Envelhecimento Cerebral e Demência

Envelhecimento Cerebral e Demncia

Actualizao Clnica

Joo MassanoServio de Neurologia Hospital S. Joo e Faculdade Medicina Universidade do Porto

23 Reunio do GEECDLuso, 26 e 27 Junho 2009

Objectivos

Joo Massano | 26 Junho 2009Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica

Actualizao clnica na rea do envelhecimento cerebral e deteriorao

cognitiva

Consulta e compilao de dados da literatura cientfica actualizada, de cariz

eminentemente clnico, sobre o tema

Foco nalgumas das questes pertinentes em discusso no contexto da

investigao clnica e da prtica clnica (e.g. biomarcadores, novas

teraputicas,)

Ponto de partida para discusso geral informal

Metodologia

Joo Massano | 26 Junho 2009

Busca utilizando PubMed (palavras chave: dementia, cognitive deterioration, mild

cognitive impairment, Alzheimers disease)

Busca manual nos stios electrnicos de: Brain; Neurology,; Annals of Neurology;

Archives of Neurology; Lancet Neurology; European Journal of Neurology; Journal of

Neurology; Alzheimers & Dementia, Alzheimers Disease & Associated Disorders;

Geriatrics & Gerontology International; International Psychogeriatrics; International

Journal of Geriatric Psychiatry; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry

Artigos disponveis desde Julho 2008; em Ingls, Portugus, Francs e Espanhol

Reviso e seleco da literatura ( 3000 artigos 450 80); compilao de

dados e apresentao breve com base na literatura seleccionada (enviesamento

da escolha pessoal?)

Por razes prticas no sero abordados em profundidade os detalhes

metodolgicos de cada trabalho

Actualizao em Envelhecimento Cerebral e Demncia: Clnica

Envelhecimento, Dfice Cognitivo Ligeiro,

Demncia (sentido lato) e Doena de Alzheimer

Actualizao Clnica


Actividade fsica e funcionamento cognitivo


Estudo longitudinal observacional, 70 adultos 50 anos com queixas de memria

no demenciados; 2 grupos de caractersticas semelhantes: um foi submetido a

programa de exerccio fsico durante 24 semanas e o outro manteve actividade

habitual

Melhoria ligeira funcionamento cognitivo, aos 18 meses, no grupo que foi submetido

a programa de exerccio fsico (ADAS-cog, CDR)


Preditores de manuteno do funcionamento cognitivo (1)


2509 idosos, MMSE aplicado no incio e aos 3, 5 e 8 anos; diversas variveis

analisadas.


Aps 8 anos:

30% mantiveram funcionamento

cognitivo

54% deteriorao minor

16% deteriorao major

Preditores de manuteno do funcionamento cognitivo (2)


Manuteno do funcionamento

cognitivo associada a:

Idade

Raa branca

Escolaridade (liceu ou +)

Literacia 9 ano

No fumar

Reserva

cognitiva?

Escolaridade e profisso: reserva cognitiva


Avaliao da relao do metabolismo cerebral (FDG-PET) e escolaridade e

profisso no DCL-a e DA provvel

242 DA provvel, 72 DCL-a, 144 controlos saudveis; avaliao N-Psic

extensa, escala de AVD-i de Lawton, NPI e Ham-DRS (todos os doentes e

35 controlos); re-avaliao em mdia ao fim de 14,3 meses

Escolaridade e profisso foram usados como indicador ou marcador de

reserva cognitiva


Escolaridade e profisso: reserva cognitiva


Padro de maior

hipometabolismo na DA (pr-

cneo e reas TP posteriores)

correlaciona-se com

indicadores de maior reserva

cognitiva

Padro de hipometabolismo no

DCL-a, correlacionado com

indicadores de maior reserva

cognitiva, recapitula em grande

parte o padro encontrado na

DA

Dados a favor de que a reserva

cognitiva tem um papel

importante nas fases pr-

demenciais

Hip

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MCI e depresso


A presena ou ausncia de

depresso no distingue os

que progridem para DA dos

que no progridem.

Mas o perfil de depresso

melanclica ou a presena

de sintomas depressivos por

2-3 anos associam-se

progresso


60 indivduos com

DCL-a seguidos

durante mais de 4

anos (mdia)

52% deprimidos

(GDS 30 itens)

DCL Demncia: taxa de progresso


Anlise conjunta de estudos com durao 5 anos; 9 estudos na populao geral

(comunidade) + 6 em centros especializados

Taxa anual de converso: 4,2% (3,9-4,6%, IC 95%)

Taxa cumulativa de converso (mdia): 31,4% para demncia e 32,8% para DA (apenas

um estudo encontrou taxa progresso para demncia 50%)

Valores um pouco maiores nos estudos em centros especializados do que na

comunidade

Valores menores dos que encontrados em estudos mais curtos (10-15%); sugere que a

progresso maior nos primeiros anos e depois diminui com o passar do tempo


Atrofia LTM versus Doena CV


152 doentes com DCL; RM cerebral para determinar atrofia LTM e doena

crebro-vascular (lacunas, enfartes, micro-hemorragias); seguimento durante 2 anos

( 1)

47% progrediram para demncia (37% DA, 10% no DA DVa, DFT, DLB); os que

progrediram eram mais velhos e tinham MMSE mais baixo

Progresso para DA associada a atrofia do MTL; demncia no DA associada a

hiperintensidades periventriculares, lacunas nos gnglios da base e micro-

hemorragias (estas sem significncia estatstica)


Dieta mediterrnica


Estudo observacional longitudinal, em Nova Iorque (comunidades multi-tnicas); 2364

pessoas (1800 cognitivamente normais, os restantes tinham DCL); acompanhamento

mdio 4,5 anos;

Foi verificada a adeso dieta mediterrnica (DiMe) e avaliada a prevalncia de DCL e a

progresso de DCL para DA (avaliao N-Psic + CDR)

Feito ajuste para idade, sexo, etnicidade, escolaridade, genotipagem ApoE, ingesto

calrica, IMC e tempo entre avaliao de base e o diagnstico

Quanto maior o ndice de adeso DiMe: (1) menor a probabilidade de ter DCL (28%

de diferena risco entre os mais e menos aderentes dieta) e (2) menor a probabilidade

de progredir de DCL para DA (48% de diferena de risco entre os mais e menos

aderentes dieta)


Durao do sono e risco de demncia


Coorte de 3286 participantes sem demncia no incio do estudo

Categorias: 5h (short sleeper), 6h, 7h (referncia), 8h, 9h (long sleeper)

tempos de sono nocturno e sesta diurna

Risco aumentado para os short e long sleepers (RR 2.34, p

Personalidade e estilo de vida


506 idosos Sucia (idade mdia 83 anos), seguidos em mdia durante 6 anos, sem demncia

na segunda avaliao do Kungsholmen Project com avaliao de personalidade (Eysenck

Personality Inventory); avaliao de eventual demncia (144 casos diagnosticados)

No foi encontrada relao significativa entre a incidncia de demncia e alto nvel de

neuroticismo ou baixa extroverso isoladamente

Parece haver uma diminuio de incidncia nas pessoas com baixos ndices de neuroticismo

com um estilo de vida inactivo ou isoladas socialmente

Incidncia menor de demncia nos que tm baixo neuroticismo e alta extroverso

(melhores mecanismo de coping?) em comparao com AN/AE (novelty-seekers), BN/BE e

AE/BE (HR 0.51, IC 95% 0.28-0.94)


DA: a longa caminhada


Base de dados do estudo PAQUID, 14 anos de seguimento, 3777 pessoas

350 desenvolveram DA (foram comparados com 350 controlos saudveis); avaliao

cognitiva, funcional e sintomas depressivos

Verificou-se um declnio de funes cognitivas, detectveis em teste, at 12 anos

antes do diagnstico

Primeiro dfices memria semntica e formao conceptual; passados 2 anos

perderam alguma independncia nas AVD; nos 3 anos finais houve um agravamento

notrio at fase de demncia progresso prodrmica longa na DA


Tratamento anti-HTA e DA


Estudo post-mortem de 291 crebros com patologia DA pura (BraakV e VI) ou

claramente predominante; com e sem HTA em vida, tratados ou no

24 medidas neuropatolgicas (placas e tranas, critrios CERAD + algumas regies

corticais adicionais); ajuste para variveis de confuso habituais

O grupo com HTA medicado tinha carga patolgica significativamente menor que o

sem HTA; o grupo com HTA no medicado tinha mais patologia que o HTA

medicado e semelhante ao sem HTA

Efeito do tratamento anti-HTA na proteco contra patologia DA?


Durao do tratamento anti-HTA e demncia


Estudo prospectivo desde 1990-

1993 at 2005; 6249

participantes (60% mulheres,

idade mdia 68.4 anos);

verificao dos registos de

farmcia

Risco de aparecimento de

demncia reduzido em 8% por

cada ano de tratamento anti-

HTA se at aos 75 anos de

idade e em 4% por cada ano

acima dessa idade


Prevalncia de demncia aps os 90 anos


911 participantes do The 90+ Study;

Prevalncia nas mulheres 45%

(dobra a cada 5 anos aps os 90) e

homens 28% (estvel a partir dos

90)

No foi feito estudo por etiologia


DA: maior declnio funcional nos muito idosos


Comparao 114 doentes

85 anos 572 < 85 anos, que

vivem na comunidade;

seguidos durante 2 anos em

16 centros da French AD

network; feitas avaliaes

clnicas, MMSE e escala de

AVD a cada 6 meses

Taxa de declnio cognitivo

semelhante mas de declnio

funcional maior nos mais

velhos


O delirium no apenas um percalo


Dados extrados do registo do Massachusetts Alzheimers Disease Research Center

Cognio verificada de forma longitudinal atravs do valor informao-memria-

concentrao na escala de Blessed

72 doentes tiveram delirium e 336 no

Ajustando para variveis de confuso verifiou-se que a taxa de declnio cognitivo

era maior aps estado confusional: 2.5 pontos antes versus 4.9 pontos aps

Importncia da preveno para impedir um maior declnio cognitivo?


Biomarcadores: LCR (1)


Amostra retirada do estudo ADNI. Avaliao no LCR de A 1-42, tau total, p-tau 181:

100 casos DA ligeira, 196 MCI e 114 controlos sem alteraes cognitivas

Confirmao post-mortem do diagnstico em 56 casos de DA (52 controlos de

idade semelhante)

Biomarcador mais sensvel para deteco de DA foi a A 1-42 : 96,4%

33 dos 37 casos de MCI que progrediram para DA tinham o padro de LCR tpico

de DA




Estudo dos biomarcadores de LCR em pessoas com dfice cognitivo subjectivo

(60), DCL-a (71), DCL-na (37) e controlos saudveis (89); seguimento at 3 anos

Perfil de DA (razo anormal A 1-42:tau no LCR): DCL-a (79%) > DCL-na (68%) >

DCS (52%) > controlos (31%)

Houve declnio cognitivo nos DCL-a e DCL-na (MMSE, AVDs), mas h marcadores

sugestivos de DA nos DCL-a, DCL-na e DCS

Nos doentes com DCL-a o perfil foi preditivo do aparecimento de DA (OR 26.4, IC

95% 1.6-456.4)


Lancet Neurology



95 DA e 72 controlos; no final teste de sensibilidade e especificidade, com

ocultao, em 30 DA iniciais e 28 controlos


Biomarcadores: sangue (1)


Biomarcadores: sangue (2)


H uma assinatura plasmtica na DA; diferencia os MCI que progridem para DA,

mas no detecta alteraes em controlos saudveis (no um teste preditivo)


Biomarcadores: RM (1)


Anlise com voxel based morphometry da substncia branca e cinzenta em doentes com DA (15) , DCL-a (17) e controlos saudveis (16)

RM 2.0T

3 grupos semelhantes idade e escolaridade




Atrofia de SC nos

mesmos locais no

DCL-a e DA, mas

com gravidade

menor no primeiro




Atrofia de SB apenas na

DA degenerescncia

walleriana e microleso

vascular isqumica

como motor da

progresso de DCL-a?




96 DA, 226 DCL, 112 controlos com pelo menos 3 RM cerebrais sucessivas

DCL e DA perda volume hipocampo em 6 meses e perda acelerada a partir de um

ano. Correlao com gentipo ApoE 4 e valores baixos de A 1-42 no LCR

(As peas do puzzle parecem encaixar)


Biomarcadores: PET com marcao de patologia (1)


PET-PiB em 9 pessoas com episdio depressivo major na fase tardia da vida (7 com critrios para MCI) + dados de 8 idosos saudveis para comparao

2 deprimidos sem MCI = reteno de PiB igual aos controlos

Em 3 dos outros reteno semelhante DA

Depresso no idoso um prdromode DA?


Biomarcadores: PET com marcao de patologia (2)


FDDNP: marca placas e tranas, j estudado na DA

Estudo de 29 DCL e 27 controlos saudveis

3 grupos identificados: LG (low global), HT/PC (high

temporal and posterior cingulate) e HF/PA (high frontal

and parietal)

HF/PA e HT/PA semelhantes em termos cognitivos e

muito piores que os controlos


TYM: Teste a Sua Memria


94 DA, 31 demncias no

DA e 540 controlos

saudveis

Feitas avaliaes j

padronizadas (MMSE,

ACE)


Diagnstico DA: 93% sensibilidade e 86%

especificidade (MMSE 52% sensibilidade)

TYM: Teste a Sua Memria


D. Alzheimer: tambm autossmica recessiva?


Sujeito com DA de incio aos 36 anos com evoluo progressiva e perda de autonomia em 8

anos; RM com atrofia crtico-subcortical e marcadores LCR consistentes com DA; mutao

A673V em homozigotia no gene APP

Irm com DCL-a com a mesma mutao em homozigotia

6 familiares de ambas as linhas parentais (idades 21-88 anos) sem alteraes cognitivas com

mutao num alelo apenas

Heterozigotia protectora (inibe a amiloidognese)

Mutao ausente em 200 controlos e 100 casos de DA espordica


I-Che no DCL: adiamento da progresso?


Ensaios individuais no demonstraram benefcio na progresso para DA

Meta-anlise de 3 ensaios aleatorizados e controlados (total 3574 doentes, cerca de

1:1 placebo versus frmaco activo)

Diminuio do risco de progresso de DCL para DA/demncia em 25% com o uso

a longo prazo de I-Che (resultados consistentes com recurso a vrios modelos

estatsticos)

Tolerabilidade semelhante, mas uma taxa de drop-out e de morte (no atribuda ao

frmaco) um pouco maior (no significativa) nos braos com frmaco activo


EAC: donepezil no DCL (1)


Ensaio aleatorizado, controlado por

placebo, multi-cntrico, 48 semanas;

donepezil 5mg/dia 6 semanas + 10mg/dia

42 semanas

Medidas primrias eficcia: ADAS-cog,

CDR-SB; medidas 2rias para avaliao de

cognio, humor e sintomas

neuropsiquitricos


EAC: donepezil no DCL (2)


Pequeno benefcio da

interveno

farmacolgica na

cognio mas sem

benefcio global

No colide

necessariamente com os

resultados da meta-

anlise (interveno

Donepezil no DCL + depresso


576 participantes com DCL do estudo

ADCS, 3 anos, dupla ocultao donepezil

vs. vitamina E vs. placebo; BDI para

avaliao dos sintomas depressivo (ponto

de corte 10); avaliao dos doentes at

progresso para DA ou fim do estudo; na

incluso 208 deprimidos e 548 no

deprimidos

Resultados: (1) depresso prediz

progresso para DA e (2) donepezil

retardou a progresso para DA nos

sujeitos deprimidos com DCL-a


Teraputica do DCL na Califrnia (1)


Estudo multi-cntrico (10 centros

especializados em DA), 578 doentes

Valores mdios: idade 75.1 anos,

escolaridade 14.9 anos, MMSE 26.6

pontos, BRDRS 1.7 pontos

77.4% raa caucasiana, 47.8% mulheres;

DM em 19.6%; HTA em 63.3%; EAM

prvio em 7.8%; AVC/AIT prvio em

13.0%


28,7%

Teraputica do DCL na Califrnia (2)


P

Ginseng (1)


61 doentes, durao12 semanas; KRG (Korean red ginseng) em alta dose, KRG em

baixa dose e controlo (1:1:2); todos os doentes estavam tratados com anti-DA h

pelo menos 6 meses


Ginseng (2)


Ensaio aberto, prospectivo, 12 semanas; 58 pessoas com DA tomaram ginseng e 39

serviram de controlo; avaliados s 12 semanas; pararam o frmaco; re-avaliao s

24 semanas


Ginkgo biloba (1)


96 doentes DA, com pelo menos 50 anos; aleatorizao com dupla

ocultao: extracto de gingko biloba EGb761, donepezil (5mg/d, 4 semanas

e depois 10mg/d) ou os dois; 22 semanas durao

Resultados de eficcia semelhantes (cognitivos, funcionais,

neuropsiquitricos, escala de depresso) nos trs braos do estudo, com

ligeira tendncia a superioridade na teraputica de combinao

Tolerabilidade melhor no brao s com EGb761


Ginkgo biloba (2)


Estudo na comunidade, 6 meses, extracto padro de gingko biloba

120mg/dia versus placebo

176 participantes com demncia ligeira a moderada (++ Centro Sade)

Sem efeito na ADAS-cog ou qualidade de vida relatada pelo cuidador

(QOL-AD)


Ginkgo biloba (3)


Galantamina na fase grave de DA


DA fase grave: 207 galantamina e 200 placebo

Eficcia superior ao placebo ao nvel da cognio (SevereImpairment Battery)

Sem eficcia demonstrada nas AVD

Eventos adversos semelhantes nos 2 grupos


Inibio dupla das colinesterases: poupana de SB na DA?


Estudo de seguimento do volume da SB na DA, em 26 doentes tratados com os 3 inibidores das colinesterases (10 mg donepezil, 32 mg galantamina e 9-12mg rivastigmina)

RM com voxel based morphometry: incio e s 20 semanas

Grupo tratado com rivastigmina mostrou declnio menor do volume da SB

Hiptese dos autores: talvez a inibio dupla das colinesterases (acetil e butiril) tenha um efeito benfico sobre a perda de volume de SB e conectividade subcortical na DA


I-Che e memantina: dois para o tango


142 doentes s cuidados no

farmacolgicos, 122 com I-Che e

116 com I-Che+memantina

Seguimento mdio 30 meses;

anlises tendo em conta co-

variveis

Combinao diminui a taxa de

declnio cognitivo e funcional


Estudo retrospectivo: 140

teraputica combinao, 387 s com

I-Che e 416 sem teraputica

Seguimento mdio 62 meses; tidas

em conta co-variveis habituais

Tempo para internamento em lar foi:

< I-Che < I-Che+memantina

No houve diferenas no tempo

decorrido at morte entre os 3

I-Che e sncope


Estudo de coorte de base populacional

19803 pessoas com demncia a tomar I-

Che e 61499 controlos

Mais idas ao hospital nos doentes tratados,

por sncope, bradicardia, para insero de

pacemaker definitivo e por fractura da

anca

2 variveis diferem entre os grupos!

(doena e medicamento)


AINEs e DA (1)


1019 clrigos do Religious Orders Study; seguimento durante 12 anos

Avaliao 328 crebros

Sem relao entre uso de AINEs e: diagnstico clnico de DA (209

casos), declnio cognitivo e patologia cerebral (placas e tranas)


AINEs e DA (2)


Anlise conjunta de 6 estudos

observacionais

13 499 pessoas; 820

desenvolveram demncia

Uso de AINEs (cerca 30% do

total) reduziu risco de demncia;

paracetamol no tem qualquer

efeito no risco

No h diferenas entre AINEs


Estatinas e risco de DA


Estudo prospectivo, 6992 participantes;

ao fim de 9 anos 582 tinham DA; foi

ento avaliado o uso de estatina ou no

(apenas dicotmico) e o tipo (lipoflica

vs. no lipoflica), bem como o uso de

outros frmacos anti-dislipidmicos

S o uso de estatinas se associou a uma

diminuio do risco de ter DA,

independentemente do tipo (hazard

ratio 0.57; IC 95% 0.37-0.90)


Dimebon na DA ligeira a moderada (1)


26 semanas

Sem outra medicao

antidemencial

Placebo vs. dimebon

20mg 3id

Dimebon na DA ligeira a moderada (2)


Eficaz ao nvel da cognio, AVDs e sintomas neuropsiquitricos

Bom perfil de segurana e tolerabilidade (boca seca, humor ligeiramente deprimido)


PBT2 na DA (1)


PBT2: composto que atenua a aco

do zinco e do cobre na

oligomerizao da beta amilide

12 semanas; placebo, PBT2 50 ou

250mg id

DA inicial, medicados com I-Che

MMSE, ADAS-cog, bateria N-Psic

(WMS, RAVLT, TMT, fluncia

categrica), NPI

Biomarcadores plasma e LCR


PBT2 na DA (2)


Objectivo1rio atingido: boa tolerabilidade

Objectivo1rio no atingido: no alterou MMSE

nem ADAS-cog

Objectivo 2rio parcialmente atingido na dose

250mg: melhoria cognitiva (s TMT parte B e

fluncia categrica funes executivas)

Objectivo 2rio atingido: diminuio dos nveis

de A -42 no LCR (dependente da dose)

No alterou nveis de Zn, Cu e biomarcadores

de DA no plasma: indicador de mecanismo de

aco no SNC

No alterou NPI, restantes testes cognitivos

Boas indicaes de segurana e eficcia


DA: o que h de novo em teraputica


Disponvel em www.geecd.org


Intervenes no farmacolgicas (1)


Reviso sistemtica de estudos aleatorizados e controlados: apenas 3

encontrados (2 comparavam eficcia na cognio e 2 nas AVDs)

No h evidncia de eficcia ao nvel da cognio ou AVDs




Estudo 4 semanas, 19 MCI e 10 DA fase ligeira, programa de reabilitao cognitiva

(planeamento actividades, treino de assertividade, tcnicas de relaxamento, tcnicas

para lidar com o stress, uso de auxiliares de memria, treino de memria, treino

motor)

MCI: melhoria nas AVDs, humor, memria verbal e no verbal (12 MCI controlo)

DA: melhoria na memria verbal


Sndromes de Demncia

Frontotemporal

Actualizao Clnica


DFT apresentando-se como psicose (1)


DFT apresentando-se como psicose (2)


Pensamento desorganizado, comportamento desorganizado, alterao personalidade, disfuno cognitiva (pr-frontal),2 alucinaes (cobras), 1 parania

DFTtpica

Esquizofrenia?

DFT-DNM

Dvidas

DFT no progressiva (1)


71 casos de bvFTD (45 progressivos e 26 no progressivos), com pelo menos 3

anos de seguimento

Etiologia dos no progressivos: desconhecida

Difcil diferenciar os grupos com base na clnica, mas diferentes nos resultados

cognitivos (Addenbrookes Cognitive Examination-revised) e algumas caractersticas

de suporte ao diagnstico




24 casos de bvFTD e 12 controlos foram sujeitos

a RM e FDG-PET quantitativo

Os casos foram divididos em 15 com RM anormal

e 9 com RM normal


Os 15 com RM anormal tinham hipometabolismo nas regies mdio e rbito-frontal e os 9

com RM normal tinham metabolismo igual aos controlos

A avaliao cognitiva e de sintomas comportamentais no separou os dois grupos: fenocpias?

TDP-43 (1)


FTLD-U, FTLD-MND, ALS:

proteinopatiaTDP-43

multissistmica?


FTLD-U no TDP-43 (1)


FTLD-U no TDP-43 (2)


FTD espordica com predomnio de alteraes comportamentais e de

personalidade

Idade mdia aparecimento 40 anos, durao mdia 7 anos (M>H: 9 vs. 5)

Histologicamente FTLD-U no TDP-43 (++) ou DLDH (+); incluses

neuronais intranucleares nalguns casos

Nova entidade clnico-patolgica?

PGRN nveis plasmticos como marcador


Mtodo mais barato de

rastreio de eventuais

mutaes da PGRN


FTLD: em que p estamos? (1)


FTLD: em que p estamos? (2)


Outras Demncias

Actualizao Clnica


A batalha continua


Sem concluses nem pistas inovadoras


Relao cognio sintomas axiais na DP


Estudo prospectivo a 6 anos: 24 doentes Parkinson (Hoehn&Yahr 2) e 20

controlos

Relao sintomas motores axiais e cognio

J apresentado detalhadamente nesta reunio


Memantina na DCLewy e D-DP (1)


Estudo 24 semanas, grupos paralelos

72 doentes com Demncia com

Corpos de Lewy ou Demncia

associada doena de Parkinson (34

para memantina e 38 para placebo)


Memantina na DCLewy e D-DP (2)


Memantina: melhoria CGIC e ateno nos testes de velocidade motora,

mas no no MMSE, DAD, NPI e UPDRS


Demncia rapidamente progressiva (1)


Busca de casos com autpsia entre Jan/2000 e Set/2007, no Mayo Clinic

Medical Records Linkage System com as palavras rapid, dementia (n=96)

Seleco dos que tm curso de doena at morte, no mximo, de 4 anos

e diagnstico histopatolgico de doena neurodegenerativa (n=22)




Diagnstico histopatolgico

CJD: 8 (todos < 12M)

FTLD-MND: 5

CBD/PSP: 4

DLBD: 3

DA: 2

Tpico: estado confusional ps-op ou

associado a doena, depois bem

durante 2 anos, seguida de progresso

rpida at morte (4-12M)

Idades: 33-85 anos



Pesquisa no Mayo Clinic Medical Record Linkage System, entre 1996 e 2006,

de casos com demncia rapidamente progressiva; idade entre os 17 e os 45

anos; progresso desde o incio sintomas at morte no mximo em 18

meses

Excluso de casos com encefalopatia esttica e atraso mental

N=22 (50% mulheres), idades 18-44 anos

18% casos com histria familiar de alterao neurolgica semelhante ao

probando


Doena de Creutzfeldt-Jakob: aumento de incidncia?


Demonstrao de que o facto de haver mdicos informados e motivados

melhora a deteco da doena e o nmero de autpsias at simula

aumento de incidncia para o dobro!


DCJ e transfuso sangunea


Rastreio das causas de morte de pessoas sujeitas a transfuso de dadores

falecidos com DCJ

36 dadores e 436 receptores (329 falecidos), 144 sobreviveram pelo menos 5

anos aps a transfuso

Nenhum dos falecidos teve DCJ


Doena de Creutzfeldt-Jakob: LCR


Apresentado detalhadamente hoje


Doena de Creutzfeldt-Jakob: ensaio clnico


Estudo observacional, 107 doentes que podiam escolher receber

quinacrina 300mg no incio do seguimento ou mais tarde

Bem tolerado mas no alterou o curso da doena


No esquecer causas menos frequentes (1)


Homem 37 anos com dfices de memria, apatia, perda de inibio

Passados 4 anos: crises epilpticas focais occipitais com generalizao aps 4 anos

Sem parkinsonismo ou mioclonias

Diagnosticada DFT aos 44 anos de idade


Doena de Kufs

No esquecer causas menos frequentes (2)


Siderose superficial

Homem 71 anos, com deteriorao

cognitiva e funcional com 1 ano de

evoluo

Surdez grave bilateral desde h 2

anos

MMSE 22/30

Alteraes memria, capacidade

visuo-construtiva e fluncia verbal

Sem outras alteraes, incluindo

cerebelosas ou extrapiramidais

Sintomas neuropsiquitricos e

psicolgicos. O Cuidador.

Actualizao Clnica


Antipsicticos e mortalidade na demncia


Aleatorizao para continuar, durante 12

meses, antipsictico (n=64) ou passar a

placebo (n=64)

Antipsicticos: tioridazina, cloropromazina,

haloperidol, trifluoperazina, risperidona

Medida primria: mortalidade aos 12 meses


Antipsicticos e alteraes metablicas


186 homens e 236 mulheres; CATIE-AD (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness

Alzheimers Disease): quetiapina, risperidona, olanzapina, placebo (2:2:2:3)

Ganho substancial de peso nas mulheres com olanzapina (cerca de 70g/semana de uso); nos

homens no houve alterao do peso

Ganho de peso significativo no grupo que usou antipsicticos em relao ao que no usou

(antes das 12 semanas, das s 24 e depois das 24 semanas)

Olanzapina e quetiapina associadas a ganho substancial de peso e olanzapina a aumento da

cintura e diminuio de HDL

Sem alteraes de glicose, triglicerdeos e TA


Centros de Dia


30 doentes admitidos em Centro de Dia e 30

controlos com cuidados caseiros; avaliados no

incio e ao fim de 2 meses; avaliao do cuidador

(sintomas depressivos e Caregiver Burden Inventory)

Centros de Dia: melhoria sintomas

comportamentais dos doentes e alvio do fardo

dos cuidadores


Musicoterapia (1)


Musicoterapia: uso sistemtico de

instrumentos musicais para melhorar a

comunicao entre terapeutas e doentes

Demncia moderada a grave: 30 doentes para

musicoterapia e 29 para controlo (actividades

educacionais e de lazer)

3 ciclos de 10 sesses (30 min cada) ao longo

de 16 semanas (avaliao s 8, 16 e 20

semanas); MMSE permaneceu estvel (9-10/30)


Musicoterapia (2)


20 doentes (e cuidadores respectivos); 15 semanas; metade para terapia e metade

para os cuidados habituais; 3 terapeutas profissionais com certificao profissional

em musicoterapia

Interveno incluiu cantar, desenhar por inspirao musical, criar instrumentos

musicais, tocar instrumentos musicais e escrever canes.

MMSE permaneceu estvel nos dois; GDS, GQoL e NPI melhoraram

significativamente no grupo da musicoterapia; melhoria tambm no humor,

ansiedade e irritabilidade do cuidador


Aromaterapia


Demncia moderada a grave; MMSE

mdio 9

14 submetidos a aroma de lavanda 3

vezes por dia durante 1h; 14 controlos


Cuidador: interveno psicoeducacional


Estudo controlado, aleatorizado; 115 cuidadores de pessoas com DA

4 meses: interveno padro vs. interveno psicoeducacional (curso em que era

ensinado como lidar com o stress que advm de cuidar, estratgias para lidar com

alteraes neuropsiquitricas, aumento da satisfao com a vida)

Avaliao de stress, qualidade de vida e sade percebida do cuidador (Zarit, SF-36,

GHQ-28)

Melhoria no grupo de IP em todas as medidas


Questes ticas e legais

Actualizao Clnica


MCI, DA e conduo


20 DA ligeira, 20 MCI, 19 controlos


tica e capacidade dos idosos com doena mental


This Consensus Statement offers to mental health clinicians caring for older people with

mental disorders, caregivers, other health professionals and the general public the setting

out of and discourse in ethical principles which can often be complex and challenging,

supported by practical guidance in meeting such ethical needs and standards, and to

encouraged good clinical practice.


Concluses


Estilo de vida saudvel e intelectualmente estimulante parece compensar na

deteriorao cognitiva (+ na preveno); importncia do rastreio e controlo de FRV

medidas de sade pblica? Campanhas de informao e sensibilizao?

Esforo notvel para a melhoria dos meios de diagnstico, sobretudo ao nvel da

especificidade da etiologia do quadro clnico (biomarcadores) custo-eficcia?

Empenho crescente para a obteno de mais e melhores teraputicas, especficas

para o processo fisiopatolgico em questo (sobretudo Doena de Alzheimer)

Progresso (empenho?) aparentemente menor em relao teraputica dos

sintomas neuropsiquitricos

Teraputica no farmacolgica: bom esforo, algumas novidades. Faltam dados

slidos baseados na evidncia que possam recomendar a(s) interveno(es)

Aspectos ticos e legais: gentica clnica, independncia e auto-determinao

(conduo, testamentos, outras decises de vida)

Cuidador: informar e educar; rastrear e tratar sintomas depressivos


Envelhecimento Cerebral e Demncia

Actualizao Clnica

Joo MassanoServio de Neurologia Hospital S. Joo e Faculdade Medicina Universidade do Porto


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Envelhecimento Cerebral e Demência

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