Emergências em Oncologia Pediátrica · Emergências em Oncologia Pediátrica Dr. Marcelo Cunha...

Emergências em Oncologia

Pediátrica

Dr. Marcelo Cunha Lorenzoni

Serviço de Hemato-Oncologia Pediátrica

Hospital São Vicente de Paulo – Passo Fundo

Pelotas, 1º de dezembro de 2012

Emergências em Oncologia Pediátrica

• Algumas: como manifestação de doença oncológica antes do diagnóstico

• Outras: como consequência do tratamento• Outras: como consequência do tratamento

• Ou ainda: no momento de progressão ou recidiva do câncer


Missões do Pediatra:

• Reconhecer situação de emergência oncológica

• Manejo inicial• Manejo inicial

• Contatar centro de referência oncológica da região

• Ou, em caso de irreversibilidade do quadro, fornecer cuidados paliativos


1) Emergências Cardiotorácicas

2) Emergências abdominais

3) Emergências geniturinárias

4) Emergências neurológicas

5) Emergências metabólicas


• Síndrome de veia cava superior

• Síndrome mediastinal superior

• Derrame pleural

• Derrame pericárdico• Derrame pericárdico

• Tamponamento cardíaco

• Hemoptise maciça

• Pneumotórax

• Pneumomediastino


Síndrome de veia cava superior/síndrome

mediastinal superior

Coexistem em grande parte dos casos, sendo abordadas em conjunto

• Síndrome de veia cava superior

Relação com obstrução de veia cava superior --> diminuição do retorno venoso de cabeça, pescoço, MMSS e porção superior do tórax

• Síndrome mediastinal superior

Relação com obstrução de traqueia ou de brônquio fonte, comumente o direito --> mais complacentes e de menor calibre em lactentes e pré-escolares



Sinais/sintomas --> em geral, de evolução rápida• Tosse/dispneia• Ortopneia• Sibilância• Sibilância• Estridor• Edema facial/pletora• Derrame pleural• Derrame pericárdico

*Sintomas piores na posição supina



Etiologia

• Neoplasia (causa principal) – linfomas, leucemias (LLA), • Neoplasia (causa principal) – linfomas, leucemias (LLA), neuroblastoma

• Granuloma mediastinal

• Infecção (histoplasmose)

• Trombose venosa por acesso venoso central



Manejo• RX tórax

- massa de mediastino superior anterior, com desvio de traqueia para o lado oposto- derrame pleural/pericárdico

• TC tórax - maior detalhamento da anatomia*porém: evitar sedação/anestesia geral se massa mediastinal

• HMG/PLT/LDH --> muitas vezes podem elucidar a pista diagnóstica para leucemias e linfomas



• Contatar centro de referência oncológica da região, a fim de:- obtenção de espécime tecidual – pelo método menos invasivo possível- manejo suporte até o diagnóstico definitivo(controle metabólico – prevenção da síndrome de lise tumoral; corticoterapia e quimioterapia conforme o caso)tumoral; corticoterapia e quimioterapia conforme o caso)

** Lembrar: não dar corticoide antes de terem sido coletados os espécimes para diagnóstico

“Doutor, se não sabe o que a criança tem, não dê Meticortem!”

Derrame pleural/derrame pericárdico

• Exsudato:

- Proteínas > 2,5 g/dL

- Alta contagem celular

** Etiologia: infecção, neoplasia

• Transudato:

- Proteínas < 2,5 g/dL

- Baixa contagem celular

** Etiologia: IC, hipervolemia, hipoproteinemia, compressão tumoral de estruturas vasculares


Sinais/sintomas

• Dispneia

• Ortopneia

• Tosse• Tosse

• Dor torácica

• Assintomático --> descoberta incidental por imagem


Abordagem

• Imagem:- RX tórax --> detecção de derrame pleural- Ecocardiograma --> maior acurácia para derrames pericárdicos- Ecocardiograma --> maior acurácia para derrames pericárdicos

• Coleta de líquido de derrame para análise• Coleta de HMG/PLT/LDH• Toracocentese/pericardiocentese de alívio

Eventualmente, drenagens repetidas são necessárias (doença terminal/refratária)Neste caso, considerar pleurodese química (talcagem, tetraciclina) ou pleurectomia/pericardiectomia

Tamponamento cardíaco

Sinais/sintomas --> típicos de ICE

• Tosse• Dispneia• Taquicardia• Taquicardia• Dor torácica• Cianose• Hipotensão• Pulso paradoxal• Soluços• Dor abdominal


Mecanismo --> diminuição do débito cardíaco por compressão cardíaca

Etiologia

• Derrame pericárdico• Inflamação/infecção pericárdica (causa mais comum em

imunossuprimidos)• Fibrose pericárdica actínica• Oclusão do VD por trombo (tumor de Wilms, com

trombo na veia renal até coração direito)


Imagem

• RX tórax:

- coração com - coração com aspecto de moringa ou saco d’água

- derrame pleural

Tamponamento cardíaco• Eletrocardiograma:

- QRS de baixa voltagem

- onda T achatada ou invertida

Tamponamento cardíaco• Ecocardiograma:

- elucida derrame

- achados de espessamento ou mesmo de tumor pericárdico


Suporte inicial

• O2

• Decúbito elevado

• Hidratação

*Contra-indicados os diuréticos – hipovolemia diminui *Contra-indicados os diuréticos – hipovolemia diminui débito sistólico

• Contatar centro de referência

- Remoção imediata do líquido pericárdico

- Tratamento específico da doença de base

Pneumotórax/pneumomediastino

Raramente se dão como quadro de neoplasia ainda não diagnosticada

Mais comumente: achado incidental em RX tórax


Etiologia

• Infecção

• Vômitos induzidos por QT• Vômitos induzidos por QT

• Perfuração esofágica

• Doença metastática

• Fibrose pulmonar por RT ou QT (bleomicina)

• Histiocitose pulmonar


Abordagem

• O2 a 100%

• Se volume grande: drenar + manter dreno• Se volume grande: drenar + manter dreno

• Pleurodese química (se recorrente)

Hemoptise maciça

Em geral, tumores pediátricos não causam hemoptise maciça por si só, ocorrendo sim em razão das intercorrências oncológicas

Consequências:Consequências:

• Trombose de via aérea --> oclusão de via aérea --> asfixia

• Exsanguinação (rara)

Hemoptise maciça

Etiologia

• Aspiração de sangue proveniente de epistaxe

• Aspergilose pulmonar invasiva (causa mais comum de hemoptise maciça em pacientes oncológicos)

Imagem

(aspergilose pulmonar invasiva)

• RX tórax: lesão nodular cavitária ou infiltrado com halo periférico

Hemoptise maciça

TC tórax:- sinais de halo ou vidro despolido- sinal de crescente (antiga cavitação)

Hemoptise maciça

Suporte imediato

• O2 a 100%

• IOT (para prevenir asfixia)

• Broncoscopia --> localizar áreas de • Broncoscopia --> localizar áreas de hemorragia, estancando-as

*Se local de hemorragia conhecido --> decúbito para o lado do foco de sangramento (impedir coleção no pulmão não sangrante)


As emergências abdominais que ocorrem em pacientes não-oncológicos ocorrem da mesma maneira que nos pacientes com câncer, porém, no paciente oncológico, acabam se tornando incomuns quando comparadas em frequência com as quando comparadas em frequência com as emergências abdominais não relacionadas a neoplasia.


• Hemorragia digestiva

• Obstrução intestinal

• Perfuração gastrointestinal

• Inflamação/infecção gastrointestinal• Inflamação/infecção gastrointestinal

• Abscesso retal

• Colecistite/colestase

• Doença venooclusiva hepática

• Pancreatite

Hemorragia digestiva

Hemorragia digestiva alta

Etiologia• Varizes esofágicas --> sangramento de início súbito

(hematêmese, melena)- Cirrose- Cirrose- Colangite- Fibrose hepatobiliar- Obstrução do sistema porta/hipertensão porta

• Úlcera de estresse• Úlcera medicamentosa (corticoides)• Síndrome de Mallory-Weiss (vômitos induzidos por QT)



Manejo• HMG/PLT/TP/KTTP• Cabeceira elevada p/30-45°• Expansão volumétrica/transfusão de hemácias• Expansão volumétrica/transfusão de hemácias• Se febre --> associar antibióticos de amplo espectro• SNG --> lavagem gástrica com SF repetidas vezes por 5-10 min

� se persistir sangue vivo: vasopressina por acesso central EV em infusão contínua (monitorização cardíaca contínua e de sinais de isquemia em extremidades)� se persistência: ligadura endoscópica/esclerose química de varizes



Medidas profiláticas

• Inibidores de receptores H : ranitidina• Inibidores de receptores H2: ranitidina

• Inibidores de bomba de prótons: omeprazol


Hemorragia digestiva baixa

Etiologia

• Infecções- Clostridium difficile- Clostridium difficile

- Cryptosporidium sp

- Fungos- Tiflite (colite neutropênica) --> pista: dor abdominal, febre, diarreia, Blumberg

• Intussuscepção (por tumor, cirurgia ou abscesso)--> sangramento intermitente, com fezes em framboesa

Obstrução gastrointestinal

Raramente por tumor primário em crianças (embora possa ocorrer em linfoma de Burkitt do íleo)

Diagnóstico diferencial• Íleo paralítico (narcóticos, QT – vincristina)• Íleo paralítico (narcóticos, QT – vincristina)• Aderências, estreitamentos pós-operatórios• Intussuscepção

Manejo• NPO + SNG aberta em frasco• Avaliação cirúrgica

Perfuração gastrointestinal

Etiologia

• Obstrução intestinal não resolvida

• Úlcera sem resposta a tratamento farmacológico• Úlcera sem resposta a tratamento farmacológico

• Infecção (tiflite, por ex.)

• Erosão pelo tumor primário/metástase penetrante

Perfuração gastrointestinal

Manejo

• RX abdome de decúbito lateral esquerdo

--> visualização de ar acima do fígado

• Ressecção + fechamento (emergência cirúrgica)

Inflamação/infecção gastrointestinal

Etiologia

• Esofagite viral ou fúngica --> problema esofágico mais comum em criança em tratamento oncológicomais comum em criança em tratamento oncológico

• Tiflite (enterocolite neutropênica)

• Apendicite quadro similar (dor abdominal persistente, febre, diarreia)


Manejo

• HMG/PLT/HMC

• Imagem

- RX abdome agudo: pneumatose intestinalpneumatose intestinal


- TC/US abdome --> mais sensíveis que RX

• NPO

• Iniciar antibióticos de amplo espectro

• Encaminhar para centro de referência

Abscesso/fístula retal

Mais comum em neutropenia, sobretudo LMA

Sinais/sintomas

• Dor/sensibilidade anorretal

• Edema perirretal• Edema perirretal

Manejo

• Antibióticos de amplo espectro

• Incisão e drenagem (somente se área de induração bem definida)

Colecistite/obstrução biliar

Por tumor primário, é rara

Normalmente, crianças sépticas, desidratadas, irritadas (colecistite acalculosa aguda)

Imagem: Imagem:

Eco ou TC --> diagnóstico de colecistite calculosa x acalculosa

Manejo

• Hidratação

• Antibiótico de amplo espectro

• Descompressão gástrica por SNG

Doença venooclusiva hepática

(VOD – venooclusive disease)

Ocorre em decorrência de prejuízo da drenagem sanguínea do fígado para o sistema da veia cava inferior por obstrução de vênulas centrolobulares hepáticas



Sinais/sintomas

• Rápido e grande aumento do tamanho do fígado

• Dor/sensibilidade do quadrante superior direito• Dor/sensibilidade do quadrante superior direito

• Icterícia

• Aumento de peso

• Ascite



Etiologia

Comumente como complicação decorrente do tratamento:

• TMO• TMO

• Quimioterapia

- vincristina

- actinomicina

- ciclofosfamida



Diagnóstico diferencial

• Hepatites

• Quadros sépticos

• Hepatomegalia massiva em neuroblastoma E. IV-S• Hepatomegalia massiva em neuroblastoma E. IV-S

Quadro possivelmente fatal

Tratamento:

- QT

- RT, caso tumor resistente a QT



Manejo

• Suspensão da QT/RT

• Suporte• Suporte

- Nutrição (NPT em alguns casos)

- Restrição hídrica

- Diuréticos (de alça e poupadores de K)

Pancreatite

Etiologia

• LLA em QT --> asparaginase

• Complicação de pós-operatório abdominal

Diagnóstico diferencial de dor abdominal

Manejo

• Dosagem de amilase/lipase --> aumentadas

• NPO, usar NPT

3) Emergências geniturinárias

• Oligoanúria

• Hipertensão arterial• Hipertensão arterial

• Cistite hemorrágica

Oligoanúria

Etiologia

Pré-renal• Choque séptico (mais comum)• Êmese por QT• Diarreia profusa• Diminuição de ingesta VO• Diminuição de ingesta VO• Anormalidades metabólicasPós-renal• Compressão tumoral vesical ou ureteral• Retenção urinária (quimioterapia – VCR, opioides, herpes zoster)• Coágulos por cistite hemorrágicaRenal• QT (ifosfamida, ciclofosfamida, metotrexato, cisplatina)• Antibióticos (anfotericina, gentamicina, amicacina, vancomicina)

Oligoanúria

Manejo

• Pré-renal --> hidratação vigorosa

• Renal --> suspender medicações mais nefrotóxicas

Oligoanúria

• Pós-renal

- US vias urinárias, TC --> determinar sítio de obstrução

- Medidas de desobstrução --> avaliação cirúrgica

(“Stent”, cateter duplo J, RT/QT, ressecção tumoral)

Hipertensão arterial

Etiologia

• Trombose de veia renal §• Compressão de artéria renal §• Compressão de parênquima renal §

§ aumento da produção de renina (mais comuns: tumor de Wilms, neuroblastoma, linfoma)Wilms, neuroblastoma, linfoma)

• Dor (geralmente com taquicardia)• Medicações (CTC, anfotericina, ciclosporina)• Produção ectópica de renina (neuroblastoma, tumor de

Wilms, feocromocitoma, teratoma)• Hipertensão intracraniana (tumor cerebral, leucemia no

SNC, infecção no SNC)(tríade de Cushing: HAS, bradicardia, bradipneia)--> TC crânio --> manitol, dexametasona

Cistite hemorrágica

Sinais/sintomas

• Disúria/dor suprapúbica

• Urgência• Urgência

• Hematúria e eliminação urinária de coágulos

• Oligúria (com obstrução urinária)


Etiologia

• QT

- ciclofosfamida

- ifosfamida

• RT

• Vírus (imunossuprimidos)

- Adenovírus

- CMV

- Poliomavírus BK


Manejo

• EQU --> aumento de leucócitos, hemácias• HMG, PLT, TP, KTTP --> descartar alterações de coagulação

Tratamento• Corrigir alterações de coagulação• Sondagem vesical com irrigação contínua da bexiga• Controle dos espasmos vesicais

- Oxibutinina 5 mg 2x/dia- Baclofeno 3-5 mg 8/8h

• Se sangramento incessante --> cistoscopia com eletrocoagulação

4) Emergências neurológicas:

Mais comumente por anormalidades no metabolismo, hemostasia ou toxicidade ao tratamento; menos comum por HIC ou compressão de medula pelo tumor

• Hipertensão intracraniana

• Acidente vascular encefálico (AVE)

• Convulsões

• Compressão de medula espinhal

• Hiperleucocitose

Hipertensão intracraniana

Etiologia

• Infecção do SNC/abscesso cerebral

• Tumores cerebrais/intracranianos

• Pseudotumor cerebral

- Uso de ATRA – p/LMA promielocítica

- Tumor subaracnoide disseminado, ainda não visível por neuroimagem

- AVE maciço


Sinais/sintomas

• Crianças menores/lactentes:- Irritabilidade- Alterações de personalidade- Letargia- Letargia- Vômitos- Perda de marcos do desenvolvimento

• Crianças maiores/adolescentes:- Cefaleia (principal sintoma)

Sinais tardios: papiledema, rigidez de nuca, letargia/coma, aumento do tônus muscular

Hipertensão intracranianaManejo

• TC crânio (exame inicial de escolha) --> superior a RM para excluir AVE hemorrágico)

• RM crânio --> útil para delimitar área de isquemia em AVE isquêmico/definir vaso responsável pela hemorragia


• Já na suspeita clínica: iniciar imediatamente dexametasona 2 mg/Kg ataque e depois 0,25-0,5 mg/Kg 6/6h

• Se sinais de herniação (diminuição do sensório, colapso cardiorrespiratório): manitol 1-2g/Kg em 30-60 min

Acidente vascular encefálico (AVE)

Sobretudo em leucemia --> especialmente LMA promielocítica ou leucemia com hiperleucocitose (> 100.000/mm³)

Momento da apresentação

• Se no quadro inicial da doença --> devido à própria hiperleucocitose• Se no quadro inicial da doença --> devido à própria hiperleucocitose• Se durante tratamento --> agente quimioterápico, infecção• Se doença terminal --> sepse, CIVD, infecção do SNC, tumor em

progressão• Meses após fim do tratamento --> dano vascular pela RT

Se suspeita (déficit neurológico agudo) --> TC/RM de emergência

Acidente vascular encefálico (AVE)

Manejo – suporte

• Se evidência de sangramento --> transfundir plaquetas e plasma

• Posição supina por 48h (manter perfusão na área • Posição supina por 48h (manter perfusão na área acometida)

• Manter normotensão, normoglicemia e normotermia

• Se HIC --> corticoides, agentes hiperosmolares

**É controverso o uso de heparina

Convulsões

Etiologia

• Tumor primário do SNC

• Metástase para SNC

• Meningite leucêmica• Meningite leucêmica

• Quimioterapia (MTX, ara-C IT)

• Radioterapia no SNC

• Infecção no SNC

• AVE

• Alterações metabólicas

Convulsões

Manejo

• Laboratório:

glicose, eletrólitos, Cr, TGO, TGP, bilirrubinas, HMG, PLT, TP, KTTP

• Iniciar anticonvulsivantes

Convulsões

• TC/RM crânio

• EEG

• PL (após descartada massa intracraniana)

• Avaliação neurológica --> otimizar manejo de • Avaliação neurológica --> otimizar manejo de anticonvulsivantes

Prognóstico: maioria autolimitada

--> se EEG normal, podem ser descontinuados os anticonvulsivantes

Compressão de medula espinhal

Compressão aguda: 3-5% das crianças com câncer, geralmente ao diagnóstico

Etiologia• Sarcoma de Ewing (17,5%)• Neuroblastoma (7,5%)• Neuroblastoma (7,5%)• Osteossarcoma (6,5%)• Rabdomiossarcoma (4,9%)

Sinais/sintomas• Dor nas costas em pacientes com câncer • Déficit motor/sensitivo caudal ao ponto de compressão medular

Compressão de medula espinhal

Manejo

• Se quadro sugestivo (exame neurológico mostra nível de disfunção)- dexametasona 1-2 mg/Kg ataque + 0,25-0,5 mg/Kg 6/6h- exame de imagem

Imagem (imagens)• Imagem (imagens)- RX coluna: alterações em menos de 50% dos casos- RM coluna: exame de escolha (se não disponível, TC)

• Avaliação neurocirúrgica --> programar laminectomia descompressiva

• RT/QT

Hiperleucocitose

Leucócitos > 100.000/mm³

Clinicamente significativa:

• > 200.000/mm³ nas LMA

• > 300.000/mm³ nas LLA e LMC• > 300.000/mm³ nas LLA e LMC

Riscos pelo aumento da viscosidade sanguínea:

• Hemorragia ou trombose no SNC

• Leucoestase pulmonar

• Síndrome de lise tumoral

Hiperleucocitose

Quadro clínico: assintomático ou inespecífico

• Cefaleia

• Visão turva

• Alteração no sensório

• Convulsões• Convulsões

• AVE

• Papiledema

• Dispneia/hipóxia/acidose

• Priapismo/ingurgitação de clitóris

• Dactilite

Hiperleucocitose

Laboratório

- Leucócitos acima de 100.000/mm³

- Hiperuricemia- Hiperuricemia

- Hipercalemia

- Aumento de LDH sérica

Hiperleucocitose

Tratamento

• Hiperidratação EV sem potássio

• Alcalinização com bicarbonato de sódio• Alcalinização com bicarbonato de sódio

--> manter pH urinário entre 7-8

• Alopurinol

• Citorredução o mais cedo possível

(LLA – CTC; QT)

5) Emergências metabólicas

• Síndrome de lise tumoral

• Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH)antidiurético (SIADH)

Síndrome de lise tumoral

Pela morte de células tumorais, com liberação do seu conteúdo na circulação

Tríade: hiperuricemia + hipercalemia + hiperfosfatemia

Sobretudo em neoplasias com multiplicação celular rápida, grande volume ou disseminação maciça, e sensíveis ao tratamento citotóxico

Mais comumente:• Linfoma de Burkitt• Linfoma linfoblástico• LLA (sobretudo se hiperleucocitose)

Síndrome de lise tumoral

Manejo

Laboratório: HMG. eletrólitos, ácido úrico, Cr, LDH

Tratamento• Hiperidratação sem K, com alcalinização com bicarbonato

de sódio (manter pH urinário entre 7-8)• Alopurinol• Hidróxido de alumínio• Se diminuição de função renal --> considerar diálise

Síndrome de secreção inapropriada do

hormônio antidiurético (SIADH)

Aumento do ADH sem nenhuma relação com a osmolaridade plasmática

Sinais/sintomas

• Habitualmente assintomático

• Pode haver:

- Inicialmente: náusea, anorexia, fadiga

- Tardiamente: letargia, confusão, convulsões, coma



Etiologia

• QT

- Vincristina

- Vimblastina

- Ciclofosfamida- Ciclofosfamida

- Ifosfamida

- Melfalan

• Injúria no SNC

- Estresse – dor, cirurgia, VM

- Doença no SNC



Manejo

• Laboratório: Hiponatremia (assintomáticos se Na acima de 120 mEq/L)

** A causa mais comum de hiponatremia em pacientes oncológicos é ** A causa mais comum de hiponatremia em pacientes oncológicos é iatrogênica (hiperidratação), e não SIADH

• Tratamento:- Restrição hídrica- Se envolvimento neurológico severo:salina hipertônica a 3% + furosemida 1 mg/kg (para urinar água livre)

OBRIGADO!

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