N.º 13 | III Série | Distribuição gratuita | Janeiro a Abril de 2012

OpiniãoO Estado da InvestigaçãoClínica em Reumatologia Maria José Santos

PrivadoÀ conversa com... Georgina Terroso

DestinosBerlim: Barómetrode Cultura

Destaques n Protagonistas n Celebrações

Entre 1 e 5 de Maio de 2012XVI Congresso Português de Reumatologia

Quando a combinação não é opção um biológico em monoterapia

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RoActemRA® 20 mg/ml concentrado para solução para perfusão. Frasco para injectáveis com 80, 200 ou 400 mg de tocilizumab em 4, 10 ou 20 ml, respectivamente. Excipientes: sacarose, polissorbato 80, fosfato dissódico dodeca‑hidratado, fosfato monossódico di‑hidratado, água para preparações injectáveis. Indicação terapêutica: RoActEmRA®, em associação com mtX, é indicado no tratamento da artrite reumatóide (AR) activa, moderada a grave, em adultos com resposta inadequada ou intolerantes a terapêutica prévia com um ou mais fármacos anti‑reumáticos modificadores da doença ou antagonistas do factor de necrose tumoral. Pode usar‑se em monoterapia em caso de intolerância a mtX ou quando o seu uso continuado é inapropriado. RoActEmRA® demonstrou reduzir a taxa de progressão de lesão articular, medida por raio‑X, e melhorar a função física, quando administrado com mtX. RoActEmRA® é indicado no tratamento da artrite idiopática juvenil sistémica (AIJs) activa em doentes com 2 ou mais anos de idade que responderam inadequadamente a terapêutica prévia com AINEs e corticosteróides sistémicos. RoActEmRA® pode ser administrado em monoterapia (em caso de intolerância a mtX ou quando o tratamento com mtX é inapropriado) ou em associação a mtX. Posologia: AR: 8 mg/kg de 4/4 semanas (mas não >800mg). AIJs: 8 mg/kg de 2/2 semanas em doentes com peso ≥ 30 kg ou 12 mg/kg de 2/2 semanas em doentes < 30 kg. A dose deve ser calculada a cada administração, com base no peso corporal do doente. Para ajustes de dose devido a alterações laboratoriais e informação sobre populações especiais consultar Resumo das características do medicamento (Rcm). Dar aos doentes um cartão de Alerta. modo de administração: Após diluição, RoActEmRA® deve ser administrado por perfusão intravenosa durante uma hora. Doentes com AR ou doentes ≥ 30 kg com AIJs: Diluir para volume final de 100 ml com solução injectável de cloreto sódio 9 mg/ml (0,9%), estéril e apirogénica, usando técnica asséptica; Doentes < 30 kg com AIJs: Diluir para volume final de 50 ml com solução injectável de cloreto sódio 9 mg/ml (0,9%), estéril e apirogénica, usando técnica asséptica. contra‑indicações: Infecções activas, graves e hipersensibilidade à substância activa ou excipientes. Advertências e precauções: Interromper em caso de infecção grave. Avaliar tuberculose latente e tratar antes de iniciar RoActEmRA®. Dispor de tratamento apropriado p/ uso imediato em caso de reacção anafiláctica durante a administração. Não se recomenda tratamento em doentes com alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase basal >5x LSN. Em doentes não tratados previamente não se recomenda o início se cAN <2x109/l. Precaução ao considerar iniciar tratamento em doentes com baixa contagem de plaquetas (<100x103/μl). Não continuar tratamento em doentes com cAN <0,5x109/l ou contagem de plaquetas <50x103/μl. Não administrar simultaneamente vacinas vivas ou vivas atenuadas nem utilizar com outros agentes biológicos. Risco aumentado de neutropenia em doentes tratados previamente com antagonistas do tNF. Precaução ao considerar utilização em doentes com doença hepática activa/compromisso hepático, história de infecções recorrentes/crónicas ou predisposição para infecções ou história prévia de ulceração intestinal/diverticulite. Foi notificado aumento das transaminases hepáticas (frequente) sem progressão p/ dano hepático, diminuição da contagem de neutrófilos e plaquetas, aumentos nos parâmetros lipídicos, perfuração diverticular (pouco frequente) e reacções graves de hipersensibilidade associadas à perfusão. Pode desenvolver‑se síndrome de activação macrofágica nos doentes com AIJs. Este medicamento contém sódio. consultar Rcm para informação adicional acerca de advertências/precauções e recomendações. Interacções: medicamentos metabolizados via cYP450 3A4, 1A2, 2c9 ou 2c19. efeitos indesejáveis: Infecções do tracto respiratório superior, hipercolesterolemia, celulite, pneumonia, herpes simplex oral e zoster, dor abdominal, ulceração da boca, gastrite, erupção cutânea, prurido, urticária, cefaleia, tonturas, aumento transaminases hepáticas, aumento peso, aumento bilirrubina total, hipertensão, leucopenia, neutropenia, edema periférico, reacções hipersensibilidade, conjuntivite, tosse, dispneia, diverticulite, estomatite, úlcera gástrica, hipertrigliceridemia, nefrolitíase, hipotiroidismo. O tipo de RAms nos doentes com AIJs foi semelhante ao observado nos doentes com AR. Para informação adicional, consultar Rcm. Agosto 2011. Medicamento de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Para mais informações, contactar a Roche Farmacêutica Química, Lda. Estr. Nacional 249-1, 2720–413 Amadora. NC 500233810.

Referências: 1. Dougados M, et al. Double-blind study of tocilizumab plus methotrexate vs. tocilizumab plus placebo in patients with active rheumatoid arthritis despite prior methotrexate: progression of structural damage, quality of life, and physical function at 24 weeks. Arthritis Rheum 2011; 63(10) Abstract Supplement. 2. Jones G, et al. Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION study. Ann Rheum Dis 2010; 69:88-96.

Roche Farmacêutica Química, Lda., Estrada Nacional 249-1, 2720-413 Amadora, Tel.: +351 21 425 70 00 Fax: +351 21 418 66 77Cons. Reg. Com. Amadora nº 6444, Cap. Social 1.090.000.00 €, Cont. nº 500 233 810 www.roche.pt/roactemra

Neste ano em que se comemoram os 40 anos de existência da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) realiza-se a décima sexta edição da sua mais importante reunião, o Congresso Português de Reumatologia, que terá lugar na primeira semana de Maio, em Vilamoura.

Tal como já vem sendo habitual nestes editoriais, não podemos deixar de ir até ao passado e trazer aqui o I Congresso Português de Reumatologia, que se realizou de 4 a 7 de Abril de 1974, em Coimbra. As expectativas dos seus organizadores eram baixas já que anteviam “…como muito difícil a tarefa de o organizar…limitadas as ambições, condicionadas aos modestos recursos de uma Sociedade de muito recente criação e num País onde o pouco interesse pela Reumatologia se patenteava na não existência oficial da especialidade…”(1)

O Congresso contou com cerca de 150 participantes (dos quais 27 eram estrangeiros vindos de vários países da Europa e também dos EUA), teve a conferência inaugural realizada pelo Prof. Barceló, então Presidente da ILAR, 15 sessões de trabalho (com duas salas a funcionar em simultâneo) e 71 comunicações que, numa época em que o inglês não era ainda a língua “oficial” da ciência, foram apresentadas em português, inglês, francês e espanhol. Foi “uma jornada cientifica de elevado nível, uma reunião de confraternização a recordar e uma afirmação de fé e de força da Reumatologia Portuguesa”.(1)

Para este XVI Congresso, apesar de algumas dificuldades e constrangimentos resultantes dos tempos de recessão que vivemos, as expectativas são altas. A qualidade dos

palestrantes nacionais e estrangeiros, a estreita colaboração com as sociedades congéneres de Espanha e do Brasil e algumas novidades, como o Curso de Revisão e o de Actualização em Reumatologia, fazem antever uma excelente reunião.

Mas, aquilo que mais se espera deste Congresso, é que seja uma montra da qualidade da investigação reumatológica nacional. Tal como refere a Doutora Maria José Santos no seu artigo de opinião, desde sempre os reumatologistas conju-garam a sua actividade assistencial com a investigação clínica. As 47 comunicações portuguesas apresentadas no I Congresso eram já representativas dessa característica, que sempre foi estimulada em todos os reumatologistas. As condições para manter o binómio assistência-investigação são hoje em dia, felizmente, muito melhores. Os projectos fundamentais da SPR, Reuma.Pt e EpiReuma.Pt, têm potencial para congregar os esforços de todos os Serviços e Unidades em projectos de investigação multicêntricos, mas também em projectos multinacionais.

Estamos certos de que esta capacidade estará bem reflectida em muitos dos trabalhos que serão apresentados neste Congresso. E que, à semelhança do que aconteceu há 38 anos, este venha a ser uma demonstração da vitalidade da Reumatologia Portuguesa.

(1) Robert Pereira Martins. Editorial. Bol Inf SPR 1974; nº8

Viviana TavaresPresidente-Eleita da SPR

Expectativas

A SPR é membro da EULAR-European League Against Rheumatism

Propriedade

Sociedade Portuguesa de ReumatologiaAv. de Berlim, nº 33 B 1800-033 Lisboainfo@spreumatologia.ptwww.spreumatologia.ptPeriodicidadeQuadrimestral

Tiragem3000 exemplares

Depósito legal265378/07

Direcção

PresidenteLuís Maurício Santos

Vice-Presidente José Carlos Romeu

Vice-PresidenteJoão Eurico Fonseca

Secretário-GeralLuís Cunha Miranda

Secretário-GeralAdjuntoLúcia Costa

TesoureiraAnabela Barcelos

Vogal Região NorteJosé Miguel Bernardes

Vogal Região CentroMargarida Oliveira

Vogal Região SulSandra Falcão

Vogal Região IlhasHerberto Jesus

Mesa da Assembleia Geral

PresidenteRui André Santos

SecretáriaCristina Catita

SecretáriaAna Filipa Ramos

Conselho Fiscal

PresidenteJosé Vaz Patto

RelatorJorge Silva

VogalMargarida Cruz

Presidente-EleitoViviana Tavares

Editorial Nesta Edição

28 a 30Berlim - Barómetro de CulturaDestinos

25 a 27O “outro” Algarve

Espaços

10 | 23 Agenda cultural

Eventos nacionais e internacionais

Relance

8 a 9Maria José SantosO Estado da Investigação Clínica em Reumatologia

Opinião

19 a 21À conversa com...Georgina Terroso

Privado

14 a 17Catarina AmbrósioOsteoporose Iatrogénica Não Cortisónica

Revisão

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4 a 6Entre 1 e 5 de MaioEspecial XVI CongressoPortuguês de Reumatologia

Tema de Capa

13No passado dia 5 de AbrilSPR assinalou Dia Nacional do Doente com Artrite Reumatóide com sessão na Assembleia da República

Sociedade Reumatológica

São esperados cerca de 700 participantes, com uma adesão significativa da Medicina Geral e Familiar, e 26 convidados estrangeiros. Serão apresentados quase 200 trabalhos, 17 sob a forma de comunicações orais e os restantes como posters. Números, factos e efemérides, celebrações, protagonistas e oportunidades caminharão consigo pela leitura das próximas páginas, à medida que serão revistos os destaques deste evento.

Curso de Investigação ClínicaO primeiro dia do CPR, terça-feira, dia 1 de Maio, começa às 14h30 com o “Curso de Investigação Clínica”, uma novidade na estrutura deste evento, tendo, segundo Luís Maurício, presidente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR), “ultrapassado largamente as expectativas no que à sua procura disse respeito”. O curso, coordenado por Helena Canhão e Loreto Carmona*, conta com 60 participantes e tem um objectivo essencial, em contexto de contenção de recursos: o de desenhar adequadamente um projecto de investigação que seja financiado, não vá para a gaveta e seja publicado.

*Loreto Carmona é uma das convidadas internacionais do XVI CPR. É reumatologista e epidemiologista, directora do Centro de Investigação da Sociedade Espanhola de Reuma-

tologia, coordenadora do Estudo Epidemiológico das Doenças Reumáticas em Espanha (EPISER) e Presidente do Comité de Epidemiologia da EULAR. Participa activamente há vários anos em projectos da SPR e é actualmente consultora do Reuma Census 2011-2013.

Cursos Pré-CongressoO segundo dia é ocupado com dois cursos pré-Congresso, cuja organização é partilhada pela SPR e as suas congéneres brasileira e espanhola. O “Curso de Revisão Avançada em Reumatologia” é orientado para reumatologistas, enquanto o de “Actualização em Reumatologia” é dirigido a Médicos de Medicina Geral e Familiar. Em ambos, são abordados oito temas: Artrite Reumatóide, Espondilartrites, LES e outras Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo, Vasculites, Reumatologia Pediátrica, Osteoporose, Osteoartrose e Artrites Microcristalinas.Aloysio Fellet, Percival Sampaio, Francisco Blanco e Fernando Sueiro foram os prelectores internacionais indicados pela sociedades brasileira e espanhola de Reumatologia para os dois cursos.

Lição de AberturaNo dia 2 de Maio, quarta-feira, às 13h45 a Lição de Abertura encerra outra novidade: será feita por Marcelo Rebelo de Sousa*, conhecido comentador

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Tema de Capa

Especial XVI Congresso Português de Reumatologia

Cinco dias de excelência científicaRepresenta o evento científico de maior dimensão da Sociedade Portuguesa de Reumatologia e, neste ano, é também o cenário de comemoração do 40.º aniversário desta instituição. Propomos, neste dossier especial, um percurso original pelos cinco dias que traçam o trajecto deste evento, com a promessa de que todas as curiosidades serão explicadas!

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A Sociedade Espanhola de Reumatologia (SER) trabalha activamente com muitas sociedades científicas da mesma especialidade, com a finalidade de desenvolver a Reumatologia, quer no contexto profissional quer no do paciente. Neste sentido, o XVI Congresso Português de Reumatologia é um exemplo que demonstra o interesse da SER em participar num evento deste porte organizado pelos nossos companheiros portugueses. É um fórum que destaca os progressos relacionados com as doenças reumáticas e é também um ponto de encontro e de partiha de experiências com profissionais de outros países.

Assim, os laços estreitos que temos com a Sociedade Portuguesa de Reumatologia podem abrir novas vias de colaboração num futuro que poderá ser muito enriquecedor. Consideramos que é muito importante andar de mãos dadas com outras sociedades científicas para esta especialidade obter a maior visibilidade e reconhecimento possíveis. A SER continuará a trabalhar para isso.

Acredito que as Sociedades Brasileira e Portuguesa de Reumatologia têm muito a ganhar com esse intercâmbio científico. Embora já faça algum tempo que professores brasileiros são convidados para eventos científicos em Portugal e vice-versa, nunca houve um envolvimento tão denso entre as duas sociedades. O mérito, devo admitir, deve-se à iniciativa da SPR, nas pessoas do seu Presidente, o Dr. Luís Maurício, e do seu Director Científico, o Prof. Doutor João Eurico da Fonseca. Esse tipo de parceria, embora extremamente válida e benéfica tanto para brasileiros quanto para portugueses, demora, habitualmente, algum tempo até se consolidar.

Temos muito que aprender com a reumatologia portuguesa e, certamente, alguma coisa, também, para compartilhar convosco. Certo de que o XVI Congresso Português de Reumatologia será um sucesso, espero que o maior número possível de reumatologistas brasileiros tenha a oportunidade de nele participar.

(...) os laços estreitos que temos com a Sociedade Portuguesa de Reumatologia podem

abrir novas vias de colaboração num futuro que poderá ser muito enriquecedor

Temos muito que aprender com a reumatologia portuguesa e, certamente, alguma coisa, também,

para compartilhar convosco

Eduardo Úcar Angulo

Presidente da Sociedade Espanhola de Reumatologia

Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro

Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia

As opiniões dos protagonistasEduardo Úcar Angulo e Geraldo Castelar, presidentes da Sociedade Espanhola de Reumatologia e da Sociedade Brasileira de Reumatologia, respectivamente, estão presentes no XVI CPR e colaboraram activamente na organização dos dois Cursos Pré-Congresso

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EXXIV, comprimidos revestidos por película contendo 30 mg, 60 mg, 90 mg ou 120 mg de etoricoxib. Indicações terapêuticas: Alívio sintomático da osteoartrose (OA), artrite reumatóide (AR), espondiliteanquilosante e da dor e sinais de inflamação associados a artrite gotosa aguda. Posologia e modo de administração: Osteoartrose – 30 mg uma vez por dia. Em alguns doentes com alívio sintomático insuficiente,um aumento da dose para 60 mg, uma vez por dia, pode aumentar a eficácia. Na ausência de um aumento no benefício terapêutico devem ser consideradas outras opções terapêuticas. Artrite reumatóide – 90mg uma vez por dia. Espondilite anquilosante – 90 mg uma vez por dia. Artrite gotosa aguda – 120 mg uma vez por dia. A dose de 120 mg de etoricoxib só deverá ser usada no período sintomático agudo. A dosepara cada indicação é a dose máxima recomendada. A dose para a artrite gotosa aguda deve ser limitada a um máximo de 8 dias de tratamento. Uma vez que o risco cardiovascular relacionado com a utilizaçãode etoricoxib pode aumentar com a dose e a duração da exposição, deverá usar-se a menor dose diária eficaz, na menor duração possível. Contra-indicações: Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquerum dos excipientes. Úlcera péptica activa ou hemorragia gastrointestinal (GI) activa. Antecedentes de broncospasmo, rinite aguda, pólipos nasais, edema angioneurótico, urticária ou reacções do tipo alérgicoapós a administração de ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) incluindo os inibidores da COX-2 (ciclo-oxigenase-2). Gravidez e aleitamento. Disfunção hepática grave (albumina sérica<25 g/l ou pontuação 10 na escala de Child-Pugh). Depuração da creatinina estimada em <30 ml/min. Crianças e adolescentes com menos de 16 anos de idade. Doença intestinal inflamatória. Insuficiênciacardíaca congestiva (NYHA II-IV). Doentes com hipertensão cuja pressão arterial esteja persistentemente acima de 140/90 mmHg e não tenha sido controlada de forma adequada. Doença isquémica cardíaca,doença arterial periférica e/ou doença cerebrovascular estabelecidas. Efeitos indesejáveis: As reacções adversas listadas por frequência (muito frequentes: 1/10, frequentes: 1/100 a <1/10, pouco frequentes:

1/1,000 a <1/100, raros: 1/10,000 a <1/1,000, muito raros: <1/10,000) foram as seguintes: Frequentes: Edema/retenção de líquidos, tonturas, cefaleias, palpitações, hipertensão, perturbações gastrointestinais(ex. dor abdominal, flatulência, azia), diarreia, dispepsia, mal-estar epigástrico, náuseas, equimoses, astenia/fadiga, doença semelhante a gripe, aumentos da AST e/ou da ALT; Pouco frequentes: Gastroenterite,infecção das vias aéreas superiores, infecção do tracto urinário, alterações do apetite, aumento de peso, ansiedade, depressão, diminuição da acuidade mental, disgeusia, insónia, parestesias/hipostesia, sonolência,visão turva, conjuntivite, acufenos, vertigens, fibrilhação auricular, insuficiência cardíaca congestiva, alterações inespecíficas do ECG, enfarte do miocárdio*, rubor facial, acidente vascular cerebral*, acidenteisquémico transitório, tosse, dispneia, epistaxe, distensão abdominal, refluxo ácido, alteração do peristaltismo intestinal normal, obstipação, xerostomia, úlcera gastroduodenal, síndrome do cólon irritável, esofagite,úlcera oral, vómitos, gastrite, edema facial, prurido, erupção cutânea, cãibra/espasmo muscular, dor/ rigidez músculo-esqueléticas, proteinúria, dor torácica, aumento do azoto ureico (BUN), aumento da creatinafosfoquinase, diminuição do hematócrito, diminuição da hemoglobina, hipercaliemia, diminuição dos leucócitos, diminuição das plaquetas, aumento da creatinina sérica, aumento do ácido úrico; Raros: diminuiçãode sódio no sangue; Muito raros: Reacções de hipersensibilidade, incluindo angiodema, reacções anafilácticas/anafilactóides, incluindo choque, confusão, alucinações, crise hipertensiva, broncospasmo, úlceraspépticas incluindo perfuração gastrintestinal e hemorragias (principalmente em doentes idosos), hepatite, urticária, Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, insufuciência renal, incluindo falênciarenal, normalmente reversível após suspensão da terapêutica. *Com base na análise de ensaios clínicos de longa duração, controlados com placebo ou comparador activo, os inibidores selectivos da COX-2foram associados a um aumento do risco de acontecimentos trombóticos arteriais graves, incluindo enfarte do miocárdio e AVC. Com base dos dados existentes, é improvável que o aumento do risco absolutodestes acontecimentos exceda 1% por ano (pouco frequente). Apresentação: Exxiv 60 mg, cx. 7 e 28 comp. Exxiv 90 mg cx. 7 e 28 comp. Exxiv 120 mg, cx. 7 comp. Comparticipação (excepto Exxiv 120mg,cx. 7 comp.): 37% (Regime Geral) 52% (Regime Especial). Sob licença de Merck& Co.,Inc. Para mais informações deverá contactar o titular da AIM: BIAL - Portela & Cª S.A.- À Av. da Siderurgia Nacional - 4745-457 S. Mamede do Coronado - PORTUGAL Sociedade Anónima. Cons. reg. Com. Trofa Matrícula n.º 500 220 913. NIPC 500 220 913. Capital Social 43.500.000 - www.bial.com - info@bial.com. Medicamentosujeito a receita médica. DIDSAM100303A

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político português, sobre um tema da actualidade.

*Marcelo Rebelo de Sousa é professor, jurisconsulto e político. Doutorado em Ciências Jurídico-Políticas, é professor catedrático da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa. Teve vários cargos políticos ao longo da sua carreira, chegando a ser Ministro para os Assuntos Parlamentares do VIII Governo Constitucional, embora seja mais conhecido junto dos portugueses pelos seus comentários políticos, primeiro na TSF (1993-1996), depois na TVI (2000-2004 e, novamente, desde 2010) e na RTP1, com “As Escolhas de Marcelo” (2005-2010).

Cerimónia de AberturaA Cerimónia de Abertura do XVI CPR, às 11h, será um dos seus momentos altos. Serão entregues os Reuméritus*, as Bolsas de Investigação SPR/MSD (“Doenças Inflamatórias”), SPR/AstraZeneca (“Osteoartrose”) e SPR/Genzyme (“Doenças Raras”) e ainda os valores correspondentes ao “Fundo de Investigação e Formação Reumatológicas” de 2011 aos respectivos contemplados.

*A Sociedade Portuguesa de Reumatologia instituiu em 2003 um galardão designado “Reuméritus”, destinado a reconhecer publicamente o mérito profissional, científico ou associativo de pessoas individuais ou colectivas, nacionais ou estrangeiras, por terem, de qualquer forma, beneficiado e/ou engrandecido a imagem e/ou a prática da Reumatologia e/ou da SPR, de acordo com os interesses da reumatologia portuguesa em geral e da SPR em particular. Na sua primeira edição, em 2004, foram atribuídos a Assunção Teixeira (a título póstumo), Robert Pereira Martins, Mário Viana de Queiroz e Hilton Seda; em 2006, a António Lopes Vaz, Armando Porto, Fernanda Ruaz e ao IPR – Instituto Português de Reumatologia; em 2008, os Reuméritus foram atribuídos a três personalidades, Bernard Amor, Fernando de Pádua e João Figueirinhas (a título póstumo); por último, em 2010, foram reconhecidos José António Melo Gomes, Jaime Branco, Robert Lederman e a LPCDR – Liga Portuguesa Contra as Doenças Reumáticas.

Convidados internacionaisAlém dos convidados espanhóis e brasileiros, merecem destaque durante todos os dias do XVI CPR, segundo Luís

Maurício, Maurizio Cutolo, Presidente Eleito da EULAR, que falará sobre as novas perspectivas terapêuticas nos próximos 10 anos da Esclerodermia; Patricia Woo (Londres), que intervirá na Mesa sobre “Reumatologia Pediátrica”, com uma comunicação intitulada “From teenage to young adult”; Walter Grassi (Ancona), que dará uma visão pessoal sobre a avaliação ecográfica da sinovite e erosões precoces; Edward Keystone (Toronto), que fará uma comunicação no âmbito da Mesa “Novos olhares para a Cartilagem e Osso”, intitulada “New concepts in radiographic outcomes: things aren’t always what they seem”; Matthew Warman (Boston), que intervirá com a comunicação “Lessons from osteogenesis imperfecta”; e Dan Soloman (Boston) que falará sobre “Cardiovascular risk and the effect of TNF inhibitors”.

EpiReuma.pt e Reuma.ptOs projectos mais importantes do momento para a SPR serão abordados em vários momentos do CPR: Nélia Gouveia e Sofia Ramiro falarão sobre o EpiReuma.Pt* nas mesas-redondas 1 e 9, respectivamente; o Reuma.Pt* será explicado por Helena Canhão na mesa-redonda 10.

*O EpiReuma.Pt – cujo nome público é “Reuma Census 2011-2013” – constitui o primeiro estudo epidemiológico nacional sobre doenças reumáticas. Tem como objectivo “fotografar” a realidade portuguesa no que respeita a estas patologias. Pode consultar toda a informação sobre o projecto em www.epireuma.pt .

*O Registo Nacional de Doenças Reumáticas (Reuma.Pt) está activo desde Junho de 2008 e inclui doentes com artrite reumatóide (AR), espondilite anquilosante (EA), artrite psoriática (AP) e artrite idiopática juvenil (AIJ). Neste momento estão registados no Reuma.Pt mais de cinco mil doentes e mais de 30 mil consultas. O objectivo final é registar todos os pacientes em Portugal Continental, Madeira e Açores com doenças reumáticas que sejam tratados com medicamentos biológicos, assegurando a monitorização da indicação e eficácia do tratamento e da sua segurança. Pode consultar toda a informação sobre o projecto em www.reuma.pt.

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EXXIV, comprimidos revestidos por película contendo 30 mg, 60 mg, 90 mg ou 120 mg de etoricoxib. Indicações terapêuticas: Alívio sintomático da osteoartrose (OA), artrite reumatóide (AR), espondiliteanquilosante e da dor e sinais de inflamação associados a artrite gotosa aguda. Posologia e modo de administração: Osteoartrose – 30 mg uma vez por dia. Em alguns doentes com alívio sintomático insuficiente,um aumento da dose para 60 mg, uma vez por dia, pode aumentar a eficácia. Na ausência de um aumento no benefício terapêutico devem ser consideradas outras opções terapêuticas. Artrite reumatóide – 90mg uma vez por dia. Espondilite anquilosante – 90 mg uma vez por dia. Artrite gotosa aguda – 120 mg uma vez por dia. A dose de 120 mg de etoricoxib só deverá ser usada no período sintomático agudo. A dosepara cada indicação é a dose máxima recomendada. A dose para a artrite gotosa aguda deve ser limitada a um máximo de 8 dias de tratamento. Uma vez que o risco cardiovascular relacionado com a utilizaçãode etoricoxib pode aumentar com a dose e a duração da exposição, deverá usar-se a menor dose diária eficaz, na menor duração possível. Contra-indicações: Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquerum dos excipientes. Úlcera péptica activa ou hemorragia gastrointestinal (GI) activa. Antecedentes de broncospasmo, rinite aguda, pólipos nasais, edema angioneurótico, urticária ou reacções do tipo alérgicoapós a administração de ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) incluindo os inibidores da COX-2 (ciclo-oxigenase-2). Gravidez e aleitamento. Disfunção hepática grave (albumina sérica<25 g/l ou pontuação 10 na escala de Child-Pugh). Depuração da creatinina estimada em <30 ml/min. Crianças e adolescentes com menos de 16 anos de idade. Doença intestinal inflamatória. Insuficiênciacardíaca congestiva (NYHA II-IV). Doentes com hipertensão cuja pressão arterial esteja persistentemente acima de 140/90 mmHg e não tenha sido controlada de forma adequada. Doença isquémica cardíaca,doença arterial periférica e/ou doença cerebrovascular estabelecidas. Efeitos indesejáveis: As reacções adversas listadas por frequência (muito frequentes: 1/10, frequentes: 1/100 a <1/10, pouco frequentes:

1/1,000 a <1/100, raros: 1/10,000 a <1/1,000, muito raros: <1/10,000) foram as seguintes: Frequentes: Edema/retenção de líquidos, tonturas, cefaleias, palpitações, hipertensão, perturbações gastrointestinais(ex. dor abdominal, flatulência, azia), diarreia, dispepsia, mal-estar epigástrico, náuseas, equimoses, astenia/fadiga, doença semelhante a gripe, aumentos da AST e/ou da ALT; Pouco frequentes: Gastroenterite,infecção das vias aéreas superiores, infecção do tracto urinário, alterações do apetite, aumento de peso, ansiedade, depressão, diminuição da acuidade mental, disgeusia, insónia, parestesias/hipostesia, sonolência,visão turva, conjuntivite, acufenos, vertigens, fibrilhação auricular, insuficiência cardíaca congestiva, alterações inespecíficas do ECG, enfarte do miocárdio*, rubor facial, acidente vascular cerebral*, acidenteisquémico transitório, tosse, dispneia, epistaxe, distensão abdominal, refluxo ácido, alteração do peristaltismo intestinal normal, obstipação, xerostomia, úlcera gastroduodenal, síndrome do cólon irritável, esofagite,úlcera oral, vómitos, gastrite, edema facial, prurido, erupção cutânea, cãibra/espasmo muscular, dor/ rigidez músculo-esqueléticas, proteinúria, dor torácica, aumento do azoto ureico (BUN), aumento da creatinafosfoquinase, diminuição do hematócrito, diminuição da hemoglobina, hipercaliemia, diminuição dos leucócitos, diminuição das plaquetas, aumento da creatinina sérica, aumento do ácido úrico; Raros: diminuiçãode sódio no sangue; Muito raros: Reacções de hipersensibilidade, incluindo angiodema, reacções anafilácticas/anafilactóides, incluindo choque, confusão, alucinações, crise hipertensiva, broncospasmo, úlceraspépticas incluindo perfuração gastrintestinal e hemorragias (principalmente em doentes idosos), hepatite, urticária, Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, insufuciência renal, incluindo falênciarenal, normalmente reversível após suspensão da terapêutica. *Com base na análise de ensaios clínicos de longa duração, controlados com placebo ou comparador activo, os inibidores selectivos da COX-2foram associados a um aumento do risco de acontecimentos trombóticos arteriais graves, incluindo enfarte do miocárdio e AVC. Com base dos dados existentes, é improvável que o aumento do risco absolutodestes acontecimentos exceda 1% por ano (pouco frequente). Apresentação: Exxiv 60 mg, cx. 7 e 28 comp. Exxiv 90 mg cx. 7 e 28 comp. Exxiv 120 mg, cx. 7 comp. Comparticipação (excepto Exxiv 120mg,cx. 7 comp.): 37% (Regime Geral) 52% (Regime Especial). Sob licença de Merck& Co.,Inc. Para mais informações deverá contactar o titular da AIM: BIAL - Portela & Cª S.A.- À Av. da Siderurgia Nacional - 4745-457 S. Mamede do Coronado - PORTUGAL Sociedade Anónima. Cons. reg. Com. Trofa Matrícula n.º 500 220 913. NIPC 500 220 913. Capital Social 43.500.000 - www.bial.com - info@bial.com. Medicamentosujeito a receita médica. DIDSAM100303Ant

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O Estado da Investigação Clínica em Reumatologia*

*A partir de uma entrevista dada por e-mail a esta edição do B.I.

A memória que tenho da reumatologia portuguesa dos últimos 23 anos, isto é, desde que entrei para esta

especialidade, é a de uma especialidade médica que alicerçou a sua evolução na conjugação do trabalho assistencial com a investigação clínica. Desde há muitos anos (desde sempre?) que os serviços de Reumatologia apostaram no desenvolvimento de linhas de investigação próprias, em que os médicos internos desde cedo são incentivados a integrar esses projectos, ou a desenvolver projectos autónomos, como complemento da sua formação específica em Reumatologia. Foram, contudo, os últimos 5 a 10 anos que trouxeram maior consistência e visibilidade à vertente científica da reumatologia portuguesa. Podemos estar ainda aquém da média europeia, dispor de menos recursos, de menor formação técnico-científica, de menor organização do trabalho e de menos tempo para dedicar a esta vertente do conhecimento reumatológico, mas é certo que nos anos mais recentes houve uma tendência de inversão deste padrão. As colaborações desenvolvidas entre instituições nacionais e também com instituições internacionais foram fulcrais neste processo, sendo que todos ganhámos com a troca de experiências, vivências, conhecimentos, cujo resultado é bem superior à soma do conhecimento das partes. Temos hoje nichos de excelência que produzem trabalhos científicos capazes de ombrear com o que de melhor se faz noutros países da Europa.

O que realmente importa na investigação clínica Há muita coisa que se faz, muito esforço e trabalho despendido de que não resulta nenhum conhecimento novo. Não importa fazer apenas para dizer que se fez, os resultados têm que ser avaliados e validados pelos pares e constituir uma mais-valia. Todo o trabalho científico necessita de ser bem planeado, a identificação do problema e a(s) hipótese(s) em estudo têm que estar claras e a metodologia deve ser a apropriada para dar resposta ao problema em questão. Essa resposta muitas vezes gera novas perguntas, mas responder de forma sistematizada, eliminando hipóteses alternativas, aumenta a probabilidade de o resultado ser real e generalizável.

Se o desenho do estudo for adequadamente preparado, a execução propriamente dita fica enormemente facilitada. Creio, no entanto, que é nesta fase preparatória que mais vezes claudicamos e que é aqui que necessitamos dar um salto qualitativo. Existem diversas iniciativas, por parte das universidades, sociedades científicas nacionais e internacionais e dos próprios serviços de Reumatologia que visam colmatar as lacunas na área da metodologia científica, com organização de acções de formação pós-graduada ou proporcionando estágios ou outras colaborações com serviços de excelência. Como resultado, os jovens reumatologistas têm actualmente uma melhor preparação científica comparativamente com o que se passava há uma ou duas décadas atrás.A carência de recursos e a gestão sub-óptima daqueles de que dispomos são outro obstáculo a ultrapassar. Nos tempos de crise que vivemos não é de esperar facilidades no financiamento ou noutros apoios à investigação, pelo que cabe a cada um de nós gerir da melhor forma aquilo que temos.

Investigação clínica e investigação básicaNão consigo dissociar completamente a investigação básica da investigação clínica em Medicina. Bem pelo contrário, considero que devem existir pontes entre ambas de modo que os conhecimentos obtidos de um lado possam ser transpostos para o outro, potenciando o conhecimento. A investigação em Medicina começa e acaba no doente. Quero com isto dizer que a dúvida, a questão científica, emerge da prática clínica, da observação do(s) doente(s) e da necessidade de responder a problemas concretos. Depois, o processo como se obtêm as respostas para essas questões - a investigação científica propriamente dita - pode revestir-se de diversas formas que vão desde a observação de grupos de doentes, à intervenção em doentes ou em modelos animais ou pode-se descer a um nível mais elementar e ter um modelo mais simples, com muito menos variáveis. À medida que o objecto da investigação deixa de ser o doente e passa a ser um modelo elementar (celular ou molecular), falamos de investigação básica ou básica aplicada, mas são ambas faces da mesma moeda.

Temos hoje nichos de excelência que

produzem trabalhos científicos capazes de ombrear com o que de melhor se faz noutros

países da Europa

Maria José SantosReumatologista no Hospital Garcia de Orta,Almada

Opinião

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(…) a dúvida, a questão científica, emerge da prática

clínica, da observação do(s) doente(s) e da

necessidade de responder a problemas concretos

Quer a investigação clínica, quer a básica têm as suas especificidade e podem envolver disciplinas científicas diferentes, mas a interligação entre ambas gera conhecimento que se poderá traduzir em melhores cuidados de Saúde e significar mudanças reais na qualidade de vida do doente. Os resultados da investigação (básica e clínica) irão em última análise reverter em prol do indivíduo e da sociedade.

Projectos de investigação clínica em Reumatologia Começaria por destacar esse projecto de grande dimensão que é o estudo epidemiológico das doenças reumáticas em Portugal, o EpiReumaPt. É essencial conhecermos o panorama destas doenças no nosso país, a sua prevalência, distribuição, o impacto sobre a qualidade de vida, a capacidade funcional, a capacidade laboral dos doentes e a utilização de cuidados de saúde relacionada com estas patologias. Este projecto pode contribuir de forma decisiva para uma boa gestão dos recursos na área das doenças reumáticas. Um outro projecto fundamental para a afirma-ção da qualidade da Reumatologia são os regis-tos da Sociedade Portuguesa de Reumatologia. A Reuma.pt, que começou por ser “apenas” o registo de doentes com artrite reumatóide sob terapêuticas biológicas (BioRePortAR), é hoje uma plataforma que permite registar de forma sistematizada e uniforme a evolução de diversas doenças reumáticas, para além da monitorização da eficácia e da segurança dos agentes biológicos. Desde a sua implementação em 2008, este registo conta hoje com mais de 4800 doentes e mais de 30 mil consultas. Trata-se de um instrumento que, associado ao banco de amostras biológicas do Instituto de Medicina Molecular (IMM) da Faculdade de Medicina de Lisboa, representa um enorme potencial para a investigação clínica. Estão em curso diversos trabalhos na área da artrite reumatóide e das espondilartrites, que têm por base a análise de informação da Reuma.pt e cujos resultados já foram divulgados ou encontram-se em fase de publicação. A participação em registos internacionais tais como a Meteor, CERERRA ou RESPONDIA tem resultado em diversos trabalhos de investigação que permitiram confrontar a realidade nacional com a de outros países.O estudo da vertente genética das doenças reumáticas inflamatórias (artrite reumatóide, lúpus, espondilartrites) foi uma área que teve forte desenvolvimento nos últimos anos, fruto de colaborações nacionais e internacionais. O estudo do osso e da inflamação é outra das áreas promissoras em que os reumatologistas têm apostado. Felizmente são muitos os projectos de investigação clínica em curso,

sendo impossível nomeá-los todos. Não queria contudo deixar de mencionar o papel dinamizador da Unidade de Investigação em Reumatologia do IMM na interacção entre médicos e investigadores de outras áreas e o contributo que tem desempenhado para a investigação translacional e para a internacionalização da reumatologia nacional.

Benefícios a médio e longo prazo da investigação clínica O benefício último da investigação clínica traduzir-se-á em novas estratégias e atitudes terapêuticas em prol do doente e em benefícios não apenas individuais, mas para a sociedade em geral. Embora isto signifique um objectivo eventualmente distante, é hoje largamente reconhecido que a integração da investigação clínica na prática médica resulta numa melhor performance assistencial. Resolver problemas clínicos é o essencial da Medicina. Resolver problemas de forma sistematizada e controlada é o essencial da ciência. Adoptar e integrar a metodologia científica na prática clínica significa melhorar a qualidade e rigor dessa mesma prática. Por outro lado, a investigação exige uma actualização constante que necessariamente se reflecte num maior conhecimento específico e geral. Embora o SNS não encare de forma universal a investigação clínica como uma componente inerente ao trabalho médico, houve nos últimos anos alguns indícios de mudança de que são exemplo a criação do estatuto do interno doutorando, que veio compatibilizar a frequência do internato médico com programas que conduzem à obtenção de graus académicos e visa preparar um nova geração de médicos altamente qualificados cientificamente. O futuro Estão em curso projectos muito relevantes para a reumatologia portuguesa. A sua imple-mentação e conclusão conduzirá a maiores conhecimentos na área da epidemiologia, da clínica, do prognóstico e tratamento das doenças reumáticas. Atravessamos actualmente uma época de grandes dificuldades económicas que poderá dificultar o bom termo de alguns projectos, mas se conseguirmos manter a dinâmica e unidade que caracterizaram a Reumatologia nos últimos anos, iremos continuar neste caminho de progresso e de aproximação ao nível científico de outros países europeus. O grande número de jovens reumatologistas que abraçaram a investigação clínica é o melhor garante de um futuro com qualidade e também uma segurança de que o desenvolvimento científico da Reumatologia ficará assegurado nos anos que se seguem.

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Relance

O monólogo de Artur Ribeiro, com encenação de João Mota e interpretação de Manuela Couto, aborda temáticas como a eutanásia, a religião e a maternidade, através de uma profundidade estranhamente acessível.Uma mulher de meia-idade encontra-se em tribunal, tentando explicar o hediondo acto de filicídio. Com o decorrer da peça percebe-se que o crime terá sido um gesto de compaixão, devido ao sofrimento do filho numa sociedade onde a eutanásia não é aceite pela lei nem pelo povo. O público tem um papel fundamental na peça, porque é colocado quer no desígnio de juiz quer no de confessor.

Será, sem dúvida, um concerto inédito o que juntará o grupo Deolinda e a Orquestra Metropolitana de Lisboa no mesmo palco, para lá de estilos, géneros e chavões. O ponto de partida para esta viagem “incerta” é a revisitação de “bairros imaginários, ambientes de lugares com alma, ecos que nos são familiares, impressões e tradicões, ideias, algazar-ras”... A única promessa é a de que será tocado e cantado, do princípio ao fim, na “primeira pessoa”.

Depois da obra “Reumatologia, Literatura e Arte”, Mário Viana de Queiroz decidiu explorar a relação entre a Medicina em geral e várias expressões artísticas, lançando com o reumatologista brasileiro Hilton Seda (seu parceiro em outras caminhadas escritas) um livro que relata as diversas patobiografias de escritores, pintores, músicos e escultores famosos. A obra divide-se em cinco partes e nelas estão incluídas dezenas de personalidades que conviveram com a doença, entre as quais de destacam Balzac, Hemingway, Miguel Torga, Voltaire, Salvador Dalí, Goya, Chopin, Mozart, Nostradamus, entre outros, num total de 130 artistas.

Em parceria com o Museu Nacional Centro de Arte Reina Sofía (Madrid), o Museu de Serralves apresenta em Portugal a primeira exposição sobre o poeta, dramaturgo e romancista francês Raymond Roussel (Paris, 1877 – Palermo, 1933) e a sua influência nas vanguardas artísticas europeias. São mais de trezentas peças, entre pinturas,

esculturas, fotografias e instalações de artistas emblemáticos, como Marcel Duchamp, Max Ernst, Salavador Dalí, Man Ray, Joseph Cornell ou Francisco Tropa.A exposição é comissariada por Manuel Borja-Villel, João Fernandes e François Piron, contando com a participação especial do curador Guy Schranen.

Teatro

MúsicaLivros

Exposições

Onde estavas quando criei o Mundo?

Teatro Nacional D. Maria II, Lisboa | Em cena até 13 de Maio

Deolinda e Orquestra Metropolitana de Lisboa

Grande Auditório do CCB, Lisboa | 23 de Junho, às 21h

Medicina, Literatura e Arte Mário Viana de Queiroz e Hilton Seda

Edições Lidel

Ano de publicação: 2011

Locus Solus. Impressões de Raymond Roussel

Museu de Arte Contemporânea de Serralves, Porto | Até 01 de Julho

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SPR assinalou Dia Nacional do Doente com Artrite Reumatóide com sessão na Assembleia da República

Aproveitando a comemoração, a 5 de Abril, do Dia Nacional dos Doentes com Artrite Reumatóide, a Sociedade

Portuguesa de Reumatologia promoveu no auditório novo da Assembleia da República uma sessão de 45 minutos dirigida à classe política, com o objectivo de a sensibilizar para o impacto e a prevalência das doenças reumáticas.Logo no início da sessão, a presidente da Comissão Parlamentar de Saúde, Maria Antónia Almeida Santos, salientou a importância das novas alternativas terapêuticas para o tratamento de doenças incapacitantes, nas quais se integra a artrite reumatóide, frisando que os deputados e os decisores têm a responsabilidade de “colaborar para a felicidade das pessoas”.

A SPR apresentou, nesse âmbito, os seus dois projectos mais importantes actualmente: o Reuma.Pt e o Reuma Census 2011-2013. Em relação ao primeiro, Luís Maurício, presidente desta instituição, deixou claro que “não é frequente uma organização da sociedade civil, nomeadamente uma instituição de natureza científica como a SPR, tomar a iniciativa de configurar um registo desta natureza, mostrando a sua total disponibilidade para a ofertar ao Estado”, uma ideia consolidada por Augusto Faustino, coordenador da Comissão dos Registos Nacionais dos Doentes Reumáticos da SPR, que voltou a sublinhar o facto de as consultas certificadas não serem a forma mais correcta de monitorizar a prescrição das

terapêuticas biológicas e a importância, nesse contexto, do Reuma.pt como instrumento de verificação e regulação.Na segunda parte da sessão, Jaime Branco, coordenador do Reuma Census 2011-2013, apresentou os resultados preliminares deste projecto na Grande Lisboa, tratados a partir de um estudo efectuado em indivíduos desta região, que representam pouco mais de mil inquiridos dos 10 mil envolvidos.A iniciativa decorreu em paralelo com a exposição da unidade móvel do Reuma Census no jardim interior da Assembleia, onde os deputados puderam, durante dois dias, fazer um rastreio gratuito às doenças reumáticas. Esta unidade acompanha e apoia o projecto, permitindo que seja possível ao reumatologista requisitar e realizar, de acordo com a indicação clínica, exames complementares de diagnóstico.

Artrite reumatóide: dados preliminaresO Dia Nacional do Doente com Artrite Reumatóide foi instituído, em 1999, pelo Ministério da Saúde, tendo em conta o elevado número de pessoas que, em Portugal, padecem da doença. Trata-se de uma patologia inflamatória crónica que atinge cerca de 50 mil portugueses, de acordo com dados preliminares do Reuma Census. Os resultados parcelares serão apresentados no XVI Congresso Português de Reumatologia. Luís Maurício adiantou que esta prevalência da doença na população já era esperada - “julgaríamos estar à volta dos 0,4% e os estudos preliminares apontam para valores de 0,5%” - , sublinhando a necessidade de combater a incapacidade que a patologia provoca, através de um diagnóstico precoce, de um tratamento adequado e da cobertura nacional da Reumatologia.Neste momento estão registados no Registo Nacional de Doentes Reumáticos (Reuma.Pt) mais de cinco mil doentes e mais de 30 mil consultas. Destes cinco mil doentes registados, mais de três mil estão diagnosticados com artrite reumatóide sendo que cerca de 800 se encontram a fazer tratamento com terapêuticas biológicas.

Sociedade Portuguesa de Reumatologia promoveu, a 5 de Abril, uma sessão informativa, na qual apresentou os seus dois projectos mais importantes no cenário actual: Reuma.Pt e Reuma Census 2011-2013

Sociedade Reumatológica

(...) não é frequente uma organização da sociedade civil (...) tomar a iniciativa de configurar um registo

desta natureza, mostrando a sua total disponibilidade

para a ofertar ao Estado

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Revisão

São vários os fármacos que podem interferir com o metabolismo ósseo condicionando uma diminuição da

densidade mineral óssea (DMO), com ou sem repercussão sobre o risco de factura.

Se o uso de corticosteróides é reconheci-damente associado a uma diminuição da DMO e aumento do risco de fracturas, outros medicamentos podem estar também envolvidos neste processo. No presente artigo apresenta-se uma revisão da literatura disponível sobre a evidência do efeito nefasto destes fármacos sobre o osso.

O GEODOM (Grupo de Estudo da Osteoporose e Doenças Ósseas Metabólicas da Sociedade Portuguesa de Reumatologia) encontra-se neste momento a preparar novas guidelines sobre osteoporose, onde este tema será igualmente focado.

Análogos da GnRH

Estes fármacos são usados frequentemente no tratamento de neoplasias hormono-dependentes (próstata e mama) e em situações graves de endometriose, condicionando um estado de hipogonadismo iatrogénico. Vários estudos comprovam que o seu uso em homens com neoplasia prostática se relaciona com uma diminuição significativa dos valores de DMO, elevação dos marcadores de reabsorção óssea e elevação do risco de fractura aos cinco anos, sobreponível ao dos indivíduos sujeitos a orquidectomia. Também em mulheres com neoplasia da mama e/ou endometriose a sua utilização prolongada condiciona diminuição significativa dos valores de DMO.

O seu uso deve, pois, ser considerado um factor de risco major para a ocorrência de osteoporose.

Inibidores da aromatase (IA)

Os inibidores da aromatase (exemestano, anastrozole e letrozole), usados como terapia coadjuvante nas neoplasias da mama em mulheres com receptores de estrogénio positivos, impedem a acção desta enzima na

conversão de androgénios em estrogéneos reduzindo os níveis circulantes destes últimos e, consequentemente, causando um efeito deletério sobre a massa óssea.

Estudos comparativos destes fármacos com o tamoxifeno revelaram uma incidência superior de fracturas, com significância estatística, não havendo no entanto dados sobre a possível recuperação da massa óssea após o final do tratamento.

Um estudo demonstrou eficácia do ácido zoledrónico na prevenção da perda de massa óssea induzida pelos IA.

O uso dos IA deve, pois, ser considerado com um factor de risco minor para a presença de osteoporose.

Heparina

A heparina é um co-factor de estimulação osteoclástica, acreditando-se que se possa associar a um aumento do risco de osteoporose. Vários case reports e pequenas séries em grávidas sob heparina mostraram diminuição significativa da DMO com recuperação de valores no pós-parto. Um estudo observacional comparativo entre a heparina de baixo peso molecular versus heparina clássica não mostrou diferenças entre os dois grupos de heparinas. O seu uso crónico deve ser considerado um factor de risco minor para a presença de osteoporose.

Suplementos de cálcio, vitamina D e fámacos anti-reabsortivos podem ser usados, embora sem evidência clínica robusta, nos casos de terapêutica crónica.

Tiazolidinedionas

As tiazolidinedionas, usadas como antidiabéticos orais, são responsáveis por um aumento da adiposidade da medula óssea, com redução da actividade osteoblástica e, paralelamente, redução da actividade da aromatase, alterando a produção de estrogéno e aumentando a reabsorção óssea. A nível laboratorial, verifica-se ainda uma redução dos marcadores de formação óssea (fosfatase

Catarina AmbrósioReumatologista do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Aveiro

Osteoporose Iatrogénica Não Cortisónica

O seu uso [dos Análogos da GnRH] deve, pois, ser considerado um factor de

risco major para a ocorrência de osteoporose

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O uso de inibidores da bomba de protões tem sido apontado como uma das causas de osteoporose

iatrogénica, devido à diminuição de absorção do cálcio da dieta

alcalina e paratormona - PTH). O seu uso prolongado (superior a 12 meses) provou estar associado a um aumento do risco de fracturas em mulheres com diabetes mellitus tipo 2, especialmente nos membros inferiores e em localizações pouco habituais, mas não em homens.

Recomenda-se, pois, que não se inicie uma terapêutica com tiazolidinediona em mulheres com outros factores de risco fracturário.

Terapêutica crónica com inibidores da bomba de protões

O uso de inibidores da bomba de protões tem sido apontado como uma das causas de osteoporose iatrogénica, devido à diminuição de absorção do cálcio da dieta, pela redução da acidez gástrica induzida por estes fármacos. Uma meta-análise recente revelou um aumento discreto do risco de fractura nos usuários de inibidores da bomba de protões, mas só na presença de um outro factor de risco para osteoporose. Sugere-se, pois, precaução no uso destes fármacos, devendo ser usados quando estritamente necessários, na menor dose possível e com vigilância clínica de outros factores de risco. Perante a necessidade da sua utilização, e na presença de outros factores de risco, sugere-se suplementação com cálcio e vitamina D.

Levotiroxina

A nível terapêutico, a levotiroxina é usada para conduzir à supressão, parcial ou total, da hormona tiroidoestimulante (TSH). Em doses parciais, como forma de reposição, não mostrou influência no metabolismo ósseo; no entanto, em doses supressoras, como as usadas nas neoplasias papilares e foliculares da tiróide, em mulheres pós-menopaúsicas, verificou-se uma associação com a perda de massa óssea de 0,91%/ano. Não estão disponíveis dados em relação à incidência de fracturas.

Antiretrovirais

A prevalência de osteoporose é superior em doentes com vírus da imunodeficiência

humana (VIH) comparativamente aos grupos controlo VIH negativos. A etiopatogenia desta situação parece ser multifactorial, relacionada com factores de risco tradicionais [tabaco, álcool, baixo índice de massa corporal (IMC)], frequentemente presentes nestes doentes, elevação de citocinas inflamatórias como o TNFα e IL-6 nos casos crónicos de doença e mesmo, segundo indicam estudos recentes, com a terapêutica antiretroviral.

Estudos experimentais demonstraram que os inibidores análogos nucleosideos da transcriptase reversa e os inibidores das proteases interferem com o ambiente ósseo. No caso particular dos inibidores das proteases, eles bloqueiam a sinalização do RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand), reduzindo a actividade do calcitriol e inibindo a diferenciação osteoblástica. Apesar da escassez de estudos de qualidade disponíveis na literatura, salienta-se um artigo de revisão onde se demonstrou haver uma diferença superior a 3% na DMO no colo do fémur de mulheres HIV-positivas sob anti-retrovirais (ART) sem diferenças na DMO da coluna lombar, sendo que outros estudos mostraram que o tipo de terapêutica não parece determinar a diferença na prevalência de osteoporose.

Assim, sugere-se rastreio com DEXA das mulheres HIV positivas e pós-menopáusicas e nos homens HIV positivos com> 50 anos. Todos eles devem realizar doseamento da vitamina D e DEXA antes de tratamento com ART e vigilância do fósforo e função renal nos primeiros dois anos de tenofovir. O tratamento deve ser instituído se T-score <-2,5 .

Anticonvulsivantes

O risco de fractura em doentes com epilepsia é 2-6 vezes superior que na população geral sendo que 35% das fracturas surgem durante uma crise convulsiva.

A fenitoina, o fenobarbital e a carbamazepina têm um efeito directo no osso, através da sua acção sobre o CYT P450 condicionando aumento do catabolismo da vitamina D,

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com diminuição da absorção de cálcio e hiperparatiroidismo secundário. Por outro lado, eles inibem a secreção de calcitonina e conduzem a uma resistência à PTH.

Na literatura encontramos vários estudos mostrando que o uso de terapêutica anticonvulsivante em politerapia aumenta o risco de fractura quando comparada com monoterapia, sendo o risco mais elevado com fenitoina e especialmente em doentes com mais de 12 anos de terapêutica. No entanto, os estudos não mostram diferenças entre fármacos indutores e não indutores do CYT P450. Uma metanálise recente revelou decréscimo na DMO da coluna lombar de -0,38% e -0,56% na anca, redução aparentemente baixa para justificar a elevada diferença no risco de fracturas.

Perante esta situação, e embora não haja consenso na prevenção da perda de massa óssea nos doentes sob anticonvulsivantes, sugere-se suplementação com cálcio e vitamina D bem como controlo das crises convulsivas.

Diuréticos da ansa

Os diuréticos da ansa podem afectar os valores de massa óssea pela acção a nível renal, com o aumento da excreção de cálcio e alterando o ritmo diurno de secreção da PTH. Um estudo em mulheres pós-menopáusicas revelou que o seu uso, por mais de cinco anos consecutivos, aumenta o risco de qualquer fractura e também da anca isoladamente. No entanto, os resultados contraditórios da Women’s Health Iniciative Observational Study levam-nos a afirmar que são necessários mais estudos para avaliar o efeito nocivo destes fármacos sobre o metabolismo ósseo.

Metotrexato

O metotrexato é um antimetabolito que actua por inibição competitiva da dihidrofolato reductase, uma enzima que reduz o ciclo dihidrofólico a tetrahidrofólico no processo de síntese do DNA e replicação celular, bem como inibindo a síntese de anticorpos. É frequentemente usado no âmbito da reumatologia, como fármaco modificador da actividade da doença, em doses baixas de 5-25 mg/semana e no tratamento de neoplasias, como agente quimioterápico em doses mais elevadas (100-1000mg/m2).

O seu efeito sobre o osso parece ser dose-dependente sendo que, em doses baixas, não mostrou alteração nos valores de DMO,

mas, em doses elevadas, como as usadas no tratamento de neoplasias, provou um aumento de risco fracturário e dores ósseas.

Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS)

O efeito dos ISRS sobre a densidade mineral óssea não está ainda comprovado. Em relação ao risco de fracturas, um estudo case-control revelou efectivamente um aumento deste nos primeiros seis meses de tratamento com antidepressivos tricíclicos e inibidores selectivos da recaptação da serotonina, sendo mais acentuada nestes últimos (HR 2,1 95% CI 1,3-3,4), dose-dependente. No entanto, verificou-se uma preferência da prescrição pelos ISRS em doentes idosos, pelos acentuados efeitos anticolinérgicos dos tricíclicos. Assim, o efeito real dos ISRS está ainda por documentar, especialmente pelo facto de, neste grupo particular de doentes idosos, coexistirem outros factores de risco fracturário.

Tamoxifeno

O tamoxifeno, frequentemente usado como terapêutica coadjuvante no tratamento de neoplasias da mama, exerce sobre o osso um efeito paradoxal e dependente dos níveis de estrogénio da população-alvo. Assim, e apesar da sua actuação como agonista parcial do estrogénio, ele condiciona nas mulheres pré-menopáusicas um efeito deletério sobre a DMO, presumivelmente devido ao efeito mais fraco sobre o osso do que o observado com os estrogénios endógenos. Num estudo controlado versus placebo, a perda média aos três anos da DMO da coluna lombar em mulheres pré-menopáusicas sob tamoxifeno foi de 1.4% comparativamente a um ganho de 0.2% /ano das mulheres sob placebo (p < 0.001).

Nas mulheres pós-menopáusicas o tamoxi-feno apresenta um efeito contrário, com um aumento de DMO de 1.2% na coluna lombar (p < 0.005) e 1.7% na anca (p < 0.001) comparativamente ao grupo placebo.

Em face destes dados, torna-se cada vez mais importante uma recolha cuidada da história medicamentosa dos doentes já que, embora muitos destes fármacos não estejam ainda considerados como factores de risco nas guidelines disponíveis, nem integrados na avaliação de risco fracturário com a ferramenta FRAX, eles podem ser causa de osteoporose iatrogénica e de aumento do

Revisão

O risco de fractura em doentes com epilepsia é 2-6 vezes

superior que na população geral sendo que 35% das

fracturas surgem durante uma crise convulsiva

17

(...) torna-se cada vez mais importante uma recolha cuidada da história medicamentosa dos

doentes já que muitos destes fármacos (...) podem ser causa de osteoporose iatrogénica e de

aumento do risco fracturário

Tabela 1

risco fracturário. Nalguns casos, como já foi referido, são necessários mais estudos para que se estabeleça uma efectiva correlação entre o aumento do risco de fractura e uma perda de massa óssea.

Referências Bibliográficas1. Kanis JA et al European guidance for the diagnosis and

management of osteoporosis in postmenopausal women ESCEO 2008

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8. Brufsky A, Harker WG, Beck JT, et al.: Zoledronic acid inhibits adjuvant letrozole-induced bone loss in postmenopausal women with early breast cancer. / Clin Oncol 2007, 25:829-836.

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12. Corley et al.Gastroenterology. 2010 Jul;139(1):93-101. Epub 2010 Mar 27. Proton pump inhibitors and histamine-2 receptor antagonists are associated with hip fractures among at-risk patients.

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14. Greenspan SL, Greenspan FS: The effect of thyroid hormone on skeletal integrity. Ann Intern Med 1999,130:750-758.

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17. McComsey GA, Tebas P, Shane E, Yin MT, Overton ET, Huang JS, Aldrovandi GM, Cardoso SW, Santana JL, Brown TT.Bone disease in HIV infection: a practical review and recommendations for HIV care providers. Clin Infect Dis. 2010 Oct 15;51(8):937-46.

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nd – dados não disponíveis* Especialmente nos membros inferiores e em localizações pouco habituais# Só na presença de um outro factor de risco para osteoporose

§ Em doses supressoras em mulheres pós-menopaúsicas¤ Em doses elevadas♦ Em mulheres pré-menopáusicas

Diminuição da DMO Aumento do risco de fractura

Análogos da GnRH + +

Inibidores da aromatase + +

Heparina + nd

Tiazolidinedionas nd + *

Inibidores da bomba de protões nd +/- #

Levotiroxina + § nd

Antiretrovirais +/- nd

Anticonvulsivantes +/- +

Diuréticos da ansa nd +

Metotrexato nd +¤

Inibidores selectivos da recaptação da serotonina nd +/-

Tamoxifeno +♦ nd

Resultadospositivos

Resultadospositivos

Jan

2012

- 2

294

# nome fictício; * Artrite reumatóide activa e grave; ** Na redução da actividade da artrite reumatóide activa e grave; FR+: Factor Reumatóide positivo; Anti-CCP+: Anticorpo Anti-Péptido Citrulinado positivo; RI: Resposta Inadequada; MTX = Metotrexato.

Roche Farmacêutica Química, Lda., Estrada Nacional 249-1, 2720-413 AmadoraTel.: +351 21 425 70 00 Fax: +351 21 418 66 77Cons. Reg. Com. Amadora nº 6444, Cap. Social 1.090.000.00 €, Cont. nº 500 233 810

MabThera®: mais eficaz que um 2º anti-TNF** após resposta inadequada ao 1º anti-TNF3,4 e mais eficaz na AR seropositiva1,2

resultados positivos na ar* seropositiva1,2

1. Chatzidionysiou K. et al., Efficacy of Rituximab retreatment in clinical practice: data from the CERERRA collaboration, Ann Rheum Dis, 2010, 69, Suppl. III. 2. Haraoui B. et al., The efficacy of Rituximab in RA patients after an inadequate response to one TNF inhibitor-final results from the RESET study, Ann Rheum Dis 2010; 69 (Suppl 13): 682. 3. A. Finckh et al., Which subgroup of patients with rheumatoid arthritis benefits from switching to rituximab versus alternative anti-tumour necrosis factor (TNF) agents after previous failure of an anti-TNF agent?. Ann Rheum Dis: 2010; 69:387-393. 4. Gomez-Reino et al., Rituximab compared with further tumor necrosis factor (TNF) antagonist therapy in rheumatoid arthritis (RA) patients who had previously failed TNF antagonist therapy: results of a prospective, observational study. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):442.

MabThera 100 mg ou 500 mg concentrado para solução para perfusão. Frasco para injectáveis para administração única com 10mg/ml de rituximab. Excipientes: citrato de sódio, polissorbato 80, cloreto de sódio, hidróxido de sódio, ácido clorídrico, água para preparações injectáveis. Indicação terapêutica: MabThera em associação com o metotrexato é indicado no tratamento dos doentes adultos com artrite reumatóide activa, grave, que tiveram resposta inadequada ou foram intolerantes a outros fármacos anti-reumáticos modificadores da doença, incluindo uma ou mais terapêuticas inibidoras do factor de necrose tumoral. MabThera demonstrou reduzir a taxa de progressão das lesões articulares medida por raios x e melhorar a função física, quando administrado em associação com o metotrexato. Posologia: 1000 mg por perfusão intravenosa (IV), seguida de uma 2ª de 1000 mg, 2 semanas depois (um ciclo). A necessidade de ciclos adicionais deve ser avaliada 24 semanas após o ciclo anterior. O re-tratamento deve ser realizado nessa altura se a actividade residual da doença permanecer. De outro modo, o re-tratamento deve ser adiado até que a actividade da doença regresse. Deve ser dado aos doentes tratados com MabThera o cartão de alerta do doente em cada perfusão. A segurança e eficácia de MabThera em crianças ainda não foram estabelecidas. Para informação sobre a velocidade de perfusão e outras populações especiais, consultar o RCM. Administração: A solução preparada de MabThera deve ser administrada por perfusão IV, num ambiente que tenha disponíveis de imediato todos os meios de ressuscitação, e sob a estrita supervisão de um médico experiente. Não administrar por injecção IV rápida ou bólus. Antes de cada perfusão de MabThera, administrar um antipirético, um anti histamínico e 100 mg de metilprednisolona por via IV (30 minutos antes da perfusão de MabThera), para reduzir a incidência e gravidade de reacções à perfusão. Os doentes devem ser monitorizados quanto ao desenvolvimento da síndrome de libertação de citoquinas. Os doentes que desenvolvam evidência de reacções graves, em especial dispneia grave, broncospasmo ou hipóxia devem, de imediato, interromper a perfusão. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao medicamento ou às proteínas murinas, infecções activas graves, doentes gravemente imunocomprometidos, insuficiência cardíaca grave ou cardiopatia não controlada grave. Advertências e precauções: A utilização de MabThera não é recomendada em doentes não tratados previamente com metotrexato. MabThera está associado a reacções relacionadas com a perfusão (RRP), que poderão estar relacionadas com a libertação de citoquinas e/ou outros mediadores químicos.Foram notificadas RRP graves com desenlace fatal. Devem estar disponíveis, para utilização imediata, os medicamentos necessários ao tratamento destas reacções. A presença de anticorpos anti-quiméricos humanos pode estar associada ao agravamento das reacções alérgicas ou à perfusão, após a 2ª perfusão em ciclos de tratamento subsequentes. Monitorizar os doentes com cardiopatias e os que desenvolveram anteriormente reacções adversas cardiopulmonares. Deve considerar-se o risco de complicações cardiovasculares. Podem ocorrer infecções graves, incluindo fatais. Os níveis de imunoglobulinas devem ser determinados antes de se iniciar o tratamento com MabThera. Aumento do risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP). Monitorizar o doente; a terapêutica poderá ter que ser suspensa/interrompida. Muito raramente foram notificados casos de LMP. A vacinação deve ser finalizada pelo menos 4 semanas antes da 1ª administração. Não se recomendam vacinas com agentes virais vivos durante o tratamento com Mabthera e período de depleção das células B. Deve ser sempre realizado o rastreio do VHB nos doentes em risco de infecção pelo VHB antes do tratamento com MabThera. Monitorizar cuidadosamente os doentes portadores de hepatite B e com história de hepatite B durante e por vários meses após a terapêutica com MabThera. Não é recomendada a utilização concomitante de outras terapêuticas anti-reumáticas, para além das especificadas na indicação e posologia. O risco potencial de desenvolvimento de tumores sólidos não pode ser excluído. Efeitos indesejáveis: Infecção do tracto respiratório superior, infecções do tracto urinário, reacções relacionadas com a perfusão (hipertensão, naúseas, erupção cutânea, pirexia, prurido, urticária, irritação da garganta, afrontamentos, hipotensão, rinite, arrepios, taquicardia, fadiga, dor orofaríngea, edema periférico, eritema, edema generalizado, broncoespasmo, síbilos, edema da laringe, edema angioneurótico, prurido generalizado, anafilaxia, reacção anafilactóide) incluindo casos graves com deselance fatal, cefaleia, bronquite, sinusite, gastroenterite, tinha do pé, hipercolesterolemia, parestesia, enxaqueca, tonturas, ciática, alopecia, depressão, ansiedade, dispepsia, diarreia, refluxo gastroesofágico, ulceração da boca, dor abdominal superior, artralgia, dor musculoesquelética, osteoartrite, bursite, LMP, reactivação da hepatite B e reacção tipo doença do soro, angina de peito, fibrilhação auricular, insuficiência cardíaca, enfarte do miocárdio e flutter auricular. Representado em Portugal por Roche Farmacêutica Química, Lda., Estrada Nacional 249-1, 2720-413 Amadora. NC 500233810. Medicamento de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Para mais informações deverá contactar a Roche Farmacêutica Química, Lda. Dezembro 2011

19

Privado

À conversa com…Georgina Terroso

É interna do 4.º ano de Reumatologia no Hospital de São João no Porto, mas está, actualmente, a fazer um estágio em Paris, no Hospital Lariboisière. Como para tantos outros “médicos escritores”, a prática clínica é para Georgina Terroso uma inspiração para escrever…

Tem 29 anos. A literatura é um sonho de infância ou nasceu por acaso? Tive a sorte de crescer numa casa

cheia de livros. Desde muito cedo, a leitura fez parte dos meus hábitos. Escrever surgiu naturalmente, como extensão desse prazer e como forma de expressão de alguma inquietude interior.

Como evoluiu essa paixão até chegar à idade adulta?Comecei a escrever pequenos contos e outros textos ainda pequena. Na adolescência e início da idade adulta, houve outras prioridades e interferências.

20

Privado

A busca da identidade é um processo longo e escrever é um acto intimista. A idade adulta aporta (assim o espero) a maturidade necessária para assumir com mais tolerância o que é nosso.

Como define a sua escrita?Os textos que escrevo versam sobretudo sobre o quotidiano, real ou metafórico, de uma forma ligeira, espero que escapando ao simplista ou banal. Têm por vezes um traço melancólico e humorístico, que eu acho que não tenho no dia-a-dia.

Por que razão decidiu candidatar-se ao prémio Jovens Criadores 2009? Foi a primeira vez que participei num concurso e aconteceu por acaso: encontrei um panfleto a anunciá-lo (organizado pelo Clube Português de Artes e Ideias) e resolvi enviar uma colectânea de textos que faziam parte do meu blogue recém-criado (Diário da

Montanha). Na altura, não tinha exactamente a noção da importância e relevo do concurso.

Como se chama o conto com o qual venceu o prémio Jovens Criadores 2009? Juntamente com outros sete escritores, fui seleccionada para integrar a edição da colectânea dos Jovens Criadores 2009.Justamente pela sua origem, o conjunto de textos chamou-se “Diário da Montanha”. Sempre fui muito ligada à Natureza e, por outro lado, fui inspirada por obras como A Montanha Mágica, de Thomas Mann, Contos da Montanha e Novos Contos da Montanha, de Miguel Torga.

Esse prémio abriu-lhe portas?Na altura surgiram convites para uma edição partilhada com um ilustrador, mas outros compromissos e prioridades não permitiram que acontecesse.

Tem mais contos ou livros publicados?

Por enquanto não.

Tenciona fazê-lo?

Sim, quem sabe.

Se o seu gosto pelas letras é tão grande, por que decidiu seguir a carreira médica?

Não acho que sejam carreiras divergentes. De Bulgakov a Tchekov, Somerset Maugham,

Juntamente com outros sete escritores, fui seleccionada para integrar a edição da colectânea

dos Jovens Criadores 2009

Os textos que escrevo versam sobretudo sobre

o quotidiano, real ou metafórico, de uma

forma ligeira

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Lobo Antunes ou Torga, citando alguns de quem gosto particularmente, sempre houve médicos que se distinguiram na área literária.

A Reumatologia também tem uma vertente artística?Pela relação próxima com o ser humano em sofrimento, a área médica deve estar associada

a uma maior sensibilidade. Essa sensibilidade pode transbordar como expressão artística e criativa: na literatura, pintura, música e outras artes.

Por outro lado, a prática clínica é um observatório rico da humanidade e suas virtudes, fraquezas e naturais imperfeições. Para mim, é uma grande fonte de inspiração.

(…) a prática clínica é um observatório rico da humanidade e suas virtudes, fraquezas e naturais imperfeições

Em poucas palavrasQue livros tem na mesa de cabeceira? Cartas a um Amigo Alemão, de Albert Camus; o manual de Reumatologia do COFER (Collège Français des Enseignants en Rhumatologie); Os Detectives Selvagens, de Roberto Bolaño, que trouxe inacabado de Portugal.

Se pudesse ter sido autora de um clássico, qual escolheria? A Montanha Mágica.

Prefere prosa ou poesia? Gosto de ambos.

Que escritores marcaram a sua obra? Carlos Drummond de Andrade, Adília Lopes, Ruy Belo, Clarice Lispector, Maria Gabriela Llansol, Gogol, Dostoievsky, entre outros.

Em que momento do dia gosta mais de ler? Quando há silêncio.

E de escrever? À tarde ou à noite.

Escreve por impulso ou à hora marcada? Mais por impulso.

Qual é o seu género literário preferido? Não tenho.

Tem alguma máxima de um escritor que utilize no seu dia-a-dia? “Only dull people are brilliant at breakfast”, de Oscar Wilde.

(pausa)

Há coisas na vida pelas quais vale a pena esperar

em breve os seus doentes  vão sentir que valeu a pena

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(pausa)

Há coisas na vida pelas quais vale a pena esperar

em breve os seus doentes  vão sentir que valeu a pena

XIII Jornadas Internacionais de Reumatologia Pediátrica Presidência: J. A. Melo Gomes e Maria Odete HilárioLocal: Hotel Olissipo Oriente, LisboaData: 17 e 18 de Maio de 2012Mais informações: www.spreumatologia.pt

Presidentes das JornadasJ. A. Melo Gomes Médico Reumatologista. Assistente Graduado de Reumatologia do Instituto Português de Reumatologia.Responsável pela Consulta de Reumatologia Pediátrica do IPR. Relator do Grupo de Trabalho de Reumatologia Pediátrica da SPR. Reumatologista Consultor do Serviço de Pediatria do Hospital Fernando da Fonseca. Reumatologista Consultor do Hospital de Dona Estefânia.Representante Português no EULAR Pediatric Rheumatology Standing Committee. Presidente da ANDAI - Associação Nacional de Doentes com Artrites Infantis

Maria Odete HilárioEx-Professora de Reumatologia Pediátrica. Escola Paulista de Medicina – São Paulo, Brasil.

Participantes NacionaisFilipa RamosAssistente Hospitalar de Reumatologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa.

Gonçalo Cordeiro FerreiraPediatra. Professor de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa. Director do Serviço de Pediatria Médica do Hospital de Dona Estefânia.

Helena CanhãoAssistente Hospitalar de Reumatologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa.

Joana Figueiredo FreireHigienista Dentária. Membro da ANDAI.

João Eurico Cabral FonsecaProfessor da Faculdade de Medicina de Lisboa. Assistente Hospitalar de Reumatologia do Hospital de Santa Maria. Lisboa.

José Luis PeraltaMédico Pediatra. Espinho.

Lúcia CostaAssistente Graduada de Reumatologia do Centro Hospitalar do Alto Minho.

Mário Viana QueirozProfessor de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Lisboa. Fundador e ex-Director do Serviço de Reumatologia do Hospital de Santa Maria. Lisboa.

Margarida GuedesAssistente Graduada de Pediatria do Hospital de Sto. António. Porto.

Jornadas Internacionais

de Reumatologia Pediátrica Hotel Olissipo Oriente

Lisboa, 17 e 18 de Maio de 2012

XIII

PROGRAMACIENTÍFICO

Secretariado

Edifício Vasco da Gama, 19Quinta da Fonte, Porto Salvo · 2770-192 Paço de ArcosTel.: 21 446 57 28 · Fax: 21 446 57 59

Manuel SalgadoAssistente Graduado de Pediatria do Hospital Pediátrico de Coimbra.

Margarida OliveiraAssistente Hospitalar de Reumatologia do Centro Hospitalar da Cova da Beira.

Margarida Paula RamosAssistente Hospitalar de Pediatria do Hospital de Dona Estefânia

Maria do Céu MachadoProfessora de Pediatria da Faculdade de Medicina de Lisboa. Directora do Serviço de Pediatria do Hospital de Santa Maria.

Maria Conceição Pereira Licenciada em Serviço Social. Membro da ANDAI.

Maria José Santos Assistente Hospitalar de Reumatologia do Hospital Garcia de Orta. Almada.

Maria José Vieira Médica Pediatra. Assistente Graduada de Pediatria. Ex-Directora do Serviço de Pediatria do Hospital Distrital de Vila Nova de Famalicão.

Mariana PinoteLicenciada em Serviço Social. Membro da Direcção da ANDAI.

Marta CondeAssistente Hospitalar de Pediatria do Hospital de Dona Estefânia, Lisboa.

Sónia Melo GomesAssistente Hospitalar de Pediatria do Hospital das Caldas da Raínha.

Participantes Internacionais

Maria Odete HilárioProfessora de Reumatologia Pediátrica. Escola Paulista de Medicina – São Paulo, Brasil.

Clarissa Pilkington MD – Paediatric Rheumatologist, University College of London, United Kingdom. Great Ormond Street Hospital for Sick Children, London.

Helen Lachmann M.D. – Nephrologist. Amyloidosis Clinic. Royall Free Hospital, London - UK.

Relance

Curso Intermédio de Ecografia Músculo-EsqueléticaOrganização: Escola de Ecografia da SPR (ESPER)Local: Lisboa (local a anunciar)Data: 14 a 16 de Setembro de 2012Mais informações: www.spreumatologia.pt

Curso “Health Management Challenges” – 2.ª ediçãoOrganização: Sociedade Portuguesa de Reumatologia e Católica Lisbon School of Business & Economics Local: a definirData: 25 e 26 de Maio de 2012Mais informações: www.spreumatologia.pt

2011

___________________

HEALTH MANAGEMENT CHALLENGES COM O PATROCÍNIO DE:

XXXVIII Congreso Nacional de la SEROrganização: Sociedade Espanhola de Reumatologia Local: Saragoça, EspanhaData: 16 a 18 de Maio de 2012Mais informações: www.ser.es

39th European Symposium on Calcified TissuesOrganização: ECTS – European Calcified Tissue Society Local: Estocolmo, SuéciaData: 19 a 23 de Maio de 2012Mais informações: www.ectsoc.org

EULAR Annual European Congress of Rheumatology 2012 Organização: ECTS – European Calcified Tissue Society Local: Berlim, AlemanhaData: 06 a 09 de Junho de 2012Mais informações: www.eular.org

Simponi, o primeiroanti-TNF para AR, AP e EAmensal, subcutâneo, eficaz edesenvolvido a pensar no doente,

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INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM Nome do medicamento e forma farmacêutica Simponi 50 mg solução injectável numa caneta pré cheia ou numa seringa pré-cheia. Composição qualitativa e quantitativa 1 caneta pré cheia ou seringa pré-cheia de 0,5 ml contém 50 mg de golimumab. Cada caneta pré cheia ou seringa pré-cheia contém 20,5 mg de sorbitol por dose de 50 mg. Indicações terapêuticas Artrite reumatoide (AR) moderada a grave em adultos com resposta inadequada a DMARDs, incluindo metrotrexato (MTX) e AR ativa e progressiva em adultos não tratados previamente com MTX. Artrite psoriática (AP) activa e progressiva em adultos com resposta inadequada a DMARDs. Espondilite anquilosante (EA) ativa grave em adultos com resposta inadequada a terapêutica convencional. Posologia e modo de administração OOs doentes tratados com Simponi devem receber o Cartão de Alerta do Doente. Simponi deve ser administrado por injeção subcutânea, 50mg 1 vez por mês na mesma data todos os meses. AR: em associação com MTX. AP: isolado ou em associação com MTX. Contra-indicações Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes. Tuberculose ativa (TB) ou outra infeção grave como sepsis e infeções oportunistas. Falência cardíaca moderada ou grave (classe III/IV da NYHA). Advertências e precauções especiais de utilização Infeções bacterianas (incluindo sepsis e pneumonia), micobacterianas (incluindo TB), fúngicas invasivas e infeções oportunistas (tuberculose, reativação do virus da hepatite B). Tuberculose [antes de iniciar o tratamento com Simponi, todos os doentes devem efetuar um rastreio de tuberculose, tanto ativa como inativa (“latente”). Recomenda se que a realização destes testes seja registada no Cartão de Alerta do Doente] Reativação do vírus da Hepatite B. Neoplasias malignas e linfoproliferativas. Neoplasias malignas em pediatria. Linfoma e leucemia. Outras neoplasias malignas para além de linfoma. Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). Acontecimentos neurológicos. Cirurgia. Imunossupressão. Processos auto imunes. Reações hematológicas. Administração concomitante de antagonistas do TNF e anacinra. Administração concomitante de antagonistas do TNF e abatacept. Mudança entre DMARDs biológicos. Vacinações. Reações alérgicas. Sensibilidade ao látex. Populações Especiais (Doentes idosos ≥ 65 anos, Insuficiência renal e hepática). Excipientes (Simponi contém sorbitol (E420). Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose, não devem administrar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção Não foram realizados estudos de interação. Não é recomendada a associação de Simponi e anacinra ou abatacept. Não devem ser administradas vacinas vivas concomitantemente com Simponi. Embora a utilização concomitante de MTX resulte no aumento da concentração sérica de Simponi no estado estacionário em doentes com AR, AP e EA, os dados não sugerem a necessidade de ajustes posológicos tanto para Simponi como para o MTX. Efeitos indesejáveis Muito Frequentes Infeção do trato respiratório superior (rinofaringite, faringite, laringite e rinite) Frequentes Infeções bacterianas (ex: celulite), infeções virais (ex: influenza e herpes), bronquite, sinusite, infeções fúngicas superficiais, anemia, reações alérgicas (broncoespasmo, hipersensibilidade, urticária), positividade para autoanticorpos, depressão, insónia, tonturas, parestesia, cefaleias, hipertensão, obstipação, dispepsia, dor gastrointestinal e abdominal, aumento da alanina aminotransferase (ALT), aumento da aspartato aminotransferase (AST), alopécia, dermatite, prurido, exantema, pirexia, astenia, reação no local de injeção (tais como eritema no local de injeção, urticária, induração, dor, hematoma, prurido, irritação e parestesia), perturbação da cicatrização, desconforto torácico. Titular de AIM Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Países Baixos Data de Revisão do texto 02/2012 Medicamento de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Caneta pré-cheia: Medicamento comparticipado a 100% ao abrigo do Despacho nº18419/2010. Seringa pré-cheia: Medicamento não comparticipado. Para mais informações deverá contactar o titular da AIM ou o seu representante, Schering-Plough Farma Lda.1. Beck et al. Nature Reviews Immunology 2010; 10:345-52. 2. Resumo das Características do Medicamento Simponi. Fev 2012.

Merck Sharp & Dohme, Lda Quinta da Fonte, 19 - Edifício Vasco da Gama, 2770-192 Paço de Arcos I NIPC 500 191 360

de anticorpo

humano1

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RHEU

-102

6736

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Redução da taxa de progressão da lesão articular avaliada por raio-X 2

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Simponi, o primeiroanti-TNF para AR, AP e EAmensal, subcutâneo, eficaz edesenvolvido a pensar no doente,

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INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM Nome do medicamento e forma farmacêutica Simponi 50 mg solução injectável numa caneta pré cheia ou numa seringa pré-cheia. Composição qualitativa e quantitativa 1 caneta pré cheia ou seringa pré-cheia de 0,5 ml contém 50 mg de golimumab. Cada caneta pré cheia ou seringa pré-cheia contém 20,5 mg de sorbitol por dose de 50 mg. Indicações terapêuticas Artrite reumatoide (AR) moderada a grave em adultos com resposta inadequada a DMARDs, incluindo metrotrexato (MTX) e AR ativa e progressiva em adultos não tratados previamente com MTX. Artrite psoriática (AP) activa e progressiva em adultos com resposta inadequada a DMARDs. Espondilite anquilosante (EA) ativa grave em adultos com resposta inadequada a terapêutica convencional. Posologia e modo de administração OOs doentes tratados com Simponi devem receber o Cartão de Alerta do Doente. Simponi deve ser administrado por injeção subcutânea, 50mg 1 vez por mês na mesma data todos os meses. AR: em associação com MTX. AP: isolado ou em associação com MTX. Contra-indicações Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes. Tuberculose ativa (TB) ou outra infeção grave como sepsis e infeções oportunistas. Falência cardíaca moderada ou grave (classe III/IV da NYHA). Advertências e precauções especiais de utilização Infeções bacterianas (incluindo sepsis e pneumonia), micobacterianas (incluindo TB), fúngicas invasivas e infeções oportunistas (tuberculose, reativação do virus da hepatite B). Tuberculose [antes de iniciar o tratamento com Simponi, todos os doentes devem efetuar um rastreio de tuberculose, tanto ativa como inativa (“latente”). Recomenda se que a realização destes testes seja registada no Cartão de Alerta do Doente] Reativação do vírus da Hepatite B. Neoplasias malignas e linfoproliferativas. Neoplasias malignas em pediatria. Linfoma e leucemia. Outras neoplasias malignas para além de linfoma. Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). Acontecimentos neurológicos. Cirurgia. Imunossupressão. Processos auto imunes. Reações hematológicas. Administração concomitante de antagonistas do TNF e anacinra. Administração concomitante de antagonistas do TNF e abatacept. Mudança entre DMARDs biológicos. Vacinações. Reações alérgicas. Sensibilidade ao látex. Populações Especiais (Doentes idosos ≥ 65 anos, Insuficiência renal e hepática). Excipientes (Simponi contém sorbitol (E420). Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose, não devem administrar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção Não foram realizados estudos de interação. Não é recomendada a associação de Simponi e anacinra ou abatacept. Não devem ser administradas vacinas vivas concomitantemente com Simponi. Embora a utilização concomitante de MTX resulte no aumento da concentração sérica de Simponi no estado estacionário em doentes com AR, AP e EA, os dados não sugerem a necessidade de ajustes posológicos tanto para Simponi como para o MTX. Efeitos indesejáveis Muito Frequentes Infeção do trato respiratório superior (rinofaringite, faringite, laringite e rinite) Frequentes Infeções bacterianas (ex: celulite), infeções virais (ex: influenza e herpes), bronquite, sinusite, infeções fúngicas superficiais, anemia, reações alérgicas (broncoespasmo, hipersensibilidade, urticária), positividade para autoanticorpos, depressão, insónia, tonturas, parestesia, cefaleias, hipertensão, obstipação, dispepsia, dor gastrointestinal e abdominal, aumento da alanina aminotransferase (ALT), aumento da aspartato aminotransferase (AST), alopécia, dermatite, prurido, exantema, pirexia, astenia, reação no local de injeção (tais como eritema no local de injeção, urticária, induração, dor, hematoma, prurido, irritação e parestesia), perturbação da cicatrização, desconforto torácico. Titular de AIM Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Países Baixos Data de Revisão do texto 02/2012 Medicamento de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Caneta pré-cheia: Medicamento comparticipado a 100% ao abrigo do Despacho nº18419/2010. Seringa pré-cheia: Medicamento não comparticipado. Para mais informações deverá contactar o titular da AIM ou o seu representante, Schering-Plough Farma Lda.1. Beck et al. Nature Reviews Immunology 2010; 10:345-52. 2. Resumo das Características do Medicamento Simponi. Fev 2012.

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Espaços

Mesmo em pleno coração do Algarve, Vilamoura é uma referência internacional, conhecida pelas suas

vilas residenciais sofisticadas, pela marina com 825 postos de amarração ou pelos campos de golfe, desde o emblemático “The Old Course” ao mais recente “Victoria”, desenhado por Arnold Palmer.

Contudo, Vilamoura e as áreas circundantes têm muito mais para oferecer. E são essas que

merecem destaque. Aproveite os cinco dias no XVI Congresso Português de Reumatologia para redescobri-las.

Sabia, por exemplo, que o Parque Natural de Vilamoura, classificado como Reserva Agrícola e Rteserva Ecológica Nacional, se estende por uma área de 200 ha e garante a preservação de ecossistemas de grande valor natural e paisagístico? O “Percurso da Natureza”, proposto aos visitantes, pode ser realizado de

Fonte Benémola

Camão no Caniçal de Vilamoura

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O Cerro da Cabeça, localizado na freguesia

de Moncarapacho, é conhecido pelas grutas que servem de abrigo a diferentes espécies de

morcegos

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duas formas: da entrada até ao observatório de aves da lagoa grande ou junto à Vala dos Marmeleiros, em que a distância a percorrer é menor.

Logo à entrada do Parque, é possível admirar os edifícios recuperados do desactivado complexo agrícola da antiga Quinta do Morgado da Quarteira. O percurso continua junto à margem da Ribeira da Quarteira, durante o qual é possível observar a densa vegetação ribeirinha e vários exemplares de árvores típicas da paisagem algarvia, como alfarrobeiras, amendoeiras e figueiras.

O percurso conduz, depois, ao observatório da lagoa pequena e termina no da lagoa grande, onde é possível observar centenas de aves, algumas delas em vias de extinção. O corvo-marinho, a garça-real, o garçote, o camão, o

galeirão, o guarda-rios, o pisco-de-peito-ruivo ou a cotovia-de-poupa são apenas alguns exemplares magníficos da diversidade de fauna que poderá encontrar.

Barrocal algarvio

Se pretende visitar alguma das faces mais genuínas do Algarve, perto de Vilamoura, siga de carro até alguns quilómetros para Norte de Loulé e descubra uma zona ainda pouco explorada e publicitada: o barrocal algarvio, que se localiza entre a Serra e o Litoral. O nome deriva da presença de várias elevações calcáreas de forma irregular, denominadas barrocos.

Ao longo do Barrocal, existem vários pontos de interesse paisagístico e natural. Situada perto de Tavira, a Cascata do Pego do Inferno

Cerro da Cabeça

Castelo de Paderne Cascata do Pego do Inferno

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é considerada uma das mais originais cascatas portuguesas, pelos tons verdes-azeitona da água. O Cerro da Cabeça, localizado na freguesia de Moncarapacho, é conhecido pelas grutas que servem de abrigo a diferentes espécies de morcegos e pelo seu património botânico, revestido pelo maquis típico do Barrocal algarvio.

A Rocha da Pena é outra das grandes atracções, apresentando uma cornija calcária com cerca de 50 metros de altura, cujo planalto atinge aproximadamente dois quilómetros de comprimentos. De acordo com lendas, uma das suas grutas (Algar dos Mouros) terá sido local de refúgio dos mouros após a conquista de Salir por D. Paio Pires.

Se ainda houver tempo, não deixe de visitar a Fonte Benémola, o Castelo de Paderne, o Castelo de Salir e Alte, no concelho de Loulé, uma das aldeias mais típicas de Portugal.

Ao longo do Barrocal, existem vários pontos

de interesse paisagístico e natural

7 Maravilhas de PortugalPraias algarvias pré-finalistas

Categoria “Praias de Rio”Praia do Pego Fundo, Alcoutim Praia de Ferragudo, Lagoa

Categoria “Praias Urbanas”Praia da Rocha, Portimão

Categoria “Praias de Arribas”Praia da Arrifana, Aljezur

Praia da Marinha, LagoaPraia de Odeceixe, Aljezur

Categoria “Praias de Dunas”Praia da Amoreira, Aljezur

Praia da Bordeiro, AljezurCategoria “Praias Selvagens”

Praia da Estaquinha, LagoaPraia Cacela, Vila Real de Santo António

Categoria “Praias de Uso Desportivo”Praia da Arrifana, Aljezur

Praia da Cordoama, Vila do BispoPraia do Amado, Aljezur

Praia do Pego Fundo

Praia da Amoreira

Praia da Arrifana

Praia do Canavial Praia da Marinha

Praias...

As praias são, naturalmente, o destino de milhares de portugueses e estrangeiros que visitam o Algarve. Se pertence a esta “tribo” urbana, por que não desfrutar daquelas que são,

neste momento, pré-finalistas das 7 Maravilhas de Portugal, na categoria “Praias”? Consulte a galeria no final do artigo e... vá a banhos!

Ribeira da Fonte Menalva

Destinos

Barómetro de Cultura

Berlim

A madrugada de 13 de Agosto de 1961 marcou-lhe o destino, mas não a impediu de recuperar a sua história. Durante o Congresso da EULAR, no próximo mês de Junho, aproveite para conhecer melhor a antiga e a nova Berlim

Portão de Brandemburgo

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Berlim é uma cidade de contrastes. A “antiga” conta a história de uma nação, que começa no Portão de

Brandemburgo e de estende até à sede do governo alemão. A “nova” é protagonizada por edifícios altos e modernos, apelidados pelos berlinenses de Glasherteller (“torres de vidro”), visíveis em vários bairros que se ergueram do nada (o “nada” era um pedaço de terra vazio e abandonado) nos últimos anos.

É também a cidade das artes, dos artistas e dos museus e, por isso, apelidada comummente de “barómetro da cultura”. São 180 museus – a Ilha dos Museus é Património Mundial – cerca de 500 igrejas, mais de cinco mil bares (com mais de seis mil marcas de cerveja alemã), 135 teatros, dos quais de destacam os de ópera e ballet, orquestras de peso (a Filarmónica de Berlim é mundialmente aclamada), além de parques, monumentos e galerias espalhados pela cidade.

A Potsdamer Platz é um bom exemplo da união entre o novo e o antigo. Era a praça mais importante da época pré-guerra, marcada depois pela passagem do muro mesmo na sua área nobre. Nos últimos anos, recuperou e deu lugar a um centro moderno que constrasta com alguns pedaços originais do muro que foram mantidos, intercalados com placas memoriais e explicativas. Outro exemplo actual que permanece como o maior símbolo da extinta República Democrática Alemã é, curiosamente, o “Trabi”, uma marca automóvel que só existia “desse” lado. Hoje, existem ainda cerca de 200 mil “Trabants” em circulação e são cobiçados por coleccionados em todo o mundo.

“Mr. Gorbachev, tear down this wall”

O muro que separou as duas Alemanhas e a própria cidade de Berlim durante 28 anos começou a ser construído pelo exército da facção oriental na madrugada de 13 de Agosto de 1961, embora a sua história comece no fim da Segunda Guerra Mundial, após a tomada de Berlim pelos soviéticos. Dele faziam parte inicialmente 66, 5 quilómetros de gradeamento metálico, 302 torres de observação, 127 redes metálicas electrificadas e 255 pistas para cães de guarda. Da noite para o dia, a cidade estava separada e o lado no qual os habitantes tinham dormido nessa noite determinava os seus futuros. Juntamente com a fronteira interna entre a Alemanha Oriental e a Alemanha Ocidental, passou a simbolizar a chamada “cortina de ferro” que separava a Europa Ocidental do Bloco de Leste.A queda do Muro de Berlim em 1989 (“queda” é uma metáfora, porque foi derrubado e desmontado por milhares de pessoas)

Berliner Dom e Torre de Televisão

Na História ficou também a frase “Mr. Gorbachev,

tear down this wall”

Potsdamer Platz

Um “Trabi”

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marca a reunificação do país e da cidade, formalmente celebrada a 3 de Outubro de 1990. Muitos apontam este momento também como o fim da Guerra Fria. Na História ficou também a frase “Mr. Gorbachev, tear down this wall”, proferida por Ronald Reagan, no discurso de comemoração do 750º aniversário de Berlim, no Portão de Brandemburgo, a 12 de Junho de 1987, ao então Secretário-Geral do Partido Comunista da União Soviética, Mikhail Gorbachev. O presidente dos EUA desafiava-o a derrubar o muro como um símbolo da crescente liberdade no Bloco de Leste. Dois anos depois, o discurso tornava-se realidade.A maior porção contínua do muro preservada até hoje (1,3 km) é conhecida como East Side Gallery — Galeria do Lado Oriental. Curiosamente, embora estejamos habituados

a ver imagens do muro grafitado, esse era, naturalmente, o seu lado ocidental. Após a reunificação, artistas de todo o mundo resolveram grafitar o lado oriental, acabando por criar uma extensa galeria de arte ao ar livre.

Checkpoint CharlieO isolamento entre os blocos oriental e ocidental não era completo. Havia alguns pontos oficiais. O mais famoso, que permitia a passagem de estrangeiros e membros das Forças Aliadas da Alemanha Ocidental para a parte oriental, ficou conhecido por Checkpoint Charlie e foi retratado em vários filmes de espionagem e livros policiais, entre os quais os de John le Carré, como símbolo da Guerra Fria. É hoje uma das principais atracções turísticas.

Destinos

A maior porção contínua do muro preservada até

hoje (1,3 km) é conhecida como East Side Gallery

Outros locais a visitar

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Ilha dos MuseusÉ um dos complexos de museus mais importantes do mundo. Fica situado nas margens do rio Spree e integra o Pergamon Museum, a Alte Nationalgalerie, o Bodemuseum, o Altes Museum e o Neues Museum.

Palácio do ReichstagEste edifício do século XIX foi construído para acolher o Parlamento Alemão. Foi palco de acontecimentos tão importantes como o da subida da bandeira soviética após a II Guerra Mundial. Vale a pena subir ao seu terraço.

Portão de BrandemburgoÉ o “Arco do Triunfo” de Berlim, uma estrutura neoclássica inspirada no Parthenon de Atenas. Foi o símbolo da Alemanha dividida.

Coluna da VitóriaFoi construída no ano de 1873 e inaugurada por Guillermo I na antiga praça Königsplatz, como comemoração das vitórias do exército prussiano. Actualmente, está situada em frente ao Palácio do Reichstag.

Memorial do HolocaustoTambém conhecido como Memorial aos Judeus Mortos da Europa, foi projectado pelo arquitecto Peter Eisenman, consistindo numa área de 19 mil metros quadrados coberta com 2.711 blocos de “stelae”. Visto ao longe, assemelha-se a um campo ondulado de pedras.

AlexanderplatzÉ uma das praças mais emblemáticas da cidade, fruto do terminal de transportes públicos e da extensa área ocupada por galerias, cafés e lojas.

Checkpoint Charlie

Palácio do Reichstag

Coluna da VitóriaMuro de Berlim antes e depois

Alexanderplatz

East Side Gallery