Epidemiologia de Infecções Fúngicas Hospitalares

Marcio NucciProfessor Adjunto, Departamento de Clínica Médica, Unidade de

Hematologia e Transplante de Medula Óssea

Chefe, Laboratório de Micologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil

Rede Nacional de Candidemia 12 centros CDC

Pooled Mean Incidence of Candidemia in 12 Brazilian Hospitals

Incidência de Candidemia em diferentes estudos

Caracteristicas de 397 Episódios de Candidemia em 12 Hospitais Brasileiros Hospitals

Mortalidade Atribuída à Candidemia

Patogenia da Candidíase Invasiva

Fatores de Risco para Candidíase Invsiva

Etiologia de candidemia nos EUA

Diminuição na Incidência de Candidemia por Candida albicans em UTI no Hemisfério Norte

Candida glabrata: Patógeno Emergente em UTI no Hemisfério Norte

MIC de Candida para Fluconazol

Distribuição espécies em 145 Episódios de Candidemia

Distribuição especies de Candida spp em sangue Hospital Geral, São Paulo

Distribuição espécies de Candida spp de sangue Hospital Geral, Porto Alegre

Candida sp. e resistência ao azol

índice

continua

índice

Episódios de candidiase hematogênica em pacientes com câncer

Efeito do uso do Fluconazol na Incidência de Candidiasis

Candidemia no TMO com e sem o uso de Fluconazol

Resistência a fluconazol em Candida spp em diferentes séries

Atividade In vitro da Anfo B contra espécies de isolados de Candida

Distribuição de MICs para Anfo B de Candida albicans e Espécies não-albicans

Atividade In vitro da Anfo B contra espécies de isolados de Candida

Atividade In vitro do Fluconazol contra espécies de isolados de Candida

Distribuição de MICs para Fluconazol de Candida albicans e Espécies não-albicans

Distribuição de MICs para Fluconazol de Candida glabrata e Outas Espécies

Atividade In vitro do Fluconazol contra espécies de isolados de Candida

Atividade In vitro do Voriconazol contra espécies de isolados de Candida

Epidemiologia de candidemia no Brasil

Rede Nacional de Candidemia 11 centros CDC

Colombo AL, 44th ICAAC, 2004 [abstract M-1030]

11 centros, 22 meses de coleta prospectiva

Incidência de candidemia em 11 hospitais brasileiros (712 casos)

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Incidência de Candidemia em diferentes estudos

Autor, Pais, ano taxa/1,000 adm.

Richet, France, 1998 0.17

Sandren, Norway, 1998 0.17

Marchetti, Switzerland, 2003 0.27

Tortorano, Italy, 2002 0.38

Jarvis, USA, 1995 0.50

Asmundsdottir, Iceland, 2002 0.55

Gudlaugsson, USA, 2003 0.53

Alonso-Vale, Spain, 2003 0.81

Viudes, Spain, 2002 0.76

Colombo, Brazil, 2004 2.49

Brasil: incidência >2x maior!!!

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Caracteristicas de 712 Episódios de Candidemia em 11 Hospitais Brasileiros Hospitals

Variáveis No.

No. de pacientes 712

Idade (anos), media 41 (0-96)

Sexo M:F 56% / 44%

Duração (d) hospitalização antes da candidemia, media

20 (0-385)

Pacientes ITU 317 (44%)

Câncer 195 (27%)

Cirurgicos 281 (39%)

Mortalidade 385 (54%)

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Mortalidade Atribuída à Candidemia

0

10

20

30

40

50

60

70

1983-1986 1997-2001 UTI

Mo

rtal

idad

e cr

ua

(%)

Casos Controles

38% (26-49) 49% (38-60)

5% (-8-19)

Pareamento Fatores de risco Fatores de risco APACHE

Gudlaugsson et al, Clin Infect Dis 2003;37:1172-7Blot et al. Am J Med 2002;113:480-5

Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959-67

• FeridasColonização do TGI(endógena)

Contaminação de soluções IV(exógena)

Colonização da pele (exógena)

• Cateter

Colonização do trato urinário(endógena/exógena?)

Patogenia da Candidíase Invasiva

Nucci & Anaissiel. Clin Infect Dis 2001;33:1959-67

Patogenia da Candidíase Invasiva

TGI

antibióticosLesão

seleção

CandidaCandida species species

translocação

infecção

Microbiota Microbiota comensalcomensal

Doença

Nucci & Anaissiel. Clin Infect Dis 2001;33:1959-67

Disseminação Duração de neutropenia Uso de cateter Azotemia Hemodiálise Idade

Lesão na mucosa

Aumento na colonização

Fatores de Risco para Candidíase Invasiva

Uso de antibióticos Número Vancomicina Carbapenem

Hiperglicemia Colonização em diferentes sítios Colonização por espécies não-albicans

Nutrição parenteral total Quimioterapia intensa Radioterapia Cirurgia Doença do enxerto contra o hospedeiro

Etiologia de candidemia nos EUA3. 863 leveduras isoladas de 1999 a 2001

Pfaller et al. Clin Microbiol Infect 2004;10(Suppl 1):11-23

%Espécies

2,4Outras

2,1C. krusei

9,6C. tropicalis

13,2C. parapsilosis

18,3C. glabrata

54,4C. albicans

Diminuição na Incidência de Candidemia por Candida albicans em UTI no Hemisfério Norte

Trick et al. Clin Infect Dis 2002;35:627-30

0

2

4

6

8

10

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Ano

Ca

nd

ide

mia

po

r 1

0.0

00

dia

s

de

CV

C

C. albicans C. não-albicans

Candida glabrata: Patógeno Emergente em UTI no Hemisfério Norte

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Ano

Can

dide

mia

por

10.

000

dias

de

CV

C

Trick et al. Clin Infect Dis 2002;35:627-30

MIC de Candida para Fluconazol

1 1 1

32

64

0

32

64

C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei

Susceptível SDD ou resistente

Distribuição espécies em 145 Episódios de Candidemia

Species No. (%)

C. albicans 53 (37)

C. parapsilosis 36 (25)

C. tropicalis 25 (24)

C. rugosa 8 (5)

C. glabrata 6 (4)

C. krusei 2 (1)

Colombo et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;]

Distribuição espécies em 721 Episódios de Candidemia

Species No. (%)

C. albicans 291 (40,9)

C. tropicalis 149 (20,9)

C. parapsilosis 146 (20,5)

Pichia anomala 44 (6,2)

C. glabrata 35 (4,9)

C. krusei 8 (1,1)

Others 39 (5,5)

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Distribuição especies de Candida spp em sangue Hospital Geral, São Paulo

Espécies N=86 (%)

C. albicans 43 (50)

C. parapsilosis 15 (17)

C. tropicalis 10 (12)

C. guilliermondii 8 (10)

C. glabrata 2 (2)

C. krusei 1 (1)

Costa et al. J Hosp Infect 2000;45:69-72

Distribuição espécies de Candida spp de sangue Hospital Geral, Porto Alegre

Espécies N=120 (%)

C. albicans 58 (48)

C. parapsilosis 31 (26)

C. tropicalis 16 (13)

C. glabrata 4 (3)

C. krusei 2 (2)

Antunes et al. Rev Inst Med Trop S Paulo 2004;46:239-41

Candida sp. e resistência aos azóisImpacto do longo uso de antifúngicos

Sensivel Resistência primária Resistência adquirida

fluconazol

Substituição espécies Sensiveis

por menos sensiveis or espécies

resistentes

C. albicans → C. krusei

fluconazol

Desenvolvimento de resistência

em espécies primariamente sensiveis

C. albicans → C. albicans

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

1988 1989 1990 1991 1992

C. albicans

C. tropicalis

C. glabrata

C. krusei

Ep

iso

des

/ 1,

000

adm

issi

on

s

Year

Abi-Said et al. Clin Infect Dis 1997;24:1122-8

Episódios de candidiase hematogênica em pacientes com câncer

Efeito do uso do Fluconazol na Incidência de Candidíase

C. albicans

C. tropicalis

C. glabrata

C. krusei

OR 0 0.5 1 5 10 40 80

Abi-Said et al. Clin Infect Dis 1997;24:1122-8

Candidemia no TMO com e sem o uso de Fluconazol

Marr et al. JID 2000;181:309-16

0

10

20

30

40

50

60

70

alb tropic paraps glabr krusei

No Flu FluNo. cases

Resistência ao FluconazolApós o uso de fluconazol

C albicans 7%C glabrata 99%C krusei 100%

Resistência a fluconazol em Candida spp em diferentes séries

Pfaller et al. J Clin Microbiol 2002;3551-7

Programa Ano Número % Fluco Resistência

C.albicans C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis

CDC 1992-93 394 1 14 0 2

CDC 1998-2000 944 1 10 0 6

Sweeden 1994-1998 233 0 40 15 (??) 0

Quebec 1996-1998 442 1 9 0 0

Sentry 1997-2000 2047 1 7 0 1

EIEIO 1998-2001 254 0 10 0 0

Atividade In vitro da Anfo B contra espécies de isolados de Candida

Species Range (µg/mL)

MIC 50 (µg/mL)

% Resistant

C. albicans (83) 0.125 – 2 0.5 2.4

C. tropicalis (48) 0.125 – 1 0.5 0

C. parapsilosis (41) 0.125 – 2 1 4.9

Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9

Distribuição de MICs para Anfo B de Candida albicans e Espécies não-albicans

Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9

MIC

P<0,0001

Sensível Resistente

5 (9%)

1 (3%)

%

0 0,125 0,25 0,5 1 >1

Albicans

Não-albicans

Atividade In vitro da Anfo B contra espécies de isolados de Candida

Species Range (µg/mL)

MIC 50 (µg/mL)

% Resistant

C. albicans (291) 0. 125 – 1 0.5 0

C. tropicalis (149) 0.125 – 1 0.50 0

C. parapsilosis (146) 0.25 – 1 1 0

C. glabrata (35) 0.25 – 1 0.5 0

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Atividade In vitro do Fluconazol contra espécies de isolados de Candida

Species Range (µg/mL)

MIC 50 (µg/mL)

% Resistant

C. albicans (83) 0.125 – 16 0.25 0

C. tropicalis (48) 0.125 – 8 0.50 0

C. parapsilosis (41) 0.125 – 4 1 0

Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9

Distribuição de MICs para Fluconazol de Candida albicans e Espécies não-albicans

Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9

MIC

Sensível Resistente

2 (6%)1 (4%)

% P=0,03

SDD

0 0,03 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64

Albicans Não-albicans

Distribuição de MICs para Fluconazol de Candida glabrata e Outas Espécies

Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9

MIC

Sensível Resistente

% P=0<0,0001

SDD

0 0,03 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64

Glabrata Outras

Atividade In vitro do Fluconazol contra espécies de isolados de Candida

Species Range (µg/mL)

MIC 50 (µg/mL)

% Resistant

C. albicans (291) 0.125 – 64 0.25 0.3

C. tropicalis (149) 0.125 – 32 0.5 0

C. parapsilosis (146) 0.125 – 8 1 0

C. glabrata (35) 2 - 64 8 6

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Atividade In vitro do Voriconazol contra espécies de isolados de Candida

Species Range (µg/mL)

MIC 50 (µg/mL)

MIC 90 (µg/mL)

C. albicans (291) 0.03 – 4.0 0.03 0.03

C. tropicalis (149) 0.03 – 0.5 0.03 0.06

C. parapsilosis (146) 0.03 – 0.25 0.03 0.06

C. glabrata (35) 0.03 – 2.0 0.125 1.0

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Epidemiologia de candidemia no Brasil

•Incidência 2x mais alta que no hemisfério Norte

•↑ incidência (?)

•Predomínio de espécies não-albicans

•C. albicans, C. tropicalis e C. parapsilosis respondem por ~90% dos casos

•C. glabrata e C. krusei infreqüentes (<5%)

•Resistência rara!!!