Em destaque:Impacto do PsoasInfecção Articular Periprotética

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A Revista Informativa do Panorama OrtopédicoNÚMERO 2/ 2014

CeraNews 2/ 2014CeraNews 2 / 2014

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Em destaque: Infecção Articu-lar Periprotética (Atualização)

ÍNDICE

Comentário do Convidado 3por Justin P. Cobb, BMBCh FRCS MCh

As Quatro Complicações mais Importantes em Artroplastia 6Entrevista com Harry E. Rubash, MD

Contoura: A Nova Cabeça Femoral de Contorno Anatômico 10por Thomas Zumbrunn, PhD, Michael P. Duffy, MD, Andrew A. Freiberg Harry E. Rubash, MD, Henrik Malchau, MD, Orhun K. Muratoglu, PhD

Alergia aos Implantes Metálicos como Diagnóstico 12 Diferencial de Infecção Articular Periprotética por Burkhard Summer, PhD e Peter Thomas, MD, PhD

Ciência Mudança de Paradigma 16 “O Big Bang Biológico em Artroplastia”. por Sylvia Usbeck and Leslie F. Scheuber

Patologia do Implante Atualização 23 A Troca da Superfície Protética no Manejo dos Achados Patológicos Associados aos Componentes Metálicos na Artroplastia do Quadrilpor Sylvia Usbeck and Leslie F. Scheuber

Tendências Tendências e Perspectivas na Artroplastia do Ombro 28 Entrevista com Felix Zeifang, MD, PhD

Barra de Notícias Congressos & Workshops 30 Últimas Notícias 31

Sugestões de Leitura 32

Em destaque: Impacto do Psoas

Capa:

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Editor Chefe:

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Conceito e edição:

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Tradução e revisão:

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A Artroplastia continua sendo uma questão social fundamental em 2014, a medida que o custo da prestação de serviços é crescente e a demanda por aumento de gastos vem de todos os se-

tores da saúde. Dentro da artroplastia, os cirurgiões têm um grande número de escolhas a fazer, e os fatores que recaem sobre eles nunca foram tão difíceis de equilibrar. Todos nós queremos fazer o que é melhor para os nossos pacientes e, ao mesmo tempo, muitos de nós enfrentamos controles sobre nossos gastos. Independente do sistema de saúde em que se trabalhe, uma boa avaliação das conse-quências em curto, médio e longo prazo é essencial, para qualquer escolha que se faça. Existem dois principais elementos nessa apreciação: o custo de qualquer escolha do dispositivo ou par tribológico para o comprador, e o impacto desta escolha para o paciente. Estranhamente, enquanto em todas as outras situações de vida, nós, seres humanos nos tornamos consumidores cada vez mais exigentes, nesta área específica estamos ficando para trás. As fontes pagadoras tem exercido uma forte pressão sobre os fornecedores para a redução do preço e custos associados aos implantes. Isto se deve, pelo menos em parte, à maior longevidade dos pacientes, de modo que, o impacto destas opções é pro-fundo para eles, pois pode significar não só o aumento da qualidade como da duração da vida. Vá-rias informações que podem substanciar o médico e o paciente para a seleção do par tribológico são abordadas nesta edição da CeraNews.

Nas duas últimas décadas o complexo indústria/registro em artroplastia tem estimulado uma distor-ção do conceito de funcionalidade – todos pontuam dentro de uma nota máxima após a artroplas-tia de quadril, de modo que não se distingue o melhor- com uma devoção à definição de sobrevi-vência do implante pelos registros como a verdade absoluta, e uma fixação secular no cimento ós-seo. Este mesmo complexo indústria/registro é altamente seletivo na coleta e definição de falhas. Assim, a revisão de uma superfície protética com consequências mínimas em longo prazo, é consi-derada uma falha, enquanto a fratura periprotética que requer uma placa longa de fixação e uma redução substancial na qualidade de vida, não é sequer mencionada em nenhum registro caso a haste não seja substituída.

Desta forma, as conclusões dos registros nem sempre contam toda a história, ao contrário repor-tam o que eles véem através de um prisma bem particular. É importante ressaltar que o Mercado – cirurgiões e pacientes – não parecem se interessar muito. Com respeito à fixação do implante, ain-da que o cimento seja a estrela dos registros, o Mercado continua a se distanciar desta informação desde a uma década, antes mesmo que as informações dos registros constatassem o que os cirur-giões e seus pacientes ao redor do mundo já sabiam: que a fixação não cimentada é, na verdade, mais segura e eficaz.

O mesmo parece acontecer com a escolha do par tribológico. Os pares tribológicos cerâmica-cerâ-mica e cerâmica-polietileno são atualmente as superfícies de escolha. Por que isto acontece? Por-que tanto o cirurgião como o paciente sabem que uma economia pequena com o uso de uma su-perfície mais barata resolve somente para um seguimento curto, em que não causa problemas maiores na primeira década. Porém para o paciente e o prestador de serviços, isto pode represen-tar uma falsa economia, uma vez que maiores custo spodem ocorrer durante o período em serviço mais longo do implante.

Dor na coxa e virilha durante atividades são sintomas que não necessariamente são detectados pelos registros. O artigo de Harry Rubash, nesta edição, aborda o tema da dor na virilha, um sintoma que existe a algum tempo, porém é frequentemente menosprezado. É ela consequente ao erro do cirur-gião durante implantação, ou ao comprimento da haste femoral ou, por outro lado, tem uma causa biotribológica?

O artigo seguinte , sob responsabilidade do grupo de Orhun Muratoglu, de Boston levanta o interes-sante conceito de design da cabeça femoral, que pode reduzir a dor na virilha causada pelo impacto de partes moles sobre uma superfície dura. Em superfícies metal-metal ou metal-polietileno com ca-beças de grande diâmetro, a causa pode ser esta. A curvatura mais suave e atrativa desenvolvida pelo seu grupo, é mais gentil com os tendões e outras partes moles e também pode ter melhor desem-

COMENTÁRIO DO CONVIDADO

Prezados Colegas,

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4 COMENTÁRIO DO CONVIDADO

penho tribológico, por melhorar a entrada de fluidos , particularmente em superfícies de menor mo-lhamento como a metal-polietileno.Contudo, ainda está para ser confirmado se este efeito pode ser mensurado em sistemas biológicos com superfícies cerâmicas de menor tamanho, em que o par tri-bológico já é altamente hidrofílico. Este tema, de grande interesse, envolve a macrobiotribologia.

A Biotribologia é igualmente um elemento chave. As propriedades dos materiais também são avalia-das no artigo de Burkhard Summer, de Munique. Ele reporta as diferentes reações do sistema imu-nológico humano aos debris na substituição protética, e suas diversas formas de apresentação. Esta abordagem é bastante atual e, neste artigo, nos é mostrado como esta condição pode ser caracteri-zada e quantificada. Esta condição parece ser variável e em níveis surpreendentemente prevalentes. Assim, o nosso próprio sistema imunológico definitivamente reage à presença de nanopartículas me-tálicas ou íons em um nível, que é logaritmicamente diferente de qualquer reação às partículas cerâ-micas, o que torna este material ainda mais atraente.

Se as células humanas reagem de modo não previsível aos debris, é de se esperar que a interação en-tre as células humanas (eucarióticas) e as bactérias (procariontes) seja ainda mais complexa. Acres-cente um implante protético e a mistura fica ainda mais complexa. Possivelmente os debris tenham efeito sobre a reação; possivelmente seja o efeito das características da superfície, tornando alguns componentes mais susceptíveis à adesão por biofilme. Nesta edição, estes assuntos serão abordados, assim como os vários fatores que tornam os pacientes mais prontos a desenvolverem infecções, o que possivelmente incluem outros elementos, como o fato de serem obesos ou muito magros. A cor-rosão tem sido um tema dominante na literatura nestes últimos anos, de modo que nenhuma atua-lização sobre superfícies protéticas seria completa se não discutisse este assunto. A ciência têm evo-luído, e nesta edição da CeraNews você encontrará evidências de que as células inflamatórias podem desempenhar um importante papel na gênese da corrosão e não simplesmente reagindo com os pro-dutos da corrosão do cone.

Portanto, esta edição da CeraNews apresenta alguns desafios científicos, alguns desenvolvimentos interessantes e algumas experiências preciosas. Biotribologia é um termo ainda não familiar aos or-topedistas, apesar de que durante nossa vida praticamos seus conceitos sob muitos aspectos. O que os artigos deste informativo nos mostra é que o sistema biológico, maravilhosamente complexo, do ser humano interage com as endopróteses em muitos níveis, desde o molecular até o social. Em nível molecular as enzimas podem ser a causa de problemas reais, em nível celular os debris seguramente influenciam os mecanismos inflamatórios, enquanto que, ao mesmo tempo, as características da su-perfície dos materiais tem um efeito direto sobre o modo como os biofilmes bacterianos se aderem às superfícies dos implantes. Este polimento é também um atributo físico dos materiais que reduz o atrito entre as superfícies protéticas e portanto o torque e a corrosão do cone, enquanto a morfolo-gia macroscópica tem um impacto considerável na função do tendão do músculo íliopsoas. Esta sim é a biotribologia em escala acessível ao cirurgião. Em nível humano, todos estes elementos são impor-tantes no processo decisório que temos de discutir com nossos pacientes, e socialmente temos que reconhecer o valor de um par tribológico que irá fazer parte por toda a vida de uma nova articulação protética. Os pacientes são os que mais irão reconhecer este valor em curto, médio e longo prazo, considerando que o longo prazo está se tornando cada vez mais longo.

Boa leitura.

Justin P. Cobb, BMBCh FRCS MCh

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Justin P. Cobb, BMBCh, MCH, FRCS, estudou medicina na Faculdade Magdalen, Oxford, graduan-do-se em 1982. Especializou-se em Oxford, Londres e Brighton. Sua dissertação de mestrado intitu-lou-se ‘Prognostic factors in operable osteosarcoma’. Em 1991 foi nomeado como ortopedista do Middlesex. Foi homenageado como docente na Sociedade Hunteriana* em 1992. Depois de 15 anos como especialista nos hospitais da Universidade de Londres (UCLH) e professor honorário sênior na Universidade de Londres (UCL ), ingressou no Imperial College como chefe da Ortopedia em 2005. Em 1992 os curadores do Middlesex, o premiaram com o primeiro subsídio, que levou ao desenvol-vimento, com Brian Davies, do Acrobot, o primeiro robô assistente de resposta tátil do mundo. Existem laços estreitos entre o Laboratório MSK no Campus Charing Cross, e os Engenheiros em Sou-th Kensington, o que resultou no Centro de Osteoartrite, financiado por uma bolsa do Wellcome Trust

e EPSRC ** A base de pacientes do Charing Cross é um condutor ideal para projetos combinados com outros investigadores de toda a faculdade, incluindo Andrew Amis em Engenharia Mecânica, Anthony Bull em Engenharia Biomédica, Molly Stevens em Ciência dos Materiais, Philippa Cann em Tribologia e Andrew Phillips em Engenharia Civil. Estes colaboradores constituem o atual time do Laboratório MSK. Juntamente com Alison McGregor, ele lidera um grupo de mais de 25 cirurgiões, fisioterapeutas, cientistas e engenheiros que trabalham no mesmo andar da enfermaria ortopédica, traduzindo suas descobertas de bancada, direto para a cabeceira e cen-tro cirúrgico, de pacientes com problemas musculoesqueléticos. Recentemente, esses projetos se fundiram no resgate de soldados feridos. Pela primeira vez no mundo, a combinação de plane-jamento 3D, impressão 3D e robótica, habilitaram a cirurgia minimamente invasiva precisa para o resgate de cirurgias de salva-mento articular. *** Esta operação de primeiro mundo, foi realizada em colaboração com o Centro de Reabilitação de Defesa Médica da Headley Court. O Laboratório MSK é financiado em parte pelos conselhos de pesquisa, como o EPSRC, e fundos de caridade substanciais como o Wellcome Trust, ORUK, e da Fundação Michael Uren, mas também por doações de pacientes que chegam ao laboratório e nos permitem o seu padrão de marcha como parte de um grande estudo de marcha e sua relação com as articulações sadias e doentes. Seus principais interesses de pesquisa estão nas áreas de:• planejamento 3D e impressão 3D de paciente combinado instrumentação e robótica para garantir

a exatidão, precisão e eficácia de custo em cirurgia conjunta• qualidade óssea modelagem e formas comuns na doença articular precoce, prever a progressão da

OA e à concepção de dispositivos de funcionamento menos invasivos e melhores• PROMs **** e avaliação funcional da articulação lesada usando ferramentas baseadas na web altamente personalizadas• análise da marcha na saúde e na doença, utilizando uma gama de ferramentas para descrever a marcha “perfeita”,

e aquela observada na OA, e na sequência de diferentes tipos de intervenção• análise de custo-utilidade de pequenas intervenções precisas, em comparação com a substituição articular total convencional Professor Cobb é consultor civil em Ortopedia da Força Aérea Real. Ele é parte da equipe do Hospital dos Oficiais King Edward VII, e é cirurgião ortopédico da Sua Majestade a Rainha.

*Hunterian Society: www.hunteriansociety.org.uk **Engineering and Physical Sciences Research Council ***http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9730086/Robotic-surgery-gives-soldier-a-new-spring-in-his-step.html ****Patient Reported Outcome Measures

Contato:

Justin P. Cobb, BMBCh, MCH, FRCSChair in Orthopaedic SurgeryImperial CollegeCharing Cross CampusSouth Kensington CampusLondon SW7 2AZ UKE-mail: j.cobb@imperial.ac.uk

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As Quatro Complicações mais Importantes em Artroplastia

Entrevista com Harry E. Rubash, MDHospital Geral de Massachusetts, Boston, EUA

Harry E. Rubash, MD, chefia o Departamen-to de Cirurgia Ortopédica do Hospital Geral de Massachusetts. Ele é um dos líderes na especia-lidade de artroplastia do quadril e joelho nos EUA, e reconhecido mundialmente por suas notáveis conquistas no campo da artroplastia. Como cirurgião, pesquisador e educador, ele contribuiu com avanços importantes na substi-tuição articular do quadril e joelho, desenvol-vendo novas tecnologias e melhorando a vida dos pacientes. CeraNews perguntou a ele sobre as tendências mais recentes em pesquisa e as-sistência no campo da artroplastia.

Qual foi a base para o seu compromisso com a excelência em sua carreira? Qual foi o fator mais importante que o levou à especialização em ortopedia e, especificamente em substitui-ção articular?

O compromisso com a excelência em minha carreira foi um valor já introduzido na minha infância pelos meus pais, que acreditavam no trabalho incessante para atingir o que você quer na vida. Em nossa famí-lia o objetivo principal sempre foi o de ser o melhor que você puder, em todos os aspectos, acadêmicos ou atléticos. Desde que era jovem eu tinha uma in-clinação e o talento para a mecânica e uma grande paixão por automóveis. Durante toda a minha for-mação estudantil eu trabalhei como mecânico de automóveis. Bem cedo eu percebi que a medicina era o meu verdadeiro chamamento e que a minha aptidão para a mecânica e proficiência com ferra-mentas poderiam se de grande utilidade no campo da cirurgia ortopédica.

Em seu trabalho você está bastante envolvido com pesquisas, autorias, palestras, ensino e ações organizacionais. Como resultado de sua dedicação você se tornou uma referência mun-dial, não somente na cirurgia como também na pesquisa em ortopedia. Quais destas ativi-dades você considera mais prazerosas.

Eu sou muito dedicado à assistência e melhora da qualidade de vida de meus pacientes. Tenho uma

paixão específica em levar problemas clínicos para o laboratório e, sempre que possível, desenvolver so-luções criativas, e estudar cuidadosamente as aplica-ções para estas soluções, na esperança de traze-las de volta para a assistência e educação dos pacien-tes. Este paradigma translacional sempre norteou e continua estimulando minha paixão pela pesquisa

Qual foi a razão e a filosofia por traz da cria-ção do Harris Orthopaedic Laboratory? Qual sua missão e quando foi fundado?

O Harris Orthopaedic Laboratory foi implantado no Hospital Geral de Massachusetts em 1995. Atual-mente está sob a responsabilidade de dois talento-sos co-diretores: Orhun Muratoglu e Henrik Mal-chau. Foi fundado por William H. Harris, um pes-quisador bastante criativo, e um pioneiro talentoso na cirurgia ortopédica que, entre outras coisas, re-alizou com sucesso a primeira artroplastia total em um paciente com luxação congenital do quadril. O laboratório tem feito e continua fazendo enor-mes contribuições no campo da cirurgia ortopédi-ca, que irão beneficiar nossos pacientes.

Quais são as principais áreas de pesquisa?

O foco de nossa pesquisa é bastante amplo e abran-ge os ramos da biomecânica, biomateriais, cinemá-tica e resultados funcionais da artroplastia do qua-dril e joelho.

Por um lado, muitos avanços no campo da ci-rurgia ortopédica foram observados nos últi-mos anos. Por outro lado, é também um fato que o número de pacientes necessitando cirur-gias ortopédicas se alterou nas ultimas quatro décadas, como resultado da maior longevida-de e demanda funcional crescente. Você prevê uma crise iminente na disponibilização de ci-rurgiões qualificados para atender os desafios das expectativas dos pacientes, na medida em que eles “desgastam suas juntas mais precoce-mente”?

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É verdade que vivenciamos uma grande de-manda por assistência ortopédica, que vai su-perar a disponibilidade de nossa força de tra-balho nas próximas décadas. Por este motivo, é importante que mantenhamos nosso foco no trei-namento, atraindo residentes em formação para este campo específico da cirurgia ortopédica. Além disto, nós devemos explorar novos paradig-mas para a educação em ortopedia, para não só melhorar a habilidade cirúrgica como também para reduzir o tempo de formação necessário para que o cirurgião ingresse no Mercado de trabalho. O uso de assistentes não médicos (Physician exten-ders) tem nos permitido ser mais eficientes nos cui-dados ao paciente e se tornaram um elemento im-portante em nosso modelo assistencial. Finalmen-te, uma vez que frequentemente a nossa forma de tratamento envolve procedimentos cirúrgicos, a ênfase na segurança e nos resultados reporta-dos pelo paciente são extremamente importantes. A faixa etária dos pacientes submetidos à Artroplas-tia de quadril decresce continuamente. Me recordo de um tempo em minha profissão quando a idade média era próxima dos 70 anos e atualmente é cer-ca de 50 anos de idade.Os pacientes em sua quarta ou quinta décadas de vida são muito ativos e com-prometidos com suas famílias e carreiras e, compre-ensivelmente, querem regressar ao seu nível normal de funcionalidade o mais rapidamente possível. Nos esforçamos para modular as expectativas do pacien-te com uma definição precisa do resultado espera-do, na medida do possível.

A cirurgia em pacientes mais jovens requer maior habilidade técnica para que se atinja o objetivo necessário para a maior longevidade e retardar ou prevenir a cirurgia de revisão?

Atualmente, eu utilizo implantes de quadril que tenham um cone no qual acoplo uma cabeça ce-râmica (articulando com superfície de polieti-leno altamente reticulado). Em minha opinião esta combinação é a melhor opção de par tri-bológico. Em pacientes com idade acima de 75 anos, eu geralmente utilizo a cabeça metálica. A primeira geração de polietileno reticulado tem apresentado bom desempenho em um seguimento mínimo de 10 anos pós-implantação. Necessitamos de dados adicionais em longo prazo para decidir-mos se o polietileno impregnado com antioxidante irá também durar tanto tempo.

Em muitos casos as superfícies protéticas são classificadas em primeira, segunda ou mesmo terceira geração. Isto reflete seu desempenho através do tempo, ainda que, se avaliarmos as primeiras gerações iremos constatar que mui-

tos dos problemas anteriores ainda não foram totalmente resolvidos com os novos materiais.Você acredita que as medidas restritivas do FDA para o processo de aprovação de novas tecnologias devam ser ainda mais restritivas ou que devemos reforçar o processo de vigi-lância pós-comercialização?

Modular as expectativas do paciente com os resulta-dos é um dos nossos maiores desafios. Os pacientes sabem que muitos dos procedimentos cirúrgicos or-topédicos são eficazes e altamente reprodutíveis. In-felizmente há também um grande número de com-plicações conhecidas, que devem ser explicadas ao paciente e tratadas adequadamente, caso ocorram. O conceito de procedimento decisório compartilha-do tornou o processo de educação pré-operatória muito mais eficiente e efetivo. Eu acredito que nós temos quatro oportunidades importantes para me-lhorar o resultado das artroplastias totais atualmen-te. A primeira é reduzir a taxa de luxações protéticas do quadril. A segunda é a taxa de infecções peripro-téticas. A terceira é a incapacidade, até o momento, de alcançar altos níveis de satisfação em pacientes submetidos à artroplastia do joelho e a quarta é a ocorrência de falhas em algumas das recentes ino-vações nesta área, incluindo a superfície metal-metal na artroplastia do quadril, artroplastia de recapea-mento do quadril e a introdução destas tecnologias.

A introdução de pares tribológicos de tecno-logia avançada tem sido um avanço transfor-mador nesta área, uma vez que ela promete maior longevidade para os pacientes mais jo-vens e ativos. Qual o seu algoritmo para o uso desta tecnologia em seus pacientes?

Se você tem 40 ou 70 anos de idade, você sempre vai querer a melhor superfície protética, com o his-tórico mais longo e o mais alto nível de sucesso, que seja simultaneamente seguro e custo-efetivo. Os recentes problemas com a superfície metal-me-tal na artroplastia do quadril, artroplastia de reca-peamento e atualmente os incidentes crescentes com a corrosão dos cones são de grande preocu-pação dentro do campo da artroplastia. Nas duas primeiras situações a introdução de novas tecnolo-gias ocorreram, em parte, fundamentadas em da-dos mostrando que estes pares tribológicos eram essencialmente equivalentes aos outros tipos dispo-níveis no Mercado. A introdução de novas tecno-logias é uma questão extremamente crítica no ce-nário atual da cirurgia ortopédica. Uma introdução lenta e gradativa de tecnologias, como sugerida por Henrik Malchau, deve ser o modelo para o futuro. Minha impressão é que um dos aspectos na reorga-nização do processo de aprovação pelo FDA deverá ser a vigilância pós-comercialização. Nós sabemos

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que a arquitetura, materiais, e a mecânica do corpo humano não são idealmente replicadas por técni-cas in vitro. Portanto nós, frequentemente, necessi-tamos da implantação clínica de novos dispositivos em nossos pacientes para entender mais completa-mente seus efeitos em curto e longo prazo. Assim, um forte programa pós-comercialização, que deverá ter amplitude e tempo de seguimento adequados, nos proverá das inferências necessárias a respeito da segurança e eficácia de novas tecnologias. Este nível de vigilância adicional ao que já ocorre atualmente, deverá ser um requisito para o futuro. Além disto a importância de grandes bases de dados e regis-tros são críticos para o nosso entendimento do que acontece na circunstância de falha do implante. As informações oriundas dos registros deve nos habili-tar a detectar as falhas precocemente, prevenindo assim a ampliação da exposição de pacientes a dis-positivos que podem ter uma taxa mais elevada de falhas.É uma responsabilidade premente que todos nós, ortopedistas, participemos destes amplos regis-tros – tanto dos EUA como do Exterior- para que te-nhamos o maior número de informações possível e assim possamos interpretar os registros em um tem-po muito mais precoce! Recentemente, o sintoma de dor na virilha após a ATQ tem sido motivo de discussões e pesquisas. Seu Instituto tem realizado pesqui-sas no campo do Impacto do músculo Íliopso-as. Quais são os resultados? Um novo contor-no no design da cabeça femoral pode ajudar a resolver o problema, ou a origem está no im-plante acetabular?

A dor na virilha após a artroplastia é uma nova área de investigação em nossos laboratórios. Estudos prévios indicam que ela pode estar associada ao uso de cabeças de grande diâmetro ou um componente acetabular proeminente. A dor na virilha pode tam-bém ser secundária à maior tensão na capsula ante-rior do quadril e tendinite do íliopsoas, uma vez que ele se movimenta sobre a capsula anterior do qua-dril e os implantes. Nossas pesquisas tem mostrado que mesmo que as cabeças de maior diâmetro não sejam tão grandes como as cabeças nativas, a loca-lização da cabeça femoral submete a capsula ante-rior e o tendão do íliopsoas ao risco de impacto. Por este motivo, iniciamos um programa que objetiva redesenhar o contorno da cabeça femoral, que nos permita utilizar cabeças de maior diâmetro com um raio de contorno mais anatômico na base da cabe-ça femoral. Estamos no processo de estudos labo-ratoriais e em cadáveres para analisar designs que agridam menos as partes moles, sobretudo a cap-sula anterior. Atualmente os pacientes que se submetem a ATQ tendem a ser consideravelmente mais pe-sados em comparação com algumas décadas

atrás. Estudos recentes mostram que 24% a 36% de todos pacientes submetidos à ATQ pri-mária são obesos. Este fato aumenta os riscos de complicações nos procedimentos de substi-tuição articular?

Os pacientes de hoje são mais ativos e mais pesa-dos do que eram 2-3 décadas atrás. Estes fatores podem aumentar a dificuldade para se obter bons resultados, a despeito da utilização dos procedi-mentos cirúrgicos mais atuais, mais efetivos, e mais amplamente aceitos e comprovados. Eles também podem representar um obstáculo adicional ao pro-cesso de reabilitação acelerada. Juntando-se estes fatores com os estudos que sugerem que a obesi-dade pode aumentar o risco de complicações e au-mentar o tempo de permanência no hospital após a artroplastia, e você terá um amálgama de fatores que podem afetar os resultados. Por estas e outras razões eu tento insistentemente que meus pacien-tes entendam os riscos, previamente à cirurgia, me-diante um extenso programa educacional e um pro-cesso decisório compartilhado. As novas determinações do programa assis-tencial que tem sido passadas pelo Congresso provavelmente terão um profundo efeito no futuro de muitos cirurgiões que entrarão no Mercado de trabalho. Você tem algumas pala-vras de sabedoria para eles?

O Congresso aprovou recentemente um proje-to de saúde que basicamente reescreve todas as leis de assistência à saúde em nosso país. O cres-cimento insustentável nos gastos assistenciais foi um dos motivos primários desta nova legislação. Se todos ou alguns pontos desta legislação se-rão revogados no futuro, ainda não sabemos. No entanto, prover assistência à saúde para aqueles que não podem pagar é um objetivo extremamen-te importante e desejável na reforma da saúde. Um outro e igualmente importante aspecto da re-forma na assistência à saúde é o uso significativo do prontuário médico eletrônico. Apesar do gran-de custo, sua utilização poderá melhorar a efici-ência na comunicação e segurança dos cuidados que prestamos. Como resultado desta nova legis-lação, a atenção primária foi totalmente reformu-lada e a gestão da saúde da população torna-se cada vez mais importante para os nossos fornece-dores. O próximo passo crítico será o pagamento através do modelo de serviços assistenciais agrega-dos (pacotes). Isto irá mudar fundamentalmente o modo que praticamos a clínica cirúrgica. Se isto irá ocorrer em três ou cinco anos, uma mudança fun-damental na forma de reembolso terá um enorme impacto em nossa área e subespecialidade. Feliz-mente os homens e mulheres, dedicados e talento-sos, que estão motivados para ingressar na prática

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cirúrgica gostam de cuidar dos pacientes, apreciar a interação com os pacientes com sucesso, e es-tão altamente motivados para ajudar os pacientes. Este aspecto da nossa profissão nunca vai mudar e é o fio de ouro que tece o seu caminho através da assistência à saúde. Há mudanças? Sim. Será que essas mudanças têm um impacto? Sim. Será que nós, como sociedade, seremos capazes de modular essas mudanças? Eu sinceramente espero que sim. O objetivo final é a melhoria da saúde dos nossos pacientes e populações. Esta é a essência do que nós praticamos em medicina e, por isso que esco-lhemos ser curadores. Muito obrigado Dr. Harry Rubash por esta in-teressante entrevista. n Esta entrevista foi conduzida por Dieter Burkhardt (Vice Presidente de Vendas e Marketing), Heike Wolf (Gerente de Vendas na América) e Michael Georg (Gerente de Produto –Quadril-), CeramTec GmbH.

Harry E. Rubash, MD, terminou seu bacharelado em 1975 com honra e distinção e seu cur-so de medicina em 1979 com honra, ambos na Universida-de de Pittsburgh. Ele completou seu está-gio em cirurgia geral

seguido de uma bolsa e Residência em Cirur-gia Ortopédica na Universidade de Pittsburgh. Dr. Rubash completou o fellowship em Trauma e reconstrução AO, em Munique, na Alema-nha e o fellowship em cirurgia do quadril no Massachusetts General Hospital / Harvard Me-dical School. Harry Rubash é o chefe de Cirurgia Ortopé-dica do MGH e Edith M. Ashley professor de Cirurgia Ortopédica da Faculdade de Medici-na de Harvard. Especializou-se em artroplas-tias primárias e de revisão do quadril e joelho. Ele ganhou vários prêmios e honrarias de or-ganizações profissionais, incluindo a Acade-mia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, A Sociedade de Pesquisa Ortopédica, A Socie-dade de Quadril, A Sociedade do Joelho e da Associação Americana de Fratura. Em 2006, Harry Rubash recebeu o Prêmio de Pesqui-sa Clínica Outstanding Orthopaedic Clinical Research dado pela Fundação de Pesquisa e Educação em Ortopedia. Ele compartilhou sua experiência em inúme-ras conferências, seminários e workshops em todo o mundo e já publicou extensivamen-te, participando também como editor e em conselhos editoriais de várias revistas e publi-cações. Harry Rubash escreveu nove grandes livros e publicou mais de 200 trabalhos cien-tíficos

Contato:Harry E. Rubash, MD Chief, Department of Orthopaedic Surgery, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit Street, Yawkey 3B Boston, MA 02114 USA

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Cabeças femorais de grande diâmetro reco-nhecidamente previnem a luxação e melho-ram a amplitude do movimento da artroplas-tia total do quadril (ATQ), em estudos clínicos e biomecânicos. Como consequência, o uso de cabeças femorais de diâmetro igual ou maior que 36 mm aumentou cerca de 10 vezes na ul-tima década (4% em 2003 para 43% em 2013, dados fornecidos pela CeramTec GmbH). Cabe-ças femorais grandes podem ocasionar impac-to contra partes moles do quadril nativo cau-sando tendinite e dor na virilha relacionada a atividade. O iliopsoas desliza anteriormente ao redor da cabeça femoral, nativa ou protéti-ca (Fig. 1).

O impacto do iliopsoas devido à proeminência da ca-beça femoral pode ocasionar dor anterior no quadril e virilha que, não somente limita as atividades diá-rias como também as atividades atléticas. Tradicional-mente, a tendinite e/ou impacto do iliopsoas é trata-da por injeção local de esteroides, liberação tendino-sa aberta ou artroscópicas ou revisão de ATQ, com redução do diâmetro da cabeça femoral. A injeção de esteroide é somente sintomática sem considerar a causa primária, e a liberação tendinosa do iliopsoas pode afetar a função articular. A redução do diâme-tro da cabeça protética tem se mostrado efetiva no alívio da dor, porém pode aumentar o risco de luxa-ção. Ha portanto a necessidade clínica de uma cabe-ça femoral que tenha baixo risco de luxação e res-peite as partes moles adjacentes. Uma cabeça femo-ral de nova geração, que tenha contorno anatômico, pode prevenir este tipo de impacto em partes moles. Contoura é um novo modelo de cabeça femoral, de contorno anatômico, que mantém o perfil de uma cabeça de grande diâmetro em sua porção hemis-férica superior e, em sua porção hemisférica inferior contorna o perfil periférico e mantém a estabilidade com alívio de tensão em partes moles (Fig. 2). Este design provê um contorno na região não articular da cabeça femoral que permite o alívio do tendão do iliopsoas na região anterior do quadril. O resultado é a cobertura total que suporta uma articulação está-vel, ao mesmo tempo em que mimetiza a anatomia nativa por prevenir sua projeção excessiva.

Avaliações em cadáveres mostram que o contato ocorre entre a cabeça femoral e o complexo iliop-soas com cabeças de grande diâmetro. O contato é visualmente possível após a dissecção e implanta-ção da ATQ; e também a elevação do iliopsoas com cabeças convencionais pode ser observada, que se alivia após o uso da cabeça Contoura.Esta obser-vação foi confirmada por imagens radiográficas do quadril, quando da introdução de fios metálicos, na cabeça femoral e no iliopsoas. (Fig. 3).

Além de melhorar a interação das partes moles, es-tudos preliminares sugerem que o design da cabe-ça Contoura permite uma redução no atrito entre os implantes cerâmica-cerâmica. Durante os tes-tes biomecânicos preliminares usando um pêndulo comparador, este design de cabeça reduziu o atrito, entre 12% e 19%, dependendo da carga articular. Outras mensurações biomecânicas, como a análise de contato computadorizada, simulações de luxa-ção e testes físicos para resistência ao desgaste fo-ram idênticos comparativamente, entre a cabeça fe-moral Contoura e a cabeça femoral Convencional.1

Nossas investigações mostram que a nova cabeça Contoura provê estabilidade com o uso rotineiro de cabeças de maior diâmetro, ao mesmo tempo em que oferece o potencial para prevenir o impacto de partes moles clinicamente significativo. n

Referência

1 Varadarajan KM, Duffy, MP, Zumbrunn T, Chan D, Wannomae K, Micheli B, Freiberg AA, Rubash HE, MD, Malchau H, Muratoglu OK. Next-genera-tion soft-tissue-friendly large-diameter femoral head. Semin Arthroplasty 2013;24(4):211-217

Contoura: A Nova Cabeça Femoral de Contorno Anatômico

por Thomas Zumbrunn, PhD, Michael P. Duffy, MD, Andrew A. Freiberg, MD, Harry E. Rubash, MD, Henrik Malchau, MD, Orhun K. Muratoglu, PhD Massachusetts General Hospital, Department of Orthopedic Surgery, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114, USA

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Fig. 1: Vista anterior do quadril mostrando o iliopsoas ao redor da cabeça femoral Fig. 2: Contoura (a frente) e implante convencional Fig. 3: Radiografia mostrando o alívio do ilipsoas com a cabeça Contoura, de novo contorno.

1

3

A cabeça femoral BIOLOX® CONTOURA, com contorno anatômico, está em desenvolvimento e ainda não está aprovada pelo FDA, nem pela ANVISA ou outras autoridades.

ACRÔNIMOS

AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons

AAS Espectrometria de Absorção Atomica

ALVAL Lesão asséptica linfocitária associada à vasculite

ARMD Reações teciduais locais adversas

AMC Compósito de matriz de alumina

ATQ Artroplastia Total do Quadril

IMC Índice de Massa Corporal

CAA Células apresentadoras de antígeno

Co Cobalto

CoC Cerâmica/Cerâmica

CoCrMo Cobalto/Cromo/Molibidênio

CoP Cerâmica/Polietileno

CoXPE Cerâmica/Polietileno Reticulado

Cr Cromo

CRP Reação em cadeia da polimerase

DGOOC Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (Sociedade Alemã de Ortopedia e de Cirurgia Ortopédica)

DKOU Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (Congresso Alemão de Ortopedia e Traumatologia)

EFORT European Federation of Orthopaedics and Traumatology

EHS European Hip Society

EICS European Implant Cohort Study

ESCMID European Society for Clinical Microbiologyand Infectious Deseases

ESGAI European Study Group for Implant Associated Infections

ETS European Trauma Society

FDA Food and Drug Administration (EUA)

HHS Harris Hip Score

HPF High-Power Field

HR Recapeamento do Quadril

IAP Infecção Articular Periprotética

ICIC Inflammatory Cell Induced Corrosion

ICP-MS Espectrometria de massa de plasma acoplada indutivamente

ISOC International Society of Orthopaedic Centers

ISTA International Society for Technology in Arthroplasty

LTT Teste de Transformação Linfocitária

MARS Metal Artifact Reduction Sequence

MIS Minimally Invasive Surgery

MHC Major Histocompatibility Complex

Mo Molibdênio

MoM Metal/metal

MoP Metal/polietileno

MoXPE Metal/polietileno irradiado

Ni Níquel

RM Imagem(ens) de ressonância magnética

RSA Radioestereofotometria

PCR Proteina C Reativa

PE Polietileno Convencional

TCR Receptor de célula T

TLR Receptores de tipo Toll

UFC Unidade Formadora de Colônia

XPE Polietileno Reticulado

2

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12 EM DESTADAQUE: INFECÇÃO ARTICULAR PERIPROTÉTICA (ATUALIZAÇÃO)

Introdução

Como consequência do uso crescente de implantes metálicos, podemos esperar também um número crescente de complicações. Em 2011, somente na Alemanha, 168.486 ATJ e 232.320 ATQ foram rea-lizadas.Destas, 9.5% e 10.4% respectivamente fo-ram revisões por complicações.1Nos EUA os núme-ros correspondentes foram de 702.415 e 465.034 respectivamente, com taxas de revisão de 8.4% e 10.7%. Uma das causas de complicações é a infec-ção articular periprotética, que tem uma frequência percentual na casa de um dígito. Na literatura ocor-re no intervalo entre 0,5% e 5%, com as comor-bidades e procedimentos de revisão aumentando o risco de ocorrência.2,3 O diagnóstico de infecção protética se torna um desafio, sobretudo se a con-tagem bacteriana é baixa, ou se nenhum micro-or-ganismo é detectado, como nas infecções de baixa virulência. Outro aspecto que vem atraindo atenção nos últimos anos é o da hipersensibilidade aos im-plantes metálicos e componentes do cimento ósseo. Na sequencia vamos discutir estes aspectos sob a perspectiva da alergologia e imunologia.

A hipersensibilidade aos implantes metálicos existe?

A Alergia cutânea aos metais, tais como a devida à exposição ocupacional ou pelo uso de joias, é co-mum. Como resultado, a taxa de alergia de con-tato na população total é cerca de 13% para o ní-quel (Ni), 3% para o cobalto (Co) e 1 % para o cro-mo (Cr).4,5 As mulheres são mais frequentemente acometidas – particularmente para o níquel. Por outro lado, a alergia aos implantes parece ser rara comparada a alergia cutânea aos metais. Contu-do, desde os anos 70 já se demonstrava uma as-sociação entre falha do implante e e alergia aos metais..6 Estes foram relatos de casos isolados ou pequenas series de casos, como relatado em mais recentes artigos de revisão,7-9apesar de que ainda não há um sumário claro sobre dados disponíveis. Não obstante, o Registro Australiano incluiu a hi-persensibilidade ao metal como causa de revisão de implantes, pela primeira vez, que foi registrado

como a causa de falha em 0.9% das revisões de ar-troplastia do ombro e em 5,7% das de quadril.10

Deve ser observado,contudo, que estas taxas não correspondem à frequência da alergia/hipersensibili-dade. Ao mesmo tempo nós mostramos, em um es-tudo financiado pelo Ministério de Estado da Bavie-ra, que em 300 pacientes implantados, comparados com pacientes implantados e assintomáticos, os pa-cientes com complicações, apresentaram maior taxa de alergia contra ligas metálicas ou componentes do cimento ósseo.11

Sintomas

É claro que sintomas cutâneos, locais ou generaliza-dos, levantam a suspeição sobre a alergia. Estes sin-tomas incluem o eczema, o eritema lívido semelhan-te à erisipela, retardo da cicatrização de feridas e ca-sos isolados de vasculite ou urticária. Nestes casos a alergia ao metal é usualmente identificada. Reações aos materiais de osteossíntese, também tem sido relatadas.19 (Fig. 1). Sintomas cutâneos oriundos

Alergia aos Implantes Metálicos como Diagnóstico Diferencial de Infecção Articular Periprotética.

por Burkhard Summer, PhD, e Peter Thomas, MD, PhDClinica de Dermatologia e Alergologia, Ludwig-Maximilian-University, Munique, Alemanha

Fig.1: Eczema desenvolvido sobre o sítio de osteossíntese, por alergia ao Níquel

Fonte: B. Summer, PhD, e P.Thomas, MD, PhD, LMU Munique

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da alergia ao cimento ósseo são possíveis, porém as evidências ainda não são disponíveis.Por conseguinte, o objetivo nos sintomas cutâneos associados a implantes, deve ser a investigação his-tológica, como descrita por exemplo para reações tipo pseudoerisipela, para não negligenciar a infec-ção protética ou constelações mais raras como o eri-tema reticular ou histiciocitose intralinfática.12

Outras manifestações da alergia aos implantes tem sido descritas, incluindo retardo da cicatrização da ferida cirúrgica e – particularmente para implantes do joelho em nosso grupo de pacientes – dor, efu-sões recorrentes, restrição de movimentação e sol-tura sem infecção.13 A alergia ao metal pode tam-bém estar envolvida nas seguintes situações, porém de difícil confirmação: soltura asséptica com osteó-lise periprotética, formação de pseudotumores com superfície metal-metal em ATQ; fibrose articular ex-cessiva (artrofibrose).

Esclarecimento em casos de suspeita de alergia

Causas mais comuns, especificamente infecção pro-tética, (veja abaixo), devem ser excluídas pelo diag-nóstico diferencial. Os seguintes passos devem ser seguidos durante a investigação de casos suspeitos de alergia a implantes metalicos:14,15

Teste EpicutâneoEste teste permite a detecção padronizada da aler-gia ao metal (especificamente contra Ni, Co e Cr) e alergia de contato contra componentes do cimen-to ósseo. Contudo, a reação alérgica cutânea não pode ser equiparada 100% com o ambiente peri--implante. HistologiaPode identificar infecção, reações de corpo estranho induzidas por partículas, fibrose e padrões inflama-tórios de expressão da superfície linfocitária. Con-tudo, ainda não há uma definição dos sintomas de hipersensibilidade histológica periprotética, e a cau-sa desencadeante não pode, portanto, ser identifi-cada. Teste de transformação linfocitária (LTT)A sensibilização das células T aos metais, pode ser revelada por este teste in vitro, apesar de ser restrito a laboratórios de pesquisa até o momento, e requer que a relevância clínica seja cuidadosamente verifi-cada. Uma revisão recente mostra os passos diag-nósticos e o algoritmo correspondente.16

Infecção articular periprotética

O consenso internacional realizado na Filadélfia (EUA) em 2013 definiu infecção articular periproté-tica e os passos necessários para seu diagnóstico.2

De acordo com a definição, a infecção associada ao implante está presente se:• o mesmo patógeno foi identificado em pelo me-

nos duas culturas do tecido periprotético ou• fistula que se comunica com a junta ou • três dos seguintes critérios menores estão pre-

sentes:- aumento de Proteína C-reativa (PCR) e veloci-

dade de hemossedimentação (VHS)- leucocitose no líquido sinovial ou mudança na

esterase leucocitária na reação do teste de fita- elevação do percentual de neutrófilos sinoviais- histologia positiva no tecido periprotético- uma única cultura positiva

Os valores de corte para os critérios listados acima, o periodo da cultura, os critérios histológicos e téc-nicas adicionais (como radiografias e sonicação) fo-ram também definidos neste consenso internacio-nal.

A Figura 2 mostra um paciente com suspeita de infecção protética. A histopatologia das amostras tissulares podem fornecer uma informação de boa sensibilidade acerca de infecções de baixa virulên-cia, usando o valor de corte para os neutrófilos (aci-ma de 23 em 10 campos de alto aumento [HPF] ou o máximo de normalidade de 5-10 neutrófilos por HPF em 5 ou mais HPF). Os valores indicados no ar-tigo publicado por Morawietz et al. em 2009 es-tão portanto dentro dos limites definidos atualmen-te. Biópsias repetidas (como também indicadas para microbiologia) são recomendadas. Outros métodos diagnósticos podem ser disponibi-lizados num futuro próximo, como a análise suple-mentar dos peptídeos antimicrobianos no liquido si-novial ou no tecido periprotético.17

Na pratica clínica rotineira, contudo, casos suspeitos de infecção periprotética, com frequência não po-dem ser confirmados em muitos pacientes. Resulta-dos falso-positivos devido a contaminação, e falso negativos devido ao número reduzido de biópsias ou micro-organismos de baixa virulência (que não são detectados se o período de incubação for muito curto), pode levar a incertezas.O exame clínico frequentemente revela somente sintomas inflamatórios menores, com moderado calor, efusão e dor. Consequentemente um proce-dimento diagnóstico, alinhado com o consenso in-ternacional, é recomendado, em que a amostragem deve ser repetida em caso de duvida.

Procedimento sob a perspectiva alergológica

Se causas mecânicas, mal alinhamentos, infecção protética e outros diagnósticos diferenciais mais co-muns são excluidos para artroplastias afetadas por complicações, então a reação alérgica deve ser con-

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14 EM DESTADAQUE: INFECÇÃO ARTICULAR PERIPROTÉTICA (ATUALIZAÇÃO)

siderada como causa dos sintomas. Com este pro-pósito, o sumário dos testes epicutâneos e da histo-logia devem ser solicitados. O LTT pode fornecer in-formações adicionais sobre a sensibilização metálica se for conduzido adequadamente, porém ainda não é um procedimento utilizado rotineiramente. Mui-tos grupos de trabalho estão atualmente determi-nando outras características de pacientes com aler-gia aos implantes.18É certo que a alergia aos metais existe, porem é frequentemente negligenciada. Es-tudos prospectivos poderão indicar sob que condi-ções os pacientes serão beneficiados por implantes hipoalergênicos.19,20 n

Literatura

1. Wengler A, Nimptsch U, Mansky T. Hip and knee replacement in Germany and the USA – analysis of individual inpatient data from German and US hospitals for the years 2005 to 2011. Arzteblatt Int 2014;111(23- 24):9

2. Parvizi J, Gehrke T (editors). Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection. Data Trace Publishing Company 2013

3. Zmistowski B, Della Valle C, Bauer TW, Malizos KN, Alavi A, Bedair H, et al. Diagnosis of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty 2014;29 (2 Su-ppl):77-83

4. Schafer T, Bohler E, Ruhdorfer S, Weigl L, Wessner D, Filipiak B, et al. Epi-demiology of contact allergy in adults. Allergy 2001;56(12):1192-6

5. Thyssen JP, Menne T. Metal allergy – a review on exposures, penetration, genetics, prevalence, and clinical implications. Chemical research in toxi-cology 2010;23(2):309-18

6. Elves MW, Wilson JN, Scales JT, Kemp HB. Incidence of metal sensitivity in patients with total joint replacements. Br Med J 1975;4(5993):376-8

7. Basko-Plluska JL, Thyssen JP, Schalock PC. Cutaneous and systemic hyper-sensitivity reactions to metallic implants. Dermatitis 2011;22(2):65-79

8. Granchi D, Cenni E, Giunti A, Baldini N. Metal hypersensitivity testing in patients undergoing joint replacement: a systematic review. J Bone Joint Surg Br 2012;94(8): 1126-34

9. Thomas P, Schuh A, Ring J, Thomsen M. Orthopadisch-chirurgische Im- plantate und Allergien: Gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreis- es Implantatallergie (AK 20) der Deutschen Gesellschaft fur Orthopadie und Orthopadische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Kontaktallergie Gru-ppe (DKG) und der Deutschen Gesellschaft fur Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI). Orthopade 2008;37(1):75-88

10. Registry AOANJR. Annual Report. 2012

11. Thomas P, Stauner K, Schraml A, Mahler V, Banke IJ, Gollwitzer H, et al. Charakteristika von 200 Patienten mit Verdacht auf Implantatallergie im Vergleich zu 100 beschwerdefreien Endoprothesentragern. Orthopade 2013;42(8):607-13

12. Kulichova D, Gehrke T, Kendoff D, Summer B, Parvizi J, Thomas P. Metal Hypersensitivity Mimicking Periprosthetic Erysipelas-Like Infection. J Bone Joint Surg Case Connect 2014;4(3).

13. Eben R, Walk R, Summer B, Maier S, Thomsen M, Thomas P. Implantat- allergieregister — ein erster Erfahrungsbericht. Orthopade 2009;38(6): 557-62

14. Schalock PC, Menne T, Johansen JD, Taylor JS, Maibach HI, Liden C, et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants – diagnostic algorithm and suggested patch test series for clinical use. Contact Dermatitis 2012;66(1 ):4-19

15. Thomas P, Summer B, Krenn V, Thomsen M. Allergiediagnostik bei Verda-cht auf Metallimplantatunvertraglichkeit. Orthopade 2013;42(8):602-6

16. Thomas P. Clinical and diagnostic challenges of metal implant allergy using the example of orthopedic surgical implants. Allergo J Int 2014;23 (in press).

17. Gollwitzer H, Dombrowski Y, Prodinger PM, Peric M, Summer B, Hapfel- meier A, et al. Antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines in periprosthetic joint infection. J Bone Joint Surg Am 2013;95(7):644-51

18. Thomas PH, C.v.d., Schopf C, Thomsen M, Frommelt L, Schneider J, Flaig M, Krenn V, Mazoochian F, Summer B. Periimplant histology and cy-tokine pattern in Metal-allergic Knee arthroplasty patients with impro-vement after revision with hypoallergenic materials. Sem Arthroplasty 2012;23(4):268-72

19. Dietrich KA, Mazoochian F, Summer B, Reinert M, Ruzicka T, Thomas

P.Intolerance reactions to knee arthroplasty in patients with nickel/cobalt allergy and disappearance of symptoms after revision surgery with tita-nium-based endoprostheses. J Dtsch Dermatol Ges 2009;7(5):410-3

20. Thomsen M, Rozak M, Thomas P. Verwendung von Allergieimplantaten in Deutschland: Ergebnisse einer Umfrage. Orthopade 2013;42(8):597- 601

Fig. 2: Paciente com suspeita clínica de infecção (diag-nóstico diferencial com incompatibilidade ao implante)

Fonte: dr B. Summer, prof. P. Thomas, LMU Monachium

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Burkhard Summer, PhD, é um biólogo que se dedica a pesqui-sas na Área de Dermatologia e Alergologia dos seres humanos na Universidade Ludwig-Maximi-lians – em Munique, Alemanha. Ele tem trabalhado na área de alergia aos implantes metálicos por cerca de 15 anos. Dr. Burkhard Summer tem desen-

volvido e avaliado testes in vitro para a detecção de hiper-sensibilidade aos metais e sensibilidade aos novos bioma-teriais que estão sendo desenvolvidos recentemente.Do mesmo modo, ele tem realizado muitos projetos de pesquisa na área de alergia aos implantes e estudos so-bre a biocompatibilidade dos materiais utilizados em im-plantes. O objetivo científico de seu trabalho é a caracterização das reações imunológicas dos pacientes aos implantes. Os principais métodos utilizados são a avaliação da produção e expressão das citocinas moleculares das células do san-gue, ou amostras de tecidos dos pacientes.

Juntamente com o Dr. Peter Thomas, MD, PhD, Burkhard Summer coordena um laboratório especializado no trata-mento de pessoas doentes que tenham reações de into-lerância aos implantes. Mais de 1.500 pacientes já foram avaliados neste ambulatório especial. Burkhard Summer publicou os resultados dos projetos de pesquisa e estudos clínicos em revistas internacionais. Além disso, ele é parte ativa na educação e orientação de estudantes de pós-graduação nas áreas de imunologia e alergologia. Ele está muito interessado em contatos de in-vestigação e discussão acadêmica com grupos de pesqui-sa internacionais.

Contato:Burkhard Summer, PhD Implant Allergy Working Group Allergomat Clinic for Dermatology and Allergology Ludwig-Maximilians-Universität Munchen (LMU Munich) Laboratory for Allergology U21 Frauenlobstr. 9–11 D-80337 München Germany Telefone: +49 89 4400 561 75 E-Mail: implantatallergie.derma@med.uni-muenchende http://allergomat.klinikum.uni-muenchen.de

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16 CIÊNCIA

A Revista “The Economist” opinou, em uma matéria de capa, que muitos dos grande problemas humanos e sociais são biológicos. Como lidar com a infecção articular periprotética (IAP) é um destes grandes problemas. O artigo postula que a biologia será para o século 21, o que a física foi para o século 20.

A mudança de paradigma se avizinha da artroplastia. Ainda que a tribologia tenha sido o tema central e primordial da artroplastia no século 20, no século 21 será a biologia.A ciência e a pes-quisa básica multidisciplinar irá dirigir a atenção mais diretamente para a relevância biológica do desgaste e produtos da corrosão dos implantes, para os riscos sistêmicos que não foram ain-da adequadamente pesquisados e na caracterização das interações entre as células do organis-mo e a superfície dos implantes.

As infecções articulares periprotéticas (IAP) são infecções por biofilme e um dos problemas bio-lógicos mais complexos e não resolvidos, também no contexto de implantes. É esperado que as IAPs imponham no futuro um impacto substancial nos sistemas médico e socioeconômico. Em uma publicação recente1, os cientistas afirmaram que a IAP ainda é a causa mais importante de revisão após ATJ, afetando entre 0,4% e 4,0% das artroplastias primárias e é a terceira compli-cação mais comum após ATQ, afetando 0,3% a 2,2%. Eles se referem a um estudo realizado nos EUA, que estima que o número de ATJ e ATQ primárias irá aumentar 673% e 174%, respectiva-mente, de 2005 a 2030. O custo anual de revisões infectadas incorrido em hospitais dos Esta-dos Unidos aumentou de 320 milhões de dólares americanos para 566 milhões no período en-tre 2001 e 2009 e é projetado para exceder os 1,62 bilhões de dólares em 2020.2 Com o numero crescente de artroplastias, um aumento correspondente no número de IAPs é esperado. Os au-tores deste estudo predizem que o impacto das IAPs neste período irá aumentar de 1,4% para 6,5% pós ATQ, e de 1,4% a 6,8% após ATJ.

Por isto, a IAP e fatores de risco potenciais, corrosão e fretagem com implantes modulares, assim como reações adversas aos debris metálicos (ARMD) se tornaram pontos chave em conferencias internacionais e na literatura especializada. CeraNews resume os resultados mais recentes.

Mudança de Paradigma

“O Big Bang Biológico” em Artroplastia

por Sylvia Usbeck e Leslie F. ScheuberCeramTec GmbH, Plochingen, Alemanha

Aparência clínica de IAP após ATQ. Infecções associadas aos implantes são de difícil diagnóstico e tratamento, assim como onerosas.

Fonte: Usbeck/Scheuber, CeraNews 2/2014

infecção articular protética (IAP) são infecções por bio-filme. Biofilme na superfície de implante (SEM).

Fonte: prof. dr A. Trampuz, Charité – Universitätsmedizin Berlin

“Muitos dos grandes pro-

blemas da humanida-

de são biológicos, ou são

susceptíveis a interven-

ções biológicas.” The Economist, June 14th 2007, p.13

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FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E NOVAS INFORMAÇÕES EM IAP

A malnutrição é frequentemente citada como um fator de risco independente para IAP após cirurgia de revisão asséptica. Dois estudos recentes confirmam esta afirmação. Uma grande proporção dos pacientes submetidos a artroplastia são obesos. O risco aumentado de IAP e resultados mais pobres são discutidos como a ponta do iceberg. O diagnóstico precoce da IAP e a identificação precisa dos ger-mes infectantes tem sido apontados como elementos essenciais na estratégia de tratamento. Alguns estudos mostraram que os méto-dos de cultura convencional dos tecidos periprotéticos e do liquido sinovial tem uma sensibilidade diagnóstica pobre.

ESTUDO

Malnutrição aumenta o risco de IAP após revisão de ATQ e ATJ

Cross et al. e Yi et al. (EUA) relataram os resultados da triagem para malnutrição em uma série consecutiva de 375 revisões as-sépticas (202 ATJ e 173 ATQ) e 126 revisões infectadas. Os au-tores encontraram malnutrição em 53,2% dos pacientes subme-tidos à revisão de IAP comparados com 32,8% no grupo de pa-cientes submetidos a revisão por outros motivos. IAP aguda foi identificada em 3,2% dos 375 pacientes submetidos a revisões assépticas. A incidência de IAP foi de 7.3% no grupo malnutri-do comparada com 1,2% no grupo com nutrição adequada. A malnutrição foi identificada como fator de risco independente para ambos, revisão séptica e IAP aguda após revisão asséptica.

Os autores enfatizaram que a malnutrição pré-operatória foi co-mum tanto em pacientes obesos como em pacientes com peso normal. Concluíram que a partir das informações de maior risco de IAP em pacientes malnutridos, os cirurgiões devem considerar uma triagem pré-operatória para malnutrição, e os procedimentos de revisão devem ser realizados somente após a melhora dos pa-râmetros nutricionais. Estudos futuros devem avaliar o impacto de um protocolo padronizado de triagem com correção subsequente dos parâmetros laboratoriais alterados, sugestivos de malnutrição, sobre o risco de IAP, para determinar a relação causal potencial

ESTUDO

Malnutrição aumenta o risco de transfusão e IAP

Chen et al. (EUA) avaliaram 214 artroplastias primárias (118 ATJ e 96 ATQ) em um estudo retrospectivo. Encontraram que os pa-

cientes malnutridos receberam mais transfusões, e que os trans-fundidos tiveram risco maior de desenvolver IAP.

ESTUDO

O sobrepeso aumenta o risco de IAP após ATJ

Cientistas suíços investigaram se a obesidade se correlaciona com IAP após ATJ primária. Zingg et al. (Suíça) avaliaram 2.816 ATJ primárias realizadas em 2.346 pacientes. A média de seguimento foi de 86 meses. Neste estudo prospectivo, os autores relataram que o aumento do IMC foi mais frequente em mulheres e associa-

do com maior faixa etária e maior taxa de comorbidades. Neste estudo os autores determinaram um valor de corte bem definido de IMC=35. O IMC > 35 esteve associado com risco dobrado para revisão (por qualquer motivo) e IAP. Observaram também que este efeito foi mais nítido no sexo masculino.

ESTUDO

Aumento do risco de IAP após abordagem anterior MI (Smith-Peterson CMI)

Em uma coorte de 601ATQ MI consecutivas (551 pacientes), Clauss et al. (Suíça) encontraram taxa elevada de IAP (2,0%) comparada com os dados publicados de ATQ convencional. En-contraram ainda alta taxa de infecção polimicrobiana (58%) e,

entre eles, patógenos fecais foram encontrados em 42% dos ca-sos. IMC relativamente elevado esteve presente no grupo com IAP. Os autores sugerem que uma incisão mais lateral, mais afastada da virilha pode ser benéfica, especialmente em pacientes obesos.

CeraNews 2/ 2014

18 CIÊNCIA

Em 2011, Holinka et al. (Austria)3 testaram o método de sonicação de acordo com as recomendações de Trampuz et al4 para explantes protéticos utilizadas como rotina diagnóstica em sua clínica, e confir-maram um benefício significativo na detecção de germes na superfície dos explantes, comparado com a cultura de tecidos. Recentemente, mais estudos publicados confirmam que o método de sonicação é confiável e suficiente para a detecção de patógenos na rotina clínica diagnóstica.

2 ESTUDOS

Sonicação melhora o diagnóstico microbiológico da IAP

Ravn et al. (Dinamarca) avaliaram revisões consecu-tivas de 126 ATQ e 77 ATJ em um estudo prospec-tivo. Com base nos achados clínico e sorológicos, os autores esperavam a IAP em 48 casos de revi-são. Eles compararam a cultura do liquido de soni-cação dos explantes com a cultura do tecido peri-protético e do liquido sinovial. Os autores relataram que os métodos de cultura convencionais diagnos-ticaram 49 casos de infecção (24%) dos quais 7 e 5, respectivamente, foram revisados devido a sol-tura asséptica e falência mecânica. Por outro lado, a cultura positiva do liquido de sonicação foi en-contrada em 68 casos (33%), dos quais 12 e 15, respectivamente, foram revisados devido a soltu-ra asséptica e falência mecânica. Entre os 48 casos de revisão indicados pela IAP, germes foram iden-tificados por métodos convencionais em 37 casos (77%) e por sonicação em 41 casos (85%). Con-taminações encontradas nos casos de revisão fo-ram devidos principalmente a motivos mecânicos. A sonicação revelou menos casos de contaminação

comparados com o método convencional (15 e 6 casos, respectivamente).

Os autores concluíram que a sonicação detec-tou 19 culturas positivas em IAP a mais, quando comparadas com os métodos convencionais, le-varam a menos contaminações e forneceram in-formações valiosas sobre o patógeno em uma proporção mais alta nas revisões devidas a IAP.

Lepetsos et al. (Grécia) investigaram 64 pacientes com ATQ ou ATJ, que foram revisadas por soltura dos implantes. Eles compararam a cultura dos flui-dos sonicados do explante com a cultura conven-cional do tecido periprotético, com o propósito de diagnóstico microbiológico da IAP. Os autores en-contraram sensibilidade significativamente maior na cultura dos fluidos sonicados (84.6%) comparada com a sensibilidade da cultura convencional dos te-cidos periprotéticos (61.5%).

Fonte: prof. dr A. Trampuz, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Novos métodos, tal como a sonicação de explantes protéticos, estão revolucionando o diagnóstico de IAP. Casos que foram inicialmente interpretados como soltura asséptica podem, na verdade, ser identificados como infecção de bai-xa virulência.

Fonte: prof. dr A. Trampuz, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Sonikat Tkanka

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2 ESTUDOS

Aderência bacteriana significativamente maior aos componentes de PE (ATJ) e ao XPE (ATQ ), comparada aos componentes metálicos.

Infelizmente, estudos clínicos significativos que investigam a aderência bacteriana aos diferentes componentes dos explan-tes protéticos sépticos em ATJ e ATQ, não são disponíveis.Pelo que sabemos, o primeiro estudo que confirmou os resulta-dos experimentais de maior aderência bacteriana aos componen-tes de PE convencional (PEPMUA) comparada aos outros materiais de implantes, foi conduzido por um grupo de pesquisa austríaco em 2012. Holinka et al. (Austria) publicaram achados clínicos importantes de um estudo que avaliou e quantificou a aderência bacteriana em 100 componentes diferentes de explantes protéti-cos de joelho.Eles avaliaram a carga bacteriana na superfície des-tes componentes pela contagem das unidades de formação de colônias (UFC), usando o método de cultura pós sonicação.Os au-tores reportaram que os insertos de PE e componentes tibiais fo-ram mais frequentemente afetados por micro-organismos, apesar da diferença não ser estatisticamente significativa neste estudo. A maior carga de UFC foi identificada em componentes de PE (inser-to tibial e patela) comparada com os componentes metálicos (Co-CrMo). Estafilococos epidermidis teve maior aderência nos com-ponentes do joelho. Estafilococos aureus foi identificado como o patógeno com maior contagem de UFC nas culturas sonicadas. Os autores indicaram que a troca parcial dos componentes ou a troca somente dos componentes de PE em revisão séptica pode não ser suficiente. Recentemente, este grupo de pesquisa publicou os primeiros re-sultados clínicos acerca da carga bacteriana diferencial em compo-nentes da ATQ, em pacientes com IAP. Lass et al. (Áustria) avalia-ram e quantificaram a aderência bacteriana a 80 diferentes explan-tes protéticos (haste, taça e inserto acetabular, e cabeça femoral) de 24 pacientes consecutivos com IAP. Eles sonicaram 16 hastes de liga de titanio- alumínio-niobio (Ti6Al7Nb), 16 taças acetabulares

de titânio puro, 24 cabeças (BIOLOX®delta) e 24 insertos de XPE. Todos 24 implantes protéticos (em 24 pacientes) mostraram cul-turas sonicadas positivas.Germes foram detectados em 68 de 80 explantes. Estafilococos epidermidis foi identificado como o pató-geno causando a maior contagem de UFC, especialmente em in-sertos de XPE e foi isolado na maioria dos componentes.A maior carga bacteriana foi detectada nos insertos de XPE (10.180 UFC; média 566, intervalo 0-5.000), seguidos pela ca-beça cerâmica (5.746 UFC; média 319, intervalo 0-2560), taças metálicas (5,007 UFC; media 278, intervalo 0-3000) e hastes fe-morais (1,805 UFC, média 82, intervalo 0-1000). A maior carga de UFC por componente foi detectada nos insertos de XPE (566), seguidos pela taça metálica (417) e cabeças femorais cerâmicas (338), enquanto a carga de UFC para as hastes de titânio puro foi muito inferior (164). Os autores indicaram que o achado mais importante deste estudo foi a aderência bacteriana significativamente mais alta aos insertos de XPE, comparados com os implantes me-tálicos (haste e taça), que confirmam a aderência bacteriana mais baixa ao metal (titânio e liga de titânio). Reportam também que a distribuição desigual das UFC entre ca-beças cerâmicas e insertos de XPE não foi significativa, porém mostrou que diferentes biomateriais tem influencia na carga bac-teriana. Contudo, nós somos da opinião que estudos científicos com níveis de evidência mais altos são necessários para demons-trar resultados clínicos significativos e validar os dados sobre a carga bacteriana em diferentes superfícies protéticas.

EFEITOS DO FUMO NA TAXA DE FALHAS EM PACIENTES COM SUPERFÍCIE METAL/METAL

A fumaça do cigarro contém traços de cobalto e níquel. É sabido que o fumo afeta tanto a resposta imune inata como a adaptativa. A associação entre o hábito de fumar e o aumento do risco de sensibilização ao níquel já foi detectada em estudos prévios. Pela primei-ra vez, um estudo identificou o habito de fumar como um forte fator de risco potencial para a falha de superfícies metal/metal. Esta associação não foi evidente em pacientes no grupo comparador com superfície cerâmica/PE.

ESTUDO

O fumo aumenta a taxa de falha da superfície metal/metal em contraste com a cerâmica-PE

Liibbeke et al. (Suíça,EUA) investigaram o efeito do hábito de fumar na taxa de revisão em pacientes com ATQ não cimentada metal-metal comparada com ATQ não cimentada cerâmica-PE, de mesmo design de taça acetabular e diâmetro de cabeça femoral (28mm). O estudo envolveu 1.964 pacientes (57% mulheres) com media de 71 anos de idade. Um mil trezentos e um implantes ce-râmica-PE e 663 metal-metal foram avaliados. A media de segui-mento foi 6, 9 anos (1,8 a 12,8) anos. Cinquenta e seis ATQ foram revisadas. A taxa de revisão entre os fumantes implantados com su-

perfície metal-metal foi 4 vezes maior do que entre os não fuman-tes (95% Cl 1.4-10.9). Em pacientes com superfície cerâmica-PE a incidência foi significativamente menor, 1.3 (95% Cl 0.6-2.5). Os seis pacientes no estudo que apresentaram ARMD eram fumantes. Os autores postularam que a interação entre o hábito de fumar e a superfície metal-metal pode estar relacionada com a hipersensi-bilidade aos metais. Os autores concluíram que o hábito de fumar pode ser o fator desencadeante por ter um efeito amplificador para a ARMD em superfícies metal-metal.

CeraNews 2/ 2014

20 CIÊNCIA

RESULTADO DE SUPERFÍCIES PROTÉTICAS CERÂMICA-CERÂMICA

A espondilite anquilosante é uma forma de artrite progressiva causada pela inflamação crônica da coluna e articulações sacro-ilíacas. Ela pode afetar também os quadris. Dados disponíveis sobre os resultados da ATQ com diferentes superfícies protéticas em pacientes com espondilite anquilosante são escassos. Contudo, estu-dos clínicos iniciais mostram benefícios significativos da superfície cerâmica-cerâmica em termos de sobrevi-vência em longo prazo. A ausência de osteólise e, portanto da preservação do estoque ósseo, pode facilitar a cirurgia de revisão. O excelente comportamento biológico das partículas cerâmicas se reflete no menor risco de osteólise induzida por debris.

2 ESTUDOS

Alta taxa de sobrevivência da ATQ com superfície cerâmica-cerâmica em pacientes com espondilite anquilosante

Kim et al. (Coreia) relataram uma incidência de en-volvimento do quadril em 30-50% dos pacientes com espondilite anquilosante. Eles notaram que os problemas relacionados à ATQ incluem, entre outras coisas, a baixa faixa etária, e o procedimento cirúrgi-co mais difícil nestes pacientes. Os autores compara-ram os resultados clínicos e radiográficos de 49 ATQ não cimentadas em 35 pacientes (30 homens).A ida-de media durante a cirurgia foi de 32 (20-54) anos. O seguimento médio foi de 9,1 (2,2-18,3) anos. Su-perfícies Metal-PE foram usadas em 23 casos e a ce-râmica-cerâmica em 26 casos.

O HHS não mostrou diferenças significativas entre os dois grupos de pacientes. A investigação radiológi-ca mostrou osteólise em 13 quadris no grupo metal--PE, enquanto nenhuma osteólise pode ser detectada no grupo cerâmica-cerâmica. A soltura acetabular foi observada em 10 quadris no grupo metal-PE, e em-nenhum quadril no grupo cerâmica-cerâmica. A taxa de sobrevivência média após 9,1 anos foi de 100% no grupo cerâmica-cerâmica e somente 81% no gru-po metal-PE. Os autores concluíram que a superfície protética cerâmica-cerâmica pode ser a melhor op-ção nestes casos de ATQ não cimentada.

Pelo que sabemos até o presente momento, a série mais longa de ATQ não cimentada em pacientes com espondilite anquilosante com média de seguimento de 11 (5-19) anos foi publicada por Rajaratnam et

al. (Austrália) em 2009. Estes autores reportaram re-sultados similares com a superfície cerâmica-cerâmica em quadris anquilosados. Eles avaliaram 16 ATQ não cimentadas em 15 pacientes (9 homens) com ida-de média de 52 (16-75) anos durante a cirurgia. Em pacientes operados até 1993 a superfície Metal-PE (22,25, 28mm) foi usada. Pacientes operados entre 1993 e 1997 receberam a superfície cerâmica-cerâ-mica de 28mm, e de 28 e 32 mm após 1997. Todos pacientes melhoraram a função e mobilidade. Con-tudo, 9 quadris (8 pacientes) receberam a superfície metal-PE ou cerâmica-PE. Seis quadris (5 pacientes) apresentaram desgaste linear radiográfico entre 1 e 3 mm no ultimo seguimento. Osteólise radiográfica foi vista em 3 quadris. Uma jovem paciente que re-cebeu superfície metal-PE (22,25mm) foi revisada 5 anos após a cirurgia, devido a soltura asséptica da taça metálica. Os autores postularam que a soltura asséptica foi devida à alta demanda funcional nes-ta paciente com 16 anos à cirurgia, combinada com a osteoporose acetabular devido a artrite reumatoi-de juvenil. Nenhum dos 7 pacientes (7 quadris) que receberam superfície cerâmica-cerâmica mostraram quaisquer evidências de desgaste linear ou osteólise até o seguimento mais tardio. Eles concluíram que a ATQ não cimentada permite um tratamento efeti-vo de quadris anquilosados, com bons resultados em longo prazo.

ESTUDO

Maior taxa de sobrevivência em médio prazo para superfícies cerâmica-cerâmica x metal-PE

Radulescu et al. (Romênia) relataram os resulta-dos em seguimento de médio prazo de um estudo prospectivo comparando a ATQ não cimentada ce-râmica-cerâmica (alumina) em 60 pacientes (38 mu-lheres) de idade média 45,6 (30-62) anos, com 62 pacientes submetidos a ATQ não cimentada metal--PE (41 mulheres) e idade média de 46,8 (32-64) anos. O seguimento médio foi de 6,2 (4,1-8,9) anos.

A investigação radiográfica mostrou osteólise em 4 quadris no grupo metal-PE (6,45%), e em apenas um quadril no grupo cerâmica-cerâmica.(1.67%). O HHS não mostrou diferenças significativas entre os dois grupos de pacientes. Os autores concluíram que a superfície cerâmica-cerâmica tem maior taxa de sobrevivência aos 6 anos pós-operatórios, quan-do comparada com a superfície metal-PE.

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ESTUDO

Análise de explantes confirma a excelente resistência ao desgaste da superfície cerâmica

Korim et al. (UK) estudaram 9 explantes de superfície cerâmi-ca-cerâmica de primeira geração (“prótese de Mittelmeier”), que foram revisados por soltura asséptica após 16 (7-20) anos. Os componentes cerâmicos eram constituídos por alumina cerâ-mica (BIOLOX®, CeramTec GmbH, Plochingen). A média de ida-de dos pacientes (6 mulheres) foi 48 (22- 60) anos à época da ci-rurgia. Os autores reportaram que somente 3 cabeças femorais

mostraram áreas de desgaste em faixa com aumento significati-vo da rugosidade de superfície em relação às áreas com desgas-te mínimo. (0,685 µm vs. 0,289 µm). As demais 6 cabeças ce-râmicas mostraram desgaste mínimo em relação à superfície lisa (0,289 µm vs. 0,011 µm). Eles concluíram que a primeira geração de superfícies cerâmica-cerâmica ainda mostram menor desgaste em longo prazo, comparada com analises de explantes prévias.

NOVIDADES SOBRE A CORROSÃO: CÉLULAS INFLAMATÓRIAS INDUZEM A CORROSÃO (ICIC) EM IMPLANTES DE Co-Cr-Mo NA ATQ E ATJ

A corrosão, que afeta o sistema biológico local, tem sido estudada e discutida em um grande número de publicações. Novas evidên-cias, em recentes artigos, sobre o processo corrosivo causado por diferentes tipos de células inflamatórias, está instigando os clínicos e cientistas com duvidas completamente novas referentes às consequências clínicas de possíveis interações entre células inflamató-rias e a superfície dos implantes de CoCrMo. Os últimos achados podem ainda ter efeito na nossa compreensão da ARM em substi-tuições articulares.

ESTUDO

Células inflamatórias são capazes de corroer implantes de Co-Cr-Mo in vivo

Gilbert et al. (EUA) apresentaram novas evidências da corro-são induzida diretamente por células inflamatórias em implantes de CoCrMo, a partir de observações microscópicas de explantes protéticos de quadril e joelho.Dentre 69 explantes de 51 siste-mas protéticos, incluindo as superfícies metal-metal e metal-PE, o dano por corrosão causado pelas células inflamatórias foi de-tectado em 51 componentes (74%). Os autores relataram que estas observações não foram li-mitadas à nenhum design específico, microestrutura da liga metálica, metal ou material do inserto de PE. Eles observaram diferentes padrões específicos de corrosão, o que implica que diferentes tipos de células e/ou atividades celula-res foram estimuladas. A topografia da corrosão parece mostrar que células individuais, através dos implantes de CoCrMo, ata-cam e fixam suas membranas na superfície para iniciar o proces-so de corrosão. Os autores observaram que as células agressivas tem tamanho entre 20 e 300 µm. O ferro metálico tem um im-portante papel no processo inflamatório articular; e foi encontra-do em áreas que haviam sido sujeitas a extenso ataque corrosivo pelas células inflamatórias. Ainda não está claro quais condições são necessárias e qual estímulo de ativação levam ao ataque di-reto de células inflamatórias e à corrosão.

Os autores especulam que o estímulo de ativação pode in-cluir a tribocorrosão das superfícies protéticas, cones mo-dulares ou outras regiões dos implantes, a geração de par-tículas pelo PE, a infecção ou ainda outros fatores específi-cos ao paciente.Ainda não sabemos se tais fatores predisponentes do paciente também tem papel essencial, similar aos das doenças inflamató-rias, associadas com valores mais baixos de pH e alterações nas condições ambientais locais. n

AUTORES CORRESPONDENTES:

Sylvia Usbeck (Gerente de Assuntos Clínicos) Leslie F. Scheuber (Gerente Sênior de Produto – Quadril)

CeramTec GmbH Divisão de Produtos Médicos CeramTec-Platz 1–9 D-73207 Plochingen Alemanha E-Mail: s.usbeck@ceramtec.de E-Mail: l.scheuber@ceramtec.dewww.biolox.com

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22 CIÊNCIA

Referências

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4 Trampuz A, Piper KE, Jacobsen MJ, Hanssen AD, Unni KK, Osmon DR. Mandrekar JN, Cockerill FR, Steckelberg JM, Greenleaf JF, Patel R. Sonica- tion of Removed Hip and Knee Prostheses for Diagnosis of Infection. N Engl J Med 2007;357:654-663 [Open Access Full Text Article]

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23PATOLOGIA DO IMPLANTE

A etiologia das reações biológicas adversas nas partes moles periprotéticas associadas à superfí-cie metal-metal ainda não está totalmente esclarecida. Além disto, o processo patogênico e a pre-valência destas complicações são tampouco conhecidas. O FDA e o EFORT/EHS tem sugerido re-comendações para o seguimento de pacientes sintomáticos e assintomáticos, submetidos à ATQ com superfície metal-metal.4,9 Contudo, ainda não há um algoritmo diagnóstico padronizado para o registro e documentação dos achados patológicos de partes moles, sintomáticos ou assinto-máticos, no caso de diferentes diâmetros de cabeças femorais protéticas. As taxas de prevalência de pseudotumores sintomáticos e assintomáticos com cabeças de grande diâmetro em ATQ me-tal-metal variam entre 4% e 71%, dependendo do tipo de implante, da população de pacientes e da técnica de imagem utilizada (ultrassonografia, TC, RM com sequencia de redução de artefatos [MARS]).1-3,5,6,8,10-15

A significância clínica de pseudotumores assintomáticos ainda é incerta. Não é sabido se e com qual frequência os pacientes assintomáticos desenvolvem sintomas subsequentemente. Estudos significativos neste tema não são disponíveis. Atualmente não existe consenso quanto ao melhor tipo de tratamento dos pseudotumores. Uma base de dados adequada que registre os resultados pode, possivelmente, responder questões relevantes mais especificamente e prover um guia apro-priado aos ortopedistas.

Relato de casos da literatura e da prática clínica (Fig. 1–3b) indicam que os problemas clínicos

relacionados aos metais parecem ser resolvidos com a revisão com componentes cerâmicos. Os autores sugerem a revisão para cerâmica-cerâ-mica, cerâmica-PE ou cerâmica-XPE, pois os im-plantes cerâmicos são os mais biologicamente inertes das opções disponíveis atualmente para a ATQ.

Fig. 1: Paciente feminina, 65 anos de idade, 4 anos pós--operatórios de ATQ metal-metal a esquerda, assinto-mática. Um tumor linfocítico, não característico foi diag-nosticado no departamento de dermatologia, e o pa-ciente foi submetido a dois procedimentos cirúrgicos.

Fonte: Prof. dr Peter Bösch, Wiedeń, Austria

Atualização A Troca da Superfície Protética no Manejo dos Achados Patológicos Associados aos Componentes Metálicos na Artroplastia do Quadril.

por Sylvia Usbeck and Leslie F. ScheuberCeramTec GmbH, Plochingen, Alemanha

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RELATO DE CASOS

A Troca da Superfície Protética no Manejo dos Achados Patológicos Associados a ATQ Metal-Metal

Cadossi et al. (Itália) reportaram o caso de uma mulher de 59 anos de idade que desenvolveu um pseudotumor pélvico benigno 12 meses depois de um recapeamento metal-metal. Não tinha histórico de alergia a metais. Queixava-se de dor na coxa es-querda e paresia do quadríceps. As radiografias e TC mostravam implantes estáveis e bem fixos e um pseudotumor sólido ao redor do colo femoral e fe-mur proximal. Paralisia parcial do nervo femoral foi constatada. Além disto, a história médica detalhada revelou que a paciente trabalhou como cabelerei-ra por aproximadamente 30 anos e assim, exposta a produtos químicos por longo período. Os autores chamaram atenção para o fato de que muitos rela-tos descrevem a alta taxa de dermatite de contato em cabelereiras.

Revisão:Em um primeiro tempo, a massa necrótica de par-tes moles foi removida através de laparotomia. Ní-veis elevados de Co e Cr séricos e nos tecidos pe-riprotéticos foram detectados por AAS. Durante o período de recuperação o segundo tempo da cirur-gia de revisão foi agendada. A dor na coxa esquerda persistia, sem nenhum sinal de recuperação da fun-ção do nervo femoral. O patch teste foi positivo para Co e Ni.Constatou-se níveis séricos normais de Ni e elevados de Cr e Co. Eosinofilia também foi detec-tada. A prótese estava estável e as radiografias não mostravam linhas radiotransparentes. A TC mostrou a presença de uma nova massa na região do mús-culo iliopsoas, que foi removida durante a cirurgia.

Fonte: Prof. dr Peter Bösch, Wiedeń, Austria

Fig. 2 a-b: Paciente masculino, 65 anos de idade, praticando esportes regularmente, ATQ metal-metal a direita, 2 anos pós-operatórios assintomático, edema em flexão e efusão (Fonte: P. Bösch, MD, Viena, Áustria)

Fonte: Prof. dr Peter Bösch, Wiedeń, Austria

Fonte: Prof. dr Peter Bösch, Wiedeń, Austria

Fig. 3a-b: Paciente masculino, 59 anos de idade, ATQ metal-metal a esquerda. Assintomático, 11 anos pós-operatórios. Destruição maciça de partes moles e osso.

Fonte: Prof. dr Peter Bösch, Wiedeń, Austria

PATOLOGIA DO IMPLANTE

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Foi realizada a revisão por implantes de ATQ convencional com su-perfície cerâmica-cerâmica. A análise histológica do tecido peria-cetabular mostrou um infiltrado linfocitário denso, grande número de mastócitos e inúmeros eosinófilos. A biópsia da massa no íliop-soas e tecido reacional entre o componente acetabular e o osso ilí-aco revelou células gigantes, macrófagos, reação fibrosa macrofá-gica, infiltração de tecido fibroso linfocitário, grandes eosinófilos, áreas hemorrágicas e folículos linfoides. Eosinófilos são associados a alergias, homeostasia tissular e resposta imune. A contagem ce-lular detectou eosinofilia em níveis que variaram entre 2,9% e 8,3 por cento.

Resultados:A revisão para a superfície cerâmica-cerâmica removeu a fonte dos problemas clínicos. Os autores relataram que após a remoção da superfície metal-metal e a implantação da ATQ cerâmica-cerâ-mica, o percentual de eosiófilos reduziu para 7,7% 10 dias após,

e para 2.1% após 1 mês. A intensidade da dor diminuiu e a para-lisia no nervo femoral persistiu. As imagens tomográficas confir-maram o desaparecimento do pseudotumor. A paciente recupe-rou-se normalmente, sem nenhuma evidência de novas reações alérgicas ou complicações.

Discussão:Os autores sugeriram que o posicionamento vertical da taça ace-tabular, assim como a possível combinação de dois mecanismos inflamatório/imune (necrose induzida por macrófagos e reação de hipersensibilidade celular tipo IV às nanopartículas metálicas) in-duziram a formação do pseudotumor. Além do mais, estes me-canismos foram provavelmente influenciados pela pré-sensibiliza-ção ocupacional aos metais. Os autores enfatizam a necessidade de mais investigações sobre o papel das nanopartículas metáli-cas oriundas do desgaste e dos ions metálicos na patogênese dos pseudotumores.

Sandiford et al. (UK) avaliaram a indicação e resultados precoces de 25 pacientes (13 mulheres) submetidos à conversão de reca-peamento metal-metal para ATQ não cimentada, em um estudo prospectivo.Um paciente não compareceu para seguimento pós--operatório. Os autores relatam que os achados intraoperatórios variaram de acordo com o diagnóstico. As indicações para a revi-são foram: dor na virilha (6), dor inexplicável após esporte (2), dor com estalidos (2), dor com efusão (10). O tempo médio para a ci-rurgia de revisão foi de 30,2 (4-65) meses.

Revisão:Pequena efusão foi detectada em todos pacientes, cor de carvão em 3 casos e cor creme em um. Lesões císticas foram observadas atrás da taça metálica em 3 casos, com soltura em um destes ca-sos. Coloração preta da pseudocapsula foi vista em 3 pacientes. Todos pacientes com tais achados foram revisados para superfície cerâmica-cerâmica.

Resultados:Os autores reportaram que todos os pacientes estavam satisfeitos, particularmente pelo alívio da dor, tiveram aumento do escore de atividade da UCLA e retornaram às atividades de vida diária, labo-rativas e esportes recreativos. A média dos escores Oxford, Har-ris e Womac apresentaram melhora estatisticamente significativa comparados aos valores pré-operatórios

Discussão:Os autores ressaltaram que a patogênese das reações adversas em partes moles periprotéticas não está totalmente esclarecida con-tudo, parece lógico evitar superfícies protéticas constituídas por cromo-cobalto, quando a revisão for devida a estas reações ad-versas. Lesões osteolíticas atrás da taça acetabular foram somente observadas em mulheres. Pacientes do sexo feminino com cabe-ças de menor diâmetro apresentaram taxas de falha mais eleva-das nesta coorte.Os autores fizeram referência a dados recentemente apresentados a partir de uma série de mais de 1.000 pacientes (R. Treacy) e su-geriram que a dor inexplicável possivelmente é mais comum em

mulheres com diâmetros menores de cabeça femoral na superfície protética metal-metal.Até o momento assume-se que as complicações relacionadas a metais ocorrem, menos frequentemente, quando são usadas ca-beças femorais metálicas de menor diâmetro (<32mm), do que quando se usa cabeças maiores, e que estas complicações afetam preferencialmente o sexo feminino. Contudo, não há evidência significativa que forneça informações sobre a taxa de complica-ções sintomáticas ou assintomáticas em associação com super-fícies metal-metal, que abordem todos tamanhos de implante e ambos os gêneros.

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26 PATOLOGIA DO IMPLANTE

Após a publicação de Maurer-Ertl et al. (2011) Kawakita et al. (Japão) apresentaram o segundo caso na literatura descreven-do o edema unilateral de membro inferior devido a pseudotumor após ATQ com superfície metal-metal de grande diâmetro.Os au-tores reportam um pseudotumor tipicamente inflamatório após ATQ metal-metal de grande diâmetro, do quadril esquerdo. Apro-ximadamente um ano após a cirurgia, a paciente, de 69 anos de idade, queixou-se de edema no membro inferior esquerdo. A in-vestigação radiográfica mostrou edema de partes moles. As ima-gens de TC mostraram uma massa sólida pélvica anterior à fossa ilíaca, medindo cerca de 5cm em diâmetro, que comprimia a ar-téria e veia ilíaca externa.

Revisão:Os autores relataram que não foi possível remover toda a mas-sa de partes moles. Desta forma, reduziram o volume cirurgi-camente, o mais que puderam. Os achados histológicos foram consistentes com um pseudotumor inflamatório. A massa de te-cido necrótico removida mostrou infiltração de linfócitos e plas-mócitos ao redor de microvasos, com células gigantes. O ede-ma de membro inferior reduziu gradualmente, como também o volume da massa pseudotumoral. A dilatação da veia ilíaca ex-terna regrediu totalmente. A paciente submeteu-se, simultane-amente à revisão de ATQ a esquerda e ATQ primária à direita.

Os autores encontraram tecido necrótico no interior da cabeça fe-moral de grande diâmetro e ao redor do colo. O exame histológi-co não mostrou debris metálicos de desgaste. As concentrações de íons metálicos no fluido articular e partes moles não estavam significativamente elevadas. Não havia sinais de corrosão na jun-ção cabeça/cone. Não foram encontradas lesões líticas femorais ou acetabulares. A haste femoral, fixa, não foi revisada. A taça metálica foi trocada e a superfície protética substituída por cerâ-mica-cerâmica.

Resultados:A paciente recuperou-se normalmente sem apresentar complica-ções pós-operatórias ou quaisquer sinais de reações adversas.

Discussão:Os autores postularam que, possivelmente, uma reação de hiper-sensibilidade celular tardia (tipo IV), em vez de reação aos de-bris metálicos foi a causa do desenvolvimento deste pseudotumor. Alguns estudos conjecturam que a hipersensibilidade aos metais pode ser a causa dos pseudotumores. Infelizmente, a pergunta se há um valor limite dos debris metálicos que podem levar a for-mação de pseudotumores, ainda não foi respondida. Contudo, é possível que muitas reações (imunológicas, inflamatórias, citotó-xicas e de hipersensibilidade) podem se superpor em um paciente com superfície metal-metal do quadril.

Johnson et al. (EUA) estudaram as reações tissulares adversas associadas com a superfície metal-metal e notaram que a ARMD está associada a um alto grau de morbidade. Eles apresentaram um caso de uma paciente de 60 anos de idade com dor no qua-dril esquerdo, estalido e edema 3,5 anos após recapeamento me-tal-metal. Ao exame físico, nenhuma patologia neurovascular foi confirmada, porém a amplitude de movimentação dolorosa se acompanhava de guinchado (squeaking). Os níveis de Cr e Co fo-ram de 65 e 53 ppb, respectivamente. A VHS, PCR, e contagem de Leucócitos estavam dentro dos limites normais. O exame radio-gráfico não mostrou sinais de soltura dos componentes acetabu-lar ou femoral.As Imagens por TC evidenciaram um pseudotumor de 1.6 x 1.4 cm na região supra-acetabular do ílio esquerdo, que foi removido durante a cirurgia de revisão.

Revisão:Os autores relataram que, durante a abertura da cápsula, 50 a 60 ml de líquido acinzentado foi liberado. Eles observaram uma extensa impregnação da pseudocápsula com a coloração de me-talose nas porções posterior e anteroinferior do quadril.A análise histológica mostrou um tecido fibroso denso com alterações rea-tivas, inflamação crônica e macrófagos carregados com partículas, consistente com ARMD. Revisou-se o quadril com ATQ convencio-nal e superfície cerâmica-PE.

Resultados:O paciente recuperou-se normalmente, sem complicações pós--operatórias ou quaisquer novos sinais de reações adversas.Os autores relataram que ela apresentou marcha de Trendelem-burg, sem instabilidade e boa ADM do quadril, aos 3 meses pós--operatório. n

„ Em revisões para ARMD, a superfície protética metal-metal não deve ser

utilizada, mas sim substituídas por superfícies não metálicas para prevenir a

recorrência de ARMD ou persistência dos sintomas.” Johnson S et al. Revision of Metal-on-Metal Bearing Surfaces in Hip Arthroplasty. Scuderi GR (ed.). Techniques in Revision Hip and Knee Arthroplasty. Elsevier Saunders 2014 p. 562

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AUTORES CORRESPONDENTES:

Sylvia Usbeck (Gerente de Assuntos Clínicos) Leslie F. Scheuber (Diretor Sênior de

Produto-Quadril)CeramTec GmbH Divisão de Produtos Médicos CeramTec-Platz 1–9 D-73207 Plochingen Alemanha E-Mail: s.usbeck@ceramtec.de E-Mail: l.scheuber@ceramtec.dewww.biolox.com

Referências

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2. Bosker BHf Ettema HB, Boomsma MF, Kollen BJ, Maas M, Verheyen CC. High incidence of pseudotumor formation after large metal-on-metal total hip replacement: a prospective cohort study. J Bone Joint Surg Br 2012;94(6):755-761

3. Chang EY, McAnally JL, Van Horne JR, Statum S, Wolfson T, Gamst A, Chung CB. Metal-on-metal total hip arthroplasty: do symptoms correlate with MR imaging findings? Radiology 2012;255(3):848-857

4. Consensus statement “Current evidence on the management of met- al--on-metal bearings”.Hiplnt 2013;23(01 ):2-5

5. Fehring TK, Odum S, Sproul R, Weathersbee J. High Frequency of Adver-se Local Tissue Reactions in Asymptomatic Patients With Metal-on-Metal THA. Clin Ortho Relat Res. 2014;472(2):517-522

6. Garbuz DS, Hargreaves BA, Duncan CP, Masri BA, Wilson DR, Forster BB. The John Charnley Award: Diagnostic Accuracy of MRI Versus Ultrasound for Detecting Pseudotumors in Asymptomatic Metal-on-Metal THA. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(2):447-423

7. Hart AJ, Satchithananda K, Liddle AD, Sabah SA, McRobbie D, Henckel J, Cobb JP, Skinner JA, Mitchell AW. Pseudotumors in association with well-functioning metal-on-metal hip prostheses: a case-control study using three-dimensional computed tomography and magnetic resonance ima-ging. J Bone Joint Surg Am 2012;94(4):317-325

8. Kwon YM, Ostlere SJ, McLardy-Smith P, Athanasou NA, Gill HS, Mur-ray DW. ‘Asymptomatic’ pseudotumors after metal-on-metal hip re-surfacing arthroplasty: prevalence and metal ion study. J Arthroplasty 2011;26(4):511-518

9. Metal-on-Metal Hip Implants: FDA Safety Communication. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/Alertsand-Notices/ucm335775.htm

10. Nawabi DH, Hayter CL, Su EP, Koff MF, Perino G, Gold SL, Koch KM, Potter HG. Magnetic resonance imaging findings in symptomatic versus asymp-tomatic subjects following metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(10):895-902

11. Nishii T, Sakai T; Takao M, Yoshikawa H, Sugano N. Ultrasound screening of periarticular soft tissue abnormality around metal-on-metal bearings. J Arthroplasty 2012;27(6):895-900

12. Sabah SA, Mitchell AW, Henckel J, Sandison A, Skinner JA, Hart AJ. Mag-netic resonance imaging findings in painful metal-on-metal hips: a pros-pective study. J Arthroplasty 2011 ;26(1 ):71 -76, 76.e1-e2

13. Van der Weegen W, Sijbesma T, Hoekstra HJ, Brakel K, Pilot P, Nelissen RGHH. Treatment of pseudotumors after metal-on-metal hip resurfacing based on Magnetic Resonance Imaging, metal ion levels and symptoms. J Arthroplasty 2013;29(2):416-421

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15. Wynn-Jones H, Macnair R, Wimhurst J, Chirodian N, Derbyshire B, Toms A, Cahir J. Silent soft tissue pathology is common with modern met- al-on-metal hip arthroplasty. Acta Orthop 2011 ;82(3):301 -307 [Open Access Full Text Article]

Literatura

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Johnson S, Babatunde OM, Lee J, Macaulay WB. Revision of Metal-on-Me-tal Bearing Surfaces in Hip Arthroplasty. Scuderi GR (ed.). Techniques in Revision Hip and Knee Arthroplasty. Elsevier Saunders 2014

Kawakita K, Shibanuma N, Tei K, Nishiyama T, Kuroda R, Kurosaka M. Leg Edema Due to a Mass in the Pelvis After a Large-Diameter Met- al-on-Metal Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28(1): 197.e1 – 197.e4

Maurer-Ertl W, Friesenbichler J, Liegl-Atzwanger B, Kuerzl G, Wind- ha-ger R, Leithner A. Noninflammatory Pseudotumor Simulating Ve-nous Thrombosis After Metal-on-Metal Hip Resurfacing. Orthopedics 2011;34(10):e678-e681 [Open Access Full Text Article]

Sandiford NA, Muirhead-Allwood SK, Skinner JA. Revision of failed hip re-surfacing to total hip arthroplasty rapidly relieves pain and improves func-tion in the early post operative period. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2010;5:88 [Open Access Full Text Article]

Scuderi GR.Techniques in Revision Hip and Knee. Expert Consult. Saun-ders 2014

Literatura Adicional

Aboelmagd SM, Malcolm PN, Toms AP. Magnetic resonance imaging of metal artifact reduction sequences in the assessment of metal-on-metal hip prostheses. Reports in Medical Imaging 2014;7:65-74.. [Open Access Full Text Article]

Donell ST, Darrah C, Nolan JF, Wimhurts J, Toms A, Barker TH, Case CP, Tu-cker JK. Norwich Metal-on-Metal Study Group. Early failure of the Ultima metal-on-metal hip replacement in the presence of normal plain radiogra-phs. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1501-1508

Matthies AK, Skinner JA, Osmani H, Henckel J, Hart AJ. Pseudotumors are common in well-positioned low-wearing metal-on-metal hips. Clin Orthop Relat Res 2012;470(7): 1895-1906

Makis W, Rush C, Abikhzer G. Necrotic pseudotumor caused by a metal- on-metal total hip prosthesis: imaging charakteristics on F-FDG PET/CT and correlative imaging. Skeletal Radiology 2011;40(6):773-777

Nam D, Barrack RL, Potter HG. What Are the Advantages and Disadvanta-ges of Imaging Moadilities Wear-related Corrosion Problems? Clin Orthop Relat Res, published online 25 March 2014

Nawabi DH, Gold S, Lyman S, Fields K, Padgett DE, Potter HG. MRI Pre-dicts ALVAL and Tissue Damage in Metal-on-Metal Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2014;472:471-481

Nawabi DH, Nassif NA, Do HT, Stoner K, Elpers M, Su EP, Wright T, Potter HG, Padgett DE. What causes unexplained pain in patients with metal-on metal hip devices? A retrieval, histologic, and imaging analysis. Clin Or-thop Relat Res. 2014;472(2):543-54

Parsons TM, Satchithananda K, Berber R, Siddiqui IA, Robinson E, Hart AJ. Magnetresonanztomographische Untersuchungen bei Problemen mit Me-tall-auf-Metall-Implantaten. [Magnetic resonance imaging investigations in patients with problems due to metal-on-metal implants] Ortho- pade 2013;42:629-636 [The English full text version of the article is available online at Springer Link “Supplement” dx.doi.org/10.1007/s00132-012-2036-2]

Santos MK, Polezi MB, Engel EE, Pastorello MT, Simao MN, Junior JE, No-gueira-Barbosa MH. Uncommon Presentations of intraosseuous hemophi-lic pseudotumor in imaging diagnosis. Radio Bras. 2009;42(3): 159-163 [Open Access Full Text Article; English and Portuguese]

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28 TENDÊNCIAS

Tendências e Perspectivas na Artroplastia do Ombro

Entrevista com Felix Zeifang, MD, PhDDepartmento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário de Heidelberg

A cirurgia do ombro tem passado por grandes desenvolvimentos recentemente. O número de casos tratados por artroplastia tem aumentado vertiginosamente. Assim como em outras arti-culações, os aspectos mais importantes na ar-troplastia do ombro são o desgaste, a infecção e alergia. Conversamos com Felix Zeifang, MD, PhD sobre a importância da artroplastia na ci-rurgia do ombro, assim como sobre as questões não resolvidas e suas perspectivas.

Quais são alguns dos recentes desenvolvimen-tos na artroplastia do ombro?

Anualmente cerca de 185.000 próteses do om-bro são implantadas em todo o mundo, 20.000 a 30.000 delas na Alemanha. Portanto, a artroplastia do ombro é um campo pequeno quando compara-do com a artroplastia do quadril ou joelho. Contu-do, este número tem aumentado consideravelmen-te nos últimos anos. O maior crescimento foi obser-vado para as próteses reversas. Qual o motivo deste aumento do número de próteses reversas?

Com a longevidade crescente, as alterações degene-rativas se desenvolvem, que ao final evoluem para ruptura do manguito rotador. Esta situação afeta tanto pessoas sadias como pacientes com artrite do ombro (omartrite). A fração de pacientes com de-ficiência do manguito rotador também é elevada: aos 60 anos de idade cerca de 10% das pessoas são afetadas, e este número aumenta anualmente em cerca de 1 a 2 pontos percentuais. Com a pró-tese reversa os musculos do manguito rotador são dispensáveis e a função é restaurada primariamente pela ação do deltoide. Portanto beneficia predomi-nantemente os pacientes mais idosos. As indicações da artroplastia do ombro tem mudado recentemente?

Além da artrite, as fraturas cominutivas do úmero proximal é uma indicação comum da artroplastia do ombro atualmente. A restauração da função nesta

condição, é mais efetiva com a prótese reversa do que com uma placa. Como são os resultados?

A satisfação subjetiva dos pacientes é bastante alta. Isto é verdadeiro tanto para proteses anatômicas como para reversas. O fator crítico está na escolha do tipo adequado de prótese. Com a decisão corre-ta nós atingimos resultados muito bons – com mais de 80% de satisfação – mesmo 10 anos após a im-plantação. A taxa de revisão é relativamente baixa. Contudo, estudos com número significativo de ca-sos ainda não são disponíveis. Recentemente publi-camos um artigo em que nenhuma revisão foi ne-cessária para 39 artroplastias do ombro implanta-das, após um seguimento médio de 13 anos.1

Por outro lado, a análise radiográfica de próteses anatômicas revela alta taxa de soltura do compo-nente glenoidal. Esta taxa foi de 36% após 13 anos, em nosso estudo. Contudo os pacientes mais ido-sos não apresentaram quaisquer sintomas que com-prometesse a função. A despeito da soltura radio-gráfica, os pacientes ainda estão satisfeitos. A fixa-ção duradoura do componente glenoidal é ainda o grande desafio para as próteses anatômicas. Este também é um problema com as próteses reversas?

Com as próteses reversas nós vemos consideravel-mente menos soltura do componente glenoidal. Te-mos agora os resultados de 10 anos da prótese re-versa. O exame radiográfico mostra que a base do componente glenoidal continua bem fixa. Em con-traste temos tido problemas com a erosão óssea es-capular na porção inferior da base glenoidal. Este fenômeno afeta cerca de 2/3 de todas as próteses reversas, mas que não resultam em soltura do com-ponente glenoidal. As causas desta complicação ainda não foram esclarecidas. Ela pode ser, possi-velmente devida a irritação mecânica ou à osteólise induzida por debris.

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Nas próteses reversas, a soltura é mais observada ao redor da has-te. Esta soltura pode ser causada, possivelmente, por micromovi-mentos, grandes momentos rotacionais ou partículas de desgaste.Além disto, a perda da função pode ser observada na prótese re-versa. Ha uma redução gradual e progressiva na força com que os pacientes sustentam peso com o membro superior em abdução. Novamente, a causa desta condição ainda não foi determinada mas pode estar ligada à fadiga do músculo deltoide – possivel-mente como resultado de alterações no comprimento do sarcole-ma ou aumento da degeneração gordurosa do músculo. Qual a causa da maior taxa de soltura para próteses ana-tômicas?

Em alguns casos, a soltura é certamente devida a designs sub-óp-timos de implantes mais antigos, e da curva de aprendizado as-sociada com a artroplastia do ombro em geral.O pequeno núme-ro de componentes disponíveis não se ajusta adequadamente a anatomia de cada paciente. Atualmente os sistemas disponíveis são muito bons e também a técnica cirúrgica foi melhorada. Ain-da que previamente o osso esponjoso fosse fresado , sabemos hoje que o implante permanece mais estável quando fixado ao osso cortical. Componentes cimentados de PE são atualmente o padrão ouro para a glenoide. Contudo as opções de fixação não são ótimas devido ao pequeno tamanho do osso. Micromovimentos podem também ocorrer, o que faz com que o implante não mais se as-sente firmemente no local. Esperamos que as técnicas modernas de cimentação com pressurização e lavagem pulsátil, como tam-bém novos designs de implante possam melhorar este cenário. A fixação não cimentada é mais estável?

A fixação não cimentada do componente glenoidal utilizando sis-temas tipo metal-back , está associado com problemas significati-vos de desgaste. Isto gera altas taxas de soltura, que é associada a sintomas clínicos, precocemente antes dos 10 anos de seguimen-to. A taxa de revisão é correspondentemente alta para a fixação não cimentada. De acordo com uma análise do Registro Neoze-landês de 2013, a taxa de soltura é cerca de 4 ou 5 vezes mais alta do que a fixação cimentada.2

Então a fixação não cimentada não é uma boa alternativa?

Não no momento atual, infelizmente. Contudo, existe outra razão pela qual ela seria útil como uma alternativa. A fixação não cimen-tada poderia simplificar a troca de um implante anatômico para o reverso.Isto é necessário se os pacientes com implantes anatômicos apresentem fadiga dos músculos do manguito rotador como resul-tado do processo degenerativo. Remover um componente glenoi-dal cimentado é problemático, porque ele cria grandes orifícios ós-seos que precisam ser preenchidos para permitir a fixação da base glenoidal. A troca da haste também pode ser bastante difícil e in-vasiva.

Que aspectos você considera necessários para melhores re-sultados?

Eu considero que desenvolvimentos do componente glenoidal se-jam os mais necessários. O que seria ótimo, é claro, se o compo-nente glenoidal de proteses anatômicas incluisse uma base que permitisse também a fixação da cabeça protética (glenosphere) quando da troca pelo sistema reverso. Contudo, isto causa pro-blemas de offset e pelo fato de que o implante glenoidal metal--backed está associado a altas taxas de soltura induzidas por par-tículas de desgaste. A pesquisa de superficies protéticas para a artroplastia do ombro está ainda engatinhando, apesar de que te-mos expectativas de que o desgaste possa ser reduzido pelo uso de componentes cerâmicos, por exemplo. Existem outros problemas para os quais o uso de cabeças cerâmicas possa ser benéfico?

Para pacientes com alergia a metais temos, no momento, que re-correr ao uso de implantes de titânio. Implantes cerâmicos seriam um avanço para estes pacientes. Na artroplastia do ombro ha al-guns problemas crescentes devido a infecções protéticas. Ao lado do Estafilococos aureus e epidermidis, um micróbio que é raramen-te visto em artroplastias, está nos causando problemas: O Propio-nobacterium. Este micróbio que habita a pele é encontrado na axila e provavelmente foi negligenciado no passado porque as culturas para evidenciar sua presença devem ser incubadas por pelo menos 10 dias. Como mostram os resultados para a ATQ, o uso de com-ponentes cerâmicos está associado com menores taxas de infecção. A cerâmica também pode ser útil para reduzir a infecção na artro-plastia do ombro, no futuro. Felix Zeifang, muito obrigado pela discussão n

Esta entrevista foi conduzida por Heinrich Wecker (Diretor Estra-tégico de Desenvolvimento de Negócios para Engenharia Médi-ca, CeramTec GmbH).

Referências

1. Raiss P, Schmitt M, Bruckner T, Kasten P, Pape G, Loew M, Zeifang F. Results of cemented total shoulder replacement with a minimum follow-up often years. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(23):e1711-10

2. Clitherow HD, Frampton CM, Astley TM. Effect of glenoid cementation on total shoulder ar-throplasty for degenerative arthritis of the shoulder: a review of the New Zealand National Joint Registry. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(6):775-781

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30 TENDÊNCIAS

Felix Zeifang, MD, PhD, foi Diretor Mé-dico Assistente do Departmento de Ci-rurgia Ortopédica e Trauma, do Hospital Universitário de Hei-delberg desde Julho de 2005 e encarre-gado do Setor de Ombro e Cotovelo desde 2010.

O principal foco do seu trabalho e pesquisa se situa na area de cirurgia do ombro, artroplas-tia do ombro, transplante de células cartilagi-nosas, tratamento de defeitos cartilaginosos localizados, tumores e infecção em ortopedia e cirurgia do pé. Felix Zeifang publicou mais de 40 artigos espe-cializados em seu campo de pesquisa e rece-beu vários premios por eles. Ele é também Pro-fessor Assistente da Clinica Universitária de Or-topedia e Diretor do Centro de Treinamento de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Sociedade Alemã de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

Contato:Felix Zeifang, MD, PhD Chefe da Seção de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Cirurgia Ortopédica e do Trauma do Hospital Universitário de Heidelberg Schlierbacher Landstraße 200a D-69118 Heidelberg Alemanha Telefone: +49 6221 56 262 24 Fax: +49 6221 56 283 88 E-Mail: felix.zeifang@med.uni-heidelberg.de

BARRA DE NOTÍCIAS

16th Congresso EFORT Tema Principal: Infecção

O tema principal do 16th Congresso EFORT em Pra-ga, 2015, é a infecção articular periprotética. Desta-ques da agenda científica incluem:

• Aderência bacteriana a biomateriais ortopédicos• Economia nas infecções ortopédicas• Infecção em ATJ• Tratamento adaptado ao paciente em infecção

protética• Estudos por RSA na pesquisa de implantes• Questões atuais na Tribologia• Dupla mobilidade em ATQ: Indicação e limitações

Praga, República Tcheca, 27-29 de Maio, 2015

Informações e inscrições online: www.efort.org/prague2015

CONGRESSOS & WORKSHOPS

Workshop Interdisciplinar em Infecção Articular Periprotética

A Fundação PRO-IMPLANT (Charite-University Me-dicine, Berlin) planeja continuar seus workshops in-terdisciplinares de sucesso (em Inglês) também para 2015, que irá abordar importantes questões da infec-ção periprotética, do diagnóstico ao tratamento clí-nico e cirúrgico. Os cursos incluem apresentações de experts, discussões de casos interativa e oficinas prá-ticas (hands-on).

Será também apresentado o Estudo de Coorte Euro-peu de Infecção Articular Protética (EPJIC)

O EPJIC é um projeto de pesquisa internacional, mul-ticêntrico incluindo 5.000 pacientes com infecção protética para avaliar os resultados em longo prazo da infecção, função e qualidade de vida.

Mais de 100 hospitais já expressaram interesse de participação no estudo.

Se você estiver interessado em colaborar, por favor entre em contato com a Fundação PRO-IMPLANT:

E-Mail: info@pro-implant-foundation.org

Datas do Curso: Março 5-6, Junho 1-2, Setembro 24-25, 2015

Local.: Langenbeck-Virchow-Haus Luisenstraße 58/59 D-10117 Berlin (Alemanha)

Informação e inscrição online: www.pro-implant-foundation.org

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PALACADEMY® App: Fundamentos no Diagnóstico de Infecção Articular Periprotética (IAP)

Infecção articular Periprotética (IAP) é uma grave com-plicação em artroplastia, que apresenta um impacto significativo no bem estar dos pacientes e nos sistemas de saúde. Um dos maiores desafios para tratamento adequado é a IAP com cultura negativa. Em uma série de casos publicados, a taxa de IAP com cultura negativa variou entre 5% e 41 %. Um grande número de fatores contribuíram para a falha das cultu-ras microbiológicas no isolamento do patógeno.1

Com o novo PALACADEMY®App “Fundamentos no Diagnóstico de Infecção Articular Periprotética (IAP)” , agora disponível para iPad Heraeus Medical, obtém-se uma ferramenta educacional sobre os desafios e como melhorar o resultado diagnóstico.

Principais Características:

• CASOS – Passo-a-passo em um caso real através do algoritmo diagnóstico

• DESAFIOS – Perguntas mais frequentes e problemas sobre IAP, dicas práticas e vídeos

• BIBLIOTECA DE MÍDIA- Revisão de literatura co-mentada, gráficos e figuras para download

• RELATO DE CASOS – Casos clínicos para comparti-lhamento

http://heraeus-medical.com/en/diagnostic_app/diagnostic_app_1.aspx

CeraNews App: A Revista da CeramTec GmbH – A Revista Informativa do Panorama Ortopédico

A revista CeraNews da CeramTec agora também está disponível como um aplicativo (app) gratuito. Isso significa que, além da versão impressa já conhecida, a revista também existe no format eletrônico para o acesso móvel a qualquer momento.

O volume atual cobrindo a IAP já está disponível como aplicativo. Volumes anteriores também podem ser obtidos no aplicativo da CeraNews. Duas vezes

por ano, a revista oferece aos seus leitores atualiza-ções gratis e reportagens clínicas e científicas em tó-picos Interessantes tais como:patologia do implante, tribologia e superficies protéticas. Seja na clínica, em casa ou em transito, com o aplicativo CeraNews você pode acompanhar on line, temas atuais da área de artroplastia de quadril!

Principais Características:

• Entrevistas• Opiniões, Tendências e Perspectivas• Revisão de Literatura• Informação Básica• Relato de Casos

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1 Peel, T. et al. 2013. Management of Prosthetic Infection According to Organism. http://dx.doi.org/10.5772/53244

CeraNews 2/ 2014

32

Infecções do Sistema Musculoesquelético: Princípios básicos, prevenção, diagnostico e tratamento

As infecções do sistema musculoesquelético são complicações raras porém devastadoras para o pa-ciente e o cirurgião. Este livro é o resultado de um esforço conjunto das Sociedades Suíças de Ortope-dia e de Doenças Infecciosas. Representantes des-tas duas organizações realizaram esta publicação, como membros do grupo de experts em Infecções do Sistema Musculoesquelético, fundado pelas duas associações.

Este livro oferece uma visão concisa em vários as-pectos deste tema. Um Segundo objetivo é enco-rajar maior cooperação entre especialistas em do-enças infecciosas e ortopedistas, junto com micro-biologista, patologista e cirurgiões plásticos, para o manejo destas difíceis infecções.

O livro de bolso grátis e o Infectious Disease Passport (Inglês, Alemão) – criados para acompanhar o tratamento antibiótico dos pacientes, podem ser solicitados para:

Heraeus Medical GmbH Philipp-Reis-Str. 8/13 D-61273 Wehrheim, Alemanha

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Infection Therapy PassportFor follow-up of orthopaedic antibiotic treatment for infections.To be brought to all consultations by the patient!

Name  DOB / /

Diagnosis 

Antibiotic allergy 

Information for the doctorYour patient underwent surgical treatment of a bone or joint infection and was started on antibikotics. To check the progress of treatment, we rely on thorough documentation of the chemical laboratory parameters and so kindly ask you to arrange for regular laboratory tests and to enter the results in the following pages. We are happy to answer your questions at any time. Should clinical signs or lab results suggest that the antibiotic treatment needs to be modified, we can of course arrange to discuss the matter on an interdisciplinary level (with specialists in orthopaedics and infectious diseases) and issue therapeutic recommendations. As background information, please fax page 2 and 3 of this pass-port to the doctor responsible for treatment (see below).

n CRP, WBC measured every weeks

n Hepatic values (ASAT, ALAT, AP) measured every weeksWhen using rifampicin, quinolone, fusidic acid, daptomycin

n Creatine kinase measured every weeksWhen using daptomycin

n Renal values (creatine, urea) measured every weeks

n INR (in pats on anticoagulation) measured every weeksMonitor closely when using rifampicin, caution when discontinuing rifampicin

n Other measured every weeks

n Clostridium antigen test only in the event of diarrhoea during antibiotic treatment (> 3 evacua-tions of liquid stool/day)

For the treating doctor

Stamp Name

Telephone

Fax

Email

Published by swiss orthopaedics and the Swiss Society for Infectious Diseases expert group “Infections of the musculoskeletal system”.It was developed by Prof. Peter E. Ochsner and Prof. Werner Zimmerli at the Cantonal Hospital of Liestal, Switzerland.

1402_459_Infektiologischer_Pass_EN.indd 2 11.08.14 14:17

Infections of the musculoskeletal system

Basic principles, prevention, diagnosis and treatm

ent Published by the swiss orthopaedics and the Swiss Society for Infectious Diseases expert group “Infections of the musculoskeletal system”

Infections of the musculoskeletal systemBasic principles, prevention, diagnosis and treatment

1st English edition 2014

05799_Buch_IdB_Titelbild_Englische_Version_20140327_RZ.indd 3 11.08.14 14:15

Guia Prático para Uso Clínico de Implantes Cerâmicos na Artroplastia do Quadril

Este livro pretende reforçar os aspectos práti-cos e informações sobre o uso de implantes ce-râmicos na prática clínica, de uma forma clara e concisa. A ênfase na prática clínica e o material com visual colorido permite aos médicos um rá-pido entendimento das informações mais impor-tantes.

Os volumes do Guia para Manejo Clínico, são dirigidos aos ortopedistas que precisam adqui-rir informações rapidamente , economizando o máximo de tempo possível. Como uma ferra-menta útil de consulta este Guia de bolso des-creve , de forma concisa e clara, o estado atu-al do conhecimento em temas selecionados, de

uso diário e assim se concentra puramente nas informações essenciais.

Assim ele também dirige-se para assistentes e cientistas especialistas em disciplinas afins, que confrontam-se diariamente com problemas rela-cionados a artroplastia, mas que quando neces-sário gostariam de acessar informações em tópi-cos específicos.

Kiefer H, Usbeck S, Scheuber LF, Atzrodt V Clinical Management of Hip Arthroplasty. Practical Guide for the Use of Ceramic Im-plants.

1st ed. 2014, 40 p. 24 illus., in color Springer Heidelberg Available Formats:

eBook ISBN 978-3-662-45492-3 Included Format: PDF and EPUB, download immediately

Softcover ISBN 978-3-662-45491-6

published October 2014

Kiefer · UsbeckScheuber · Atzrodt

Clinical Management of Hip Arthroplasty

Practical Guide for the Use of Ceramic Implants

BARRA DE NOTÍCIAS

SUGESTÕES DE LEITURATexto (Barra de Notícias):

S. Usbeck (Gerente de Assuntos Clínicos), L. F. Scheuber (Gerente Sênior de Produto-Quadril), F. Petkow (Gerente Internacional de Vendas)

CeraNews 2/ 2014

CeraNews O Jornal Informativo do Panorama Ortopédico

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Eu estou interessado em receber informações sobre o equipamento insertor CeraGuide, da Empresa OHST, utilizado para colocação dos insertos acetabulares BIOLOX®delta no acetabulo metálico. Por favor me contactar através do telefone ou por e-mail.

Estou interessado em novas aplicações médicas da cerâmica. Por favor me envie o livreto “BIOLOX®family – o futuro em suas mãos” e entre em contato através do meu telefone/e-mail.

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CeraFacts: USB Biblioteca de mídia (animações, cirurgias ao vivo e vídeos).

Lembrete de Se-gurança: O que o cirur-gião deve saber quando está implantando cabe-ças femorais e insertos BIOLOX®

Escolha da super-fície protética para re-visões após fratura de implantes cerâmicos

Fretagem e cor-rosão em junções modulares – Pode a cerâmica ter papel nesta questão?

Cerâmicas BIOLOX®delta para Artroplastia de Om-bro: O material faz a diferenca

Die hart/weich Gleitpaarungen Keramik/Polyethylen (PE), Keramik/Crosslinked Polyethylen (XPE), Metall (CoCrMo)/XPE wurden hinsichtlich möglicher Auswirkungen von Keramikpartikeln auf das Abriebverhalten (Dreikörperverschleiß) untersucht.

Material und Methode

Kugelköpfe: Aluminiumoxid-Matrix-Verbundwerkstoff (BIOLOX®delta), CoCrMo

Inserts: Crosslinked UHMWPE 32 mm, UHMWPE 32 mm

Fremdpartikel: Aluminiumoxidkeramik (Al2O

3)-Partikel

(BIOLOX®forte)

Zwischen den Gleitflächen wurden Keramik-Fremdpartikel bis 5 mm eingebracht, um das Abriebverhalten bei simuliertem Dreikörperver-schleiß zu testen (Abb.1–2).

Das Abriebverhalten von BIOLOX®delta- und CoCrMo-Kugelköpfen in Verbindung mit PE- u. XPE-Inserts wurde im Hüftgelenksimulator (Endolab® Rosenheim) getestet. Vor Testbeginn wurden Al

2O

3-Parti-

kel in die korrespondierenden Inserts eingebracht (Abb. 2). Während des Tests wurden weitere Keramikpartikel mittels der Testflüssigkeit (Kälberserum) den Gleitpaarungen zugeführt (Abb. 1). Die Gleitpaa-rungen durchliefen jeweils 5 Millionen Testzyklen. Die Tests wurden entsprechend den Normen ISO 14242 Part 1 und 2 durchgeführt. Die Schädigung der Gleitpaarungsoberflächen wurde visuell beurteilt. Die Abriebmessung erfolgte gravimetrisch.

Abb. 1: Zwischen den Gleitflächen einge-brachte Keramikpartikel während des Tests

Abb. 2: Punkte 1–5, an diesen Stellen wurden Al

2O

3-Partikel vor Testbeginn eingebracht

Gleitpaarungswahl bei Revision nach Keramikfraktur

Schlussfolgerung

Abb. 7–8: Metallose, 1,5 Jahre nach Metall/PE-Versorgung bei Keramikfraktur (Quelle: Prof. C. Lohmann, Orthopädische Universitätsklinik Magdeburg)

1. Von den bislang untersuchten Gleitpaarungen weisen Keramik/Keramik-Gleitpaarungen ein sehr geringes Abriebvolumen auf (Abb. 5) 9. Aus tribologischer Sicht stellt die Keramik/Keramik-Gleitpaa-rung die beste Versorgung nach Keramikfraktur dar.8

2. Die zweitbeste Versorgungsmöglichkeit ist aus tribologischer Sicht die Keramik/PE-Gleitpaarung (UHMWPE oder XPE).

3. Die Verwendung der Metall/PE-Gleitpaarung nach Keramikfraktur ist kontraindiziert.1–5 Keramik-partikel können in das PE-Insert eingepresst werden und zur hochgradigen Zerstörung des Metall-kugel kopfes führen (Abb. 7–8).

Klinische Erfahrungen bestätigen die Testergebnisse.7 Für die Versorgung nach Keramikfraktur stehen BIOLOX®OPTION-Kugelköpfe aus dem Material BIOLOX®delta zur Verfügung.

Resultate

Keramik/PE und Keramik/XPE

Die Testergebnisse mit Keramik-Fremdpartikeln zeigen, dass die Gleitpaarungen Keramik/PE und Keramik/XPE Versorgungsmöglich-keiten nach Fraktur einer Keramikkomponente darstellen, um abrieb-bedingte Probleme durch Dreikörperverschleiß und damit verbun-dene Komplikationen gering zu halten. Bei der Ke/XPE-Gleitpaarung war das Abriebvolumen des Kugelkopfes um den Faktor 1000 gerin-ger als im Vergleich zur Me/XPE-Gleitpaarung (Abb. 6). Eine Quan-tifizierung des Abriebs der PE- und XPE-Inserts war aufgrund der eingebrachten Keramik-Fremdpartikel nicht möglich. Nach 5 Mio. Zyklen ist die Integrität beider Oberflächen weiterhin gegeben und somit die Funktionalität der Gleitpaarung gewährleistet (Abb. 3–4).

Abb. 3: Oberfläche BIOLOX®delta nach 5 Mio. Zyklen

Abb. 5: Primärversorgung

Abb. 4: Oberfläche XPE Insert nach 5 Mio. Zyklen

Abb. 7

Abb. 8

Abb. 6: Versorgung nach Keramikfraktur

Abriebvolumen

Primärversorgung

(mg/Mio. Zyklen)

0

2

1,5

1

0,5

3

Keramik/Keramik-Gleitpaarung im Standard-Simulator nach ISO 14242-19

0–1,0 Mio. Zyklen1,0–5,0 Mio. Zyklen

Abrieb Ke/KeAbrieb Ke/PE (XPE)Abrieb Me/XPE

Abrieb Ke/Ke

Abrieb Ke/PE (XPE)

Abrieb Me/XPE< 0,1

Abriebvolumen

Versorgung nach Keramikfraktur

(mg/Mio. Zyklen)

0

315,5

315

1

0,5

316

0,56 ± 0,210,31 ± 0,17

Keramik/PE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Keramik/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

316 ± 47Metall/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Abriebvolumen

Primärversorgung

(mg/Mio. Zyklen)

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1

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Keramik/Keramik-Gleitpaarung im Standard-Simulator nach ISO 14242-19

0–1,0 Mio. Zyklen1,0–5,0 Mio. Zyklen

Abrieb Ke/KeAbrieb Ke/PE (XPE)Abrieb Me/XPE

Abrieb Ke/Ke

Abrieb Ke/PE (XPE)

Abrieb Me/XPE< 0,1

Abriebvolumen

Versorgung nach Keramikfraktur

(mg/Mio. Zyklen)

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0,56 ± 0,210,31 ± 0,17

Keramik/PE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Keramik/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

316 ± 47Metall/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Literatur:1 Allain J et al. Revision Total Hip Arthroplasty Performed After Fracture of a Ceramic Femoral Head: A Multicenter Survivorship Study. J Bone Joint Surg Am 2003;85:825–8302 Gozzini PA et al. Massive wear in a CoCrMo head following the fracture of an alumina head. Hip Int 2002;12(1):37–423 Hasegawa M et al. Cobalt-chromium head wear following revision hip arthroplasty performed after ceramic fracture – a case report. Acta Orthopaedica 2006;77(5):833–8354 Kempf I et al. Massive Wear of a steel ball head by ceramic fragtments in the polyethylene acetabular cup after revision of a total hip prosthesis with fractured ceramic ball head. Acta Orthop Trauma Surg 1990;109:284–2875 Matziolis G et al. Massive metallosis after revision of a fractured ceramic head onto a metal head. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2003;123(1):48–506 Traina F et al. Revision of a Ceramic Hip for Fractured Ceramic Components. Scientific Exhibit at the 78th AAOS Annual Meeting, San Diego, 20117 Thorey F et al. Early results of revision hip arthroplasty using a ceramic revision ball head. Seminars in Arthroplasty, 2011 (in press)8 Oberbach T. et al. Resistenz von Dispersionskeramiken gegenüber Drei körperverschleiß. Abstract, Deutscher Kongress für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 20079 Pandorf T. et al. Abrieb von großen keramischen Gleitpaarungen, 55. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden, Baden-Baden, 26.–29. April 2007

Abriebvolumen

Primärversorgung

(mg/Mio. Zyklen)

0

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1,5

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0,5

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Keramik/Keramik-Gleitpaarung im Standard-Simulator nach ISO 14242-19

0–1,0 Mio. Zyklen1,0–5,0 Mio. Zyklen

Abrieb Ke/KeAbrieb Ke/PE (XPE)Abrieb Me/XPE

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Abriebvolumen

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Keramik/PE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Keramik/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

316 ± 47Metall/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Printed in Germany·Stand: Oktober 2011

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CeraScience

Fretting and Corrosion at Modular JunctionsCan ceramics address this clinical issue?

A Resource Booklet

September 2013Das Material macht den UnterschiedBIOLOX®delta-Keramik für die Schulterendoprothetik

CeramTec Medical Engineering

Safety Reminder BIOLOX® Inserts

1. Position the cup in the Lewinnek‘s Safe Zone illustrated. Avoid using ceramic inserts when the cup is retro-verted.

2. Remove osteo-phytes in order to avoid impingement.

3. Ensure that the cup and insert are compa-tible.

4. The cup has to be clean and dry before placing the insert. Liquids and fat are not compressible and have to be removed from the cup.

5. To protect the cup, place a swab into it and remove shortly before placing the insert.

6. When using an insertion instrument, please follow its instructions for use carefully.

7. In order to check that it is correctly seated, run the finger around the rim of the insert.

8. Fixation of the in-sert is achieved by impacting with the appropriate impactor in axial direction.

9. Never strike the ceramic insert directly with a metal hammer.

10. Check the right position of the insert in the cup after fixation. (e.g. X-ray).

1, 3, 6, 7, 8, 9, 10 Figure Source: CeramTec ; 2 Figure Source: Prof. A. Kusaba (2009); 4, 5 Figure Source: Prof. H. Kiefer (2011)

This information does not replace the instructions for use. The information given in the instruction for use is binding and must always be observed. (August 2014)

CeraFactsComprehensive library, all about BIOLOX® ceramics, with helpful animations and videos for your clinical prac-tice on USB stick

CeramTec GmbH

Medical Products Division

CeramTec-Platz 1–9

D-73207 Plochingen, Germany

Phone: +49 7153 611 828

Fax: +49 7153 611 950

medical_products@ceramtec.de

www.biolox.com

Always remember

• Only unused BIOLOX® inserts taken from the original packaging must be used. • Do not use any BIOLOX® insert that has been dropped to the floor,

damaged or previously used.• Make sure that the ceramic insert and the acetabular cup are compatible. • Don’t combine products from different manufacturers.• Make sure the position of the acetabular cup and its function is thoroughly checked by using

a trial insert.• Make sure that the acetabular cup and the ceramic insert are clean and not damaged.• Carefully assemble the components.• Confirm proper assembly and then impact. Do not use an insertion instrument for impaction.

Fixation of the femoral ballhead by gently impacting on the plastic femoral ball head impactor (multiple times are permitted) in an axial direction. Never strike the femoral ball head directly with the metal hammer.

1. Use taper protective cap and do not remove until immediately prior to placement of the trial femoral ball head.

2. Trial reduction with trial femoral ball head only.

3. Careful cleaning and drying of the stem taper.

4. Correct handling of the BIOLOX® femoral ball head.

5. Fixation of the BIOLOX® femoral ball head.

6. Avoid intraoperative damage as well.

The stem taper couldbecome damaged intra-operatively by surgicalinstruments.

The use of a trial head isrequired because the useof an actual ceramic ball head for trailing can modifythe surface finish of thestem taper.

Place femoral ball head with clean, dry inner taper by gently turning it.

Make sure that third bodyparticles (soft tissue, fat,cement or bone fragments,etc.) are not trapped inbetween the connection ofthe stem and ceramic ballhead tapers.

Always remember• Only unused BIOLOX® ball heads taken from the original packaging must be used.

• Do not use any BIOLOX® ball head that has been dropped to the floor, damaged or previously used.

• Make sure that the ceramic ball head taper and the stem taper are compatible.

• Don’t combine products from different manufacturers.

• Use a trial ball head for trial reduction.

• Make sure that the taper surfaces are clean and not damaged.

• Carefully assemble the components.

• Confirm proper assembly and then impact.

Only unused BIOLOX® ballheads taken from the origi-nal packaging must be used. Do not use any BIOLOX® ball head that has been dropped to the floor, da-maged or previously used.

1, 2, 3, 6 Figure Source:

Prof. D. Höntzsch (Tübingen, Germany)

4, 5 Figure Source: CeramTec

Safety Reminder BIOLOX® Ball Heads

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This information does not replace the instructions for use. The information given in the instruction for use is binding and must always be observed. (August 2014)

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