Endoftalmites atual final
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ENDOFTALMITES
Luiz Carlos Molinari
FACULDADE DE MEDICINA UFMG
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Lincoln M. S. Freire
Archimedes Theodoro
Nelson R. L. Lobo Martins
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ESTE TRABALHO FOI REALIZADO NA LOUISIANA STATE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, NEW ORLEANS, LA, COM AUXÍLIO
DE BOLSA DA CAPES, A NÍVEL DE DOUTORADO – SANDUÍCHE(FAC.MEDICINA-UFMG/LSUMC) – 1997/98
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LUIZ CARLOS MOLINARI
PROFILAXIA DE ENDOFTALMITE EM MODELO
EXPERIMENTAL (COELHO) POR PSEUDOMONAS
AERUGINOSA APÓS VITRECTOMIA, USANDO
CEFTAZIDIMA NA SOLUÇÃO DE IRRIGAÇÃO
Orientador : Prof. Dr. Fernando Oréfice
Co-orientador: Prof. Gholam A. Peyman
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
UNIVERSIDADE UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAISBELO HORIZONTE
2001
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ENDOFTALMITE
Reação inflamatória intraocular grave, após invasão por bactérias, fungos, parasitos. Se invade a esclera e órbita-pan-oftalmite.
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CLASSIFICAÇÃO
1- Pós-operatória (66% de todos os casos; 0,072-0,13% dos olhos operados) – Gram + (75-85%)
- Pós-operatória precoce (< 6 sem): Staphylococcus coagulase(-) S.aureus, Strept. sp, bactérias Gram-neg. - Pós-operatória tardia ( > 6 sem) - P.acnes (60%), S.epidermidis
(15%), Fungos (15%) - Assoc. bolsa filtrante (antimetabólitos): Streptococcus sp (60%), H.
influenzae (25%)
2 - Pós-trauma: Bacillus sp (30-40%), Staph. sp
3 - Endógena (2 a 8%) : Causas: 25% ? - Bactérias: em queda. Fungos: aumento – Candida (30%)
4 -Miscelânea (perf. úlcera córnea): Pseudomonas, Staphylococcus sp
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Endoftalmites-Diagnóstico clínico
Pós-operatória precoce: 2º - 7º. dia pós-op.
(2 a 4 dias - S.aureus, Strepto, Gram neg; 5 a 7 dias - Staphylo epidermidis, fungos)
• Dor e baixa de visão(75% pac.)
• Biomicroscopia: hiperemia conjuntival, quemose,reação de CA, hipópio, edema de córnea, perda do reflexo vermelho
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Endoftalmite bacteriana – inflamação na câmara anterior, edema de córnea e hipópio
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FATORES DE RISCO
• Falhas no pré-operatório
• Técnica cirúrgica inadequada
• Múltiplas cirurgias no mesmo olho
• Presença de tecidos desvitalizados
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ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
• Locais: rompimento do epitélio, lesão da microvasculatura, hipóxia e acidose metabólica → diminui fagocitose
• Deposição de fibrina, liberação de cininas e prostaglandinas com vasodilatação, deposição de complemento, multiplicação de fibroblastos, angiogênese e liberação de enzimas proteolíticas → reparação tecidual
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ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
• Sistêmicas: cirurgia promove liberação de proteínas do hospedeiro - reação auto-imune. Imunossupressão pode durar até 2 semanas no pós-operatório, é mediada por interleucina - 1 e fator de necrose tumoral – redução da quimiotaxia, fagocitose, degranulação e atividade microbiocida dos neutrófilos
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Endoftalmites –Diagnóstico diferencial
• Endoftalmite asséptica ou estéril
• TASS- Síndrome tóxica segmento anterior
• Fragmentos retidos do cristalino
• Reativação de uveíte pré-existente
• Partículas de triamcinolona pós-injeção intra-vítrea
• Resíduos de hemorragia vítrea
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TASS-Síndrome tóxica do segmento anterior
• Substâncias que entram na CA durante ou após a cirurgia: agentes tópicos, talco, antissépticos, anestésicos, pomadas, preservativos, mitomicina, LIO, preparações intraoculares reconstituídas de forma inapropriada, substâncias irritantes na superfície dos instrumentos cirúrgicos,impurezas de autoclave a vapor.
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SÍNDROME TÓXICA DO SEGMENTO ANTERIOR-TASS ( J CATARACT REFRACT SURGERY, 2010 )
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Endoftalmite pós-operatória aguda x tardia
DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):391-398
• Incidência de endoftalmite pós-catarata: varia de 0,03% a 0,15% (Wykoff et al, 2010; Freeman et al, 2010; Ravindran et al, 2009)
• 1990s - apesar das técnicas: clear cornea, sem sutura - persistem mesmas características da instalação da endoftalmite aguda (Lalwani et al, 2008)
• Endoftalmite aguda: perda visual súbita, acentuada inflamação
ocular, Staph. coagulase-negativo (Johnson et al, 1997)
• Endoftalmite tardia: insidiosa, menor reação inflamatória, bactérias - P.acnes (+ comum)e fungos - menos agressivos. (Al-Mezaine et al, 2009; Clark et al,1999; Fox et al,1991)
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ENDOFTALMITE
Lemley e Han. Endophthalmitis. Retina 27:662-80,2007
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Endoftalmite pós-operatória aguda x tardia
Delayed- Versus Acute-Onset endophthalmitis after cataract surgery (Shirodkar AR. et al Am J Ophthalmol 2012; 153:391-398)
- Pós-catarata, instalação aguda < 6 semanas > tardia (se presente na hora da cirurgia = crônica); Bascom Palmer, série de casos consecutivos, Retrospectivo, 118 pac., 2000 -2009
- Endoftalmite de início tardio - ( P. acnes) melhor AV inicial, menos hipópio e melhor resultado visual que endoft aguda –(Staphylococcus spp coagulase neg.)
- Tratamento endofalmite aguda - intra-vítreo: EVS (vancomicina e ceftazidima).
- Mycobacteria (Amicacina) ou fungo (anfotericina B)
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ENDOFTALMITE POR P. ACNES
Hipópio e pks granulomatosos – P.acnes.
Esquerda: AV inicial 5/200;
Direita: pós VPP e s/LIO = AV 20/20 com LC afácica.
(Delayed- Versus Acute - Onset endophthalmitis after cataract surgery Shirodkar AR. et al Am J Ophthalmol 2012; 153:391-398)
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ENDOFTALMITE POR P. ACNES
Placa brancacenta no saco capsular - endoftalmite por P.acnes. Acima: início – AV 20/40 Abaixo: pós- VPP e capsulectomia parcial- AV 20/25
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Endoftalmite fúngicaEndoftalmite fúngica
Vitrectomia e anfotericina-B intravítrea, se Vitreíte grave
Voriconazole: Triazol de 2ª. Geração- (V fend - Pfizer) – V.O. 400mg, 2x dia, 4 meses ou IVI - Candida, Aspergillus (eficaz) não é tóxico para retina (ERG e histologia)
Equinocandinas: mica,caspo e anidula- fungin
pouca penetração ocular
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ENDOFTALMITE POR P. ACREMONIUM STRICTUM
FIG.3 – Placa brancacenta no saco capsular –Acima:início -AV 20/200; abaixo: esquerda- recorrência da infecção com hipópio após VPP – AV: MM ; direita: após VPP + CT + remLIO– AV com LC afácica – 20/25.
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Endoftalmite fúngica
• Endógena(Candida)- medicação sistêmica –Fluconazol,voriconazole e flucitosina-concentrações terapêuticas no vítreo
(Anf.-B e equinocandinas –não);boa associação:flucitosina +Anfotericina-B.
.Coriorretinite por Candida,sem vitreíte- fluconazole ou voriconazole V.O.(ou IV)
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Endoftalmite fúngica exógena com úlcera de córnea
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Endoftalmites-Exames Complementares
• Ecografia: ecos vítreos inflamatórios, restos de cristalino, desc.retina e/ou coróide associados
• Semeadura, após coleta de aquoso (+ 30-40%) e vítreo (biópsia - VPP: + 56 a 70%). Endoftalmite endógena: uro e hemocultura seriadas - baixa sensibilidade
• PCR- genoma microorganismos: + rápido
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EXAMES MICROBIOLÓGICOS• Gram• Giemsa• Cultura : - A. Sangue - A. Sabouraud
- A. Chocolate- Tioglicolato
• Exames especiais : - Ziehl-Nielsen
- Löewenstein - Jensen (Mycobacterium, Nocardia, Actinomyces )
- Thayer - Martin ( Neisseria )- Agar não nutriente com E. coli (Acanthamoeba)- Cultura de tecidos ( vírus )- Meio para anaeróbios
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MEIOS INDICAÇÃO ∆°C INCUBAÇÃO
Ágar sangue Bactérias e fungos 35 – 37 5 - 7dias
Ágar chocolate Neisseria, Haemophylus, Streptococcus
35 – 37 (CO2)
5 - 7dias
Ágar Sabouraud Actinomycetes e Nocardia
25 °C4 semanas
Thayer-Martin Neisseria 35 – 37 (CO2)
5 - 7dias
Ágar-sangue, Sabouraud e Tioglicolato,
Lowenstein-Jensen
Micobactéria não tbc (atípicas)
35 – 37 5 - 7dias; 25° 4
semanas e 35 - 37, 4 semanas
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Endoftalmite por Candida spInfiltrados epiretinianos localizados (fluffy creamy
white appearance)
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MEIOS INDICAÇÃO ∆°C INCUBAÇÃO
Lowenstein-Jensen Mycobacterium
Ágar não nutriente ou ágar soja
Acanthamoeba spp 25° 4 semanas
Caldo de tioglicolato
Bactérias aeróbicas e anaeróbicas
35 – 37°C 15 dias
Caldo de BHI Bactérias aeróbicas e fungos
35 – 37°C1 semana
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Tratamento- EVS
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Endoftalmite pós-operatória tardia- TratamentoDELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT
SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012 Mar;153(3):391-398
• Procedimentos cirúrgicos nas endoftalmites de início tardio com LIO
-Injeção de antibióticos intra-oculares (IOAB), vitrectomia pars plana ( PPV), capsulectomia parcial (PC), capsulectomia-remoção total do saco capsular (TC), remoção da LIO (noIOL), ceratoplastia penetrante (PKP), troca da LIO (IOLx).
• Tratamento inicial:
• Punção vítrea + ABS IO
• VITRECTOMIA PARS PLANA + ABS IO
• VPP + CAPSULECTOMIA PARCIAL + ABS IO • Recorrência da infecção após tratamento conservador da LIO –
indica-se capsulectomia total + remoção ou troca da LIO.
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TRATAMENTO –EVS Endophthalmitis Vitrectomy Study
• PROTOCOLO PADRÃO DE ANTIBIÓTICOS (EMPÍRICO)
• INJEÇÃO INTRAVÍTREA:
-GRAM POS. VANCOMICINA (1,0 MG/0,1 ML)
-GRAM NEG. CEFTAZIDIMA (2,25 MG/0,1 ML);
-ALERGIA AOS BETA-LACT. - AMICACINA
(400 MCG/ML)
Kernt M & Kampik A. Endophthalmitis: Pathogenesis, clinical presentation,
management, and perspectives. Clinical Ophthalmology 2010;4:121-35
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Antibióticos na endoftalmite
• Pós-operatória: sistêmico ciprofloxacino VO
Intravítreo (após aspiração): vancomicina + ceftazidima + dexametasona (fungo-não)
Tópico: quinolona + cefazolina, vancomicin
Subconjuntival: vanco, ceftazidima, dexam
. Póstraumática: EV (vanco,cefta); IVI: vanco, cefta, dexa; tópico (cipro + cefazolina, vanco);
subconjuntival: vanco, cefta, dexametasona
![Page 35: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/35.jpg)
Hipópio posterior na endoftalmite bacteriana
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Endoftalmites-prevençãoAvaliação pré-operatória
Identificar paciente alto risco de cirurgia eletiva
• alterações palpebrais• blefarite crônica (flora bacteriana)• anomalias drenagem lacrimal• olho seco• prótese olho contra-lateral• infecção em outro local• pacientes diabéticos, nefropatas, desnutridos,
imunodeprimidos
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Endoftalmites-prevençãoMedidas pré-operatórias
• substituir colírios de uso crônico por novos• banho pré-operatório (limpeza rigorosa das pálpebras)• PVPI: na ante-sala e imediatamente antes da cirurgia • clorexidina 0,5% irrigação (irritativa)• campo plástico descartável isolando cílios e margens
palpebrais • Pacotes personalizados (aventais, viscoelásticos, etc)• suspender uso de LC 24h antes
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Antibióticos na Prevenção
• antibiótico tópico no pré-operatório 4 X ao dia,
1 ou 3 dias antes, ou 2h antes cada 30 min?
• SC no final da cirurgia ?
• na solução de irrigação: controverso - aparecimento de organismos resistentes, alto custo, risco de toxicidade
• VO ou EV – não atingem níveis na CA
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Ácido nalidíxico Ácido axolínico 1
Norfloxacina Ciprofloxacina 2
Ofloxacina
Levofloxacina Grepafloxacina 3
Sparfloxacina
Trovafloxacina Gatifloxacina 4
Moxifloxacina
Evolução das
quinolonas
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FLUOROQUINOLONAS DE QUARTA GERAÇÃO
. Moxifloxacino e Gatifloxacino - Excelente atividade contra gram - positivos-topoisomerase IV
• Atividade contra gram-negativos (P. aeruginosa)- DNA girase- inferior à ciprofloxacina - Microrganismo - 2 mutações para ser resistente
• Atividade contra anaeróbios, microrganismos atípicos, maior biodisponibilidade e potência Monoterapia ?? Estudos clínicos
• Aumento resist.bact.(McDonald,2010)
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ClorofluroquinolonaBesifloxacin: a topical fluoroquinolone for the treatment of bacterial conjunctivis.
Chang MH e Fung HB Clin Ther. 2010 Mar;32(3):454-71.
• Aprovada pela FDA – May, 2009• Objetivos: farmacologia, eficácia clínica e tolerância da
besifloxacina
• Métodos: Medline (1985 - Dec.2009) e International Pharmaceutical Abstracts (1985 - Dec.2009)
• Besifloxacina - 1 gota 3 x dia, 7 dias• Bem tolerado nas pop. estudadas e eficaz no trato. da
conjuntivite bacteriana
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Endoftalmite por S. aureus - leucocórnea
![Page 43: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/43.jpg)
PROFILAXIA ESCRS• European Society of Cataract and Refractive Surgeons • (ESCRS) • 4 grupos de 8750 pacientes (35.000 no total), 24 unidades
cirúrgicas, 9 países
1) cefuroxima intracamerular 1 mg/0,1 ml,2) levofloxacina tópica 0,5% pré e pós, 3) 1 + 2, 4) nenhum antibiótico; Todos: PVPI 5% 3 min antes e levofloxacina 4 X ao dia
por 6 dias no pós-op.
Cefuroxima intracamerular reduziu endoftalmite pós-catarata.
Barry P et al. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 407 – 10. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis cataract surgery. Preliminary report of principal results from a European multicenter study.
![Page 44: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/44.jpg)
Endoftalmites-PrevençãoProphylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: current
status and future directions.
A estratégia antibacteriana ideal para a prevenção de endoftalmite deve ser segura, barata e com amplo espectro de atividade microbiológica, conquanto não exija a adesão do paciente para a sua eficácia.
(EUA: quinolonas; Europa : cefuroxima intracamerular)
Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.
![Page 45: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/45.jpg)
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
• Lavagem das mãos antes e após a instilação da medicação;
• Manter olho operado limpo;• Não coçar ou tocar o olho;• Evitar ambientes contaminados;• Evitar banhos de piscina, sauna e mar; • Instilação do colírio antibiótico até
completa cicatrização.
![Page 46: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/46.jpg)
Endoftalmites-PrevençãoIntracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative
endophthalmitis after cataract surgery: Implementation and results.
A injeção de cefuroxima intracamerular no final
da cirurgia de catarata é um meio de se prevenir endoftalmite.
A principal barreira para a sua utilização parece ser a falta de uma preparação pre-formulada disponível comercialmente.
Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct; 33 (8): 551 – 5, Epub 2010, Set 16.
![Page 47: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/47.jpg)
Antibiótico tópico ANTERIORCHAMBER AND VITREOUS CONCORDANCE IN
ENDOPHTHALMITIS Implications for Prophylaxis. Almeida DRP et al. Arch Ophthalmol/vol.128(No.9,Sep2010)
Conclusões
Há ausência de concordância entre os achados da CA com os do vítreo na endoftalmite.
Abs de amplo espectro esterilizam a superfície ocular e dão níveis terapêuticos na CA, mas não no vítreo - Seu uso não previne endoftalmite.
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Endoftalmites-PrevençãoPROFILAXIA DA ENDOFTALMITE PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA DE
CATARATA
• Resultados do estudo multicêntrico ESCRS (Europa) e identificação de fatores de risco:
O uso de cefuroxima intracamerular no final da cirurgia reduziu endoftalmite pós-operatória
Clear cornea e LIO de silicone: fatores de risco adicionais
ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Catarct Refract Surg 2007; 33: 978 – 88.
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PROFILAXIA DA ENDOFTALMITE PÓS -OPERATÓRIA APÓS CIRURGIA DE
CATARATA
• 36.743 facectomias• Incidência de endoftalmites : 0,95/1.000• A cefuroxima intracamerular foi mais eficiente
que pela via subconjuntival na redução da incidência de endoftalmites
• Yu-Wai-Man P et al. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 447 – 51.
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Endoftalmites –PrevençãoPostoperative nosocomial endophthalmitis: is perioperative antibiotic
prophylaxis advisable? A single centre’s experience. Ness T et all. J Hosp Infect.2011 Jun;78(2):138-42
• (Alemanha) - 26566 Cirurgias de catarata – 12 anos
PVPI + gentamicina em fluido de irrigação (sem cefuroxima intracameral nem Abs tópicos no pré-op) -Baixa taxa de endoft. pós-op
DIRETRIZES DEVEM SER REVISTAS - European Society of Cataract and Refractive surgery.
![Page 51: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/51.jpg)
Endoftalmites – PrevençãoRisk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical
antibiotics are not required: the diabetic retinopathy clinical research network laser – ranibizumab – triamcinolone clinical trials.
Uma baixa taxa de endoftalmite pode ser alcançada por meio do uso de iodo-povidona tópica (PVPI), espéculo palpebral estéril e anestésico tópico, mas não exigem Abs tópicos, luvas estéreis, ou um campo estéril.
( Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec; 127 (12): 1581 – 3.) ar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.
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Endoftalmites Pós – IVI - PrevençãoProphylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics
(Wikoff CC et al. Am J Ophthalmol 2011;152:717-719)
1 270 836 IVI (2009) – EUA – Medicare - Ross Brechner, comunicação pessoal, 2011. Endoftalmites -1 em 1000 a 5000 injeções (McCannel, 2011; Moshfeghi et al,2011)
Prevenção: antissepsia e antibióticos.
Antissepsia: PVPI e clorohexidina.
IODO-POVIDONA (PI,PVPI): microbicida de amplo espectro, baixo custo (30 ml - 5% = U$12.00), não há resistência bacteriana, reduz taxa de endoftalmite pós-operatória. Poucas reações adversas (efeito irritativo ou dermatite de contato), não há anafilaxia. Se intravítreo, boa tolerância.
![Page 54: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/55.jpg)
Endoftalmites pós-IVI-PrevençãoProphylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and
antibiotics (Wikoff CC et al. Am J Ophthalmol 2011;152:717-719)
• Exposição da flora ocular e nasofaríngea aos Abs oftálmicos tópicos leva à emergência de cepas resistentes, principalmente em injeções intravítreas com os mesmos colírios repetidos mensalmente (Kim and Toma, 2011).
• Abs tópicos profiláticos pós-injeções intravítrea – entre $8 e $90 (www.redbook.com): polimixina –B/trimetoprim, gentamicina, gatifloxacina e moxifloxacina. Em 2009, USA Plan care gastou entre U$10 e 114 bilhões (Wikoff et al, 2011) entre $10 e 114 milhões.
![Page 56: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/56.jpg)
Endoftalmites pós-IVI x pós-catarata-Prevenção
Endophthalmitis following intravitreal injection versus endophthalmitis following cataract surgery: clinical features, causative organisms and post-treatment outcomes. (Simunovic
PM et al. BJO On line March 24,2012
• Endoftalmite pós-catarata – 0,04% (Miller et al,2005) até 0,3% (Barry et al, 2006) Germe: Staphylococcus spp coagulase negativo
. Endoftalmite pós-IVI (anti-VEGF) – 0,019% (Mason et al, 2008) até 0,54% (Scott et al, 2007) Germe: Staph. ; Strepto - 3 x > cirurgias intra-oculares - Aerossol (saliva); evitar conversar, tossir; usar máscaras cirúrgicas.máscarastrept Streptococcus spp.
![Page 57: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/57.jpg)
• Complicação mais grave após cirurgia ocular, inj.intravítrea, trauma e pós-infecção sistêmica (endógena)
• Diagnóstico e tratamento precoces (visão). Desafio: níveis drogas no vítreo
• Endoft.exógena-Vitrectomia (EVS-imediata) + IVI + EV (?).
• Endógena (foco 1ário.fora olho) - EV ou VO, VPP ? + IVI ?
• Pré-op – PVPI melhor que Abs.
![Page 58: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/61.jpg)
Endophthalmitis following intravitreal injection versus endophthalmitis following cataract surgery: clinical features,
causative organisms and post-treatment outcomes. (Simunovic PM et al. BJO On line March 24,2012
• Endoftalmite após injeção intravítrea está associada a uma incidência aumentada de infecção por Streptococcus spp., é mais precoce e apresenta resultados visuais mais pobres, quando comparados com endoftalmite pós - catarata
![Page 62: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/62.jpg)
OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN
PEDIATRIC EYES
• FINALIDADE: avaliar se a triancinolona intracameral tem efeito na inflamação do segmento anterior e no escurecimento do eixo visual após cirurgia de catarata pediátrica com implantação de LIO.
LOCAL: Catarata Iladevi e Instituto de Pesquisa IOL, Ahmedabad, na Índia
Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.
![Page 63: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/63.jpg)
OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN
PEDIATRIC EYES
• MÉTODOS: estudo comparado retrospectivo caso-controle de idade, composto por olhos de criança após facoaspiração, capsulectomia posterior, vitrectomia e implante de LIO.
• No grupo de estudo, os olhos receberam uma
suspensão padronizada de triancinolona intracameral sem conservantes. No grupo controle, pareados por idade, os olhos consecutivos foram submetidos a uma técnica semelhante, mas sem triancinolona
Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.
![Page 64: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/64.jpg)
OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN
PEDIATRIC EYES
• RESULTADOS: A idade média dos pacientes no momento da cirurgia foi de 9,15 meses+/- 5,04 (DP) no grupo de estudo (41 olhos) e 9,34 meses +/- 5,10 no grupo controle (83 olhos) (P= 0,91). O eixo visual não foi obscurecido em qualquer olho no grupo de estudo, enquanto que 9 olhos (10,8%) no grupo controle tiveram um obscurecimento do eixo; a diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa (P <0,029). Seis olhos (7,2%) no grupo controle exigiu membranectomia secundária com vitrectomia.
Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.
![Page 65: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/65.jpg)
OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL TRIANCINOLONE IN
PEDIATRIC EYES
Houve uma diferença estatisticam. significativa entre os dois grupos em relação à presença de sinéquias posteriores e depósitos de células (ambos P <0,033) e nenhuma diferença significativa na PIO pré ou pós-operatória (P=0,29 e P =0,50, respectivamente).
Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.
![Page 66: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/66.jpg)
ANTERIOR CHAMBER AND VITREOUS CONCORDANCE IN ENDOPHTHALMITIS Implications for Prophylaxis. Almeida
DRP et al. Arch Ophthalmol/vol.128(No.9 ),Sep 2010.
• Objetivos: analisar a relação entre esterilização da câmara anterior (CA) e taxa de vítreo positividade em casos de endoftalmite.
Desenho : estudo caso-controle retrospectivo. Uma revisão de todos os casos consecutivos de endoftalmite (N = 758) entre 01 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2008, identificou 229 amostras pareadas de CA e vítreo. (Bascon Palmer Eye Institute)
![Page 67: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/67.jpg)
Anterior Chamber and Vitreous Concordance in Endophthalmitis
• As amostras foram avaliadas quanto à sensibilidade e especificidade, e o valor preditivo negativo e razão de verossimilhança positiva e negativa.
• Os principais desfechos foram sensibilidade e especificidade das amostras de CA e do vítreo em casos de endoftalmite. São dados perfis de resistência a antibióticos em casos de endoftalmite com cultura positiva
![Page 68: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/68.jpg)
Anterior Chamber and Vitreous Concordance in Endophthalmitis
Resultados: microrganismos Gram-positivos foram responsáveis por 124 dos 154 (80,5%) isolados de endoftalmite com cultura positiva (146 de 229 [63,8%]). Gram-positivos isolados demonstraram resistência in vitro à moxifloxacina (47,1%), ciprofloxacina (43,4%), gatifloxacina (36,8%), levofloxacina (29,0%), gentamicina (19,2%) e ceftazidima (16,7%).
![Page 69: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/69.jpg)
DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012
Mar;153(3):391-398
• Pacientes com endoftalmite de início agudo e de início tardio após cirurgia de catarata(critérios: EVS- Johnson et al., ,1997). Série retrospectiva de casos consecutivos de pacientes tratados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2009 com endoftalmite comprovada por cultura após cirurgia de catarata. 2 grupos de endoftalmite: aguda,de início ≤ 6 semanas após a cirurgia e de início tardio (> 6 semanas após a cirurgia).
• P. acnes - endoft. de início tardio (> 6 semanas de pós-op) – originalmente descrito por Meisler et al.,1986. OBS:Não sendo possível deteminar se o organismo infectante estava presente na hora da cirurgia -endoftalmite crônica.
![Page 70: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/70.jpg)
DELAYED –VERSUS ACUTE –ONSET ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT SURGERY.Shirodkar AR, et al. Am J Ophthalmol. 2012
Mar;153(3):391-398
• 118 pacientes: 26 casos de início tardio e 92 de início agudo. Tardios x Agudos: 1) apresentar acuidade visual ≤ 5/200 em 31% vs 89%; 2) hipópio 46% vs 80%; 3) Propionibacterium acnes (11/26) versus Staphylococcus coagulase-negativo (57/92), e 4) pacientes com o isolado mais freqüente com AV ≥ 20/100 em 91% vs 56%. Em casos de início tardio,a lente intra-ocular foi removida ou substituída em 19 de 26 casos (73%). Destes 19 casos, 13 alcançaram AV ≥ 20/100.CONCLUSAO:Endoftalmite de início tardio: melhor AV inicial, menor freqüência de hipópio, e melhor AV em relação ao de início agudo.
![Page 71: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/71.jpg)
Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract
surgery: Implementation and results.
•A Sociedade Européia de Catarata e Cirurgia Refrativa (ESCRS) demonstrou redução significativa nas taxas de endoftalmite pós-operatória com cefuroxima intracamerular durante a cirurgia de catarata.
Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5) Epub 2010 Set 16.
![Page 72: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/72.jpg)
Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract
surgery: Implementation and results.
• METODOLOGIA: Todos os pacientes operados de catarata entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008 nos departamentos de oftalmologia do Hospital Universitário Pellegrin em Bordeaux e o Hospital da Universidade Lariboisière, em Paris receberam uma injeção intracameral de cefuroxima no final da cirurgia. A cefuroxima foi preparada em seringas prontas para uso pela farmácia central do hospital.
Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5)
Epub 2010 Set 16.
![Page 73: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/73.jpg)
Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract
surgery: Implementation and results.
• RESULTADOS: Um método simples e prático de preparação e acondicionamento de cefuroxima com preservação estável que dura mais de uma semana foi criada naqueles hospitais. Entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008, dos 3.316 pacientes que tiveram uma cirurgia de catarata, duas apresentaram endoftalmite (0,06%).
Gualino V et al. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct;33(8):551 – 5) Epub 2010 Set 16.
![Page 74: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/74.jpg)
Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical antibiotics are not required: the diabetic
retinopathy clinical research network laser – ranibizumab – triamcinolone clinical trials.
OBJETIVO: Relatar a incidência de endoftalmite após a injeção intravítrea de drogas por meio de um procedimento padronizado, que não necessite de antibióticos tópicos, luvas estéreis, ou um campo estéril.
• Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.
![Page 75: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/75.jpg)
Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical antibiotics are not required: the diabetic
retinopathy clinical research network laser – ranibizumab –triamcinolone clinical trials
MÉTODOS: injeções intravítreas de conservante livre de triancinolona ou ranibizumabe foram administradas em dois estudos clínicos randomizados realizados pelo Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. O procedimento padrão para estes ensaios requer o uso de um produto de aplicação tópica de iodopovidona, um espéculo palpebral estéril e anestésico tópico, mas não exigem o uso de antibióticos tópicos antes, no dia, ou após a injeção.
Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.
![Page 76: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/76.jpg)
Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when topical antibiotics are not required: the diabetic
retinopathy clinical research network laser – ranibizumab – triamcinolone clinical trials.
RESULTADOS: em 23 de fevereiro de 2009, um total de 3.226 injeções intravítreas de ranibizumabe e 612 injeções de triancinolona sem preservativo tinham sido administradas. Os antibióticos tópicos foram dados no dia da injeção em 361 (9,4%) dos 3.838 casos, por vários dias após a injeção em 813 casos (21,2%), no dia da injeção e após a injeção em 1388 casos (36,2%), e nem no dia da injeção, nem após a injeção em 1276 casos (33,3%). Ocorreram três casos de endoftalmite com cultura positiva após as injeções de ranibizumabe (0,09%), e nenhum dos casos ocorreu após as injeções de triancinolona. Em todos os três casos de endoftalmite, foram dados antibióticos tópicos por vários dias após a injeção, mas não antes da injeção.
Bhavsar AR et al. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1581 – 3.
![Page 77: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/77.jpg)
Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am J
Ophthalmol 2011;152:717-719)
• Abs imediatamente antes inj. intra-vitrea, tempo insuficiente para um efeito biológico (Hyon et al.2009)
. Fluroquinolonas antes e depois das injeções intra-vítrea – discutível – não dá níveis terapêuticos no vítreo(Costello et al.,2006)
. Sensibilidade dos organismos - 85% S à gentamicina, 42% à cipro, 39% à levo e 22% à gati(Moss et al. 2010)
• Nas endoftalmites,alta taxa de resistência às fluoroquinolonas (Fintelmann et al.,2011), que está
aumentando(Miller et al.,2006), e em um relato recente retrospectivo de cultura + de endoftalmites foram usados quinolonas após a injeção(Moshfeghi et al.,2011).
![Page 78: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/78.jpg)
FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS
Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2
• Medidas de Prevenção – Aiello et al.,2004.• Agente causal – Streptococcus sp. – 15%-42% -
contaminação no local da IVI por gotículas úmidas provenientes da nasofaringe –uso de máscaras cirúrgicas e evitar conversar no preparo e administração das IVI (McCannel, 2011; Moshfeghi et al.,2011;Schimel,2011).
• Incidência aumentada de Streptococcus spp., sinais mais precoces, e resultados visuais mais pobres quando comparadas a endoftalmites pós-catarata.(Simunovic et al,2012)
![Page 79: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/79.jpg)
FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS
Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2
. Abs no pré-IVI podem aumentar o risco de resistência do
agente causal;Abs têm efeito bactericida mais demorado que o PI, e quando usados imediatamente no pré-operatório, o tempo é insuficiente para o efeito biológico correto(Hyon et al.,2009). Os Abs não são geralmente recomendados nem no dia anterior nem no pré-IVI imediato.
• O uso de Abs(quinolonas) pós-IVI é comum. Devido aos efeitos colaterais benignos e amplo espectro de atividade antimicrobiana, o real valor profilático é discutível, e deve-se reavaliar esta prática.
• As fluoroquinolonas usadas topicamente não atingem níveis terapêuticos na cavidade vítrea(Costello et al., 2006).
![Page 80: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/80.jpg)
Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am J
Ophthalmol 2011;152:717-719)
• Antibiótico: no dia anterior à injeção, não reduz a taxa de endoftalmite pós-operatória e nem a contagem bacteriana conjuntival mais do que o PVPI na hora da injeção(Moss et al.2009);moxi 0,5% não é melhor que PVPI tópico na redução da flora conjuntival(Halachmi-Eyal et al.,2009)
• Quando há endoftalmite, abs pré-injeção aumentam resistência ao microorganismo causador da infecção
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Prophylaxis for Endophthalmitis following intravitreal injection:antisepsis and antibiotics (Wikoff CC et al. Am J
Ophthalmol 2011;152:717-719)
• Antibióticos após injeções intravítreo-não é rotina; ensaios clínicos importantes contra- indicam seu uso(Bhavsar et al.,2009).
• Antissepsia – eficaz no preparo procedimentos intra-oculares – catarata ou IVI.
• PVPI – baixo custo, amplo espectro, facilmente disponível, taxa bactericida rápida e ausência de resistência
• Antibióticos tópicos pré ou pós- injeção intra-vítrea – desnecessários, oneram o sistema de saúde, e aumentam a resistência bacteriana.
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Endoftalmites –PrevençãoENDOPHTHALMITIS FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION:
ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2
ANTISSEPSIA• IODO-POVIDONA(PI)- microbicida de amplo espectro; a
povidona é hidrofílica e age como um carreador, transferindo o iodo(bactericida) para a membrana celular procariótica,causando rápida citotoxicidade – 15 a 120 segundos, concentrações de 0,1% a 10%(Berkelman et al.,1984).
• É barato- em média, frasco de 30 ml de solução oftálmica a 5%=$12.00(www.redbook.com)
• PI antes da cirurgia de catarata – reduziu a endoftalmite pós-operatória em um trabalho prospectivo( Speaker e Menikoff,1991) , não havendo relatos de resistência aos efeitos bactericidas. Dados mais recentes – PI no per-op. de catarata traz benefícios adicionais ao seu uso no pré-op.(Shimada et al.,2011)
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ENDOPHTHALMITIS FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS
Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2
– ANTIBIÓTICOS
• O uso profilático de Abs tópicos é frequente no pré- IVI. Seu uso no dia anterior não reduz a taxa de endoftalmite pós-IVI e nem a contagem de bactérias na conjuntiva, em relação ao uso de PI no pré-IVI imediato: PI associado ao gatifloxacino = PI isolado (Moss et al., 2009).
• Moxifloxacino 0,5% não trouxe efeito adicional na redução da contagem bacteriana conjuntival além do PI 5% sozinho(Halachmi-Eyal et al., 2009)
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Endophthalmitis after intravitreal injections:should the use of face masks be the standard of care? (Schimel et al., Arch
Ophthalmol; 129(12): 1607-9, 2011.
Endoftalmite pós- injeção(15 a 42%)-contaminação no local por Streptococcus proveniente de aerossol com gotículas úmidas da nasofaringe
Usar máscaras cirúrgicas e minimizar conversas durante preparo e administração das injeções intra-vítreo
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FOLLOWING INTRAVITREAL INJECTION: ANTISEPSIS AND ANTIBIOTICS
Wykoff CC et al., Am J Ophthalmol 2011 152(5): 717-9.e2
• PI – reações adversas – efeito irritativo ou dermatite alérgica de contato.(Wykoff et al,2011-vol 151(1). Não existe reação anafilática ao iodo e nem ao seu uso oftálmico. Entrada inadvertida de PI no vítreo- improvável que cause problemas; modelo animais(coelhos) mostraram boa tolerância a significativos volumes de PI no vítreo(Whitacre e Crockett,1990).
• CLOROHEXIDINA –mais eficaz que o PI na redução de infecções nos sítios operatórios –cirurgia geral (Darouiche et al.,2010). É tóxica para o endotélio corneano e é potencialmente ototóxico. Não deve ser usada no preparo de pálpebras e superfície ocular.
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![Page 87: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/87.jpg)
FLUOROQUINOLONAS COLÍRIO
• Ciprofloxacina - Ciloxan
- Biamotil
• Ofloxacina - Oflox
• Gatifloxacina 0,3% - Zymar (Allergan)
• Moxifloxacina 0,5% - Vigamox (Alcon)
![Page 88: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/88.jpg)
Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: current status and
future directions.
• Endoftalmite- infecção intra-ocular rara, devastadora, pós- catarata.
• Endoftalmite aguda pós-operatória- maioria Gram-positivo, introduzidos no momento da cirurgia a partir da colonização da conjuntiva adjacente ou pele da pálpebra.
• Fatores de risco -idade do paciente, doenças pré-existentes, complicações cirúrgicas intra-operatórias e má técnica operatória .
Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.
![Page 89: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/89.jpg)
Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: current status and
future directions.
Várias estratégias antibacterianas utilizadas para prevenir endoftalmite pós-operatória : mais comuns as vias tópica, intracamerular e subconjuntival. Parece haver variação regional significativa no tipo e método de regimes de profilaxia antibacteriana: fluoroquinolonas tópicas nos EUA, enquanto a cefalosporina intracamerular é na Europa.
Fintelmann RE, Naseri A. Drugs.2010 Jul 30;70(11):1395 – 1409.
![Page 90: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/90.jpg)
Endoftalmites –PrevençãoOcular complications after anti-vascular endothelial growth
factor(anti-VEGF) therapy in Medicare patients with ARMD. Day S. et all.Am J Opthalmol 2011
. Taxas de endoftalmite, uveite e hemorragia vítrea foram mais altas no grupo tratado com injeção anti-VEGF que no grupo controle, embora raras em ambos os grupos
• Tratamento de DMRI
![Page 91: Endoftalmites atual final](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022031701/559e8fd91a28aba85d8b477b/html5/thumbnails/91.jpg)
OUTCOMES OF CATARACT SURGERY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRACAMERAL
TRIANCINOLONE IN PEDIATRIC EYES
CONCLUSÃO
Os olhos pediátricos recebendo triancinolona intracamerular intra-operatória apresentaram inflamação significativamente menor do segmento anterior e menor obscurecimento do eixo visual após cirurgia de catarata com implante de LIO
Dixit et al.J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36(9): 1494-8.