ELTRASTORNO OBSESIVO COMPULISVO

TEMA 6

I INTRODUCCION

• El término deriva del latín obsesio –onis (asedio).

• Indica algo exterior contra lo que se lucha y resiste activamente.

• Además, la posibilidad de agotamiento y rendición final.

CONCEPTUACION

• No es fácil delimitar aspectos característicos del TOC

• La más marginal de las neurosis– La fijación a la realidad y la conciencia de enfermedad propias de las neurosis son

cuestionables

• Cercanía a la psicosis: – Se habla en términos de “locura”, – Muchas percepciones obsesivas son absurdas – Génesis: muchas emergen de forma súbita – Capacidad invasiva y destructiva

• Distancia a la psicosis: – Conciencia de enfermedad, – Carencia de intencionalidad exterior– Ausencia de deterioro – Lucha contra sus ideas, mientras que en la psicosis se identifica con ellas

• Con todo, algunos TOC más limitaciones que esquizofrenia

CONCEPTUACION

• Características básicas del TOC:1. Cualidad compulsiva de la experiencia

2. Reconocimiento (en algún grado) de la misma como absurda

3. La experiencia es (en alguna medida) resistida por la persona

• Hoy no se mantiene el criterio estricto de que la persona se tenga que resistir (RACHMAN-92):

– Aunque en la mayoría de los casos la persona se resiste frente a la obsesión o compulsión,

– Muchas personas no se resisten sobre todo a la compulsión.– Las personas con TOC de larga evolución pueden dejar de resistirse, tras largos

fracasos y cansancio

CLASIFICACION CIE (OMS)

• CIE 9, 1977

• Clasifica al TOC dentro de los trastornos neuróticos. La define como:– Experiencia de compulsión subjetiva, absurda, a la que el sujeto se resiste. – La ve como ajena a la personalidad pero proveniente de dentro de si mismo

• CIE 10, 1992

• Se recoge lo de CIE 9 y se contempla: – La gravedad (nivel de ansiedad/disforia que ocasiona), – Actos de conducta estereotipada que se repiten, – No dan placer pero que previenen algo objetivamente improbable, – A menudo lo ve carente de sentido e intenta resistirse a ello, – Con larga evolución la resistencia al mínimo, – Conviene ver qué predomina (obsesiones – compulsiones)

• La gravedad, cuestión clave: – las obsesiones y compulsiones en población normal son similares, pero menos frecuentes

e interfieren menos en la vida

CLASIFICACION DSM (APA)

• DSM-III, 1980:• TOC dentro de trastorno de ansiedad

• DSM-III-R, 1987: • TOC dentro de trastorno de ansiedad (tabla 6.2.)

• Muy similar al DSM-III. Diferencia:1. Mayor importancia a la gravedad

2. Al menos, inicialmente como sin sentido

3. Compulsiones como R a las obsesiones

4. La persona se puede abandonar totalmente, no resistirse

CLASIFICACION DSM (APA)

DSM-IV y DSM-IV-TR (tabla 6.3.)

• Obsesiones o compulsiones recurrentes

• Importancia de la gravedad (causar malestar)

• Las obsesiones no son preocupaciones excesivas acerca de problemas reales,

• Se ven en algún momento como intrusivas e inapropiadas

• Las compulsiones en respuesta a una obsesión o de acuerdo a reglas rígidas que deben cumplirse

• En relación a DSM-III-R: – No se indica que en casos de larga evolución la persona puede haberse abandonado totalmente y no

se resiste;

– Compulsiones: conductas repetitivas o acciones mentales;

– Si hay otro trastorno, el contenido del TOC no se circunscribe al mismo;

– Hay que indicar si es del tipo de poco insight

CLASIFICACION

• Tomando en conjunto diferentes clasificaciones:

• Obsesiones: – Ideas, imágenes o impulsos persistentes, – Que son propios (no insertados), – Se ven invasores (no voluntaria) y sin sentido (EGO-DISTONICA)– Que se intentan neutralizar (no desea que aparezca, lucha contra ella), – Aunque, se puede agotar y dejar de luchar

• Compulsiones: – conductas o acciones mentales repetitivas, finalistas e intencionales como respuesta a

una obsesión.– La persona tiene una urgencia compulsiva hacia la realización de la conducta, – La lleva a cabo a pesar de que pueda haber resistencia y ver su irracionalidad.– Conducta no placentera ni útil – Son para prevenir un desastre o daño - irracional.– Alivio a corto plazo al realizarla– Es una acción voluntaria, no es automática

IV RELACION FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES

• FOA y cols (85) definen el TOC desde la relación funcional entre O-C

• Hembree y cols (94) hablan de lo inadecuado de los criterios DSM para el TOC– Influenciados por ideas tradicionales que deberían ser reconsideradas. Como:

1. Las O provocan malestar

2. Las O y C pueden estar relacionadas o no funcionalmente

3. Las O son cognitivas; las C son conductas manifiestas (¿rituales mentales?)

4. La persona con TOC reconoce el sin-sentido (mejor como un continuo)

A. Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones

• Según definición DSM– Las O son sucesos mentales que causan malestar (parece claro)– Tb de la definición de C (reducir la ansiedad de las O) se sugiere que las O crean

malestar

• Hembree: – ¿las C se realizan siempre como respuesta a una O? – ¿pueden entenderse de otro modo?

• De Silva y Rachman: – En la mayoría de casos, la C sirve para neutralizar O. – Pero a veces, la O va sola, sin C (a veces difícil diferenciarla de una preocupación excesiva, idea

sobrevalorada, incluso de una idea delirante). – Menos frecuentemente, la C no va precedida de O (meros TICs, conductas estereotipadas, manías).

• CIE 10: – No se dice claramente que C sea respuesta a O, sino que previene algún peligro

• DSM-IV-TR: – Dice que se realiza la C en respuesta a O, o de acuerdo a reglas que deben aplicarse

rígidamente

B. PENSAMIENTOS NEUTRALIZADORES: OBSESIONES O COMPULSIONES

• DSM-III-R entendía las O como cognitivos, las C como conductas manifiestas

• Distingue entre dos tipos de O1. Las que trata de suprimir (pensamientos intrusivos)

2. Las que sirven para neutralizar• Serían algo así como “compulsiones / rituales encubiertas” (esto no lo reconoce el DSM-III-R)

• DSMIV si los entiende como compulsiones cognitivas• La mayoría (79%) los tiene

C. ¿RECONOCE EL PACIENTE QUE SUS SÍNTOMAS NO TIENEN SENTIDO?

• Idea general: – “pensamientos que invaden la conciencia del paciente y que este reconoce como

anormales sin sentido y extraños a él mismo”

• Insel, Lelliott, como un continuo: – Algunos pacientes piensan que sus síntomas son irracionales; – Otros no tan convencidos; – Para otros son racionales

• Autores, DSM-IV-TR: – 13% pensaban que no tenían sentido– 4% convencidos de que ocurriría el desastre si no lo evitaban– Resto grados intermedios de racionalidad.

MANIFESTACIONES CLINICA DEL TOC A. CLASIFICACION DE MARKS:

1. Rituales compulsivos con obsesiones:

• Los pacientes evitan los E evocadores de los rituales

• Rituales de limpieza: – Temen o evitan cualqueir foco (real o imaginario) de suciedad o contaminación. – Luego largos rituales de limpieza

• Rituales de repetición: – Repetir un pensamiento o una acción un número de veces. – Repetirla hasta que salga bien

• Rituales de comprobación: – Comprueban repetidamente diferentes cosas

• Rituales de acumulación: – No pueden desprenderse de casi ninguna cosa, acumulan cosas inservibles

• Rituales de orden: – Pasa mucho tiempo ordenando de una forma determinada

A. CLASIFICACION DE MARKS:

2. Lentitud sin rituales visibles:• No suele darse sin rituales obsesivos

• Puede estar haciendo controles mentales para hacer adecuadamente la tarea

• Algunos pacientes no dan razón para la lentitud

• Lentitud selectiva

3. Obsesiones:• “Pensamientos que invaden la conciencia del paciente y que este reconoce como anormales

sin sentido y extraños a él mismo”

• La mayoría de las veces siguen las C

• Aunque hay O sin rituales

B. CLASIFICACION DE DE SILVA Y RACHMAN

1. Compulsiones de limpieza / lavado: – Obsesiones sobre contaminación, lleva rituales de limpieza o desinfección. – Evita lo que le puede manchar

2. Compulsiones de comprobación: • Rituales repetidos de comprobación , asociados a obsesiones de duda (lo habré

comprobado bien?) perenne y continua. • Temen que si no comprueban se de una catástrofe de la que son responsables

3. Otro tipo de obsesiones manifiestas: • Repeticiones de conductas; seguir secuencias estrictas; compulsiones de tocar. • Las hacen para evitar un peligro o catástrofe, la ansiedad.

4. Almacenar cosas:• Malestar si se desprenden de algo

B. CLASIFICACION DE DE SILVA Y RACHMAN

5. Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta– Pensamientos, imágenes o impulsos sin rituales– En algunos casos van seguidas de rituales mentales que frenen la ansiedad (ej pensar

una frase que contrarreste la obsesión)– Otros pueden tener compulsiones mentales sin que estén asociadas a obsesiones– Problema de algunos pacientes: las rumiaciones

6. Lentitud obsesiva primaria: – Realiza una actividad de forma muy lenta. – No se resiste y hace todo de manera meticulosa– Todo el ensayo mental no se ve como molesto o intrusivo

• En cada paciente predominan 1 ó 2 subtipos

C. CLASIFICACIÓN DEL GRUPO DE FOA (KOZAK, GOA, MCCARTHY)

• Clasificación basada en los indicios o señales que evocan ansiedad y en el tipo de actividad que la reduce o elimina.

• Permite determinar subtipos de TOC con distintas alternativas de tratamiento.

• Obsesiones:

– Se dan ante un E externo o sin que se detecte el desencadenante.

– Puede darse o no pensamientos sobre consecuencias desastrosas

– Subtipos de obsesiones (ver figura 6.1.)• A) ideas intrusivas, E externos y temor a desastres. Tipos I y II• B) ideas intrusivas, E externos sin temor a desastres. Tipos III y IV• C) ideas intrusivas, temor a desastres sin E externos. Tipos V y VI• D) Ideas intrusivas, sin E externos y sin temor a desastres. Tipos VII y VIII

– Explican falta de D porque ven que es difícil que una idea intrusiva genere ansiedad si no va acompañada de E o temor

C. clasificación del grupo de FOA (Kozak, Goa, McCarthy)

• Compulsiones: – Todas reducen ansiedad por lo que el tipo concreto no importancia. – Dividen en encubierta y manifiesta

• 8 tipos de TOC, al combinar las 4 obsesiones con 2 compulsiones:– Los tipos II, IV y VI serían O-puras. – El Tipo I sería el más común. – El tipo III: O desencadenadas por E-externas sin anticipación de desastre. – El Tipo V: O desencadenadas por ideas de desastres (común en “rituales de

repetición”)– se han observado clínicamente 6– No son excluyentes: puede tener obsesiones de varios tipos

D. LA CLASIFICACIÓN DE RACHMAN

• Alternativa a clasificaciones tradicionales, al menos en las O-C de limpieza

• Distingue tres modalidades de compulsión de limpieza relacionadas con: “sentirse sucio”, “sensación de polución” y miedo a la enfermedad (ver tabla 6.5.)

– La persona afectada puede llegar a confundirlas

• El sentirse sucio surge por el contacto directo con algo “sucio”– El malestar se elimina evitando o lavando la parte que ha tocado

• La sensación de polución hace referencia a suciedad interior– Independiente de la presencia/ausencia de suciedad. Más amplias. No se limitan a objetos– Es específica de la persona afectada, resistente a la des-confirmación, idea sobre-valorada– No responde al lavado tradicional

• La que surge por miedo a la enfermedad, contaminación

• En muchos pacientes están presentes los tres elementos

• En cuanto al tratamiento:– Distintas recomendaciones en cada caso– La más difícil y mayor nº de recaídas y fracasos es la aviesa “sensación de polución”

PREVALENCIA Y CURSO

• DSM IV prevalencia vital 2,5 %

• Síntomas mucho más frecuentes que trastorno

• Inicio en adolescencia y edad adulta. Tb en niños

• Curso crónico

• Deterioro de moderado a muy grave

• Entre 33 – 50 % con TOC otro t asociado: depresión y otro t de ansiedad

• Relación importante con depresión: una puede ser secundaria a la otra

• El TOC empeora con depresión

• Importante diferenciar TOC de delirio (conciencia de enfermedad)

• Gilles la Tourette puede llevar TOC

ETIOLOGIA MODELOS EXPLICATIVOS

1. Psicoanálisis: – Solo mérito histórico

2. Modelos biológicos: – Problema orgánico con hipótesis neurológicas (l. frontal) y bioquímicas (serotonina)

– Dejan puntos sin contestar

MODELOS PSICOLOGICOS COMPORTAMENTALES Y COGNITIVOS

1. Modelos provenientes de orientaciones del aprendizaje

• T del aprendizaje– Mowrer: evitación (evitar situaciones), escape o compulsiones que se refuerzan al reducir ansiedad

– Las conductas pueden estar (lavado) o no (conducta supersticiosa para prevenir un desastre) relacionadas lógicamente con la obsesión

• C clásico: – Se generalizan situaciones de una traumática inicial

• Críticas: – Dificultad para ver que el c clásico tiene un papel esencial en el inicio del TOC;

– Suelen darse a la vez varios tipos de rituales y obsesiones

– Harían falta varios eventos traumáticos a la vez.

– El efecto reductor de la ansiedad de los rituales

– La resistencia a la extinción de la conducta de evitación (se mantiene con independencia del miedo asociado a ella, el cual debería bajar al no haber E incondicionado).

1 MODELOS PROVENIENTES DE ORIENTACIONES DEL APRENDIZAJE

• Reformulaciones1. Teoría del doble efecto de Hernstein:

• Es clave que el sujeto experimente menos ansiedad si realiza que, si no realiza el ritual

2. Teoría de preparación de Seligman• Hay predisposición biológica diferente de algunas conductas a asociarse (más o

menos facilidad)

3. Teoría de incubación de Eysenck: • Clave concepto de incubación: la presentación del EC no lleva siempre a extinción

de RC de ansiedad

IMPORTANCIA DE VARIABLES DE APRENDIZAJE SOCIAL

• Rachman: – Tres caminos para adquirir miedos:

• condicionamiento, modelado y transmitir información.

– Además ansiedad con los tres sistemas de R (cognitivo, fisiológico, conductual).

– Pueden interactuar caminos y respuestas

– Importancia de aprendizaje social: limpieza en familias con padres sobre-protectores

• Hoestra: – Estilos educativos es un factor más, no la clave

ORIENTACIONES COGNITIVAS

• A) Carr: – Sintomas TOC producto de 2 factores:

• valoraciones irreales sobre posibles amenazas y sobre su capacidad para hacerlas frente

• B) McFall: – Reformulan Carr:

• valoraciones no realistas provienen de pensamientos erróneos o irracionales. • Llevan a valorar erróneamente la amenaza

• C) Barlow: – Vulnerabilidad biológica (reacción mayor ante el estrés) y psicológica (cree que ciertos pensamientos son inaceptables)– Pueden interactuar entre ellos - Aumenta estrés. – Los rituales buscan frenar ansiedad

• D) Reed: – Causa dificultad procesamiento de información. – Buscan compensarlos poniendo límites rígidos

• E) Foa y Kozak– Miedos neuróticos difieren de miedos normales:

• Estimación errónea de amenaza, • valencia muy negativa para elementos amenazantes, • resistencia a la modificación

– TOC: gran cantidad de asociaciones con elementos de daño, culpa o amenaza– Tb déficits cognitivos

SALKOVSKIS

• Dentro del concepto general de RACHMAN (“cogniciones intrusivas desagradables o molestas”), propone diferenciar entre

– Pensamientos automáticos negativos (BECK; 74)• Elicitados por estímulos (externos o internos), plausibles, razonables, aceptados sin cuestionarlos.

Egosintónicos

– Obsesiones• Cogniciones intrusivas.

• No consistentes con el grado de creencias, egodistónicas (esencial esta diferencia)

• A partir de esta diferenciación plantea

SALKOVSKIS

• Las Obsesiones (intrusiones) funcionan como un E que puede provocar un tipo de “pensamiento negativo”

• Las “intrusiones” se producen fácilmente en la población general– Sin llevar necesariamente a un malestar u Obsesión

– Se convertirán en un problema obsesivo solo si dan lugar a “pensamientos automáticos negativos” (PAN)

– PAN relacionados a ideas de SER RESPONSABLE de posibles daños o perjuicios, a uno mismo o a otros

• “si las cosas van mal será CULPA mía”• Esta idea de culpa es aborrecible para la persona

• Se suponía que el malestar o perturbación era generada por las obsesiones o intrusiones. – Para Salkovskis, surge de los “pensamientos automáticos” acerca de la intrusión, no de esta.

• La neutralización sería los intentos y esfuerzos de evitar o reducir la RESPONSABILIDAD del posible daño que puedan derivarse

– Esfuerzo no comparable con el posible daño que pueda ocurrir si no actúo.

SALKOVSKIS

• ¿Qué mecanismos y factores modulan y están implicados en las O-C?

– El ambiente (E-potencial) desencadenante de “pensamientos intrusivos”

• Los obsesivos tenderán a evitar estos EE. Evitación manifiesta / encubierta

• Esta estrategia de evitación puede fallar o generar más “pensamientos intrusivos”.

• En ambos casos nos encontramos ante un E-desencadenante de un “pensamiento intrusivo” (egodistónico)

– La reacción a esta “intrusión” dependerá de la importancia para la persona que se produzca esa experiencia y consecuencias (responsabilidad directa o indirecta)

• Si poca importancia, este no se preocupará.

• Si mucha importancia, se activarán una serie de “pensamientos negativos” o “supuestos disfuncionales”, egosintónicos (afectados por el estado de ánimo) del tipo: 1, 2, 3, 4 y 5 (168)

• Los “pensamientos negativos” darán lugar a una mayor alteración del afecto (malestar/disforia) y a la aparición de respuestas neutralizadoras

SALKOVSKIS

• Consecuencias de la neutralización

1. La reducción o alivio del malestar– Aumentará la probabilidad de neutralización futura– Generalización de la neutralización a otras situacilones

2. La neutralización es reforzada– Va seguida de un no-castigo– Apoya las creencias que mantiene el sujeto

3. La realización de la neutralización se convierte en un poderoso estímulo inescapable y desencadenante

SALKOVSKIS

• Importancia del estado de animo alterado previo a la neutralización

1. Amplia toda la gama de estímulos que provocan “intrusiones”

2. Amplia la gama de “intrusiones” que desencadenan “pensamientos automáticos negativos”

3. Posibilita el acceso a un mayor número de “pensamientos automáticos negativos”

SALKOVSKIS

• Respuestas del modelo de Salkovskis a una serie de observaciones de la práctica clínica.

1. En la clínica se observan “C-rituales” sin sentido, no relacionados con “pensamientos negativos” de culpa-responsabilidad. Respuestas:

– A. son “neutralizaciones” extremadamente bien elaboradas y eficaces– B. La “neutralización” ha adquirido propiedades reforzantes asociadas a una señal de

seguridad– C. los pensamientos de culpa habrán estado presentes al inicio.– D. de larga evolución, con poca resistencia de siempre– E. escaso o nulo malestar. Aunque si no se hace el ritual, este aumentará– F. ritual muy estereotipado

2. Los pensamientos de culpa y responsabilidad no suelen observarse en obsesiones normales

– Elemento clave y diferenciador de su teoría

3. Plantea que existe una relación entre el estado de ánimo y las obsesiones– Las obsesiones se incrementarán si hay una perturbación emocional– Hay un pequeño sub-grupo de pacientes depresivos en los que se da una

disminución de las obsesiones– Cuando predomina la desesperanza y el desamparo

SALKOVSKIS

• Vulnerabilidad

• Algunas personas son más vulnerables a interpretar las “intrusiones” como indicación de responsabilidad de un posible daño

– Haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza con alto énfasis en la responsabilidad personal

– Esa mayor responsabilidad favorecerá la formación de “supuestos disfuncionales” de BECK (“el hecho de fracasar al prevenir un daño es lo mismo que realizarlo”)

– De este modo, las “intrusiones” normales se convierten más fácilmente en estas personas en foco de responsabilidad, en “pensamientos automáticos negativos” y generarán “neutralización”