Epidemiologia Dos Acidentes Ofídicos Em Araguaina – to e Suas Principais Complicações No Ano de...

- FAHESA - Faculdade de Ciências Humanas, Econômicas e da Saúde de Araguaina

Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos

Curso de Medicina

Epidemiologia dos acidentes ofídicos em Araguaina – TO e suas principais complicações no ano de 2008

Hugo César Macedo da Silva Rafael Dias Alves Julião

Araguaina – TO Novembro/ 2009



Monografia apresentada ao curso de Medicina, do ITPAC/FAHESA sendo requisito parcial para obtenção de grau de Médico. Prof. Orientadora: Maria Ana Salviano de Sousa

Araguaina – TO Novembro/ 2009



Monografia apresentada ao curso de Medicina, do ITPAC/FAHESA sendo requisito parcial para obtenção de grau de Médico, submetido à banca examinadora em 27/11/2009.

Banca:

______________________________________________________________________ Profa. Orientadora Dra. Maria Ana Salviano de Sousa

______________________________________________________________________ Professor Convidado Dr. Élvio Machado da Rocha

______________________________________________________________________ Professora Convidada Dra. Ana Campanile

Dedicatória Aos nossos Pais, pelo incentivo e apoio, que não mediram esforços para que

chegássemos à conclusão desta etapa tão significativa de nossas vidas. Aos nossos Professores, pela dedicação, paciência e compreensão que nos

dispensaram durante todos estes anos de preparação para esta missão que abraçaremos daqui em diante.

Agradecimentos

Primeiramente a Deus,

A Ti. Ó Ser Supremo pela Graça indivisível de nossas vidas. Pela oportunidade do conhecimento e aprendizagem desta ciência maravilhosa, que nos leva reconhecer-

te no nosso semelhante que sofre dos males do corpo e da alma. Obrigado porque nos destes força, coragem e entusiasmo na Caminhada. Foste

um auxílio bem presente no nosso dia a dia.

Aos Pais

Obrigado Pai pelo desprendimento nos remetendo mês a mês o necessário para este empreendimento tão importante e necessário para nossas vidas.

Obrigado pelo incentivo, pela compreensão, pela palavra amiga. Obrigado Mãe, pelo carinho dispensado mesmo nas horas difíceis. Obrigado

pelas vezes que com palavras de ânimo ajudou-me a levantar quando sentia-me desanimado

Obrigado Mãe por suas orações que iluminaram minha vida, me protegeram e me fizeram sentir mais forte e amado por Deus

Aos Mestres

Pela dedicação, por não ensinar uma ciência fria, mas entranhada na vida. Pela compreensão em todas as vezes que por nossa humanidade falhamos.

Obrigado por nos fazer crescer não só no conhecimento, mas como pessoas humanas, hoje melhores.

Aos Colegas

Pelo companheirismo, o auxílio nas horas difíceis, a amizade que nos unirá para sempre.

LISTA DE FIGURAS

Pag

FIGURA 1 – Jararaca.................................................................................... 15 FIGURA 1.2 - Jararacuçu.............................................................................. 15 FIGURA 2 - Cascavel.................................................................................... 16

FIGURA 3 – Coral – verdadeira.................................................................... 17

FIGURA 4 - Surucucu................................................................................... 18

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 - Distribuição segundo o gênero da serpente envolvida nos acidentes ofídicos atendido no HDT de Araguaina - TO, no período de janeiro a dezembro de 2008..........................................................................

GRÁFICO 2 - Distribuição em relação aos meses do ano tipo de peçonha e o número de casos.....................................................................................

GRÁFICO 3 - Relação entre os Acidentes e as diferentes faixas etárias em anos de vida............................................................................................

GRÁFICO 4 - Distribuição de acordo com sexo............................................

GRÁFICO 5 - Distribuição entre o tempo e o atendimento médico no HDT de Araguaina - TO.........................................................................................

GRÁFICO 6 - Distribuição de acordo com etnia...........................................

GRÁFICO 7 - Distribuição de acordo com a profissão dos pacientes..........

GRÁFICO 8 - Distribuição entre a procedência e a porcentagem de casos.

GRÁFICO 9 - Distribuição de soroterapia.....................................................

GRÁFICO 10 - Distribuição segundo a região picada...................................

GRÁFICO 11 - Distribuição quanto às complicações locais e sistêmicas....

GRÁFICO 12 - Distribuição com relação às alterações laboratoriais...........

34 35 35 37 37 39 40 40 40 40 41 42

LISTA DE QUADOS QUADRO 1 – Classificação quanto à gravidade do gênero Bothrops.......... QUADRO 2 – Classificação quanto a gravidade do gênero Crotalus...........

LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Distribuição quanto ao tipo de moradia....................................

TABELA 2 - Distribuição quanto ao uso de torniquetes...............................

TABELA 3 - Distribuição de pacientes com comorbidades e de acordo com o acidente..............................................................................................

20 25 38 40 41

SUMÁRIO

Pag 1 INTRODUÇÃO.............................................................................. 10 2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................

2.1 – Algumas particularidades históricas.......................... 2.2 – Classificação das serpentes brasileiras..................... 2.3 – Características das serpentes de acordo com o gênero................................................................................. 2.4 – Características gerais................................................ 2.5 – Tipos de acidentes.....................................................

12 12 14 15 18 19

3 MATERIAL E MÉTODOS.............................................................. 29 4 RESULTADOS............................................................................... 30 5 DISCUSSÃO.................................................................................. 39 6

CONCLUSÃO................................................................................ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................

41 42

RESUMO

Os acidentes causados por animais peçonhentos ainda constituem problema de Saúde Pública no Brasil. Embora a produção e a distribuição dos soros no país encontrem-se estabilizadas, há problemas relacionados à notificação de acidentes deste tipo em várias regiões. Considerando esta realidade, foi realizado um estudo transversal entre janeiro e dezembro de 2008, utilizando documentação direta (prontuários), sobre os acidentes ofídicos ocorridos em Araguaina e os municípios adjacentes à região, com o objetivo de conhecer o perfil epidemiológico e complicações deste tipo de caso. Todos os pacientes atendidos tiveram diagnóstico médico de acidente por serpentes com base na clínica e exames laboratoriais. Os dados também foram coletados através da ficha de notificação do SINAN NET (Sistema Nacional de Notificação de Agravo do Ministério da Saúde). Para análise dos dados, foi utilizada estatística descritiva e os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2007. Dos 405 atendimentos por animais peçonhentos no HDT Araguaina - TO, 114 foram provocados por serpentes não peçonhentas e 58 por peçonhentas, sendo estes internados. Os acidentes predominaram no sexo masculino, na faixa etária de 05 a 40 anos, principalmente em agricultores na zona rural, entre Fevereiro e Março de 2008. O gênero Bothrops foi responsável pelo maior número de casos (91,4%), a extremidade inferior do corpo, principalmente o pé foi o local de maior predominância de ataques. Em relação à gravidade, foram mais frequentes os acidentes classificados como leves causados pelo gênero Bothrops e nenhum paciente evoluiu para óbito. A média do tempo de atendimento, em horas, foi superior a 06 horas nos acidentes considerados graves, causados pelos gêneros Bothrops e Crotalus. Nossos resultados concordam com o perfil epidemiológico nacional dos acidentes ofídicos, atingindo com maior frequência o sexo masculino, trabalhadores rurais na faixa etária produtiva de 05 a 40 anos, atin-gindo, sobretudo, os membros inferiores e a maioria desses acidentes foi atribuída ao gênero Bothrops.

Palavras-chave: Acidente Ofídico. Epidemiologia. Araguaina. Brasil. Cobras.

ABSTRACT

Accidents caused by venomous animals are still a public health problem in Brazil. Although the production and distribution of antivenom is controlled, several regions have difficulties in reporting this type of accident. Considering such fact, a cross-sectional study was carried out using direct files (profiles) on venom accidents that occurred in Araguaina, along with small towns comprising the region, from January to December 2008. The main objective was to outline a better epidemiological and complications profile of these cases. All patients had their medical diagnoses snakebites based clinical and laboratory. Data collection was too based on the use of a reporting form by the National Reporting System – SINAN NET (Sistema Nacional de Notificação de Agravo do Ministério da Saúde). Data analysis consisted of descriptive statistics using Microsoft Excel 2007. Of the 405 calls for the venomous animals in HDT Araguaina - TO, 114 were caused by non-venomous snakes and poisonous and 58 were venomous snakes with hospitalized patients. Most accidents involved men, from 05 to 40 years of age, including peasants in rural areas, from February to March 2008. Most cases (91.4%) were Bothrops affects the lower limbs, especially legs. As to severity, most of the cases were classified as mild, caused by the Bothrops genus, and no patient died. The average length of time spent in providing care to the victims was over 06 hours in severe cases caused by Bothrops and Crotalus. Our results agree with the national epidemiological profile of snakebites, which are more frequent amongst male peasants aged from 05 to 40, affecting especially lower limbs, caused most often by the Bothrops genus. Keywords: Snake Bite. Epidemiology. Araguaina. Brazil. Snakes

10

1 – INTRODUÇÃO

Os acidentes ofídicos continuam a representar um problema para a coletividade,

especialmente para aquelas que habitam países tropicais. (12) Entre os países sul-

americanos, o Brasil é o que apresenta maior número de acidentes/ano. (25) O território

brasileiro conta com 256 espécies de serpentes, sendo 69 delas consideradas

peçonhentas. (1)

Em 2008, foram notificados 25.943 acidentes ofídicos no Brasil pelo Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN NET), com um coeficiente de incidência

de 13 acidentes/ 100.000 habitantes. Na distribuição dos casos, a região Norte,

registrou a ocorrência de 7.424 (28,61%) dos casos, tendo destaque o Estado do Pará

com 4.207 casos, respondendo por 56,6% do total da região Norte. (24)

Desses 7.424 acidentes ofídicos, 747 (10,06%) foram notificados no Estado do

Tocantins, correspondendo ao coeficiente de incidência de 60 acidentes/100.000

habitantes. (24)

No Estado do Tocantins, temos uma maior incidência de acidentes por serpentes

do gênero Bothrops e Crotalus, devido às condições climáticas favoráveis a sua

presença.

Estas características aliadas a economia predominantemente

agropastoril/extrativista e as atividades de lazer como caça e pesca, fatos que

concorrem para a maior exposição da população à fauna ofídica e, conseqüentemente,

aos acidentes. (1, 7,8, 9,11,12, 13, 14,15, 16,17,18,19,20,21, 24,)

Considerando a escassez de dados que permitissem traçar o perfil clinico –

epidemiológico e complicações dos acidentes ofídicos ocorridos em nossa região, é

que se propôs a realização deste trabalho.

11

Contudo, os dados epidemiológicos disponíveis não retratam a real magnitude,

provavelmente devido à subnotificação dos casos, tendo em vista, entre outros fatores,

as dificuldades de acesso aos serviços de saúde dessa região.

O presente trabalho tem por objetivo revelar o perfil epidemiológico e as

complicações dos acidentes ofídicos de pacientes internados no Hospital de Doenças

Tropicais de Araguaina – TO no período de janeiro a dezembro de 2008, através da

coleta de dados dos prontuários desses pacientes e das fichas de notificação

compulsória do SINAN NET.

12

2 – REVISÃO DE LITERATURA

2.1 – ALGUMAS PARTICULARIDADES HISTÓRICAS

No Brasil, época da colonização, tudo que se relacionasse com serpentes era de

domínio absoluto dos curandeiros. (1, 6)

De 1880 para cá que começaram a surgir os primeiros trabalhos científicos no

Brasil, com o fim de resolver satisfatoriamente o problema do ofidismo. Em 1881, o Dr.

João Baptista Lacerda publicou um trabalho, no qual, propunha o permanganato de

potássio, como antídoto dos venenos ofídicos. Mais tarde, porém, este tratamento caiu

em descrédito após as experiências de Sebastião Barroso. (6)

Por volta de 1896, com as descobertas dos soros antidiftéricos e antitetânicos, o

cientista do Instituto Pasteur de Paris, Albert Calmette, que estudava a possibilidade de

se descobrir um remédio eficaz contra os venenos ofídicos, direcionou suas

investigações para o terreno da imunologia; chegou à conclusão de que, também com

o veneno das serpentes, imunizando-se animais de laboratório, poderia ser obtido um

soro capaz de neutralizar completamente os efeitos nocivos das peçonhas tanto “in

vitro” como “in vivo”. Continuando seus estudos, acabou por firmar definitivamente os

princípios básicos da soroterapia antiofídica. (6)

Em nosso país, Vital Brazil ao adquirir, os trabalhos de Calmette, conseguiu

desenvolver soros específicos para nossas espécies venenosas. (6,19)

A epidemiologia dos acidentes por serpentes peçonhentas no Brasil começou a

ser conhecida em 1901 através de Vital Brazil. Com a produção de soro eqüino contra

o veneno das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou a distribuir, junto com o soro, o

“Boletim de Acidente Ofídico” para ser preenchido com os dados referentes aos

13

acidentes, o que levou ao uso desses antivenenos. Solicitou, também, ao órgão oficial

responsável pela Estatística Demográfica - Sanitária do Estado de São Paulo que

obtivesse notificação, em cada município, dos óbitos por acidente ofídico. (6)

Em 1911 divulgou análises dos boletins recebidos no período de 1902 a 1909.

Observou serem os acidentes mais comuns em pessoas com mais de 15 anos de

idade, em indivíduos do sexo masculino e em trabalhadores rurais. Complementou,

ainda, que as picadas nos membros inferiores eram mais freqüentes do que em outras

regiões anatômicas e que a serpente conhecida como jararaca era a causa principal

desses acidentes. (6)

Após os estudos deste pesquisador, vários outros avaliaram boletins recebidos

em diferentes períodos e chegaram a conclusões semelhantes. (6)

Em maio de 1986, várias medidas foram instituídas pelo Ministério da Saúde,

dentre as quais podemos citar a criação do Programa Nacional de Ofidismo, na antiga

Secretária de Ações Básicas da Saúde (SNABS/MS). (19) Os acidentes ofídicos

passaram então a ser de notificação obrigatória no país, permitindo uma relação de

troca de informações epidemiológicas por soro entre as Secretarias Estaduais e o

Ministério da Saúde. Com a implantação deste sistema aprimoraram-se os dados sobre

ofidismo, mostrando características epidemiológicas e clínicas que permitiram o

planejamento de ações de controle. (6)

14

2.2 – CLASSIFICAÇÕES DAS SERPENTES BRASILEIRAS

No Brasil estão catalogadas 256 espécies de serpentes, sendo 69 peçonhentas,

a sua distribuição é a seguinte: 32 do gênero Bothrops, 29 de Micrurus, 06 de Crotalus

e 02 de Lachesis. Da família Viperidae pertencem Bothrops, Crotalus e Lachesis,

sendo Micrurus pertencente à família Elapidae. (1)

A família Viperidae apresenta dentição solenóglifa, que é constituída de um par

de dentes anteriores bem desenvolvidos, com canal central e maxilar móvel. É o tipo de

mais perfeito de aparelho venenífero que se conhece. As presas possuem uma

extremidade afilada para facilitar a penetração. Estas são trocadas ao longo da vida.

Além disso, todas estas serpentes possuem um termorreceptor denominado fosseta

loreal (localizado entre o olho e a narina), cabeça triangular, olhos com pupila em

fenda, corpo grosso e não muito longo, são lentas e possuem hábito noturno.

(1,2,3,4,5,9,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20, 21)

Fonte: Imagens retiradas do manual de diagnóstico e tratamento de acidentes de animais

peçonhentos. Vigilância Epidemiológica. MS, 2001.

A família Elapidae apresenta dentição proteróglifa, que é constituída de um par

de dentes ou presas anteriores, bem desenvolvidos, com um canal central, por onde é

inoculado o veneno. Estas serpentes são responsáveis por menos de 1% dos

acidentes ofídicos no Brasil. Habitam em geral buracos e sobras de árvores. Suas

principais características são a cabeça arredondada recoberta com escamas grandes e

15

placas, olhos pequenos e arredondadas, ausência de fosseta loreal, corpo com

escamas lisas e anéis pretos, vermelhos e brancos. (1,2,3,4,5,9,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20, 21)



2.3 – CARACTERÍSTICAS DAS SERPENTES DE ACORDO COM O

GÊNERO

Bothrops

São responsáveis pela maioria dos acidentes ofídicos no Brasil. Destacam – se

em nossa região a Jararaca e jararacuçu. Habitam zonas rurais e periferias de grandes

cidades, preferindo ambientes úmidos como matas e áreas cultivadas e locais onde

haja facilidade para proliferação de roedores (paióis, celeiros, depósitos de lenha). Tem

hábitos predominantemente noturnos ou crepusculares . (1,2,3,4,5,9,10,12,12,13, 14,16,17)

Figura 5 – Jararaca. Figura 1.2 - Jararacuçu.

16

Crotalus

Popularmente conhecidas como cascavéis, boicininga ou maracabóia, são

responsáveis por 10 a 20% dos acidentes no Brasil. Habitam ambientes secos e

pedregosos e locais onde têm roedores (paióis, celeiros, depósitos de ração). (18)

Possuem hábitos noturnos e são consideradas pouco agressivas. São encontrados em

parte do território nacional, no Brasil existem 06 subespécies. Sua característica

peculiar é a presença de um chocalho ou guizo na cauda, produzindo ruídos com o

mesmo ao serem estimulados. Sua incidência é geralmente baixa, porém a mortalidade

é elevada. (1,2,3,5,7,12,13,14,15,19,20,21,23)

Figura 6 - Cascavel.

Micrurus

Compreende 18 espécies, distribuídas por todo o território nacional. São animais

de pequeno e médio porte com tamanho em torno de 1.0m, conhecido popularmente

por coral, coral verdadeira ou boicorá. Apresentam hábitos fossorais (subterrâneo),

presa inoculadora pequena e não tem a mesma possibilidade de abertura da boca que

as outras serpentes. E sua baixa agressividade justifica o pequeno numero de

acidentes registrados por este gênero, raramente causam acidentes, e quando o

fazem, geralmente picam os dedos da mão de indivíduos que as manipulam. (1,2,5,7)

17

Figura 7 – Coral – verdadeira.

Lachesis

Popularmente conhecidas como surucucu, surucucu – pico - de - jaca ou

surucutinga são responsáveis por 03% dos acidentes ofídicos no Brasil. Habitam as

florestas tropicais como a Amazônica e a Mata atlântica. Também identificada uma

única espécie (L. muta) e duas subespécies que podem alcançar ate 3,5m de

comprimento, representando a maior serpente venenosa brasileira, capaz de secretar

uma enorme quantidade de veneno líquido. (1,2,5,7,12,14,15,16,18,19,21,23)

18

Figura 8 - Surucucu.

2.4 – CARACTERISTICAS GERAIS

As serpentes peçonhentas - possuem presas anteriores, com orifício central ou

sulco; fosseta loreal presente (exceto no gênero Micrurus); pupilas em fenda; cabeça

destacada do corpo; a cauda afina abruptamente, possuem hábitos noturnos e

costumam ser vagarosas. (1,2)

Identificar o animal causador do acidente é procedimento importante na medida

em que: (2)

- possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes

não peçonhentas;

- viabiliza o reconhecimento das espécies de importância médica em âmbito

regional;

- é medida auxiliar na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado.

(2)

19

2.5 – TIPOS DE ACIDENTES

Acidente Botrópico.

Ações do veneno

Ação Proteolítica: Edema, bolhas e necrose. (1)

Ação coagulante: Produzem incoagulabilidade sanguínea e plaquetopenia. (1)

Ação hemorrágica: são decorrentes da ação das hemorraginas. (1)

Quadro clínico

Manifestações locais: dor e edema endurado no local da picada, equimoses e

sangramentos no ponto da picada são frequentes. Infartamento ganglionar e bolhas

podem aparecer na evolução.(1)

Manifestações sistêmicas: Gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria

são frequentes. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais

raramente, choque. Com base nas manifestações clínicas e visando orientar a

terapêutica a serem empregados, os acidentes botrópicos são classificados conforme o

quadro abaixo: (1)

20



Complicações Locais

a) Síndrome Compartimental: caracteriza casos graves. (1)

b) Abscesso: A etiopatogenia deve-se a uma tríade formada pela ação

proteolítica do veneno, bactérias nas presas inoculadoras das serpentes e ao uso de

torniquete e/ou sucção labial. (1)

c) Necrose: A primária deve-se principalmente à ação “proteolítica” do veneno, já

a secundária é em decorrência do efeito de infecção bacteriana. (1)

Complicações Sistêmicas: (1)

a) Choque: é raro e aparece nos casos graves. Sua patogênese é multifatorial.

b) Insuficiência Renal Aguda (IRA): também de patogênese multifatorial.

Exames complementares: (1)

a) Tempo de Coagulação (TC) geralmente está alterado.

21

b) Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à

esquerda, VHS elevado nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia.

c) EAS: pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria.

d) Outros exames laboratoriais: eletrólitos, uréia, creatinina e culturas.

Tratamento (1)

Tratamento específico: Administra – se soro antibotrópico (SAB) por via

intravenosa e de acordo com a gravidade do caso e na falta deste, as associações

antibotrópico - crotálico (SABC) ou antibotrópico - laquético (SABL) serão utilizadas.

Obs.: Uma pré – medicação deve ser aplicada de 10 a 15 minutos antes da

soroterapia, seguindo o que preconiza o Manual do Ministério da Saúde, com o objetivo

de se prevenir as reações alérgicas imediatas, cujas drogas são: HIDROCORTIZONA,

POLARAMINE, FENERGAN, TAGAMET OU ANTAK. (1)

Tratamento geral: Medidas gerais devem ser tomadas como:

a) Manter elevado e estendido o segmento picado;

b) Emprego de analgésicos para alívio da dor;

c) Hidratação: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora

no adulto e, 1 a 2 ml/kg/hora na criança;

d) Antibioticoterapia: o uso de antibióticos deverá ser indicado quando houver

evidência de infecção.

Tratamento das complicações locais

Na síndrome compartimental é realizada a fasciotomia. O desbridamento de

áreas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados.

Tratamento de complicações sistêmicas

IRA: havendo necessidade procede – se o suporte dialítico.

Prognóstico

22

Geralmente é bom. A letalidade nos casos tratados é baixa, as causas em geral

são IRA e hemorragias incontroláveis. (1)

Acidente Crotálico

Apresenta o maior coeficiente de letalidade devido à freqüência com que evolui

para insuficiência renal aguda (IRA). (1)

Ações do veneno (1)

São cinco as ações principais do veneno crotálico neurotóxica, miotóxica,

coagulante, hemorrágica e hepatotóxica em algumas subespécies.

Ação neurotóxica: Produzida principalmente pela fração crotoxina

Ação miotóxica: Produz rabdomiólise.

Ação coagulante: incoagulabilidade sangüínea. Geralmente não há

plaquetopenia. As manifestações hemorrágicas, quando presentes, são discretas.

Quadro clínico (1)

Manifestações locais: São pouco importantes, diferindo dos acidentes botrópico

e laquético. Não há dor, ou esta pode ser de pequena intensidade. Há parestesia local

ou regional, que pode persistir por tempo variável, podendo ser acompanhada de

edema discreto ou eritema no ponto da picada.

Manifestações sistêmicas:

a) Gerais: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou

inquietação e secura da boca.

b) Neurológicas: caracterizam a fácies miastênica (fácies neurotóxica de

Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura

da face, alteração do diâmetro pupilar, incapacidade de movimentação do globo ocular

(oftalmoplegia), podendo existir dificuldade de acomodação (visão turva) e/ou visão

23

dupla (diplopia). Menos freqüentes, pode-se encontrar paralisia velopalatina, com

dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e

olfato.

c) Musculares: mialgias, mioglobinúria.

d) Distúrbios da Coagulação: pode haver incoagulabilidade sangüínea ou

aumento do Tempo de Coagulação (TC), em aproximadamente 40% dos pacientes.

Manifestações clínicas: pouco freqüentes

Insuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares.

Com base nas manifestações clínicas, o envenenamento crotálico pode ser

classificado conforme o quadro abaixo:

24

Fonte: Imagens retiradas do manual de diagnóstico e tratamento de acidentes de animais peçonhentos.

Vigilância Epidemiológica. MS, 2001.

Complicações Locais: Raros pacientes evoluem com parestesias locais

duradouras, porém reversíveis após algumas semanas. (1)

Complicações Sistêmicas: A principal complicação, em nosso meio, é a

insuficiência renal aguda (IRA), com NTA geralmente de instalação nas primeiras 48

horas. (1)

Exames complementares: (1)

a) Sangue: Há rabdomiólise, podendo-se observar valores séricos elevados de

CK, LDH, TGO, TGP, Ácido Úrico. Na fase oligúrica da IRA, são observadas elevação

dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e hipocalcemia.

O Tempo de Coagulação (TC) freqüentemente está prolongado.

O Hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda.

b) Urina: o EAS geralmente é normal quando não há IRA. Pode haver proteinúria

discreta, com ausência de hematúria. Pode haver em caso de rabdomiólise mioglobina

presente na urina.

Tratamento Específico: O soro anticrotálico (SAC) deve ser administrado

intravenosamente. A dose varia de acordo com a gravidade do caso, devendo-se

ressaltar que a quantidade a ser ministrada à criança é a mesma do adulto. Poderá ser

utilizado o soro antibotrópico - crotálico (SABC). (1)

Tratamento Geral: A hidratação adequada é de fundamental importância na

prevenção da IRA. (1)

Prognóstico

É bom nos acidentes leves e moderados e nos pacientes atendidos nas

primeiras seis horas após a picada, onde se observa a regressão total de sintomas e

sinais após alguns dias. Nos acidentes graves, o prognóstico está vinculado à

25

existência de IRA. É mais reservado quando há NTA de natureza hipercatabólica, pois

a evolução do quadro está relacionada com a possibilidade de instalação de processo

dialítico eficiente, em tempo hábil. (1)

Acidente Laquético

Existem poucos casos relatados na literatura. Por se tratar de serpentes

encontradas em áreas florestais, onde a densidade populacional é baixa e o sistema de

notificação não é tão eficiente, as informações disponíveis sobre esses acidentes são

escassas. (1)


Ação proteolítica: Os mecanismos que produzem lesão tecidual provavelmente

são os mesmos do veneno botrópico.

Ação coagulante: Foi obtida a caracterização parcial de uma fração do veneno

com atividade tipo trombina.

Ação hemorrágica: Trabalhos experimentais demonstraram ser devido a

hemorraginas.

“Ação neurotóxica”: É descrita uma ação do tipo estimulação vagal.

Quadro clínico (1)

Manifestações locais: São semelhantes às descritas no acidente botrópico,

predominando a dor e edema, que podem progredir para todo o membro. Podem surgir

vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero - hemorrágico nas primeiras horas após

o acidente.

Manifestações sistêmicas: Hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão,

bradicardia, cólicas abdominais e diarréia (síndrome vagal). São classificados como

moderados e graves. Por serem serpentes de grande porte, considera-se que a

quantidade de veneno por elas injetada é potencialmente muito grande.

26

Complicações locais: descritas no acidente botrópico (síndrome compartimental,

necrose, infecção secundária, abscesso, déficit funcional) também podem estar

presentes no acidente laquético.

Exames complementares: A determinação do TC é importante medida. Outros

exames laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uréia,

creatinina e eletrólitos). (1)

Diagnóstico diferencial (1)

As manifestações da “síndrome vagal” poderiam auxiliar na distinção entre o

acidente laquético e o botrópico.

Estudos preliminares, empregando imunodiagnóstico (ELISA), têm demonstrado

que a maioria dos acidentes referidos pelos pacientes como causados por Lachesis é

do gênero botrópico.

Tratamento (1)

Tratamento específico: O soro antilaquético (SAL), ou antibotrópico - laquético

(SABL) deve ser utilizado por via intravenosa.

Tratamento geral: Devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o

acidente botrópico.

Acidente Elapídico

Corresponde a 0,4% dos acidentes por serpentes peçonhentas registrados no

Brasil. Pode evoluir para insuficiência respiratória aguda, causa de óbito neste tipo de

envenenamento.


Neurotóxica: Os constituintes tóxicos do veneno são denominados neurotoxinas

(NTXs)

27

Quadro clínico (1)

Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de uma hora após a

picada. Recomenda-se a observação clínica do acidentado por 24 horas, pois há

relatos de aparecimento tardio dos sintomas e sinais.

Manifestações locais: Há discreta dor local, geralmente acompanhada de

parestesia com tendência a progressão proximal.

Manifestações sistêmicas: Inicialmente vômitos, posteriormente, pode surgir um

quadro de fraqueza muscular progressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftalmoplegia e a

presença de fácies miastênica ou “neurotóxica”.

A paralisia flácida da musculatura respiratória compromete a ventilação,

podendo haver evolução para insuficiência respiratória aguda e apnéia.

Exames complementares (1)

Não há exames específicos para o diagnóstico.

Tratamento (1)

Tratamento específico: O soro antielapídico (SAE) deve ser administrado na

dose de 10 ampolas, pela via intravenosa. Todos os casos de acidente por coral com

manifestações clínicas devem ser considerados como potencialmente graves.

Tratamento geral: Nos casos com manifestações clínicas de insuficiência

respiratória, é fundamental manter o paciente adequadamente ventilado, seja por

máscara e AMBU, intubação traqueal e AMBU ou até mesmo por ventilação mecânica.

pode ser utilizado quando houver envenenamento intenso por corais de espécies não

identificadas.

Tratamento medicamentoso da insuficiência respiratória aguda

Neostigmina e atropina. Menores, precedida da administração de atropina.

28

Prognóstico

É favorável, mesmo nos casos graves, desde que haja atendimento adequado

quanto à soroterapia e assistência ventilatória. (1)

29

3 – PACIENTES E MÉTODOS

O estudo foi realizado com dados obtidos de 58 pacientes internados por

Acidentes ofídicos no Hospital de Doenças Tropicais na cidade Araguaina - TO.

Período de observação 12 meses. De acordo com os prontuários e fichas de

notificação compulsória e SINAN NET. Analisar dados epidemiológicos: idade, sexo,

raça, profissão, tipo de moradia, procedência, mês do ano, intervalo de tempo entre o

acidente e a assistência médica, tempo de início dos sintomas, tipo de soro, número de

ampolas, tipo de peçonha, se trouxe a cobra, local da picada, se usou torniquete,

comorbidades. Quadro clínico: Alterações do SNC, urinárias e musculares, distúrbios

hematológicos, edema e dor no local da picada, febre, infecções secundárias, dispnéia,

HAS, choque, cianose de extremidades. Quadro Laboratorial: Hemograma, eletrólitos

(Na, K, P, Ca e Cl), uréia, creatinina, ácido úrico, EAS, tempo de sangramento, tempo

de coagulação, TAP, TTPa, DHL, enzimas musculares( CK-NAC, CK- TOTAL),

gasometria arterial, ECG. A análise dos dados foi feita por estatística descritiva, com

base na verificação de freqüência simples para disposição dos dados em gráficos e

tabelas.

30

4 – RESULTADOS

O diagnóstico foi baseado em critérios clínico – epidemiológicos em todos os 58

casos de acidentes ofídicos internados. Tendo – se como resultado, o gênero Bothrops

em 53 (91,4%) casos, seguido por 02 (3,4%) acidentes envolvendo o gênero Crotalus,

por 03 (5,2%) casos não especificados. Nenhum caso registrado dos gêneros Lachesis

ou Micrurus.

GRÁFICO 1 - Distribuição segundo o gênero da serpente envolvida nos

acidentes ofídicos atendido no HDT de Araguaina - TO, no período de janeiro a

dezembro de 2008.

A distribuição dos acidentes se da durante todo o ano, mas, com maior destaque

nos meses mais chuvosos em quem há uma intensa atividade agropecuária, época

destinada ao preparo, plantio e colheita de safra agrícola. Nesta oportunidade os

lavradores interagem com os animais silvestres aumentando a possibilidade dos

acidentes. Por essa razão, os meses mais prevalentes em nossa região foram os de

fevereiro, março, outubro e novembro.

91,40%

3,40%0% 0%

5,20%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Botr Crot Lachesis Micrurus Outros

31

GRÁFICO 2 - Distribuição em relação aos meses do ano tipo de peçonha e o

número de casos.

Com relação aos dados a faixa etária foram os seguintes, 39 (67,20%) casos

foram referentes dos 05 aos 40 anos, 09 (15,60%) pacientes entre 41 e 50 anos, 05

(8,60%) pacientes entre 51 e 60 anos e também 05 (8,60%) pacientes acima dos 60

anos.

GRÁFICO 3 - Relação entre os Acidentes e as diferentes faixas etárias em anos

de vida.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Botrópico

Crotálico

Outras

67,20%

15,60%8,60% 8,60%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

5_40 41_50 51_60 >60

32

A maioria dos pacientes pertence ao sexo masculino sendo responsável por 42

(72,4%) dos casos e 16 (27,6%) do sexo feminino.

GRÁFICO 4 - Distribuição de acordo com sexo.

Grande parte dos atendimentos é realizada em menos de 06 horas

correspondendo a 56,90% dos acidentes, as faixas de 6 a 12 e maior que 12 horas

ficaram empatadas com 13,80% e aqueles que não souberam informar ficaram com

15,50% dos casos. O intervalo de tempo entre a picada e o atendimento é um dado

importante para o prognóstico do paciente, já que sabemos que quanto mais demorado

o atendimento maior são as chances de complicações.

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

Masculino Feminino

72,40%

27,60%

sexo

sexo

33

GRÁFICO 5 - Distribuição entre o tempo e o atendimento médico no HDT de

Araguaina - TO.

Com relação à etnia, a mais prevalente foi a de pardos com 44 (75,86%) dos

pacientes, seguido de brancos com 07 (12,06%), etnia ignorada 05 (8,65%) e negros

02 (3,44%). Todas essas informações foram fornecidas pelos pacientes.

GRÁFICO 6 - Distribuição de acordo com etnia.

De acordo com a literatura (¹) a maioria dos acidentes ocorre com lavradores

com, fato esse comprovado em nossa região onde houve 34 (58,62%); essa

56,90%

13,80%

13,80%

15,50%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

<6

6_12

>12

Ignorado

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%

Brancos

Negros

Pardos

Ignorado

12,06%

3,44%

75,86%

8,64%

Etnia

34

informação é importante para políticas de prevenção de acidentes adotando o uso de

EPI (Equipamento de Proteção Individual). Chama atenção o número de estudantes 10

(17,24%) dos casos; vaqueiros 02 (3,45%) dos casos e as profissões diversas que

representam 12 (20,69%).

GRÁFICO 7 - Distribuição de acordo com a profissão dos pacientes.

Não existem relatos a cerca do tipo de moradia dos pacientes, dados de

importância para vigilância epidemiológica do município, para criação de medidas

profiláticas para estes eventos.

Moradia Alvenaria Madeira Palhoça Taipa Não informado

Botrópico 53

Crotálico 02

Outros 01 02

TABELA 1 - Distribuição quanto ao tipo de moradia.

Para o critério de procedência foi considerados o município de Araguaina com

19 (32,76%) dos casos; Entorno que se estende a todos os municípios do da região

norte do Tocantins e que tem o HDT Araguaina – TO como Hospital de Referência e

que corresponde 34 (58,62%) dos pacientes; o Estado do Pará com 02 (3,45%) dos

58,62%

17,24%

3,45%

20,69%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Lavrador Estudante Vaqueiro Diversas

Profissão

35

pacientes; o Estado do maranhão com os mesmos 02 (3,45%) e Mato Grosso com 01

(1,72%).

GRÁFICO 8 - Distribuição entre a procedência e a porcentagem de casos.

Um dado muito importante é o início dos sintomas, através dele podemos

estimar a evolução dos pacientes, ”Existe relação direta entre a sintomatologia e a

quantidade de veneno inoculado” (Veronesi (²)) podendo ser caracterizado como leve,

moderado ou grave, porém, estes não foram encontrados em prontuários de paciente

internados na unidade pesquisada.

“A precocidade do atendimento médico é fator fundamental na evolução e no

prognóstico do paciente” (Veronesi (³)). A soroterapia instituída foi direcionada ao tipo

de acidente ocorrido com o paciente, nos casos não identificados os pacientes foram

medicados de acordo com a clínica. O principal soro utilizado foi o SAB(Soro

Antibotrópico) com 400 ampolas que corresponde à (91,95%) dos casos; seguido do

SABC( Soro Antibotrópico – Crotálico) com 30 ampolas (6,90%) para os casos de

indefinição e um caso de acidente Crotálico não bem esclarecido; e outras 05 ampolas

de SAC(Soro Anticrotálico) (1,65%) para um caso de Acidente Crotálico diagnosticado.

32,76%

58,62%

3,45% 3,45% 1,72%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Araguaina Entorno Pará Maranhão Mato Grosso

Procedência

36

GRÁFICO 9 - Distribuição de soroterapia.

As regiões anatômicas mais frequentemente acometidas foram os membros

inferiores, com 51 (87,93%) dos casos; seguidos pelos membros superiores com 07

(12,07%).

GRÁFICO 10 - Distribuição segundo a região picada.

O uso do torniquete, com a finalidade de reter o veneno no local da picada, é

algo contra-indicado. Neste estudo, não houve citações quanto ao uso do torniquete.

Os pacientes não utilizaram tal medida ou não foram questionados quanto ao seu uso?

91,95%

1,15% 6,90%

Soro/Ampolas

SAB

SAC

SABC

0,00%

50,00%

100,00%

MMSS MMII

12,07%

87,93%

Local da picada

37

Torniquete Sim Não

Botrópico 53

Crotálico 02

Outras 03

TABELA 2 - Distribuição quanto ao uso de torniquetes.

De acordo com os prontuários, apenas 04 (6.90%) pacientes apresentavam

comorbidades no ato da internação, sendo um com DPOC e outros 03 HAS crônicos.

Comorbidades Sim Não

Botrópico 04 49

Crotálico 02

Outras 03

TABELA 3 - Distribuição de pacientes com comorbidades e de acordo com o acidente.

As principais complicações locais foram dor, edema, febre, infecções

secundárias e alterações do SNC, as quais são decorrentes da ação do próprio veneno

ou por efeito das infecções de bactérias no local. As complicações sistêmicas, embora

raras, foram, IRA 02 (3,44%) casos, alterações hematológicas sistêmicas sendo

responsáveis por 09 (15,51%) casos e choque 01 (1,72%) casos.

GRÁFICO 11 - Distribuição quanto às complicações locais e sistêmicas.

13,79%3,44% 1,72%

15,51%

98,27% 100%

17,24%

0% 1,72%

39,65%

1,72% 0% 3,44%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

SNC URI MUS HEM EDE DOR FEB HAS DIS I.SEC CHO CIA IRA

Complicações locais e sistêmicas

38

Das alterações laboratoriais encontradas ressaltamos o tempo de coagulação

alterados em 15 pacientes, anemia em 29, leucocitose em 16, plaquetopenia em 01,

uréia sérica elevada em 02, creatinina sérica elevada em 03 e TTPa em um único caso.

GRÁFICO 12 - Distribuição com relação às alterações laboratoriais.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Hm Hb Ht

Pq Lc Ur

Cr

Na K Cl P C

a

AU TC TS

TAP

TTP

A

DH

L

CK

-NA

K

CK

-T GA

ECG

EAS

0

13

16

1

16

23

0 0 0 0 0 0

15

01

0 0 0 0 0 0 0

Alterações Laboratoriais

39

5 - DISCUSSÃO

No município de Araguaina, o Hospital de Doenças Tropicais constitui a unidade

de referência para o atendimento de acidentes ofídicos na região norte do Estado do

Tocantins e estados circunvizinhos como Maranhão, Pará e norte de Mato Grosso. Sua

relevância fica demonstrada pelo número de casos atendidos nesta unidade.

Nesta pesquisa verificou-se que o gênero Bothrops foi responsável pela maioria

dos acidentes envolvendo serpentes peçonhentas correspondendo a (91,4%) dos

casos. Isso em função da capacidade de se adaptar a diferentes tipos de ambientes, as

serpentes desse gênero podem ser encontradas nos mais diversos ecossistemas.

O predomínio de acidentes entre o sexo masculino (72,40%), na faixa etária

entre 05 a 40 anos (67,20%), com pode ser devido à precoce inserção no trabalho

agrícola das pessoas nesta faixa etária, muito provavelmente com vistas a contribuir

para o aumento da renda familiar.

Nesta pesquisa observou-se a prevalência da atividade agropecuária e da zona

rural. Na região Norte do Tocantins, principalmente no interior, na época de plantio e

colheita meses de fevereiro, março, outubro e novembro, observa-se uma maior

movimentação de trabalhadores rurais, a classe trabalhadora mais atingida por esses

acidentes (58,62%). Assim, provavelmente pode haver uma relação direta entre o

aumento de acidentes por serpentes e a época destinada ao plantio e à colheita da

safra agrícola. Estas informações reforçam a conotação do acidente ofídico como

acidente de trabalho, uma vez que o seu incremento coincide com o deslocamento do

trabalhador rural para as atividades do campo.

O soro antiofídico mais utilizado foi o Soro antibotrópico (SAB) com (91,95%)

dos casos, isso concorda com a quantidade de casos desta peçonha.

40

As vítimas foram picadas mais frequentemente nos membros inferiores com

(87,93%) dos casos, com maior freqüência nos pés, isso mostra a importância do uso

do EPI. Portanto, o uso de equipamentos de proteção específicos, como peneiras,

botas de cano alto, luvas ou instrumentos para retirar entulhos e remover o mato, como

enxadas e pás, poderiam evitar cerca de 50 a 75%.

Em nosso trabalho foi verificado que o intervalo de tempo entre o acidente e o

atendimento médico foi feito nas primeiras 06 horas com um total de (56,90%) dos

pacientes, isso é importante para a evolução e prognóstico do paciente. Além disso, em

nossa região há pacientes que demoram várias horas para procurar atendimento na

unidade de saúde do seu município, como também podem não receber o tratamento

adequado e acabam sendo transferidos para unidades mais complexas de outra

cidade.

Não houve dados referentes ao tipo de moradia, uso de torniquete.

Quanto às complicações locais as mais prevalentes foram dor local (100%),

edema local (98,27%), seguido por infecções secundárias (39,65%), e com relação às

complicações sistêmicas, febre (17,24%) dos casos, distúrbios hemorrágicos (15,51%)

e alterações do SNC (13,79%).

Das alterações laboratoriais as mais comuns: Anemia (27,58%), leucocitose

(27,58%), seguido de TC incoagulável (44,84%).

41

6 – CONCLUSÃO

Conclui-se que os acidentes envolvendo animais peçonhentos, notificados no

HDT de Araguaina - TO envolvem preponderantemente o gênero Bothrops. A

epidemiologia dos acidentes ofídicos corrobora para um perfil que evidencia maior

frequência em trabalhadores rurais do sexo masculino na faixa etária produtiva de 05 a

40 anos; atingem, sobretudo, os membros inferiores. Dentre as principais complicações

destacamos a dor local, edema local, infecções secundárias, febre, distúrbios

hemorrágicos e do SNC. Vale ressaltar a importância do correto preenchimento da

ficha de notificação e a necessidade de um tratamento precoce para as vítimas de

acidentes ofídicos, utilizando, sempre que possível, a via endovenosa para administra-

ção do soro específico com o menor tempo possível entre o acidente e o atendimento.

Portanto, nossos resultados concordam com o perfil epidemiológico nacional dos

acidentes ofídicos.

Evidenciamos que foram poucas as complicações, o que representa a

predominância de casos leve/moderados. Essas se enquadram com o que ocorre na

maioria dos casos do Brasil.

Sugerimos promoção de campanhas publicitárias pelo Estado, incentivando o

correto uso de EPI, no intuito de prevenir e, consequentemente, diminuir esses

incidentes bem como custos para a saúde pública.

Também sugerimos ainda que deveria ser adotado um protocolo de admissão e

de conduta no manejo dos pacientes, para tornar esse índice ainda menor, o que

representará menos gasto para o Estado.

42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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25. World Health Organization. Progress in the characterization of venoms and

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Epidemiologia Dos Acidentes Ofídicos Em Araguaina – to e Suas Principais Complicações No Ano de...

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