OutubrO | nOvembrO | DezembrO | 2009 | nº 26

www.apcd-saude.org.brrua rOnDinha, 54 - C. inglesasãO PaulO - sP - CeP 04140-010

IMPRESSOPode ser aberto pela ECT

RecuRso possibilita Reabilitação mais Rápidae seguRa

ajuste oclusal poR desgaste seletivocomo pRocedeR?

caRga imediatacomo manipulaR tecidos moles

patologiatRatamentodo cisto ósseo solitáRio

Cur

so

s APCD sAúDe

1º semestre

endodÔntico

A APCD Saúdedeseja a todosum Feliz Natale um Ano Novo

próspero!

2010Vagas limitadas.

Façam já suas

inscrições.

tRatamento

� | APCD SAÚDE | out | nov |DEz | 2009

APCD SAÚDE | out | nov |DEz | 2009 | �

Ajuste oclusal por desgaste seletivo .......4Tratamento em dentes com rizogênese

incompleta e polpa necrosada ................6Diagnóstico e tratamento do cisto ósseo

solitário ............................................ 10Desvio do canal radicular ................... 13Tecidos moles na carga imediata ........ 14Ficha de Adesão - 28º CIOSP ............ 15

Profissionais da Saúde Bucal se reúnem

para primeiro encontro ...................... 16Cursos APCD Saúde - 1º Semestre 2010 .. 18Implantes, anestesia e sedação ........... 20Viagem à João Pessoa ....................... 22Humor .............................................. 23Aniversariantes .................................. 24Indicador Profissional ........................ 26

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Dr. sérgio Yunes - Editor

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Agradecimento aos nossos parceiros

E por falar em ano, mais um se finda e de-

sejamos ao que se inicia e no seu decorrer, um

período de paz, felicidade e muita saúde!

Desejamos a todos uma boa leitura!

Primeiramente gostaria de agrade-

cer aos colaboradores da nossa

revista “O Sorriso”. Muitos dei-

xam de lado seus afazeres para elaborar e nos

enviar artigos esclarecedores, com casos clí-

nicos detalhados e explicativos. Nesta edição,

por exemplo, podemos destacar: “Tratamento

endodôntico - recurso possibilita reabilitação

mais rápida e segura”; “Ajuste oclusal por

desgaste seletivo, como proceder?”; “Patologia,

tratamento do cisto ósseo solitário”; “Carga

imediata - como manipular tecidos moles”,

entre outros.

Também não poderia deixar de agradecer

aos nossos anunciantes que no passar do ano

sempre estiveram presente.

Rua Rondinha, 54 - Chácara InglesaSão Paulo - SP - CEP 04140-010Fone (11) 5078-7960www.apcd-saude.org.brcontato@apcd-saude.org.brapcd.reg.saude@gmail.com Atendimento: 2ª a 6ª das 9h às 18h

PresidenteGilberto Machado Coimbra1º vice-PresidenteTakashi Yagui2º vice-PresidenteWagner Nascimento MorenoAssessor da PresidênciaAdmar KfouriSecretária GeralArne Aued Guirar Ventura1º SecretárioDurval Paupério Sériotesoureiro GeralOssamu Massaoka 1º tesoureiroKunio ShimabukuroDepto. Assessor de BenefíciosAuro Massatake MineiDepto. Assessores CientíficoCheng Te HuaCidney Hiroaki CatoJum KasawaraLuci Z. FinottiDepto. Assessor de ComunicaçõesLuis IdeDepto. Assessor de Congressos e FeirasLuis Afonso de Souza LimaDepto. Assessores CulturalSonia Maria Moraes CecconeValsuir José VezzoniDepto. Assessores de Defesa de ClasseElizabeth Aparecida BragaHelenice Formentin IkegamiDepto. Assessores E.A.PHiroshi MiasiroMilton de Souza TeixeiraSamuel CecconiDepto. Assessores de EsportesCarlos Teruo Itabashi Mauricio FazzuraDepto. Assessores de PatrimônioMoacyr Nunes Leite Jr.Paulo Yoshiteru NagamineDepto. Assessor de PrevençãoLuiz Carlos Serrano LimaNicola Felipe L. BempensanteDepto. Assessor de Rel. InternacionaisArnaldo Baptista F. JúniorDepto. Assessores da Revista e InformáticaSérgio YunesDepto. Assessores SocialJulia UchidaMarta TashiroMauricio NishimuraDepto. Assessores de turismoRicardo UgayamaShindi Nakajima Jornalista ResponsávelIsrael Correia de Lima (Mtb 14.204) - Tel. 3477-4156Edição de ArteGuilherme GonçalvesImpressãoGT Editora e Gráfica

expediente

Editorial

Índice

O objetivo deste artigo é mostrar aspectos importantes do ajuste oclusal, que é uma terapia que objetiva o equilíbrio oclusal, considerado fator de estabilização dentária na

Odontologia Restauradora, Prótese Dentária e Ortodontia.Equilíbrio oclusal é definido como a obtenção de contatos oclusais

em que prevaleçam as resultantes de forças no sentido do longo eixo do dente visto que resultantes horizontais da força de oclusão são indesejáveis, pois geram tendência ao movimento, comprometendo a estabilização dentária e mandibular2.

Da mesma forma, há necessidade de que se distribua a força da oclusão sobre todos os dentes posteriores para que haja contatos bilaterais simultâneos e estáveis, evitando a sobrecarga em determi-nadas regiões4. O periodonto receberia, assim, estímulo fisiológico, produzindo fibras colágenas e mantendo a espessura das trabéculas ósseas no osso alveolar2.

É benéfico para a oclusão dental que os dentes inferiores ocluam contra os superiores ao mesmo tempo, de ambos os lados, com o maior número possível de contatos. Para que isto ocorra, são necessários contatos bem estabelecidos e coincidência da posição dental de máxima intercuspidação (MIH) com a posição condilar de relação cêntrica (RC), sem desvios, ou seja, que não ocorra deslize de uma para outra1.

O deslize pode levar a uma instabilidade dos côndilos dentro de suas respectivas fossas mandibulares e resultar em patologias intra-articulares. Alguns autores consideram a diferença de 1,5mm como compatível com a normalidade articular5 enquanto outros consideram aceitável a diferença de RC para MIH de até 3mm3. Deslizes maiores que 5,0mm são danosos ao sistema estomatognático2.

Pacientes que desenvolvem hábitos parafuncionais de apertamen-to e/ou rangimento em oclusões instáveis, são os mais susceptíveis a desenvolverem disfunções temporomandibulares musculares e articulares, provavelmente por não conseguirem apertar e ranger um bases estáveis4.

Uma modalidade terapêutica de se proporcionar oclusão estável é o ajuste oclusal por desgaste seletivo, que deve ser realizado se-guindo-se algumas etapas descritas a seguir, para evitar iatrogenias1. O paciente deve estar assintomático para facilitar a montagem de modelos no articulador semi-ajustável em relação cêntrica com o au-xílio do JIG de Lúcia (Figura 1), que tem a função de desprogramação neuromuscular. Após a montagem dos modelos no articulador (Figura 2), deve-se proceder à análise oclusal dos mesmos, o mapeamento

oclusão

Ajuste oclusal por desgaste seletivo: como proceder?

Figura 1 - Jig e registro intra-oral de cera

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Figura 2 - modelos montados no articulador semi-ajustável

Figura 3 - Fita de papel celofane entre os dentes 18 e 47

Figura 4 - Papel carbono articular entre os dentes prematuros 18 e 47

Prof. Dr. César BataglionProfessor Associado (Livre Docente) da Área de Oclusão da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; Especialista em Disfunção Temporomandibu-lar e Dor orofacial; Professor Responsável pela Disciplina de Disfunção Temporomandi-bular e Dor Orofacial da FORP-USP; Professor Responsável pelo Setor de Dor Orofacial do Centro para Pacientes Especiais da FORP-USP.bataglionc@forp.usp.br

das prematuridades e do desgaste seletivo com fitas de papel celo-fane (Figura 3) e papel carbono articular (Figura 4) com a finalidade de direcionar a sequência da realização do desgaste dos dentes envolvidos na prematuridade no articulador antes da realização do ajuste oclusal clínico1.

Após ter-se mapeado a sequência do ajuste no articulador, o procedimento pode ser realizado clinicamente, também com o auxílio do JIG, instalado entre os incisivos centrais do paciente (Figura 5). A face palatina do JIG é marcada com fita de papel carbono articular e seqüencialmente desgastada com fresa (Figura 6) até a ocorrência do primeiro contato de dentes antagonistas, que serão os prematuros. Na sequência, interpomos o carbono entre esses dentes (Figura 7) desgastando os contatos prematuros (Figura 8) com brocas multi-laminadas priorizando planos inclinados e evitando o desgaste de ponta de cúspides cêntricas1.

Ajustado o primeiro contato, repete-se o procedimento, ou seja, marca-se a face palatina do JIG, desgasta-a novamente com fresas, até novo contato prematuro ocorrer e ser desgastado. Este procedimento deve ser sucessivamente realizado até a inexistência de prematuri-dades que denotará a finalização do ajuste observando-se a máxima intercuspidação dos dentes ocorrerem sem desvios e sem deslizes. Dessa forma será obtida uma oclusão estável com equilíbrio oclusal sem iatrogenias ao paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. BATAGLION, C. Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo: Procedimentos Laboratoriais e Clínicos. São Paulo: Livraria Santos Editora, 2009.2. BRANDÃO, R.C.B.; BRANDÃO, L.B.C. Ajuste oclusal na orthodontia: porque, quando e como? R. Dental Press. Ortodon Ortop Facial. Maringá, v.13, n.3, p.124-156, maio/junho, 2008.3.MULLIGAN, T. F. Common sense mechanic: static equilibrium.J. Clin. Orthod., Boulder, v. 13, no. 11, p. 762-766, Nov. 1979.4.OKESON, J. P. Critérios para uma oclusão funcional ideal. In: OKE-SON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4. ed. São Paulo: ArtesMédicas, 2000. p. 87-100.5.SCHUYLER, C. H. Freedom in Centric. Dent. Clin. North Am., Philadel-phia, v. 13, no. 3, p. 681-686, July 1969.

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Figura 5 - Jig entre os dentes anteriores

Figura 6 - marca de carbono no Jig e fresa para desgaste

Figura 7 - Carbono articular entre os dentes prematuros 18 e 47

Figura 8 - ajuste do dente 18 (prematuro)

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tratamento endodôntico emdentes com rizogênese incompleta e polpa necrosada em sessão única

O tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta está entre uma das maiores dificuldades técnicas encontradas pelo clinico e até mesmo por

especialista em endodontia.Basicamente existem duas situações clínicas que determi-

nam qual o tipo de terapia endodôntica a ser aplicada:a) dentes com vitalidade pulpar total ou parcial;b) dentes com necrose total pulpar.Indiscutivelmente, a primeira opção de tratamento em

dentes imaturos com vitalidade pulpar, seja total ou parcial, é a indução da formação fisiológica do ápice. Processo este, denominado apicogênese ou apicigênese.

Nos casos onde a polpa encontra-se totalmente necrosada, com presença ou não de radioluscência periapical, o tratamen-to e a reparação estão na dependência da formação de um tecido calcificado no ápice e mantém estreitas relações com diferentes fatores como: estágio de desenvolvimento da raiz do dente, condição da polpa dentária e dos tecidos perirradiculares e substância utilizada como material obturador.

Foram propostas diversas técnicas para se tratar o dente imaturo despolpado com ou sem rarefação óssea periapical. A mais estuda e utilizada preconiza a limpeza e obturação do canal utilizando uma pasta temporária, geralmente a base de hidróxido de cálcio com variados veículos, para estimular a formação de um tecido calcificado no ápice, processo este denominado apicificação. Após um determinado tempo esta pasta é removida e quando constatada a evidência radiográ-fica da formação desta barreira apical fisiológica a obturação permanente com guta percha é concluída.

Várias desvantagens são atribuídas a esta técnica como, por exemplo, a necessidade de diversas sessões (3 a 24 me-ses) e a possibilidade de uma reinfecção através do selamento temporário entre sessões1.

Fatores adicionais ainda dificultam a execução da técni-ca como: paredes dentinárias extremamente finas e ápices amplamente abertos (em forma de bacamarte) dificultando o selamento apical e deixando o dente, muitas vezes, suscetível às fraturas.

Atualmente técnicas utilizando barreiras artificiais permitem uma obturação imediata do canal do dente imaturo possibili-tando uma rápida e eficiente reabilitação do dente2.

O MTA é um material amplamente utilizado na endodontia e dentre suas diversas indicações está à formação da barreira artificial imediata3. Apresenta como principal propriedade um

Endodontia

Fig. 1 - trauma e fratura da coroa do dente 11

Fig. 4 - localizador apical eletrônico - root zX ii - J. morita

Fig. 2 - radiografia apresentando radioluscência periapical nos dentes 11 e 12 e rizogênese

incompleta no dente 11

Fig. 3 - radiografia de confirmação da odontometria

eletrônica

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pelo raio-X (figuras 3 e 4). A substância irrigadora utilizada foi a clorexidina gel 2% combinado com soro fisiológico com trocas freqüentes a cada instrumento utilizado. Uma complementação com ultra som e irrigação com soro fisiológico foi utilizado ao final do PQC.

Com o objetivo de realizar um ante-paro ao MTA introduzimos com auxílio de um calcador número 2, 1 mm além do comprimento de trabalho, uma esponja de colágeno16 (HEMOSPON). Em seguida o MTA Branco (Angelus) foi colocado com auxílio de uma porta MTA (MAP SYSTEM) previamente calibrado com um cursor de silicone até o comprimento de trabalho (ffigura 5). Foram realizadas 4 aplicações

Fig. 5 - a- radiografia confirmando a posição do Porta mta no comprimento de trabalho. b- esponja de colágeno hemospon utilizada como anteparo ao mta servindo também como hemostático inserida 1 mm além do comprimento de trabalho com calcador de guta percha

no 2. C- Porta mta – map system. D- mta branco da angelus

Fig. 7 - radiografia final imediata mostrando o adequado

preenchimento do canal com mta na porção mais apical, guta percha no terço médio e pino de fibra de

vidro no terço mais cervical

Fig. 6 - mta preenchendo 4 mm apicais

Fig. 8 - Fotografia após 1 semana com reconstrução da coroa com resina composta Fig. 9 - radiografia de

acompanhamento após 4 meses. Observar significativo

indício de reparo apical

Ph de superfície alto (12,5) promovendo o reparo te-cidual similar àqueles visto pelo hidróxido de cálcio4. No entanto, o MTA fornece uma superfície dura, não reabsorvível com boa adaptação à cavidade. Segundo alguns autores, o MTA mostrou ser osteocondutor e promotor de osteogênese5, formador de camada de cemento6 e cemento-condutivo7, é biocompatível e não induz à inflamação mostrando aposição óssea direta sobre o MTA8, 9, além de apresentar excelentes propriedades de selamento independente da presença ou não de sangue10, 11, 12, 13, 14, 15.

O objeto deste trabalho é a apresentação de um caso clínico e sugestão de procedimentos, utilizando o MTA como barreira artificial, seguido de obturação imediata do canal radicular propiciando ao dente tra-tado uma reabilitação mais rápida e previsível.

CASo CLÍnICo

Paciente do sexo feminino com 11 anos de idade compareceu ao consultório com histórico de trauma e fratura do incisivo central superior - dente 11 (figura 1). Ao exame clínico observa edema sobre a região do 11 e 12 com histórico pregresso de dor. Ao exame radiográfico observa-se radioluscência periapical em ambos os dentes. O dente 11 apresentava-se com rizogênese incompleta (figura 2).

O tratamento proposto foi à colocação imediata de uma barreira artificial com MTA, tratamento en-dodôntico e colocação de um pino de fibra de vidro para estruturar o remanescente dental para posterior confecção de coroa total no dente 11. O tratamento foi autorizado pelos responsáveis sendo iniciado ime-diatamente após a proposição do tratamento.

O paciente foi anestesiado, realizou-se o acesso a câmara pulpar, o dente foi isolado e iniciou-se o preparo químico mecânico (PQC) seguindo os prin-cípios crown down (coroa ápice) de instrumentação. Foi realizada a odontometria eletrônica confirmada

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Dr. Eduardo FregnaniEspecialista em Endodontia, Mestre em Patologia Bucal e Doutor em Ciênciascontato@eduardofregnani.com.br

Prof. Dr. Ruy Hizatugu Especialista em Endodontia e em Biologia Celular e Livre-Docente em Endodontiaruyhizatugu@uol.com.br

Endodontia

de MTA recuando 1 mm a cada aplicação deixando aproxi-madamente 4 mm do terço apical preenchido com o MTA (figura 6).

Segundo o fabricante o MTA Branco leva 15 minutos para endurecer e decorrido este tempo o canal foi preenchi-do por guta percha pré aquecida (EASY PACK) com auxílio de um condensador de Mc Spadden.

Imediatamente após a obturação do contudo, o espaço para núcleo foi preparado e procederam-se os passos para instalação do pino de fibra de vidro: hibridização da dentina com sistema adesivo Clearfill (Kuraray) e cimentação do pino de fibra de vidro (Angelus) com cimento resinoso dual Relyx ARC (3M ESPE) (figura 7).

Após 1 semana o dente já se encontrava restaurado e com ausência de sintomatologia (figura 8). Radiografica-mente já se observa indícios de reparação no dente 11 após 4 meses de retorno da paciente (figura 9).

PASSo A PASSo

1) Anestesia, abertura e isolamento;2) Odontometria:3) Preparo químico mecânico;4) Colocação de um anteparo (espuma de colágeno)

1 mm além ápice;5) Inserção do MTA;6) Preenchimento com guta percha;7) Blindagem final da entrada do canal com pino de

fibra de vidro e resina composta.

ConCLuSÃo

A utilização de MTA como barreira imediata para trata-mento de dentes com rizogênese incompleta em dentes necrosados com ou sem lesão vêm sendo amplamente demonstrado na literatura e neste caso, sua utilização, demonstrou ser um recurso previsível possibilitando uma reabilitação mais rápida e segura.

AGRADECIMEnto

Agradecimento especial a Dra. Fabiana Mesquita Bar-ros, Especialista em Endodontia e Mestre em Ciências da Saúde, por ter acompanhado desde o início este caso clínico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. FRANK AL (1966) THERAPY FOR THE DIVERGENT PULPLESS TOOTH BY CONTINUED APICAL FORMATION. JOURNAL OFAMERICAN DENTAL ASSOCIATION 72, 87–93.2. SHABAHANG S, TORABINEJAD M (2000) TREATMENT OF TEETH WITH OPEN APICES USING MINERAL TRIOXIDEAGGREGATE. PRACTICAL PERIODONTICS & AESTHETIC DENTISTRY 12, 315–20.3. TITTLE KW, FARLEY J, LINKHARDT M, TORABINEJAD M (1996) APICAL CLOSURE INDUCTION USING BONE QRWTH FACTOR AND MINERAL TRIOXIDO AGGREGATE. J ENDODON 22:1984. HOLLAND R, DE SOUZA V, NERY MJ, OTOBONI FILHO JA, BERNABE PF,DEZAN JUNIOR

E (1999) REACTION OF DOG’S TEETH TO ROOT CANAL FILLING WITH MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE OR A GLASS IONOMER SEALER. J ENDODON 25:728.5. MORETTON TR, VAN AMERONGEM WE, VINGERLING PA (2000) TISSUE REACTION AFTER SUBCUTANEOUS AND INTRAOSSEOUS IMPLANTATION OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE AND ETHOXICBENZOIC ACID CEMENT, J BIOMED MATER RES 52:528.6. TORABINEJAD M, PITT FORD TR, MCKENDRY DJ, ABEDI HR, MILLER DA, KARIYAWA-SAM SP. (1997) HISTOLOGIC ASSESSMENT OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE AS A ROOT-END FILLING IN MONKEYS. J ENDOD. APR; 23(4):225.7. THOMSON TS, BERRY JE, SOMERMAN MJ, KIRKWOOD KL. (2003) CEMENTOBLASTS MAINTAIN EXPRESSION OF OSTEOCALCIN IN THE PRESENCE OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE. J ENDOD. JUN;29(6):407.8. TORABINEJAD M, FORD TR, ABEDI HR, KARIYAWASAM SP, TANG HM (1998) TISSUE REACTION TO IMPLANTED ROOT-END FILLING MATERIALS IN THE TIBIA AND MANDIBLE OF GUINEA PIGS. J ENDOD. JUL;24(7):468.9. MITCHELL PJ, PITT FORD TR, TORABINEJAD M, MCDONALD F. (1999) OSTEOBLAST BIO-COMPATIBILITY OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE. BIOMATERIALS. JAN;20(2):167-73.10. AQRABAWI J (2000). SEALING ABILITY OF AMALGAM, SUPER EBA CEMENT, AND MTA WHEN USED AS RETROGRADE FILLING MATERIALS.BR DENT J. MAR 11;188(5):266-811. BATES CF, CARNES DL, DEL RIO CE (1996). LONGITUDINAL SEALING ABILITY OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE AS A ROOT-END FILLING MATERIAL. J ENDOD. NOV;22(11):575-8.12. FISCHER EJ, ARENS DE, MILLER CH. (1998) BACTERIAL LEAKAGE OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE AS COMPARED WITH ZINC-FREE AMALGAM, INTERMEDIATE RESTORATIVE MATERIAL, AND SUPER-EBA AS A ROOT-END FILLING MATERIAL. J ENDOD. MAR;24(3):176.13. TORABINEJAD M, WATSON TF, PITT FORD TR. (1993) SEALING ABILITY OF A MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE WHEN USED AS A ROOT END FILLING MATERIAL. J ENDOD. DEC;19(12):591.14. TORABINEJAD M, HONG CU, PITT FORD TR, KETTERING JD (1995) CYTOTOXICITY OF FOUR ROOT END FILLING MATERIALS. J ENDOD. OCT;21(10):489.15. DYE LEAKAGE OF FOUR ROOT END FILLING MATERIALS: EFFECTS OF BLOOD CONTAMINATION. (1994) TORABINEJAD M, HIGA RK, MCKENDRY DJ, PITT FORD TR. J ENDOD. APR;20(4):159.16. THE USE OF WHITE PORTLAND CEMENT AS AN APICAL PLUG IN A TOOTH WITH A NECROTIC PULP AND WIDE-OPEN APEX: A CASE REPORT. (2007) DE-DEUS G, COUTINHO-FILHO T. INT ENDOD J. AUG;40(8):653.

Prof. Dr. Gustavo MeneghineEspecialista em Endodontia e Biologia Molecular e Celularmeneghine@globo.com

Dentre as patologias ósseas podemos encontrar os cistos, definido como uma cavidade patológica limitada por um epitélio, contendo no seu interior material fluido, semi-fluido

ou pastoso, são classificados como odontogênicos ou não-odontogê-nicos. O caso clínico apresentado será sobre o cisto ósseo solitário, conhecido também como cisto ósseo traumático e para muitos autores é considerado um pseudocisto. Esta pesquisa analisou o caso clínico, da paciente tratada na Clínica Odontológica da Universidade São Francisco, de Bragança Paulista, tendo o acompanhamento de 2006 a 2009.

IntRoDuÇÃoA etiologia do Cisto Ósseo Solitário - COS é desconhecida, porém,

várias teorias têm sido propostas, dentre elas a degeneração cística a partir de tumores ósseos; o defeito do metabolismo do cálcio, a ne-crose da medula óssea devido à isquemia, a infecção crônica de baixa intensidade, as alterações intra-ósseas e hemorragia intramedular após traumatismo são comumente aceitas. Dentro da literatura a hipótese mais aceita é o trauma hemorrágico e acredita-se que ocorra a partir de um trauma antecedente (JOSEPH, 2000, p.280).

Após um traumatismo há uma hemorragia nos espaços medulares em uma situação normal há cicatrização pela organização do coágulo e formação final de um tecido conjuntivo e novo osso. De acordo com a teoria traumática, sugere-se que após a lesão de uma área de osso esponjoso contendo medula hematopoiética encerrada em uma camada de osso cortical denso, não há a organização do coágulo sanguíneo e, por alguma razão ainda não se explicada, a degeneração subseqüente do coágulo produz uma cavidade vazia no interior do osso. Em seu de-senvolvimento as trabéculas ósseas na área envolvida necrosam após a degeneração do coágulo, ainda que possa persistir algum tecido me-dular viável para iniciar a reabsorção das trabéculas envolvidas. A lesão parece aumentar de tamanho pela expansão constante produzida pelo edema infiltrante progressivo devido à restrição da drenagem venosa. Não é comum o paciente lembrar-se de qualquer acidente traumático. Isto pode indicar que qualquer traumatismo tão leve, a ponto de o paciente não ter recordado ou tomado conhecimento, é suficiente para causar o desenvolvimento da lesão (SHEAR, 1999, p.498).

É considerada uma lesão óssea não neoplásica que representa aproximadamente 1% de todos os cistos dos maxilares (VALLADARES, 2008, p.133).

Normalmente esta entidade clínica é assintomática, mas pode estar associada à dor, edema, sensibilidade dentária, fístula, fratura patológica, retardo na erupção dentária e parestesia (LAUREANO FILHO, 2003, p.23).

A vitalidade pulpar dificilmente é alterada, porém, devido à expansão cística pode ocorrer o aumento da pressão na raiz dos dentes envolvi-dos, que devido à força traumática pode causar diminuição temporária da resposta ao teste térmico da polpa, portanto, faz-se necessária a avaliação dos dentes e tecidos periodontais próximo à lesão, pois a lâmi-na dura pode ou não estar comprometida, embora raramente ocorrendo

Patologia

Diagnóstico e tratamentodo cisto ósseo solitário

10 | APCD SAÚDE | out | nov |DEz | 2009

Fig. 1 - exame físico regional intra bucal

Fig. 2 - radiografia oclusal total da mandíbula, mostrando o abaulamento da cortical óssea vestibular e lingual

Fig. 3 - radiografia panorâmica inicial

reabsorção e/ou deslocamentos dentários (LAGO, 2005, p.24).Normalmente a descoberta do cisto ósseo solitário é acidental.

Descobre-se, por exemplo, em uma radiografia periapical ou panorâmica de rotina, documentação ortodôntica e radiografia para acompanhamen-to ortodôntico, observando-se na maioria dos casos uma única área radiolúcida (LAGO, 2005, p.23).

Para o diagnóstico do COS deve haver uma associação entre história clínica, exame físico, achados imaginológicos, exploração cirúrgica e resultados histopatológicos, e deve-se discutir diagnósticos diferenciais como cisto dentígero, ceratocisto odontogênico, tumor odontogênico adenomatóide, ameloblastoma e granuloma central de células gigantes (LAGO, 2005, p.26).

Radiograficamente é caracterizada pela presença de áreas ra-diolúcidas delimitadas, podendo apresentar formas com digitações interradiculares (aspecto festonado). As corticais alveolares são res-peitadas, bem como os dentes da região, que estão hígidos (FREITAS, 1998, p.455).

Alguns cistos ósseos solitário podem medir apenas um centímetro de diâmetro, enquanto outros podem ser tão grandes que envolvem a maior parte da área de molares do corpo da mandíbula, bem como parte do ramo (SHAFER, 1987, p.499). O deslocamento dos dentes é raro e, em muitos casos a lâmina dura apresenta-se intacta (SHAFER, 1987, p.499).

É preciso ter cuidado para diferenciar o cisto ósseo solitário peque-no, que ocorre na área de molares e aparece como uma área radiolúcida redonda associada a dentes com polpa viva, da depressão lingual na mandíbula causada por glândula salivar (fóvea submandibular), com aspecto radiográfico semelhante. Contudo, esta lesão geralmente esta localizada abaixo do canal mandibular, enquanto o COS usualmente fica acima do mesmo (SHAFER, 1987, p.499).

Seu exame histopatológico de um modo geral, apresenta somente uma quantidade mínima de tecido fibroso da parede do osso é obser-vada. Esta lesão pode, ocasionalmente, conter sangue ou fluido sero-sanguinolento. Microscopicamente, tecido conjuntivo fibroso delicado, bem-vascularizado e sem evidências de um componente epitelial é identificado (JOSEPH, 2000, p.280).

Quando a cavidade é aberta cirurgicamente, verifica-se que ela pode conter uma pequena quantidade de líquido, cor de palha, fragmento de coágulos sanguíneos necrosadas, tecido conjuntivo fibroso ou então estar vazia (LAUREANO FILHO, 2003, p.22).

Como o diagnóstico definitivo do cisto ósseo solitário não pode ser estabelecido sem a exploração cirúrgica, o cirurgião dentista usualmente ao abrir a cavidade e no curso de sua manipulação cirúrgica estabelece sangramento no interior da lesão e, com a cavidade fechada na seqüên-cia, promove uma rápida obliteração da lesão e nova formação óssea, que ocorre em media de 6 a 12 meses. (VOLPATO, 1997, p.23).

O mais importante para que essa reparação se realize rapidamente é produzir o sangramento nesta cavidade através da curetagem de suas paredes, fazendo com que o coágulo formado oriente a reparação óssea, sendo rara a necessária uma segunda intervenção cirúrgica (VOLPATO, 1997, p.23).

Sverzut apud Lago (2006, p.26) relata que se pode optar por fecha-mento da cavidade por segunda intenção, com curativos de gaze com Nitrofurazona trocada a cada 02 dias, por 20 dias, irrigação da cavidade

APCD SAÚDE | out | nov |DEz | 2009 | 11

Fig. 4

Fig. 5 - abertura da cavidade, mostrando cavidade óssea vazia

Fig. 6 - Controle radiográfico após 9 meses: neoformação óssea

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Dra. Alessa Donizete AbrãoCirurgiã-Dentista; Clínica Geral

Patologia

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Dra. Silvia Cristina Mazeti TorresMestre em Radiologia e Diagnóstico Estomatológico pelo CPO São Leopoldo Mandic; Professora Responsável pela Disciplina de Radiologia Odontológica e Clínica Integrada de Pacientes Especiais do Curso de Odontologia da Universidade São Francisco; Professora do Curso de Pós Graduação em Radiologia da CPO São Leopoldo Mandic

Luiz Alexandre Thomaz Especialista em estomatologia; Mestrando radiologia na CPO São Le-opoldo Mandic; Professor do curso de Estômatologia da Universidade São Francisco e da UNISANTA

remanescente com Soro Fisiológico 0,9% e bochecho com Clorexidina a 0,12%, 03 vezes ao dia. Outros autores sugerem o enchimento da cavidade com esponja de gelatina absorvível, osso desmineralizado ou injeção de sangue autógeno, com resultados favoráveis (LAUREANO FILHO, 2003, p.24).

RELAto DE CASoPaciente gênero feminino, G.G.N., 29 anos, nascida em 13-08-1976,

melanoderma, casada, natural da Bahia, procedente de Extrema - MG, dona de casa, foi encaminhada para a equipe de Estomatologia da Universidade São Francisco de Bragança Paulista no dia 21-02-2006, devido à imagem radiolúcida em região de molares inferior lado direito, encontrada pela sua dentista em exame de radiografia panorâmica solicitado antes do tratamento odontológico.

Na história da doença atual a paciente relatou que há mais ou menos 03 meses o osso da mandíbula “subiu”, começou a sentir dor-mência na região e quando passa fio dental sangra e demora para parar. Ao ser questionada sobre algum trauma ocorrido, a paciente relata que caiu da escada e bateu com o queixo, aos 20 anos de idade.

No exame físico geral apresentava-se com bom estado geral (BEG). Ao exame físico regional extra bucal, não foi observada nenhuma alteração.

Já no exame físico regional intra bucal, observou-se na região de pré-molares inferiores lado direito, aumento de volume, consistente e doloroso a palpação, de coloração esbranquiçada, medindo aproxima-damente 1,5 cm de diâmetro, de superfície lisa e brilhante (Fig. 1). Na radiografia panorâmica e oclusal, observou-se imagem radiolúcida, unilocular, envolvendo as raízes dos dentes 43 a 46 do lado direito, com abaulamento das corticais óssea vestibular e lingual (Fig. 2 e 3).

Ao teste térmico de vitalidade pulpar e a percussão dos dentes 44, 45 e 46 tiveram resposta positiva, sendo todas essas raízes estavam radiograficamente envolvidas na lesão.

As hipóteses de diagnóstico inicialmente aventadas foram: Amelo-blastoma X Mixoma X Queratocisto X Cisto Ósseo Solitário.

Diante da avaliação clínica e radiográfica optou-se pela realização da biópsia, para confirmação do diagnóstico. No momento do procedimento, com a paciente sob anestesia local, iniciando com a punção e aspiração na região, obtendo-se como resultado punção branca, ou seja, não houve aspiração de conteúdo proveniente do interior da lesão (Fig. 4).

Logo em seguida foi realizada a incisão cirúrgica com bisturi, onde houve exposição da área da lesão com observação de cavidade óssea “vazia” em seu interior (não havia presença de líquido ou qualquer outro material fluido ou sólido em seu interior e não havia presença de tecido epitelial envolvendo a cavidade óssea) (Fig.5).

Foi realizada remoção de fragmento tecido ósseo para envio a estudo anatomopatológico, que foi acondicionado em frasco contendo formol a 10%.

Diante do comportamento da lesão no trans-operatório, o tratamento de escolha foi curetagem para a formação do coágulo e fechamento da cavidade.

O laudo anatomapatológico teve como resultado tecido ósseo ma-duro, que exibe de permeio tecido conjuntivo fibroso e hemácias. Diante deste resultado o diagnóstico final foi de Cisto Ósseo Solitário.

Foi realizado desgaste dos dentes 44, 45 e 46, para obter melhor oclusão dos dentes antagonistas, diminuindo qualquer tipo de contato prematuro.

Paciente vem sendo acompanhada periodicamente na clínica e radiograficamente apresentando neoformação óssea (Fig. 6).

ConSIDERAÇõES FInAISA descoberta desse tipo de lesão, pelo fato de o paciente não

apresentar sintomatologia dolorosa, normalmente se faz por meio de radiografias de rotina, como se pode notar no caso aqui descritos. O diagnóstico por sua vez, só pode ser estabelecido após a exploração cirúrgica da cavidade, que pode conter um pouco de fluido, coágulo, fragmentos de tecido conjuntivo, ou mesmo estar vazia. A teoria mais aceita é a que relaciona a lesão com trauma na região, seguido de he-matoma intra-ósseo e liquefação desse tecido sendo uma enfermidade óssea essencialmente benigna do ponto de vista clínico. Apesar disso, por ser uma lesão incomum, os clínicos devem estar atentos a esta enfermidade, devendo o diagnóstico final envolver análises minuciosas dos achados clínicos, radiográficos e cirúrgicos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASJOSEPH, A.; et al., Patologia Bucal correlações clinico patológicas, 3ª ed, 2000, Rio de Janeiro - RJ.LAUREANO FILHO, J. R.; ARAÚJO DE MORAIS, H. H.; RALDI, F. V. et al. Cisto ósseo solitário. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe, vol. 3, n. 3, p. 21-25, jul./set. 2003.LAGO, C. A.; CAUÁS, M.; PEREIRA, A. M. P. et al. Cisto ósseo traumático em mandíbula: relato de caso. Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac. vol. 6, nº 2, abr/jun. 2006.FREITAS, A.; ROSA, J. E., Radiologia odontológica, 4ª ed, Pouso Alegre – MG, 1998.TOMMASI, A. F. Diagnóstico em Patologia Bucal. 2 ed., p.268-280 4 Reimp. São Paulo: Pancast Editorial, 2000. SHAFER, W. G.; HINE, M. K, LEVY, B. L. Tratado de Patologia Bucal, 4ª ed., Rio de janeiro- RJ, 1987.SHEAR, M.; Cistos da Região Bucomaxilofacial – Diagnóstico e Tratamento, 3 ed., São Paulo-SP, 1999.VALLADARES, C. P.; ISRAEL. M. S.; NOLETO, J. W.; BRAGA, C. L. S.; LORENÇO, S. Q. L.; DIAS, E. P., Cisto ósseo simples em pacientes sob tratamento ortodôntico – relato de dois casos, R. Dental Press Ortodon Ortop Facial 133 Maringá, v. 13, nº 2, mar.-abr. 2008.VOLPATO, P. A.; Cisto traumático: cisto ósseo solitário, cisto hemorrágico, cavidade óssea idiopatica, lesão traumática interna da mandíbula, hematoma intra-ósseo, Bragança Paulista 1997. Monografia (especialização) - Universidade São Francisco.

O desvio do canal anatômico acontece geralmente no terço cervical e médio do

canal radicular, travando o instrumento (lima) de alcançar o comprimento de trabalho previamente estabelecido.

Desvio do canal radicular (degrau) é observado na literatura cientifica como causa freqüente:

• Falha na cirurgia de acesso.• Instrumentação agressiva.• Acumulo de debris na porção

apical do degrau.• Ineficiência na irrigação/as-

piração.

CASo CLÍnICo:Paciente do sexo feminino relatou

que o dente 34 havia sofrido duas ten-tativas de retratamento endodôntico sem sucesso.

Durante o exame clínico reclamou de dor e palpação apical e vertical.

Radiograficamente (RX) de diag-nostico foi observado desvio do canal anatômico e rarefação óssea peri-radicular.

O tratamento foi realizado com desobstrução do canal radicular e a passagem pelo degrau voltando ao canal original (anatômico). A descontaminação do canal radicular com a remoção do material obturador contaminado foi utilizado Hipoclorito de sódio (2,5 % Formula & Aação) + EDTA-T 17 % (Formula & Ação) com auxilio de ultra-som para ativar a irrigação.

Vencido o degrau estabeleceu-

se o comprimento de trabalho com localizador apical (Root XII J. Morita) e radiografia periapical confirmando o comprimento de trabalho de 20,5 mm.

O preparo terço cervical e médio foi realizado com lima NITI Rotatório SX,S1 e S2 (Proteper D. Maillefer) o preparo apical com limas manuais (Flexo File D. Maillefer) usando a técnica de força balanceada.

O hidróxido de cálcio foi usado com medicação intra-canal (expec-tante) e o selante da cavidade com guta-percha e cimento de fosfato de zinco.

Durante cinco meses foi feita a troca de medicação com intervalos de 20 dias.

Quando percebeu-se radiogra-ficamente o início da cicatrização o canal foi obturado com técnica de condensação lateral.

O controle radiográfico de dois anos mostra completa formação de osso na região apical e função normal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASIMURA, N/ZUOLO, Endodontia para o Clínico Geral: EAP- APCD, 1998.Roane JB, SABALA CL, DUNCANSON JR MG.The “Balanced Force” concept for instru-mentation of curved canal. J. Endodon; 11:203-11, 1985.Sehneirder . A Comparison of canal prepa-ration in straight and curved root canals. Oral sug Oral Pathol, v. 32, n. 2, p. 271-275. August de 1971.

Endodontia

Desvio do canal radicular

Dr. José Maria de Oliveira CastroEspecialista em Endodontiacastroendo@uol.com.br

APCD SAÚDE | out | nov |DEz | 2009 | 1�

rX 1 - inicial

rX 2- volta ao canal anatômico

rX 3 - Com Ca (Oh) no interior do canal radicular

rX 4 - Obturação do canal radicular