Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares...

Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares

Fabiano MacedoResidente do segundo ano de clínica médica

Endocardite infecciosa

Considerações gerais

Conceito: processo inflamatório de etiologia infecciosa que acomete o endocárdio, particularmente valvar.

Incidência: Muito variável, dependente de etiologia. 10000-15000 por ano nos EUA

Fatores de risco Doença cardíaca reumática, cardiopatia congênita,

cardiopatia degenerativa, prolapso de valva mitral, drogas ilícitas IV, relacionados a cuidados de saúde (cirurgia, cateteres).

Agentes causadores Estreptococos, estafilococos, enterococos, BGN, outros.


Patogênese

Lesão endotelial + hipercoagulabilidade > deposição de plaquetas e fibrina > endocardite trombótica não bacteriana > aderência bacteriana

Bacteremia > aderência ao endotélio > proliferação local > disseminação hematogênica


Quadro clínico


TABLE 63-5 -- Clinical Features of Infective Endocarditis

Symptoms Percent of Patients Signs Percent of Patients

Fever 80-85 Fever 80-90

Chills 42-75 Murmur 80-85

Sweats 25 Changing/new murmur 10-40

Anorexia 25-55 Neurological abnormalities[†] 30-40

Weight loss 25-35 Embolic event 20-40

Malaise 25-40 Splenomegaly 15-50

Dyspnea 20-40 Clubbing 10-20

Cough 25 Peripheral manifestations

Stroke 13-20 Osler nodes 7-10

Headache 15-40 Splinter hemorrhage (subungueal) 5-15

Nausea/vomiting 15-20 Petechiae 10-40

Myalgia/arthralgia 15-30 Janeway lesion 6-10

Chest pain[*] 8-35 Retinal lesion/Roth spots 4-10

Abdominal pain 5-15

Back pain 7-10

Confusion 10-20

Diagnóstico



*Janela torácica ruim para ETT: DPOC, cirurgia torácica prévia, grande obeso.

Estreptococos do grupo viridans

S sanguis, S oralis (mitis), S salivarius, S mutans, S morbillorum (Gemella)

Grupo S anginosus: S intermedius, anginosus, constellatus.

Tendência a formar abscessos e causar infecções disseminadas (artrite, osteomielite).

Terapia mais longa (?) Abiotrophia defectiva, Granulicatella e Gemella

Crescimento lento Tratamento semelhante a Enterococcus

S bovis Pesquisar lesão de mucosa colônica


*estreptococos do grupo viridans resistente a penicilina deve ser tratado com esquema semelhante a Enterococo.


Considerações sobre outros Streptococcus

Consulta com infectologista Tratar com penicilina por 4 a 6 semanas Intervenção cirúrgica precoce (?)


Staphylococcus aureus

Principal agente em paises desenvolvidos (maior contato com serviços de saúde)

Mortalidade: 25%-40% Usuários de drogas IV: válvula tricúspide


Estafilococo coagulase-negativo

Material protético, prolapso mitral Indolente, boa resposta ao tratamento S. lugdunensis

Difícil identificação Doença perivalvar, infecção a distância


*associação com gentamicina diminui tempo de bacteremia sem diminuir mortalidade.

*usar em doses divididas para tratar estafilococos.*tratar por 4 semanas, se endocardite não complicada.


Disfunção valvar, lesões perivalvares Necessidade de intervenção cirúrgica Estafilococo coagulase negativo

Oxa-resistente até que se prove o contrário Gentamicina > outros aminoglicosídeos >

fluorquinolona Staphylococcus aureus

Condutas baseadas no tratamento para estafilococos coagulase-negativo


Endocardite em prótese valvar

Enterococos

E faecalis e E faecium. Penicilina ou vancomicina + aminoglicosídio

(gentamicina ou estreptomicina). Intervenção cirúrgica (controle de foco).


*nível sérico de estreptomicina: 20-35μg/ml, 1hora pós-infusão; <10μg/ml, no vale.


*dose da ceftriaxona: 4g/24h, divididas em duas doses.


Bacilos gram-negativos

Grupo HACEK Bacilos gram-negativos Crescimento lento (2 semanas) Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. 5-10% das endocardites comunitárias de

válvula nativa em não usuários de drogas IV. Ampicilina-sulbactam ou cefalosporina de 3a

ou 4a geração


Outros BGN Usuários de drogas IV, prótese valvar, cirróticos. IC é comum. Mortalidade: 60-80% Enterobactérias

Salmonella (maioria), Serratia, E coli. Perfuração valvar, trombo atrial, miocardite. Alta mortalidade ATB + cirurgia Penicilina ou ampicilina ou cefalosporina 3ª geração +

aminoglicosídio (gentamicina 5mg/Kg/dia) por tempo prolongado. Pseudomonas

Drogas IV, fenômenos embólicos, IC, alta mortalidade (válvulas esquerdas, evolução aguda), intervenção cirúrgica

Tobramicina 8mg/Kg + penicilina anti-pseudomonas (piperacilina, ticarcilina, ceftazidima, cefepime) por 6 semanas.

Quinolona ? Carbapenêmico ?


Endocardite com hemoculturas negativas Técnica de coleta e semeio, microorganismo de

crescimento lento ou não bacteriano, uso prévio de antibiótico.

Tratar microorganismos prováveis X toxicidade de ATB

Consultar especialista


HMC negativa com uso prévio de ATB – valvula nativa Aguda: estafilococo Subaguda: estafilococo, estreptococo e

enterococo. HMC negativa com uso prévio de ATB – prótese

valvar Menos de 1 ano: vancomicina

Associar cefepime se menos de 2 meses. Mais de 1 ano: semelhante a valva nativa

adicionado de rifampicina


Endocardite com hemoculturas negativas

HMC negativa sem uso prévio de ATB Bartonella sp, Chlamydia sp, Coxiella burnetti,

Brucella sp, Legionella sp, Tropheryma whippleii, e fungos (Aspergillus).

Vegetações não-infecciosas: SAF, mixoma atrial, endocardite marântica, trombo, secundárias a doenças do colágeno, outras.


Endocardite com hemoculturas negativas

Endocardite fúngica

Candida e Aspergillus Prótese valvar e cateteres intravasculares Alta mortalidade TTT: fungicida + cirurgia Antifúngico oral após tratamento inicial


Endocardite recorrente de valva nativa (tricúspide)

Infecção por HIV Estafilococo, Pseudomonas, fungos,

polimicrobina.


Endocardite em usuários de drogas injetavéis

Tratamento cirúrgico

IC e endocardite Corrigir disfunção valvar TTT cirúrgico X TTT clínico 2-3% das valvas trocadas em vigência de EI infectam

IC + EI > mortalidade de até 50% EI fúngica, microorganismos resistentes a antimicrobiano,

gram-negativos em “coração esquerdo”, fenômenos embólicos nas primeiras 2 semanas de TTT.

Lesão valvar grave: perfuração, deiscência, abscesso, outros.

Relacionados a vegetação maior que 10mm no folheto anterior da mitral (I,B); vegetação persistente após evento embólico (IIa,B); aumento de vegetação durante tratamento (IIb,C).


Endocardite e IC

Maior preditor de mortalidade Incidência: aórtica > mitral > tricúspide IC aguda: perfuração, ruptura de cordoalha,

deiscência, obstrução.


Embolização

Incidência: 22-50% Primeiras 2 semanas de tratamento. Válvulas mitral (25%) e aórtica (10%). SNC (65%), pulmão, baço, extremidades,

intestinos, coronárias. Estafilococos, Candida, HACEK, Abiotrophia.


Doença perivalvar

Incidência 10-40% em valvas nativas; 56-100% em próteses valvares

aórtica > mitral > tricúspide Comunicação entre câmaras, lesão muscular e

nervosa Quadro clínico: persistência de febre ou bacteremia,

agravamento de IC, bloqueio AV (aórtica), piora de sopro cardíaco, embolia recorrente.

*novo BAV: vpp de 88% para abscesso perivalvar, sens:45%.

ETE: sens:76-100%, espec:95% Avaliação cirúrgica em todos os casos.

Controle hemodinâmico e infeccioso.


Abscesso esplênico

Complicação rara. Infarto esplênico: 40% das EI “esquerdas” > 5%

geram abscessos. Estreptococos e estafilococos. Dor em HCE, flanco E ou dorso. Febre

persistente. TC e RMN. Tratamento

Esplenectomia Drenagem pode ser utilizada


Aneurisma micótico

Complicação embólica Bifurcação de vasos Estreptococos (50%) e estafilococos (10%) Intracraniano

Mortalidade: 60% ACM Cefaléia, deficit neurológico, irritação meníngea. Angiorressonancia e angiotomografia; angiografia (<5mm). TTT: cirúrgico X clínico (80% diminuem ou somem com ATB).

Extracraniano TTT: excisão e revascularização, enxerto (autólogo,

sintético) ATB por longo período


Seguimento


Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular

Considerações gerais

Conceito: infecção de corrente sanguínea possivelmente atribuível a cateter intravascular, sem evidência de outro foco infeccioso.

Cateter intravascular: mais de 150 milhões usados por ano, nos EUA.

Incidência de ICSRCI: 80 a 250 mil por ano, nos EUA; 80000 em UTI; 28000 mortes.

Medidas de prevenção Lavar as mãos, precaução de barreira durante

inserção de cateteres, limpeza de pele com clorexidine, evitar sítio femoral para inserção e retirar cateteres desnecessários.


Quadro clínico

Totalmente inespecífico Febre, presença de secreção purulenta em sítio

de inserção de cateter, instabilidade hemodinâmica, alteração de leucograma.

S aureus, estafilococo coagulase-negativo, BGN, Candida.


Diagnóstico

Mesmo agente identificado em amostras de corrente sanguínea e de cateter

Corrente sanguínea + ponta de cateter, ou Corrente sanguínea + lúmen do cateter, associado a critério

quantitativo ou diferencial de tempo de crescimento critério quantitativo: cultura quantitativa cateter/sangue

periférico (UFC/ml) maior que 3, OU Diferencial de tempo de crescimento: amostra do cateter com

crescimento pelo menos 2 horas antes da amostra de sangue periférico, detectado por sistema automático.

* Amostras devem ter sido colhida ao mesmo tempo e conter a mesma quantidade de sangue.

Relação quantitativa entre amostras de diferentes lumens do cateter (maior que 3X): possível ICSRCI.

Em casos de impossibilidade de coleta de amostra venosa perférica.

PCR para patógenos principais(?)


Hemocultura

Coletar antes de iniciar antimicrobiano Equipe especializada para coleta Cuidados com a pele e lúmen do cateter VPP e especificidade são altos em amostras de

veia periférica VPN é alto em amostras de veia periférica ou de

cateter


Manejo – terapia empírica inicial

Usar vancomicina em esquema inicial (A-II) Cobertura para gram-negativo baseada na

susceptibilidade dos microorganismos locais (A-II)

Cefalosporina de 4ª geração, carbapenêmico, betalactâmico/inibidor de betalactamase associado ou não a aminoglicosídio.

Cobertura para BGN multi-resistente (A-II) Neutropênico, paciente muito grave, sabidamente

colonizado. Cateter femoral (A-II)

BGN e Candida


Cobertura para candidemia Nutrição parenteral total, uso prolongado de

antibiótico de amplo espectro, neoplasia hematológica, transplantado de medula óssea ou órgão sólido, cateter femoral, colonização por Candida em múltiplos sítios (B-II).

Equinocandina Fluconazol

Em pacientes sem uso de azólicos nos últimos 3 meses e em lugares onde a incidência de C glabrata e C krusei seja muito baixa.



Antibioticoterapia estendida 4-6 semanas:

pacientes com bacteremia/fungemia persistente por mais de 72 horas após retirada do cateter e terapia adequada.

Endocardite, tromboflebite supurativa. 6-8 semanas:

osteomielite



Cateter central de longa permanência deve ser removido se:

Sepse grave, tromboflebite supurativa, endocardite, osteomielite.

Persistência de infecção de corrente sanguínea após 72h de ATB adequada.

Infecção comprovada por S. aureus, P. aeruginosa, fungo ou micobactéria.

Infecção de túnel ou “porta” do cateter sem ICSRCI Remoção do cateter + drenagem se necessário + ATB. ATB tópico em casos leves: mupirocina, cetoconazol.


Manejo – cateter

Cateter central de curta permanência deve ser removido se:

S. aureus, BGN, enteococo, fungo e micobactéria. Eritema e purulência em local de inserção Na tentativa de salvar o cateter, as culturas

permanecem positivas após 72 horas de ATB. ICSRCI por germes de difícil tratamento

Bacillus, Micrococcus, Propionibacterium. Afastada a hipótese de contaminação (várias culturas

positivas) Cateter venoso periférico

Raramente relacionados a ICSRCI Removidos se sinais de flebite Imunocomprometido: gram e cultura (bactéria

aeróbias, fungo, micobactéria)


Manejo – cateter

Cateter trocado por fio guia Cateter retirado é possivelmente infectado. Paciente com risco aumentado de complicação

mecânica durante passagem de novo cateter. Cultura de ponta de cateter retirado positiva: retirar

cateter implantado por fio guia e inserir novo cateter em outro local.


Manejo – cateter

Se apenas uma cultura do cateter é disponível e há suspeita clínica de ICSRCI, deve-se estabelecer tratamento para o microorganismo identificado.

ATB empírico Vancomicina + cobertura para BGN Cefazolina se S. aureus OXA-S Enterococo vanco-R: daptomicina ou linezolida

Remover cateter se: S. aureus, Pseudomonas sp, Candida sp. Trocar por fio guia (?)

Se a ICSRCI foi adequadamente tratada sem retirada do cateter, este:

deve ser trocado, mesmo que por fio guia, ou; deve receber terapia local por 10-14 dias.


Manejo – cateter para HD


Manejo – cateter para HD

Objetivo ICSRCI em cateteres de longa permanência sem sinais de

infecção do túnel ou do sítio de saída. Sempre associada a terapia sistêmica (7-14d) Trocar solução no máximo a cada 48 horas (24h, se

cateter femoral). S. aureus (50%), Candida: não respondedores. Cultura do cateter positiva + cultura periférica negativa.

Pode ser oferecida apenas terapia local (10-14d). Vancomicina

Solução com concentração pelo menos 1000 vezes maior que o MIC.


Manejo – antibioticoterapia local em cateter


Manejo – antibioticoterapia local em cateter

Antimicrobiano Minociclina, rifampicina.

Antissépticos Clorexidina, sulfadiazina de prata.

Favorável Diminui colonização, bacteremia, infecções

relacionadas a cateter (?). Desfavorável

Reações alérgicas, resistência bacteriana.


Manejo – uso de cateter impregnado

Particularidades dos patógenos

S. lugdunensis deve ser tratado com S. aureus. Coagulase-negativo; endocardite.

S. aureus Tratar por 4-6 semanas Terapia por curto período para cateter de longa

permanência: Não diabético, não imunossuprimido, cateter retirado, sem

dispositivos intravasculares protéticos, sem evidência de infecção a distância (30%), ETE sem endocardite, melhora nas 72h iniciais (importante preditor de complicações).

ETE após 5-7 dias de inicio da bacteremia. Se manter cateter: TTT local e sistêmico por 4 semanas. Se trocar por guia, usar cateter impregnado. Se apenas a cultura da ponta de cateter for positiva: tratar

por 5-7 dias.


Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre

prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular.



Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares...

Documents

Transcript of Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares...