TENSES INCOMUNS NA ARTICULAO DO COTOVELO

1 INTRODUOEpicondilite lateral (EL), uma sndrome comum em mulheres de meia idade, afeta a origem dos tendes dos extensores de punho ou supinadores do antebrao. Tenses incomuns na articulao do cotovelo resultam em distrbios microscpicos na origem do tendo extensor (KISNER, 1998). Disfunes cervicais tambm podem contribuir para sintomas de epicondilite lateral. O diagnstico requer um completo exame no quadrante superior do corpo. A interveno freqentemente inclui estratgias para aliviar a dor, controlar a inflamao, promover o restabelecimento das estruturas articulares, melhorar a mecnica da articulao e restabelecer o equilbrio muscular. J na acupuntura a epicondilite se deve estagnao do Qi e do sangue no canal de energia principal do Intestino Grosso pelas energias perversas vento e frio (YAMAMURA, 1993). O objetivo deste trabalho realizar uma reviso bibliogrfica e, citar tambm, um programa de tratamento fisioteraputico e de acupuntura a respeito da Epicondilite Lateral do cotovelo.

2 OBJETIVOS2.1 Objetivo Geral Mostrar a eficcia da acupuntura no tratamento da Epicondilite Lateral do cotovelo. 2.2 Objetivos especficos Definir e caracterizar epicondilite lateral do cotovelo; Demonstrar os tratamentos viveis; Demonstrar a eficcia da acupuntura no tratamento inflamaes.

especfico de

3 EPICONDILITEA patologia "cotovelo de tenista" (Tennis Elbow) como denominada popularmente a epicondilite lateral do cotovelo, caracterizada por um quadro lgico sobre a face lateral do cotovelo, mais especificamente no epicndilo lateral, de incio gradual, tornando-se intensa e persistente que se irradia para o antebrao, afetando a origem dos tendes extensores do punho e/ou supinadores do antebrao (GOULD, 1993). Estas tenses na articulao do cotovelo resultam de esforos intensos e repetitivos das estruturas periarticulares que levam a microtraumatismos e distrbios microscpicos na origem do tendo extensor pela sobrecarga do trabalho, podendo

agravar quando o tempo necessrio para recuperao no respeitado, onde as leses se sobrepem, agravando o processo inicial (KISNER, 1998). Na epicondilite lateral comum o envolvimento de mais de uma estrutura simultaneamente. De localizao, maior patologia a origem do extensor comum, a articulao radiocrpica e a articulao radioulnar. Biomecanicamente, durante a extenso do punho uma tenso por esforo ocorre nos msculos extensores (extensor superficial e curto radial), pois eles se contraem concentricamente sobre o cotovelo e punho ao mesmo tempo, e esta tenso aumentada pela rotao da cabea radial durante a pronao ou supinao do antebrao (SMITH; WEISS e LEHMKUHL, 1997). Tenses repetidas podem resultar em rupturas microscpicas e cicatrizes, fibroses no interior do tendo extensor ou rasgar a musculatura extensora, que podem ser acelerados pelo envelhecimento e combinados ao esforo repetitivo, que tem um efeito danoso na estrutura tendinosa, o que diminui a propriedade do tecido em atenuar o esforo de tenso por causa da falta de elasticidade, alm da atividade metablica e a adaptabilidade do tendo diminurem com a idade (KISNER, 1998). Epicondilite Lateral pode ser provocada por uma disfuno cervical. Estreitamento do canal intervertebral pode irritar ou comprimir o nervo menngeo recorrente e fibras simpticas no interior da poro anterior das ltimas razes cervicais. Feistein descobriu que a estimulao do sistema dos mecanoreceptores e nocioceptores capsulares de um segmento cervical modifica a atividade eletromiogrfica da musculatura dos membros superiores (FEINSTEIN, 1997 apud KISNER, 1998). Contradizendo seu nome popular cotovelo de tenista, 95 % das pessoas no so esportistas. Daqueles que jogam tnis 30 a 50 % sofrero um episdio de epicondilite lateral. A mdia de idade de 35 a 55 anos, independente do sexo. Pessoas em atividades profissionais (diferentes categorias) que exigem a utilizao dos braos em esforos repetitivos, como digitadores que utilizam computadores, carpinteiros, pedreiros, domsticas, etc., so freqentemente acometidos pela epicondilite lateral. Geralmente estas ocupaes tm em comum a repetitividade de movimentos estereotipados e o esforo fsico (MENDES, 1993). Esta afeco ocorre mais comumente no brao dominante dos pacientes de meia idade (tendo seu pico de incidncia entre os 40 e 50 anos). A incidncia maior em mulheres e ocasionalmente bilateral. A causa da EL no est ainda completamente compreendida e no se encontra consenso na literatura relatando o diagnostico patolgico e o tratamento (MENDES, 1993). De acordo com Lee (1990), "cotovelo de tenista" o resultado final de um excesso de uso das estruturas periarticulares secundrio a fatores intrnsecos do cotovelo. Fatores intrnsecos incluem desde uma condio msculo esqueltica acima do normal a normal, ou disfunes articulares do cotovelo (MENDES, 1993). Bernhang (1979), escreveu sobre 19 origens da dor, incluindo causas msculo-tendinosas, intra-articulares, periarticulares e tendoperisticas. A localizao de maior patologia a origem do extensor comum, a articulao radiocrpica e a articulao radioulnar. Fatores extrnsecos incluem neurodisfuno na coluna cervical ou no trajeto do nervo radial. Cyriax (1986) descreve 26 diferentes tipos de leso dos quais o "cotovelo de tenista" atribudo. Por exemplo: (a) Tipo I tipo agudo, trauma indireto; (b) Tipo II - sub agudo - que se segue ao trauma indireto; (c) Tipo III - aparecimento intermitente; (d) Tipo IV - aparecimento agudo em seguida a trauma abrupto.

O termo "tendinite" implica em uma condio inflamatria, entretanto exceto na fase aguda, no se pode ver inflamao. Nenhuma evidncia cirrgica de inflamao vista em indivduos com EL (ROLES e MANDSLEY, 2001 apud MENDES, 1993). Com exames microscpicos em pacientes com EL, encontrou a presena de proliferao vascular e fibroblstica no grupo com EL (REGAN et al., 1997 apud MENDES, 1993). Calcificaes e degeneraes vtreas estavam tambm presentes, mas at o momento no foi encontrado tecido sub-tendinoso de granulao ou inflamao. Potter et al. (apud MENDES, 1993) usaram imagens de ressonncia magntica para estudar pacientes com EL crnica e encontrou que a degenerao do tendo se correlacionava bem com os dados cirrgicos e histolgicos encontrados. O exame histo-patolgico demonstrou neovascularizao, ruptura do colgeno e degenerao mucide sem inflamao. De acordo com Garden (apud MENDES, 1993), EL uma condio de auto limitao que geralmente se resolve em 1 ano. Hamilton (1986) relatou que 50 % dos pacientes com cotovelo de tenista, que foram observados e tratados por 18 meses tiveram outras crises. Alm disso, a durao mdia dos sintomas antes dos pacientes procurarem atendimento mdico era de 41dias. O paciente refere dor varivel na intensidade sobre o epicndilo lateral, freqentemente irradiando-se ao longo dos msculos extensores (MENDES, 1993). A dor inicia-se gradualmente e se torna intensa e persistente, pode ser espontnea ou apenas provocada por atividades vigorosas com as mos, como: abrir a maaneta da porta do carro, torcer roupa, manuscrever, ou seja, qualquer atividade que exija tenso muscular significativa em extenso comprometendo assim toda a estrutura dolorida. (MENDES, 1993). No caso de dor espontnea, se manifesta mais noite devido sobrecarga muscular que foi submetida durante o dia. (KISNER, 1998). Normalmente a dor se limita a regio do cotovelo, podendo chegar a punho e mos conforme a gravidade, o tempo que permaneceu sem tratamento e orientaes devidas. (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002). As radiografias no apresentam nenhuma alterao, porm atravs da ultrasonografia poder ser detectado ao nvel dos tendes dos extensores do carpo (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002). A queixa tpica de pacientes com EL dor na origem dos extensores do punho no epicndilo lateral. A natureza da dor varia de uma dor surda em repouso at uma dor aguda que piora com o movimento. A dor pode se irradiar ao dedo mdio e ao anular. Pode-se encontrar hipersensibilidade palpao sobre o epicndilo lateral que pode se estender em direo ao ventre muscular, mas raramente alm do ligamento anular ou cabea do radio (COUTO, 1998). Em casos mais graves movimentos ativos podem ser muito dolorosos e limitados. Em um estudo clnico de 123 pacientes com sintomas unilaterais a medida da angulao dos movimentos do cotovelo e punho estavam limitados no brao afetado (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002). Movimentos passivos tais como flexo completa de punho com desvio ulnar, pronao de antebrao e extenso de cotovelo leva a um aumento da dor. Caracteristicamente observa perda nos ltimos graus de extenso passiva. Movimentos acessrios, especialmente aduo com extenso completa de cotovelo pode estar limitada. A dor exacerbada na extenso de punho ou desvio radial em pronao com resistncia e pior se o cotovelo estiver em extenso em vez de flexo. A fora da mo limitada pela dor certamente um ndice de profunda irritao entre os pacientes com EL (COUTO, 1998).

Os extensores de punho podem ser diferenciados pela localizao da dor e movimentos resistidos. Dor local e hipersensibilidade na face anterior do epicndilo lateral e extenso de punho resistida dolorida com presso sobre o terceiro dedo indica que h envolvimento do extensor radial do carpo. Se a poro longa msculotendinosa estiver afetada, a dor estar localizada acima do cndilo na crista lateral do mero e a extenso isomtrica do punho com desvio radial dolorosa. Embora rara, a dor produzida com desvio ulnar indicar envolvimento do extensor ulnar do carpo. O braquioradial se apresentar com dor lateral ao longo do cotovelo ao antebrao que pode se irradiar ao polegar, e a flexo resistida do cotovelo com o antebrao em semi-rotao sero dolorosa. Se o supinador estiver envolvido a dor vai ocorrer acima da rea muscular (parte lateral do cotovelo) com supinao resistida com o cotovelo em extenso (HOPPENFELD, 2001). Teoricamente o envolvimento da raiz de C6, secundrio a uma disfuno no segmento de C5, C6, causa fraqueza nos extensores radiais de punho, deixando-os susceptveis a uma leso. Gunn e Milbrandt (1998 apud HOPPENFELD, 2001), descobriram na prtica clnica, que quando o tratamento local em pacientes com epicondilite falhava, se fosse instituda trao e mobilizao cervical, como foi realizados em seus pacientes, 47 dos 50 destes relataram desaparecimento da dor (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002). Conseqentemente a coluna cervical deve ser tambm avaliada, quando examinar um caso de epicondilite. O arco de movimento da coluna cervical pode estar limitado na rotao e na inclinao para o lado afetado (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002). So utilizados dois testes especficos para comprovar esta patologia: Teste de Cozen e Teste de Mill. 1) O primeiro se prope a reproduzir a dor no cotovelo. O examinador deve fixar o antebrao do paciente e lhe pedir para fechar os dedos e estender o punho. Enquanto ele estiver realizando esta ao, aplique com sua mo uma presso sobre o punho do paciente, tentando forar seu punho para a posio de flexo, se o paciente estiver, portanto a patologia dever referir dor sbita ao nvel da origem comum dos extensores do punho, no epicndilo lateral (HOPPENFELD, 2001 e GOULD, 1993). 2) O teste de Mill deve ser executado dessa forma: com o paciente sentado, instru-lo para pronar o antebrao e flexionar o punho, orient-lo seguidamente para supinar o brao contra a resistncia. Se durante estes dois testes o paciente relatar dor no epicndilo lateral, deve-se suspeitar da sua inflamao (epicondilite) (HOPPENFELD, 2001 e GOULD, 1993). O teste de fora dos membros superiores pode ser positivo quando houver envolvimento do nervo radial. Quando ele se encaminha para as extremidades superiores o nervo radial pode ser pinado no trajeto, criando fraqueza nos extensores radiais do punho. Werner (1983) detectou que tecido neural era menos elstico em pacientes com dor lateral no cotovelo. O pinamento do nervo radial apresenta uma sensao de dor localizada originalmente no antebrao (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002). Em geral o prognstico bom, geralmente uma condio de autolimitao que se resolve em um ano. Os melhores resultados com as medidas no cirrgicas so constatadas nos casos de evoluo no prolongada. Todavia, esta patologia, apresenta um dos mais altos ndices de insucesso na ortopedia (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002).

Os itens relacionados abaixo so alguns dos fatores que contribuem para o fracasso do tratamento conservador (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002): ausncia de padronizao do tratamento; diagnstico incorreto; desinformao; interrupo do tratamento pela necessidade de continuar no trabalho ou lazer; retardo para procura do atendimento mdico; reabilitao inadequada ou incompleta; ganho secundrio no acidente do trabalho; iatrogenia cirrgica (resseces inadequadas, fstula sinovial, instabilidade do ligamento anular, compresso do nervo radial ); atitude de ansiedade do paciente. O mdico poder confirmar o diagnstico de epicondilite lateral, prescrever a medicao adequada (usualmente antiinflamatrios no hormonais), rteses, orientao de atividades, meios de reabilitao; fazer uma infiltrao com corticide na rea inflamada ou at realizar uma cirurgia para remover o tecido comprometido cronicamente (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002). O tratamento da EL foi bastante relatado na literatura, mas nenhum protocolo por si s mostrou ser eficiente. Isto comprova a diversidade das causas que podem provocar a EL. Noteboom et al (1999 apud THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002), apresenta cinco reas de interveno, que esto aqui descritas paralelamente com restaurao da biomecnica articular e interveno na coluna cervical. Com relao aos objetivos do Tratamento Mdico e Fisioteraputico objetivase: alvio dos sintomas, controle da inflamao, gelo, injees com esterides, iontoforese, drogas antiinflamatrias no esteroidais, diminuio do metabolismo, diminuio da dor, promoo da recuperao do tecido, repouso pelo agravamento da tenso, aumento do arco de movimento, massagem por frico profunda, fortalecimento do colgeno e alinhamento da matriz, vascularizao, manejo das cicatrizes, condicionamento muscular, exerccios excntricos, equilbrio muscular, fortalecimento do tendo, restaurao da mecnica articular, mobilizao das articulaes rdio umeral e rdio ulnar, estiramento do tecido conectivo, melhora da coaptao articular, diminuio da tenso articular, controle de foras, suportes contra resistncia,tcnicas esportivas ergonmicas, diminuio da tenso das estruturas, tratamento da coluna cervical, mobilizao cervical, estiramento do nervo, diminuir a irritao do nervo (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002). 3.1 Tratamento Fisioteraputico 3.1.1 Alvio dos Sintomas Locais Gelo usado na fase aguda para diminuir a dor que acompanha a EL. A velocidade de conduo nervosa diminuda pela queda da temperatura at cessar completamente. As fibras mielinizadas so as primeiras a serem afetadas. O frio tambm ajuda a remover as causas da dor, reduzindo o espasmo muscular na rea afetada, diminuindo desta maneira os efeitos da leso isqumica secundria. O declnio da atividade enzimtica permite s clulas das reas prximas leso viverem com um nvel de oxigenao mais baixo que o normal (KISNER 1998). Poucos estudos supervisionados foram encontrados na literatura demonstrando a eficcia do gelo na EL especificamente. Shaubel (1992 apud KISNER, 1998), relatou uma reduo significativa da medicao analgsica em 345 pacientes tratados com compressas de gelo em diferentes graus de limitao comparados ao grupo de controle.

3.1.2 Controle da Inflamao: Interferncias para controle inflamatrio podem ser questionveis na EL, visto que a patologia no apresenta reao inflamatria exarcebada. Injees locais de esterides um tratamento mdico comum nas dores laterais do cotovelo. Entretanto, Kivi (1982), no achou muito diferente a reao quando usou a imobilizao e o esteride via oral nos pacientes com epicondilite. Ainda Halle et al (apud MENDES, 1993) no achou muito diferente a reao quando usou ultra-som com hidrocortisona, estimulao eltrica transcutnea do nervo e injeo de cortisona no resultado do tratamento da EL. Dois estudos distintos acharam que a iontoforese no tratamento do tecido conectivo lesado era bastante eficiente e outro foi usado na epicondilite. Em um relato feito por Banta (apud MENDES, 1993), a iontoforese foi usada em pacientes com sndrome do tnel do carpo. Quando a interveno tradicional (imobilizao, medicamentos antiinflamatrios no esterides) no obteve sucesso (83%), administrou-se iontoforese usando dexametazona e lidocana todos os dias, por trs dias, e 58% responderam a iontoforese depois de no terem obtido bons resultados com a interveno original. Li et al. (1989 apud MENDES, 1993) achou uma diferena significativa na dor em indivduos com artrite reumatide, aos quais se aplicou iontoforese com uso de dexametazona, e os comparou ao grupo controle. A dexametazona foi administrada trs vezes articulao do joelho com um perodo de 48 horas entre as aplicaes (MENDES, 1993). Geffin e Stanish (1991 apud MENDES, 1993) questionaram que inapropriado o uso de antiinflamatrios no esterides ou outras modalidades para prolongar os perodos de melhora com pouca evidncia de reao inflamatria na EL. 3.1.3 Estimulao do Restabelecimento dos Tecidos Um equilbrio entre repouso e movimento necessrio para um restabelecimento apropriado dos tecidos. Muito repouso (imobilizao) de acordo com Woo et al (1991 apud KISNER, 1998) tem o mesmo efeito de uma leso grave, embora o processo seja lento e o estgio de inflamao aguda esteja ausente. Inatividade causa fraqueza considervel do osso, msculo e tecido conectivo; reduz o arco de movimento articular, fora muscular e resistncia. Concluiu-se que a imobilizao prolongada dos membros diminui a quantidade de gicosaminoglicol e lquido articular, diminui o grau de orientao das fibras matriz do colgeno e pode aumentar a desorganizao conectiva do colgeno e diminuir sua massa (KISNER, 1998). Tendes lesados e ligamentos recuperam seu nvel de fora mxima mais rpido como resultado de um aumento da atividade fsica. O estmulo timo para a regenerao do tendo o movimento repetitivo com carga progressiva sem chegar tenso mxima. As clulas podem detectar a caracterstica do tecido diretamente atravs de deformao das clulas, ou indiretamente, atravs de alteraes na matriz causada pela deformao do tecido. Estiramento ou compresso das clulas do mesnquima podem alinhar microfilamentos intracelulares ao longo do eixo de tenso, mudar o formato das clulas e alterar a sntese do DNA, molculas matrizes e prostaglandinas (KISNER, 1998). Gelberman et al (1988) descobriram, em ces, trs semanas depois da leso, os tendes recuperados com cirurgia e tratados com mobilizao imediata, tinham duas vezes mais fora do que aqueles tratados com

imobilizao. Esta tendncia continuou durante 12 semanas. Frank et al (1995) descobriram que a formao de aderncias entre os tecidos reparados e estruturas adjacentes pode ser diminuda por mobilizao precoce. Enwemeka e Konyecsni (1990 apud KISNER, 1998) descobriram que suporte de peso e mobilizao precoce, aps o reparo do tendo resultava em duplicao da capacidade de resistncia ruptura do que queles que ficaram imobilizados tempo integral, e duplicava tambm a capacidade de absoro de energia. Por esta razo, em casos de EL de alta incidncia, a flexo e extenso ativa de punho sem dor, devem ser usadas para ajudar a vascularizao do tendo atingido e promover o alinhamento das fibras do colgeno. 3.1.4 Deslizamento Profundo Tem sido defendido por Cyriax (1986) como uma importante interveno adjunta para qualquer tendo lesado, deslizamento profundo inibe as cicatrizes do tendo permitindo ento uma tenso mais equilibrada ao longo do tendo, durante a contrao muscular. Um estudo retrospectivo demonstrou que frico usada em conjuno com ultra-som e diatermia de ondas curtas, resultou em uma melhora de 47% depois de seis semanas, em mdia de 20 atendimentos. A massagem foi feita em mdia trs vezes na semana. Nenhum paciente ficou completamente livre de queixa. Depois de uma melhora inicial, os sintomas retornaram somente em um caso. A massagem de Cyriax e a manipulao de Mills foram usadas para tratar EL em 53 pacientes. O ndice de melhora foi de 27% em 6 semanas. O sucesso foi medido por auto avaliao e fora de garra. Stratford et al (1992 apud CYRIAX, 1986) acharam que o deslizamento profundo no foi eficiente para pacientes com EL 3.1.5 Condicionamento e Equilbrio Muscular A menos que um tendo muscular isolado seja forado a resistir a uma tenso mxima ele se romper. Baseado em informaes subjetivas de atletas lesionados, Curvin e Stanish (1990) sugeriram que a contrao excntrica estava envolvida nos efeitos danosos da tendinite. Carga excntrica defendida, pois estimula movimentos efetivos usados no esporte e produzem mais fora e elasticidade que outras formas de exerccio. De uma superviso de pacientes o autor achou 50,6% de completo alivio da dor, 24,7% sem mudana em portadores de EL, aps completar o programa de exerccios excntricos. Teoricamente exerccios excntricos fortalecem tendes (KISNER, 1998). Um programa de exerccios excntricos composto primeiro com estiramento e depois exerccios excntricos, perfazendo trs conjuntos de dez. O programa progride dependendo da dor e usa velocidade e resistncia como fatores de variao. Mirschl (1990 apud KISNER, 1998) prope fortalecimento nos primeiros estgios da recuperao, focando a resistncia e o suporte de exerccios de tenso repetida. Pouca resistncia e muitas repeties com sries de 25 a 40 vezes devem ser usadas. Carga excessiva e sem controle podem provocar dano aos tecidos reparados e podem retardar ou impedir a cura. Em um estudo do restabelecimento do ligamento colateral mdio em ratos, exerccios forados aumentaram a fora dos ligamentos e dos tecidos reparados em joelhos estveis. Em joelhos instveis exerccios forados no aumentaram a firmeza e fora dos tecidos reparados e aumentaram a instabilidade da articulao.

Um desequilbrio muscular entre flexores e extensores de punho pode ser uma possibilidade para o aparecimento da EL. Falta de flexibilidade nos msculos do antebrao um fator que contribui para o aparecimento da epicondilite. O acmulo de lquido nas extremidades envolvidas demonstraram reduo na flexo passiva do punho de 10 a 15 graus, quando comparado com o lado no afetado. Estiramento aumentar o comprimento da unidade msculo-tendo em repouso, diminuindo desse modo o esforo que acontece durante o movimento articular. O estiramento deve ser esttico: segurar por 15 a 40 segundos e repetir trs ou cinco vezes (KISNER, 1998). 3.1.6- Restaurao da Biomecnica Articular Disfunes articulares podem levar a uma sobrecarga excessiva e resultar em tenso nas partes moles. Nos casos de EL devemos avaliar os movimentos livres e suaves das articulaes radioumeral e radioulnar. Tcnicas manuais so usadas para mudar o comprimento do tecido conectivo em repouso. A mobilidade do tecido conectivo mudada pela ruptura de algumas ligaes, os feixes do tecido conectivo. A mobilidade pode tambm ser melhorada pela restaurao a nveis normais do fludo contido nas estruturas do tecido conectivo (KISNER, 1998). Elasticidade inadequada dos msculos do antebrao um fator que contribui EL. O estiramento ir aumentar o comprimento em repouso da unidade msculotendinosa e conseqentemente reduzir o esforo durante o movimento articular. O estiramento deve ser esttico, segurar por 15 a 40 segundos e repetir trs ou cinco vezes (KISNER, 1998). 3.1.7 Controle de Foras Suportes articulados tm sido indicados como um aparelho para dispersar a carga dos tendes extensores. Estes suportes (aparelhos) podem controlar o esforo excessivo e promove alvio da dor sem resultar em atrofia e imobilidade vistas aps o uso de suportes rgidos. Os suportes articulados tm sido usados para reduzir a atividade do msculo extensor radial do carpo, que sofre o impacto dos golpes no tnis, quando livres de aparelhos. De acordo com Snyder-Mackler e Epler (1985 apud KISNER, 1998), o suporte articulado reduz a atividade do msculo extensor radial do carpo, em relao atividade do msculo sem suporte nas contraes isomtricas. Outro estudo feito por Wadsworth et al (1992 apud KISNER, 1998) descobriram que o uso de um suporte articulado proporcionou um aumento de fora na extenso do punho e garra de mo no brao afetado de pacientes com epicondilite. Contudo a diminuio da dor no foi estatisticamente significante. Knebel et al (1990 apud KISNER, 1998) relataram que o uso de um suporte de antebrao aumentou o grau de fadiga dos extensores em 50 pacientes se prejuzo para o cotovelo. Para os tenistas, uma avaliao biomecnica da tcnica do atleta garantida. Ilfeld e Field (1990 apud KISNER, 1998), notaram que um aperfeioamento na tcnica do golpe resultou em 80% de melhora no cotovelo de tenista em amadores com EL. Weldon (1991 apud MENDES, 1993), relacionou os seguintes fatores em potencial como indutores do esforo: tcnica incorreta, medida inadequada do cabo da raquete, superfcie da quadra, massa da bola, dureza da raquete e tenso das cordas.

3.1.8 Interveno na Coluna Cervical Por causa da relao entre coluna cervical e suas possibilidades em contribuir para uma EL, imperativo que a coluna cervical seja examinada em todos os casos de EL. Intervenes locais podem resolver o problema do cotovelo, entretanto a recidiva provvel, a menos que a disfuno cervical seja esclarecida. Gunn e Mibrandt (1990 apud KISNER, 1998), atriburam a EL a localizao de um reflexo doloroso da cervico radiculopatologia. Quando a interveno no cotovelo falha, mobilizao cervical, trao cervical e exerccios cervicais foram tentados com bons resultados. De 50 pacientes, 47 foram resistentes a quatro semanas de interveno conservadora no cotovelo; todavia depois do tratamento na coluna cervical, 44 ficaram livres do sintoma quando reavaliados em 3 e 6 meses. Yaxlly e Jull (1985 apud KISNER, 1998), relataram que 20 indivduos com EL se apresentavam com menor extensibilidade no tecido neural do brao envolvido, se comparado com o lado no afetado. Dreschler et al (1987 apud MENDES, 1993) relataram que em 2 grupos com EL a tenso de estiramento neuro radial e a mobilizao da articulao da cabea radial trabalhada duas vezes por semana, por cinco semanas, mostraram um resultado superior ao ultra-som, massagem de frico transversa, estiramento e alongamento dos extensores do punho.

4. O TRATAMENTO COM ACUPUNTURATodos que praticam algum esporte e freqentam academias de ginstica, trabalham muito, enfim, que submete seus corpo a situaes de tenso msculoligamentar, sabe o quanto so freqentes e o quanto incomoda as leses. Desde a falta do devido aquecimento antes do exerccio at o exagero durante a sua prtica, as causas dessas leses so inmeras. Com a idade, estas leses se tornam mais freqentes e mais difceis de serem resolvidas. comum encontrar pessoas que desistem da prtica esportiva por terem leses msculo-ligamentares crnicas, que vo de tratamento em tratamento atrs de alguma coisa que, enfim, traga resultados concretos. Pode-se dizer que o produto de todas estas leses , quase sempre, dor e limitao de movimentos, originados por um processo inflamatrio que realimentado pela tentativa do uso do segmento afetado. O tratamento inicial se baseia no repouso e na aplicao de meios fsicos (como o gelo) e de medicamentos, para que haja a diminuio dos efeitos causados pelo processo inflamatrio. Com o tempo, o organismo recompe os tecidos lesados, atravs da cicatrizao, e est apto a voltar ao seu desempenho mximo. S que, em alguns casos, a inflamao no cede, a dor no passa, o movimento se torna difcil, a prtica do esporte se interrompe. Esta a hora em que as pessoas ouvem falar de algum que numa situao parecida se tratou com acupuntura e teve seu problema resolvido (JOJIMA, 1994). O estmulo de certos pontos da superfcie da pele traz efeitos inusitados, sendo usado para tratar vrias doenas. Segundo os chineses, haveria um fator que integraria todas as funes do corpo, fator este que chamavam de "Qi", e quando houvesse obstculos circulao deste "Qi" apareceriam a doena e a dor. Atravs do estmulo dos pontos de acupuntura seria possvel regularizar o "Qi", equilibrando o organismo, restabelecendo a sade.Os ocidentais explicam de outra forma:

haveria a liberao de substncias que agiriam sobre a inflamao e sobre a dor, causando a recuperao da leso e a reduo da dor. O tratamento feito em sesses semanais, e quanto mais recente o problema, mais rapidamente ele poder ser resolvido (CORDEIRO e CORDEIRO, 1992). A Terapia da Acupuntura dedica-se ao tratamento de doenas e distrbios no que refere-se sua etiologia, diferenciao da patologia, princpio e mtodo de tratamento e prescrio dos pontos. Seus efeitos sobre a atividade cerebral tm sido demonstrados atravs de eletroencefalografia, de potenciais evocados, de ressonncia magntica e sua eficcia no tratamento da dor de diversas etiologias esto bem demonstrados; em especial para a sndrome de dor, em que o conceito de pontos-gatilho apresenta correlaes importantes com o de pontos de Acupuntura e para a qual imprescindvel uma ao teraputica direta sobre os msculos cronicamente lesados (YAMAMURA, 1995). A base de tratamento da Acupuntura o reequilbrio energtico atravs de canais que se encontram distrbios no organismo humano por onde passa a energia vital ou QI (YAMAMURA, 1995). O tratamento feito atravs de insero de agulhas introduzidas nos pontos os quais esto localizados nos canais energticos tambm chamados meridianos (YAMAMURA, 1995). Segundo a teoria da Acupuntura todas as estruturas do organismo se encontram em equilbrio pela atuao das energias Yin e Yang. Desse modo, se as energias Yin e Yang estiverem em perfeita harmonia, o organismo estar com sade: por outro lado um desequilbrio gerar doena (YAMAMURA, 1995). A ao da Acupuntura nos quadros de dores crnicas podem promover a reduo dos sintomas lgicos e dolorosos alcanando em restabelecimento mais precoce e assim o breve retorno s atividades; a noo de ao integrada do SNC, ampliada com o conhecimento da interao das diversas vias aferentes explica a ao hipoalgsica da Acupuntura (YAMAMURA, 1995).. De acordo com estudos e pesquisas para comprovar a eficcia, a arte da Acupuntura visa atravs da sua tcnica, estimular os pontos reflexos que tenham a propriedade de restabelecer o equilbrio alcanando assim, resultados teraputicos e diminuindo o quadro lgico para uma melhor qualidade de vida e retorno s atividades dirias (YAMAMURA, 1995). importante ressaltar atividade fsica leve e regular como parte fundamental no tratamento, (estimula a produo de serotonina) (YAMAMURA, 1995). O cotovelo uma das regies do corpo que delimita o Superficial do Profundo. Esta articulao , com freqncia, local de estagnao de Qi nos Canais de Energia Tendino-Musculares e nos Canais de Energia Principais que circulam por esta articulao. Estes dois tipos de Canais de Energia so geralmente acometidos pelas Energias Perversas Calor e Frio, principalmente nas pessoas que fazem muitos movimentos de rotao do antebrao e/ou movimento de flexo e extenso do cotovelo. Uma outra causa a fraqueza de Qi do cotovelo em decorrncia de alteraes de Qi do Pulmo. Em ambos as casos, a exposio ao Calor ou ao Frio/Umidade condiciona a penetrao destas Energias Perversas nos Canais de Energia (Tendino-Musculares e Principais), e estando o Qi do cotovelo alterado, propicia-se a estagnao e o bloqueio da circulao do Qi desses Canais de Energia. promovendo-se o aparecirnento da dor na regio do cotovelo, que pode evoluir posteriormente para alteraes orgnicas,tais como a fibrose, a esclerose ssea, a calcificao, as bursites (YAMAMURA, 1993).

A localizao da dor e dos sintomas associados depende do Canal de Energia afetado, sendo este fato utilizado como meio de diagnstico (MOKONE, 2001). Esta manifestao de dor de cotovelo deve-se estagnao do QI e do Sangue no Canal de Energia Principal do Intestino Grosso pelas Energias Perversas Vento e Frio. A dor localiza-se na face lateral do cotovelo, piorando com os movimentos de pronao e supinao do antebrao e corn a flexo e extenso do cotovelo; freqentemente a dor irradia-se para o antebrao e para o brao seguindo o trajeto do Canal de Energia do Intestino Grosso. A presena da Energia Perversa Calor fator de aparecimento de processo inflamatrio e posterior fibrose muscular na insero dos msculos do epicndilo lateral. Por outro lado, a presena da Energia Perversa Frio no epicndilo lateral leva ao processo de esclerose ssea deste epicndilo, quando o frio transforma-se em Falso-Calor (YAMAMURA, 1993). Os tendino-musculares, como ramificaes que so do canal principal a que pertencem, tem seu incio no ponto Ting. Situado no ngulo ungueal do dedo, de onde comea ou termina o canal principal (WEN, 1995). Os pontos Ting, pertencentes aos Shu Antigos, so de mximo interesse por serem sada da energia defensiva desde os canais principais aos tendinomusculares (WEN, 1995). Os vasos tendino-musculares so largas ramificaes de energia defensiva que partem dos pontos Ting, se estendem por todo organismo a um nvel superficialmdio, cumprindo com a funo especfica de proteger o organismo contra as agresses da energia perversa (WEN, 1995). Alguns canais principais do comeo aos pontos Ting e outros terminam nele, os tendino-musculares que so Yin e Yang, sempre surgem a partir do ponto Ting porque o trajeto de todos os vasos ascendente (WEN, 1995). Aonde os vasos que nos ocupam, possuem contato com os pontos pertencentes aos canais principais, podemos analisar, se observarmos seu trajeto, que transitam por aqueles espaos onde no existe circulao energtica alguma correspondente a outros vasos ou canais principais, esta a explicao pela atuao dos pontos dos canais principais a que pertencem estes vasos, podemos corrigir doenas manifestadas em partes do corpo por onde eles no passam, mas sim, os tendino-musculares (YAMAMURA, 1993). Em geral, com exceo do Fgado, os tendino-musculares se dirigem a parte anterior do tronco, as costas e a cabea; passando antes pelas articulaes do punho, do cotovelo e do ombro, nos Yin e Yang das mos, pelos malolos interno e externo, pelo joelho, pelo quadril e nos Yin e Yang dos ps (YAMAMURA, 1993). Como se exps anteriormente, o trajeto desses canais superficial ao passar sobre os msculos, os tendes e as articulaes, portanto debaixo da pele e nos LO Longitudinais (superficial), tambm sobre os Curiosos e os Principais (profundos) (YAMAMURA, 1993). Os tendino-musculares, no se ajustam as regras de transmisso energtica de um canal Yin a outro Yang, como acontece nos canais principais. Estes vasos, se unem em grupos de trs e em pontos concretos do sistema energtico geral (YAMAMURA, 1993). To poucos observam horas de mxima energia para cada um deles individualmente ao longo do dia, porm recebem sua energia mxima, durante a noite nos Yin (quando a predominncia do Yin ), e durante o dia nos Yang ( quando predomina a energia Yang ) (YAMAMURA, 1993). Quando um tendino-muscular se encontra afetado pela agresso de qualquer classe de energia perversa as causas podem ser duas. De uma parte, a energia

perversa externa pode alcanar uma intensidade superior da defensiva do tendinomuscular, penetrando assim nele. Pelo contrrio, a energia deste vaso poder ser dbil ao no receber energia do canal principal ao qual pertence, em cujo caso este ltimo est em vazio e a penetrao perversa est fcil. Assim pois, tanto em um caso como em outro, a soluo aumentar nvel energtico do canal principal (CORDEIRO, 1992). Os canais tendino-musculares so doze, pertencentes cada um deles ao canal principal que leva o nome. A estreita relao existente entre estes vasos e os canais principais de onde provm, no tem relao alguma entre si, j que seu trajeto superficial, mesmo que nos principais profundo. Com isto se pretende ressaltar que, a onde o tendino-muscular est em disfuno por alguma causa, no tem, necessariamente, que estar afetado tambm o canal principal, ou o rgo ao qual este corresponde (YAMAMURA, 1993). Unem-se de trs em trs fazendo um total de quatro grupos, reunindo-se individualmente nas quatro zonas seguintes (YAMAMURA, 1993): os trs tendinomusculares Yin do p, se renem sobre os genitais; os trs tendino-musculares Yin da mo, se renem no quinto espao intercostal; os trs tendino-musculares Yang do p, se renem no osso malar; os trs tendino-musculares Yang da mo, se renem na zona lateral do crnio (osso frontal). Meridianos Tendino-Musculares do P (YAMAMURA, 1993): meridiano tendino-muscular da Bexiga (B) - Tae Yang; Meridiano tendino-muscular da Vescula Biliar (VB) - Shao Yang; Meridiano tendino-muscular do Estmago (E) - Yang Ming; Meridiano tendino-muscular do Bao Pncreas (BP) - Tae Yin; Meridiano tendinomuscular do Fgado (F) - Jue Yin; Meridiano tendino-muscular do Rim (R) - Shao Yin. Meridianos Tendino- Musculares da Mo (YAMAMURA, 1993) : Meridiano tendino-muscular do Intestino Delgado (ID) - Tae Yang; Meridiano tendino-muscular do Triplo Aquecedor (TA) - Shao Yang; Meridiano tendino-muscular do Intestino Grosso (IG) - Yang Ming; Meridiano tendino-muscular do Pulmo (P) - Tae Yin; Meridiano tendino-muscular da Circulao Sexualidade (CS) - Jue Yin; Meridiano tendino-muscular do Corao (C)- Shao Yin. Para avaliar se a doena de uma pessoa corresponde a um desequilbrio dos canais tendino-musculares, imprescindvel conhecer bem o trajeto destes, pois dele depende, no somente a correta avaliao energtica, como tambm, seu posterior tratamento. (YAMAMURA, 1993). Nas diferentes zonas de reunio dos grupos de canais tendino-musculares, a cada trs se encontram ao redor de um ponto acupuntural especfico. Ou seja, (YAMAMURA, 1993): os trs Yang do p se renem em torno do ID18; os trs Yin do p se renem em torno do Vaso da concepo 3 (VC3); os trs Yang da mo se renem no VB13; os trs Yin da mo se renem em torno do VB22. Para avaliar se a doena produzida por algum tendino-muscular, devemos pressionar sobre os pontos ou zonas onde se renem. Se ao executar esta ao, a zona se faz dolorosa, muito provvel que a disfuno provenha de um dos trs canais tendino-musculares que se renem neste ponto, isto se no h uma dolorosa por si mesma, sem necessidade de pressionar (YAMAMURA, 1993). Depois, averiguar em qual destes trs canais est a disfuno, para o qual tem de seguir mentalmente o trajeto de cada um deles, at descobrir qual ou quais so os que passam justamente pela regio sintomtica. Uma vez feita esta comprovao se pe em prtica o tratamento. O tratamento consiste em : fortalecer o meridiano principal, estimular o ponto ting para que o meridiano tendino-muscular

seja nutrido, sedar ou sangrar o ponto de reunio do tendino- muscular em questo, sedar ou sangrar os pontos Ashi (pontos dolorosos) (YAMAMURA, 1993). O tratamento local pontos Ashi consiste na desativao dos pontos gatilhos (tender points), e relaxamento das bandas musculares e contraturas musculares dolorosas palpao. Vrios procedimentos de medicina fsica podem ser empregados na desativao destes pontos (YAMAMURA, 1993). Pode ser utilizado, atravs da classificao dos sintomas e sndromes, a fim de buscar o reequilbrio energtico. Todo o processo fisiopatolgico das algias perifricas e viscerais decorrente do desequilbrio entre o Yang e o Yin. Por isso, antes de se iniciar o tratamento das algias perifricas e viscerais, deve-se procurar harmonizar o Yang e o Yin. Um dos recursos a utilizao dos pontos de acupuntura que promovem a ligao Yang/Yin, Alto/Baixo, Exterior/interior, estas ligaes so obtidas custa das funes energticas de quatro pontos de acupuntura: o IG4 (Hegu), IG11 (Quchi), F3 (Taichong) e o E36 (Zusanli), distribudos bilateralmente (YAMAMURA, 1993). Pontos de Acupuntura locais (figura.1): ponto Ashi (pontos locais e superficiais dolorosos), IG-11 (Quchi). IG-10 (Shousanli), IG-12 (Zhouliao).

Figura.1- Canal de energia do Intestino Grosso situados na regio do antebrao. Pontos de Acupuntura a distncia (figura. 2,4 e 5): IG-4 (Hegu), P-7 (Lieque), VB-34 (Yanglingquan). IG-17 (Wenliu).

Figura.2- Canal de energia do Intestino Grosso situados na mo e no pescoo Circular o Qi do Canal de Energia Unitrio Yang Ming (figura.2 e 3): IG-2 (Erjian), IG-3 (Sanjian), E-43 (Xiangu), E-44 (Neiting).

Figura. 3- Canal de energia do Estmago situados na regio dorsal do p. Fortalecer o Qi do Pulmo: P-9 (Taiyuan).

Figura. 4- Canal de energia do Pulmo situados na regio do antebrao e punho. Se a afeco unilateral e aguda, deve-se iniciar a tratamento pelo oposto.

Figura. 5- Canal de energia da Vescula Biliar situados na face lateral da perna e do tornozelo. Nos pontos de Acupuntura locais que esto dolorosos, deve-se inserir a agulha de Acupuntura em vrias direes ou colocar vrias agulhas de Acupuntura em diversas direes. Pode-se tambm realizar a sangria a fim de se exteriorizar rapidamente a estagnao e a bloqueio de Qi e de Sangue (YAMAMURA, 1993

5. CONCLUSOPela reviso da literatura realizada conclui-se, que a acupuntura vem evoluindo muito nas ltimas dcadas, principalmente atravs do interesse cientfico dado ao assunto na tentativa de desmistifica-la e us-la como mais uma arma teraputica em benefcio do paciente. Hoje j se evolui bastante em entender as bases neurofisiolgicas da analgesia pela acupuntura, mas j se compreende que no apenas isto, e que o tratamento pela medicina tradicional chinesa muito mais que a simples colocao de agulhas. A acupuntura mostra-se como uma forma eficaz de tratamento das dores crnicas, embora, assim como nos tratamentos tradicionais, tenha melhores respostas em certas patologias em detrimento de outras. No futuro novos trabalhos deveram ser realizados na tentativa de desfazer as falhas dos atuais.Em suma, a acupuntura esta deixando de ser uma terapia extica para se tornar uma opo eficaz no tratamento de vrias doenas e dores. Com todas as pesquisas realizadas para o perfeito desenvolvimento desta monografia foi possvel concluir tambm que o homem no uma pea dentro de uma mquina, mas sim uma mquina que contm vrias peas, onde uma depende das outras e vice-versa, j que, foi possvel observar que um problema como a epicondilite lateral, a qual acomete uma pequena estrutura no cotovelo, pode causar e ser causada por uma srie de outros fatores e agentes, levando a distrbios que influenciam profundamente na vida diria de seu portador.

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICASCORDEIRO, Ary T. & CORDEIRO, Ruy Cesar. Acupuntura: elementos bsicos. So Paulo: Editora Ensaio, 1992. COUTO, Hudson L. Guia Prtico de Leso Osteomuscular Relacionada ao Trabalho. 1a edio, Belo Horizonte: Ergo, 1998. GOULD, James A. Fisioterapia na Ortopedia e Medicina do Esporte. 2 ed., So Paulo: Manole LTDA., 1993. HOPPENFELD, Stanley. Propedutica Ortopdica. 1 ed., So Paulo: Atheneu, 2001. JOJIMA, T. Introduo Acupuntura. 2 ed. So Paulo: cone, 1994. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn. Exerccios Teraputicos, Fundamentos e Tcnicas. 3 ed., So Paulo: Manole LTDA., 1998. MENDES, Rene. Patologia do Trabalho. 1 ed., Rio de Janeiro: Atheneu, 1993. MOKONE et al. Acupuntura e Tcnicas relacionadas Fisioterapia. So Paulo: Manole, 2001. SMITH, L. K; WEISS, E. L.; LEHMKUHL, L. D. Cinesiologia clinica de Brunnstrom. 5 ed. So Paulo: Manole, 1997, p.259 304. THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12 ed., So Paulo: Manole, 2002, p.65 - 68. WEN, T. Acupuntura Clssica Chinesa. 2 ed. So Paulo: Cultrix, 1995. YAMAMURA, Ysao.Acupuntura Tradicional: a arte de inserir. So Paulo: Roca, 1993. YAMAMURA, I. Manual de Medicina Chinesa Acupuntura. So Paulo: Roca, 1995.