Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con Linfangioma Experiencia con 0K-432 Dr.A. Zavala,...

Enfrentamiento Enfrentamiento Actual del Paciente Actual del Paciente

Pediatrico Con Pediatrico Con LinfangiomaLinfangioma

Experiencia con 0K-432 Experiencia con 0K-432

Dr.A. Zavala, Dr. A. Maira, Dr. S.Zuñiga, Dr. P.Montes,Dr.A.Navarrete,Dra. B. Vildosola, Dr.Salomon, Dr. S. Ogita.

Hospitales: PUC, EGC,Pto. Montt, JM, SBA.

Enfrentamiento Actual del Paciente Enfrentamiento Actual del Paciente Pediatrico Con LinfangiomaPediatrico Con Linfangioma


IntroducciónLos LinfangiomasLinfangiomas son malformaciones del sistema malformaciones del sistema linfáticolinfático, caracterizados por cavidades llenas de linfa con paredes de endotelioendotelio linfático, de tamaño variable, desde espacios microscópicos a grandes quistes de varios centímetros de diámetro



Estos espacios son Estos espacios son dilataciones de vasos dilataciones de vasos linfáticos linfáticos sin comunicación sin comunicación con el sistema venosocon el sistema venoso, lo que , lo que por definición es un por definición es un hamartomahamartoma del tejido linfático del tejido linfático.



Es una Es una patología patología principalmente pediátricaprincipalmente pediátrica aunque existen casos descritos aunque existen casos descritos en adultos, la gran mayoría en adultos, la gran mayoría aparece en los primeros años aparece en los primeros años de vida, de vida, 60% en el periodo 60% en el periodo perinatalperinatal y y 80% antes de los 80% antes de los primeros 2 años de vidaprimeros 2 años de vida



Se clasifican por su aspecto en estudios de imágenes en :

Cavernosos.Cavernosos. Quísticos. Quísticos. Mixtos. Mixtos. Simplex o circumscriptum.Simplex o circumscriptum. Sin embargo esta separación en la actualidad es

subjetiva, sin limites claramente establecidos.



Aparecen en cualquier parte donde Aparecen en cualquier parte donde existan linfáticosexistan linfáticos, cerca del:

50 %50 % se ubica en la cabeza/ cuello.

40%40% en tronco / extremidades. 10%10% en órganos internos.



Su origen en los vasos linfáticos Su origen en los vasos linfáticos hace que su cercanía a vasos hace que su cercanía a vasos venosos, arteriales y nervios venosos, arteriales y nervios dificulte su extirpación,dificulte su extirpación, describiéndose:

recidiva 15-33%.recidiva 15-33%. morbilidad 12-33%.morbilidad 12-33%. mortalidad 2-6%.mortalidad 2-6%.



Siendo un tumor benignotumor benigno su crecimiento progresivo con baja baja frecuencia de resolución frecuencia de resolución espontáneaespontánea, y su dificil extirpación completa hace que sean de complejo complejo manejo especialmente en zonas manejo especialmente en zonas donde comprimen estructuras donde comprimen estructuras vitalesvitales como en el cuello.



La observación clínica que luego de luego de una inflamacion algunos una inflamacion algunos linfangiomas desaparecíanlinfangiomas desaparecían y los resultados variables de la cirugíaresultados variables de la cirugía llevó al uso de inyecciones intralesionales de sustancias esclerosantes e irritantes con diferentes resultados.



En esta Exposición : Mostramos nuestra experiencianuestra experiencia con un

medicamento intralesional, el OK-432OK-432, que en la literatura aparece como el más inocuo y con mayor éxito terapéutico.

Se realiza una revisión y actualización revisión y actualización de la literaturade la literatura del tema.



Método Todos los pacientes con diagnóstico de

linfangioma, confirmadolinfangioma, confirmado con Ecografía, TAC o RNM, independiente independiente de su ubicación o tratamiento de su ubicación o tratamiento previoprevio fueron tratados con el protocolo del Dr. Shuhei Ogita . protocolo del Dr. Shuhei Ogita .



Resumen Protocolo del Dr. Shuhei OgitaResumen Protocolo del Dr. Shuhei Ogita Linfangioma confirmado.Linfangioma confirmado. Paciente sano. Sin alergia a la PNC.Paciente sano. Sin alergia a la PNC. Aspiración contenido e inyección 1:1 de Aspiración contenido e inyección 1:1 de

OK-432 (1ke en 10cc SF) máximo 20cc. OK-432 (1ke en 10cc SF) máximo 20cc. o 2ke.o 2ke.

Repetir OK-432 despues de 6 sem. Repetir OK-432 despues de 6 sem. hasta obtener resultado deseado.hasta obtener resultado deseado.



Método El tiempo entre inyecciones fue superior

al descrito de 6 semanas en nuestra serie se realizo entre 8-10 semanas8-10 semanas y en algunos pacientes se prefirió realizar el procedimiento en pabellón con pabellón con anestesia general y Ecografíaanestesia general y Ecografía para dirigir la inyección bajo visión directa.

CASO Nº

EDAD1ªDOSIS

SEXO

UBICACIÓN

T I PO

TRATAMIENTO PREVIO

OK –432

RESULTADO COMENTARIO

1 2años

F CervicalIzq.

Q NO 0.07mg

CURADO Sin Cirugía

2 1 año M Submaxilar Izq.

M Tissucol 2ccpor 2 vecesSR

1ª 0.1mg2ª 0.2mg

1ª50%reduccion2ª50%reducción

En esperaresolución

3 4años

M ParedTorácica

Q NO 0.1mg

CURADO Sin Cirugía

4 6meses

M MusloIzq.

M NO 1ª O.1mg2ª 0.2mg3ª 0.2mg

1ªSinRespuesta2ª30%reducción3ªSinRespuesta

cirugíaresección70% +Laser deArgón en tejidoremanente

5 1 año F CervicalDer.

Q NO 0.1mg

CURADO Sin Cirugía

6 2años

M ParotídeoDer.

Q NO 0.1mg

CURADO Sin Cirugía

7 1 mes F Antebrazo Der.

Q NO 1ª0.07mg2ª 0.1mg3ª 0.2mg

Respuestatransitoria,las 3 veces

Cirugíareseccióncompleta.

8 13años

F Preesternal

Q 1 Cirugía,recidiva

1ª 0.1mg2ª 0.1mg

80%reducciónCurado

Sin cirugíadespués de OK-432

9 1 año M CervicalIzq.

Q NO 0.04mg

CURADO Sin Cirugía

10 3años

F CervicalIzq.

Q NO 1ª 0.1mg2ª 0.2mg3ª 0.1mg

1ª 50%reducción2ª 90%reducción3ª CURADO

Sin Cirugía

11 2meses

M CervicalDer.

Q NO 1ª 0.08mg2ª 0.1mg

1ª 30%reducción2ªCURADO

SinCirugía

12 4años

M Submaxilar.Der.

M NO 0.1 mg 80%reducción

En esperaresolución.

13 10meses

F Facial-Parotídeo-LingualyCervicalDer.

M 3 Cirugíasconreseccionesparcialesytraqueotomía

1ª 0.1mg2ª 0.2mg.3ª 0.2mg.4ª 0.2mg.

1ª Sinrespuesta2ª 50%reducción3ª Curadocervical4ª 50%reducción


14 1 año F Submaxilar-Sublingual-CervicalDer.

M 2 Cirugíasparciales

0.1 mg 50%reducción


15 6meses

M CervicalIzq.

Q NO 0.1 mg 90%reducción


16 2años

F CervicalDer.

Q NO 0.1 mg CURADO SinCirugía

17 1 año M Parotídeo Der.Submaxilar Izq.+ Oseo

C NO 1ª 0.1mg2ª 0.1mg

1ª 50%reducción.2ª 50%reducción.3ª ECOmostrócrec.

Cirugía,mínimalesióncicatrizal

18 5años

M CervicalIzq.

Q NO 0.1 mg CURADO SinCirugía

19 9años

F CervicalDer.

Q NO 1ª 0.1mg2ª 0.1mg

1ª 70%reducción.2ªCURADO

SinCirugía

20 13años

F Sumaxilar Izq.

Q NO 0.1 CURADO SinCirugía



14 linfangiomas quísticos:14 linfangiomas quísticos: 11 con éxito total 79%.11 con éxito total 79%. 2 parcial 14 %. 1 sin respuesta 7%.

6 Linfangiomas cavernosos o 6 Linfangiomas cavernosos o mixtos:mixtos:

1 con éxito total 17%1 con éxito total 17% 5 parcial 83%.



Por ubicación anatómica:Por ubicación anatómica: 16 eran 16 eran cervicales 80%:cervicales 80%: respuesta total 10 (62%) respuesta parcial 6 (38%) 2 eran de la 2 eran de la pared torácica 10%pared torácica 10%

ambos con respuesta total 2 eran de 2 eran de extremidades 10%extremidades 10% uno con

respuesta parcial y uno sin respuesta.



DiscusiónDiscusión

La cirugía si lograra extirpar el 100%La cirugía si lograra extirpar el 100% del tejido del linfangioma y no conlleva morbilidad seria el tratamiento de elección.seria el tratamiento de elección.

Por esto el uso de substancias el uso de substancias intralesionales debe planificarse con intralesionales debe planificarse con honradezhonradez y valoración de los diferentes riesgos a los cuales se va someter al paciente, lo que debe estar en conocimiento de la familia.



En zonas como la lengua, región submaxilar, cuello en general o masas cérvico torácicas o faciales la la utilización de un esclerosante-utilización de un esclerosante-inmunoterápico debe ser la primera inmunoterápico debe ser la primera línea de tratamientolínea de tratamiento y la evolución determinara si se continua con esta metódica o se sigue con la cirugía



El OK-432 es un liofilizado del El OK-432 es un liofilizado del estreptococo hemolítico del grupo A o estreptococo hemolítico del grupo A o estreptococo pyogenesestreptococo pyogenes, el que ha sido incubado con Penicilina G. Con esto se logra que pierda su contagiosidad y bioquímicamente pierde la síntesis de ácidos grasos, la síntesis de proteínas, la síntesis de ácidos nucleicos y las estreptolisinas O y S. Mantiene la enzima capaz de disolver la glucosa.



Fue introducido en la terapia médica como coadyuvante en el tratamiento coadyuvante en el tratamiento del cáncerdel cáncer como un inmunoterápico inmunoterápico inespecíficoinespecífico por Okamoto (OK) en Okamoto (OK) en 1966 (432),1966 (432), similar a la del Bacilo Calmette-Guérin, BCG.

En 1986 Ogita reporta el primer 1986 Ogita reporta el primer casocaso exitoso al usarlo en linfangiomas



El mecanismo de acción del OK-432 se El mecanismo de acción del OK-432 se basa en :basa en :

Estimulación de células efectorasEstimulación de células efectoras antitumoralesantitumorales (neutrofilos, macrófagos y linfocitos especialmente los NK y los LAK)

Activación de las citoquinas de estas Activación de las citoquinas de estas células efectorascélulas efectoras (interleucinas: IL-1, IL-2 y IL-6, el interferón y el TNF).



Al ser inyectado produce un gran aumento del TNF en el día 1, ésto aumenta la permeabilidad de las células endoteliales vasculares con el consiguiente aumento de macrófagos y neutrófilos en el interior del linfangioma desencadenando una reacción inflamatoria en las cavidades quísticas con una importante producción de IL-6



El paciente presenta un aumento de la masa con eritema y fiebre de 1 a 4 días de duración.

Al pasar el proceso inflamatorio (aprox.6 semanas) los espacios se reducen sin lesión del endotelio ni formación de tejido fibroso.



La única contraindicación o efecto adverso severo es la alergia a PNC, debido al medio en que se cultivó la bacteria.

Las reacciones adversas descritas por el Laboratorio son: edema y eritema 85.1%, fiebre 84%, dolor a la inyección 13.8%, dolor a la palpación 10.6%, leucocitosis 64%, elevación PCR 71.8%



El tratamiento de un linfangioma debe contar con el mejormejor estudio de imágenes disponibledisponible(Scanner,UltrasonografíaScanner,Ultrasonografía).

En la actualidad uno debería solicitar una RNMRNM.



En algunas lesiones puede ser puede ser necesaria una biopsianecesaria una biopsia, en especial en aquellas en que las imágenes son dudosas o existe compromiso óseo.

La asociación con hemangiomas es frecuente y debe tenerse presente ya que puede predominar el puede predominar el componente hemangiomatoso.componente hemangiomatoso.



El tratamiento de la patología linfática no ha tenido un desarrollo como en los vasos venosos y arteriales ya que:

tiene una baja frecuencia. pacientes pediátricos . no existe un modelo experimental en animales. la literatura es proporcionalmente escasa y se

describen diferentes terapias para casos clínicos similares.



Entre los múltiples productos múltiples productos intralesionalesintralesionales descritos, existen buenos resultados documentados en la literatura con la

Bleomicina oleosa microemulsionada.Bleomicina oleosa microemulsionada. Adhesivos de fibrina.Adhesivos de fibrina. Alcohol de Zein.Alcohol de Zein.



Existen trabajos interesantes y novedosos con el uso de interferón y interferón y ciclofosfamidaciclofosfamida considerando esta lesión como un tumor endotelial en casos fuera en casos fuera del alcance quirúrgico y médico .del alcance quirúrgico y médico .

El láser de Argónláser de Argón es una buena alternativa en los casos quirúrgicos para el manejo del tejido residual.



La investigación actual esta dirigida al cultivo de células cultivo de células endotelialesendoteliales, a la determinación de la forma de crecimiento y la diferenciacrecimiento y la diferencia entre linfangiomas.



El comportamiento de los linfangiomas quísticos o higromas quísticos es diferente a los linfangiomas mixtos y cavernosos más aún la ubicación del linfangioma también determina una respuesta diferente en relación al OK-432 .



La clasificación de Bill & Summerclasificación de Bill & Summer que tiene su base en el interesante y metódico trabajo de Emil GoetschEmil Goetsch, se complica al leer trabajos de diagnóstico prenatal de linfangiomas. Lo que plantea que la la fisiopatología de esta lesión no esta fisiopatología de esta lesión no esta clara o son patologias diferentesclara o son patologias diferentes y por lo tanto los resultados terapéuticos aun son variables.



ConclusiónConclusión Nuestra serie demuestra que él

OK-432 es una alternativa útil y segura en el tratamiento de los linfangiomas, especialmente los quísticos de ubicación cervical.



Aunque la serie es pequeña, se observa un comportamiento biológico diferente entre los linfangiomas quísticos y los cavernosos en su respuesta al OK-432.

En el caso que el resultado del tratamiento sea parcial, permite una cirugía más limitada disminuyendo la morbilidad quirúrgica.

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