Epidemiologia e Epidemiologia e Medidas Preventivas Medidas Preventivas

das Pneumonias das Pneumonias associada a Ventilação associada a Ventilação

MecânicaMecânicaProf. Ms Ana Carolina L. Ottoni

Gothardo

UNIVERSIDADE PAULISTAUNIVERSIDADE PAULISTAGRADUAÇÃO EM GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEMENFERMAGEM

IntroduçãoIntroduçãoAs Pneumonias e Broncopneumonias

são processos inflamatórios, geralmente agudos, comprometendo alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial, que adquirem características diferentes conforme o agente etiológico, a idade do paciente, a doença de base e o seu estado nutricional e imunitário.

IntroduçãoIntrodução

IntroduçãoIntrodução

IntroduçãoIntroduçãoA cada ano ocorrem nos Estados

Unidos entre 5 e 10 episódios de pneumonia relacionada à assistência à saúde por 1000 admissões. Estas infecções são responsáveis por 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde e aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas unidades de terapia intensiva.

A maioria destas infecções é associada à ventilação mecânica e adquirida no ambiente hospitalar.Dados do Estado de São Paulo em 2013 mostraram que a mediana da incidência depneumonia associada à ventilação mecânica foi de 22,25 casos por 1.000 dias deuso de ventilador em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) de Adultos, masalcançou até 25,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs coronarianas.

IntroduçãoIntrodução

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica“Ventilação Mecânica é um

método de suporte de vida, geralmente utilizado em pacientes suscetíveis à insuficiência respiratória aguda, cuja finalidade é permitir suporte ventilatório no intuito de suprir as necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo” (CINTRA, 2008, p.353). Ela pode ser invasiva ou não invasiva.

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Pneumonia associada a Pneumonia associada a Ventilação Mecânica (PAV)Ventilação Mecânica (PAV)

Definição:

◦Infecção do parênquima Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ventilação de intubação e ventilação mecânicamecânica

CDC, CDC, www.cdc.gov

Foglia E et al, Clin Microbiol Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, 2007Rev, 2007

EpidemiologiaEpidemiologiaSegunda infecção hospitalar mais

frequente;Aumenta morbi-mortalidade e custos

da internação;Aumenta tempo de internação

hospitalar;A mortalidade global nos episódios de

pneumonia associada à ventilação mecânica variam de 20 a 60%;

Múltiplos fatores◦ Doença de base◦ Insuficiência de órgãos◦ Uso prévio de antimicrobianos◦ Microrganismo infectante

FisiopatologiaFisiopatologiaInvasão do parênquima

pulmonar estérilQuebra da barreira protetora

pela intubação orotraquealAspiração de microorganismos

da orofaringe e vias aéreas superiores

Aspiração do conteúdo gástrico

FisiopatologiaFisiopatologiaAlteração da flora normal por flora hospitalar

Disseminação de infecções da corrente sanguínea

Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminados

Diminuição de reflexo de tosse pela sedação

Fatores de RiscoFatores de RiscoHospedeiro

◦Extremos de idade;◦Gravidade da doença;◦Imunossupressão;◦Desnutrição;

Colonização de orofaringe e estômago◦Hipocloridria (antiácidos, idosos,

doenças TGI);◦Uso de antimicrobianos;◦Doença pulmonar de base;◦Admissão em UTI;

Fatores de RiscoFatores de RiscoEquipamentos respiratórios

◦ Uso prolongado de ventilação mecânica◦ Material de terapia respiratória contaminado◦ Contaminação das mãos de profissionais de

saúde (transmissão cruzada)Aspiração e refluxo

◦ Dificuldade de deglutição◦ Nível de consciência rebaixado (coma)◦ Intubação / Ventilação Mecânica◦ Doença ou instrumentação do TGI◦ Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou

abdominal◦ Imobilização

Esôfago

Cuff

Secreção acumulada

Traquéia: perda da defesa(movimentos ciliares, tosse)

Colonização da sonda

Tubo endotraqueal

Sonda gástrica

Tubo endotraqueal

Mãos

Colonização gástrica

Mãos dos PASContaminação

cruzada

Fatores de RiscoFatores de Risco

DiagnósticoDiagnósticoDados clínicos

◦Diagnóstico clínico: 20-25% falso-positivos

Dados radiológicos◦Exames de Imagem (Raio X)

Dados laboratoriais◦Escarro;◦Lavado Bronco-Alveolar◦Liquido Pleural

Medidas de Prevenção Medidas de Prevenção (Essenciais)(Essenciais)

Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45º;

Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;

Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica);

Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).

Medidas de PrevençãoMedidas de PrevençãoCircuito do ventilador

◦ A frequência da troca do circuito do ventilador não influencia na incidência de PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento.

Medidas de PrevençãoMedidas de PrevençãoUmidificadores

◦Umidificadores passivos (filtros trocadores de calor e umidade - HME) ganharam ampla aceitação nos cuidados da prática clínica; em termos de prevenção PAV, tempo de internação e mortalidade, em comparação com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos).

Medidas de PrevençãoMedidas de PrevençãoSistema de Aspiração

◦Em relação ao sistema de aspiração de secreções das vias respiratórias de pacientes mecanicamente ventilados, não existe diferença na incidência de PAV quando foram comparados os sistemas de sucção aberto ou fechado (trackcare).

Medidas de PrevençãoMedidas de PrevençãoAspiração de secreção subglótica contínua

(para pacientes que irão permanecer sob ventilação mecânica acima de 48hs);

Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação;

Monitorizar pressão de cuff – até 30 mmHg;Utilização de ventilação mecânica não-

invasiva (VMNI); Inaladores (troca frequente);Desinfecção de dispositivos;

Produtos ou Equipamentos Produtos ou Equipamentos de Assistência Respiratóriade Assistência Respiratória

Produtos ou Equipamentos de Assistência Respiratória CríticosProdutos ou equipamentos utilizados em procedimentos invasivos com penetração em pele e em mucosas adjacentes, incluindo todos os materiais que estejam diretamente conectados com essas regiões. Todos esses artigos ou produtos devem, obrigatoriamente, ser esterilizados. Ex.: tubos endotraqueais, traqueostomias, etc.

Produtos ou Equipamentos de Assistência Respiratória Semi-críticosSão produtos ou equipamentos que entram em contato com mucosas íntegras colonizadas e exigem, no mínimo, uma desinfecção de alto nível. Ex.: nebulizadores, umidificadores, inaladores e circuitos respiratórios, etc.

Produtos ou Equipamentos de Assistência Respiratória Não-críticosSão produtos ou equipamentos destinados ao contato com pele íntegra e mesmo aqueles que nem sequer entram em contato diretamente com o paciente. Exigem como processamento mínimo a limpeza e/ou desinfecção de baixo nível, entre um uso e outro. Ex.: termômetros axilares, oxímetros de pulso, etc.

ReferênciasReferências Horan TC, Gaynes RP. - Surveillance of nosocomial infections.

In: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, 2.004: 1659 – 1702

Lima, Dra. CP; Parenti, Dra. CF – Critérios NNISS para o diagnóstico de infecções hospitalares, 2.005. In: www.anvisa.gov.br

APECIH – Prevenção das Infecções Hospitalares do Trato Respiratório – 2a. ed. revisada e ampliada, 2005.

Práticas Recomendadas Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização SOBECC – 5ª edição – 2009.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. This official statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–416.

CINTRA, Eliane de Araújo. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. São Paulo: Atheneu, 2008.

ANVISA. Infecções do trato respiratório: orientações para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. 2009