Técnicas Farmacológias na Técnicas Farmacológias na Crise.Crise.

Atendimentos em uma Atendimentos em uma Unidade Psiquiátrica de Unidade Psiquiátrica de Emergência em Hospital Emergência em Hospital

GeralGeral

Dr. Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias

Conflitos de interesseConflitos de interesse• De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução 102/2000 De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução 102/2000

da Agência Nacional de Vigilância Sanitária:da Agência Nacional de Vigilância Sanitária:

– Médico Psiquiátrica com Título de Especialista pela ABP. Formado pela PUC-São Paulo em Médico Psiquiátrica com Título de Especialista pela ABP. Formado pela PUC-São Paulo em

1985.1985.

– Supervisor do Serviço de Psiquiatria do Conjunto Hospitalar de Sorocaba e Coordenador Supervisor do Serviço de Psiquiatria do Conjunto Hospitalar de Sorocaba e Coordenador

da Unidade Regional de Emergência do Hospital Regional de Sorocaba – Funcionário da Unidade Regional de Emergência do Hospital Regional de Sorocaba – Funcionário

Público concursado da Secretaria de Saúde do Governo do Estado de São Paulo.Público concursado da Secretaria de Saúde do Governo do Estado de São Paulo.

– Médico Psiquiatra do Ambulatório de Saúde Mental de Sorocaba – Funcionário Público Médico Psiquiatra do Ambulatório de Saúde Mental de Sorocaba – Funcionário Público

concursado da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Sorocaba – S.P.concursado da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Sorocaba – S.P.

– Perito Judicial prestando serviços ao Setor de Laudos Periciais Psiquiátricos da DIR XXIII – Perito Judicial prestando serviços ao Setor de Laudos Periciais Psiquiátricos da DIR XXIII –

Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

– Médico Psiquiatra dos Hospitais: Mental Medicina Especializada e Vera Cruz.Médico Psiquiatra dos Hospitais: Mental Medicina Especializada e Vera Cruz.

– Presidente do Centro de Estudos Psiquiátricos Vera Cruz – Federada da ABP. Presidente do Centro de Estudos Psiquiátricos Vera Cruz – Federada da ABP.

– Não presto qualquer serviço e não estou vinculado à nenhum laboratório farmaceutico. Não presto qualquer serviço e não estou vinculado à nenhum laboratório farmaceutico.

Diferença de atitudes entre Diferença de atitudes entre pacientes Clínicos e pacientes Clínicos e

Psiquiátricos:Psiquiátricos:Pacientes Clínicos:Pacientes Clínicos: Logo que se sentem doentes procuram os Logo que se sentem doentes procuram os

serviços de atendimento em saúde;serviços de atendimento em saúde;

Pacientes Psiquiátricos (psicóticos em geral):Pacientes Psiquiátricos (psicóticos em geral): Aos sinais de Aos sinais de

piora fogem dos serviços de atendimento e abandonam o piora fogem dos serviços de atendimento e abandonam o

uso de medicamentos. Não se acham doentes ou que uso de medicamentos. Não se acham doentes ou que

necessitem de ajuda. Na maioria das vezes não aceitam necessitem de ajuda. Na maioria das vezes não aceitam

tratamento.tratamento.

Pacientes Psiquiátricos precisam de espaço adequado. Pacientes Psiquiátricos precisam de espaço adequado.

Colocá-los em pequenas enfermarias é provocar ainda mais Colocá-los em pequenas enfermarias é provocar ainda mais

a irritabilidade, a agitação e a agressividade dos mesmos.a irritabilidade, a agitação e a agressividade dos mesmos.

TRANSFERIDO18%

FAMÍLIA52%

SOZINHO30%

TRANSFERIDO

FAMÍLIA

SOZINHO

Como Chegam os Pacientes às Unidades de Emergências

Psiquiátricas

Rede de Atenção Integral em Saúde Mental

Atenção Primária

Médicos Treinados para

Identificar e Encaminhar aos

Serviços Especializados os

Portadores de Transtornos Mentais

Atenção Secundária

Ambulatórios Especializados,

CAPS, Hospital Dia, etc.

Atenção Terciária

Internações de Pacientes

Agudos (Leitos Psiquiátricos em

Hospitais Gerais e Hospitais

Psiquiátricos). Crônicos (Leitos Psiquiátricos em

Hospitais Psiquiátricos).

Pronto Socorro

Unidade de Atendimento

Emergencial para Crises. Local de

“Passagem”, Curtíssima

Permanência.

Obs.: Residências Terapêuticas: Devem existir mas ligadas à Rede de Amparo Social e não à Saúde.

Média de Internações em Média de Internações em relação aos Destino dos relação aos Destino dos

atendimentos nos serviços atendimentos nos serviços de Emergênciade Emergência

M

INTERNAÇÕES ENTRE 52 E 57%

ALTASENTRE 48 E 43% INTERNAÇÕES

ALTAS

Avaliação dos pacientes em Avaliação dos pacientes em Unidades de Emergência:Unidades de Emergência:

• O principal problema nas Unidades de O principal problema nas Unidades de Emergência é o curto espaço de tempo Emergência é o curto espaço de tempo entre avaliar e medicar o paciente.entre avaliar e medicar o paciente.

• Normalmente o paciente chega Normalmente o paciente chega agitado e agressivo sendo necessária agitado e agressivo sendo necessária uma resposta rápida à estes quadrosuma resposta rápida à estes quadros

• O uso de cada tipo de psicofármaco O uso de cada tipo de psicofármaco este ligado à origem destes sintomas, este ligado à origem destes sintomas, em grande parte das vezes sem em grande parte das vezes sem condições de detecção precisa.condições de detecção precisa.

Capacidade de

Contenção

do Paciente

Origem da agitação e/ou Origem da agitação e/ou agressividade:agressividade:

• Quadros psicóticos “puros”Quadros psicóticos “puros”• Quadros de intoxicação exógena por Quadros de intoxicação exógena por

substâncias psicoativas (álcool e drogas)substâncias psicoativas (álcool e drogas)• Quadros depressivos severos e/ou Quadros depressivos severos e/ou

agudos (as assim chamadas crise de agudos (as assim chamadas crise de “DNV” pelos clínicos)“DNV” pelos clínicos)

• Quadros pós comiciaisQuadros pós comiciais• Quadros metabólicosQuadros metabólicos• Quadros neurológicos/neurocirúrgicos Quadros neurológicos/neurocirúrgicos

MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS MAIS MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS MAIS USADOS:USADOS:

0

50

100

150

200

250

300

350

400

HaloperidolHaloperidol

Haloperidol: 01 ampola IM à cada ½ hora até controle e Haloperidol: 01 ampola IM à cada ½ hora até controle e

melhora da agitação e agressividade. Chegando-se até a melhora da agitação e agressividade. Chegando-se até a

dose de 30 mg.dose de 30 mg.

Ainda é a mais segura droga à disposição, com baixo Ainda é a mais segura droga à disposição, com baixo

comprometimento das funções cardíacas e respiratóriascomprometimento das funções cardíacas e respiratórias

Efeito negativo: possível impregnação neuroléptica; medicamentos Efeito negativo: possível impregnação neuroléptica; medicamentos

atenuantes destes sintomas colaterais (biperideno e atenuantes destes sintomas colaterais (biperideno e

prometazina).prometazina).

Em alguns casos pode ser associado à prometazina para efeito Em alguns casos pode ser associado à prometazina para efeito

sedativo maior, ou nos mais graves usar o Midazolam 01 ampola sedativo maior, ou nos mais graves usar o Midazolam 01 ampola

IM como indutor de sedação.IM como indutor de sedação.

CLORPROMAZINA E CLORPROMAZINA E LEVOMEPROMAZINALEVOMEPROMAZINA

Clorpromazina / Levomepromazina 01 Clorpromazina / Levomepromazina 01 amp. IM de 06/06 horas: muito usado amp. IM de 06/06 horas: muito usado em quadros onde a sedação é mais em quadros onde a sedação é mais necessária; agitação psicomotora necessária; agitação psicomotora intensa com auto e hetero intensa com auto e hetero agressividade (quadros de origem agressividade (quadros de origem psicótica). psicótica).

Maior poder de sedação do paciente.Maior poder de sedação do paciente.Maior risco de depressão respiratória.Maior risco de depressão respiratória.Uso com observação rigorosa do pacienteUso com observação rigorosa do pacienteRisco aumentado quando usado por via Risco aumentado quando usado por via

endovenosa.endovenosa.

Benzodiazepínicos:Benzodiazepínicos:• Diazepam:Diazepam: usado em crises depressivas usado em crises depressivas

severas e / ou agudas. Melhor efeito quando severas e / ou agudas. Melhor efeito quando utilizada na forma injetável EV: 01 ampola em utilizada na forma injetável EV: 01 ampola em SG 5% 500 ml + 01 ampola de glicose EV 20 à SG 5% 500 ml + 01 ampola de glicose EV 20 à 30 gts./min. 30 gts./min.

Sem efeito prático nas emergências quando Sem efeito prático nas emergências quando usado em forma oral ou IM. usado em forma oral ou IM.

Também usado em crises convulsivas.Também usado em crises convulsivas.• Midazolam:Midazolam: 01 ampola IM. Nos caso de 01 ampola IM. Nos caso de

agitação e agressividade intensas.agitação e agressividade intensas. Usado com indutor de sedação. Usado com indutor de sedação. Vantangens: início de ação quase imediato, Vantangens: início de ação quase imediato,

tempo de ação curto, existência de antogonista.tempo de ação curto, existência de antogonista.

Atípicos:Atípicos:

Existem a disposição a Olanzapina e a Existem a disposição a Olanzapina e a Ziprazidona injetáveis. Ziprazidona injetáveis.

A experiência e o uso das mesmas está A experiência e o uso das mesmas está prejudicado pela falta de prejudicado pela falta de disponibilidade nos Serviços de disponibilidade nos Serviços de Urgência e Emergência (problemas de Urgência e Emergência (problemas de diponibilidade financeira ?).diponibilidade financeira ?).

Pouca experiência prática no BrasilPouca experiência prática no Brasil

Trabalhos em Centro UniversitáriosTrabalhos em Centro Universitários

Comparativo dos Comparativo dos percentuais anualmente percentuais anualmente

gastos com Saúde Mental gastos com Saúde Mental em relação ao orçamento em relação ao orçamento total de Saúde dos paísestotal de Saúde dos países

02468

1012

BR

AS

IL -

2,3

%

FR

AN

ÇA

-5

%

ISR

AE

L -

5,8

%

US

A -

6%

IRL

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DA

-7

,7%

ING

LA

TE

RR

A-

10

%

CA

NA

DA

-1

1%

Conclusões em relação aos Conclusões em relação aos Serviços de Urgência e Serviços de Urgência e

Emergência Psiquiátrica:Emergência Psiquiátrica:• O principal fatores de manejo do paciente nos O principal fatores de manejo do paciente nos

serviços de Urgência e Emergência Psiquiátrica são a serviços de Urgência e Emergência Psiquiátrica são a capacidade de conter e reduzir a agitação e capacidade de conter e reduzir a agitação e agressividade dos mesmos.agressividade dos mesmos.

• Os serviços estão prejudicados, em grande parte Os serviços estão prejudicados, em grande parte devido ao fechamento de leitos em Hospitais devido ao fechamento de leitos em Hospitais Psiquiátricos, comprometendo o atendimento e o Psiquiátricos, comprometendo o atendimento e o fluxo de pacientes nos Serviços de Emergência (mais fluxo de pacientes nos Serviços de Emergência (mais pacientes do que a capacidade de continência dos pacientes do que a capacidade de continência dos serviços).serviços).

• As unidades de atendimento primário e secundário As unidades de atendimento primário e secundário são insuficientes para a demanda e também são insuficientes para a demanda e também pressionam os Serviços de Urgência e Emergência.pressionam os Serviços de Urgência e Emergência.

• O uso de medicamentos novos/atípicos está O uso de medicamentos novos/atípicos está prejudicado prejudicado