ENADE COMENTADO 2008 - Editora da PUCRS - Editora da PUCRS

ENADE COMENTADO 2007 Medicina

ChancelerDom Dadeus GringsReitorJoaquim ClotetVice-ReitorEvilázio Teixeira

Conselho EditorialAna Maria Lisboa de MelloElaine Turk FariaÉrico João HammesGilberto Keller de AndradeHelenita Rosa FrancoJane Rita Caetano da SilveiraJerônimo Carlos Santos BragaJorge Campos da CostaJorge Luis Nicolas Audy – PresidenteJosé Antônio Poli de FigueiredoJurandir MalerbaLauro Kopper FilhoLuciano KlöcknerMaria Lúcia Tiellet NunesMarília Costa MorosiniMarlise Araújo dos SantosRenato Tetelbom SteinRené Ernaini GertzRuth Maria Chittó Gauer

EDIPUCRSJerônimo Carlos Santos Braga – DiretorJorge Campos da Costa – Editor-chefe

Maria Helena Itaqui Lopes

Caroline de Cássia Monteiro (Organizadoras)

ENADE COMENTADO 2007

Medicina

Porto Alegre

2010

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Ficha Catalográfica elaborada pelo Setor de Tratamento da Informação da BC-PUCRS.

EDIPUCRS – Editora Universitária da PUCRSAv. Ipiranga, 6681 – Prédio 33Caixa Postal 1429 – CEP 90619-900 Porto Alegre – RS – BrasilFone/fax: (51) 3320 3711e-mail: [email protected] - www.pucrs.br/edipucrs

© EDIPUCRS, 2010

CAPA Rodrigo VallsREVISÃO DE TEXTO Rafael SaraivaEDITORAÇÃO ELETRÔNICA Gabriela Viale Pereira

Questões retiradas da prova do ENADE 2007 da Medicina

E56 ENADE comentado 2007 : medicina [recurso eletrônico] / Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (organizadoras). – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : EDIPUCRS, 2010. 75 p.

Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader Modo de acesso: <http://www.pucrs.br/orgaos/edipucrs/> ISBN 978-85-397-0037-0

1. Ensino Superior - Brasil. 2. Exame Nacional de Desempenho de Estudantes. 3. Medicina – Estudo e Ensino. I. Lopes, Maria Helena. II. Monteiro, Caroline.

CDD 378.81

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ..................................................................................................... 6

COMPONENTE ESPECÍFICO - QUESTÕES OBJETIVAS

QUESTÃO 11 ............................................................................................................. 8

QUESTÃO 12 ............................................................................................................. 9

QUESTÃO 13 ........................................................................................................... 11

QUESTÃO 14 ........................................................................................................... 13

QUESTÃO 15 ........................................................................................................... 14

QUESTÃO 16 ........................................................................................................... 18

QUESTÃO 17 ........................................................................................................... 20

QUESTÃO 18 ........................................................................................................... 21

QUESTÃO 19 ........................................................................................................... 22

QUESTÃO 20 ........................................................................................................... 23

QUESTÃO 21 ........................................................................................................... 24

QUESTÃO 22 ........................................................................................................... 26

QUESTÃO 23 ........................................................................................................... 28

QUESTÃO 24 ........................................................................................................... 30

QUESTÃO 25 ........................................................................................................... 34

QUESTÃO 26 ........................................................................................................... 36

QUESTÃO 27 ........................................................................................................... 38

QUESTÃO 28 ........................................................................................................... 40

QUESTÃO 29 ........................................................................................................... 43

QUESTÃO 30 ........................................................................................................... 46

QUESTÃO 31 ........................................................................................................... 48

QUESTÃO 32 ........................................................................................................... 50

QUESTÃO 33 ........................................................................................................... 52

QUESTÃO 34 ........................................................................................................... 55

QUESTÃO 35 ........................................................................................................... 58

QUESTÃO 36 ........................................................................................................... 60

COMPONENTE ESPECÍFICO - QUESTÕES DISCURSIVAS

QUESTÃO 37 ........................................................................................................... 64

QUESTÃO 38 ........................................................................................................... 66

QUESTÃO 39 ........................................................................................................... 69

QUESTÃO 40 ........................................................................................................... 71

PROFESSORES COLABORADORES PARA ELABORAÇÃO DAS RESPOSTAS . 74

6 Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

APRESENTAÇÃO

A construção do conhecimento é tarefa multivariada. Aos professores cabe a

seleção de materiais de aprendizagem adequados e estímulos apropriados para que

os alunos possam buscar o seu próprio desenvolvimento ativamente. É dessa forma

que o material ora disponibilizado para estudo foi concebido. Trata-se de questões

que foram apresentadas nos exames ENADE, nas duas versões do mesmo, em

2004 e 2007. As questões foram em parte respondidas por alunos da Faculdade de

Medicina, que estão concluindo o curso, neste ano de 2010, e também por

professores das respectivas áreas abordadas, incluindo-se comentários com

referências para busca da complementação de leitura e estudo.

O resultado desse movimento coletivo, no qual se buscou a qualidade para

auxiliar o estudo dos alunos torna-se agora, com muita satisfação, disponível através

deste e-book.

Agradecemos muito a todos os colaboradores que tornaram possível esse

empreendimento.

Direção da FAMED e Membros da Comissão ENADE

Diretor: Ivan Carlos Antonello

Vice-Diretora e Coordenadora da Comissão ENADE: Maria Helena Itaqui Lopes

Membros da Comissão ENADE: Alfredo Cataldo Neto

Carlos Kupski

Hamilton Petry de Souza

Mariangela Badalotti

Margareth Salerno

Vinicius Duval da Silva

COMPONENTE ESPECÍFICO

QUESTÕES OBJETIVAS


QUESTÃO 11

O médico da Unidade Básica de Saúde é acionado pela enfermeira, por solicitação

dos pais, para averiguar uma possível reação pós-vacinal num lactente de 2 meses,

do sexo masculino. A mãe relata que, 4 horas após receber as vacinas

programadas, a criança passou a apresentar crise de choro inconsolável que já

perdurava por 3 horas. Diante do quadro, o médico, acertadamente, notificou o caso

como sendo uma provável reação devido à vacina contra

(A) tétano. (B) poliomielite. (C) difteria. (D) coqueluche. (E) Haemophilus influenzae. Gabarito: D

Comentários: A)Tétano – Pode provocar reações locais, como dor, eritema, edema ou

induração local por até dez dias.

B) Poliomielite – O principal risco associado (vacina oral) é a paralisia infantil

associada à vacina. O risco dessa eventualidade é de um para 2,4 milhões de doses

oferecidas à crianças saudáveis. O risco é muito maior em imunodeprimidos (cerca

de 3 mil vezes maior).

C) Difteria – Apenas dor e eritema no local da aplicação.

D) Coqueluche – É o componente da vacina DPT que mais frequentemente

causa efeitos colaterais. Dentre eles o choro persistente por mais de 3 horas, pode

ocorrer de 380 a 550 para 100.000 doses oferecidas da vacina de células inteiras

(DPT) e cai para 26 a 100 para a vacina acelular (DpaT).

E) Haemophilus inflenzae – As reações adversas locais (dor, eritema,

induração) e gerais (febre, irritabilidade, sonolência) são raras e de baixa

intensidade. Em mais de 90% dos casos, os sintomas se limitam as primeiras 24

horas após a aplicação.

Referência 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Calendário Básico de vacinação da criança.

Disponível em: http:portal.saude.gov.br Acessado em: 15/6/2010.

ENADE Comentado 2007: Medicina 9

QUESTÃO 12

Um menino com 1 mês de vida, raça negra, morador de área urbana, com condições

de vida adequadas, é levado à Unidade Básica de Saúde para atendimento de rotina

e vacinação, pelos pais, que não têm queixas. Não oferecem nenhum medicamento

ao seu filho, que recebe aleitamento materno exclusivo. O médico avalia a criança,

que tem exame físico normal, com ganho de 40 g/dia desde o nascimento. Pergunta

se oferecem vitamina D ao filho e a mãe diz que, apesar de ter sido prescrita pelo

médico da maternidade, ela não considera necessária, já que oferece

exclusivamente o seio. O médico deverá conversar com os pais e propor uma

conduta. Considera-se correto que o médico

(A) admita que a suplementação pode ser dispensada enquanto a criança estiver em aleitamento materno exclusivo, mas deverá ser iniciada assim que for introduzido outro alimento ou fórmula láctea.

(B) esclareça que morar em área urbana e ser de raça negra são considerados fatores de risco para raquitismo e que a oferta de vitamina D é segura e evita o aparecimento desta doença.

(C) admita que a suplementação é facultativa, desde que programem a coleta de cálcio e fósforo no sexto mês de vida da criança.

(D) concorde com a mãe acerca do real efeito protetor do leite materno, mas aponte que a conduta, por ser universal, não pode ser individualizada, independentemente de não haver risco, como neste caso.

(E) advirta a mãe sobre o atraso no início da oferta da vitamina D e esclareça que seu filho tem risco de desenvolver raquitismo, que pode levar a deformidades ósseas e predispor ao desenvolvimento de cretinismo.

Gabarito: B

Comentário: A prevenção do raquitismo através da exposição solar está na dependência

do tempo de exposição ao sol, local de moradia (zona rural ou urbana), cor da pele,

entre outros, sendo que a pele de cor mais escura diminui a absorção, assim como

morar em área urbana. Devido a todas essas variáveis, a Academia Americana de

Pediatria recomenda a administração de 200UI de vitamina D por dia para todas as crianças, mesmo as amamentadas exclusivamente ao seio materno, devendo ser

iniciada nos primeiros 2 meses de vida. Assim, a assertiva correta é o item (B).

A quantidade de vitamina D do leite humano é insuficiente, pois tem

habitualmente uma concentração de 25 UI/L, portanto a assertiva (A) não é correta.


Não há indicação de aferição de níveis séricos de cálcio e fósforo, como

afirma o item C, assim como a administração não é facultativa, conforme a

recomendação acima descrita.

Crianças negras são especialmente suscetíveis ao raquitismo, sendo este um

fator de aumento de risco, estando, portanto, incorreta a assertiva (D).

O Cretinismo é uma deficiência mental causada pelo hipotireoidismo

congênito, e não tem correlação com deficiência de vitamina D, como afirma a

assertiva (E).

Referência

1. Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency: new guidelines for vitamin D intake: Pediatrics, vol.111, nº 4, p. 908-910, 2003.


QUESTÃO 13

Um menino, com 3 anos e meio de idade, morador de zona rural, é levado ao médico

pelos pais, que se queixam que a criança está branquinha e se cansa fácil. Nascida

em hospital distante 30 km do domicílio, os pais puderam levá-la ao médico apenas 4

vezes, uma vez no primeiro ano de vida. Aleitamento materno exclusivo até 8 meses

de vida. Após o exame físico (peso e altura no percentil 50), o médico observa palidez

intensa e solicita exames, abaixo descritos (entre parênteses, valores normais).

Hemograma: Hb: 7,5 g/dL (11-14,5); Ht: 25% (33-43); VCM: 62 fL (74-89); HCM: 21

p. (24-32); CHCM: 26 g/dL (32-37);

RDW (variação do volume eritrocitário): 21% (12-14).

Leucócitos: 7.500/mm3 (diferencial dentro dos limites da normalidade).

Plaquetas: 475.000/mm3 (150.000-400.000 /mm3).

Capacidade total de ligação do ferro: 655 μg/dL (250-425 μg/dL).

Ferro sérico e Ferritina: em análise.

Pode-se afirmar que:

(A) a principal hipótese é de anemia ferropriva, uma vez que, além da microcitose e hipocromia, observa-se elevada variação do volume eritrocitário.

(B) a presença de microcitose e hipocromia em criança bem nutrida impõe a α-talassemia como principal diagnóstico.

(C) o diagnóstico de β-talassemia (traço) é o mais provável, uma vez que há grande variação do volume eritrocitário e a criança é bem nutrida, além de ser a hemoglobinopatia mais freqüentemente diagnosticada nesta faixa etária.

(D) o diagnóstico de anemia falciforme deve ser excluído com a realização da prova de falcização, uma vez que a alta capacidade de ligação do ferro e a acentuada anemia caracterizam este diagnóstico nesta idade.

(E) a deficiência da atividade da G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) nas hemácias é a principal hipótese diagnóstica, pois trata-se de um caso de anemia intensa, certamente aguda (criança com peso normal), em criança do sexo masculino.

Gabarito: A

Comentário:

A) alternativa correta: anemia ferropriva apresenta-se com microcitose,

hipocromia e aumento do elevada RDW (variação do volume eritrocitário).


B) errada: criança bem nutrida não significa aporte de ferro adequado.

C) errada: na β-talassemia (traço) a variação do volume eritrocitário é menor

ou normal e no traço talassêmico em geral a anemia é leve.

D) errada: anemia falciforme não tem alta capacidade de ligação do ferro.

E) errada: deficiência da atividade da G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)

é uma anemia hemolítica, com VCM normal ou elevado.

Referência

1. Braunwald E., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill, 2006, p. 586-610.


QUESTÃO 14

Um lactente de 2 meses é admitido em uma enfermaria pediátrica com quadro de

vômitos repetidos e desidratação. Os pais negam febre ou outros sintomas, mas

referem que o filho tem vômitos pós-alimentares há 1 mês. Ao exame físico, a

criança apresenta-se desidratada de algum grau, hipoativa e é possível perceber

pequena tumoração à palpação abdominal do epigástrio. Diante deste quadro, a

hipótese diagnóstica mais provável, o exame complementar mais adequado e o

tratamento são respectivamente:

(A) estenose hipertrófica do piloro; endoscopia; jejum e descompressão gástrica. (B) pâncreas anular; colangiopancreatografia; jejum e descompressão gástrica. (C) estenose hipertrófica do piloro; ultra-sonografia de abdome; tratamento

cirúrgico. (D) estenose hipertrófica do piloro; pHmetria; jejum e descompressão gástrica. (E) pâncreas anular; pHmetria e tratamento cirúrgico. Gabarito: C

Comentário: Essa questão apresenta um tema relevante em Pediatria Clínica e Cirúrgica,

assunto de discussões clínicas no âmbito das especialidades citadas. A resposta

correta é a assertiva (C): apresenta um quadro clínico clássico de Estenose

Hipertrófica de Piloro, patologia prevalente (2 a 3:1.000 nascimentos vivos) e,

raramente, o surgimento dos sintomas ocorre ao nascimento, bem como após os 5

meses de idade. Com relação a investigação diagnóstica, considera-se a

ultrassonografia abdominal altamente sensível e, por permitir a visualização direta da

musculatura pilórica, tem sido aclamada como método de escolha para diagnóstico

e/ou exclusão de EHP. Com relação ao tratamento indicado: é sempre cirúrgico, não

havendo indicação cirúrgica de urgência, pois deve haver cuidados pré-operatórios

importantes, tais como correção dos distúrbios eletrolíticos previamente à cirurgia; e o

procedimento preconizado é a Piloromiotomia clássica de Fredet-Ramsted somente.

Referências 1. Ketzer de Souza J.C. Estenose Hipertrófica de Piloro. Cirurgia Pediátrica -

Teoria e Prática. 1ª ed.São Paulo: Roca Ltda, 2008, p.345-350. 2. Haller JO, Cohen HL. Hypertrophic pyloric stenosis: diagnosis using US.

Radiology 1986;161:335– 9.


QUESTÃO 15

Mãe leva o seu filho de 5 anos a consulta ambulatorial na Unidade Básica de Saúde,

queixando-se que o mesmo estaria muito baixo. Refere que o menino é o menor

entre os amiguinhos. A criança não apresenta antecedentes mórbidos significativos.

Ao exame físico, observa-se que o menor é clinicamente normal e encontra-se no

percentil 10 para a idade. O pai e a mãe têm estaturas de 1,72 m e 1,60 m,

respectivamente. A melhor conduta a ser adotada neste momento é

(A) encaminhar o caso para um endocrinologista pediátrico, para avaliação e seguimento.

(B) iniciar a investigação de baixa estatura com a realização de dosagem de hormônio de crescimento (GH) basal.

(C) realizar prova terapêutica com GH por um período de 3 meses e reavaliar a curva de crescimento.

(D) realizar exame de idade óssea, para descartar hipopituitarismo. (E) tranquilizar a mãe, pois a criança encontra-se nos limites de normalidade. Gabarito: E Comentário:

O Ministério da Saúde e a Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) adotam

os seguintes parâmetros para avaliação do estado nutricional de crianças (menores

de 10 anos): peso por idade, estatura por idade, peso por estatura e IMC por idade.

Os pontos de corte para avaliação do estado nutricional da criança utilizados são

listados a seguir.

Pontos de corte de peso para idade para crianças menores de 10 anos

< Percentil 0,1 Peso muito baixo para idade

≥ do Percentil 0,1 e < Percentil 3 Peso baixo para a idade

≥Percentil 3 e < Percentil 97 Peso adequado ou eutrófico

≥Percentil 97 Peso elevado para a idade

Pontos de corte de estatura para idade para crianças menores de 10 anos

< Percentil 3 Baixa estatura para a idade

≥ Percentil 3 Estatura adequada para a idade


Pontos de corte de peso por estatura para crianças menores de 10 anos

< Percentil 3 Peso baixo para estatura

≥ Percentil 3 e < Percentil 97 Peso adequado ou eutrófico

≥ Percentil 97 Peso elevado para a estatura

Pontos de corte de IMC por idade para menores de 20 anos

< Percentil 3 Baixo IMC para idade

≥ Percentil 3 e < Percentil 85 IMC adequado ou eutrófico

≥Percentil 85 e < Percentil 97 Sobrepeso

≥ Percentil 97 Obesidade

O registro periódico do peso e estatura da criança na caderneta de saúde da

criança é considerado o melhor método de acompanhamento do crescimento infantil.

Atualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde

recomendam a utilização dos valores de referência para o acompanhamento do

crescimento e ganho de peso das Curvas da OMS de 2006 (crianças menores de 5

anos) e 2007 (faixa etária dos 5 aos 19 anos). Embora não se trate de um caso de

baixa estatura, são feitas algumas considerações a respeito dessa condição.

Quando a criança está abaixo do percentil 3 apresenta baixa estatura. Nesse

caso, também deve-se obter a altura de ambos os pais porque o cálculo do alvo

parental indica o canal de crescimento da criança. A determinação da estatura-alvo

do paciente é feita utilizando-se as fórmulas a seguir:

Meninas = [altura da mãe + (altura do pai – 13 cm) / 2] ± 9

Meninos = [altura do pai + (altura da mãe +13 cm) / 2] ± 10

De modo geral, o paciente deve ser revisto três meses depois, para o cálculo

da velocidade de crescimento. Na nova consulta também se avalia a idade óssea.

Apresenta-se a seguir um algoritmo de decisão com respeito ao diagnóstico

de baixa estatura.


Apesar de existirem patologias determinantes de baixa estatura, as causas

mais frequentes de baixa estatura na infância são variações extremas da

normalidade, casos em que a velocidade de crescimento é normal. Em relação à

baixa estatura sem causas patológicas, os dois grupos mais citados são descritos a

seguir:

Baixa estatura familiar (genética) Crianças que crescem abaixo do percentil 3 com velocidade de crescimento

normal, cuja trajetória de crescimento vai ao encontro do canal familiar. Os pais são

baixos (um ou ambos) e uma parte variável do canal familiar vai estar abaixo do

percentil 3; portanto, essas crianças podem permanecer com baixa estatura na vida

adulta. Não há atraso da idade óssea, e a puberdade e o estirão puberal ocorrem na

idade cronológica usual.


Baixa estatura constitucional É também chamada de atraso constitucional do crescimento e maturação.

Essas crianças nascem com tamanho normal, apresentam uma desaceleração do

crescimento no primeiro ou segundo ano de vida, mantendo-se abaixo do percentil

3, com velocidade normal durante toda a infância. Apresentam um atraso

significativo da idade óssea e o início da puberdade, o desenvolvimento dos

caracteres sexuais secundários e o estirão também atrasam. Os pais não são baixos

e o canal familiar encontra-se acima do percentil 3, com potencial normal para

estatura final. Frequentemente há uma história de atraso puberal na família.

Referências 1. Aerts DR, Giugliani ER. Vigilância do estado nutricional da criança. In: Duncan B,

Schmidt MI, Giugliani ER, editores. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004: 180- 189.

2. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE. SAÚDE DA CRIANÇA. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília (DF): O Ministério, 2002. (Série Cadernos de Atenção Básica, 11. Série A: Normas e manuais técnicos, p.173).

3. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO. GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA. Atenção à saúde da criança de 0 a 12 anos. Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores (org.). Porto Alegre. Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2009. Disponível em: http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/livroatencaoacrianca.pdf. Acesso em 10/7/2010

4. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. COORDENAÇÃO GERAL DA POLÍTICA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO. Incorporação das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde de 2006 e 2007 no SISVAN. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/curvas_oms_2006_2007.pdf. Acesso em 10/7/2010.

5. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. COORDENAÇÃO GERAL DA POLÍTICA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO. Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_basicas_sisvan.pdf. Acesso em 10/7/2010.

6. Zeferino AMB, Barros Filho AA, Bettiol H, Barbieri MA. Acompanhamento do crescimento. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, 2003; 79 (Supl.1): S23-S32.


QUESTÃO 16

Uma menina saudável, com 9 anos de idade, é levada ao pronto-socorro do

hospital de referência de seu domicílio, com queixa de dor e inchaço em

articulação de joelho direito há 1 dia e febre hoje. Os pais referiam queda de

bicicleta e trauma fechado em perna esquerda há 10 dias, que evoluiu bem após

formação de hematoma no local. Ao exame, a criança estava em bom estado,

corada, hidratada e não havia envolvimento de outras articulações. O joelho

direito apresentava edema, calor e hiperemia e a criança queixava-se de muita

dor. O pediatra solicitou a avaliação do ortopedista, que indicou a punção da

articulação, após a avaliação física e do Rx, que demonstrava edema de partes

moles adjacentes e discreto alargamento da cápsula articular. Os médicos

conversaram com os pais acerca da hipótese de artrite séptica e da necessidade

de internação para a punção, exames de sangue e tratamento. Os pais da criança

solicitam a realização de ultrassonografia antes da punção, disponível em um

hospital a 250 km de distância, em uma situação de difícil locomoção. Os

médicos devem

(A) explicar aos pais que não há vantagem em se realizar a ultra-sonografia e que as informações obtidas com o Rx são as mesmas que podem ser extraídas da ultra-sonografia e que não poderiam autorizar a saída para outro hospital, exceto com a alta a pedido.

(B) transferir a criança para internação em outro hospital, ainda que distante, pois exames de ultra-sonografia ou tomografia realmente se impõem nesta circunstância.

(C) solicitar aos pais a assinatura de um termo de responsabilidade e liberá-los para procurarem um hospital que possa oferecer todos os recursos, uma vez que a punção só pode ser realizada sob a visão da ultra-sonografia.

(D) tranqüilizar os pais acerca da segurança do procedimento para a análise do líquido, especialmente a bacteriologia, e da importância de se iniciar precocemente o tratamento intravenoso com oxacilina.

(E) administrar antiinflamatório intravenoso e encaminhar de ambulância para a realização da ultra-sonografia e retorno, para então realizar a punção e iniciar o tratamento com vancomicina, uma vez que a artrite ocorreu após trauma fechado.

Gabarito: D


Comentário: Resposta A: As informações obtidas com a ecografia complementam as informações

radiológicas, especialmente quanto à presença de derrame articular e sua

consistência (fluido, grumoso). No entanto, em articulações superficiais, a presença

de derrame articular de qualquer origem é detectável clinicamente e facilmente

verificado por punção articular sob anestesia local. Adicionalmente sob o ponto de

vista ético e legal, a alta a pedido em menores de idade não é praticável, sendo

necessária comunicação ao conselho tutelar ou autoridade policial, quando tal

atitude gerar risco para o menor. Qualquer transferência deve ser precedida de

contato médico a médico para garantir a vaga e o atendimento e repassar as

informações relevantes por relatório médico.

Resposta B: O padrão ouro para diagnóstico da patologia é a punção articular seguida de

exame bacteriológico, o que pode ser feito com anestesia local, mesmo em um

ambulatório, não sendo imprescindíveis os exames sofisticados de imagem.

Resposta C: A punção de articulações superficiais dispensa o uso de métodos de imagem

para orientação. A exceção é a articulação do quadril (profunda) que é feita sob

orientação de um intensificador de imagens, com anestesia geral. O termo de

responsabilidade já foi comentado.

Resposta D: A punção é realmente o padrão ouro no diagnóstico. A maior parte das

infecções em crianças acima dos 4 anos é causada por Staphylococcus aureus,

sendo indicada a administração de oxacilina por via intravenosa associada ou não a

drenagem cirúrgica conforme as condições específicas do caso.

Resposta E: A ecografia é dispensável no caso, sendo imperativa a punção articular. A

Vancomicina é reservada para o caso de germes resistentes, o que não é frequente

em infecções comunitárias.

Referência 1. Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos. Atualização em conhecimentos

ortopédicos – Pediatria. B. Stephens Richards MD (editor). São Paulo: Livraria Atheneu, 2002. p. 39-49.


QUESTÃO 17

Uma adolescente de 16 anos completos, saudável, estudante do ensino médio,

procura atendimento na Unidade Básica de Saúde, sem acompanhante. Refere

que já iniciou a vida sexual e gostaria de fazer uso da pílula anticoncepcional,

apesar de utilizar o preservativo. O médico que a atende diz que só pode

prescrever o método pedido após falar com um de seus pais ou responsável legal.

A conduta do médico está

(A) errada. Tal atitude pode ser considerada infração ética, pois, mesmo sendo menor de idade, a paciente mostra-se capaz de tomar decisões relativas à sua saúde e não há necessidade de comunicar aos responsáveis legais assuntos de sua vida sexual.

(B) correta. A paciente é menor de idade, portanto, legalmente incapaz. É importante que seus pais ou o responsável legal saibam que ela tem vida sexual. Com a anuência deles, a pílula pode ser prescrita.

(C) errada. Ele poderia prescrever a pílula anticoncepcional, desde que reforçasse a necessidade de continuar usando o preservativo e convocasse os pais ou o responsável legal para deixá-los cientes da situação.

(D) errada. Não há obrigação em informar os pais ou o responsável, mas ele não pode prescrever método anticoncepcional para adolescente, devendo encaminhá-la a serviço especializado em adolescência para orientação multiprofissional.

(E) correta. Ele deve exigir a presença dos pais ou do responsável, mesmo porque a pílula anticoncepcional está contra-indicada para adolescente, pelo risco de abandono do uso do preservativo.

Gabarito: A

Comentário: A paciente, embora menor, tem o direito a manter o conteúdo do seu contato

médico protegido pelo princípio da confidencialidade. Não existe nenhuma obrigação

pela parte dos médicos em comunicar aos pais da paciente qualquer orientação com

relação à orientação sexual a ela dada, incluindo prescrição de contraceptivos orais.

Não há obrigatoriedade de encaminhá-la a serviço especializado: serviços de

atendimento primário têm como prerrogativa prescrição de fármacos a critério de seu

juízo clínico. Não existe contraindicação para uso de AO em adolescentes.

Referência 1. Francisconi C. F., Goldim J.R. Aspectos Bioéticos da Confidencialidade e

Privacidade; Introdução à Bioética. Conselho Federal de Medicina, 1998, p. 269-284.


QUESTÃO 18

Mulher de 25 anos, primigesta, vai para a primeira consulta de acompanhamento pré-

natal na Unidade Básica de Saúde (UBS). Sua idade gestacional, pela menstruação, é

de 10 semanas. Refere enjôos, por vezes com vômitos, perdeu um pouco de peso

desde que soube estar grávida. Tem tido sonolência e tonturas com escurecimento

visual com relativa freqüência, melhorando ao se deitar por alguns instantes. Não toma

café da manhã, pois está sempre atrasada para o trabalho, fazendo apenas duas

refeições: almoço e jantar. Apesar de a gestação ser desejada, ela e o marido têm tido

discussões freqüentes e ela acha que em parte por culpa dela, pois está com pouca

paciência com o marido, chorando por qualquer motivo, mesmo insignificante. Está com

medo de seu casamento acabar em separação. Ao exame físico, peso =61 kg, altura

=1,64 m, PA = 110 x70 mmHg, pulso =80 bpm. O médico explicará à paciente que

(A) os enjôos são comuns, mas como ela tem vômitos, com perda de peso e tonturas, será necessária internação por alguns dias para hidratação e medicações intravenosas. No hospital, um nutricionista orientará a dieta.

(B) esses sintomas são próprios da gravidez e a orientará quanto à dieta correta e fracionada. Se for necessário, será encaminhada para um nutricionista. As alterações emocionais são comuns na gravidez. Se não houver melhora, necessitará de uma avaliação psicológica.

(C) perder peso na gravidez não é normal. Por isso, ela deverá tomar vitaminas e procurar um nutricionista. Concomitantemente, deverá procurar orientação psicológica para “salvar seu casamento”.

(D) os sintomas apresentados podem ser considerados próprios da gestação, exceto as tonturas e sonolência freqüentes. Por isso, a encaminhará a um especialista. Solicitará orientação nutricional e psicológica, se esses serviços forem oferecidos na UBS.

(E) os sintomas apresentados são comuns na gravidez, por causa da queda dos níveis de progesterona que ocorre após a implantação embrionária, o que também leva a alterações emocionais.

Gabarito: B

Comentário: A resposta B é autoexplicativa, não requer comentário nenhum

complementar. O único comentário pertinente, seria a questão E que fala da redução dos níveis de progesterona, que na verdade ocorre exatamente o contrário. Referência 1. Rezende J. Obstetrícia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 2005. 10ª ed.

cap. 8, p. 143-173.


QUESTÃO 19

Paciente de 25 anos procura ambulatório para primeira rotina ginecológica de sua

vida. Refere início da vida sexual por volta dos 15 anos e diz que já teve vários

parceiros sexuais. Utiliza a pílula anticoncepcional, indicada por uma amiga, pois

muitas vezes se esquece do preservativo. Ao exame ginecológico, é encontrada

hiperemia no colo uterino e algumas micropapilas no intróito vaginal. Submetida a

colposcopia, encontrou-se epitélio acetobranco, que, à biópsia, mostrou tratar-se de

neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I), com positividade para o papilomavírus

humano (HPV). Nesse caso, é correto

(A) suspender a pílula anticoncepcional, que é fator de risco para NIC I, e retornar em um ano para a colpocitologia oncológica.

(B) tratar a paciente e seu parceiro com medicação antiviral, por ser elevada a concomitância de positividade no parceiro sexual.

(C) explicar à paciente que ela tem um câncer em fase inicial e encaminhá-la para tratamento especializado, comunicando-se previamente com o colega que irá atendê-la.

(D) fazer apenas controle anual e recomendar que o parceiro faça uma avaliação. (E) explicar que ela tem uma lesão que pode progredir para um câncer de colo

uterino e deve submeter-se a tratamento da infecção pelo HPV. Gabarito: E

Comentário: A paciente com lesão intraepitelial de baixo grau tem indicação de avaliação

citológica e colposcópica no período que não exceda seis meses, observando sua

regressão, a priori, de 58% no primeiro ano. O tratamento com agentes

medicamentosos só ocorre em pesquisas clínicas até o presente momento.

A resposta que mais se aproxima seria a alternativa E, considerando que a

chance de evolução ao câncer é de apenas 1% nessas lesões de baixo grau e que o

tratamento é conservador.

Referência 1. Berek J. Berek & Novak: tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan S.A. 14ª Ed. Cap. 17, p. 417-448.


QUESTÃO 20

Mulher de 37 anos, um parto há 4 anos com nascimento de criança normal, procura

atendimento em pronto-socorro com queixa de sangramento vaginal há cerca de

uma hora. Última menstruação normal há 8 semanas, referindo teste de gravidez de

urina positivo há 2 semanas. Ao exame físico, paciente afebril, observando-se

sangramento vaginal em moderada quantidade, sem se notarem restos ovulares. Ao

toque, colo amolecido com dilatação de cerca de 1 cm, útero de volume aumentado,

compatível com o tempo de atraso menstrual. Os dados clínicos permitem afirmar:

(A) Trata-se de um abortamento completo, em vista de ter ocorrido na fase inicial da gravidez.

(B) As chances de ser abortamento por aneuploidia do concepto são pequenas, considerando-se que a gestação anterior foi normal.

(C) Trata-se, provavelmente, de abortamento inevitável, pois há dilatação cervical e sangramento.

(D) O quadro clínico caracteriza ameaça de aborto, podendo a paciente retornar para casa, necessitando apenas de repouso.

(E) Ausência de restos ovulares na vagina, durante o exame ginecológico, descarta abortamento incompleto.

Gabarito: C

Comentário: No abortamento completo o colo está fechado. A aneuploidia (gestação com

defeito genético) não é afastada por haver uma gestação normal anterior. Na

ameaça de aborto o colo também está fechado e o sangramento costuma ser leve e

a ausência de restos ovulares no exame vaginal não descartam abortamento

incompleto. Portanto, é caso típico de abortamento inevitável, ou seja, o útero ainda

contém o material ovular, eventualmente embrião vivo, mas a dilatação cervical

denota essa probabilidade clínica.

Referência 1. Rezende J. Obstetrícia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 2005. 10ª ed.

cap. 23, p. 749-775.


QUESTÃO 21

Mulher de 23 anos procura pronto-socorro com queixa de dor em todo o abdome

inferior, que iniciou há uma semana e vem piorando progressivamente. Última

menstruação, há 10 dias. Nega febre, náuseas ou vômitos e refere hábito intestinal e

micções normais. Relata ainda que vinha apresentando corrimento vaginal há 2

meses e estava para marcar consulta ginecológica, quando o quadro atual se

iniciou. Como método anticoncepcional, refere “tabelinha” e, eventualmente,

preservativo. Ao exame físico, temperatura de 37,8 °C, abdome levemente

distendido, com ruídos presentes. Dor à palpação de abdome inferior, pouco mais

doloroso à descompressão brusca. Ao exame ginecológico, presença de secreção

purulenta no colo uterino, que se encontra hiperemiado. Ao toque vaginal, útero de

tamanho normal, dor à palpação pélvica, inclusive em regiões anexiais e à

mobilização cervical. É correto afirmar:

(A) É um quadro infeccioso genital alto, provavelmente decorrente de uma vaginite prévia, recomendando-se cultura de secreção vaginal e tratamento com antibiótico após antibiograma.

(B) Trata-se de abdome agudo infeccioso com sinais de irritação peritoneal, recomendando-se a realização de laparotomia exploradora.

(C) Deve-se realizar, inicialmente, hemograma e radiografia de abdome e, havendo leucocitose ou leucopenia e sinais de íleo paralítico, indicar laparotomia de urgência.

(D) Trata-se de infecção genital superior polimicrobiana por contaminação ascendente, com provável participação inicial de clamídia ou gonococo. Deve ser iniciado tratamento com esquema antibiótico de amplo espectro.

(E) O diagnóstico é doença inflamatória pélvica grave com irritação peritoneal. A melhor abordagem terapêutica é a antibioticoterapia de amplo espectro seguida, em 12 horas, pela exploração cirúrgica.

Gabarito: D

Comentário: Trata-se de uma infecção genital ascendente de muito provável contaminação

sexual (90% dos casos) por Chlamydia trachomatis (CT) ou Neisseria gonorrhoeae

(NG), pois as relações sexuais não são seguramente protegidas e os sinais e

sintomas são bastante evidentes, com quadro de pelve-peritonite álgica leve,

febrícula, cervicite purulenta e toque vaginal doloroso. O risco de comprometimento

das trompas de Falópio é significativo em infecções clinicamente evidentes, tanto


por CT quanto por NG. No caso, atenção deve ser dispensada a idade da paciente e

a, provável, prole não estabelecida.

Nesse momento, a apresentação clínica não justifica uma intervenção

cirúrgica e o tratamento com antibióticos deve ser imediato, independente da

pesquisa etiológica. A doença tende a ser polimicrobiana (no caso, reforçado pela

queixa da paciente de corrimento vaginal) o que justifica o uso de antimicrobianos de

amplo espectro que abranja CT, NG, anaeróbios, gram-negativos e Streptococcus.

Embora não haja náuseas e vômitos para uso de terapia oral, o quadro geral

suscita o uso da via parenteral inicial. Um esquema que pode ser adotado é a

Cefoxitina 2g a cada 6h, associada a Doxiciclina 100mg VO ou EV de 12/12h. Outra

opção é a Clindamicina 900mg EV 8/8h associado à Gentamicina com dose de

ataque de 2mg/kg e manutenção de 1,5mg/kg a cada 8h (cuidado deve ser

dispensado com a função renal).

Nesse caso, é recomendável, além do hemograma completo, uma

ultrassonografia transvaginal para avaliar a possibilidade de abscesso tubo-ovariano,

que justificaria a associação com Metronidazol ou Clindamicina. Não esquecer o

diagnóstico diferencial com gravidez ectópica, apendicite, infecções do trato urinário,

torção ou ruptura de cistos ovarianos e litíase ureteral.

Referência 1. Berek J. Berek & Novak: tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan S.A. 14ª Ed. Cap. 16, p. 404-416.


QUESTÃO 22

Mulher de 58 anos procura serviço médico ambulatorial queixando-se de urgência

miccional com perdas urinárias e noctúria, com piora progressiva há alguns anos.

Questionada, refere alguma perda urinária desencadeada com o ato de tossir ou

espirrar. Menopausa aos 51 anos, sem terapêutica hormonal. Refere 4 gestações,

com 3 partos vaginais hospitalares e 1 abortamento espontâneo. Durante o exame

ginecológico, observou-se cistocele leve, sem perda de urina à manobra de

Valsalva. A melhor opção de exame subsidiário e provável tratamento são:

(A) ultra-sonografia perineal e fármaco parassimpatomimético. (B) teste urodinâmico e fármaco anticolinérgico. (C) teste do cotonete e tratamento cirúrgico. (D) teste urodinâmico e fármaco bloqueador alfa-adrenérgico. (E) ultra-sonografia perineal e tratamento cirúrgico. Gabarito: B Comentário:

Essa paciente tem incontinência urinária de esforço ou de estresse e,

segundo o consenso, urodinâmica não seria critério necessário para diagnóstico de

incontinência urinária desse tipo. A realização desse exame deveria ser considerada

em casos complexos, quando a história e exame físico não fossem suficientemente

elucidativos ou em que existisse suspeita de condição oculta (neurológica

subclínica). No entanto, de acordo com a Sociedade Internacional de Continência

(ICS), através de seu subcomitê de normatização e terminologia, na tentativa de

uniformizar as definições das disfunções do trato urinário inferior (LUTD), desde

2002 adotou como norma que toda disfunção fosse definida por sinais, sintomas e

achados urodinâmicos, devendo ser aplicada para todas as idades. Portanto, a

resposta certa deve iniciar por teste urodinâmico (B ou D). Quanto ao tratamento está baseado na inibição da acetilcolina, efeito

parassimpaticolítico como o da atropina. Fisiopatologicamente a disfunção deriva do

estímulo adicional da acetilcolina que é liberada nas terminações colinérgicas do

detrusor, promovendo sua contração. Os anticolinérgicos melhoram a acomodação

vesical do músculo detrusor e à medida que o volume vesical aumenta, essa

medicação reduz a hiperatividade, permite alívio da urgência, oferece maior


capacidade de armazenamento e retardo do primeiro desejo miccional. Assim, a

resposta para o tratamento dessa situação deve ser o uso de fármaco anticolinérgico (B).

Se, como já foi dito, para definir a disfunção do trato urinário inferior é

necessária a urodinâmica, qualquer resposta que não envolva esse exame no

presente caso é incorreta. Ao se discutir fármacos ao definirmos

parassimpaticolíticos como escolha, está incorreto o uso de drogas com efeitos

contrários, ou seja, parassimpaticomiméticos ou bloqueadores adrenérgicos. A

cirurgia só estaria indicada em casos refratários aos antagonistas colinérgicos ou de

intolerância aos seus para-efeitos.

Referências

1. Guidelines for the surgical management of Female Stress Urinary Incontinence: Uptodate, 2009.

2. Jarvis GJ, Stamps S. An assessment of urodynamic examination in incontinent women. Br. J Obst Gyn, 1980; 87: 893-896.


QUESTÃO 23

Mulher de 66 anos, do lar, procura atendimento ambulatorial para acompanhamento

médico de rotina. Foi submetida recentemente a cirurgia por fratura no fêmur direito,

após queda por escorregamento em casa. Relata menopausa aos 51 anos e diz que

nunca fez uso da terapêutica hormonal da pós-menopausa, apesar das fortes ondas

de calor na época. Atualmente ainda sente alguns calores. Queixa-se de desânimo

para as atividades diárias e não tem vontade de sair de casa, por vezes sentindo-se

triste sem motivo aparente, acreditando que isso seja devido à saída do filho de

casa, porque se casou, embora o veja quase diariamente. Refere que era muito

alegre e disposta antes da menopausa.

Nega problemas no relacionamento conjugal, mas o desejo sexual está muito

diminuído. Nesse caso

(A) é esperado que o hormônio folículo estimulante (FSH) esteja baixo, estimulando pouco o ovário. Assim, há menor produção de androgênios, levando a redução da libido.

(B) se a paciente tivesse feito uso da terapêutica hormonal da pós-menopausa, a chance de fratura seria similar, já que ela teve uma fratura do tipo traumático.

(C) os calores que a paciente sente agora não têm relação com a deficiência estrogênica, pois a menopausa ocorreu há 15 anos. Assim, a terapêutica hormonal não a aliviaria.

(D) o estado depressivo da paciente decorre do desequilíbrio entre o hormônio folículo estimulante (FSH) e o luteinizante (LH), que altera os níveis de serotonina.

(E) a fratura deve ter sido decorrente de osteoporose, possivelmente conseqüente ao hipoestrogenismo prolongado.

Gabarito: E

Comentário: a) A secreção de FSH está sob controle (por feedback negativo), majoritariamente

pelos níveis de inibina e secundariamente pelos níveis de estrogênio. Tanto a

inibina quanto o estrogênio estão diminuídos na pós-menopausa, o que leva à

elevação dos níveis de FSH. A produção de androgênios é estimulada pelo LH,

que também está aumentado na pós-menopausa. Redução na produção

androgênica pode levar à diminuição da libido.


b) Em torno de 50% das fraturas na pós-menopausa são secundárias ao

hipoestrogenismo (osteoporose pós-menopáusica). O osso mais atingido pela

osteoporose por hipoestrogenismo é o trabecular, presente

predominantemente nas vértebras e nas epífises dos ossos longos (como o

fêmur), por ter metabolismo mais ativo. O uso de terapia hormonal reduz

significativamente a perda de massa óssea e o risco das fraturas secundárias

ao hipoestrogenismo.

c) Os fogachos em 75% das pacientes se mantêm por menos de cinco anos.

Entretanto, 5 a 10% terão fogachos indefinidamente. A terapêutica hormonal

(TH) teria grande chance de reduzir os fogachos dessa paciente, mas não

deve ser indicada, pois a mesma está há mais de dez anos em

hipoestrogenismo e, nesse caso, a TH aumentaria o risco de eventos

cardiovasculares.

d) O hipoestrogenismo é o fator envolvido na depressão, e não o “equilíbrio”

entre FSH e LH, ambos aumentados nessa fase.

Na fraturas de fêmur, a questão do envelhecimento per se não pode ser

esquecida como causa, mas, certamente, o hipoestrogenismo levando à

osteoporose tem papel fundamental.

Referência 1. Berek J. Berek & Novak: tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan S.A. 14ª ed. cap. 32, p. 974-988.


QUESTÃO 24

Uma mulher de 60 anos, diabética, hipertensa grave de longa data, portadora de

angina estável, procura o pronto-socorro com náusea e intensa dor precordial, com

irradiação para o braço esquerdo, há 1 hora. Ela afirma que costuma ter dor

semelhante, de menor intensidade, provocada por esforços físicos, que cede com o

uso de nitrato sublingual e repouso, em 15 a 20 minutos. Estava repousando após o

almoço, quando se iniciou a dor atual. Está calma, pálida, hemodinamicamente

estável, pulso rítmico, com ausculta cardíaca e pulmonar normais. O

eletrocardiograma mostra:

O hospital não dispõe de Serviço de Hemodinâmica e não há vaga na unidade de

tratamento intensivo. O diagnóstico mais provável e as medidas que devem ser

implementadas na sala de emergência, após acesso venoso, repouso e

monitorização cardíaca e de pressão, são:

(A) angina instável; iniciar analgesia com morfina ou nitroglicerina, aspirina, clopidogrel e betabloqueador e anticoagulação profilática com heparina de baixo peso molecular.

(B) angina prolongada em paciente já portadora de insuficiência coronária crônica; iniciar analgesia com nitroglicerina, oxigênio por cateter, aspirina e betabloqueador.

(C) angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem elevação de ST; iniciar analgesia com morfina ou nitroglicerina, oxigênio por cateter, aspirina e betabloqueador e anticoagulação plena com heparina; iniciar coleta seriada de enzimas cardíacas.

(D) angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem elevação de ST; iniciar analgesia com morfina, oxigênio por cateter e fibrinólise, com estreptoquinase ou alteplase, seguida de aspirina e betabloqueador e anticoagulação plena com heparina; iniciar coleta de enzimas somente depois de 2 horas do início dos sintomas.

(E) infarto agudo do miocárdio sem elevação de ST; iniciar fibrinólise com estreptoquinase ou alteplase, analgesia com nitroglicerina, betabloqueador e anticoagulação plena com heparina; iniciar coleta seriada de enzimas cardíacas.


Gabarito: C

Comentário: Manejo clínico no atendimento dos pacientes com angina instável / infarto

agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST.

As Síndromes Isquêmicas Agudas sem supra do segmento ST englobam

pacientes com angina instável (AI) ou com infarto agudo do miocárdio sem supra do

ST (IAMSST). Ela é caracterizada por uma desproporção entre a oferta e a demanda

de 02 pelo miocárdio e, geralmente, associa-se à ruptura de placa aterosclerótica

acompanhada de estreitamento da artéria coronária devido a um trombo não

oclusivo e também a risco aumentado de morte cardíaca.

Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar

eletrocardiograma (ECG). Idealmente, o ECG deve ser realizado em até 10 minutos

após a chegada do paciente ao hospital. O ECG deve ser repetido nos casos não

diagnósticos, pelo menos uma vez, em até 6 horas. Na presença de

eletrocardiograma prévio, o mesmo deve ser utilizado para comparação. Qualquer

alteração nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T está associada

com maior chance de doença coronária.

Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos

quais o diagnóstico de infarto do miocárdio não está estabelecido, os

marcadores bioquímicos são úteis para confirmar o diagnóstico de infarto. Os

marcadores devem ser medidos na admissão e repetidos pelo menos uma vez,

6-9 horas após (preferencialmente 9-12 horas após o início dos sintomas), caso

a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada. A CK-MB e

troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha. Para pacientes que

chegam precocemente à emergência (antes de 6 horas do início dos sintomas),

mioglobina e subformas de CKMB podem ser consideradas em adição a um

marcador mais tardio (CK-MB ou troponina).

O manejo clínico dos pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI de risco

intermediário ou alto deve ser realizado da seguinte forma:

A – Internação: Todos os pacientes com SIMI de risco intermediário e alto

devem ser internados em Unidade Coronária (UCO), sempre que possível.


B – Oxigenoterapia: Geralmente a suplementação de oxigênio é mantida por

até 4 horas após o desaparecimento da dor. A administração desnecessária de

oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica e ser

prejudicial quando desnecessária.

C – Analgesia e sedação: Recomenda-se a utilização de analgésicos potentes

a pacientes com dor isquêmica, refratários à terapêutica antianginosa. O sulfato de

morfina é considerado o analgésico de eleição, sendo administrado quando a dor

não for aliviada com o uso de nitratos sublingual, ou nos casos de recorrência da dor

apesar da adequada terapêutica anti-isquêmica.

D – Nitratos: O tratamento é iniciado administrando-se o nitrato por via

sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). Caso não haja

alívio rápido da dor, esses pacientes podem se beneficiar com a administração

intravenosa. Os nitratos estão contraindicados na presença de hipotensão arterial

importante (pressão arterial sistólica PAS< 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil

nas últimas 24h.

E – Betabloqueadores: Seus benefícios estão relacionados à diminuição da

frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade miocárdica, provocando uma

redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Recomenda-se o uso rotineiro de

beta-bloqueador oral nos pacientes sem contraindicação, devendo-se iniciar sua

utilização com o paciente estável.

G- Ácido Acetil-Salicílico: Deve ser utilizado em todo paciente com suspeita

de Síndrome Coronariana Aguda. A dose recomendada é de 200 mg/dia e a dose de

manutenção a longo prazo de 100 mg/dia. É contraindicado apenas nos pacientes

que apresentam hipersensibilidade ao fármaco ou sangramento digestivo ativo,

sendo então prescrito Clopidogrel.

H – Heparina Não Fracionada (HNF): Forma um complexo com a

antitrombina III e acelera, de forma marcante, a inibição da trombina. A

consequência imediata é a redução dos fenômenos trombóticos, pela formação

reduzida de fibrina e menor ativação plaquetária. A dose recomendada é 5.000 UI

em "bolus", seguida de 1.000 UI/h, por via intravenosa. O TTPA deve permanecer

entre duas e três vezes do valor controle.


Considerações:

É melhor utilizar a expressão sindrome coronariana aguda com supra de st (

scacsst) ou sem supra de st (scassst). Não havendo elevação dos marcadores é

angina instável.

Quanto ao tratamento, a utilização de antitrombótico inclui não só o aas como

também clopidogrel.

Referências

1. Braunwald’s heart disease 8ª ed. 2007, cap. 51 e 53. 2. Condutas práticas em cardiologia.Editora manole, 2010: Hurs’t the heart. 12ª ed. 3. Hurs’t the heart. 12ª ed. cap. 59 e 60.


QUESTÃO 25

Uma senhora de 56 anos, com peso de cerca de 60 kg, foi atropelada. É levada pelo

SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) ao pronto-socorro, onde chega

1 hora depois do atropelamento. Está consciente, embora queixosa e agitada. Tem

fratura exposta de perna esquerda, com extensa laceração de partes moles. O

sangramento foi controlado com um torniquete, aplicado logo acima do joelho. O

socorrista que atendeu a vítima no local explica que o sangramento era,

inicialmente, muito intenso e difuso. Tentou controlá-lo com enfaixamento

compressivo, mas não conseguiu. Optou então por usar o torniquete, aplicado há

cerca de 30 minutos. Não há outras lesões aparentes. Sinais vitais: pulso: 120

batimentos por minuto, regular; freqüência respiratória: 32 ventilações por minuto,

sendo a expansão torácica simétrica e superficial; pressão arterial: 80 x 60 mmHg. O

tratamento do choque desta paciente

(A) deve ser feito com a administração precoce de drogas vasoativas, além da reposição volêmica adequada. O objetivo é garantir a normalização da pressão arterial, para manter a perfusão cerebral.

(B) deveria ter sido iniciado já no local do atropelamento, antes do transporte, com a administração rápida de 2 litros de Ringer lactato ou de soro fisiológico, para normalizar a pressão arterial.

(C) fica muito prejudicado pelo uso do torniquete, que piora a perfusão distal da perna. Sua retirada pode levar às complicações da síndrome de reperfusão. O socorrista deve ser orientado a não adotar mais tal estratégia para controlar a hemorragia.

(D) deve ser feito pelo controle da hemorragia, em centro cirúrgico, e pela reposição de volume (solução salina e sangue). O controle da adequação da reanimação volêmica é feito pelo débito urinário, que deve ser de, pelo menos, 30 mL/hora.

(E) deve ser iniciado logo depois de excluída lesão cerebral e abdominal, de preferência por tomografia computadorizada. O tratamento de tais lesões pode ser mais urgente.

Gabarito: D

Comentário: (A) Segundo o Colégio Americano de Cirurgiões, o uso de drogas

vasopressoras estão contraindicados no choque hipovolêmico, uma vez

que nessa patologia, a resposta fisiológica ao choque inicia com aumento

do débito cardíaco seguido de vasoconstricção periférica ocasionada pela


ação de catecolaminas endógenas (adrenalina, dopamina) e outros

hormônios com ação vasoativos (bradicinina, histamina, beta-endorfinas).

Sendo assim, o efeito adicional de drogas vasoativas seria ínfimo.

(B) Como houve dificuldade em parar o sangramento com medidas simples no

local do acidente, há a necessidade rápida do deslocamento da vítima a

um centro de atendimento a pacientes politraumatizados, com centro

cirúrgico para tratar o caso.

(C) O torniquete foi necessário para parar o sangramento, pois não foi

possível com o enfaixamento compressivo, porém a vítima tem que ser

deslocada rapidamente a um centro cirúrgico para controle adequado do

sangramento e choque.

(D) CORRETA

(E) O controle do choque é prioridade frente a esses problemas apontados na

alternativa “E”, apenas as vias aéreas (Airway) e a ventilação (Breathing)

teriam prioridade ante ao choque, abordado no item circulação.

Referência 1. GOLDMAN L., Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23ª edição, 2008.

cap.107 , p. 742-749.


QUESTÃO 26

Um homem de 40 anos, assintomático, procura o ambulatório médico para controle

de hepatite B. Afirma que há 6 meses procurou a Unidade Básica de Saúde de sua

cidade com náusea e vômitos. Na ocasião, o médico solicitou exames, confirmou o

diagnóstico de hepatite B e encaminhou-o para seguimento ambulatorial. Como

mudou de cidade, só agora está procurando seguimento médico. Quer saber se

pode retomar o uso de bebidas alcoólicas e deixar de usar preservativo nas relações

sexuais com sua esposa. Não trouxe os exames iniciais. O exame físico é normal e

os exames laboratoriais mostram: ALT = 90 U/L, AST = 70 U/L, bilirrubinas normais,

HBsAg: (+),anti-HBc: (+), anti-HBs: (-), HBeAg: (-), anti-HBe: (+), anti-HCV: (-) e anti-

HAV IgG: (+). A orientação correta é

(A) explicar que o uso de preservativo não será determinado pelo risco de transmissão de hepatite A ou B e a restrição ao álcool deve ser mantida até a normalização das transaminases; solicitar sorologia de vírus B para a esposa e os filhos.

(B) manter o uso de preservativo, não liberar álcool e solicitar sorologia de vírus B para a esposa e para os contactantes domiciliares.

(C) manter a restrição alcoólica; o uso de preservativo segue a mesma orientação da população em geral; a esposa e os filhos devem receber imunização passiva para hepatite A e B.

(D) dizer que o uso de preservativo e a restrição ao álcool seguem a mesma orientação da população em geral; a esposa e os filhos devem receber imunização ativa para hepatite B.

(E) manter o uso de preservativo e a restrição ao álcool até a normalização das transaminases; indicar imunização ativa para a esposa e contactantes domiciliares.

Gabarito: B Comentário:

Esse paciente é portador do vírus da hepatite B e, apesar de ser

assintomático, com exame físico normal, pouco aumento de transaminases e

marcador de replicação do vírus da hepatite B negativo (isto é, HBeAg negativo),

há constante risco de transmissão parenteral, sexual e vertical (caso fosse

mulher) do vírus B. Portanto, nesse caso, deve manter uso de preservativo com o

contato sexual.


Como o álcool também é hepatotóxico, devemos sempre orientar a abstenção

total de ingesta alcoólica em qualquer indivíduo portador de doença hepática crônica

ativa ou inativa, independente do nível de transaminases.

Quanto aos contactantes domiciliares, esposa e filhos, devemos solicitar

sorologias para sabermos senão são também portadores do HBV e conforme

resultado, indicar imunização ativa contra o vírus hepatite a fim de adquirirem

imunidade, confirmada com o anti-HBs positivo.

Em relação ao vírus da hepatite A, esse indivíduo apresenta um anti-HVA IgG

positivo, resultado que representa imunidade contra vírus da hepatite A, que pode

ser adquirida por contato prévio (geralmente de forma assintomática na infância) ou

através de imunização ativa.

Referência

1. Goldman L., Ausiello D. Cecil Medicine. 23ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier: 2008. p.1.101-1.116.


QUESTÃO 27

Un hombre de 52 años procura la emergencia de un hospital, quejándose de orina

oscura hace dos días y de dolor intenso en la región lombar derecha, con irradiación

para el vientre, hace una hora. No tiene histórico médico relevante. Dice que el dolor

en la espalda es muy fuerte y no hay posición que le mejore. Ha tomado 2 pastillas de

paracetamol, pero no ha mejorado. Esta muy mareado, pero no ha vomitado. Se

sospecha de cólico nefrético, siendo el paciente medicado por via intravenosa, con

mejoría de todos los sintomas. El examen de orina revela hematuria (> 1.000.000

hemacias/mL) y la ultrasonografía muestra un cálculo de 0,4 cm en el uréter derecho,

a 1,5 cm de la yuncción ureterovesical, con ureterohidronefrosis muy discreta. Para

dar seguimiento al tratamiento de este paciente, debe considerarse que

(A) la mayor parte de los cálculos ureterales con menos de 0,5 cm de diámetro es eliminada espontáneamente.

(B) el riesgo de infección y de pérdida de la función renal es muy grande, porque el cálculo es obstructivo.

(C) lo ideal es que el paciente sea sometido tan pronto sea posible a la retirada o la fragmentación del cálculo, para evitar nuevas crisis de dolor.

(D) aunque muy frecuentemente recomendada, la ingestión de grandes cantidades de líquido no disminuye el riesgo de formación de nuevos cálculos.

(E) diuréticos tiazídicos deben ser evitados, porque aumentan la calciuria; debe prescribirse vitamina D, para prevenir la formación de nuevos cálculos de oxalato de calcio.

Gabarito: A Comentário:

O principal determinante da eliminação espontânea de um cálculo ureteral é o

seu tamanho e, com menos importância, a sua localização. Segundo as estatísticas,

a metade dos pacientes com cálculos entre 4 e 6 mm, vão necessitar de intervenção

para a sua retirada. Nos casos de eliminação espontânea, esta ocorre, em média,

após 22 dias, sendo que, em 40 dias, aproximadamente, 95% dos pacientes

eliminam os cálculos (ver referências abaixo).

Comentários sobre as outras opções:

A opção B não é correta porque não existem evidências de infecção no caso

descrito, e a hidronefrose, além de discreta, desaparecerá com a eliminação

espontânea do cálculo.


A opção C não é correta porque existe efetivamente uma boa probabilidade

de que o cálculo saia espontaneamente, sem necessidade de manipulação da via

urinária, o que aumentaria o risco de complicações. Como no caso não há indícios

de infecção, pode-se aguardar a eliminação espontânea do cálculo.

A afirmação da opção D não é correta, pois ao contrário, a ingestão de grande

quantidade de líquido aumentará a chance de eliminação espontânea do cálculo.

A opção E não é correta porque os tiazídicos diminuem a calciúria, a vitamina

D aumenta a calcemia, aumentando a chance de desenvolvimento de urolitíase.

Referências

1. Miller OF. Time of Stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. Journal Urol 1999; 162:688.

2. Parekatil SJ. External validation of outcome prediction model for ureteral/renal calculi. J Urol 2006; 175:575.


QUESTÃO 28

Num plantão noturno de pronto-socorro, são admitidos três pacientes com quadro

súbito de diminuição da consciência.

- Paciente 1: homem de 65 anos, hipertenso com tratamento irregular. A família

relata quadro agudo de cefaléia, náusea, vômito e provavelmente um episódio de

convulsão tônico-clônica. Está comatoso, com hemiplegia esquerda e pressão

arterial de 190 X160 mmHg.

- Paciente 2: mulher de 30 anos, sem antecedentes mórbidos, com quadro súbito de

cefaléia holocraniana de forte intensidade, acompanhada de náusea. Está

sonolenta, sem déficit motor, com sinais de irritação meníngea e pressão arterial de

140 X 90 mmHg.

- Paciente 3: homem de 50 anos, diabético, tabagista, com antecedente de febre

reumática e com fibrilação atrial há pelo menos 12 meses. Está sonolento, com

hemiparesia esquerda e pressão arterial de 150 X100 mmHg.

São realizadas tomografias computadorizadas dos 3 pacientes, expostas abaixo:

É mais provável que as imagens I, II e III correspondam, respectivamente, aos

pacientes

(A) 3, 2 e 1 (B) 3, 1 e 2 (C) 2, 3 e 1 (D) 2, 1 e 3 (E) 1, 2 e 3 Gabarito: B


Comentário:

São apresentadas 3 Tomografias Computadorizadas do Encéfalo, sem uso de

contraste iodado, para correlação com 3 quadros clínicos neurológicos, cuja

características são compatíveis com Acidente Vascular Cerebral Encefálico ( AVE ).

Para responder essa pergunta o aluno deverá ter conhecimentos de imagem,

que permitam o diagnóstico diferencial entre os quadros isquêmicos e os

hemorrágicos, correlacionando os dados tomográficos com os casos clínicos. Em

primeiro lugar, analisaremos as histórias clínicas desses supostos pacientes.

No paciente 1 estamos diante de uma história típica de AVE hemorrágico,pela

apresentação abrupta, presença de fatores de risco para hemorragia cerebral

(hipertenso mal controlado) e sinais neurológicos compatíveis com Síndrome de

Hipertensão Intracraniana (cefaleia, náusea, vômitos e deterioração do sensório)

associados à lesão piramidal manifesta por déficit motor e convulsões. Tais

pacientes apresentam, via de regra, extensos hematomas cerebrais profundos,

denominados para-capsulares (daí o déficit motor).

Na paciente 2, mulher, jovem (30 anos ), sem história pregressa de doença

neurológica quadro de instalação súbita com cefaleia intensa, náuseas e síndrome

meníngea. Trata-se de uma apresentação clássica de hemorragia subaracnoidea

em vista da ausência de déficit motor, associado a sinais clínicos de irritação

meníngea, além do grupo etário, típico dos pacientes que apresentam ruptura de

aneurismas cerebrais.

No paciente 3, um homem com 50 anos de idade, encontramos várias causas

de doença vascular isquêmica agravadas pela presença de fibrilação atrial que

certamente é responsável por um processo embólico envolvendo a artéria carótida

direita, num evento que explicaria o quadro abrupto de sonolência, hemiplegia

esquerda e HAS.

Em relação às imagens apresentadas, os alunos devem saber que a

presença de sangue fora dos vasos cerebrais, produz uma imagem de alta

densidade, branca, semelhante ao cálcio da calota óssea, configurando

extravasamento de sangue em direção ao parênquima cerebral ou espaço

subaracnoideo. Nos quadros isquêmicos, por outro lado, observa-se no parênquima

cerebral áreas escuras, que representam o acúmulo de água extravascular,


indicando a presença de edema secundário a isquemia. Sendo assim, podemos

afirmar com segurança que a TC I pertence a um paciente com isquemia hemisférica

direita, a TC II indica um extenso hematoma cerebral profundo para-capsular e a TC

III uma hemorragia subaracnoidea pela definição, através do sangue extravasado,

das cisternas do espaço subaracnoideo.

Correlacionando, agora, os quadros clínicos com as imagens, não resta

dúvida que a resposta certa para questão é a B.

Quero salientar, que essa questão me parece muito bem elaborada,

abordando uma patologia muito prevalente (AVE) e que representa a tendência atual

do ensino da patologia neurológica correlacionando quadro clínico X imagem.

Referência

1. Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. p. 737, 738,745,754,755, 756.


QUESTÃO 29

Uma mulher de 24 anos, portadora de anemia falciforme, é levada à Unidade Básica

de Saúde (UBS) por apresentar febre e tosse há 8 horas. A mãe diz que trouxe a

filha, porque constatou temperatura de 40 graus, há 2 horas. A jovem está sonolenta

– o que a mãe atribui à dipirona que tomou – sem dor, com T = 38,8 ºC, pressão

arterial = 112 × 74 mmHg, pulso = 126 bat/min e freqüência respiratória = 32

mov/min; há estertores subcrepitantes em base pulmonar esquerda e sopro sistólico

3+/6+ em área mitral, sem irradiação. O médico suspeita de pneumonia e sugere

removê-la para um hospital onde possa fazer avaliação radiológica e laboratorial e,

provavelmente, permanecer internada. A mãe reluta em aceitar. A enfermeira da

UBS argumenta que conhece bem a paciente e os familiares e que concorda que a

jovem poderia tentar fazer tratamento domiciliar sob observação do agente de

saúde. O médico deve

(A) insistir na remoção, porque se sabe que as infecções pulmonares em portadores de anemia falciforme têm como principal agente etiológico Pseudomonas sp, necessitando antibioticoterapia intravenosa.

(B) concordar com o tratamento domiciliar, desde que haja acompanhamento diário do agente de saúde, e iniciar tratamento com levofloxacina ou claritromicina por via oral.

(C) insistir na remoção, porque os dados de que dispõe, pela anamnese e exame da paciente, indicam uma infecção com repercussão clínica de moderada a grave.

(D) insistir na remoção, porque esta paciente necessita de transfusão de glóbulos vermelhos para aumentar o transporte de oxigênio.

(E) concordar com o tratamento domiciliar, desde que seja possível trazer a paciente diariamente à UBS para avaliação médica, e iniciar levofloxacina ou ciprofloxacina por via oral.

Gabarito: C

Comentário: Portadores de anemia falciforme apresentam defeito do sistema

imunológico que exige assistência meticulosa e nas circunstâncias descritas no

caso precisam contar com recursos diagnósticos e terapêuticos reservados ao

ambiente hospitalar.

Febre de início recente com taquipneia e sinais de repercussão

hemodinâmica são dados preocupantes que indicam uma emergência médica.


Além disso, o quadro de sonolência precisa ser esclarecido. Pode estar

relacionado a baixa saturação de oxigênio por infecção respiratória, mas também é

preciso afastar possibilidade de meningite. Nesse caso, conhecer bem a paciente e

seus familiares não garantem a assistência necessária para evitar o risco de o

quadro evoluir de forma negativa.

(A) insistir na remoção, porque se sabe que as infecções pulmonares em

portadores de anemia falciforme têm como principal agente etiológico Pseudomonas

sp, necessitando antibioticoterapia intravenosa.

Comentário: Principal agente etiológico é o streptococus pneumoniae que vai

requerer uso de antibioticoterapia inicialmente empírica (penicilina ou derivados) em

nível hospitalar por se tratar de uma portadora de anemia falciforme.

(B) concordar com o tratamento domiciliar, desde que haja

acompanhamento diário do agente de saúde, e iniciar tratamento com

levofloxacina ou claritromicina por via oral.

Comentário: por se tratar de uma portadora de anemia falciforme que a deixa

mais suscetível a contrair infecções (asplenia funcional), visita da ACS e

antibioticoterapia via oral seriam medidas inadequadas.

(C) insistir na remoção, porque os dados de que dispõe, pela anamnese e

exame da paciente, indicam uma infecção com repercussão clínica de moderada

a grave.

(D) insistir na remoção, porque esta paciente necessita de transfusão de

glóbulos vermelhos para aumentar o transporte de oxigênio.

Comentário: por se tratar de uma portadora de anemia falciforme que a deixa

mais suscetível a contrair infecções (asplenia funcional), essa paciente irá requerer

investigação e tratamento em nível hospitalar que não se limita a manejar

desaturação de oxigênio.


(E) concordar com o tratamento domiciliar, desde que seja possível trazer a

paciente diariamente à UBS para avaliação médica, e iniciar levofloxacina ou

ciprofloxacina por via oral.

Comentário: pelos motivos já expostos, o tratamento proposto nessa

alternativa não está indicado.

Referências

1. Angulo IL. Sickle cell crisis. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 427-430, apr./dec. 2003. 2. Benz Jr., E. in Harrison. Principles of Internal Medicine. Editora McGraw Hill,

ch. 98, p.635-638, 2008. 3. The Management of Sickle Cell Disease. NIH Publication Nº. 02-2117, june

2002. Disponível em www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle/index.htm.

http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle/index.htm�


QUESTÃO 30

Um homem de 75 anos, com quadro demencial avançado e câncer de próstata com

metástases vertebrais, é trazido ao ambulatório médico. Os familiares relatam que

há 5 dias diminuiu muito a ingesta alimentar, tem apresentado febre e notaram urina

turva e de odor fétido. Foi orquiectomizado há 6 anos, recebe analgésicos comuns

eventualmente, além de medicação anti-hipertensiva e haloperidol quando tem

agitação. Dosagens recentes de PSA e cálcio são normais. O exame mostra um

paciente que não contactua nem reconhece as pessoas, está emagrecido e

levemente edemaciado, desidratado, taquicárdico, febril, com pressão arterial de 89

x 60 mmHg. Os familiares queixam-se das dificuldades que têm para mantê-lo bem

cuidado e solicitam internação definitiva em um hospital de cuidados paliativos. Não

há previsão de vaga nesse tipo de hospital. A conduta médica mais adequada é

(A) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa, mas que, diante do quadro demencial avançado, não há sentido em iniciar antibiótico; indicar uma internação rápida apenas para hidratação parenteral e, em seguida, encaminhar o paciente para casa.

(B) concordar com a internação definitiva, esclarecer que, diante do quadro neoplásico avançado, não há sentido em introduzir qualquer cuidado adicional e encaminhá-lo para espera da vaga hospitalar em casa.

(C) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral para hidratação e alimentação e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em casa.

(D) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral para hidratação, alimentação e administração de antibiótico e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em casa.

(E) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa de gravidade relativa que requer internação, provavelmente breve, para hidratação e antibioticoterapia parenterais, e que, após esse período, deverá voltar para casa com os cuidados habituais.

Gabarito: E

Comentário: (A) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa, mas que, diante do

quadro demencial avançado, não há sentido em iniciar antibiótico; indicar uma

internação rápida apenas para hidratação parenteral e, em seguida, encaminhar o

paciente para casa.


Essa opção não se justifica, pois a complicação que o paciente apresenta é

potencialmente reversível. Não administrar tratamento com antibióticos adequados

para a intercorrência infecciosa é inadequado. O fato de o paciente ter um quadro

demencial não deve interferir nessa decisão.

(B) concordar com a internação definitiva, esclarecer que, diante do quadro

neoplásico avançado, não há sentido em introduzir qualquer cuidado adicional e

encaminhá-lo para espera da vaga hospitalar em casa.

Essa opção também julga que um tratamento como antibioticoterapia para

uma infecção potencialmente reversível, não deve ser utilizado em vistas a uma

neoplasia avançada. A evolução de uma neoplasia de próstata avançada com

metástases ósseas, embora incurável, pode ser de muitos meses e eventualmente

de anos.

(C) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral para

hidratação e alimentação e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em casa.

Essa opção também não contempla tratar o motivo reversível de

desestabilização do paciente.

(D) concordar com a internação definitiva, providenciar sonda nasoenteral

para hidratação, alimentação e administração de antibiótico e deixar o paciente

aguardar a vaga hospitalar em casa.O paciente apresenta um quadro de infecção

com repercussão hemodinâmica. Não é adequado enviar o paciente para casa.

(E) explicar que se trata de uma intercorrência infecciosa de gravidade

relativa que requer internação, provavelmente breve, para hidratação e

antibioticoterapia parenterais, e que, após esse período, deverá voltar para casa

com os cuidados habituais.

Tratar a intercorrência e enviar o paciente para casa, permitindo a evolução

espontânea do seu quadro clínico (crônico), é a alternativa mais apropriada das

apresentadas.

Referência 1. GOLDMAN L., Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23ª ed. 2008. cap.

211 , p. 1.516-1.519.


QUESTÃO 31

Homem de 55 anos está em acompanhamento no Programa de Saúde da Família. É

diabético há vários anos e como viveu em diversas cidades fez até agora tratamento

irregular. Nega etilismo e tabagismo é sedentário e tem 2 irmãos diabéticos. Tem

antecedentes de cirurgia de catarata e revascularização miocárdica. Interconsultas

recentes com neurologista e oftalmologista revelaram neuropatia periférica em “bota

e luva” e microaneurismas retinianos. O exame físico mostra índice de massa

corpórea de 33 kg/m2, PA de 160 x 100 mmHg, circunferência abdominal de 110 cm

e diminuição de pulsos pediosos. Laboratorialmente, detecta-se glicemia de jejum de

155 mg/dL, hemoglobina glicada de 8,5%, triglicérides de 320 mg/dL e

microalbuminúria de 200 mg/dia. Ao discutir o caso com alunos de graduação de

uma faculdade de medicina que têm estágio didático nesta unidade, o médico

explicou que na fisiopatologia das inúmeras complicações apresentadas por este

paciente é provável o encontro de HDL-colesterol (em mg/dL)

(A) superior a 40 e apoptose de células beta do pâncreas. (B) inferior a 40 e aumento da conversão de sorbitol em glicose. (C) inferior a 40 e resistência à ação da insulina nos tecidos muscular, adiposo e

hepático. (D) superior a 40 e aumento do nível sérico de insulina. (E) inferior a 40 e bloqueio da via de aldose redutase. Gabarito: C

Comentário: Trata-se de paciente diabético tipo 2, em tratamento irregular, portador de

complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia incipiente [microalbuminúria

entre 30 e 300 mg/24h] e neuropatia periférica), macrovasculares (cardiopatia

isquêmica, aterosclerose obliterante periférica) e catarata. Como costuma acontecer

na maior parte dos pacientes portadores de DM 2, esse paciente apresenta

características típicas de um paciente portador de síndrome metabólica, a saber:

DM, HAS, triglicérides > 150 mg/dL e obesidade centrípeta (circunferência

abdominal > 102 cm para pacientes do sexo masculino). Nessa situação, o

colesterol HDL costuma também estar diminuído (< 40 mg/dL em homens e < 50

mg/dL em mulheres).


O diagnóstico de síndrome metabólica, segundo os critérios do NCEP/ATP III

(um dos mais utilizados na prática clínica) requer a presença três ou mais dos

seguintes critérios:

Obesidade abdominal (circunferência > 102 cm em homens e > 88 cm em

mulheres);

Triglicerídeos > 150 mg/dL;

HDL-colesterol < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres;

PA ≥ 130/85 mmHg

Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL

Na fisiopatologia do DM 2, a resistência à insulina (habilidade diminuída da

insulina em agir efetivamente nos órgãos-alvo: fígado, tecido adiposo e músculo

estriado) é um dos aspectos proeminentes, e resulta de uma combinação de

suscetibilidade genética, estilo de vida inadequado (obesidade e sedentarismo) e

envelhecimento. Além da resistência insulínica, é necessária a presença de

disfunção de célula beta pancreática (diminuição da secreção de insulina) e, aceita-

-se hoje, a disfunção da célula alfa pancreática (aumento da secreção de glucagon).

Esses dois últimos elementos devem-se também a uma diminuição da secreção de

hormônios gastrointestinais (“incretinas”), especialmente o GLP-1 (Glucagon-Like

Peptide Type 1).

Dessa maneira, a resposta correta é a letra (C), que combina o nível

apropriado de HDL-colesterol para o diagnóstico de síndrome metabólica com um

dos elementos principais da fisiopatologia do DM 2.

Referência 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition (2008) – p. 1.509-1.513,

p. 2.280-2.282.


QUESTÃO 32

Um homem de 74 anos, com índice de massa corporal de 27,8 kg/m2, é

acompanhado na Unidade da Saúde da Família para tratamento de hipertensão

arterial com enalapril, 10 mg por dia. Estava bem controlado há anos, mas passou a

apresentar PA = 160 x 90 mmHg repetidas vezes. O médico solicita acompanhamento

com nutricionista e atenção do agente de saúde, visando diminuição do peso e de sal

na dieta. No período de 60 dias, perdeu 2 quilos e houve necessidade de aumento

progressivo da medicação. Está tomando enalapril 20 mg, hidroclorotiazida 25 mg e

atenolol 50 mg, com pulso de 54 bpm e PA = 168 x 94 mmHg. A avaliação laboratorial

de rotina é normal. O médico deve

(A) dosar catecolaminas e metanefrinas urinárias. (B) dosar renina plasmática. (C) manter a mesma orientação, a menos que a pressão sistólica atinja 180 mmHg

ou a diastólica 100 mmHg. (D) solicitar Doppler de artérias renais. (E) aumentar a dose de atenolol. Gabarito: D Comentário:

- Trata-se, provavelmente, de hipertensão secundária: início abrupto de

elevação da PA (após período de controle estável), não resposta adequada mesmo

após elevação/associação de drogas e otimização do controle dietético, em

paciente idoso;

- Quadro clínico não sugere feocromocitoma (ao menos em sua

apresentação clássica);

- As dosagens de catecolaminas e/ou renina não teriam resultados confiáveis

(a menos que houvesse preparo prévio, incluindo suspensão de drogas já em uso);

- O aumento do Atenolol não seria benéfico, especialmente num paciente

já bradicárdico;

- Os exames iniciais (potássio sérico? creatinina?) estariam normais, com

pouca possibilidade para o diagnóstico de hiperaldosteronismo;


- Assim: a resposta D é ainda a "melhor", considerando-se que as causas

renais são as mais prevalentes quando pensamos na possibilidade de

hipertensão secundária.

Referências

2. 1.Goldman L, Ausiello D. Cecil: textbook of medicine. 22th edition (2004). 3. Lúcio V. Endocrinologia Clínica. 4ª edição (2009).


QUESTÃO 33

A 70 year old man has diabetes, cardiopathy and Parkinson´s disease and has been

treated with enalapril, metformin, aspirin, amiodarone, and levodopa. Due to

symptoms of malaise, cognitive impairment, and depression, he seeks the advice of

a family physician. Blood tests revealed his TSH levels were over 40 mU/mL. At this

point, medical management of this patient should include the withdrawal of a

medication the patient has been taking, a blood test for an antibody and the

prescription of a new drug. The drug that should be withdrawn, the antibody that he

should be tested for and the new drug that should be prescribed are, respectively

(A) amiodarone, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and levothyroxine. (B) levodopa, antithyrotrophin receptor (TRAb) and liothyronine. (C) amiodarone, antithyrotrophin receptor (TRAb) and levothyroxine. (D) levodopa, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and levothyroxine. (E) amiodarone, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and liothyronine. Gabarito: A

Comentário: Hipotireoidismo provocado por amiodarona

A indução de hipofunção tireoideana pela amiodarona pode ser mediada

pelo seu conteúdo em iodeto. A grande quantidade desse íon liberado pelo

metabolismo da droga inibe a biossíntese e a liberação dos hormônios tireoideanos

(efeito Wolff-Chaikoff). Em condições normais, ocorre um escape a esse efeito,

mesmo em presença de níveis plasmáticos elevados de iodeto. A persistência de

hipofunção tireoideana em pacientes com hipotireoidismo induzido pela

amiodarona (ou por outros produtos iodados) é atribuída em parte a uma falha no

escape do efeito Wolff-Chaikoff.

O papel da autoimunidade tireoideana tem sido ressaltado como importante

no desenvolvimento de hipotireoidismo induzido pela amiodarona, sendo assim

pacientes com tireoidite de Hashimoto apresentam uma maior incidência dessa

disfunção. Esses dados sugerem que a doença tireoideana autoimune de base torne

a glândula mais suscetível aos efeitos inibitórios do iodeto, com exteriorização de

eventual anormalidade tireoideana subclínica. Entretanto, outros estudos não


relacionaram o desenvolvimento de hipotireoidismo induzido pela amiodarona à

presença de anticorpos antitireoide.

A estratégia terapêutica do hipotireoidismo induzido pela amiodarona deve ser

dirigida a cada situação. Se a droga puder ser retirada e substituída por outro

antiarrítmico, deve-se monitorizar o retorno ao eutireoidismo, frequentemente lento,

em função da meia-vida prolongada do medicamento. Quando o uso da amiodarona

se impõe, pode-se tentar reduzir sua dose ou, mais comumente, iniciar terapêutica

de reposição com levotiroxina (L-T4). O objetivo do tratamento de substituição

hormonal, do ponto de vista laboratorial, é levar os níveis séricos de T4 para valores

normais altos ou até ligeiramente supranormais, como é visto em pacientes

eutireoideanos em uso de amiodarona. Deve-se ter o cuidado de não reduzir

excessivamente os níveis de TSH, pelo risco de levar os pacientes ao

hipertireoidismo subclínico. Como se sabe, parte dos efeitos antiarrítmicos da

amiodarona é devido ao estado de hipotireoidismo intracelular miocárdico induzido

por metabólito da droga. Dessa forma, a reposição com L-T4 deve ser iniciada com

doses baixas (12,5 a 50 µg/dia) e aumentada em intervalos de quatro a seis

semanas, dependendo da idade, do grau de hipotireoidismo e da gravidade da

arritmia do paciente. Os níveis de T4 estabilizam-se antes dos de TSH, e devem

servir como primeira orientação para a decisão da dose ideal de reposição.

Referências

1. Bogazzi F, Bartalena L, Gasperi M, Braverman LE, Martino E. The various effects of amiodarone on thyroid function. Thyroid 2001; 11: 511-519.

2. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev 2001; 22: 240-254.

Complementação de Resposta

Paciente idoso, portador de diversas comorbidades, está apresentando

manifestações clínicas típicas de hipotireoidismo, bem como TSH extremamente

elevado, em vigência de uso de amiodarona. O diagnóstico é de um hipotireoidismo

primário induzido por amiodarona. Nessa situação, deve-se retirar a droga (se for

possível), solicitar a pesquisa de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) para

avaliar a possibilidade de o paciente apresentar uma tireoidite crônica linfocítica


(tireoidite de Hashimoto) não diagnosticada previamente e tratar o paciente com

doses progressivas de levotiroxina (L-T4) já que esse é idoso, cardiopata e portador

de arritmia cardíaca.

A pesquisa de anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb) é solicitada, muito

raramente, na prática clínica diária, para o diagnóstico diferencial das tireotoxicoses,

com a finalidade de identificar um paciente portador de doença de Basedow-Graves.

A liotironina (L-T3) não é utilizada para tratamento do hipotireoidismo por ter

uma ação muito intensa e de pouca duração, o que pode ser deletério num

paciente portador de cardiopatia isquêmica. Além disso, não é disponível

comercialmente no Brasil.

Dessa maneira, a resposta correta é a letra (A).


QUESTÃO 34

Mulher de 53 anos procura Unidade de Saúde da Família. Vem acompanhada por

uma vizinha, já que é viúva sem filhos e mora sozinha. Relatou ao clínico que a

atendeu que, há cerca de um ano, apresenta quase todos os dias sensação de

tristeza e melancolia, perda de apetite, com emagrecimento de 5 kg, e insônia. O

médico solicitou avaliação da psicóloga da unidade, que detectou que a paciente já

teve ataques de pânico e, nos últimos 6 meses, surgiu falta de interesse em realizar

suas atividades habituais, além de fadiga, déficit de concentração e sentimento de

menos-valia. A vizinha relatou confidencialmente que a paciente abusa do consumo

de álcool, atualmente fala frases como: "viver assim é melhor morrer", “eu não

agüento mais” e teve um irmão que cometeu suicídio. O exame físico e os testes

laboratoriais (hemograma, glicemia e TSH) foram normais. O médico deve

considerar, nessa paciente, como fatores de risco de suicídio,

(A) o sexo feminino e a história de alcoolismo e perguntar abertamente à paciente sobre a intenção e os meios de se matar.

(B) a história de alcoolismo e a viuvez sem filhos e explicar-lhe que a ideação de terminar com a vida é manifestação da depressão e não uma aberração.

(C) a idade inferior a 55 anos e o antecedente de ataques de pânico e indicar eletroconvulsoterapia.

(D) viuvez sem filhos e a idade inferior a 55 anos e indicar farmacoterapia e psicoterapia.

(E) o antecedente familiar de suicídio e o fato de morar sozinha e não conversar abertamente sobre a ideação de morte.

Gabarito: B Comentário:

A pergunta no enunciado é: O médico deve considerar, nessa paciente, como

fatores de risco de suicídio:

(i) A resposta (A) está errada, pois implica em uma resposta parcial a

essa pergunta, uma vez que mulheres em si, não representam um

risco maior para cometerem suicídio, mas somente pensam mais em

suicídio, em relação aos homens, que pensam menos, mas quando

tentam, são mais efetivos em consumar o ato autodestrutivo.


(ii) A resposta correta é a (B), no entanto, na segunda parte da resposta há

um conselho: “explicar-lhe que a ideação de terminar com a vida é

manifestação da depressão e não uma aberração” e o enunciado é sobre

quais fatores de risco devemos considerar em relação ao risco de suicídio

e não qual conselho será terapêutico (a questão é sobre o processo de

anamnese e exames complementares para fins diagnósticos. Algum

aluno poderá considerar essa resposta como parcialmente errada.

(iii) A resposta (C) está errada, “a idade inferior a 55 anos e o antecedente

de ataques de pânico e indicar eletroconvulsoterapia” são três variáveis

não relacionadas a Fatores de Risco para suicídio (a pergunta do

enunciado não poderia ser respondida dessa forma dissociada, sem

fundamentação científica. Além do mais, não se indica ECT nessas

condições clínico-psiquiátricas (este está indicado em T. Depressivo

Maior não responsivo aos antidepressivos previamente prescritos, em

tempo e doses adequados, ou quando o paciente apresenta sintomas

psicóticos, e essa paciente não tentou nenhum antidepressivo até então

e nem está psicótica, isto é, não perdeu o contato com a realidade, não

apresenta alucinações , nem delírios ( ver bibliografia: Kaplan, Benjamin

J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª

edição. ARTMED- ABP. 2008. Transtorno do Humor – p. 195-223; e,

ECT – Indicações: p. 546. Também o fato de ter apresentado

antecedente de pânico não se relaciona com aumento de risco para

suicídio e nem com indicação de ECT.

(iv) A resposta (D) está errada, pois não responde ao enunciado, uma vez

que “a viuvez sem filhos e a idade inferior a 55 anos” (o risco de

suicídio aumenta com a idade e, portanto, idade inferior a 55 anos não

é forte indicador de risco aumentado para suicídio. E “indicar

farmacoterapia e psicoterapia” também não responde ao enunciado

SOBRE FATORES DE RISCOS DE SUICÍDIO, ainda que possa ser

uma indicação correta em se tratando de depressão (Kaplan, Benjamin

J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª

edição. ARTMED- ABP. 2008. Suicídio – p.423).


(v) A resposta (E): “o antecedente familiar de suicídio e o fato de morar

sozinha” (de fato são indicadores que reforçam o risco aumentado para

suicídio (Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª edição. ARTMED- ABP. 2008. Suicídio – p.

423). No entanto, a segunda parte da resposta está errada: não

conversar abertamente sobre a ideação de morte, uma vez que essa

paciente até fala, conversa, abertamente sobre suicídio: "viver assim é

melhor morrer", “eu não agüento mais”...

(vi) Por outro lado: ser do sexo feminino e apresentar a história de abuso

de álcool são variáveis que na depressão, agravam o seu prognóstico.

Mulheres são mais propensas à depressão, como na vinheta, onde

surgem clássicos sintomas depressivos: sensação de tristeza e

melancolia, perda de apetite, com emagrecimento de 5 kg, e insônia;

também pensam mais em suicídio do que os homens (como foi citado

anteriormente), homens cometem quatro vezes mais suicídio.

(referência bibiográfica: Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A.

Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª edição. ARTMED- ABP.

2008. Transtorno do Humor – p. 195-223) e (Kaplan, Benjamin J. &

Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª edição.

ARTMED- ABP. 2008. Suicídio – p. 423).

(vii) o alcoolismo fragiliza-a mais, principalmente na meia idade (climatério)

e na condição de ser uma paciente solitária, sem sustentação familiar

(Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª edição. ARTMED- ABP. 2008. p. 97-106.

Transtornos Relacionados ao Álcool).

Referência

1. Kaplan BJ. & Sadock VA. Manual Conciso de Psiquiatria Clínica. 2ª edição. ARTMED- ABP. 2008. p. 97- 106.


QUESTÃO 35

Uma cidade de médio porte sofre uma epidemia de dengue. O médico chefe de uma

Unidade Básica de Saúde (UBS) reúne os profissionais da unidade e líderes da

comunidade com o propósito de implementar o enfrentamento da epidemia.

São definidas duas áreas de atuação: uma dirigida à coletividade e outra junto aos

médicos. Além de divulgar entre a clientela da UBS a necessidade de evitar água

parada nas residências, onde estão mais de 90% dos focos do mosquito

transmissor, e a facilitação da visita dos agentes da Vigilância Sanitária para

identificar esses focos, deve-se também

(A) orientar os médicos a iniciar o tratamento empírico com aciclovir nos casos suspeitos e a encaminhar aos hospitais os mais graves ou impossibilitados de receber medicação por via oral.

(B) divulgar a necessidade da vacinação contra a doença, principalmente para aqueles que a tenham adquirido uma vez.

(C) instruir os agentes de saúde a encaminhar à UBS todos os casos suspeitos, com exceção daqueles mais graves, que devem ser encaminhados diretamente aos hospitais.

(D) orientar os médicos para encaminhar aos hospitais todos os casos que apresentem sinais de gravidade, tais como febre alta, cefaléia intensa ou refratária, e todos que já tenham contraído a doença uma vez.

(E) orientar os médicos para encaminhar aos hospitais os casos suspeitos que apresentem sinais de gravidade, tais como manifestações gastrointestinais intensas, derrame pleural ou ascite.

Gabarito: E

Comentário: Tratamento empírico com aciclovir para dengue é um absurdo, descarta-se a

alternativa A. Infelizmente não existe vacina para dengue, o que torna a alternativa B

outro absurdo. A letra C parte de uma ideia correta (casos mais graves devem ter

cobertura hospitalar), mas não é papel do agente comunitário de saúde decidir isso,

pois há critérios diagnósticos envolvidos, que devem ser determinados por um

médico. Todos os pacientes devem ser vistos por um médico que deverá definir a

conduta terapêutica mais adequada conforme os algoritmos do Ministério da Saúde.

Lembrando, o papel do agente comunitário de saúde é de educação e busca ativa

na comunidade de casos faltosos em programas de saúde, por exemplo.


A letra D contém uma frase enganadora: os pacientes com sinais de

gravidade devem ser encaminhados para internação (às vezes até CTI), mas febre

alta, cefaleia intensa ou refratária são parte da lista de sinais sugestivos de quadro

viral e não são representativas de gravidade. Relembrando: todo o paciente deve ser

considerado suspeito de dengue com quadro por até sete dias e vindo de área

endêmica ou que tenha viajado para área endêmica e que apresente mialgia,

artralgia, febre, cefaleia, dor retro-orbitária, prostração e exantema. Diarreia,

náuseas e vômitos podem ocorrer em alguns casos. Pacientes que já contraíram a

doença uma vez podem adoecer novamente, pois a dengue tem quatro sorotipos

virais, e não há imunidade para quem sofreu com um sorotipo viral e contrai outro.

A letra E contém a resposta correta: os médicos devem encaminhar para

atendimento hospitalar os casos que apresentarem sinais de gravidade (ou alerta), tais

como: manifestações gastrointestinais intensas, derrame pleural ou ascite. Além desses

citados pela resposta, tem-se como sinal de gravidade: hipotensão postural, hipotensão

arterial, hemorragias importantes, cianose, extremidades frias, pulso rápido e fraco,

diminuição da diurese, agitação e/ou letargia, aumento súbito do hematócrito (deve ser

monitorado de 2/2 horas em casos graves), diminuição da temperatura corporal.

Importante: qualquer sinal de choque requer terapêutica intensiva. Entre os sinais e

sintomas gastrointestinais destacam-se: dor abdominal intensa e contínua, vômitos

persistentes, hepatomegalia dolorosa, hematêmese e hematoquezia. Deve-se sempre

ter em mente tais sinais ao avaliar um paciente com suspeita de dengue, pois a forma

hemorrágica pode ser letal, e o mecanismo fisiopatológico se dá por perda sanguínea e

de líquidos para o terceiro espaço, por isso o tratamento deve ser com hidratação

venosa agressiva, “à moda do tratamento para cólera” (a comparação facilita a

memorização). Tanto casos brandos como complicados devem ser notificados.

Referências 1. Brasil. Cadernos de Atenção Básica. v. 21. Ministério da Saúde, Brasília, 2008.

p. 21-47. Recomenda-se fortemente a leitura dessa publicação que trata do assunto de forma abrangente: apresentação clínica, terapêutica (com algoritmos e fluxogramas), medidas na comunidade e papéis das equipes no atendimento de epidemias e casos individuais. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/abcad21.pdf Acesso em 1º/6/2010.

2. Duncan B, Schmidt, MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial. 3ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2004. p. 1.494-1.499.

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/abcad21.pdf�


QUESTÃO 36

Mulher de 74 anos procura assistência em Unidade de Saúde da Família. Vem

acompanhada da filha, de 50 anos, que responde grande parte da anamnese,

devido ao déficit auditivo da mãe. Há o relato de duas quedas nos últimos 6 meses,

sem perda da consciência ou trauma craniano. A paciente sofre de insuficiência

cardíaca, osteoartrose, depressão leve e insônia, fazendo uso de fluoxetina,

furosemida, captopril, atenolol e diazepam. Seus problemas crônicos parecem

estáveis. Usa óculos bifocais e fez avaliação oftalmológica recente que mostrou

catarata bilateral. A assistente social realiza um questionário sobre as características

do sobrado onde mora. Ao examiná-la, nota-se dificuldade em sentar e levantar da

cadeira sem usar os braços. O exame neurológico não mostra sinais focais. A

pressão arterial deitada é de 130 × 80 mmHg e em pé de 108 × 70 mmHg e o pulso

é de 60 bpm. Eletrocardiograma, hemograma, glicemia e creatinina são normais e a

densitometria óssea mostra osteoporose. Das alternativas abaixo, assinale a que

contém apenas medidas corretas para prevenir futuras quedas.

(A) Fisioterapia para melhorar força muscular, diminuição da dose dos anti-hipertensivos e dosar eletrólitos e TSH.

(B) Diminuir gradualmente o antidepressivo e o benzodiazepínico, indicar meia elástica e realizar ressonância magnética de crânio.

(C) Operar a catarata, instalar corrimão no banheiro e realizar eletroencefalograma. (D) Evitar óculos bifocais enquanto caminha, levantar sempre lentamente e realizar

ecodopplercardiograma. (E) Tomar cálcio e alendronato, retirar tapetes dos cômodos da casa e realizar

Doppler das carótidas.

Gabarito: A Comentário:

Contexto A prevenção do risco de queda pelo idoso pode ser diminuída.

Conforme as pessoas envelhecem, elas podem cair com mais frequência

por uma variedade de razões, incluindo problemas com o equilíbrio, a déficit de

visão e demência.

A taxa anual de queda pode ser de até 30%. Apesar de uma em cada cinco

quedas podem necessitar de cuidados médicos, menos de uma em dez resultados

em uma fratura.


O medo de cair pode resultar em níveis de atividade autolimitada. Pode não

ser possível para evitar quedas completamente, mas as pessoas que tendem a cair

com frequência podem ser treinadas a cair menos vezes. Hipotensão ortostática

Quando a pressão arterial é medida corretamente, hipotensão ortostática é

definida como uma diminuição na pressão sistólica de pelo menos 20 mm Hg ou

pressão arterial diastólica de pelo menos 10 mm Hg dentro de três minutos de pé. A

hipotensão ortostática é inferida como um fator de risco evidente para quedas.

A Idade e o Risco de queda para pacientes com idade de 65 a 74 anos, a

probabilidade de queda foi de 31% para 32%, para aqueles com 70 a 74 anos, 22%

a 33%, para aqueles com 75 a 79 anos, 25% para 36%, para aqueles com 80 anos

ou mais, 34% para 37%.

TSH O hormônio da tireoide afeta diretamente o coração e o sistema vascular

periférico. O hormônio pode aumentar o inotropismo do miocárdio e da frequência

cardíaca e dilatam as artérias periféricas para aumentar o débito cardíaco. Uma

deficiência excessiva de hormônios da tireoide pode causar a doença cardiovascular

e agravar muitas condições pré-existentes.

A prevenção Os programas de exercício físico podem ter meta força, equilíbrio, flexibilidade

e resistência. Os programas que contenham dois ou mais desses componentes

podem reduzir a taxa de quedas e o número de pessoas acometidas. Exercícios em

grupos de supervisão, participando de Tai Chi, e realização de programas de

exercícios prescritos individualmente em casa são todos eficazes.

Referências 1. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG,

Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2009, Apr 15; (2):CD007146.

2. David A. Ganz, MD, MPH; Yeran Bao, MD; Paul G. Shekelle, MD, PhD; Laurence Z. Rubenstein, MD, MPH Will My Patient Fall? JAMA: 2007; 297:77-86.

3. Mardi Gomberg-Maitland, William H.F. Thyroid hormone and cardiovascular disease. American Heart Journal. Volume 135, Issue 2, February 1998, p. 187-196.

COMPONENTE ESPECÍFICO QUESTÕES DISCURSIVAS


As questões 37, 38, 39 e 40, do COMPONENTE ESPECÍFICO, são itens

abertos, ou seja, demandam respostas discursivas. A propósito dessas, o INEP

apresentou, junto com o gabarito dos itens objetivos, o “Padrão de resposta

esperado” para cada questão. Por essa razão, reproduzimos as questões e os

respectivos padrões de resposta fornecidos pelo INEP, para que o leitor possa ter à

disposição a prova referente ao componente específico em sua totalidade.


QUESTÃO 37

Homem de 70 anos, com seqüela motora de acidente vascular cerebral

isquêmico, desenvolve câncer de pulmão associado a tabagismo crônico. O

estadiamento revela metástases ósseas e, após várias sessões de quimioterapia

e radioterapia, os oncologistas definem que a neoplasia está fora de possibilidade

de cura e que a sobrevida estimada é inferior a 6 meses. O paciente retorna à

sua residência e a equipe multiprofissional da qual você é o clínico geral

conduzirá o caso. O paciente apresenta dor óssea e dispnéia, mesmo com

saturação de O2 de 91% em ar ambiente.

Apresenta períodos de anorexia com dificuldade de engolir alguns tipos de alimento,

chegando a engasgar e piorar a dispnéia.

a) O filho do paciente pergunta a você:

“Doutor, não há nada mais que se possa fazer?” Qual sua resposta (valor: 2,0 pontos)

b) Que profissional da sua equipe pode definir com precisão o tipo de

alimento que o paciente pode deglutir? (valor: 2,0 pontos)

c) Foi decidido jejum por via oral e contra-indicada sonda nasoenteral devido à ocorrência de sinusites durante seu uso no período hospitalar. O doente apresenta veias periféricas de difícil acesso. Qual a sua proposta mais racional?

(valor: 2,0 pontos)

d) O paciente apresenta dor de intensidade 9 numa escala de 0 a 10, em uso de paracetamol, diclofenaco e codeína.

Qual sua proposta? (valor: 2,0 pontos)

e) Depois de 5 meses, o paciente falece em casa. Qual é a conduta a ser tomada em relação ao atestado de óbito?

(valor: 2,0 pontos)


Padrão de resposta:

a) Pode-se cuidar: aliviar o sofrimento (ansiedade, depressão, dor e falta de ar), oferecer apoio psicológico, social e espiritual buscando melhora da qualidade de vida, oferecendo cuidado paliativo. b) Fonoaudiólogo, médico ou nutricionista. c) Gastrostomia endoscópica. d) Opiáceo, associado ou não a antiinflamatórios não hormonais e adjuvantes. e) O atestado de óbito deve ser emitido pelo médico assistente ou substituto, em domicílio. (causa de óbito bem definida). Comentários:

a) Sempre há algo que se possa fazer pelo paciente perto do fim de sua vida.

Pode-se cuidar no sentido de aliviar o sofrimento (ansiedade, depressão, dor e falta

de ar), oferecer apoio psicológico, social e espiritual, buscando melhoria de sua

qualidade de vida, oferecer cuidados paliativos eficientes.

b) Fonoaudiólogo, médico ou nutricionista.

c) Gastrostomia endoscópica.

d) Opiáceo, associado ou não a anti-inflamatórios não hormonais e

adjuvantes. e) O atestado de óbito deve ser emitido pelo médico assistente ou substituto,

em domicílio. (causa básica do óbito bem definida).

Referências 1. Código de Ética Médica - Conselho Federal de Medicina, 2010. 2. Goldman L., Aausiello D. Cecil Medicine. 23ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier:

2008. p.3-22. 3. http://www.bioetica.ufrgs.br/ Acesso em 15/8/2010.

http://www.bioetica.ufrgs.br/�


QUESTÃO 38

Um adolescente com 14 anos de idade realiza seguimento irregular para controle de

asma, diagnóstico que tem desde os 2 anos e meio de idade. Estava bem até há 3

anos, quando voltou a freqüentar o pronto-socorro, devido ao aumento na freqüência

dos sintomas. Fazia inalação e tomava corticoesteróide por via oral, durante 3 ou 4

dias, com melhora.

Procura o médico para saber o que pode ser feito, uma vez que, nos últimos meses,

tem perdido aulas com freqüência e passado várias noites dormindo muito mal,

devido à exacerbação dos sintomas. O médico solicita provas de função pulmonar e,

com a história e os exames, classifica o quadro como persistente leve. Pergunta-se:

a) Qual o medicamento de escolha para o controle da asma neste paciente? Defina a via de administração e o período.

(valor: 4,0 pontos)

b) Cite duas comorbidades que devem ser investigadas e tratadas e que, além de mimetizarem, pioram a sintomatologia da asma.

(valor: 4,0 pontos)

c) Além dos cuidados ambientais, que medida profilática deve ser indicada para este adolescente?

(valor: 4,0 pontos)

Padrão de resposta:

a) Corticóide. Via inalatória. Período: de semanas a meses, reduzindo 25% a cada 2 meses até um bom controle da asma. Utilizar o menor número possível de doses ao dia (melhor aderência) e a menor dose diária total. b) Rinite, sinusite, rinossinutite e refluxo gastroesofágico. c) Vacinação anual contra influenza. Indicação de corticóide. Comentários: - Corticoide inalatório (CI) na asma: trata-se do principal medicamento utilizado no

tratamento profilático anti-inflamatório, tanto em adultos como em crianças. Grande

parte dos pacientes com asma persistente leve obtém o controle com doses baixas,

enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas. O tratamento de


manutenção com CI reduz a frequência e gravidade das exacerbações, o número de

hospitalizações e de atendimentos nos serviços de emergência, melhorando a

qualidade de vida, a função pulmonar e a hiperresponsividade brônquica, e

reduzindo a broncoconstrição induzida pelo exercício.

O controle dos sintomas e a melhora da função pulmonar podem ocorrer após

uma ou duas semanas de tratamento, enquanto que a reversão da

hiperresponsividade brônquica pode levar um período mais prolongado de

tratamento. A suspensão do tratamento com CI pode levar à piora clínica. Dessa

forma, a adesão ao tratamento é essencial e um dos maiores desafios clínicos no

manejo da doença.

Os efeitos colaterais dos CI são habitualmente observados com utilização de

doses elevadas e por tempo prolongado. Perda de massa óssea, inibição do eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal e déficit de crescimento, sem alteração da maturação da

cartilagem de crescimento, são os efeitos colaterais mais comuns nessas situações.

Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores

podem ser observadas com qualquer dose e são reduzidas se a recomendação de

higiene oral após o uso for seguida. O Quadro 1 mostra a equivalência de doses dos

CI utilizados no Brasil.

Quadro 1 - Equivalência de dose dos corticoides inalatórios utilizados no Brasil. Adultos Fármaco Dose baixa (mcg) Dose média (mcg) Dose elevada

(mcg) Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000

Budesonida 200-400 400-800 > 800

Ciclesonida 80-160 160-320 > 320

Fluticasona 100-250 250-500 > 500

Crianças

Beclometasona 100-400 400-800 > 800

Budesonida 100-200 200-400 > 400

Fluticasona 100-200 200-500 > 500

Ciclesonida* * * *


Comorbidades: a rinite alérgica é uma doença altamente prevalente e fortemente

associada a asma. A ausência de diagnóstico e consequente tratamento pode

resultar em sintomas respiratórios frequentes e piora do controle da asma.

A sinusite bacteriana é uma complicação, frequentemente secundária a rinite

alérgica não controlada ou infecções respiratórias virais. Da mesma forma que a

rinite alérgica, resulta em sintomas respiratórios e pode exacerbar sintomas de

asma. Seu diagnóstico precoce e tratamento adequado é importante no manejo de

pacientes asmáticos.

Vacinação contra influenza: pacientes com asma persistente devem ser

aconselhados a fazer a vacina anual para influenza. A vacinação anual, no entanto,

não parece proteger contra exacerbações ou para um melhor controle da asma. Sua

prioridade deve ser para aqueles com asma moderada a grave.

Referências 1. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisiologia. 2. Global Initiative for Asthma (GINA).


QUESTÃO 39

Mulher de 66 anos, enfermeira aposentada, com menopausa aos 55 anos, fazendo

uso da terapêutica de reposição hormonal da pós-menopausa desde então, procura

ambulatório médico por ter detectado nódulo na mama esquerda durante auto-

exame. Demonstra bastante preocupação, pois uma amiga faleceu recentemente

por câncer mamário, mesmo após cirurgia de “retirada da mama”, realizada anos

antes. Refere menarca aos 10 anos e diz que seus ciclos menstruais sempre foram

relativamente regulares, teve uma única gestação que culminou com um parto

normal há 30 anos, sem amamentação. Ao exame clínico das mamas, notou-se

nódulo de aproximadamente 2 cm de diâmetro no quadrante súpero-lateral da mama

esquerda, móvel, bem delimitado, de consistência fibroelástica e indolor. Além disso,

o tecido glandular mostrou-se bastante denso para a idade. Também foram notados

linfonodos móveis, de consistência fibroelástica, em ambas as axilas.

a) Quais são os fatores de risco para câncer de mama que esta paciente apresenta?

(valor: 5,0 pontos)

b) Segundo diretrizes internacionais, qual é o exame mais apropriado para rastreamento do câncer mamário?

(valor: 2,0 pontos)

c) Um outro médico recomendara interromper imediatamente a terapêutica hormonal, por ser grande a chance de o nódulo ser um câncer, e quis fazer biópsia por agulha fina durante o exame físico, antes de qualquer outro exame, mas ela se recusou. Qual sua opinião sobre a conduta desse médico? Explique sucintamente.

(valor: 3,0 pontos)

Padrão de Resposta: a) Menopausa tardia; menarca precoce (longo período de exposição aos

estrogênios endógenos); terapêutica de reposição hormonal por mais de 5 anos;

primeiro parto tardio (após os 30 anos); falta de aleitamento materno; baixo número

de gestações a termo; sexo feminino; idade.

b) Mamografia.


c) Conduta inadequada, pois clinicamente o nódulo tem características

benignas. Por isso, não se recomendaria a interrupção imediata da terapêutica de

reposição hormonal que possivelmente causaria sintomas menopausais. Além disso,

o médico poderia estar causando grandes preocupações desnecessárias na

paciente. Recomenda-se sempre a avaliação do nódulo por método de imagem,

antes de fazer uma análise citopatológica ou histopatológica.

Comentários:

a) Já bem respondida pela aluna (anexar).

b) A mamografia ainda é o exame mais apropriado porque é o único que

demonstrou em estudos randomizados a capacidade de reduzir mortalidade quando

empregado como rastreamento (pacientes assintomáticas).

c) está parcialmente correta a resposta. Não é necessário a parada abrupta

de TRH antes de avaliação adequada. A segunda parte da resposta é discutível.

Pode-se sim realizar uma PAFF como 1º exame, ainda mais nesse caso em que a

possibilidade de cisto (em virtude da TRH) pode ser levantada (a descrição do

exame é típica de fibroadenoma, porém é muito mais comum um cisto pós-TRH do

que o crescimento de uma FAD que a paciente desconhecia possuir). Alguns

autores sugerem que antes de punções devemos obter exames de imagem para não

"mascarar" as margens da lesão em caso de hematoma. Porém, caso ocorra algum

acidente de punção, é só fazer compressão por alguns minutos que o hematoma

não se forma. Se fosse um cisto e ele fosse esvaziado após a PAAF, a

paciente poderia tranquilamente realizar seus exames de maneira menos

intempestiva. Além disso, em serviço público, a PAAF é muito mais acessível do que

os exames de imagem, que às vezes demoram meses. Se a PAAF vier suspeita

podemos chamar a paciente e realizar os outros exames mais rapidamente. A

avaliação histopatológica é que não fazemos de costume sem exames de imagem,

pois o risco de um hematoma é maior pelo calibre da agulha.

Referências

1. Berek J. Berek & Novak: tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 14ª Ed. Cap. 38, p. 1.177-1.198.

2. Cadernos de Educação Básica. Ministério da Saúde. 2006, nº 13. acesso em 5/10/2010.


QUESTÃO 40

P.J.B., um homem de 62 anos, pedreiro, procura o pronto-socorro com queixa de dor

abdominal há 2 dias. Diz que a dor é "no meio da barriga" e vem aumentando. No

começo, melhorou com analgésico que a esposa lhe deu, mas agora não passa e dói "a

barriga toda". Vomitou duas vezes ontem e três hoje. Evacuou muito pouco hoje cedo.

Diz que não elimina gases desde o início da dor. Passou no pronto-socorro perto de sua

casa, onde fez a radiografia mostrada a seguir, tomou medicação na veia, que aliviou

um pouco a dor e as náuseas, e foi orientado a procurar um hospital maior, se a dor

voltasse. Está sem fome, embora sinta muita sede. Diz que desde ontem "não pára

nada no estômago". O exame físico revela que o paciente está em bom estado geral,

mas bastante desidratado. O abdome é globoso, está bastante distendido e é

difusamente doloroso. Na região inguinal direita, nota-se um abaulamento de cerca de 5

cm de diâmetro. É doloroso e tenso. Não está hiperemiado. O paciente diz que não se

queixou "desse caroço", porque faz mais de 2 anos que ele "aparece e recolhe" e só dói

quando é palpado. Há 2 dias apareceu e não saiu mais.

Tendo em mente o diagnóstico e o tratamento deste paciente, responda:

a) Qual é o diagnóstico sindrômico? E o diagnóstico etiológico? (valor: 3,0 pontos)

b) Indique 2 informações que não estão muito claras na história clínica e que, se adequadamente pesquisadas, ajudariam a suspeitar mais precocemente do diagnóstico sindrômico e, mesmo, do diagnóstico etiológico.

(valor: 3,0 pontos)


c) No exame deste paciente, como é esperado que sejam os ruídos hidroaéreos? (valor: 1,0 ponto)

d) Qual deve ser o plano de tratamento deste paciente nas próximas duas horas? (valor: 3,0 pontos)

Padrão de Resposta: a) Diagnóstico sindrômico: abdome agudo obstrutivo. Etiologia: hérnia inguinal

encarcerada.

b) Características da dor abdominal, antecedentes de cirurgia abdominal e hábito

intestinal.

c) Presentes e aumentados; eventualmente, de timbre metálico.

d) Acesso venoso. Passagem de sondanasogástrica. Reposição de volume.

Analgesia. Exames gerais pré-operatórios, com correção de possíveis distúrbios de

eletrólitos. Cirurgia para correção da hérnia inguinal. Não é aceitável: reduzir a

hérnia e dispensar o paciente. Comentários:

Questão muita bem elaborada, apresentando um quadro clássico de abdome

agudo obstrutivo. As imagens, apesar de não muito nítidas, demonstram claramente

radiografias sugestivas de um quadro de obstrução intestinal no intestino delgado.

Respostas específicas:

a) Toda a sintomatologia do paciente (dor e desconforto abdominal, seguidos

de vômitos e parada da eliminação de fezes e flatos) é sugestiva de um quadro de

abdome agudo obstrutivo. A ausência de sinais de irritação peritoneal descarta a

possibilidade de abdome agudo inflamatório. Dentre as causas de obstrução

intestinal no intestino delgado, as mais frequentes são: aderências intestinais devido

a cirurgias prévias, tumores e encarceramento de hérnias da parede abdominal. A

história de abaulamento na região inguinal faz supor que a etiologia do quadro é

devido a hérnia inguinal encarcerada.

b) Características da dor abdominal sucedida por vômitos (deveriam ser mais

bem caracterizados – cor, odor, quantidade). Hábito intestinal prévio para descartar

etiologia por neoplasia obstrutiva de cólon e antecedentes de cirurgia abdominal

para verificar a possibilidade de aderências intestinais. Não é descrito o toque retal,

fundamental na avaliação de paciente com quadro de abdome agudo obstrutivo


c) Na fase inicial do quadro espera-se que os ruídos hidroaéreos estejam

aumentados; eventualmente, de timbre metálico. Em situações extremas é possível

a visualização dos movimentos peristálticos das alças na parede abdominal no

exame físico.

d) Nos quadros de obstrução intestinal causador por hérnia inguinal há 2 dias

como nesse paciente, o tratamento é cirúrgico pelo risco de sofrimento vascular na

estrutura encarcerada. Contudo, como o paciente encontra-se desidratado e sem

sinais de peritonite, podem ser realizadas manobras com intuito de melhorar as

condições do paciente. A obtenção de um acesso venoso periférico calibroso para

reposição de volume e correção de possíveis distúrbios de eletrólitos normalmente é

a primeira medida. Passagem de sonda nasogástrica deve ser realizada para aliviar

os vômitos e diminuir o risco de aspiração e diminuir a distensão das alças

intestinais no momento da operação. Após estabilização do paciente deve ser

indicada cirurgia para correção da hérnia inguinal.

Referência

1. Doherty G.M. Current Surgical. Diagnosis & Treatment.12a ed. New York: Lange Medical Publications. p. 662-667.


PROFESSORES COLABORADORES PARA ELABORAÇÃO DAS RESPOSTAS

Alexandre Losekann Alfredo Cataldo Neto Ana Medeiros André Palmini Antônio Marrone Brasília Aché Cândida Neves Carlos Alberto Musse Carlos Cevenini Carlos Fernando Francesconi Carlos Henrique Barrios Carlos Kupski Carmen Daudt Cláudia Piccoli Daniella Machado Felipe Zerwes Gianfranco Lardi Guilherme Dantas Gustavo Franco Carvalhal Hamilton Petry de Souza Ivan Carlos Antonello João Carlos Guaragna João Cyrus Bastos João Michelon João Steibel José M. Chatkin

José Vicente Spolidoro Leonardo Pinto Luciano Diogo Lúcio Fillmann Luiz C. Bodanese Manoel Afonso Marcelino Poli Marcelo Toneto Marcos Fridman Margareth Salerno Maria Helena Itaqui Lopes Maria José Zanella Mariangela Badalotti Mário Sérgio Mário Wagner Mariza Schaan Natan Estivalet Ney Arthur Azambuja Patrícia Lichtenfels Paulo Márcio Condessa Pitrez Pedro Ferreira Ricardo Breigeiron Rosângela Panta Sérgio Lerias de Almeida Vinícius Duval da Silva Virgílio Tonietto

ENADE COMENTADO 2008 - Editora da PUCRS - Editora da PUCRS

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