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Epicondilite lateral do cotovelo

Euder Leony Santos Lima1

euderleony@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia

Manual – Faculdade FASAM

Resumo

O presente artigo trata sobre a epicondilite lateral do cotovelo é a causa mais comum de dor

no cotovelo observada nos consultórios. Também conhecida como “cotovelo do tenista”, a

patologia é uma síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, parte óssea

mais proeminente no aspecto lateral do cotovelo, sendo sítio de origem dos músculos

supinador do antebraço, extensores do punho e dos dedos. Apesar do termo “cotovelo do

tenista”, acomete principalmente trabalhadores entre a quarta e quinta décadas de vida, e

não somente tenistas. Ainda existem muitas controvérsias sobre o tratamento da epicondilite

lateral do cotovelo e serão abordadas no decorrer do trabalho. Para atingir aos objetivos

propostos, utilizou-se a pesquisa bibliográfica, onde extraiu-se de artigos e livros materiais

que enriquecessem o tema.

Palavras-chave: Epicondilite lateral. Tratamento. Fisioterapia.

1. Introdução

“A etiologia da epicondilite lateral é variada, sua patologia obscura e sua cura incerta”. A

afirmação foi feita por Kellogg Speed em 1923, mas permanece, de certa forma, atual,

conforme assinalam COHEN E ROMEO (2001).

Ainda existem inúmeras controvérsias a respeito desta patologia, desde a correta

nomenclatura, sua verdadeira etiologia e fisiopatologia até a melhor forma de tratamento.

Diversas modalidades terapêuticas conservadoras e variadas técnicas cirúrgicas têm sido

empregadas no seu tratamento, com resultados muitas vezes incertos.

De acordo com Jobe e Cicotti (1994), a epicondilite lateral do cotovelo é causa mais comum

de dor no cotovelo vista nos consultórios de ortopedia. A patologia foi descrita pela primeira

vez na literatura germânica por Runge, em 1873. Em 1882, Morris descreveu uma condição

dolorosa vista em jogadores de tênis, a qual denominou de “lawn tennis arm”. Major, em

1883, sugeriu a associação entre epicondilite lateral e jogadores de tênis de grama, condição

denominada e conhecida desde então como “tennis elbow” (cotovelo de tenista). Epicondilite

lateral ou cotovelo do tenista são termos que têm sido aceitos e utilizados para descrever uma

síndrome dolorosa localizada na região do epicôndilo lateral, origem do supinador do

antebraço, extensores do punho e dos dedos. Apesar de ter se tornado termo clássico,

epicondilite é uma designação que não reflete a realidade fisiopatológica da doença, uma vez

1 Pós-graduando em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito

em Saúde.

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que não foi encontrado, nos diversos estudos até então realizados, qualquer evidência de

processo inflamatório, como veremos adiante.

Do mesmo modo, o termo “cotovelo do tenista” não reflete a incidência clínica da entidade, já

que acomete principalmente trabalhadores na quarta e quinta décadas de vida, e não somente

tenistas.

Vários autores acreditam haver dois grupos distintos de pacientes com a patologia. Um grupo

formado por pacientes jovens, atletas e que praticam intensamente atividades como tênis,

squash e golfe, no qual o sobreuso é o fator preponderante. Este grupo corresponde à cerca de

5% dos pacientes. Destes, entre 10 a 50% apresentarão, em algum momento, um quadro de

epicondilite. O outro grupo corresponde à 95% dos pacientes e é representado por pessoas

entre 35 e 55 anos nas quais o início dos sintomas é relativamente incidioso. Geralmente são

trabalhadores que exercem atividades de repetição. Ocorre igualmente entre os sexos, sendo

mais frequente em brancos (SATO, 2004; SCARE, 1999).

Portanto, diante do exposto, o objetivo primordial deste artigo é estudar a epicondilite lateral,

descrevendo seus sinais e sintomas e elencando um apanhado de exercícios fisioterapêuticos

como proposta de tratamento.

1. Cotovelo: aspectos conceituais

Ainda hoje existem muitas controvérsias a respeito da epicondilite lateral, desde a sua correta

nomenclatura até a verdadeira etiologia, fisiopatologia e seu tratamento ideal. Trata-se de uma

das patologias de maior facilidade de diagnóstico, porém, de maior dificuldade de tratamento,

por mais paradoxal que isso possa parecer. A epicondilite lateral geralmente acomete pessoas

entre 30 e 60 anos (2-5) e é definida como uma afecção degenerativa que ocorre inicialmente

por microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço. Sua apresentação clínica

caracteriza-se por dor sobre o epicôndilo lateral, com irradiação para a musculatura extensora

e diminuição da força de preensão, afetando as atividades cotidianas. Seu mecanismo de lesão

se dá por esforços repetitivos, geralmente laborais ou esportivos.

O cotovelo é uma articulção que parece uma simples dobradiça, mas quando a complexidade

dos movimentos e interação do cotovelo com o antebraço e punho são entendidas, fica fácil

ver como as patologias do cotovelo podem trazer grande desconforto ao paciente. Para

utilizarmos nossa mão no dia a dia, dependemos de um ombro e cotovelo móveis, estáveis e

sem dor.

As estruturas mais importantes do cotovelo, segundo Netter (200) são:

- Ossos e Articulações

- Ligamentos e Tendões

- Músculos

- Nervos

- Vasos Sanguíneos

O Cotovelo é composto por 3 ossos, o úmero (osso do braço), a ulna (osso mais largo do

antebraço) e o rádio (osso do mesmo lado do polegar). Esta é uma articulação em dobradiça,

com função principal de fletir e extender (dobrar). Mas existe uma segunda articulação dentro

da articulação do cotovelo onde o rádio (cabeça do rádio) encontra com o úmero. Este

articulação secundária do cotovelo é a responsável por rodarmos nosso antebraço com a

palma da mão para cima ou para baixo. Este não é um movimento tão simples, é necessário

que a cabeá do rádio rode sobre a ulna mas mantendo sua ligação com o úmero para manter a

estabilidade, conforme ilustram as figuras 1 e 2.

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Fonte: Neller, 2000.

Figura 1: Visão medial do cotovelo.

Fonte: Neller, 2000.

Figura 2: Visão lateral do cotovelo.

De acordo com Sato (2004), o epicôndilo lateral é a parte óssea mais proeminente no aspecto

lateral do cotovelo, sendo sítio de origem de vários músculos e do ligamento colateral lateral.

A origem do extensor radial curto do carpo localiza-se no aspecto anterior do epicôndilo

lateral, profundamente à origem do extensor comum dos dedos e inferior à origem do extensor

radial longo do carpo. As origens do ligamento colatateral lateral, do extensor radial curto do

carpo, do extensor comum dos dedos e do supinador são confluentes. O extensor comum dos

dedos origina-se numa ampla aponeurose no epicôndilo lateral e é contíguo com a extensão

aponeurótica para a origem oblíqua do supinador. A origem do extensor radial longo do carpo

e do braquiorradial extende-se cefalicamente ao epicôndilo e não estão envolvidas na

patologia.

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O complexo dos ligamentos colateral lateral e anular é o principal estabilizador lateral do

cotovelo. Se origina no epicôndilo lateral e insere-se na ulna proximal ao longo das fibras

coalescentes do ligamento anular, ao redor da cabeça do rádio. Em 55% dos casos apresenta-

se bifurcado, com um feixe com fibras longitudinais que se inserem ao nível da cabeça do

rádio e um segundo feixe oblíquo que se insere mais distalmente ao longo da ulna. Os

restritores secundários laterais do cotovelo são os músculos extensores e com suas fáscias e

septo intermuscular. A chave para a localização anatômica precisa do epicôndilo lateral é a

palpação do ligamento colateral lateral. Esta estrutura divide o cotovelo lateral em porções

anterior e posterior. É extremamente importante não desestabilizar o cotovelo por secção

inadvertida do ligamento durante o procedimento cirúrgico. Isto têm sido apontado como uma

causa de falha do tratamento cirúrgico (figura 3 e 4).

No aspecto neurológico é importante lembrar que o nervo radial cruza o antebraço por um

sulco formado entre os músculos braquial, braquiorradial e extensor radial longo do carpo,

sobre o capitelo e a cabeça do rádio. Nesse nível, o nervo radial divide-se no ramo sensitivo

superficial e no ramo motor profundo. O ramo motor profundo passa sob uma banda fibrosa

na borda proximal do músculo supinador, denominada arcada de Frohse e penetra entre as

duas cabeças do supinador, em direção ao dorso do antebraço, no qual passa a se chamar

nervo interósseo posterior. Neste local pode ser comprimido e ocasionar dor até a região do

epicôndilo, gerando muitas vezes confusão no diagnóstico de epicondilite. Também pode

ocorrer associação entre as duas patologias (figura 5).

Vista AnterEstruturas Articulares do Cotovelo

Fonte: NETTER, 2000.

Figura 2: Ligamentos do cotovelo.

Vistas Lateral e Medial das Estruturas Articulares do Cotovelo

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Fonte: NETTER, 2000.

Figura 3: Ligamentos do cotovelo.

Vistas Anterior e Posterior das Estruturas Articulares do Cotovelo

Fonte: NETTER, 2000.

Figura 4: Nervos do cotovelo.

2 Fisiopatologia

Nirschl (2000) informa que um amplo espectro de teorias quanto a fisiopatologia da

epicondilite lateral do cotovelo foram propostas. Em 1922, Osgood sugeriu que uma

inflamação da bursa rádio umeral seria a causa primária. Uma sinovite do cotovelo foi

descrita por Trethowan (1929). Cyriax (1932), afirmou ser uma lesão ao tendão do extensor

radial curto do carpo, na sua origem no epicôndilo lateral, a causa da dor. Inflamação do

ligamento anular decorrente de trauma foi proposto por Bosworth, em 1955. Kaplan (1959),

acreditava que uma compressão dos ramos pericapsulares do nervo radial ocasionava os

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sintomas. Periostite traumática na origem do extensor radial curto do carpo, ocasionada por

repetidas extensões do punho e supinação do antebraço, foi teorizada por Garden, em 1961.

Contudo, a primeira investigação extensa e detalhada acerca da causa da patologia foi

realizada por Goldie, em 1964. Através de estudos patológicos descreveu o problema como

um processo inflamatório do extensor radial cuto do carpo e do extensor comum dos dedos.

Caracterizou o processo de inflamação pela presença de hipervascularização da aponeurose

dos extensores, tecido de granulação, edema e invasão celular da aponeurose, além de tecido

aureolar frouxo no espaço subtendinoso.Em 1968, Nirschl observou que existia um grupo de

pacientes que apresentavam certo comprometimento do tecido conjuntivo, representado

clinicamente por múltiplas patologias, como ruptura do tendão calcâneo, do supra-espinhoso,

tendinite de DeQuervain e sindrome do túnel do carpo. Denominou este quadro de “síndrome

mesenquimal” (DUJARDIN et al., 2002).

A teoria aceita atualmente foi descrita por Nirschl e Pettrone (1979). Definiram que a

condição patológica envolvia a origem do extensor radial curto do carpo e, em menor grau, a

porção antero-medial do extensor comum dos dedos. A lesão seria resultado da aplicação de

tração contínua por repetição, resultando em microrupturas da origem do extensor radial curto

do carpo seguido de fibrose e tecido de granulação. Macroscopicamente o tecido apresenta-se

com aspecto friável, brilhante e edematoso. A análise microscópica mostrou interrupção do

tendão normal por invasão de fibrobrastos e tecido vascular anormal em desenvolvimento,

dando origem ao termo “hiperplasia angiofibroblástica”. Notaram que a anormalidade no

tendão era degenerativa e não inflamatória. Recomendaram, então o termo “tendinose” em

substituição à “tendinite” ou “epicondilite”. Esta terminologia é descritiva e reflete a

preponderância de uma vascularização precária e de fibroblastos em um tendão em

degeneração por sobreuso. Vários estudos seguintes confirmaram os achados de NIRSCHL E

PETTRONE (2000).

Uhthoff e Sarkar (2002) observaram ausência de processo inflamatório e uma alteração

mesenquimal acometendo o tendão na sua origem. Ainda, encontraram alguma calcificação e

formação óssea reativa, o que seria uma tentativa de reparação da lesão. Também

demonstraram que há muitas terminações nervosas livres na origem do tendão e que estas

poderiam ser alteradas com a lesão. A respeito da vascularização, acreditam que o aporte

sanguíneo para a origem do tendão é limitado e que diminuiria com a idade e com o sobreuso,

isto é, a capacidade de regeneração celular e a redução do suprimento sanguíneo diminuiria

gradualmente ultrapassando o limite necessário para preparar a origem muscular para uma

próxima atividade.

Masquelet e Schneeberger (1988), através do estudo macroscópico da vascularização arterial

do tendão proximal do extensor radial curto do carpo, concluíram que o suprimento arterial

principal provém da artéria recorrente radial com contribuições do ramo posterior da artéria

colateral radial e uma menor contribuição da artéria recorrente interóssea. Apesar de haver

uma rica vascularização na superfície externa, nenhuma vascularização foi encontrada na

superfície interna do tendão, sugerindo uma possível zona hipovascular tecidual. Sugerem

estudos microscópicos para confirmar esta observação.

Kraushar e Nirschl (1999), definiram a histopatologia com detalhes precisos, utilizando

microscopia eletrônica e análise imunohistoquímica. A origem do tendão extensor radial curto

do carpo de 9 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica foram analisados e comparados com

tecido da mesma região anatômica de cadáveres. Todos os tecidos ressecados cirurgicamente

demonstraram alterações, o que não foi observado nos espécimes de cadáveres. Estes estudos

definiram claramente áreas de ruptura do colágeno, presença de miofibroblastos e elementos

vasculares anormais, sugerindo um inadequado suprimento sanguíneo para a região. Este

estudo reforça as primeiras observações deste autor, sugerindo que a degeneração tecidual e a

falha.

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3 Tratamento fisioterapêutico

Apesar da utilização da terapia por ondas de choque extracorpórea para o tratamento da

epicondilite lateral crônica do cotovelo, existe muita controvérsia sobre sua real eficácia. A

maioria dos estudos com melhor delineamento demonstra que esta terapia é pouco efetiva na

resolução da patologia, apesar da heterogenicidade destes estudos quanto a freqüência,

energia e número de pulsos utilizados. Quando comparados a placebo e realizados com uso de

anestesia local, não existe evidência da superioridade da terapia por ondas de choque

(HAAKE et al., 2002; SPEED et al., 2002).

Também não houve diferença entre grupos quando associado a um programa de alongamento

e comparado com este programa isolado (CHUNG, 2004).

Ao se comparar o uso de ondas de choque e infiltração local de corticóide, a infiltração

mostrou- se mais efetiva do que as ondas de choque. Somente em dois, entre seis estudos que

utilizaram ondas de choque com baixa energia, houve maior benefício sobre o placebo,

quando realizado sem anestesia local e com localização precisa do ponto de dor (WILLIAM E

SANDERES, 2003).

Não existem estudos que demonstrem clara superioridade da fisioterapia sobre outros métodos

de tratamento, a longo prazo. Quando comparada com uso de infiltração de corticóide e

observação da evolução natural, a fisioterapia, por meio da manipulação do cotovelo e

alongamentos, tem melhor resultado após seis semanas, isto é, a médio e longo prazo

(TRIBASTONE, 2001).

De acordo com Lippert (1996), a evolução natural da epicondilite parece ser lenta, com

melhora dos sintomas após 52 semanas, mesmo se não for instituído qualquer tratamento. A

fisioterapia no tratamento da epicondilite deve ser realizada por profissional capacitado e no

período não inferior a seis semanas; somente após este período de tempo são obtidos os

melhores resultados. Isto deve ser bem esclarecido ao paciente, para que haja aderência ao

tratamento.

Rose et al., (2013) salientam que o emprego de órteses parece trazer maior benefício ao

paciente para realizar as atividades diárias e seu uso combinado com a fisioterapiaparece ter

melhor resultado do que isoladamente. As talas de punho e tensores no antebraço têm o

mesmo efeito, com resultados semelhantes. Melhores resultados são alcançados com o uso de

órteses dinâmicas.

De acordo com Lech (1998), o uso de infiltração local de corticóide isoladamente, quando

comparado a fisioterapia e observação, traz benefício apenas temporário no tratamento da

epicondilite, com grande melhora dos sintomas nas primeiras seis semanas. Porém, após este

período existe recorrência da dor, com piora dos resultados a longo prazo.

Não existe diferença significante entre a reabilitação isolada e combinada com infiltração de

corticóide. Quando comparada com o uso de ondas de choque extracorpóreas, a infiltração

com corticóide se mostra mais efetiva. Comparada ao placebo e à fisioterapia isoladamente, a

infiltração local de corticóide mostrouse eficaz na melhora da dor e da força de preensão a

curto prazo (COELHO, 1995).

Um efeito a longo prazo da infiltração local de corticóide é a degeneração do colágeno,

piorando o quadro a longo prazo. Apesar de não haver evidência da melhora a médio e longo

prazos com o uso de infiltrações locais de corticóide, este método pode ser utilizado como

uma opção no manejo inicial da epicondilite lateral do cotovelo (FREITAS, 2002).

4. Metodologia

Adotou-se neste artigo o método dedutivo, que parte de uma observação geral para uma

particular.

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De acordo com Lakatos e Marconi (2001, p. 56) “o método dedutivo, de acordo com a

acepção clássica, é o método que parte do geral e, a seguir, desce ao particular. Parte de

princípios reconhecidos como verdadeiros e indiscutíveis e possibilita chegar a conclusões de

maneira puramente formal, isto é, em virtude unicamente de sua lógica”.

O protótipo do raciocínio dedutivo é o silogismo, que consiste numa construção lógica que, a

partir de duas preposições chamadas premissas, retira uma terceira, nelas logicamente

implicadas, denominada conclusão.

Foi utilizado um procedimento exploratório, na qualidade de parte integrante da pesquisa

principal, como o estudo preliminar realizado com a finalidade de melhor adequar o

instrumento de medida à realidade que se pretende conhecer.

Segundo Nascimento (2008, p. 39) em outras palavras, “a pesquisa exploratória, ou estudo

exploratório, tem por objetivo conhecer a variável de estudo tal como se apresenta, seu

significado e o contexto onde ela se insere. Pressupõe-se que o comportamento humano é

melhor compreendido no contexto social onde ocorre”.

Nessa concepção, esse estudo tem um sentido geral diverso do aplicado à maioria dos estudos:

é realizado durante a fase de planejamento da pesquisa, como se uma subpesquisa fosse e se

destina a obter informação do Universo de Respostas de modo a refletir verdadeiramente as

características da realidade. Assim, tem por finalidade evitar que as predisposições não

fundadas no repertório que se pretende conhecer influam nas percepções do pesquisador e,

conseqüentemente, no instrumento de medida.

Adotou-se neste trabalho as técnicas que envolvem pesquisa bibliográfica, consultas à web e

pesquisa documental.

Para Nascimento (2008, p. 37) “a principal forma de coleta de dados é a leitura (livros,

revistas, jornais, sites, CDs etc.), que certamente é utilizada para todos os tipos de pesquisa.

Esta técnica também é chamada de pesquisa bibliográfica”.

O ponto de partida foi a realização de uma pesquisa bibliográfica, efetivada por meio de

levantamento e leitura do material bibliográfico acerca do objeto da pesquisa,

complementando o estudo e análise dos assuntos pertinentes ao tema.

Após serem catalogados e devidamente separados os materiais que embasem a pesquisa,

foram feitos fichamentos acerca dos temas e após isso, uma extração do que realmente

enriqueceria a pesquisa ora proposta.

5. Resultados e Discussão

Coelho et al. (1995) ensinam que a epicondilite lateral ou medial do cotovelo, ou cotovelo de

tenista, é a síndrome de sobre-uso excessivos de extensão do punho e dedos.Esta lesão

envolve os músculos e tendões do antebraço,que se estendem desde o punho e dedos até se

inserirem,através dos seus tendões, no epicôndilo umeral, na face lateral do cotovelo.

Normalmente quando os tendões são muito solicitados ocorre uma inflamação. As pessoas

que trabalham digitando, manipulando máquinas pesadas, parafusando, escrevendo ou mesmo

treinando musculação, tênis ou golf além de seu limite, podem desenvolver a doença.

O típico paciente com epicondilite tem entre 35 e 50 anos. Eles relatam o aparecimento

gradual de dor na lateral do cotovelo durante a extensão do punho, ou sensibilidade na parte

externa do cotovelo, aumento da dor ao levantar objetos pesados, dor durante a flexão de

dedos, ao pegar um objeto, ao cumprimentar com aperto de mão ou girar a maçaneta da porta.

A prevenção se dá através da realização da atividade da forma apropriada e com os acessórios

adequados; Aquecer antes e depois de jogar tênis ou praticar atividades, que envolvam os

músculos do braço e do cotovelo; Compressa de gelo no cotovelo após exercício ou trabalho.

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Em atividades relacionadas ao trabalho, é importante adotar uma postura correta e garantir

que a posição dos braços, durante o trabalho, não causem excesso de uso do seu cotovelo ou

músculos do braço.

Para o tratamento são sugeridas compressas de gelo sobre o cotovelo por 8 minutos, seguido

de 3 minutos sem gelo. Repetir esse ciclo até completar 30 minutos, por 3 ou 4 dias ou até que

a dor desapareça; Fazer massagens com gelo, por 5 a 10 minutos; Fisioterapia;

O médico poderá recomendar:

Uso de medicamento anti-inflamatório, por 4 ou 5 semanas.

Uso de uma tira, que é enrolada em volta do antebraço abaixo do cotovelo, agindo como um

novo campo de conexão para os músculos do antebraço, evitando que eles puxem o

epicôndilo dolorido.

Freitas (2002) salienta que a maioria dos casos responde bem ao tratamento conservador,

apesar do longo período de evolução e de tratamento. No entanto, alguns casos não

responsivos são submetidos ao tratamento cirúrgico. Não há, no entanto, consenso quanto ao

momento de indicar a cirurgia.

Lech (2002) aponta que como a evolução natural da patologia demonstra que a melhora pode

levar até um ano, a maioria dos autores indica o tratamento cirúrgico após um período não

inferior a 8-12 meses de tratamento conservador, sem melhora do quadro. Não existem

estudos de forte evidência que indiquem claramente o efeito do tratamento cirúrgico

comparado ao placebo, no tratamento da epicondilite lateral. As técnicas publicadas baseiam-

se na ressecção de tecido degenerado no extensor radial curto do carpo ou na liberação da sua

inserção, por via aberta, artroscópica ou percutânea. No entanto, parece haver superioridade

da tenotomia percutânea quando comparada à cirurgia aberta. A técnica artroscópica mostra-

se eficaz na liberação da inserção do extensor radial curto do carpo, porém, em alguns casos

em que o tecido degenerado não é adequadamente removido, produz resultados

insatisfatórios.

Esta técnica é ainda criticada por violar a articulação e apresentar risco de lesão neurovascular

devido à proximidade anatômica. O domínio da técnica e o conhecimento anatômico

diminuem estes riscos.

A aplicação de toxina botulínica A na origem dos extensores tem sido empregada no

tratamento da epicondilite lateral do cotovelo. Teoricamente, ocorreria a paralisia dos

extensores, com conseqüente diminuição da tensão e cicatrização local. Existe divergência de

resultados entre os estudos publicados, porém parece haver melhora do quadro de dor nos

pacientes que receberam a toxina. No entanto, um efeito adverso deste método é a limitação e

até incapacidade de extensão e parestesia do terceiro dedo, por período de 4 a 18 semanas,

que pode ocorrer em alguns casos.

Smidt et al (2003) em outro estudo, analisaram 3 grupos. Um grupo foi submetido à

infiltrações com corticóide, outro grupo foi tratado com fisioterapia e o terceiro grupo não

recebeu tratamento algum. Foram avaliados após 6 semanas e novamente ao final de 52

semanas. Em 6 semanas, o grupo I obteve 92% de sucesso, o grupo II 47% e o grupo III teve

32% de bons resultados. Ao final de 52 semanas o grupo I apresentou 69% de melhora, o

grupo II 91% e o grupo III teve 83% de sucesso. Concluiram que, apesar dos bons resultados

iniciais com a infiltração de corticóide, estes não se mantém a logo prazo, tendo maior chance

de recidiva. A fisioterapia mostrou resultados pouco superiores ao grupo não tratado, tendo

quase o mesmo índice de melhora, porém, com um custo maior.

Stefanov e colaboradores (2012) realizaram um estudo randomizado com 82 pacientes os

quais foram distribuídos em três grupos: grupo I receberam 1o mg de dexametasona via

iontoforese, grupo II recebeu 10 mg dexametasona por injeção local e grupo III recebeu

injeção de triancinolona local, os três grupos foram submetidos ao mesmo protocolo de

reabilitação fisioterápica. Na primeira avaliação os pacientes submetidos a iontoforese

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apresentaram melhora estatisticamente significativa da força de torque após a reabilitação

fisioterápica e o mesmo grupo teve maior índice de retorno ao trabalho sem restrições na

primeira avaliação. Mas, com o seguimento e avaliação após os 6o mês todos os grupos

apresentavam resultados semelhantes.

Crowther e colaboradores (2002) realizaram estudo comparativo entre o uso das ondas de

choque extracorpórea e infiltrações locais com corticóide. O grupo I recebeu uma infiltração

de 20mg de triancinolona com lidocaína, enquanto o grupo II foi submetido a 3 sessões

semanais de 2000 pulsos. Em seis semanas o grupo I apresentou escore de dor com

decréscimo de 66 para 21; e no grupo II, o escore da dor passou de 61 para 35. Em três meses

o grupo I teve sucesso de 84%, enquanto o grupo II obteve apenas 60% de bons resultados.

Concluem que a infiltração é mais efetiva e 100 vezes mais barata que a terapia de ondas de

choque.

Haake et al. (2002) publicaram um estudo multicêntrico randomizado com 272

pacientes,comparando um grupo submetido à tratamento com ondas de choque e um grupo

tratado com placebo. Ambos recebiam infiltração local com lidocaína. O grupo I foi

submetido à terapia de ondas de choque extracorpórea com 2.000 pulsos em 3 sessões

semanais. O grupo II foi submetido à terapia com placebo. O grupo submetido a ondas de

choque obteve sucesso de 25,8% e no grupo placebo foi de 25,4%. Melhora do quadro foi

observada em 70% dos pacientes de ambos os grupos doze meses após o tratamento. Portanto,

o método mostrou-se ineficaz para o tratamento da epicondilite lateral.

Wang e Chen (2002) apresentam os resultados utilizando ondas de choque em 57 pacientes e

comparados a um grupo controle de 6 pacientes, com seguimento de um ano. 64% dos

pacientes relataram melhora total; 29% obtiveram uma melhora significativa e os demais

pouca ou nenhuma melhora. Consideram o método seguro e efetivo no tratamento da

epicondilite. Entretanto, o estudo é de uma série e com um grupo controle relativamente

pequeno. Outra modalidade terapêutica para a epicondilite lateral é o uso da toxina botulínica.

Keizer et al. (2002) publicaram um estudo prospectivo randomizado comparando o uso da

toxina botulínica com o tratamento cirúrgico pela técnica de Hohmann, em pacientes

refratários à outras modalidades terapêuticas. 20 pacientes (grupo I) foram submetidos ao

tratamento cirúrgico e outros 20 (grupoII) foram tratados com uma infiltração de toxina

botulínica na origem dos tendões extensores. Após dois anos de seguimento os pacientes do

grupo I obtiveram 85% de excelentes e bons resultados e, nos pacientes

Em casos severos, cirurgia poderá ser recomendada.

Conclusão

Apesar da denominação, as epicondilites umerais são tendinopatias não inflamatórias. A

epicondilite lateral origina-se nos extensores. A etiologia é relacionada à sobrecarga tendinosa

e é tratada com destaque na literatura. O diagnóstico é eminentemente clínico, e exames

complementares são necessários essencialmente para a realização de trabalhos de pesquisa e

exclusão de outros diagnósticos. O tratamento incruento é o de escolha, visto que a maioria

dos pacientes melhora com o mesmo. A infiltração com PRP parece ser mais uma alternativa

para o tratamento da epicondilite lateral, embora haja necessidade de mais estudos clínicos

controlados.

Nos pacientes em que existe persistência da sintomatologia, apesar do tratamento incruento

por tempo prolongado, deve-se considerar o tratamento cirúrgico, que apresenta alta taxa de

resultados excelentes e bons. O que nos causa estranheza é que uma afecção tão frequente

tenha um número tão pequeno de trabalhos científicos que respeitem os critérios científicos

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recomendados atualmente, não nos permitindo estabelecer protocolos específicos para o

tratamento da epicondilite lateral.

Existem diversas outras opções para o tratamento da epicondilite. Dentre elas, infiltrações

com diferentes substâncias são as mais estudas. Existem estudos avaliando o uso de um

vasoesclerosante (muito usado em varizes), o uso de sangue do próprio paciente e o uso do

plasma rico em plaquetas (PRP). Os resultados são muito variáveis e existem evidências de

que essas substâncias melhoram os sintomas quando avaliadas em curto prazo (6 meses), mas

sua real eficácia, quando comparadas ao tratamento tradicional, ainda não pode ser

completamente comprovada.

A análise dos artigos selecionados neste trabalho de revisão de literatura demonstrou

divergências na literatura científica a respeito do tratamento fisioterapêutico da epicondilite

lateral. A maioria dos artigos relacionados possuía qualidade metodológica satisfatória,

porém, apresentou algumas falhas, como o não acompanhamento a longo prazo, tamanho

pequeno da amostra, ausência de blindagem e falta de descrição de como os pacientes foram

selecionados.

Apesar das limitações dos artigos, é possível afirmar que a melhor opção para o tratamento da

epicondilite lateral é a combinação de modalidades terapêuticas, o que condiz com a realidade

clínica do fisioterapeuta, que geralmente não realiza somente um tipo de tratamento. A

combinação de exercícios terapêuticos, ultrassom pulsátil e massagem profunda transversa

parece ser uma boa opção para o tratamento da epicondilite lateral. O uso de modalidades

terapêuticas como uma única opção de tratamento, como o ultrassom, o laser, a iontoforese e

ondas de choque, não mostraram evidências de benefícios tanto a curto como a longo prazo.

Referências

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