Leonardo Fabio Correa Trujillo Elmer Faydeverth Rodríguez ...
Embolia pulmonar karen sevilla davalos upao trujillo peru 2010 ii
Transcript of Embolia pulmonar karen sevilla davalos upao trujillo peru 2010 ii
EMBOLIA PULMONARMEDICINA I
KAREM SEVILLA DÀVALOS
Embolismo pulmonar
• Enclavamiento de diverso material, habitualmente coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar.
• Está estrechamente ligado a la trombosis venosa profunda (TVP), estimándose que aproximadamente el 10% de éstas producen un tromboembolismo pulmonar (TEP)
Material embolizado
• Aire • Grasa • Líquido amniótico• Acúmulos de bacterias o parásitos• Células neoplásicas• Sustancias exógenas: talco, algodón y pelo
Etiopatogenia
• (95%) corresponden a coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso profundo de la extremidades inferiores: ilíacas, femorales y poplíteas
• 1/3 o más de los pacientes con TEP, no se pueden evidenciar trombos en las extremidades inferiores: venas pélvicas, renales, cava, cavidades cardíacas derechas o extremidades superiores.
Factores implicados en la formación del trombo
• Éstasis vascular• Lesión de la íntima de los vasos• Alteraciones del sistema de la coagulación.
Factores de riesgo
•Mutaciones en el gen del factor V de Leiden y el gen de protrombina•Tabaquismo •Cirugía•Síndrome de anticuerpo antifosfolipido•HTA•Trombofilia
Modificado de: Esparza R, Cabrera P, Rodríguez F, Juliá G. Tromboembolismo pulmonar. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid
Fisiopatología
Factores fundamentales:
• Tamaño, número y naturaleza de los émbolos
• Fenómenos de reactividad cardiovascular• Situación cardiorrespiratoria previa
Diagnóstico Manifestaciones clínicas mas frecuentes:
Modificado de: Esparza R, Cabrera P, Rodríguez F, Juliá G. Tromboembolismo pulmonar. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid
•Cianosis •Auscultación cardíaca con refuerzo del segundo tono•Sibilantes o crepitantes
ALTA Factores de riesgo presentes(80-100% prob) Disnea inexplicable, taquipnea o dolor torácico pleurítico Anormalidad radiografica o del intercambio de gases inexplicables
Intermedia No hay probabilidad clinica alta ni baja(20-79% prob)
BAJA Ausencia de factores de riesgo(1-19% prob) Disnea, taquipnea, o dolor pleuritico atribuibles a otra
condición Anormalidad radiografica o del intercambio de gases explicable por otra enfermedad
Estimación de probabilidad clínica de Embolia pulmonar
Análisis sanguíneos • Dímero-D• AGA
Imágenes Eco-Doppler
• La presencia de material ecogénico intraluminal: trombos flotantes.
• Distensión venosa: crecimiento significativo del tamaño vascular o circulación colateral.
• Imposibilidad de colapsar completamente la vena.• Ausencia de flujo venoso espontáneo, o pérdida de
sus variaciones con la respiración.
Radiografía de tórax
• Zonas de oligohemia pulmonar (signo de Westermark)• Condensaciones periféricas de distribución segmentaria
que disminuyen hacia el hilio, o a veces de convexidad hacia el hilio con base pleural (joroba de Hampton)
• Calibre aumentado de las arterias pulmonares centrales, que suele ser más evidente para la arteria pulmonar derecha.
Signo de Westermark Signo de pallaJoroba de Hampton
Tomografía computarizada de tórax
• Gran valor diagnóstico (TEP)• Rápida• Buena sensibilidad (83 - 92%)• Especificidad es mayor del 90%.• La TAC con medio de contraste intravenoso es el
principal estudio de imágenes para el diagnostico de embolia pulmonar
Gammagrafía pulmonar
• GGP de perfusión: un defecto en la perfusión indica ausencia o disminución del flujo sanguíneo.
• GGP de ventilación. Se realiza mediante la inhalación de un gas radioactivo (xenón o criptón). Las zonas del pulmón con cualquier patología están mal ventiladas e hipoperfundidas.
Se valora globalmente estudiando: tamaño, numero y localizacion de las zonas no perfundidas y comparandolas con las alteraciones de la ventilacion y la Rx.
Una GGP de gran probabilidad de embolia pulmonar es aquella que tiene dos o mas defectos segmentarios en la perfusión en un paciente con ventilación normal.
OTRAS• Resonancia Nuclear Magnética:
considerada ante la sospecha de una TVP o TEP, en pacientes con insuficiencia renal o alergia a medios de contraste.
• Ecocardiografía: de gran utilidad para detectar trastornos que asemejan embolia pulmonar (IMA, taponamiento pericàrdico o disección de la aorta)
• Angiografía: prueba última a realizar cuando persisten las dudas diagnósticas con las demás exploraciones, y el patrón de referencia para las otras técnicas.
Tratamiento
Medidas generales:
• Reposo absoluto• Hipoxemia• Inestabilidad hemodinámica
TratamientoAnticoagulación
• Heparina no fraccionada: activando a la antitrombina III, 5.000 a 10.000 UI, seguido de 1.000-1.500 U/h, ajustando dosis para alargar el TTPa, en 2-3veces el control. Se puede administrar cada 4-6 horas, pero hay mayor riesgo hemorrágico.
• Heparinas de bajo peso molecular (fraccionadas): menor unión a proteinas plasmaticas y mayor biodisponibilidad. Relación dosis/respuesta más predecible, permite utilizar a dosis fijas que inicialmente se ajustan al peso, y sin precisar monitorización analítica. Vida media más larga, y menor riesgo hemorrágico que las HNF, con igual efecto antitrombótico.
• Fondaparinux: pentasacarido antifactor Xa, se administra via subcutanea, no requiere vigilancia.
• Warfarina: antagonista de la vit.K, previene la activación de la carboxilación de los factores II, VII, IX y X. Tarda 5 días en conseguir su efecto terapéutico . En las primeras horas de su administración tienen un cierto efecto procoagulante, por lo que se debe continuar con la heparina.
Otras alternativas• Interrupción de la vena cava: se hace mediante filtros
colocados en la vena cava inferior que obstruyen el paso de nuevos trombos desde las extremidades inferiores a la circulación pulmonar. Hemorragia activa que impide el tto anticoagulante, trombosis venosa recidivante pese al tto anticoagulante intensivo.
• Fibrinolisis: destrucción del trombo, restauración de la circulación pulmonar, lo que conlleva una disminución de la presión arterial pulmonar y mejora del gasto cardíaco.
• Embolectomía pulmonar: cirugía de extrema urgencia, estaría indicada en casos de TEP masiva, cuando hay contraindicación para la fibrinolisis o bien ha fracasado.