Dr. Abdel Hafid FaridCRM/SP: 48.085

Caso Clínico

Uso de dienogeste para controle da dor em endometrioma de parede abdominal

L.BR

.MKT

.12.

2015

.455

5

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O autor Alexandre Abizaid declara ser consultor médico nos laboratórios Abbott Vascular e Elixir Medical. Os demais autores declaram não ter conflitos de interesse.

EM 7332

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A134s

Abizaid, Alexandre

Suportes vasculares biorreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica / Alexandre Abizaid ; J. Ribamar Costa Júnior. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

184 p. : il.

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ISBN 978-85-352-8182-8

1. Cardiologia. 2. Coração - Doenças. I. Título.

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O autor recebeu honorários para a produção desta publicação.

O autor declara não ter conflitos de interesse.

EM 9460

Relato de caso

RCM, 33 anos, casada, duas cesarianas anteriores, moradora de Bauru (SP).

Compareceu ao consultório em junho de 2014, queixando-se de dor em

fossa ilíaca esquerda há vários anos com piora no período menstrual e dispa-

reunia de profundidade. Fazia uso de desogestrel, porém suspendeu devido

ao aparecimento de acne. Refere que não conseguia realizar exercícios físicos

devido à dor.

Ao exame ginecológico não apresentou alterações, mas à palpação su-

prapúbica foram constatados dor e empastamento acima da extremidade es-

querda de cicatriz de cesariana.

Foi solicitada ultrassonografia de parede abdominal que constatou nodosi-

dade pré-muscular esquerda, a 2,5 cm da linha média e aproximadamente 2 cm

acima da incisão suprapúbica, medindo 21,0 × 7,0 × 16,4 mm, com 15 mm

Caso Clínico

1

Dr. Abdel Hafid Farid

CRM/SP: 48.085

Graduação em medicina pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) – SP.

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (Associação Médica Brasileira e Comissão Nacional de

Residência Médica).

Habilitação em Laparoscopia pelo Comitê Especializado de Endoscopia Ginecológica da FEBRASGO.

Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose.

Uso de dienogeste para controle da dor em endometrioma de parede abdominal

2

Caso C l í n i co

de diâmetro médio e 1,25 cm³ de volume, cuja correlação clínica sugeriu en-

dometrioma de parede abdominal (Figura 1).

Após diálogo com a paciente e com intenção de evitar procedimento cirúr-

gico, optou-se pelo uso de ALLURENE® (dienogeste, 2 mg) diariamente, por

6 meses.

Após o tratamento, houve diminuição da dispareunia e da dor na região

suprapúbica esquerda e a paciente voltou a praticar exercícios físicos regu-

larmente.

Figura 1 – Nodosidade pré-muscular antes do tratamento com dienogeste.Fonte: Diagnosis (Bauru - SP).

Foi solicitada ultrassonografia para controle que, por motivos particulares,

a paciente realizou apenas em 2015. O exame mostrou nódulo isoecogênico

com gordura e baixa atividade endometriótica, medindo 19,8 × 5,7 × 14,8 mm

com 13,5 mm de diâmetro médio (Figura 2).

Apesar da redução discreta do volume da nodosidade abdominal após 17

meses de tratamento com ALLURENE®, houve nítida alteração de sua ecoge-

nicidade, o que corrobora a melhora clínica da paciente.

3

Figura 2 – Nodosidade abdominal após tratamento com dienogeste.Fonte: Diagnosis (Bauru - SP).

Discussão

A endometriose é definida como a presença de tecido endometrial (glân-

dula ou estroma) fora da cavidade uterina, estrogênio-dependente, que ocorre

durante o período reprodutivo da vida da mulher.1

Há descrições seculares compatíveis com a doença, porém dados histo-

lógicos mais concretos concentram-se na segunda metade do século XIX,

(Von Rokitanksky) e dados etiopatogênicos, no início do século XX, quando

John Albertson Sampson sugeriu a teoria do refluxo menstrual como um faci-

litador do transporte dos implantes endometriais para a cavidade peritoneal,

teoria que é a mais aceita ainda nos dias atuais.2,3

A endometriose acomete cerca de 10% das mulheres em idade fértil, pode

causar infertilidade em até 40% das mulheres e tem impacto extremamente

negativo na qualidade de vida das pacientes.4 A confirmação diagnóstica só

é possível por meio da análise histopatológica dos fragmentos obtidos por um

procedimento invasivo e, até o momento, não há nenhum marcador clínico

que seja seguro.

Uso de dienogeste para controle da dor em endometrioma de parede abdominal

4

Caso C l í n i co

Quando a endometriose apresenta-se como uma massa circunscrita, é

chamada endometrioma. Esses casos são pouco observados pelo cirurgião

geral, particularmente quando sua localização é extra-pélvica.

Embora endometriomas sejam mais comuns em pacientes com históri-

co de cesariana, o endometrioma de parede abdominal também tem sido

observado em cicatrizes de incisões de histerectomias - convencional ou

por via laparoscópica - de apendicectomia e de cirurgias de hérnia inguinal.

Também já foram descritos em pacientes sem qualquer intervenção cirúrgi-

ca prévia.5,6-10

Passaram-se mais de 60 anos para que o caminho da abordagem da doen-

ça e o conceito de infiltração das lesões se estabelecesse, levando ao desen-

volvimento da cirurgia minimamente invasiva, que permitiu o acesso menos

traumático para a verificação da presença da doença e para a remoção dire-

cionada das lesões.11

A evolução prosseguiu na direção dos exames de imagem, em especial

a ultrassonografia transvaginal e pélvica e a ressonância nuclear magnética,

em que radiologistas especializados passaram a identificar com alta acurá-

cia as lesões profundas em seus diferentes sítios na pelve.12-13

As mulheres com endometriose apresentam quadros dolorosos de dife-

rentes tipos e intensidades que incluem dismenorreia, dispareunia, lombal-

gia e dor ao evacuar ou urinar, durante o período menstrual.14,15

Por se tratar de uma doença crônica, ao indicar o tratamento medica-

mentoso de longo prazo para controle da dor e redução de recidiva, deve-se

considerar não somente a eficácia, mas também a segurança e a tolerabili-

dade dos fármacos. As opções de tratamento hormonal no pós-operatório

são as mesmas utilizadas para o tratamento clínico sem cirurgia.

As medicações específicas aprovadas para alívio dos sintomas da en-

dometriose incluem os análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas

(GnRH), os androgênios, como o danazol e certos progestágenos.14-15 Ape-

sar dos análogos do GnRH proporcionarem alívio eficaz da dor e redução

5

da progressão dos implantes endometrióticos, o estado hipoestrogênico

que induzem está associado à perda mineral óssea acelerada, fogachos e

secura vaginal.

O danazol é um androgênio eficaz para o tratamento dos sintomas da en-

dometriose, mas seu uso está bastante limitado em razão dos efeitos cola-

terais, tais como ganho ponderal, alterações no metabolismo lipídico, acne,

fogachos, hirsutismo e hepatotoxicidade.

Em resumo, essas duas classes de medicações apresentam perfis de

segurança e tolerabilidade que limitam seu uso a longo prazo.

Os anticoncepcionais combinados orais (ACOs), apesar de amplamente

utilizados para tratamento dos sintomas álgicos da endometriose, não são

aprovados para essa indicação, pois não há evidências suficientes que su-

portem sua eficácia para essa finalidade. Pelo mesmo motivo, não se pode

indicar o melhor regime terapêutico – se cíclico ou contínuo.

Quanto aos progestágenos, diversos regimes e doses têm sido utilizados

há décadas para o tratamento da endometriose; entretanto, para a maioria

desses agentes, há evidência escassa do seu benefício.

Quando administrados de forma contínua, os progestágenos são eficazes

para alívio da dor e de outros sintomas relacionados à endometriose. Por

outro lado, certos agentes somente conseguem alcançar eficácia em doses

muito altas, o que aumenta o riso de efeitos adversos, tais como diminuição

da densidade óssea (caso do acetato de medroxiprogesterona), ganho pon-

deral e efeitos androgênicos.

O dienogeste (DNG) é um progestágeno sintético para uso oral que combi-

na as propriedades da 19-nortestosterona e dos derivados da progesterona.

Apresenta forte afinidade pelo receptor da progesterona, o que lhe confere

potente efeito progestagênico. Além disso, apresenta efeitos antigonado-

tróficos moderados, sem apresentar atividades glico ou mineralocorticoide

ou atividade androgênica, uma vez que não interfere no sítio de ligação da

testosterona à globulina de ligação dos hormônios sexuais (SHBG).16

Uso de dienogeste para controle da dor em endometrioma de parede abdominal

Caso C l í n i co

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A absorção do DNG é muito rápida e sua biodisponibilidade fica em torno

de 90%. Dez por cento do total das concentrações séricas do medicamento

apresenta-se na forma livre e 90% liga-se de forma não específica à albumina.

A meia-vida de eliminação é de aproximadamente 9 a 10 horas. O fato de ter

biodisponibilidade e meia-vida altas possibilita a administração da medicação

em dose única diária.16

A propriedade mais importante para seu uso no tratamento da endome-

triose é o forte efeito progestacional sobre o endométrio. O DNG reduz as

lesões endometrióticas por vários mecanismos. Quando administrado de

forma contínua, inibe moderadamente a secreção de gonadotrofinas, oca-

sionando redução modesta na produção endógena de estradiol. Dessa for-

ma, induz um ambiente local hipoestrogênico, causando a decidualização

do tecido endometrial, com consequente atrofia das lesões endometrióticas.

Além disso, estudos em animais também sugerem redução direta na con-

centração celular de estradiol devido à apoptose das células da granulosa

nos ovários. Em modelos experimentais, o DNG também apresentou pro-

priedades antiproliferativas, anti-inflamatórias e antiangiogênicas.17,18

Os ensaios clínicos randomizados com duração de 12 a 24 semanas,

atestam o efeito benéfico do dienogeste para alívio da dor e dos demais

sintomas, comparável ao uso de análogo do GnRH, e para a melhora do es-

tadiamento da doença (de acordo com os critérios da Sociedade Americana

de Fertilidade).19,20 Estudo mais recente, com duração de 65 semanas, para

avaliar a eficácia e tolerabilidade do dienogeste, mostrou redução substan-

cial da dor pélvica associada a endometriose avaliada por meio de uma es-

cala analógica visual (EVA). Esse efeito se manteve durante 24 semanas de

acompanhamento após a suspensão da medicação.21

Estudos revelam que, a exemplo do que ocorre com outros progestáge-

nos, a atrofia endometrial causada pelo uso contínuo de DNG pode oca-

sionar alterações dos padrões de sangramento, tais como spotting, sangra-

mento irregular ou amenorreia, refletindo um efeito progestacional direto

7

no endométrio. Essas alterações, entretanto, tendem a diminuir com o uso

do medicamento. Ao final de um estudo com duração de 52 semanas, mais

de 90% das mulheres afirmaram que usariam DNG novamente.22

Pacientes que fazem uso de DNG apresentam menos efeitos relacionados

a hipoestrogenismo e menos alterações nos marcadores de remodelação ós-

sea e na densidade mineral óssea, o que constitui vantagens em relação à

tolerabilidade e à segurança do medicamento. O DNG mostrou ser bem tole-

rado em ensaios clínicos. As reações adversas mais citadas, excetuando-se

as alterações no padrão menstrual, foram cefaleia, mastalgia, humor deprimi-

do, náuseas e acne.23

Conclusão

A maioria das revisões bibliográficas conclui que o único tratamento para

endometrioma de parede abdominal é cirúrgico. A análise do presente caso,

entretanto, demonstra que o tratamento medicamentoso prévio pode ser ten-

tado com o objetivo de evitar cirurgias extensas, muitas vezes com colocação

de telas e efeito estético indesejável.24-34

Há inúmeras evidências da eficácia dos progestágenos para reduzir a dor

em mulheres com endometriose. O dienogeste, na dose de 2 mg, além de

efetivo para o manejo da dor e para a redução das lesões, tem perfil de segu-

rança apropriado para o uso a longo prazo.

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Leitura recomendadaKoninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressivedisease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55(4):759-65.

ALLURENE®. DIENOGESTE. REG. MS – 1.7056.0088. INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRAINDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO, HISTÓRICO DE DEPRESSÃO, DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA, DIABETES MELLITUS, E OCORRÊNCIA DE FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES. RECORRÊNCIA DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVADE- SÃO-JOÃO), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTIDEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. POSOLOGIA: UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. DOCUMENTO BASE VE0212-CCDS4. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 702

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CONTRAINDICAÇÕES: DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTICONVULSIVANTES REFERÊNCIAS: 1. KÖHLER G, FAUSTMANN TA, GERLINGER C, SEITZ C, MUECK AO. A DOSE-RANGING STUDY TO DETERMINE THE EFFICACY AND SAFETY OF 1, 2, AND 4 MG OF DIENOGEST DAILY FOR ENDOMETRIOSIS. INT J GYNAECOL OBSTET 2010; 108: 21–25. 2. STROWITZKI T, FAUSTMANN T, GERLINGER C, SEITZ C. DIENOGEST IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS-ASSOCIATED PELVIC PAIN: A 12-WEEK, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY. EUR J OBSTET GYNECOL REPROD BIOL 2010;151:193- 198. 3. STROWITZKI T, MARR J, GERLINGER C, FAUSTMANN T, SEITZ C. DIENOGEST IS AS EFFECTIVE AS LEUPROLIDE ACETATE IN TREATING THE PAINFUL SYMPTOMS OF ENDOMETRIOSIS: A 24-WEEK, RANDOMIZED, MULTICENTRE, OPEN-LABEL TRIAL. HUM REPROD 2010; 25(3): 633–641. 4. PETRAGLIA ET AL. REDUCED PELVIC PAIN IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS: EFFICACY OF LONG-TERM DIENOGEST TREATMENT. ARCH GYNECOL OBSTET 2011; 285 (1): 167-173. 5. ESHRE ENDOMETRIOSIS GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP. DUNSELMAN GA, VERMEULEN N, BECKER C, ET AL. ESHRE GUIDELINE: MANAGEMENT OF WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS. HUM REPROD. 2014 MAR;29(3):400-12.* ESTUDO DE 24 SEMANAS DEMONSTROU REDUÇÃO SUBSTANCIAL DA GRAVIDADE DA ENDOMETRIOSE PELA CLASSIFICAÇÃO DA AMERICAN FERTILITY SOCIETY (AFS) REVISADA.. ** ESTUDO CONDUZIDO POR 65 SEMANAS # O DESCONTO DE 50% SERÁ APLICÁVEL SOBRE O PREÇO MÁXIMO AO CONSUMIDOR A PARTIR DA COMPRA DA 18ª CAIXA, PARA PACIENTES CADASTRADAS NO PROGRAMA BAYER PARA VOCÊ A PARTIR DA DATA DE 03/08/2015, E PARA AQUELAS CADASTRADAS NO PROGRAMA ANTESDESTA DATA, MAS QUE TIVEREM OPTADO PELA MIGRAÇÃO PARA A NOVA POLÍTICA DE DESCONTOS. A CONVENIÊNCIA DA MIGRAÇÃO DEVE SER AVALIADA POR CADA PACIENTE CONFORME INFORMAÇÕES DETALHADAS PREVISTAS NO WEBSITE www.bayerparavoce.com.br.A BAYER RESERVA-SE AO DIREITO DE ALTERAR OU INTERROMPER O PROGRAMA BAYER PARA VOCÊ E A AS PROMOÇÕES ANUNCIADAS, A QUALQUER MOMENTO, SEM AVISO PRÉVIO, OBRIGANDO-SE AO CUMPRIMENTO DAS PROMOÇÕES ANUNCIADAS ATÉ A DATA DA COMUNICAÇÃO DA INTERRUPÇÃO, REALIZADA ATRAVÉS DO SITE www.bayerparavoce.com.br.

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