reveste o conjunto de axônios (feixes )de axônios (feixes )
MesoneuroMesoneuro: : separa os separa os fascículos contidos fascículos contidos pelo epineuropelo epineuro
EpineuroEpineuro: reveste : reveste o tronco nervosoo tronco nervoso
Classificação Funcional das Classificação Funcional das LesõesLesões
Em 1943, Seddon propôs uma Em 1943, Seddon propôs uma classificação funcional classificação funcional descrevendo três graus de descrevendo três graus de severidade para as lesões severidade para as lesões nervosas periféricas:nervosas periféricas:
NeuroapraxiaNeuroapraxia AxonotmeseAxonotmese NeurotmeseNeurotmese
NeuroapraxiaNeuroapraxia
– Afeta a bainha de mielina Afeta a bainha de mielina – Não afeta o axônio. Não afeta o axônio. – Causada por compressão, contusão, Causada por compressão, contusão,
edema. edema. – Afeta mais as fibras mielínicas grossas Afeta mais as fibras mielínicas grossas
(problemas exclusivamente motores).(problemas exclusivamente motores).– Sem degeneração axonal. Sem degeneração axonal. – Tende a uma recuperação completa Tende a uma recuperação completa
quando se regenera a mielina. quando se regenera a mielina. – Pode levar semanas ou meses para se Pode levar semanas ou meses para se
resolver.resolver.
Neuropraxia Neuropraxia Distúrbio Funcional de ConduçãoDistúrbio Funcional de Condução
AxonotmeseAxonotmese Há lesão axonal e da bainha de mielina, mas a Há lesão axonal e da bainha de mielina, mas a
estrutura do nervo se mantém intacta.estrutura do nervo se mantém intacta. Tecido axonal tem resistência e propriedades Tecido axonal tem resistência e propriedades
elásticas inferiores a do tecido conjuntivo elásticas inferiores a do tecido conjuntivo (epineuro, perineuro e endoneuro). (epineuro, perineuro e endoneuro).
Ocorre por tração ou esmagamento. Ocorre por tração ou esmagamento. Todas as funções ficam comprometidas. Todas as funções ficam comprometidas. O tempo para a recuperação funcional é o da O tempo para a recuperação funcional é o da
regeneração do axônio (1mm / día). regeneração do axônio (1mm / día). O prognóstico de reinervação é favorável, embora O prognóstico de reinervação é favorável, embora
possam ocorrer danos irreversiveis no tecido possam ocorrer danos irreversiveis no tecido muscular.muscular.
Músculos
ReceptoresSensoriais
Axonotmese Axonotmese
Músculos
ReceptoresSensoriais
Degeneração Walleriana
AxonotmeseAxonotmese
NeurotmeseNeurotmese
– Secção completa do nervo.Secção completa do nervo.– Lesões por arma de fogo, armas Lesões por arma de fogo, armas
brancas, vidros. brancas, vidros. – A regeneração espontânea é A regeneração espontânea é
impossivel.impossivel.– Grandes chances de formação de Grandes chances de formação de
neuromas. neuromas. – É necessário intervenção cirúrgica.É necessário intervenção cirúrgica.
Músculos
ReceptoresSensoriais
Neurotmese Neurotmese
Músculos
ReceptoresSensoriais
Brotamentos terminais
Degeneração Walleriana
NeurotmeseNeurotmese
Classificação de SuderlandClassificação de Suderland
Degeneração WallerianaDegeneração Walleriana
Degeneração e RegeneraçãoDegeneração e Regeneração
Degeneração:Degeneração: se um axônio for secionado, se um axônio for secionado, a porção distal sofre degeneração devido a a porção distal sofre degeneração devido a alterações químicas na bainha de mielina. alterações químicas na bainha de mielina. Quando seccionado a porção distal Quando seccionado a porção distal degenera, deixando o neurilema vazio. degenera, deixando o neurilema vazio.
RegeneraçãoRegeneração: do segmento proximal o : do segmento proximal o neurônio cresce para o interior desse neurônio cresce para o interior desse neurilema vazio e, posteriormente, neurilema vazio e, posteriormente, regenerar-se-á também a mielina. regenerar-se-á também a mielina.
O processo de regeneração pode durar 20 O processo de regeneração pode durar 20 mesesmeses
A possibilidade de reconstrução de A possibilidade de reconstrução de um nervo lesado depende:um nervo lesado depende:
Da intensidade da lesão (conforme Da intensidade da lesão (conforme classificação de Seddon e classificação de Seddon e Sunderland) Sunderland)
Da integridade do tubo endoneural e Da integridade do tubo endoneural e da coluna de células de Schwann.da coluna de células de Schwann.
Regeneração e Brotamento Colateral
A reinervação se dá por dois A reinervação se dá por dois mecanismos:mecanismos:
– Regeneração dos axônios lesados Regeneração dos axônios lesados (regeneração walleriana)(regeneração walleriana)
– Brotamento colateral de outros axônios Brotamento colateral de outros axônios não lesados. Implica que um motoneurônio não lesados. Implica que um motoneurônio aumente o número de fibras musculares aumente o número de fibras musculares que inerva. Unidades motoras sadias que inerva. Unidades motoras sadias adotam fibras musculares que não tinha adotam fibras musculares que não tinha inervação axonal inervação axonal
Unidades motoras normais
Lesão de um motoneurônio, mas não do outro.
Processo de degeneração dos axônios e desenervação das fibras musculares
Desnervação Parcial
Processo de brotamento axonal para reinervar as fibras musculares que perderam seus suprimentos nervosos motores.
Os neurônios sobreviventes geraram brotamentos axonais às fibras musculares que eram previamente servidas pelo neurônio que se degenerou, e agora essas fibras são
novamente capazes de se contrair
Novos brotamentos: pode haver nova degeneração por esforço excessivo
CARACTERÍSTICAS DE UM CARACTERÍSTICAS DE UM MÚSCULO DENERVADOMÚSCULO DENERVADO
MÚSCULO INERVADO vs DENERVADO
Músculo normal: abastecido com um suprimento contínuo de substancias tróficas dos motoneurônios que mantém a integridade fisiológica das fibras musculares.
Desenervação: interrompe a influencia trófica e as fibras musculares passam por alterações degenerativas progressivas até que suas fibras sejam reinervadas por axônios colaterais vindos de motoneurônios íntegros ou por axônios que se regeneram no sítio da lesão.
Caso não ocorra a regeneração dentro de dois anos, todos os elementos contráteis do músculo serão substituídos por fibras de tecido conjuntivo e a recuperação funcional não será mais possível.
DESENERVAÇÃO E SUAS CONSEQUÊNCIAS PARA O MÚSCULO
Após denervaçãoApós denervação: músculos sofrem : músculos sofrem alterações fisiológicas, bioquímicas, alterações fisiológicas, bioquímicas, mecânicas e elétricas que levam a:mecânicas e elétricas que levam a:
– ATROFIAATROFIA
– DEGENERAÇÃODEGENERAÇÃO
– FIBROSE MUSCULARFIBROSE MUSCULAR
ATROFIA
Processo progressivo, determinado pela inatividade muscular e perda das influências neurotróficas secretadas nas fibras musculares pelos n. motores.
Músculos denervados perdem massa rápida e acentuadamente nos dois primeiros meses de denervação (espécie – dependente):
30% no 1º mês50 a 60% no 2º mês60 a 80% em 120 dias, quando se
estabiliza
DEGENERAÇÃO MUSCULAR
Principais Causas:
. Estase vascular intramuscular prolongada: paralisia vasoconstritora e perda da ação de bomba do músculo. O acúmulo de sangue no músculo e possíveis trombose prejudicam a nutrição das fibras, que se degradam.
. Traumas associados ou sobrepostos: as fibras musculares lesadas não possuem os recursos necessários para reparar danos.
FIBROSE INTRAMUSCULAR
Quando avançada, pode agir como uma barreira física à reinervação das fibras musculares remanescentes, pois ocorre a perda da contratibilidade muscular.
A degeneração e fibrose muscular são os reais inimigos, pois um músculo atrofiado, enquanto se mantiver “músculo”, pode se hipertrofiar quando for reinervado.
A Questão Reinervação - Regeneração
Reinervar ...
... não é somente crescimento dos axônios em direção às fibras musculares:
as fibras musculares devem ser capazes de serem reinervadas.
Se elas se degeneram (substituídas por tecido fibroso), a função já não poderá ocorrer.
OUTRAS ALTERAÇÕES DECORRENTE DA DENERVAÇÃO
. Descaracterização da Placa Motora Terminal: [“perda do ponto motor”]
. Fibrilação: m. denervado não é totalmente inativo; possui contrações espontâneas e descoordenadas das suas fibras [despolarização espontâneas da fibra muscular].
. Alterações elétricas da membrana: diminuição do potencial de repouso do sacolema para 65mV (80mV) e aumento na resistência transmembrana .
• Hipersensibilidade à Ach: receptores de Ach incorporam-se a toda extensão do sarcolema. Entretanto, essa hipersensibilidade a Ach pode não contribuir no processo de reinervação; a placa terminal denervada não se torna hipersensível a Ach. A hipersensibilidade a Ach inicia-se nos primeiros 2 dias após a denervação.
Na presença de degeneração walleriana, Na presença de degeneração walleriana, o processo de transmissão do potencial o processo de transmissão do potencial de ação fica interrompido e a fibra de ação fica interrompido e a fibra muscular sofre alterações em sua muscular sofre alterações em sua excitabilidade e contratibilidade.excitabilidade e contratibilidade.
Como investigar os distúrbios de Como investigar os distúrbios de excitabilidade dos nervos periféricos?excitabilidade dos nervos periféricos?
Exames para a Detecção das Exames para a Detecção das LNPsLNPs
Eletro-diagnóstic
o
(ED)
ED detecção
ED estímulo
RepousoEMG
clássica Contração voluntária
EMG de estímulo - detecção
ED clássico
Curvas i/t
Excitabilidade Galvânica
Excitabilidade Farádica
Reobase
Cronaxia
Acomodação
Profª. Berenice Cataldo Oliveira ValérioProfª. Berenice Cataldo Oliveira Valério
A ELETRONEUROMIOGRAFIA NAS A ELETRONEUROMIOGRAFIA NAS
PARALISIAS FLÁCIDAS PARALISIAS FLÁCIDAS
ELETRONEUROMIOGRAFIAELETRONEUROMIOGRAFIA
“Método de estudo neurofisiológico que se baseia no registro
da atividade elétrica gerada no sistema neuromuscular,
sendo amplamente usado no diagnóstico de
lesão do sistema nervoso periférico”
DIMITRU, 1995DIMITRU, 1995 DIMITRU, 1995DIMITRU, 1995
OBJETIVO DO EXAME:OBJETIVO DO EXAME:
localizar a lesão no sistema nervoso localizar a lesão no sistema nervoso periféricoperiférico
informações sobre a fisiopatologia informações sobre a fisiopatologia avaliar o grau de comprometimentoavaliar o grau de comprometimento curso temporal da doençacurso temporal da doença
ELETRONEUROMIOGRAFIAELETRONEUROMIOGRAFIA
EMG de superfícieEMG de superfície
ENMG estímuloENMG estímulo
Laudo Típico de ENMG
HistóriaHistória: queda de bicicleta com trauma : queda de bicicleta com trauma do ombro E.do ombro E.
ExameExame: Plegia na abd do ombro, flx : Plegia na abd do ombro, flx cotovelo e sup. Antebraço.cotovelo e sup. Antebraço.
AchadosAchados: sem potenciais para n. axilar: sem potenciais para n. axilar EMGEMG de supra e infraespinhoso, deltóide, de supra e infraespinhoso, deltóide,
biceps e braquioradial sem potenciais biceps e braquioradial sem potenciais voluntários e presença de fibrilação voluntários e presença de fibrilação (desnervação ativa)(desnervação ativa)
ConclusãoConclusão: Desnervação grave : Desnervação grave (degeneração axonal) no território do (degeneração axonal) no território do tronco superior do plexo braquial E.tronco superior do plexo braquial E.
Se existe a eletro-neuro-miografia...Se existe a eletro-neuro-miografia...
Modificações na Modificações na Excitabilidade do MúsculoExcitabilidade do Músculo
PROBLEMA CLÍNICOPROBLEMA CLÍNICO
Avaliar a excitabilidad
e
(ED)
Escolha adequada
dos parâmetros
de estimulação
Indução pela EE de
contração da fibra
muscular desnervada
O ED nos dá a caracterização O ED nos dá a caracterização da excitabilidade muscular da excitabilidade muscular para a escolha dos parâmetros para a escolha dos parâmetros da estimulação elétrica;da estimulação elétrica;
Permitir o acompanhamento Permitir o acompanhamento da evolução do caso.da evolução do caso.
Eletrodiagnóstico de Estímulo
O eletrodiagnóstico de estímulo
R ea ção de D egenera çãoR ea ção Verm iform e
C ontra ção Lenta
R ea ção Mia stênicaR ea ção Miotônica
Prova s Q ua lita tiva s
C urva s i / t
intensida de lim ia r (reoba se)tem po lim ia r (crona xia )
possib ilida de de a com oda ção (a com oda ção)
testes de excita bilida dehipo, hiper ou a nexcita bilida de
(com pa ra ção com lado são)
Prova s Q ua ntita tiva s
Eletrodiagnóstico
1)
Técnica de EstimulaçãoTécnica de Estimulação
TÉCNICA MONOPOLAR ELETRODO CANETA
Eletrodiagnóstico Clássico
Prova de Excitabilidade Prova de Excitabilidade GalvânicaGalvânica
Prova de Excitabilidade Prova de Excitabilidade FarádicaFarádica
PROVA DE EXCITABILIDADE GALVÂNICA
Mesmo valor da Reobase Mesmo valor da Reobase Prova qualitativa/quantitativaProva qualitativa/quantitativa
Corrente galvânica interrompida Corrente galvânica interrompida manualmente manualmente (T > 100 ms (T > 100 ms até 1 s = grande).até 1 s = grande).
O que se procura?
A mínima intensidade para desencadear uma contração do músculo desnervado
Alterações qualitativas na resposta do músculo
Alterações Qualitativas
Frente a um estimulo de crescimento rápido:Frente a um estimulo de crescimento rápido:– Músculo com inervação normal - resposta viva, Músculo com inervação normal - resposta viva,
brusca e rápida. brusca e rápida. – Músculo desnervado: resposta lenta (vermicular).Músculo desnervado: resposta lenta (vermicular).
Contração LentaContração Lenta Inversão Polar: contrai + com polo positivo.Inversão Polar: contrai + com polo positivo. ““Deslocamento do Ponto Motor”Deslocamento do Ponto Motor”
Ponto motorPonto motor
DescaracterizaçãDescaracterização do Ponto Motoro do Ponto Motor
Desestruturação da Desestruturação da placa motoraplaca motora
““Deslocamento” para Deslocamento” para a junção miotendíneaa junção miotendínea
Músculo isoexcitávelMúsculo isoexcitável
Para Tratamento: Para Tratamento: técnica bipolar é técnica bipolar é melhor (conforto).melhor (conforto).
PROVA EXCITABILIDADE FARÁDICAPROVA EXCITABILIDADE FARÁDICA Procuramos a mínima amplitude necessária para Procuramos a mínima amplitude necessária para
uma contração muscular. O músculo responde a uma contração muscular. O músculo responde a um trem de pulso de curta duração (1 ms)?um trem de pulso de curta duração (1 ms)?
A A (mA)(mA)
T (ms)T (ms)T = 1 T = 1 msms
R = 20 R = 20 msms
A A (mA)(mA)
T (ms)T (ms)TON= 1 sTON= 1 s
TOFF = 1 sTOFF = 1 s
Músculos desnervados não respondem a pulsos de curta duração
RESPOSTACORRENTE I(t<1ms, f>20Hz)
RESPOSTACORRENTE II(pulso retangular,t>100ms)
INERVAÇÃOÍNTEGRA
Contração lisa,suave e tetânica
Contração bruscade fibrasindividuais
R.D.PARCIAL Reaçãovermiforme,contraçãodiminuída
Contração normal
R.D.TOTAL Sem contração Contração lenta evermiforme
R.D.ABSOLUTA Sem contração Sem contração
2)
Eletrodiagnóstico de Curvas i/t
ReobaseReobase
CronaxiaCronaxia
AcomodaçãoAcomodação
EquipamentosEquipamentos
Geradores Geradores Universais de Universais de Pulsos:Pulsos:
Corrente FarádicaCorrente Farádica Pulsos Quadrados e Pulsos Quadrados e
Pulsos Exponenciais Pulsos Exponenciais de Tempo de de Tempo de Duração Variável Duração Variável
T = 0,05 - 1000 ms.T = 0,05 - 1000 ms.
Geradores para realização do eletrodiagnóstico e
terapia seletiva dos músculos lesados.
No Brasil, alguns dos aparelhos indicados são:
CURVAS DE EXCITABILIDADE (CURVAS CURVAS DE EXCITABILIDADE (CURVAS I/T)I/T)
Porquê e como são feitas?Porquê e como são feitas?Padrão de excitabilidade conhecido frente Padrão de excitabilidade conhecido frente aos estímulos excitantesaos estímulos excitantesUso de pulsos com T variável:Uso de pulsos com T variável:
T = 0,05 – 1000 msT = 0,05 – 1000 ms
Monofásicos retangularesMonofásicos retangulares
Monofásicos exponenciaisMonofásicos exponenciais
XX
•Um pulso a cada dois segundos•Variar T do maior para o menor•Encontrar a contração mínima para cada T
Pontos Indicativos do ED de curvas
ReobaseReobase
CronaxiaCronaxia
AcomodaçãoAcomodação
REOBASEREOBASE
Mínima intensidade de corrente Mínima intensidade de corrente necessária para produzir uma necessária para produzir uma contração muscular mínima (T=1000 contração muscular mínima (T=1000 ms; R=2000 ms; A=?)ms; R=2000 ms; A=?)A (mA)
T (ms)
XREOBASE
T = 1000 T = 1000 msms
T = 1000 T = 1000 msms
R = 2000 R = 2000 msms
ReobaseReobase
Contração frente a um estímulo teoricamente Contração frente a um estímulo teoricamente infinito.infinito.
Substitui a Prova de Excitabilidade Galvânica.Substitui a Prova de Excitabilidade Galvânica. Isoladamente não tem valor diagnóstico.Isoladamente não tem valor diagnóstico. Serve para verificação de alterações Serve para verificação de alterações
qualitativas.qualitativas. Tendência: aumento nas LNP Tendência: aumento nas LNP
(hipoexcitabilidade) (hipoexcitabilidade) Indispensável para se obter a cronaxia.Indispensável para se obter a cronaxia.
CRONAXIACRONAXIA: a mínima duração de : a mínima duração de pulso necessária para uma contração pulso necessária para uma contração muscular, com intensidade = ao muscular, com intensidade = ao dobro da reobasedobro da reobase
(A = 2 x reobase; R = 2000 ms; T (A = 2 x reobase; R = 2000 ms; T = ?)= ?)A (mA)
T (ms)
2x REOBAS
E
X
R = 2000 R = 2000 msms
R = 2000 R = 2000 msms T T
= ?= ? CRONAXIA
T T = ?= ?
T T = ?= ?
Cronaxia- isoladamente é o melhor índice de
lesão -
Em um músculo normalmente inervado a Em um músculo normalmente inervado a cronaxia sempre será inferior a 1 ms (entre cronaxia sempre será inferior a 1 ms (entre 0,10 y 0,70 ms).0,10 y 0,70 ms).
Quanto maior a cronaxia, mais grave a lesão.Quanto maior a cronaxia, mais grave a lesão.– Valores entre 1 e 3 ms indicam denervação Valores entre 1 e 3 ms indicam denervação
parcial com lesão leve.parcial com lesão leve.– Valores entre 3 e 6 ms indicam denervação Valores entre 3 e 6 ms indicam denervação
parcial com lesão moderada.parcial com lesão moderada.– Valores entre 6 e 30 ms indicam denervação Valores entre 6 e 30 ms indicam denervação
parcial com lesão grave.parcial com lesão grave.– Valores superiores a 30 ms indicam denervação Valores superiores a 30 ms indicam denervação
total.total.
Cronaxia
Músculos denervados em fase de Músculos denervados em fase de reinervação:reinervação:– cronaxia diminui a medida que aumenta o cronaxia diminui a medida que aumenta o
número de fibras inervadas (acompanhar número de fibras inervadas (acompanhar evolução)evolução)
Músculo parcialmente denervado: Músculo parcialmente denervado: – duração do impulso terapêutico não deve ser duração do impulso terapêutico não deve ser
menor que 30 ms (pega todas as fibras)menor que 30 ms (pega todas as fibras) Cronaxia em músculos inervados: Cronaxia em músculos inervados:
– permite personalizar a EE. permite personalizar a EE. – Tempos pequenos = sem efeito; Tempos pequenos = sem efeito; – Tempos grandes = desconforto. Tempos grandes = desconforto. – Duração ótima: igual o da cronaxia do músculo. Duração ótima: igual o da cronaxia do músculo.
GRAU DALESÃO
TIPO DA LESÃO DENERVAÇÃO DEGENERAÇÃO CRONAXIA(em ms)
1A -bloqueio
fisiológicoleve
Neuropraxia Ausente Ausente < 1,0
1B - bloqueiofisiológicomoderado
Neuropraxia Leve RDP * > 1,0 e < 10,0
1C -bloqueio
fisiológicograve
Axonocaquexia Moderada RDP * > 10,0 e< 20,0
2A-degeneração
axônicaparcial
Axonotmese Moderada RDP * > 20,0
2B-degeneração
axônicacompleta
axonotmesecompleta
Moderada RDT ** > 20,0 e< 30,0
3 -secção do
tronconervoso
neurotmese grave RDT ** > 30,0 e< 60,0
Legenda: * Reação de degeneração parcial / ** Reação de degeneração total
2)
0,0 0,1 0,2 0,3 5 10 15 20 25 30 35 400
2
4
6
8
10
INDETERMINÁVEIS
Frequência (Lesados)
Lesados
Normais
Fre
quên
cia
(Nor
mai
s)
Cronaxia (ms)
0
10
20
30
40
50
Significância 95%: 0,02<<0,24
ERVILHA & ARAUJO. Revista Brasileira de Fisioterapia, 1997
O valor de cronaxia será relevante O valor de cronaxia será relevante para a eleição do pulso de para a eleição do pulso de
tratamentotratamento
1 1 msms
FES
CR
IFC
FAR
EVA
CCUECD
Pulsos monofásicos exponenciais e quadrados de longa duração
ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO: capacidade inerente : capacidade inerente dos nervos sãos de não responder a dos nervos sãos de não responder a estímulos elétricos de crescimento lento. estímulos elétricos de crescimento lento. Procuramos a mínima amplitude Procuramos a mínima amplitude necessária para uma contração muscular necessária para uma contração muscular (T = 1000 ms; R = 2000 ms; A = ?)(T = 1000 ms; R = 2000 ms; A = ?)
A (mA)
T (ms)
XACOMODAÇÃO
T = 1000 T = 1000 msms
T = 1000 T = 1000 msms
R = 2000 R = 2000 msms
Acomodação Fenômeno Fisiológico:Fenômeno Fisiológico:
– Um tecido excitável se acomoda quando o potencial de Um tecido excitável se acomoda quando o potencial de membrana se eleva lentamente e o potencial de ação membrana se eleva lentamente e o potencial de ação não é gerado.não é gerado.
Propriedade do neurilemaPropriedade do neurilema– Sarcolema não apresenta acomodação.Sarcolema não apresenta acomodação.
EE do nervo:EE do nervo:– impulso deve atingir um limiar de excitação (intensidade impulso deve atingir um limiar de excitação (intensidade
suficiente) e instaurar-se de forma brusca (impulso suficiente) e instaurar-se de forma brusca (impulso retangular).retangular).
Impulso exponencial (subida lenta): Impulso exponencial (subida lenta): – favorece a acomodação, isto é, é necessário maior favorece a acomodação, isto é, é necessário maior
intensidade para estimular (3-5 x reobase).intensidade para estimular (3-5 x reobase). Músculos com LNP: Músculos com LNP:
– perdem a capacidade de acomodaçãoperdem a capacidade de acomodação Estímulos exponenciais de crescimento lento: Estímulos exponenciais de crescimento lento:
– possibilitam uma seletividade de respostas de fibras possibilitam uma seletividade de respostas de fibras musculares desnervadas. musculares desnervadas.
Índice de AcomodaçãoÍndice de Acomodação
2,7 < 2,7 < αα < 6 < 6: : NormalNormal 1 < 1 < αα < 2,7 < 2,7: : Reação de Degeneração ParcialReação de Degeneração Parcial αα = 1 = 1: : Reação de Degeneração TotalReação de Degeneração Total
αα = ACOMODAÇÃO
REOBASE
NEMESIS = problemas com esse índice
Curvas i / t com Curvas i / t com Pulsos QuadradosPulsos Quadrados
X
X
Reobase
CronaxiaCronaxia
Curva obtida com pulsos quadrados
Curvas i / t com Curvas i / t com Pulsos ExponenciaisPulsos Exponenciais
X
X
X
Curva obtida com pulsos exponenciais
X
Acomodação
Mas o que acontece com a Mas o que acontece com a excitabilidade do músculo excitabilidade do músculo
desnervado?desnervado? A contração do músculo, quando A contração do músculo, quando
ocorre, não é instantânea, mas sim ocorre, não é instantânea, mas sim lenta e vermiforme;lenta e vermiforme;
A duração do pulso para a A duração do pulso para a estimulação está aumentada; estimulação está aumentada;
O músculo só se contrai com a O músculo só se contrai com a estimulação direta do mesmo.estimulação direta do mesmo.
Reobase
Cronaxia
Curva obtida com pulsos quadrados
Acomodação
Curva obtida com pulsos exponenciais
Cronaxia, um índice para Cronaxia, um índice para caracterizar LNPscaracterizar LNPs
CRONAXIA > 1 ms = CRONAXIA > 1 ms = LNPLNP
1-10 ms 1-10 ms NEUROPRAXIANEUROPRAXIA
10-30 ms 10-30 ms AXONOTMESEAXONOTMESE
> 30 ms > 30 ms NEUROTMESENEUROTMESE
Por que tratar Por que tratar eletricamente um eletricamente um
músculo desnervado?músculo desnervado?
Indicações da Indicações da Eletroestimulação no Eletroestimulação no tratamento de LNPtratamento de LNP
Amenizar ou impedir a atrofia da fibra Amenizar ou impedir a atrofia da fibra muscular;muscular;
Melhorar suprimento sanguíneo para Melhorar suprimento sanguíneo para este músculo;este músculo;
Estimular ou não atrapalhar o processo Estimular ou não atrapalhar o processo de reinervação;de reinervação;
Poupar a maquinaria gênica e células Poupar a maquinaria gênica e células satélites no músculo;satélites no músculo;
Diminuir a proliferação de tecido Diminuir a proliferação de tecido conjuntivo.conjuntivo.
Como tratar seletivamente Como tratar seletivamente as fibras musculares as fibras musculares
desnervadas?desnervadas?
Reobase
Cronaxia
X
Acomodação
Revisando...
EletrodiagnósticoEletrodiagnósticoReobase:Reobase: A = ?A = ?; T = 1,0 s; R = 2,0 s; ; T = 1,0 s; R = 2,0 s;
pulso monopolar quadrado;pulso monopolar quadrado;
Cronaxia:Cronaxia: T = ?T = ?; A = 2 x reobase; R = ; A = 2 x reobase; R = 2,0 s; pulso monopolar quadrado;2,0 s; pulso monopolar quadrado;
Acomodação:Acomodação: A = ?A = ?; T = 1,0 s; R = ; T = 1,0 s; R = 2,0 s; pulso monopolar exponencial.2,0 s; pulso monopolar exponencial.
Parametrização da EletroestimulaçãoParametrização da Eletroestimulação
ED m. sãosED m. sãos
ED m. lesadosED m. lesados
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0.1 0.5 1 2 5 10 20 50 100 200 500 1000
Tratamento seletivo das fibras Tratamento seletivo das fibras musculares desnervadasmusculares desnervadas
mA
T
DesnervadoDesnervado
normalnormal
Não FaradizávelNão Faradizável
Tratamento elétrico: curvas Tratamento elétrico: curvas i/ti/t
Pulso monofásico exponencial (FES, se Pulso monofásico exponencial (FES, se permitir modificações em T e R);permitir modificações em T e R);
Duração de pulso suficientemente alta Duração de pulso suficientemente alta para despolarizar fibras musculares para despolarizar fibras musculares desnervadas;desnervadas;
Intervalo de pulso (R) = 2 x T;Intervalo de pulso (R) = 2 x T; Amplitude: nível motor;Amplitude: nível motor; 20 contrações;20 contrações; Atente para sinais de fadiga – caso Atente para sinais de fadiga – caso
ocorra: cesse o tratamento.ocorra: cesse o tratamento. O tratamento deve ser iniciado o mais O tratamento deve ser iniciado o mais
rápido possível: melhores resultados.rápido possível: melhores resultados.
Protocolo de EletroestimulaçãoProtocolo de Eletroestimulação
<1ms<1ms >1ms>1ms
Corrente FarádicaCorrente Farádica
T = 1,0msT = 1,0ms
F = 50HzF = 50Hz
TON = 3,0sTON = 3,0s
TOFF = 6,0sTOFF = 6,0s
Amplitude = motorAmplitude = motor
20 contrações20 contrações
Corrente Exponencial Corrente Exponencial MonopolarMonopolar
T = 2 x cronaxiaT = 2 x cronaxia
F = 20HzF = 20Hz
TON = 3,0sTON = 3,0s
TOFF = 6,0sTOFF = 6,0s
Amplitude = motorAmplitude = motor
20 contrações20 contrações
Passos para avaliação EDPassos para avaliação ED Realizar a Realizar a Prova FarádicaProva Farádica no músculo no músculo Pergunta: o músculo responde a pulsos < Pergunta: o músculo responde a pulsos <
1ms?1ms? SIMSIM: tratamento com : tratamento com NMESNMES ou a própria ou a própria
FarádicaFarádica Freqüências: 20 - 50Hz;Freqüências: 20 - 50Hz; Ciclo ON/OFF: 1:3Ciclo ON/OFF: 1:3 Amplitude: Nível motorAmplitude: Nível motor Duração pulso: NMES (200 - 400Duração pulso: NMES (200 - 400μμs) ou s) ou
Farádica (1ms)Farádica (1ms) NÃO?NÃO? IDENTIFIQUE REOBASE, CRONAXIA E IDENTIFIQUE REOBASE, CRONAXIA E
ACOMODAÇÃO e Trace as curvas i/t.ACOMODAÇÃO e Trace as curvas i/t.
Tratamento Elétrico Músculo
Desnervado
Pulso monofásico exponencial de longa Pulso monofásico exponencial de longa duração (extraído do ED);duração (extraído do ED);
Duração de pulso: >>> valor de cronaxia Duração de pulso: >>> valor de cronaxia (2x, 3x, 4x... >); com certeza, não será (2x, 3x, 4x... >); com certeza, não será inferior!!!!inferior!!!!
Amplitude: motor;Amplitude: motor; Freqüência: 20 – 30Hz com Ciclo ON/OFF Freqüência: 20 – 30Hz com Ciclo ON/OFF
1:3, se possível. 1:3, se possível. Caso T muito grande: usar regra R = 2 x TCaso T muito grande: usar regra R = 2 x T Número de contrações: variável – 20 -200 Número de contrações: variável – 20 -200
dia (Dow dia (Dow et al, et al, 2004).2004). Eletrodos: técnica bipolar Eletrodos: técnica bipolar
preferencialmente.preferencialmente.
