Elizabeth Teixeira Noguera Servin [email protected].

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Dor Pós-operatória Elizabeth Teixeira Noguera Servin [email protected]

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  • Dor Ps-operatria Introduo Em 2000, a Joint Comission in Accreditation on Healthcare Organizations publicou a norma para atendimento dos pacientes com dor, instituindo o conceito de avaliao regular da dor como quinto sinal vital. No Brasil, o primeiro servio de dor foi descrito em 2000, por Valverde Filho e col, em So Paulo.
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  • O que dor?
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  • Dor Ps-operatria Conceitos A IASP (International Association for the Study of Pain): uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrita como tal. ASA: Dor Perioperatria a que est presente no paciente cirrgico devido doena pr-existente, ao procedimento cirrgico, ou combinao de ambos.
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  • Dor Aguda Ps-operatria Dor AgudaDor Crnica Propsito definido (alerta) Resposta a doena aguda ou leso Sem propsito definido Inicia reflexos de retirada e protetoresDesenvolve sinais vegetativos: -perda do apetite -distrbios do sono -perda da libido -constipao Principal resposta psicolgica ansiedadeA resposta psicolgica inclui: -medo -desespero -depresso -hipocondria -somatizao Terapia direcionada interrupo do sinal nociceptivo Terapia direcionada procura do problema orgnico que iniciou ou mantm a dor.
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  • Dor Ps-operatria Incidncia Em 2002, Dolin: 29,7 % de dor moderada a severa em repouso 32,2 % em movimento (Br J of Anaesthesia, 89, (3):409-423). Cerca de 50% dos pac submetido a cirurgia tm dor intensa durante sua internao. Causas: uso inadequado das medicaes e tcnicas, prescrio inapropriada, falta de dedicao analgesia PO (Rioko Kimimo Sakata, Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM,2008)
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  • Dor Ps-operatria Fisiopatologia da Dor Aguda 1)Transduo: transformar o sinal que gerou a leso (qumico, trmico ou mecnico) em sinal eltrico nos nociceptores; 2)Transmisso: transmitir o impulso eltricos dos nociceptores at a medula espinhal, e desta aos centros superiores; 3)Percepo ou Cognio: representao cerebral da dor em suas dimenses sensorial-discriminativa, afetivo-emocional, e cognitivo-avaliativa; 4)Modulao: ampliao ou reduo do sinal eltrico a nvel espinhal, por influncias locais ou vindas dos centros superiores.
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  • Quais as consequncias da dor?
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  • Dor Ps-operatria Consequncias: H. catabolizantes (cortisol, glucagon, GH, catecolaminas) inibio de H.anabolizantes (insulina e testosterona) complicaes pulmonares (atelectasia e pneumonia) do trabalho cardaco /consumo O2 pelo miocrdio estase venosa e tromboembolismo leo paraltico da imunidade / resistncia infeces retardo na recuperao desenvolvimento de sndromes dolorosas crnicas
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  • Benefcios do tratamento da dor PARA O PACIENTE: Permite tosse e ampla expanso pulmonar, reduzindo atelectasias, acmulo de secree, pneumonia. Reduz consumo de oxignio e risco de isquemia. Reduz incidncia de tromboembolismo. Reduz leo adinmico
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  • Benefcios do tratamento da dor PARA O MDICO: Melhora evoluo clnica. Reduz mortalidade reduzir incidncia de infeces Reduz incidncia de tromboembolismo.
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  • Benefcios do tratamento da dor PARA A INSTITUIO: Alta precoce melhora qualidade da assistncia reduz tempo de internao menor risco de questes processuais.
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  • O que contribui para a intensidade da dor?
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  • Dor Ps-operatrio Intensidade Varia Conforme local da cirurgia (leso nn: afastadores costela C. Torcica) tipo de inciso intensidade do trauma paciente (idosos, orientais necessitam menos analgsicos) estado fsico preparo pr-op (ansiedade, medo, apreenso pioram a dor) complicaes cirrgicas qualidade da analgesia ps-operatria movimento do paciente no PO tipo de anestesia (inalatria pura + dor q a balanceada).
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  • O que causa dor no PO?
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  • Dor Causas: Ferimentos (fraturas, rupturas, divulso, escoriao, corte, espasmo muscular, queimadura) Estresse procedimentos teraputicos Procedimentos diagnsticos (injeo, puno, curativo, compresso, sondagem, cateterizao, fixao, mobilizao, fisioterapia).
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  • O que dor de fundo e incidental?
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  • Dor H 2 tipos de dor na leso: Dor de Fundo: presente em repouso, constante. Dor Incidental: associada a procedimentos.
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  • Quais as complicaes que a dor pode trazer?
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  • Dor A dor leva a: -hipoventilao (taquipnia, aumento do espao morto, hipxia, atelectasia, acmulo de secrees, pneumonia, SARA). No trauma torcico faz parte do atendimento primrio. Dor INTENSA prioridade VERMELHA. -aumento do tnus simptico, piora da hemodinmica, aumento do consumo de oxignio. -sobrecarga emocional. -aumento da presso intra-craniana.
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  • Como escolho o tratamento da DPO?
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  • Dor Ps-operatria Tratamento Objetivo: usar tcnica + eficaz, < complicaes A escolha da tcnica depende de: local da cirurgia intensidade da dor estado fsico do paciente Alter. clnicas e da capacidade cognitiva do paciente disponibilidade de materiais e de profissionais experincia da equipe riscos e custo dos mtodos
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  • O que influencia o comportamento de dor?
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  • Dor Avaliando a dor: Beymer Cultura influencia: LIMIAR da dor (ponto onde o indivduo relata que um estmulo doloroso) TOLERNCIA a dor (ponto onde o indivduo retrai-se ou solicita interrupo do estmulo) TOLERNCIA DOR ENCORAJADA (quantidade de estmulo doloroso que suporta quando encorajado a tolerar altos nveis de estimulao) EXPRESSES de dor. O indivduo focaliza seu ambiente social para validar a dor.
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  • Como avalio a dor?
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  • Dor Avaliando a dor MOORE et al estudaram a linguagem usada para descrever dor entre anglo-americanos e chineses: - dor muscular descrita como profunda: Quase todos os americanos e Apenas metade dos chineses, - dor de dente era dita tolervel: 82% dos chineses 08% dos americanos
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  • Dor: Avaliando a dor As Escalas: fceis de aplicar, de entender, do avaliao pontual da dor, permitem acompanhar a eficcia teraputica.
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  • Avaliando a dor
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  • Avaliando a dor na criana 1 = Sem Dor 2 = Dor LEVE 3 = Dor MODERADA 4 = Dor INTENSA Choro Postura Expresso Resposta No chora Chora Relaxado Tenso Calmo / Estressado Responde No resp. 0 1 0 0 0 1 1 1
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  • Quando trato ou no trato a DPO?
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  • Quando tratar a dor ? CONTRA-INDICAM Analgesia no Trauma: Situaes que impedem a avaliao da dor: -pacientes inconscientes -instabilidade hemodinmica -confuso mental -traumas extensos com vrias fraturas de face, quando a quantidade de sangue oferece risco de brancoaspirao, o paciente pode estar instvel, agitado, confuso, e requerer via area cirrgica.
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  • Quando a analgesia obrigatria ? Sempre que o paciente referir dor e no houver contra-indicao. Queimaduras: analgesia prioritria e emergencial. Trauma Torcico: melhora a perfrmance ventilatria.
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  • Quais os princpios do tratamento da dor?
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  • Dor Ps-operatria Princpios da Analgesia Ps-operatria evitar complicaes considerar riscos e benefcios usar analgsico/tcnica + eficaz e duradoura mudar tcnica se necessrio adicionar outras medicaes se indicadas combinar outras modalidades se conveniente levar em conta necessidade e desejo do paciente
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  • Como uso a Escada Analgsica da OMS na DPO?
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  • Dor Ps-operatria : comear do 3 degrau e descer conforme resposta. Escada Analgsica da OMS
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  • AINEs
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Sistmica: AINE + usados, p/ dor leve a moderada, tm efeito-teto Agem a nvel central e perifrico TGI: lcera e sangramento (histria prvia, uso de anticoag. ou CO, idade avanada, grandes doses) Alter. funo renal decorrem de metablitos reativos, citotoxicidade e isquemia. (desidratao, hipovolemia, hipotenso ou hipertenso, cirrose, alterao renal prvia, especialmente em idosos).
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  • AINE Vantagens: Baratos no causam depresso respiratria No causam tolerncia Desvantagens: efeito teto
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  • Maior risco leso renal Idosos Insuficincia cardaca Doenas renais Diabticos Cirrticos Hipovolmicos Tm maior dependncia das prostaglandinas renais vasodilatadoras para o adequado funcionamento deste rgo.
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  • Maior risco leso gstrica Fumantes Indivduos em uso de anticoagulante Corticosterides Pacientes que necessitam de altas doses de AINES Uso de aspirina Alcolatras Idosos Histria de lcera pptica e/ou dispepsia Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR), e o Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study (CLASS). Concluso: os coxibs so realmente mais seguros que os AINES no seletivos, apresentando cerca de 40 a 60% de reduo nas complicaes gastrointestinais.
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  • Distrbio de Coagulao Plaq. tm COX-1 = TxA2 (agreg. plaq. e vasoconstrio) sndromes de ativao plaquetria (angina instvel e doena oclusiva arterial perifrica) h > expresso de COX-2 p/ endotlio, > produo de PGI2 (ao vasodilatadora, antiagregante) AAS (inibidor irreversvel da COX-1 plaquetria), no ocorre formao do TXA2, no interfere c/ a biossntese de PGI2 - eficaz p/ reduzir incidncia de IAM, morte sbita e AVC.
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  • Inibidor de COX-2 e Cardiopatas Inibidores especficos COX-2 suprimem a produo de PGI2 pelas clulas endoteliais (perde efeito vasodilatador e antiagregante), enquanto no apresentam efeito na produo de TXA2 plaquetrio Desequilbrio a favor de fatores pr-trombticos c/ tendncia p/ ocluso vascular e isquemia tissular.
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  • Opiides
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Sistmica: OPIIDES Para dor moderada- intensa Caractersticas interessantes: aliviam dor intensa proporcionam ao analgsica para a maioria dos pac no possuem teto podem ser antagonizados no provocam leso GI, renal ou heptica so versteis (via IV, VO, SC, SL, Transd. no neuroeixo)
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Sistmica: OPIIDES Efeitos colaterais: Nuseas, vmitos, sedao, prurido, reteno urinria, euforia, depresso respiratria, tontura tnus do esfncter da vias biliares Confuso, alucinaes
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal Vantagens da via peridural: menor incidncia de efeitos colaterais possibilidade de uso prolongado Vantagens da via subaracnidea: simplicidade necessidade de doses menores
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Recuperao funo GI + rpida q c/ sistmicos. So injetados no local de ao- peq doses so suficientes {+ evidente c/ Morfina (hidroflica) q tem dific. p/ cruzar membr} Na medula espinhal existem receptores opiides (mi, delta e kappa). Agem por meio de ligao aos receptores no corno dorsal da medula.
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES A latncia depende: pKa, rea de absoro solubilidade do opiide: lipoflicos (fentanil, sufentanil) cruzam rapidamt membr, tendo latncia + curta, c/analgesia segmentar. Latncia epid: Morfina 30-60 min, Fentanil 5 min Durao > c/ hidroflico (morfina- 24-72h). (fentanil dura +/- 6h) P/ durao: dose Hidroflico e vol. ou adicinar VC ao Lipoflico
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Vmito: ao na rea quimiorreceptora central + freqte: subaracnidea, hidroflicos, doses > Tto: metoclopramida 10 mg VO ou IV 6/6h, droperidol 0.625-1.25 mg IV ondansetrona 4mg IV 4/4h haloperidol 1-2,5 mg VO 8/8h naloxona 0.01 mg/Kg.
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Reteno Urinria: Por: sensao vesical, tnus esfincteriano, relaxamento do msculo detrusor por inibio do SN parassimptico + freqt: sexo masc, pac obsttrica, injeo + caudal, independente da dose. Tto: sondagem vesical ou naloxona.
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Prurido: Alter. da modulao sensorial e liberao de histamina por alterao central. o efeito colateral + freqt na maioria das vezes leve. Atinge face, trax e pescoo. Melhora com anti-histamnico ou Naloxona.
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES Depresso Respiratria: precoce (1-2 horas): absoro vascular e deslocamento do opiide atravs do LCR tardia (6-10 horas) devido movimto LCR Predisponentes: > doses/vol de opiides, via subaracnidea uso concomitante de depressores do SNC p/ via sistmica da p. torcica ou abd, da respiratria cefalodeclive pac mau estado geral, idosos
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: OPIIDES O primeiro sinal de depresso respiratria a sedao.
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  • Anestsicos Locais
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Espinhal: ANESTSICOS LOCAIS Analgesia peridural c/ AL - bloqueia aferncia sensitiva e simptica. Ocorrem: vasodilatao com FS, ativ fibrinoltica, inibio agreg. plaq., viscosidade sg, inibio da formao de trombos. ativ simptica: consumo O2, retorno da funo GI.
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  • Dor Ps-operatria Outros Bloqueios Anestesia Regional: AL em baixas [ ] infiltrao local no TSC, instilao de AL na inciso, bloqueio de plexo braquial, de n. intercostal, interpleural, de n. femural, intra-articular. Plexo braquial: fentanil 50-100 mcg Joelho: morfina 1-2 mg, fentanil 50-100 mcg em vol de 10 mL BIER: fenta /sufenta podem ser associados p/ durao da analgesia.
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  • Analgesia Preemptiva
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Preemptiva Ao se administrar uma medicao ou tcnica antes do estmulo lgico, a analgesia obtida melhor Objetivo: impedir sensibilizao perifrica e central pelo trauma cirrgico e processo inflamatrio do perodo ps-operatrio. Os agente empregados: opiides, AL, AINE
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  • PCA
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA tcnica que combina infuso contnua e/ou doses de demanda. feita por bomba de infuso que permite ao paciente acionar dispositivo p/ obter doses adicionais de analgsico. O paciente deve ter um mnimo de entendimento Pode ser feitas com vrias drogas, por diversas vias, mas os mais usados so peridural ou venoso.
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA Vantagens: tempo entre o momento em q o pac precisa e o momento em q recebe a medicao o pac tem o controle da dor, reduzindo sua ansiedade pode haver ajuste rpido nos momentos de + dor (fisioterapia, deambulao, curativo) alvio adequado da dor boa aceitao pelos pacientes
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA Desvantagens: alto custo exigncia de capacidade fsica e mental para manuseio do aparelho necessidade de aparelhos e treinamento da enfermagem
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - VARIVEIS Dose inicial (loading): na RPA, pac consciente, sendo orientado sobre uso do aparelho. Se pac com dor. Dose de demanda: a qtde de droga q pac recebe cada vez que aciona o aparelho. Intervalo (lockout): tempo mnimo entre 2 demandas. Evita q pac receba 2 dose de analgsico antes q efeito da 1 acabe, protegendo contra superdosagens. Baseado na latncia e tempo de durao do analgsico. Infuso basal: pode ser dada ou no. Garante a ausncia de vales ( [ ] sricas baixas do analgsico).
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  • Dor Ps-operatria Analgesia Controlada Pelo Paciente - PCA Problemas c/ PCA: Relacionados aos pacientes: dificuldade p/ entender o funcionamento, uso excessivo de analgsico intencional, no-acionamento do aparelho c/ analgesia insuficiente. Relacionados aos aparelhos: falha de liberao de dose, problemas no reservatrio, defeito na vlvula unidirecional, defeito no sistema de alarme, bloqueio do cateter.
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  • Obrigada.