19/08/13 ENFERMAGEM: ROTEIRO PARA EXAME FISICO

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ENFERMAGEM

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutorando em Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do (GEPAG)

Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem- UNIFESP.

domingo, 21 de fevereiro de 2010

ROTEIRO PARA EXAME FISICO

GERSON DE SOUZA SANTOS - ENFERMEIRO -

UNIVERSIDADE ________________________________________________

INSTRUMENTO DE LEVANTAMENTO DE DADOS

Fundamentos do Processo de Cuidar - Semiotécnica

Data: ______/______/______.

1. Identificação

Nome: ______________________________________________________ Idade: _________________

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Profissão: _________________________ Raça: _________________

Estado Civil: __________________ Naturalidade: ___________________ Procedência: ____________

2. Dados de Admissão

Ø Porque foi internado? (motivo que levou a pessoa a procurar o serviço de saúde)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Como chegou ao serviço de saúde? (Acompanhado? De quem? Em maca? Cadeira de rodas?)

__________________________________________________________________________________

HD: ______________________________________________________________________________

(HIPÓTESE PARA DIAGNÓSTICO MÉDICO)

4. Antecedentes clínicos:

Ø Doenças pré-existentes: (alergias, doenças e internações anteriores, condições atuais e sequelas)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Tratamento regulares: (indicar tratamentos medicamentosos, nome da droga, dose e horário, duração do tratamento)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

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Ø Cirurgias já realizadas:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Antecedentes familiares: (doenças na família de importância epidemiológica e fator hereditário)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Necessidades Humanas Básicas

5.1 Psico-espirituais

Ø Psico-espirituais: (prática religiosa ou filosofia de vida. Expressa desejo de ajuda espiritual?)

__________________________________________________________________________________

Ø Gregária: (com quem mora, mode como se relaciona com a família e grupos)

__________________________________________________________________________________

Ø Segurança física: (fatores de riscos ambientais que possam afetar a integridade física)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Segurança psicológica: (mecanismos de defesa, preocupações)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Segurança social: (situação de desagregação social, rejeições por grupos, preocupações econômicas)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Aprendizagem: (capacidade de aprendizagem, conhecimento sobre a doença, tratamento e prevenção)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Comunicação: (comunicação verbal e não-verbal, distúrbios da fala, linguagem)

__________________________________________________________________________________

Ø Recreação: (o que faz para passar o tempo e higiene mental)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Sexualidade: (práticas seguras, conhecimento sobre o ciclo de reprodução e controle de natalidade)

__________________________________________________________________________________

Ø Regulação imunológica: (situação vacinal, baixas resistências, fatores de agressão ambiental)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Percepção dolorosa: (presença de dor, resposta à dor e tratamentos)

__________________________________________________________________________________

Ø Sono e Repouso: (padrão de sono, fatores que alteram, uso de medicamentos)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Hidratação: (ingesta hídrica diária, preferências, sinais de desidratação)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Nutrição: (número de refeições diárias, qualidade, preferências e intolerâncias)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Eliminações: (número, características e hábitos urinários e intestinais e extraordinários)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Mecânica corporal: (vícios de postura, defeitos de marcha, dores lombares)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Cuidado corporal: (hábitos e condições de higiene)

__________________________________________________________________________________

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Ø Integridade cutâneo-mucosa: (lesões da pele e mucosas, erupções, manchas, cicatrizes cirúrgicas)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Integridade física: (ausência de órgão ou segmentos, perda da função corporal)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO

*.*.*.*.*.*.*Cabeça e Pescoço*.*.*.*.*.*.*.*.*

Couro cabeludo:

( ) normal - sem alterações.

( ) problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose, foliculite, calvície ou alopécia;

( ) outro: __________________________________________________________________________

Olhos

( ) normal - acuidade visual sem alterações.

( ) problemas de enfermagem: edema de pálpebras; exantelasma (indica acúmulos de colesterol); tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio); ptose palpebral (queda da pálpebra - cai as duas); miastemia (toda a musculatura tem

dificuldade de contração, uma pálpebra cai); lagoftalmia (bolsa de água).

( ) outro: __________________________________________________________________________

Globo ocular:

( ) normal: _________________________________

( ) problemas de enfermagem: (exoftalmia; enoftalmia.)

( ) outro: __________________________________________________________________________

Conjuntiva ocular e esclera:

( ) normal: _________________________________

( ) problemas de enfermagem: conjuntivite; icterícia; pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne

esponjosa)

( ) outro: __________________________________________________________________________

Iris e pupila:

( ) normal: _________________________________

( ) problemas de enfermagem: midríase (dilatação da pupila); miose (contração da pupila, menos de 02 mm); anisocoria (quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes)

( ) outro: __________________________________________________________________________

Conjuntiva palpebral:

( ) normal - conjuntiva corada

( ) problemas de enfermagem: anemia, conjuntivite

( ) outro: __________________________________________________________________________

Seios paranasais:

( ) normal - sem presença de secreções, sem desvio de septo.

( ) problemas de enfermagem: sinusite

( ) outro: __________________________________________________________________________

Orelha:

( ) normal - acuidade auditiva normal.

( ) problemas de enfermagem: otite

( ) outro: __________________________________________________________________________

Boca:

( ) normal - boa condição higiênica, sem presença de lesões na mucosa.

( ) problemas de enfermagem: lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório); gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites, língua: língua saborrosa

(língua branca), língua acastanhada (marrom e seca);

( ) outro: __________________________________________________________________________

Pescoço: (... )não há presença de gânglios visíveis e palpáveis. (... ) presença de gânglios.

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Respiratório*.*.*.*.*.*.*.*.*

Inspeção estática:

- condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retrações; anormalidades assimétrica do tórax.

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Abaulamentos e retrações:

- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Inspeção dinâmica:

- existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista;

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

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Freqüencia respiratória:

- 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; / movimentos <: bradipnéia.), espontâneo?

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Palpação:

- examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Percussão:

- digito-digital, sons.

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ausculta:

- paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído; avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no

movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares. Alterações: Estertores secos: comagem (asma) Estertores úmidos: crepitantes

(pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Cardiovascular*.*.*.*.*.*.*.*.*

O paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito;

Ausculta:

- 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta; direito; 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo; 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal - borda esternal esquerda; 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis); 5º foco aórtico

acessório: apêndice xifóide.

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Genito-urinário*.*.*.*.*.*.*.*.*

Urina:

- Características da urina: volume, cor, odor, turvação, precipitações; Alterações miccionais: oligúria, disúria, anúria, polatúria, hematúria, incontinência urinária, retenção urinária, inurese; Cólicas renais; Percussão: Giordano - não

cólica; Giordeno +deu cólica renal;

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Gastrointestinal*.*.*.*.*.*.*.*.*

Abdôme

- Inspeção: observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Parâmetro normal: na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o

com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada, a circulação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em

indivíduos magros (aortismo); normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simétrica, com depressão circular entre a distância xifo-pubiana. o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves.

v Problemas de enfermagem:

( ) normal: ________________________________________.

( ) retraído: desidratação, caquexia;

( ) abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;

( ) globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso.

( ) Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava.

( ) dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma;

( ) Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura;

( ) Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor).

( ) Puntiforme: fissura; Hipotônico: hemorróidas; Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias;

( ) Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).

( ) Outro: __________________________________________________________________________

- Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem

sons intestinais; Parâmetro normal: : os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases.

v Problemas de enfermagem:

( ) normal: _______________________________________.

( ) Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo.

( ) Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação.

( ) Outro: __________________________________________________________________________

- Palpação superficial: Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdôme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede

Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer contração involuntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador.;

v Problemas de enfermagem:

( ) normal: _______________________________________.

( ) Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação.

( ) Outro: __________________________________________________________________________

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GERSON DE SOUZA ENFRMAGEM EM SAUDE COLETIVA E SAUDE DA FAMILIA às domingo, fevereiro 21, 2010

Baço

- Palpação profunda e percussão: Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média

E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos

aumentos de volumes (06 cm2). Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma. Ver forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz

umbilical. Na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial

não deve ser visualizada.

v Problemas de enfermagem:

( ) normal: _____________________________________.

( ) Consistência mole e dolorosa: infecções agudas;

( ) Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas.

( ) Outro: __________________________________________________________________________

Intestinos

- Palpação profunda: Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao

nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo

para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma. Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua

palpação.

v Problemas de enfermagem:

( ) normal

( ) Dor na região inguinal direita: apendicite;

( ) Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia;

( ) Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal.

( ) Hábito irregular de alimentação: constipação;

( ) Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora.

( ) Outro: __________________________________________________________________________

Fígado

- Palpação profunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente

do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. Parâmetro normal: pode ou

não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal.

v Problemas de enfermagem:

( ) normal: _________________________________________.

( ) Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado);

( ) Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);

( ) Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado.

( ) Outro: __________________________________________________________________________

SSVV:

TEMPERATURA: ______________________ (afebril, hipotermia, hipertermia)

RESPIRAÇÃO: ________________________ (eupneuco, bradipneico, taquipneuco)

P.A.: _________________________________ (normotenso, hipotenso, hipertenso)

F.CARDÍACA: _________________________ (normocárdico, bradicárdico, taquicárdico)

__________________________________________________________________________________

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