EpidemiologiaIdade de início: média de 55 anos em ambos

os sexos, variando de 20 a 80 anosMais comum em homens: proporção de 3:2Prevalência: 160 casos/100000 habitantesIncidência: 20 casos/100000 habitantes

Fisiopatologia

Há degeneração das células dopaminérgicas que formam a via nigro-estriatal.

Anatomia dos Gânglios da base

É um grupo de núcleos na substância cinzenta localizados na região profunda do encéfalo

Principal função: controle do movimento

Anatomia dos Gânglios da baseSão 6:1.Núcleo caudado2.Núcleo lentiforme: dividido em putâmen e

globo pálido (interno e externo)3.Claustrum4.Corpo amigdalóide5.Núcleo accumbens6.Núcleo basal de Meynert

Anatomia dos Gânglios da baseGlobo pálido – filogeneticamente mais

antigoNúcleo caudado e putâmen –

filogeneticamente mais recentes- mesma origem embriológica e conexões semelhantes- denominados núcleo estriado

O núcleo estriado Dividido em:

- Pars compacta (SNc), mais dorsal- Pars reticulata (SNr), mais ventral

Faz importantes conexões com a substância negra (neurotransmissor: dopamina): vias nigro-estraiatais e estriato-nigrais

Fisiologia dos Gânglios da base – Via Nigro-estriatalEntrada do circuito: striatumSaída do circuito: globo pálido e pars

reticulata

Entre a entrada e a saída, há duas vias de comunicação:

Via direta: sem estações intermediáriasVia indireta: conexões com o pálido externo e

o núcleo subtalâmico

Córtex

Striatum

Pars compacta

Pálido externo

Núcleo Subtalâmico

Pálido interno/Subst negra – pars reticulata

Tálamo

Glutamato

Dopamina

Neurônios estriatais

Neurônios estriatais

GABA

GABA

Glutamato

D2 - inibição

D1 – excit

GABA

GABA

Glutamato

Movimento

Fisiologia dos Gânglios da base - Conexões

Assim, conclui-se que:

Via indireta: inibe movimentoVia direta: facilita movimento

FisiopatologiaNa Doença de Parkinson: degeneração das

células dopaminérgicas da via nigro-estriatal

Resultado:- ↓ atividade da via direta : ↓ movimento- ↑ atividade da via indireta: ↓ movimento

Essas alterações levam à HIPOCINESIA

Sinais e sintomasTremor de repouso

- presente em extremidades (“rolar pílulas”)- desaparece com uma ação- comum em lábio, queixo e língua- agrava com o estresse

Rigidez - aumento do tônus muscular- manifesta-se pela “roda denteada”

Postura flexionadaBradicinesia

- lentidão do movimento- dificuldade para iniciar movimento

- redução da amplitude dos movimentos- face sem expressão (“em máscara”)- fala torna-se baixa- escrita manual fica pequena e lenta- alteração da deglutição

Perda de reflexos posturaisquedas “teste do puxão”sentar-se em bloco

Fenômeno do congelamento

- incapacidade transitória de executar movimentos ativos

Outros- diminuição da atenção- mudança da personalidade: mais dependente, indeciso, passivo- pode ocorrer acatisia (incapacidade de ficar quieto) e síndrome das pernas inquietas- alteração do sono- distúrbios autonômicos: constipação, inadequado esvaziamento da bexiga, PA baixa

DiagnósticoSegundo o Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido:

Critérios necessários para o diagnóstico de DP- bradicinesia ( e pelo menos 1 dos seguintes)- tremor ao repouso (4-6 Hz)- rigidez muscular- instabilidade postural

Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de DP (3 ou mais são necessários)- início unilateral- tremor de repouso- doença progressiva- persistência da assimetria dos sintomas- boa resposta ao levodopa- presença de discinesias induzidas pelo levodopa- evolução clínica de 10 anos ou mais

Ausência de outras causas de pakinsonismo

Outras causas de parkinsonismo- drogas: antagonistas e depressores de dopamina- hidrocefalia- hipóxia- disfunção da paratireóide- traumatismos- tumores- vascular: múltiplos infartos- Doença de Huntington

FarmacologiaBiossíntese da dopamina Degradação Tirosina L-dopa 3-O-metildopa

L-DOPA

Dopamina 3-MT Dopamina

Noradrenalina Ác 3,4-diidroxi HVA

N-metiltransferase fenilacético

Adrenalina (DOPAC)

Tirosina hidroxilase

Dopa descarboxilase

Dopamina beta-hidroxilase

COMT

Descarboxilase

COMT

MAOAldeído desidrogenase COM

T

MAOAD

Medicamentos Levodopa

- precursor metabólico da dopamina- mais eficaz- uso prolongado: fenômeno da exaustão- dose excessiva: discinesias- estágios mais avançados da doença: fenômeno on/off- deve ser administrada com inibidor de ação periférica da descarboxilase: carbidopa ou benserazida

- combinações: Levodopa/carbidopa:comprimidos de 200/50mg e 50/25mgLevodopa/benserazida: comprimidos ou cápsulas 100/25 mg e comprimidos de 200/50 mg

- doses são ajustadas de acordo com a resposta clínica. Máximo: 600-750mg/dia de levodopa

Agonistas dos receptores de dopamina- Ropinerol , pramipexol, bromocriptina e pergolida- menos eficazes- podem ser usados com a levodopa- efeitos colaterais: hipotensão postural, sonolência, síncope- doses: bromocriptina: 5mg, 3x/dia pergolida e pramipexol: 0,5mg, 3x/dia ropinirol: 1mg, 3x/dia

Iniciar com doses baixas antes de dormir

Inibidores da catecol-O-metiltransferase- tolcapona e entacapona- bloqueiam a conversão periférica da levodopa em 3-O-metil-DOPA- efeitos colaterais: hipotensão ortostática, sonolência, confusão, alucinações, hepatoxicidade (tolcapona)- doses Tolcapona: 100mg, 3x/dia, máximo de 600mg/dia Entacapona: 200mg, 4 a 10x/dia

Inibidores seletivos da MAO-B- selegilina- retarda a decomposição da dopamina no estriado- efeitos colaterais: ansiedade, insônia- dose: 5 a 10mg/dia

Antagonistas dos receptores muscarínicos- triexifinedil, biperideno- menos eficazes- usado no tratamento do tremor- pode ser associado à levodopa ou a um agonista da dopamina- efeitos colaterais: boca seca, diminuição da memória, confusão - não deve ser usado em idosos-doses Triexifinedil: 0,5 a 1 mg/dia, máximo de 15mg/dia Biperideno: 2 a 8mg/dia

Amantadina- antiviral usado no tratamento da influenza A com atividade antipakinsoniana- aumenta a liberação de dopamina e bloqueia sua recaptação pelos terminais pré-sinápticos- propriedades anticolínérgicas e antiglutamatérgicas- diminuição do efeito após alguns meses de tratamento- efeitos colaterais: livedo reticular, edema no tornozelo, e alucinação visual- dose: 100mg, 2x/dia. Máximo de 400mg/dia

L- DOPA 3-O metildopa Levodopa

Carbidopa Benserazida

Dopamina 3-Metexitiramina

Selegilina

Entacapona

DOPAC HVA

COMT

Descarboxilase

MAOAD

COMT

COMT

MAO

BibliografiaNeuroanatomia funcional. Angelo Machado.

2ª ed. Editora Atheneu. p.249Curso de Neurologia 2010. Prof Dr Vitor

Tumas. Disponível em: http://rnp.fmrp.usp.br/~distmov/FisiopatologiaGangliosBase.pdf

Tratado de Neurologia. Merrit. 11ª ed. Editora Guanabara Koogan. p 768

Doença de Parkinson – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_doenca_parkinson_livro_2010.pdf

As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman e Gilman. 11ª ed. Editora Mc Graw Hill. p.471