entrevista motivacional2

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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Pasquoto de Souza, Fernanda; Meyer da Silva, Elizabeth; de Melo Boff, Raquel; Terres-Trindade, Michele; daSilva Oliveira, Margareth

Caractersticas do Treinamento em Entrevista Motivacional

Aletheia, nm. 38-39, mayo-diciembre, 2012, pp. 186-195

Universidade Luterana do Brasil

Canoas, Brasil

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Aletheia,

ISSN (Verso impressa): 1413-0394

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Brasil

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Caractersticas do Treinamento em Entrevista Motivacional

Fernanda Pasquoto de Souza

Elizabeth Meyer da Silva

Raquel de Melo Boff

Michele Terres Trindade

Margareth da Silva Oliveira

Resumo: A Entrevista Motivacional (EM) foi desenvolvida com o objetivo de auxiliar as pessoasa realizarem mudanas de comportamento maladaptativo. Atualmente, uma ampla variedade deprofissionais tem sido treinada para utilizar efetivamente a EM na prtica clnica. Este artigobuscou, atravs de uma reviso assistemtica de literatura, conhecer os treinamentos em EMoferecidos para profissionais da rea da sade. Os estudos foram identificados atravs de buscacomputadorizada de artigos em diversas bases de dados, cobrindo o perodo de 2000 a 2012. Foi

encontrado um total de30 estudos e desses, 19 foram includos nessa reviso. Os resultados indicaramque os treinamentos de EM atravs de workshopspodem facilitar o uso proficiente das estratgiasoferecidas aos diferentes profissionais da rea da sade. Os elementos mais comumente abordadosnos treinamentos foram o esprito e as habilidades bsicas da EM, assim como reconhecer e reforara conversa sobre mudana e acompanhar a resistncia.Palavras-chave: Entrevista Motivacional; Treinamento; Profissionais de Sade.

Characteristics of the Training in Motivational Interviewing

Abstract: The Motivational Interviewing (MI) has been developed with the aim of helping peopleto make unadaptive behavioral changes. Currently, a wide variety of professionals have been trainedto effectively utilize MI in clinical practice. This article aimed, through an unsystematic reviewof literature, know the MI trainings offered to health professionals. Studies were identified bycomputerized search of articles in different databases, covering the period from 2000 to 2012. Wefound a total of 30 studies and of those, 19 were included in this review. The results indicated thatMI trainings through workshops can facilitate the proficient use of different strategies availableto health professionals. The elements most commonly addressed in training were the spirit andthe basic skills of MI, as well as recognize and reinforce the conversation about change and trackresistance.Keywords:Motivational Interviewing; Training; Health Professionals.

Introduo

A Entrevista Motivacional (EM), desenvolvida pelos americanos Miller eRollnick (1991), uma abordagem que vem sendo desenvolvida nas ltimas dcadas,com o objetivo de auxiliar as pessoas a realizarem mudanas de comportamentomaladaptativo. A EM comeou formalmente com a publicao de um artigo em 1983

por William Miller intitulado Motivational Interviewing With Problem Drinkers.Publicada pela primeira vez em 1983, foi originalmente elaborada como um mtodoclnico aterico e utilizada, no incio, com a finalidade de auxiliar dependentes

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qumicos como uma alternativa s abordagens coercitivas e de confrontao utilizadosnapoca (Miller, 1983; Miller & Rollnick, 2002).

Sendo assim, a EM se propos a romper com as abordagens mais tradicionaispara o abuso de substncias (Moyers & Houck, 2011). importante ter em mente quea EM foi desenvolvida com uma populao que tende a ser altamente ambivalente

sobre a mudana e, muitas vezes resistente quando lhe indicado o que fazer.Comoassinalado por Miller, Benefield e Tonigan (1993) e Miller eRollnick (1991), apersuaso e a argumentao no um mtodo eficaz para resolver a ambivalncia.Para eles, tentador tentar ser til e consertar as coisas, convencendo o pacientesobre os benefcios da mudana. bastante claro, no entanto, que essas estratgiasgeralmente aumentam a resistncia e diminuem a probabilidade de mudana.

Quando Miller e Rollnick (1991) compreenderam que discursar, argumentare advertir no funcionava com pacientes ambivalentes desenvolveram umaabordagem mais sutil que passaria a ser conhecida como Entrevista Motivacionalonde o foco ajudar o paciente a ouvir-se falando e a resolver sua ambivalnciaem relao mudana do comportamento, usando sua prpria motivao, energia ecomprometimento. Desta forma, a EM explora os prprios argumentos do paciente

para a mudana.A motivao um fator que pode interferir no desempenho do tratamento. A EM,

segundo Rollnick e Miller (1995), um estilo de atendimento diretivo para evocar dopaciente as suas motivaes para fazer mudanas comportamentais no interesse da suaprpria sade. Em essncia, a EM orienta os pacientes a convencerem a si prpriossobre a mudana necessria o que permite explorar e resolver sua ambivalncia. Oatendimento que incorpora os princpios da EM, uma abordagem centrada no paciente,

que usa a comunicao emptica, tem sido bem sucedida na melhora de uma variedadede comportamentos relacionados sade. O uso dessa tcnica, durante a interveno,facilita a adeso proposta de tratamento que se segue. Conforme Miller (2000), osestudos tm demonstrado que a Entrevista Motivacional no apenas parece funcionar,mas mais do que isto mais eficiente com os indivduos que precisam mais de ajudana mudana de um comportamento.

Uma boa definio para a Entrevista Motivacional esclarecer que uma formarefinada de guiarem uma conversa focada na mudana que evoca e refora a motivaointrnseca. Sua caracterstica ser centrada na pessoa, respeitando a autonomia e

utiliza estratgias especfi

cas dirigidas a um objetivo particular de mudana queest em sintonia com e guiada pela fala do paciente. A EM relativamente breve,adaptvel para cada pessoa, cultura e problema, determinvel e, acima de tudo,

pode ser aprendida com o treinamento adequado.Atualmente, existem mais de 160 ensaios clnicos randomizados sobre a

Entrevista Motivacional em diferentes reas da sade, como por exemplo, uso dopreservativo, hipertenso, diabetes, obesidade, doenas cardacas, adeso medicao,atividade fsica, mamografia, uso do protetor solar e uma variedade de transtornos

psiquitricos (Rollnick, Miller & Butler, 2009).


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A Entrevista Motivacional baseia-se na motivao intrnseca dos indivduospara mudar seu comportamento e melhorar a sua sade. Dessa forma, atua como umaferramenta para ajudar o paciente a se sentir envolvido e no controle de sua sadee autocuidado. O sucesso dessa abordagem depende, em parte, da competncia dos

profissionais da rea da sade em utilizar a Entrevista Motivacional.

A reviso sistemtica e metanlise realizada nos Estados Unidos por Rubak,Sandbaek, Lauritzene e Christensen (2005), demonstrou que uma ampla variedadede profissionais tem sido treinada com sucesso para utilizar efetivamente a EM na

prtica clnica. Sendo assim, um estudo que compila pesquisas sobre como ajudar adesenvolver as habilidades em Entrevista Motivacional de extrema relevncia.

O presente artigo prope-se, atravs de um estudo de reviso de literatura, aaprofundar o conhecimento dos treinamentos para profissionais da rea da sade emEntrevista Motivacional. Mais especificamente, o foco deste estudo est em quaishabilidades so apresentadas e trabalhadas nos treinamentos.

Mtodo

Os estudos foram identificados atravs de busca computadorizada de artigosnas bases de dados Cochrane Library, PubMed/ Medline, Embase, Lilacs, Scielo,

PsycInfo, Web of Science, Controlled Trials Register,PsychLit,DARE,ERICe GoogleScholar, cobrindo o perodo de 2000 a 2012 utilizando-se as palavras-chave: MI ORmotivational interviewingAND trainingOR trained. Apenas estudos delineados

para profissionais da rea da sade, que utilizaram o mtodo de workshoppresencial e queefetivamente descreveram o treinamento foram revisados. Conforme Walters, Matson,

Baer e Ziedonis (2005), o formato de workshopajuda os participantes a melhoraremem termos de conhecimento, atitudes e confiana em utilizar o aprendizado na prticaclnica.Tambm foram critrios de incluso o treinamento ser focado especificamente naEM, conforme preconizado por Miller e Rollnick (2002) e, ao mesmo tempo, forneceruma viso geral do ambiente, os mtodos utilizados, a durao e a populao alvo. Noforam excludos estudos cuja amostra era de estudantes ou residentes. Foram excludosda busca dissertaes e teses, bem como artigos tericos. Com base nestes critrios,foram selecionados e localizados para essa reviso 19 artigos cientficos.

Resultados

Um total de 30 estudos foram encontrados para descrever os itens trabalhados emtreinamentos de Entrevista Motivacional com profissionais de sade. Desses, apenas19 foram includos porque ou o treinamento no era no formato de workshop ou asdescries quanto aos elementos trabalhados no eram suficientemente detalhadas paraincluso na reviso. Tambm foram excludos quatro estudos que no eram destinadosapenas para profissionais da rea da sade. Os resultados dos estudos foram publicadosentre 2000 e 2009.


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Observou-se que muitos dos treinamentos em EM para os profissionais de sadefoi estruturado sob a forma de oficinas (workshops) com durao de um a trs dias. Emtermos de horas, a durao mdia foi cerca de nove horas, tendo o tempo variado dequatro horas ou menos at 16 horas ou mais.O nmero de profissionais da sade nosestudos variou de seis a 140. As categorias profissionais mais encontradas foram as de

mdicos e enfermeiros.Os treinamentos quase em sua totalidade abrangeram uma introduo filosofia eo esprito da EM: colaborao, evocao e autonomia do cliente; os princpios bsicosda EM: expressar empatia, desenvolver discrepncia, acompanhar a resistncia e

promover a autoeficcia; e as habilidades principais da EM: o uso de perguntas abertas,afirmaes, escuta reflexiva (simples e complexa) e resumos (OARS). Sendo assim,houve demonstrao do mtodo e prtica guiada com o objetivo de aprender diversashabilidades para trabalhar com a conversa sobre a mudana e solidificar o compromissocom um plano de mudana. Observou-se que praticamente todos os treinamentosoportunizaram a aprendizagem da capacidade de evocar a conversa sobre a mudana,de como ajudar o paciente a desenvolver discrepncia interna sobre o comportamento

potencialmente perigoso, bem como os modos para acompanhar a resistncia e evitara argumentao.

Praticamente todos os estudos incluram exerccios em duplas ou pequenos grupos.Vrios descreveram o uso do ensino didtico do material e exerccios vivenciais como,

por exemplo, dramatizaes entre os participantes. Alguns estudos utilizaram atividadesde modelagem proporcionadas atravs de assistir vdeos, ou mesmo ao vivo, em que oinstrutor entrevistou um paciente tpico ou um ator que representava um paciente tpico

para determinado transtorno. A Tabela 1 permite visualizar os estudos de treinamento

em Entrevista Motivacional em relao ao tamanho da amostra, populao e tempo detreinamento.


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Tabela 1 Estudos de treinamento em Entrevista Motivacional em relao ao tamanho da amostra, populaoe tempo de treinamento.

Referncia N Profissionais Tempo (horas)

Doherty, Hall, James, Roberts eSimpson (2000)

13 Nutricionistas, Enfermeiros, Mdicos1

Rubel, Sobell e Miller (2000) 44 Profissionais da Sade Mental (inespecfico) 12

Saitz, Sullivan e Samet (2000) 87Mdicos, Enfermeiros, Psiclogos, Resi-dente em Medicina, Assistentes Sociais

4

Velasquez et al. (2000) 76 Enfermeiros, Assistentes Sociaislocal A: 8; localB: 14; local C: 6

Lane, Johnson, Rollnick, Edwards eLyons (2003)

6 Enfermeiros 2

Baer et al. (2004) 22 Profissionais da Sade Mental (inespecfico) 14

Miller, Yahne, Moyers, Martinez, ePirritano (2004)

140 Mdicos, Enfermeiros, Psiclogos, As-sistentes Sociais

16

Shafer, Rhode e Chong (2004) 30 Profissionais da Sade Mental (inespecfico) 15

Broers et al. (2005) 19 Mdicos 9

Byrne,Watson, Butler e Accoroni(2006)

10 Enfermeiros 4

Carroll et al. (2006) 38 Profissionais da Sade Mental (inespecfico) 16

Schoener, Madeja, Henderson,

Ondersmae Janisse (2006)10 Profissionais da Sade Mental (inespecfico) 16

Chossiset al. (2007) 26 Mdicos Residentes 8

Hartzler, Baer, Rosengren, Dunn eWells (2007)

23 Profissionais da Sade Mental (inespecfico) 15

Smith et al.(2007) 13 Mdicos 16

Brug, Spikmans, Aartsen, Breedveld,Bes e Fereira (2007)

37 Nutricionistas 16

Casey (2007) 7 Enfermeiros 8

Lane, Hood e Rollnick (2008) 88 Profissionais da Sade (inespecfico) 16

Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Borch-Johnsen e Christensen (2009)

76 Mdicos 20

Discusso

A Entrevista Motivacional tem sido considerada como sendo compatvelcom diversas abordagens de tratamento e sua integrao em diferentes prticas

clnicas evidenciada atravs das pesquisas. Essa afirmao abalizada pelos 19


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estudos analisados nesta reviso, que incluiu amostras com Mdicos, Enfermeiros,Nutricionistas, Assistentes Sociais, Psiclogos, Residentes de Medicina, estudantes degraduao ou ps-graduao. Desta forma, a procura de profissionais da rea da sade

por formao em Entrevista Motivacional tem efetivamente aumentado.O objetivo deste artigo foi proporcionar uma reviso com foco nas habilidades

ou elementos apresentados e trabalhados nos treinamentos oferecidos aos profissionaisda rea da sade em Entrevista Motivacional. Segundo Miller e Moyers (2006) umtreinamento abrangente deveria compreender as oito etapas necessrias para que o

profissional da sade se torne competente no uso clnico da EM. Estas fases so: (1)familiarizar-se com o esprito, ou seja, o estilo que enfatiza a empatia, colaborao/

parceria, evocao, e autonomia; (2) aquisio de competncias bsicas como usarperguntas abertas, afirmaes, reflexes simples e complexas e resumos; (3) reconhecere reforar a conversa sobre a mudana; (4) evocar e fortalecer conversa sobre mudana;(5) acompanhar a resistncia evitando confrontos e argumentao; (6) desenvolvimentode um plano; (7) ajudar o paciente a se comprometer com o plano de mudana, e (8)capacidade de mudar entre os outros estilos de interveno. Adicionalmente, nossoestudo relatou quais populaes atenderam aos treinamentos, os mtodos de treinamentoe a durao.

Os elementos mais comumente utilizados nos treinamentos foram o esprito da EM,as habilidades bsicas, reconhecer e reforar a conversa sobre mudana e acompanhara resistncia. Observou-se na maior parte dos estudos a tentativa de encorajar os

participantes a exercitarem sua capacidade para fazer perguntas abertas e afirmaes,bem como lanar mo da reflexo simples e complexa assim como dos resumos. Damesma forma, os treinamentos buscaram demonstrar como o profissional deve fazer

para reconhecer e reforar a conversa sobre mudana. Sendo assim, os treinamentos seconcentraram em resolver a ambivalncia do paciente e a construo da motivao. relevante assinalar que os treinamentos que utilizam a exerccios de dramatizao criamoportunidades que permitem atravs da prtica no local fornecerfeedback instantneotornando os participantes mais propensos a melhorar suas habilidades clnicas.

Os treinamentos avanados se propuseram a ensinar aos participantes comoidentificar quando o paciente verbaliza as razes, necessidades, desejos e capacidade(DARN) para mudar que so os elementos destinados a fortalecer o compromissodo paciente para a mudana e ao. Mais do que isto, tentaram criar condies aos

participantes de tornarem-se capazes de obter tais declaraes de seus pacientes. Destaforma, os profissionais da sade foram encorajados a estarem conscientes de como equando eles podem provocar a conversa sobre mudana de seus pacientes.

importante chamar ateno quanto ao fato de nenhum estudo referir trabalharespecificamente a etapa oito, proposta por Miller e Moyers (2006) que contemplaa associao entre a EM e outros mtodos de abordagem. Essa constatao no surpreendente, uma vez que nossos achados sobre os contedos oferecidos nos diversostreinamentos em EM so similares aos de outros autores (Barwick, Bennett, Johnson,McGowan & Moore, 2012; Madson, Loignon & Lane, 2009; Sderlund, Madson,Rubak & Nilsen, 2011). Por outro lado, um elemento do treinamento no ser referido


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no significa necessariamente que no foi apresentado. Os pesquisadores podem teroptado por no descrever esta parte para manter o artigo mais conciso.

Outro aspecto que merece assinalamento o fato dos artigos revisados fornecerempoucas informaes sobre como as estratgias especficas da EM foram efetivamentetrabalhadas durante o treinamento. Da forma como os estudos foram descritos pode-se

ponderar se as vivncias durante as oficinas realmente oportunizaram o treinamentoefetivo de todos os elementos que fazem parte da Entrevista Motivacional.Quanto durao dos treinamentos ressaltamos que a mesma variou

consideravelmente, com uma durao mdia de um dia, tendo alguns estudos informadotreinamento com durao de quatro horas ou menos. Esta constatao provoca oquestionamento de quanto tempo necessrio para que um profissional da rea da sadeaprenda os princpios e as tcnicas da Entrevista Motivacional de forma satisfatria.Discutir a qualidade e eficincia dos treinamentos relatados por diferentes estudos vaialm do escopo deste artigo, mas necessrio questionar se em um espao to curtode tempo, como por exemplo, quatro horas ou menos, vivel apreender tamanhoconhecimento. Como dito por Miller e Rollnick (2009) a Entrevista Motivacional simples, mas no fcil, pois envolve um conjunto complexo de habilidades que requero uso disciplinado e consciente de princpios e estratgias especficas para evocar amotivao para a mudana.

Algumas limitaes desta reviso devem ser mencionadas. O critrio de inclusoestabelecido no foi abrangente, o que pode ter prejudicado a captura de alguns estudos.Outro ponto que pode ter influenciado na busca dos artigos o fato de somente artigosde lngua inglesa terem sido includos. Ainda assim, isto no diminui a relevncia dosresultados apresentados.

Esta reviso permitiu observar que os treinamentos de Entrevista Motivacionalatravs de workshopspodem facilitar o uso proficiente das estratgias oferecidas aosdiferentes profissionais da rea da sade. Conforme Smith et al. (2012), treinamentosatravs de oficinas facilitam a exposio s novas estratgias de tratamento e aumentama confiana dos participantes na utilizao destas tcnicas.

Concluso

Atravs desta reviso evidenciou-se o aumento no nmero de estudos publicados

na ltima dcada o que indica o crescente interesse na avaliao cientfi

ca dos mtodosde treinamento em Entrevista Motivacional. Da mesma forma, evidenciou-se o maiorinteresse dos profissionais da rea da sade em adicionar mais essa ferramenta de trabalhoem sua prtica clnica. A pesquisa permitiu observar que os elementos mais comumenteabordados nos treinamentos foram o esprito e as habilidades bsicas da EM, assim comoreconhecer e reforar a conversa sobre mudana, e acompanhar a resistncia. Nossosresultados sugerem que possvel identificar as melhores prticas para treinamento emEntrevista Motivacional o que facilitar ainda mais a investigao nesta rea.


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Recebido em janeiro de 2013 Aceito em abril de 2013

Fernanda Pasquoto de Souza:Psicloga, Doutoranda em Psicologia Clnica da Pontifcia UniversidadeCatlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) e professora da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).

Elizabeth Meyer da Silva: Terapeuta Ocupacional, Doutora em Cincias Mdicas: Psiquiatria pela UniversidadeFederal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Raquel de Melo Boff: Psicloga, Mestranda em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica doRio Grande do Sul (PUCRS).

Michele Terres-Trindade: Psicloga, Mestranda em Psicologia Clnica da Universidade do Vale do Rio dosSinos (UNISINOS).

Margareth da Silva Oliveira: Psicloga, Professora Titular da Faculdade de Psicologia da PontifciaUniversidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS).

Endereos para contato: [email protected]

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