EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS 2010

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Emergências Psiquiátricas Dr. Joaquim Carvalho 2009

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Emergências Psiquiátricas

Dr. Joaquim Carvalho

2009

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Mudanças de políticas de Saúde Mental Mudanças de políticas de Saúde Mental →→ Aumento da importância da Emergência Psiq →Aumento da importância da Emergência Psiq → Porta de entrada do sistema Porta de entrada do sistema <— 1º episódio de<— 1º episódio de

transt. mentaltranst. mental

Emergência Psiquiátrica:Emergência Psiquiátrica:Alteração do: pensamento ou emoção ou comporta-Alteração do: pensamento ou emoção ou comporta-

mento → sofrimento psíquico → perda autonomiamento → sofrimento psíquico → perda autonomia

→ → risco potencial integridade física/psíquica/socialrisco potencial integridade física/psíquica/social

do indivíduo ou outras pessoas.do indivíduo ou outras pessoas.

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SERVIÇO DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA:SERVIÇO DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA: Membrana semipermeável do sistema de saúde.Membrana semipermeável do sistema de saúde. Atendimento rápido e ágil para diagnósticos de Atendimento rápido e ágil para diagnósticos de

aspectos etiológicos e psicossociais.aspectos etiológicos e psicossociais. Condutas de tratamentos.Condutas de tratamentos. Controle de situação de riscos.Controle de situação de riscos. Tempo mínimo para observação do quadro clínico.Tempo mínimo para observação do quadro clínico. Admissão em 1º episódio psicótico Admissão em 1º episódio psicótico → pelo menos → pelo menos

48 hs. permanência → possibilidade de evitar inter-48 hs. permanência → possibilidade de evitar inter-

nações prolongadas → 40% se resolvem na sala denações prolongadas → 40% se resolvem na sala de

emergência → serviços extra-hospitalares tem queemergência → serviços extra-hospitalares tem que

absorver rapidamente esta demanda.absorver rapidamente esta demanda.

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AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE EMERGÊNCIA:AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE EMERGÊNCIA: Diferencia-se das eletivas.Diferencia-se das eletivas. Tempo limitado, tomada de decisões e intervençõesTempo limitado, tomada de decisões e intervençõesrápidas.rápidas. Grande nº pacientes c/ alta rotatividade.Grande nº pacientes c/ alta rotatividade. Entrevista psiquiátrica deve ser dirigida Entrevista psiquiátrica deve ser dirigida →psiquiatra→psiquiatraprocurar ativamente sinais e sintomas (diagnóstico sinprocurar ativamente sinais e sintomas (diagnóstico sindrômico de base) e motivo do atendimento.drômico de base) e motivo do atendimento. Agitação psicomotora →difícil manejo → ocorre Agitação psicomotora →difícil manejo → ocorre

ememdiversos quadros psiquiátricos → intervenções especí-diversos quadros psiquiátricos → intervenções especí-ficas → manejo adequado →reduz incidência de epi-ficas → manejo adequado →reduz incidência de epi-sódios de violência no serviço.sódios de violência no serviço.

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Paciente violento / Agitado / PotencialmenteAgressivo:

A agressividade pode ser entendida como um comportamento ou tendência direcionadosa provocar destruição ou constrangimento.

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Epidemiologia:

O comportamento agressivo e a agitaçãopsicomotora representam cerca de 20%dos atendimentos em emergênciaspsquiátricas , só perdendo para as tentativas de suicídio.

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Peculiaridades da situação:Peculiaridades da situação: Avaliação é complexa, exige profissionais treinadosAvaliação é complexa, exige profissionais treinados

com habilidades diversas para serem aplicadas emcom habilidades diversas para serem aplicadas em

conjunto.conjunto. Impacto emocional sobre psiquiatraImpacto emocional sobre psiquiatra→ameaças→→ameaças→

sentimentos de medo e raiva → controle → não agirsentimentos de medo e raiva → controle → não agir

com excessiva permissividade ou como punição.com excessiva permissividade ou como punição. Psiquiatra deve intervir prontamente→ controlarPsiquiatra deve intervir prontamente→ controlar

rapidamente a situação → não abrir mão do temporapidamente a situação → não abrir mão do tempo

mínimo para obter informações para tomada de deci-mínimo para obter informações para tomada de deci-

são.são. Situações de agressão física/danos materiais: relatarSituações de agressão física/danos materiais: relatar

em prontuário detalhadamente após controle da situação.em prontuário detalhadamente após controle da situação.

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Comportamento Potencialmente Agressivo ou Comportamento Potencialmente Agressivo ou

Agressivo:Agressivo:

Não é particularidade de nenhum transtorno Não é particularidade de nenhum transtorno psiquiátrico específico.psiquiátrico específico.

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Causas psiquiátricas :

-Esquizofrenia (distúrbios do pensamento)-Mania (distúrbio do afeto)-Ansiedade-Transtornos de personalidade (baixa tolerância à frustração)-Retardo mental

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Abuso de substâncias: Álcool Abstinência alcoólica Benzodiazepínicos Barbitúricos Cocaína Anfetaminas Inalantes Esteróides

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Patologias Neurológicas e Condições Médicas Gerais: -TCE -Neoplasias -Malformações anatômicas e vasculares -AVC -Demências - Infecções do SNC - Epilepsias - Tireotoxicose-Quadros infecciosos em idosos- Hiponatremia, hipoglicemia, hipoxia.

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Fatores de risco para comportamento agressivo: -Sexo masculino -Jovem (15-24 anos) -Baixo nível sócio educacional -Estar desempregado -Histórico de agressões prévias -Transtornos de conduta -Ter sido vítima de agressão na infância - Impulsividade - Baixa capacidade de frustração

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Fatores preditivos de agressão: -Fisionomia tensa e ameaçadora -Tensão muscular corporal -Postura inclinada para frente -Olhos arregalados -Inquietação -Humor irritado -Uso ou abstinência de drogas.

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MANEJO DO PACIENTE MANEJO DO PACIENTE AGRESSIVOAGRESSIVO

Didaticamente dividido em 4 tópicos:Didaticamente dividido em 4 tópicos:

I – Manejo AmbientalI – Manejo Ambiental

II- Manejo ComportamentalII- Manejo Comportamental

III- Manejo FarmacológicoIII- Manejo Farmacológico

IV- Manejo FísicoIV- Manejo Físico

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I- MANEJO AMBIENTAL:I- MANEJO AMBIENTAL:

Visa aumentar segurança do paciente, evitar violência.Visa aumentar segurança do paciente, evitar violência.

Organização do espaço físico, móveis, equipamentos, objetos.Organização do espaço físico, móveis, equipamentos, objetos.

Não atender pac. potencialmente violento sozinhoNão atender pac. potencialmente violento sozinho→segurança de→segurança de

ambos (mais pessoas coibem comportamento violento).ambos (mais pessoas coibem comportamento violento).

Exposição a estímulos ambientais reduzidos ao máximo→ retirarExposição a estímulos ambientais reduzidos ao máximo→ retirar

pessoas estranhas, curiosos, outros pacientes.pessoas estranhas, curiosos, outros pacientes.

Pessoas desestabilizadoras para o paciente (familiar, membro daPessoas desestabilizadoras para o paciente (familiar, membro da

equipe envolvido no delírio) → devem ser afastados naquele momento.equipe envolvido no delírio) → devem ser afastados naquele momento.

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II- MANEJO COMPORTAMENTAL:II- MANEJO COMPORTAMENTAL: Encarar agressividade do pac. como sintoma do quadro clínico Encarar agressividade do pac. como sintoma do quadro clínico →→evita ser visto como ameaça aos membros da equipe → permite adotarevita ser visto como ameaça aos membros da equipe → permite adotaratitude empática → diminue risco de violência → ambiente de confi-atitude empática → diminue risco de violência → ambiente de confi-ança e respeito.ança e respeito. Médico deve antes de tudo se apresentar ao pac. dizendo seu nome e Médico deve antes de tudo se apresentar ao pac. dizendo seu nome e

função no momento → com fala pausada e firme, evitar frases hostisfunção no momento → com fala pausada e firme, evitar frases hostisou entonações autoritárias → movimentos suaves.ou entonações autoritárias → movimentos suaves. Médico deve se dirigir ao pac. atento a este e a sua fala, manter Médico deve se dirigir ao pac. atento a este e a sua fala, manter

contato visual, manter certa distância física do paciente e nunca dar as contato visual, manter certa distância física do paciente e nunca dar as costas para pac. agitado.costas para pac. agitado.

Intervenções verbais claras e objetivas → não barganhar com pac. emIntervenções verbais claras e objetivas → não barganhar com pac. emagitação psicomotora.agitação psicomotora. Limites quanto ao risco de agressão física→regras do serviço → Limites quanto ao risco de agressão física→regras do serviço → colocá-las de maneira clara e objetiva →sem ameaças ou humilhações,colocá-las de maneira clara e objetiva →sem ameaças ou humilhações,nada de confrontações.nada de confrontações. Médico deve reforçar auto-controle do paciente.Médico deve reforçar auto-controle do paciente.

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Exemplo de caso clínico:

Paciente masculino, de 21 anos é trazido por seus pais a uma emergência psiquiátrica,por este estar há cerca de uma semana com o comportamento inadequado, abordandoestranhos na rua e pregando sobre a " vinda do Messias" e que ele próprioera o seu profeta.

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Ao ser chamado na recepção, recusa-se a entrar,criando-se um tumulto ao seu redor. Nesse momento um dos funcionários chamaa segurança, que o cerca. O paciente assumeposição de guarda e ameaça a todos presentes com um discurso delirante.

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Muitas pessoas tentam dissuadi-lo da idéia de entrar em um confronto físico mas,ao mesmo tempo, os seguranças vão se aproximando,aumentando a tensão no ambiente.Quanto mais e mais pessoas intrometem-sena discussão, o paciente grita alto "como ousam não aceitar a palavra do senhor!" e posiciona-se ameaçadoramente. O embate físico será inevitável.

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III- MANEJO FARMACOLÓGICO:III- MANEJO FARMACOLÓGICO: A sedação excessiva é indesejável.A sedação excessiva é indesejável. Objetivo: tranquilizar o pac. o mais rapidamente possívelObjetivo: tranquilizar o pac. o mais rapidamente possível→reduz→reduzrisco de auto e heteroagressividade→diminue ocorrência de efeitosrisco de auto e heteroagressividade→diminue ocorrência de efeitoscolaterais→permite continuidade de avaliação diagnóstica.colaterais→permite continuidade de avaliação diagnóstica.

Medicamentos para Agitação Psicomotora:Medicamentos para Agitação Psicomotora:

Antipsicóticos:Antipsicóticos: - Convencionais- Convencionais{ Baixa Potencia e Alta Potencia){ Baixa Potencia e Alta Potencia) - Nova Geração- Nova Geração

Benzodiazepínicos:Benzodiazepínicos:

Associação Antipisicótico + BenzodiazepínicoAssociação Antipisicótico + Benzodiazepínico

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Antipsicótico Convencional de baixa potência:Antipsicótico Convencional de baixa potência: Exemplo: ClorpromazinaExemplo: Clorpromazina• Pouco segura nestes casosPouco segura nestes casos• Sedação excessivaSedação excessiva• HipotensãoHipotensão• Arritimias cardíacasArritimias cardíacas• < limiar convulsivógeno< limiar convulsivógeno Antipsicótico Convencional de alta potênciaAntipsicótico Convencional de alta potência:: Exemplo: HaloperidolExemplo: Haloperidol• Nivel de efeito colateral desejável nestes casos agudosNivel de efeito colateral desejável nestes casos agudos• < sedação < hipotensão < arritimia cardíaca< sedação < hipotensão < arritimia cardíaca• Podemser administrados VO; IM; EVPodemser administrados VO; IM; EV• Efeitos colaterais: extra-piramidais (acatisia, distonia aguda)Efeitos colaterais: extra-piramidais (acatisia, distonia aguda)

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Antipsicótico de Nova Geração:Antipsicótico de Nova Geração: Exemplo: Olanzapina Exemplo: Olanzapina Melhor perfil de efeitos colaterais.Melhor perfil de efeitos colaterais. Alta efetividade em < agitação sem causar sedação excessiva.Alta efetividade em < agitação sem causar sedação excessiva. Tranquilização rápida sem efeitos sedativos.Tranquilização rápida sem efeitos sedativos. Custo elevado, nem sempre disponível nos serviços públicos.Custo elevado, nem sempre disponível nos serviços públicos. Uso IM - 10 mgUso IM - 10 mg Benzodiazepínicos:Benzodiazepínicos: Exemplos: Diazepam, MidazolamExemplos: Diazepam, Midazolam Ação sedativa/ansiolítica, levam a tranquilização.Ação sedativa/ansiolítica, levam a tranquilização. Podem causar: depressão respiratória, sedação excessiva, ataxia,desi-Podem causar: depressão respiratória, sedação excessiva, ataxia,desi-nibição paradoxal.nibição paradoxal. Evitar em pac. Intoxicados por outros depressores do SNC (alcool,Evitar em pac. Intoxicados por outros depressores do SNC (alcool,barbitúricos).barbitúricos). Evitar em pac. com função respiratória < ou suspeito de TCE.Evitar em pac. com função respiratória < ou suspeito de TCE.

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Tratamento medicamentosoAntipsicóticos de alta potência:

Haloperidol: 2,5-10 mg, IM Repetir 5 mg de 30/30 minutosdose total diária de 40 mg. Associar com prometazina 50 mgEvitar usá-lo em pac. Intoxicados por estimulantes (Arri-timia cardíaca).

Benzodiazepínicos:Diazepam VO ou EV IM (não recomendado-absorção errática)Midazolam VO, EV IM (melhor via, rápida absorção)

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IV- MANEJO FÍSICO:IV- MANEJO FÍSICO: Contensão física.Contensão física. Utilizar quando os demais recursos falharam.Utilizar quando os demais recursos falharam. O procedimento é médico e este deve estar presente durante todo o O procedimento é médico e este deve estar presente durante todo o

ato e com medicação parenteral já disponível.ato e com medicação parenteral já disponível. Deve ser realizado por equipe mínima de 5 pessoas com coordenaçãoDeve ser realizado por equipe mínima de 5 pessoas com coordenação

do médico.do médico. Decúbito dorsal, 4 pessoas para os membros e 1 para cabeça.Decúbito dorsal, 4 pessoas para os membros e 1 para cabeça. Faixas de contensão largas e acolchoadas, faixa torácica.Faixas de contensão largas e acolchoadas, faixa torácica. Fácil acesso a uma punção venosa.Fácil acesso a uma punção venosa. Posição confortável, observação contínua evitando-se garroteamentoPosição confortável, observação contínua evitando-se garroteamento

de membros, cuidados de hidratação, eletrólitos, higiene.de membros, cuidados de hidratação, eletrólitos, higiene. Pacientes intoxicados devem ser contidos com cabeceira elevada.Pacientes intoxicados devem ser contidos com cabeceira elevada. Riscos: asfixia, aspiração, liberação de catecolaminas,lesões muscu-Riscos: asfixia, aspiração, liberação de catecolaminas,lesões muscu-

lares.lares.