Endokrine Malignome - DIAKOVERE · Tumorresektion mit Radiatio (ggf. neoadjuvantes Konzept) Bei...

Endokrine Malignome Chirurgische Therapieoptionen beim

primären Schilddrüsencarcinom

Christine Geffcken Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie

Schwerpunkt für endokrine und onkologische Chirurgie

Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH Hannover

1. Grundlagen

1. Allgemeine Aspekte

2. Anatomie-Exkurs

3. OP-Prinzipien: Vorbereitung, Resektionsausmasse

2. Chirurgisches Vorgehen in Abhängigkeit vom

histologischen Subtyp

1. Differenzierte Schilddrüsencarcinome (PTC, FTC)

2. Gering differenziertes Schilddrüsencarcinom (PDTC)

3. Undifferenziertes Schilddrüsencarcinom (UTC)

4. Medulläres Schilddrüsencarcinom (MTC)

3. Komplikationsmanagement in der

onkologischen Schilddrüsenchirurgie

Fazit

Agenda

Altersstandardisierte Erkrankungsrate 2010:

Männer 3,5/100.000

Frauen 8,7/100.000


USA 1973 bis 2009 verdreifacht

BRD 1998 bis 2010 1,5fach erhöht

49% < 1cm

87% < 2cm

1,2% aller maligner

Neuerkrankungen

Steigende Inzidenz! Vor allem der papillären Mikrocarcinome unter 10 mm

Stadieneinteilung altersabhängig

die Hälfte aller Schilddrüsencarcinome werden erst postoperativ entdeckt!


50% der DTC

erst postoperativer

Zufallsbefund! Robert Koch Institut und Gesellschaft der epidemiologischen

Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.): Krebs in Deutschland

2009/2010. 9. Ausgabe. Berlin, 2013.

„ (…) Störungen der Rekurrens- und Nebenschilddrüsenfunktion bei

ausgedehnter Resektion bestmöglich zu vermeiden, ist daher

heute das Hauptziel der Operation. (…)“

1. Anatomische Grundlagen

Abwägung:

onkologische Radikalität

vs.

Komplikationsvermeidung

Dralle, 2009

Normvarianten des N. laryngeus recurrens

„know your landmarks“

N. laryngeus recurrens non-recurrens (ca. 1%, rechts!)

Ca. 20-38% extralaryngeale Aufzweigung in anterioren und posterioren Ast

Verlauf:

• In Bezug zu Trachea – lateral ca. 25%, anterior ca. 6-8%, ca. 50% in „Berry-Band“

• In Bezug zur A. thyreoidea - 60% dorsal, ca. 33% ventral, 6-7% zwischen den Ästen


Cichon et al., 2008

Sancho et al., 2008

Schwarz et al., 2009

Serpell et al., 2009

Nebenschilddrüsen und

Lagevariabilitäten


A.Verteilung der oberen Nebenschilddrüsen

B.Verteilung der unteren Nebenschilddrüsen

Die Zahlen geben die prozentuale Verteilung

der Nebenschilddrüsen entsprechend der

Lokalisation an.

Schilddrüsenresektionen:

• In kurativer Intention möglichst keine subtotalen Resektionen, daher

mindestens

ipsilaterale Hemithyreoidektomie (HT) oder Thyreoidektomie (TT)

Aber kleine Schilddrüsenreste bis maximal 5 ml i. d. R. noch abladierbar!

• In palliativer Situation Individualentscheidung

1. OP-Prinzipien: Resektionsausmasse

Lymphadenektomie:

Kompartment-orientierte Einteilung in

zentrales Kompartment (K Ia/b)

laterales Kompartment (KII rechts, KIII links)

mediastinales Kompartment (KIVa rechts, KIVb links)

Terminologie der Resektionsverfahren:

Ergänzung sinnvoll, wie:

Indikation (prophylaktisch, therapeutisch)

Zugang (z. B. zervikal, transsternal)

Technik (Kompartment-

orientiert, selektiv

„berry-picking“)

1. OP-Prinzipien: Resektionsausmasse

http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-

leitlinien/II-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-

allgemein-und-viszeralchirurgie.html

Papilläres Schilddrüsencarcinom (PTC) etwa 80-84%

• Erhebliche Zunahme der papillären Mikrocarcinome

(PTC ≤ 10 mm = PMTC)

Follikuläres Schilddrüsencarcinom (FTC) ca. 6-10%

• Minimal-invasiv (MI-FTC) und breit-invasiv (WI-FTC)

„low risk“ und „high risk“ Unterscheidung zur risikostratifizierten Therapie bei

meist sehr guter Prognose

Pathohistologisch weitere Varianten mit schlechterer Prognose möglich

2. Differenzierte Schilddrüsencarcinome (DTC)


DTC Einteilung in Risikogruppen nach ATA (American Thyroid Association) und BTA (British Thyroid Association), Abweichungen blau

Risiko pTN Besondere

Charakteristika

Niedrig pT1a uni oder multi N0/ Nx

pT1b N0/ Nx

pT2 N0/ Nx

pT3 > 4 cm N0/ Nx

Ipsilaterale Hemithyreoidektomie weiterhin prinzipiell ausreichend

• ABER, bei postoperativem Zufallsbefund

individuelle Entscheidung über eine Komplettierungsthyreoidektomie (KOP)

und/oder Radiojodtherapie (RJT) insbesondere bei vorliegenden …

Risikofaktoren:

• Organkapselinvasion/ -überschreitung

• Multifokalität

• Metastasierung

• besondere histologische Varianten

Keine rein prophylaktische,

zentrale komplettierende LA

2. Papilläres Mikrocarcinom (PMTC) (≤ 10 mm, PTMC) ohne Metastasen, „low risk“

totale Thyreoidektomie (TT)

• Beim cN0-PTC > 10 mm:

Da kein sicher belegter Vorteil der

prophylaktischen LA

prophylaktische LA nur bei

ausreichender operativer Expertise

• Bei postoperativer Diagnose eines cN0-PTC:

Bei fehlendem Hinweis auf Resttumor und nach TT

komplettierende prophylaktische zentrale LA NICHT empfohlen

• Beim cN1-PTC:

Zur Senkung des Rezidivrisikos und Verbesserung der Überlebenschance

immer TT mit zentraler LA

2. Papilläre Karzinome (PTC) >10 mm und metastasierte PTC jeder Primärtumorgröße

„high risk“

• KEINE routinemäßige prophylaktische laterale oder mediastinale LA

• ABER, befallsorientierte therapeutische LA, auch zweizeitig möglich!

• mögliche Ausnahme-Indikation für prophylaktische laterale LA: PTC im Oberpol

und ausgedehnter zentraler LK-Befall

• Bei zervikoviszeralen Tumorinfiltrationen/ Rezidiv:

prinzipiell OP-Indikation gegeben (lokal, „Schrittmachermetastasenresektion“)

alternativ nicht-operative Palliativ-Verfahren

2. Papilläre Karzinome (PTC) < 10 mm und metastasierte PTC jeder Primärtumorgröße

„high risk“




• Follikuläre Karzinome ≤1 cm im Gegensatz zum PTMC eine Rarität

• Klinisch, prognostisch und therapeutisch wichtige Unterscheidung in

minimal- (MI-FTC) und breit-invasiven FTC (WI-FTC)

• Etwa 2/3 sind MI-FTC mit exzellenter Prognose

• WI-FTC in ca. 1/3 bereits primär metastasiert, Prognose schlechter

MI-FTC ohne Gefäßinvasion „low risk“

Ipsilaterale Hemithyreoidektomie weiterhin prinzipiell ausreichend

(aber erschwerte präoperative Diagnose)

MI-FTC mit Gefäßinvasion „high risk“

grundsätzlich TT mit anschließender RJT

Keine Indikation zur prophylaktischen LA

• bei fehlendem lymphogenen Metastasierungsrisiko

2. Follikuläre Karzinome (FTC)

grundsätzliche TT mit postoperativer RJT

Keine prophylaktische LA

Therapieprinzipien bezüglich Zervikoviszeralresektion, Nachsorge,

Rezidivtherapie, Fernmetastasenchirurgie entsprechen denen des PTC

• Sonderfall Onkozytäres Karzinom:

Lymphogenes Metastasierungspotential wie PTC, daher Therapie auch wie PTC

TT mit postoperativer RJT

Bei prä- oder intraoperativem Nachweis auch routinemäßige zentrale LA

2. Follikuläre Karzinome (FTC) WI-FTC auch bei primärer Metastasierung

„high risk“





Risiko Karzinom-

typ

Ausbreitung Bevorzugtes

Resektionsausmaß

Alternative

Niedrig PTC < 10 mm, solitär, keine extrathyr.

Invasion, N0, M0

HT TT bei

kontralateralen

Knoten

FTC Minimal-invasiv ohne

Gefäßinvasion, M0

HT TT bei

kontralateralen

Knoten

Hoch PTC > 10 mm, multifokal oder mit

extrathyr. Invasion, N+ oder M+

TT mit prophylaktischer

zentraler LA und

befallsorientierter LA

TT ohne LA bei cN0,

cM0

FTC Minimal-invasives FTC mit

Gefäßinvasion oder breit-

invasives FTC

TT ohne

prophylaktische LA

TT mit

prophylaktischer,

zentraler LA bei

onkozytärem FTC

Risikostratifiziertes Resektionsausmaß beim differenzierten (papillären und follikulären) Schilddrüsencarcinomen

• Komplettierungsoperation (KOP) bei einem postoperativen Zufallsbefund:

Bei unzureichendem primären Resektionsverfahren oder unvollständiger

Tumorentfernung

Der operativ-technisch günstigste Zeitpunkt:

innerhalb der ersten 4 postoperativen Tage

oder 3 Monate nach dem Primäreingriff

kein erhöhtes onkologisches Risiko

bei KOP nach 3 Monaten





• Bei gegebener Resektabilität (auch bei M1-Situation)

radikale Tumorresektion mit TT und postoperativer RJT

In kurativer Intention auch befallsorientierte LA

• Bei Organüberschreitung mit Zervikoviszeralinfiltration:

Ausgedehnte Resektionen nur in kurativer Intention

• Nachsorge, Rezidivtherapie, Fernmetastasenchirurgie

Aufgrund der Seltenheit/ Variabilität noch keine standardisierten Empfehlungen:

Möglichst chirurgische Behandlung von Lokalrezidiven

Bei Irresektabilität palliative Bestrahlung und/oder Chemotherapie

2. Gering differenzierte Karzinome (poorly differentiated thyroid carcinoma, PDTC)




Nach Diagnosesicherung und Staging individuelle Evaluation chirurgischer/

radioonkologischer Therapieoptionen

1. Intrathyreoidales UTC (T4a N0/1 M0/1)

2. Extrathyreoidales UTC ohne Zervikoviszeralinfiltration

(T4b N0/1 M0/1)

Tumorresektion mit Radiatio (ggf. neoadjuvantes Konzept)

Bei unilateralem Befall TT NICHT erforderlich

Palliative Resektionen (Debulking) vermeiden

3. Extrathyreoidales UTC mit Zervikoviszeralinfiltration (T4b N0/1 M0/1)

primär palliativ radioonkologische Therapie

Keine Debulking-Resektionen, keine prophylaktische Tracheotomie

Nachsorge, Rezidivtherapie, Fernmetastasenchirurgie

• Palliation! supportive Maßnahmen, keine Rezidiv-/ Fernmetastasenchirurgie

2. Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome (UTC)

Undifferenziertes Carcinom

• Deutliche Prognoseverbesserung des sporadischen MTC durch routinemäßige

Kalzitoninbestimmung und resultierender Frühoperation

• Signifikante Risiko-Erhöhung bei stimulierten Kalzitoninwerten über 100 pg/ml

OP-Indikation

• Basaler Kalzitoninwert zwischen 20 und 200 pg/ml:

frühe Metastasierung in das zentrale und ipsilateral-laterale Kompartment, daher auch bei cN0

TT mit primär mindestens zentraler

und ipsilateral-lateraler LA

• Basaler Kalzitoninwerten über 200 pg/ml:

Risikosteigerung kontralateral-lateraler

Lymphknoten- und Fernmetastasen mit

Tumorgröße

TT mit LA der Kompartimente I-III

2. Medulläre Karzinome (MTC)

• Bei hereditären MTC mutations-spezifische Risikogruppen A-D

• Bei asymptomatischen ATA A bis C Kalzitoninbestimmung für OP-Zeitpunkt von

entscheidender Bedeutung:

• Normaler, basaler Kalzitoninwert:

Mit großer Sicherheit noch keine extrathyreoidale Ausbreitung

prophylaktische TT spätestens, wenn der stimulierte Kalzitoninwert erhöht

prophylaktische LA dann nicht zwingend erforderlich

• Bei Indexpatienten und Genträgern mit basal erhöhtem Kalzitonin:

TT mit bilateraler zentraler und lateraler LA (Kompartimente I-III)

• Beim MEN 2B-Syndrom (ATA D):

TT dagegen zum frühest möglichen Zeitpunkt empfohlen

• Abklärung Phäochromozytom/ Hyperparathyreoidismus

• .

2. Medulläre Karzinome (MTC)

Recurrensparese (passager unter 10%, permanent unter 2 %, bei Redo ggf. dtl. höher)

• Kenntnis abweichender Verläufe, Sichtschutz, Lupenbrille

• Vermeidung von Zug/ Hitze, Clips/ Ligaturen

• Neuromonitoring: IONM, CIONM?

• Eingeschränkte/ zweizeitige Resektion onkologisch vertretbar???

Horner-Syndrom

• LA im craniodorsalen Abschnitt des zentralen Kompartiments

• Hämatom?

3. Komplikationsmanagement

Hypoparathyreoidismus (passager bis zu 25%, permanent ca. 1-3 %, bei LA dtl. erhöht)

• Kenntnis der Lagevariabilität, Sichtschutz, Lupenbrille, Durchblutungserhalt

• Markierung (Clips, Ligatur?)

• Kontrolle am Resektat, Auto-Tx

• Radikalität der prophylaktischen LA kontralateral zentral?

Lymphfistel (D. thoracicus)

• Konservativ vs. operativ, Revision wann?

Nachblutung

• Geschultes Personal auf den Stationen, ggf. Wunderöffnung am Patientenbett

zwecks Sicherung der Atemwege

Nachbarstrukturverletzung/ Resektion bei Infiltration:

• Trachea, Ösophagus, Gefäße: Übernähung, Muskel-Flap, Segment-Resektion

3. Komplikationsmanagement

Steigende Inzidenz, 50% postoperativer Zufallsbefund

Bei den DTC individuelles, risikostratifiziertes Therapiekonzept:

• Zunahme der PTMC mit exzellenter Prognose auch bei limitierter Therapie

• In „High Risk“ Situation in der Regel TT mit oder ohne prophylaktischer LA, mit

befallsorientiert-therapeutischer LA und postop. RJT die Therapieform der Wahl

Beim MTC Entscheidung über Zeitpunkt und Resektionsausmass in Abhängigkeit

des basalen und stimulierten Kalzitoninspiegels

Gratwanderung zwischen onkologischer Radikalität und bestmöglicher

Komplikationsvermeidung bedeutet oftmals eine Herausforderung für den Chirurgen

Fazit

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

www.schilddruesenchirurgie-hannover.de
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