Tratamento agudo da enxaqueca

Recomendações do “ The USHeadache Consortium”

• Educar os sofredores de enxaqueca sobre sua condição e seu tratamento e incentivá-los a participar na sua própria gestão.

• Use agentes específicos de enxaqueca (por ex., os triptanos, DHE, ergotamina) em pacientes com enxaqueca mais grave e naqueles cujas dores de cabeça respondem mal aos AINEs ou combinação analgésicos.

• Selecione uma via não-oral de administração para pacientes cuja enxaqueca apresente náuseas ou vômitos significativos (indometacina – supositório).

• Considere uma medicação de resgate de auto-administração para pacientes com enxaquecas graves que não respondem bem a outros tratamentos.

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TRATAMENTO DA ENXAQUECA

Pode ser abortivo e/ou profilático.

I – ABORTIVO

A)Ergotamina (Tartarato) B)Diidroergotamina (Mesilato) C)Naproxeno D)Mucato de isometepteno E)Sumatriptano(agonista 5HT1- simele) F)Rizatriptano G)Naratriptano

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II – PROFILÁTICO A)Ergotamina B)Maleato de metisergida C)IMAO D)Cloridrato de ciproheptadina E)Pizotifen F)Beta bloqueadores 1)Propranolol 2)Atenolol 3)Maleato de timolol 4)Metropolol 5)Nadalol

-

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G)Bloqueadores do Canal de Ca++ 1 - Flunarizina 2 - Verapamil

H) AINE 1 - AAS 2 - Naproxeno sódico 3 - Ácido Mefenâmico I)Anticonvulsivantes 1- Divalproato de sódio 2- Topiramato

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II – ABORTIVO A)Ergotamina (Tartarato) Oral: 1 – Cafergot (caféina + ergotamina – cx. c/ 20 drg.) 1 drágea de saida, se necessário repetir 1 drágea a cada ½ hora até o máximo

de 6 drágeas por ataque. Deve-se respeitar um hiato de 4 dias entre as doses.2 – Ormigrein ( T. de ergotamina 1mg, Paracetamol – 220 mg , cafeína – 100 mg,

sulfato de hiosciamina. 87,5 mcg., sulfato de atropina – 12,5 mcg.) Cx. c/ 10 comp.Idem ao Cafergot (Não se deve usar + de 10 comp. por semana).

3 – Migrane ( T. de ergotamina, Dipirona, cafeína).Idem ao Ormigrein Parenteral:

1 – Gynegerne (ampola 1 ml – T. de ergotamina 0,5 mg: cx. c/5 comp.).Uso SC ou IM ½ a 1 amp. no início do ataque. Se necessário pode-se repetir no final de 1 hora.DOSE MÁXIMA SEMANAL – 1 a 2 mg (2 a 4 ampolas).

B)Diidroergotamina (Mesilato) Oral: 1 – Tonopan (m. de diidro 0,5 mg, cafeína 40 mg, propifenazona 125 mg – cx. c/ 16

drágeas).1 a 2 drágeas de vez. Se necessário 1 drágea a cada ½ ou 1 hora, até o máximo de 6 drágeas diárias.

2 – Parcel ( m. de diidro – 1 mg, paracetamol – 450 mg, cafeína 40 mg – cx. c/ 20 drágeas). De início 1 drág. Se necessário 1 drag a cada h. até o máximo de 3.

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Spray Nasal:Dihydergot spray nasal ( m. de diidro – 4 mg/ml. Cada frasco elabora 8

nebulizações: cada nebulização ± 0,5 mg de m. de diidro).Estojo com aparelho nebulizador + 1 amp. do produto ativo.Caso crise: 1 nebulização em cada narina (1 mg.) Após 15 min. Se necessário

repetir 1 ou 2 nebulizações. DOSE MÁXIMA para tratamento de 1 crise – 8 nebulizações (4 mg.)

DOSE MÁXIMA SEMANAL – 12 mg. ( 24 nebulizações)

C)Naproxeno Oral: Naprosyn 250 mg (cx. c/15 comp.) e 500 mg (cx. c/20 comp.) 750 mg de início. Se necessário 250 mg a cada ½ hora. NÃO ULTRAPASSAR

1.250 mg/dia.

D)Mucato de Isometepteno Oral: 1 – a) Neosaldina ( m. de iso – 30 mg., dipirona sódica – 300 mg, caféina anidra – 30

mg – cx. c/ 20 drágeas.2 drágeas de imediato. Se necessário mais 1 drágea a cada hora.NÃO USAR MAIS DO QUE 5 drágeas em 12 horas.

Neosaldina sol. oral ( frasco c/ 15 ml – cada ml contém: cloridrato de isometepteno – 50 mg, d. sódica 300 mg, cafeína anidra 300 mg.)

20 gts. De início. Se necessário repetir 20 gts. A cada hora – NÃO USAR MAIS DO QUE 60 GOTAS EM 12 HORAS.

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E) Sumatriptano AGONISTA SHT1-simile Oral: Sumax comp. 25,50 e 100 mg. Dose máxima 24 horas ( 300 mg). Intervalo mínimo entre doses 4 horas. Injetável:Sumax 6 mg ou Imigran 6 mg. USO SUB-CUTÂNEO. Pode-se repetir 1 amp. dentro de 1 hora se a cefaléia retornar. Spray nasal: (Sumax 10 e 25 mg.)

F) Rizatriptano (MAXALT 5 e 10 mg – MAXALT RPD 10 mg) Oral: Máximo de 30 mg em 24 horasCaso use propranol – 15 mg nas 24 horas.

G) Naratriptano ( Naramig 2,5 mg.) Oral: 1 comp. início crise. Pode repetir 2 comp. 2 horas após.

Migrânea - Tratamento da crise

Fármaco Eficácia Efeitos colaterais Evidência

AAS ++ ++ I

Paracetamol ++ + I

Dipirona ++ + II

AINEs ++/+++ ++ I

Ergóticos +++ ++/+++ III

Triptanos +++/++++ + I

CRISES FRACAS OU MODERADAS

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Migranosa

• Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais

• Quando não cedem com as medidas gerais ou o paciente está em atividade – analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não

esteroidais (AINEs).

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise

Enxaquecosa

• Se sintomas de náusea ou vômito estão associados, recomenda-se o uso de: – metoclopramida ou domperidona

Tratamentos analgésicos leves

• Analgésicos leves - alguns pacientes com enxaqueca têm uma resposta ótima com analgésicos leves, incluindo aspirina, outros medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) e paracetamol.

• AINEs - com eficácia relatada em estudos randomizados, para terapia de enxaqueca incluem a aspirina (650 a 1000 mg), o ibuprofeno (400 a 1200 mg), naproxeno ( 750 até 1250 mg), o diclofenaco (50 a 100 mg), e o ácido tolfenâmico (200 mg). Alguns destes estudos são limitados pela variação medidas e definições de enxaqueca dos resultados, mas todos os AINEs podem ser benéficos em pacientes que têm enxaqueca, com ou sem aura.

• Os analgésicos e os AINES constituem a principal forma de terapêutica, sem prescrição médica. Os AINES devem a sua eficácia, provavelmente, à inibição da inflamação neurogenia e ao efeito analgésico. Têm a vantagem de poder ser administrados no início ou em antecipação da crise (na enxaqueca menstrual)

• Acetaminofeno - Paracetamol é um agente abortivo eficaz em alguns pacientes. Isto foi ilustrado em um estudo randomizado, controlado com placebo, de pacientes com enxaqueca autoreferida, que acharam o paracetamol numa dose de 1000 mg para ser altamente eficaz para o tratamento da dor, a incapacidade funcional, fotofobia, fonofobia e baseado na população, embora o estudo excluídos os pacientes com sintomas graves, que requerem repouso ou associada a vômitos, mais de 20 % do tempo.

CRISES FORTES

Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise

Enxaquecosa

• Se sintomas de náusea ou vômito estão associados á crise de dor, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona antes de surgirem esses sintomas

• Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o uso de triptanos, indometacina, AINEs ou clorpromazina.

Tratamento da Crise Antes da Dor

• No pródromo: metoclopramida + triptano + AINEs de vida média longa

• Na aura: metoclopramida + AINEs de vida média/longa (lamotrigina?)

• Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o moderada

Tratamento da Migrânea

Os triptanos

• Sumatriptano, VO, Nasal, SC• Zolmitriptano VO, RPD• Naratriptano VO

Tratamento da Migrânea

Ergóticos (VO, Nasal)

• Tartarato de Ergotamina

• Dihidergotamina

Tratamentos triptanos

• Os agonistas de serotonina 1b/1d (triptanos) são considerados terapias "específicas" para a enxaqueca aguda, uma vez que, em contraste com os analgésicos, eles atuam no mecanismo fisiopatológico da cefaléia

• Todos os triptanos inibem a liberação de peptídeos vasoativos, promovem vasoconstricção, e bloqueiam as vias de dor no tronco cerebral. Inibem a transmissão nos núcleos caudais trigeminais, bloqueando, assim, a entrada de aferentes neurônios de segunda ordem, sendo que este efeito é, provavelmente, mediado pela redução dos níveis de peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP).

• Triptanos possivelmente também ativam os receptores 5-HT 1b/1d no modulador das vias de dor do tronco cerebral descendente e, assim, inibe a nocicepção dural.

• - Os triptanos disponíveis incluem sumatriptano, zolmitriptano, naratriptano, rizatriptan, almotriptan, eletriptan, e frovatriptano.

• Sumatriptano pode ser dado como uma injecção subcutânea (geralmente na coxa), como um spray nasal, ou por via oral. Zolmitriptano também está disponível tanto para uso nasal e oral. Os outros estão disponíveis apenas para uso oral.

• Uma série de estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas encontraram que todos os triptanos são eficazes para o tratamento da enxaqueca aguda.

• Relativamente poucos estudos têm comparado os triptanos entre si, o que torna difícil decidir se deseja usar um contra o outro. Uma meta-análise de 53 ensaios clínicos com agonistas da serotonina VO, que incluiu mais de 24.000 pacientes, concluiu que todos os medicamentos disponíveis por via oral são eficazes e bem tolerados.

A maior probabilidade de sucesso consistente foi encontrada com rizatriptano (10 mg), eletriptano (80 mg) e almotriptano (12,5 mg).

Escolha de triptanos

• Em pacientes suscetíveis a alodinia cutânea (a percepção de dor produzida por estímulo inócuo em pele normal), os dados sugerem que os triptanos são menos eficazes, uma vez que a alodinia já esteja estabelecida durante as crises de enxaqueca.

• Limitações de uso - Os triptanos têm provado ser seguro e eficaz para a maioria dos pacientes com enxaqueca. Em um estudo de coorte de 63.575 pacientes com enxaqueca, 13.664 dos quais foram tratados com um dos triptanos, não houve associação entre os triptanos prescritos e acidente vascular cerebral, outros eventos cardiovasculares ou morte. No entanto, deve-se notar que nesta coorte triptanos foram prescritos para aqueles com menor risco para estes eventos. Da mesma forma, um estudo menor, de caso-controle, constatou que uso excessivo de triptanos não foi associado com risco aumentado de complicações cerebrovasculares, cardiovasculares, ou isquêmicas

ergots

• uma variedade de preparações de ergotamina, isoladamente e em combinação com a cafeína e outros analgésicos, têm sido utilizados para o tratamento abortivo de enxaqueca. Tanto a ergotamina e a diidroergotamina (DHE 45) ligam-se a receptores 5HT 1b/d, (da mesma maneira que os triptanos fazem).

• Um painel de consenso Europeu fez uma avaliação do uso de ergotamina para o tratamento agudo da enxaqueca, e concluiu que a ergotamina é a droga de escolha em RELATIVAMENTE POUCOS pacientes com enxaqueca por causa de problemas de eficácia e efeitos colaterais (o uso excessivo de ergotamina tem sido associado com um aumento do risco de complicações isquêmicas cerebrovasculares, doenças cardiovasculares e periféricas - particularmente entre aqueles que utilizam drogas cardiovasculares)

• Dihidroergotamina (DHE 45) é um bloqueador alfa-adrenérgico que é um fraco vasoconstritor arterial e mais potente venoconstrictor do que a ergotamina. É também um agonista potente do receptor 5-HT 1b/1d. DHE 45 tem menos efeitos secundários do que a ergotamina (não provoca o desenvolvimento de dependência física ou rebote). Ele está disponível para administração intravenosa, intramuscular, subcutânea, e intranasal.

The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:314-322.

% P

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Attack 1 Attack 2 Attack 3

Sumatriptan Cafergot

Sumatriptan vs Cafergot

* * *

* p<0.05

Antieméticos

• ANTIEMÉTICOS – metoclopramida (IV); clorpromazina (IV)/(IM) e prochlorperazine, pode ser utilizado como monoterapia para enxaquecas agudas.

• Os revisores concluíram que a metoclopramida deve ser considerada um agente primário para o tratamento da enxaqueca aguda nos serviços de EMERGÊNCIA.

Outros medicamentos

• Uma pequena porcentagem de pacientes com enxaqueca intratável não respondem aos tratamentos abortivos de rotina e podem exigir analgésicos adicionais. Benzodiazepínicos, opióides, e barbitúricos são opções, mas eles não devem ser utilizados de forma crônica, uma vez que podem causar dependência e pode contribuir para o desenvolvimento de efeito rebote e dores de cabeça crônicas.

• O sumatriptano combinado com naproxeno sódico - Uma formulação proprietária de succinato de sumatriptano 85mg + naproxeno sódico 500 mg (Treximet) parece ser mais eficaz do que qualquer agente em monoterapia, para o tratamento de enxaquecas agudas, como mostrado em dois ensaios controlados.

O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início

Quanto antes melhor o resultado

Cefaléia do tipo tensional

• Tratamento

não farmacológico

farmacológico

abortivo - analgésicos simples

profilático - antidepressivos

Curr Opin Neurol 2006;19:305-309

tricíclicos

ISRS

Cefaleia Tipo Tensional

Tratamento

• Fatores desencadeantes

• Excesso de medicamentos• Comorbidades: identificar e tratar

Cefaleia Tipo TensionalTratamento• Fatores desencadeantes mais relatados: - Estresse - Refeições irregulares ou inapropriadas - Aumento da ingesta de café - Desidratação - Desordens do sono - Falta de exercício físico - Variações durante ciclo menstrual

Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a population based study. Pain 1996; 67(2-3): 501-6.

Cefaleia Tipo Tensional

Terapia Farmacológica Aguda

• Relaxantes musculares nãonão estão indicados.

• Combinações de analgésicos deve ser evitada: risco de dependência, abuso e cronificação.

• Evitar uso de analgésicos simples >14 dias

combinados com cafeína > 9 dias

Terapia Farmacológica Aguda

Droga Via Dose

Aspirina Oral 500-1000mg

Paracetamol Oral 750-1000mg

Dipirona Oral 500-1000mg

Endovenosa 1000mg

Ibuprofeno Oral 400-800mg

Cetoprofeno Oral 50mg

Naproxeno sódico Oral 375-825mg

Diclofenaco potássico Oral 12,5-50mg

Cefaléia em salvas

• dor intensa

• unilateral

• 15 a 180 min

• 2 a 8 crises/dia

• sinais/sintomas autonômicos

• exame neurológico normal

Cefaléia em salvas

PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)

Cefaléia em salvas

• Tratamento

da crise O2

Triptanos SC

profilático Verapamil Corticosteróides

Valproato, Topiramato Lítio

Ergóticos

Bloqueio do Nervo Occipital Maior na Cefaleia em Salvas

Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg, injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons resultados

• Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou NÃO com corticosteroide na CS –Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml) –A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em nenhum dos tratados com lidocaína –Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea pós procedimento não.–Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao bloqueio do NOM

Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–522).

Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005, 118:92–96.

Eficácia dos abortivos• Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao

placebo

• Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em 77-82%

• Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65%

• Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente

• Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos opióides

• 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais que os que não se utilizam de opióides

Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, and post-discharge medicatons. Headache 2012, 52:467-482. Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML, et al. Opioid use and dependence among persons with

migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52:18-36

O que não fazer no tratamento das cefaleias

USO OPIÓIDESUSO OPIÓIDES

Jakubowski M et al. Headache2005;45:850-861

Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia

Uso de opióide