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Avenida Júlia Kubitschek, 19 Parque Riviera Cabo Frio Rio de Janeiro 28.905-000 Telefone: (22) 2647-3838 / 9.7404-9597 www.prontomedwork.com.br Encaminhamento para Exames Informações da Empresa Razão Social: CNPJ: Data do PCMSO: Endereço: Informações do Colaborador Nome completo: Cargo / Função: Setor: Data de Nascimento: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino CTPS: Série/UF: Data de Emissão: RG: Órgão Exp: Data de Emissão: PIS: CPF: Tipo de Exame: ( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Retorno ao Trabalho ( )Mudança de Função ( ) Demissional ( ) Avaliação Médica / Validação de Atestado Data do Agendamento: / / Horário: Riscos Ocupacionais: Agentes: Exames a Serem Realizados: Preparo: Local p/ Realização dos Exames: Clínica Prontomed Medicina e Segurança do Trabalho Ltda Avenida Júlia Kubitscheck, 19 Parque Riviera Cabo Frio- RJ (próximo a Rodoviária de Cabo Frio ao lado da Unimed)

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