ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS NA AVALIAÇÃO DA ESPASTICIDADE

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ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS NA AVALIAÇÃO DA

ESPASTICIDADE

Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação

Participantes: Carlos Musse, Antonio Silvinato, Ricardo Simões, Wanderley M. Bernardo

Diagramação: Ana Paula Trevisan

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INTRODUÇÃO

O reflexo de tendão (T-reflex), ou reflexo de estiramento de fases, pode ser

considerado o homólogo mecânico do reflexo H. Tocar em um tendão pode

resultar em três respostas distintas que podem ser gravadas no músculo com

eletromiografia de superfície (EMG): o reflexo do tendão (T-reflexo,

corresponde ao reflexo H e a resposta de estiramento), um período de silêncio, e

um posterior reflexo de ciclo longo. Como o H-reflex, os principais parâmetros

do reflexo T são latência e sua amplitude. Vários tendões na extremidade

superior e inferior são adequados para evocar o reflexo em indivíduos

saudáveis. Em geral, o reflexo é comumente evocado no membro inferior,

especialmente no joelho (reflexo patelar) e tornozelo (reflexo de Aquiles). Na

extremidade superior, evocar o reflexo é normalmente um pouco mais difícil,

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mas a punção do tendão pode ser aplicada no supinador, no pronador, no

bíceps, no tríceps, nos flexores dos dedos e nos tendões da mandíbula. O

significado clínico do reflexo T (especialmente da patela e do tendão de

Aquiles) é determinado principalmente pela sua capacidade de avaliar a

perturbação funcional de um arco reflexo normal ou aumentado, e na avaliação

do sistema motor. É útil na avaliação de vários distúrbios neurológicos e/ou

neuromusculares. Várias semanas após uma lesão do sistema nervoso central

que produziu dano no controle supra-espinhal descendente, um aumento do

tônus muscular está associado à espasticidade. Vários parâmetros do reflex T

refletem a gravidade de alguns dos mecanismos ou processos patofisiológicos

que tenham se desenvolvido devido à lesão1(D).

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O teste limiar de reflexo de estiramento é uma forma de estimar o limiar do

reflexo de estiramento (SR) estático (ou seja, o limiar quando a velocidade é

igual a zero), e seria esticar os músculos com uma velocidade baixa e observar o

ângulo da articulação em que os músculos poderiam não relaxar após o

conjunto ser mantido em uma determinada posição durante um certo período

de tempo. Reflexos de estiramento nos flexores do cotovelo do braço mais

afetado em crianças com PC, e do braço direito de crianças sem PC, são

provocadas por alongamentos passivos produzidos por um motor de torque.

Para gravar a atividade EMG, eletrodos de superfície podem ser colocados

sobre o bíceps braquial (BB), braquiorradial (BR), tríceps braquial (TB), e

ancôneo (AN)2(B).

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E o teste do pêndulo, avalia o relaxamento espontâneo com a ação da

gravidade, tendo a gravação desse relaxamento, registrando o movimento de

oscilação da perna, que são registrados e analisados sob a ação da gravidade. A

perna não afetada pela espasticidade atinge a posição de descanso final, ao

passo que a perna afetada não3(B).

MATERIAL E MÉTODO

A obtenção da evidência a ser utilizada para análise do papel da Escala de

REFLEXOS TENDINOSOS na avaliação da Espasticidade seguiu os passos de:

elaboração da questão clínica, estruturação da pergunta, busca da evidência,

avaliação crítica e seleção da evidência.

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1. DÚVIDA CLÍNICA

QUAL O PAPEL DA ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS NA

AVALIAÇÃO DA ESPASTICIDADE?

2. PERGUNTA ESTRUTURADA

A dúvida clínica é estruturada por meio dos componentes do P.I.C.O.

P: Espasticidade

I: ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS

C: OUTRAS ESCALAS OU ESCORES

O: Risco OU Diagnóstico OU Prognóstico

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(P (Paciente); I (Intervenção ou Exposição); C (Comparação); O (“Outcome”).

3. BASES DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSULTADAS

A base de informação científica consultada foi PubMed-Medline. Busca manual

a partir de referências de revisões (narrativas ou sistemáticas) também foi

realizada.

4. ESTRATÉGIA DE BUSCA DA EVIDÊNCIA

PubMed-Medline

Estratégia: ((((((Spastic OR Clasp Knife Spasticity OR Muscle Spasticity OR Spasticity))) AND Tendon Reflex) AND (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH Terms] OR diagnose[Title/Abstract] OR diagnosed[Title/Abstract] OR diagnoses[Title/Abstract] OR diagnosing[Title/Abstract] OR diagnosis[Title/Abstract] OR

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diagnostic[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp]) = 159 trabalhos (Tabela 1)

5. TRABALHOS RECUPERADOS POR BASE (01/08/2014)

BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS

Primária

PubMed-Medline 159

Tabela 1 – Número de trabalhos recuperados com as estratégias de busca

utilizadas para cada base de informação científica

mesh:noexpmesh:noexpmesh:noexpubheading:noexp

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6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS TRABALHOS RECUPERADOS

A seleção dos estudos, a avaliação dos títulos e resumos obtidos com a

estratégia de busca nas bases de informação consultadas foi conduzida por dois

pesquisadores com habilidade na elaboração de revisões sistematizadas, de

forma independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos critérios de

inclusão e exclusão estabelecidos previamente, separando-se por fim os

trabalhos com potencial relevância. Quando o título e o resumo não foram

esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra.

6.1 DESENHOS DE ESTUDO

Revisões narrativas ou Sistemáticas, séries de casos, e estudos caso-controle

foram incluídos somente na ausência, ou para complementar a informação

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obtida de estudos primários transversais, coortes observacionais e ensaios

controlados randomizados. Revisões narrativas ou sistemáticas e metanálises

foram utilizadas também com o princípio básico de recuperação de referências

que porventura haviam sido perdidas em primeiro momento a partir da

estratégia de busca inicial.

6.2 COMPONENTES DO P.I.C.O.

Paciente

Pacientes com espasticidade por lesão congênita ou adquirida do

sistema nervoso central (acidente vascular cerebral, paralisia cerebral,

lesões medulares, neoplasias, trauma cranioencefálico, doenças

heredo-degenerativas e desmielinizantes).

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Intervenção ou Exposição

ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS

Comparação

OUTRA ESCALA OU ESCORE

“Outcome”

DIAGNÓSTICO OU RISCO OU PROGNÓSTICO

6.3 IDIOMA

Foram incluídos estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa, ou

espanhola.

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6.4 SEGUNDO A PUBLICAÇÃO

Somente os trabalhos cujos textos completos encontravam-se disponíveis foram

considerados para avaliação crítica.

7. TRABALHOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO

Após submeter a estratégia de busca às bases de informação primária (PubMed-

Medline), a avaliação dos títulos e resumos possibilitou a seleção de 45 estudos.

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8. EVIDÊNCIA SELECIONADA NA AVALIAÇÃO CRÍTICA E EXPOSIÇÃO DOS

RESULTADOS

Os trabalhos considerados para leitura em texto completo foram avaliados

criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por desenho de estudo,

P.I.C.O., língua e disponibilidade do texto completo (itens 6.1, 6.2, 6.3 e 6.4).

Os resultados referentes à situação clínica considerada serão expostos

individualmente, através dos seguintes itens: questão clínica, número de

trabalhos selecionados (segundo os critérios de inclusão), descrição dos estudos,

resultados e síntese da evidência disponível (Tabela 2).

Quando, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a evidência

selecionada na busca era definida como estudo transversal ou ensaio clínico

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controlado randomizado (ECR), era submetida a um Check-list apropriado de

avaliação crítica (QUADAS-24 ou CONSORT5).

A avaliação crítica dos estudos incluídos permite classifica-los, pela escala

Oxford de 20096, em força da evidência 1b ou 2b, e grau correspondente de

recomendação A ou B, respectivamente. As revisões sistemáticas foram

classificadas em força da evidência 1a ou 2a, e graus de recomendação A ou B,

respectivamente.

Para resultados com evidência disponível serão definidos de maneira específica,

sempre que possível, a população, a intervenção, os desfechos, a presença ou

ausência de benefício e/ou dano e as controvérsias.

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Os resultados serão expostos preferencialmente em dados absolutos,

porcentagem, sensibilidade, especificidade, odds ratio e eventualmente em

média e desvio padrão.

As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas no item

referências bibliográficas.

9. ITENS E SEQUÊNCIA DE DESCRIÇÃO DOS ESTUDOS

Evidência incluída

Desenho do estudo

População selecionada

Exposição observada

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Desfechos considerados

Expressão dos resultados: porcentagem, odds ratio, sensibilidade,

especificidade, número absoluto

Tabela 2 - Planilha utilizada para descrição dos estudos incluídos e exposição

dos resultados

Resultados

QUESTÃO CLÍNICA

QUAL O PAPEL ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS NA AVALIAÇÃO DA

ESPASTICIDADE?

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EVIDÊNCIA SELECIONADA

Tipo de publicação Incluídos Excluídos

45 estudos na primeira seleção

13 32

Tabela 3 – Processo seletivo

Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: estudo não utilizou a

escala da questão clínica, a escala é utilizada para comparação, paciente não é

espasticidade, avaliação de desempenho de profissionais de saúde, estudo

piloto, análise post-hoc, avaliação instrumentada da espasticidade, hipertonia,

contratura, exames laboratoriais, desfecho intermediário, avaliação de

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subgrupos, avaliação de componentes intermediários da escala, carta, desenho

caso-controle, relato de caso, comparação entre técnicas de aplicação.

RESULTADOS DA EVIDÊNCIA SELECIONADA

Dos 45 artigos inicialmente selecionados após avaliação dos títulos e resumos,

13 foram selecionados para sustentar a síntese da evidência referente ao uso da

escala modificada Ashworth na espasticidade. Os trabalhos incluídos estão

relacionados na Tabela 3.

EVIDÊNCIA INCLUÍDA

PMIDs: 18374001; 15799143; 9736894; 10981931; 15204499; 15979400; 19050174;

23146713; 24651860; 3225601; 10755458; 16962781; 19183563; 24651860.

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RESPOSTA ELETROMIOGRÁFICA AO ESTÍMULO MECÂNICO DO

REFLEXO TENDINOSO

Chung SG 20087(B)

Dezessete pacientes com AVC (11 homens, 6 mulheres, média ± desvio-padrão

[SD], 57,2 ± 10,4 anos) e o mesmo número de indivíduos saudáveis (11 homens

e 6 mulheres com idade, 52,3 ± 19,4 anos) participaram do estudo. Todos os

pacientes tiveram acidente vascular cerebral supratentorial, cortical, ou

subcortical, pelo menos, um ano antes dos experimentos, o que resultou em

hemiplegia espástica crônica. Cada paciente foi examinado inicialmente para

espasticidade usando a escala clínica de reflexos profundos (DTR) (intervalo de

0-4) e escala modificada de Ashworth (MAS) de 0 a 4 assumindo o grau 1+

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como 1,5. Para evitar as alterações de propriedades de reflexo, potencialmente

induzidas pelo alongamento durante o movimento passivo motorizado, para a

quantificação das propriedades não reflexas, o teste de reflexo do tendão de

Aquiles instrumentado é sempre realizado antes do procedimento de

movimento passivo motorizado, para quantificar os componentes de reflexo de

espasticidade. Quinze dos 17 pacientes com AVC mostraram reflexos do tendão

de Aquiles clinicamente aumentados (DTR> 2), e de todos os pacientes tiveram

aumento do tônus muscular na dorsiflexão passiva manual do tríceps (MAS

score> 0). Os dois pacientes que tiveram reflexos do tendão de Aquiles normais

(DTR = 2) apresentou aumento do tônus muscular do tríceps sural (pontuação

MAS, 3 e 1). A média dos escores MAS e DTR dos pacientes com AVC foram de

2,3 e 3,2, respectivamente. A duração média do curso ± SD foi de 6,7 ± 2,9 anos

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(variação de 1 ± 14 anos). Comparação das Medidas Reflexas: o teste sobre as

propriedades de reflexo revelou um efeito significativo multivariado para os

grupos de tempo e de controle (p = 0,036). Análises univariadas subsequentes

mostraram que a média do limiar de força foi significativamente menor nos

membros espásticos do que em controles normais (P

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grupos em tais parâmetros. A A10Nm do grupo acidente vascular cerebral

(11,40° ± 6,69°) foi bem menor do que a do grupo controle (20,53 ± 8,06°) (P

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reflexo.

GRAVAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA (EMG) DURANTE MOVIMENTOS PASSIVOS

REFLEXO DE ESTIRAMENTO

Lamontagne 19988(C)

Nove adultos com lesão medular (3 mulheres, seis homens), com idade entre 21

a 54 anos (x = 40,6, DP = 10,5), consentiram em participar do estudo. Eles

tiveram lesões crônicas da medula espinhal (duração de 1-5 anos), seja completa

(n = 7) ou incompleta (n = 2), traumática (n = 8) ou isquêmica (n = l). Todos os

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indivíduos tinham maior resistência ao estiramento passivo dos flexores

plantares, conforme determinado por uma pontuação de pelo menos 1 na escala

Ashworth modificada. "Esta escala tem 6 níveis (0, 1, 1+, 2, 3 e 4), onde uma

pontuação de 0 corresponde à tônus normal e uma pontuação de 4 corresponde

a uma hipertonia grave. Os critérios de exclusão foram contraturas fixas ou

deformidades dos membros inferiores e história de fratura ou tromboflebite. O

torque de resistência dos flexores plantares foi avaliado durante a dorsiflexão

passiva do tornozelo. Movimentos passivos foram impostos pela primeira vez

com o dinamômetro de mão e o segundo com o dinamômetro isocinético.

Dentro dos limites deste estudo (por exemplo, o tamanho reduzido da amostra),

foi demonstrado que um dinamômetro de mão, tem medidas tão confiáveis

como as obtidas com um dispositivo computadorizado, tanto para os

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movimentos de baixa ou de alta velocidade. Em baixa velocidade, registros de

EMG validam o uso do dinamômetro de mão para a avaliação dos componentes

não reflexo de hipertonia espástica (SH), porque, com base em dados de EMG,

não ocorreu ativação muscular reflexa induzida. Em alta velocidade, como a

velocidade de movimento com o dinamômetro de mão tem um limite máximo

mais elevado do que o dinamômetro computadorizado, respostas reflexas

podem ser provocadas na maioria dos indivíduos. Assim, o dinamômetro de

mão parece ser potencialmente útil para avaliar os componentes de reflexo de

SH em pessoas com lesão medular, porque eles podem ter uma ampla gama de

excitabilidade reflexa. A velocidade apropriada para um determinado

indivíduo pode ser selecionada pelo avaliador com base na captura sentida

durante o movimento passivo. O método de dinamometria de mão, por

26 Diretrizes AMB

conseguinte, fornece uma medida de resistência binária que reflete não apenas

os componentes de reflexo, mas também os componentes de não reflexo da SH,

o que não é possível com a escala Ashworth. Além disso, como a dinamometria

de mão fornece uma medida confiável e facilmente disponível, acreditamos que

ele pode ser usado por médicos como uma medida de resultado. Os resultados

também indicam que as medições de torque resistivas em uma determinada

posição do tornozelo foram subestimadas com o dinamômetro de mão,

possivelmente devido aos movimentos do pé. Como os músculos com o

aumento da SH, muitas vezes têm contraturas, o controle de movimentos do pé

durante o teste de dinamometria de mão é importante, pois a resistência de

articulações do tarso pode interferir com a medição da resistência muscular.

Estas medidas podem ser melhoradas através da utilização de uma leve, mas

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rígido, platina fixada ao pé para controlar os movimentos do tarso, durante os

deslocamentos do tornozelo.

Jobin A 20002(B)

Quatorze crianças com paralisia cerebral espástica, com idade entre 6 e 18 anos

(média de 11,1, SD 3,5 anos) foram incluídas neste estudo. Dez tinham

hemiparesia, três tinham tetraparesia, e uma teve diplegia espástica. Nove

tiveram maior envolvimento do lado direito, enquanto o resto foi mais afetada

do lado esquerdo. Crianças com paralisia cerebral foram incluídas se elas

preencheram os critérios de idade (6 a 18 anos), teve espasticidade sem

discinesia ou distonia, teve gama completa de movimento do cotovelo afetado

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(contratura na flexão do cotovelo inferior a 5°), e foram capazes de cooperar

durante os procedimentos experimentais. Para efeito de comparação, a

experiência foi repetida nos braços direitos de oito crianças sem Paralisia

Cerebral (quatro meninos e quatro meninas), com idades de 7 a 12 anos. O teste

limiar de reflexo de estiramento (todas as crianças): uma forma de estimar o

limiar da SR estática (ou seja, o limiar quando a velocidade é igual a zero) seria

esticar os músculos com uma velocidade baixa e observar o ângulo da

articulação em que os músculos poderiam não relaxar após o conjunto ser

mantido em uma determinada posição durante um certo período de tempo.

Reflexos de estiramento nos flexores do cotovelo do braço mais afetado em

crianças com PC, e do braço direito de crianças sem PC, foram provocadas por

alongamentos passivos produzidos por um motor de torque. Para gravar a

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atividade EMG, eletrodos de superfície foram colocados sobre o bíceps braquial

(BB), braquiorradial (BR), tríceps braquial (TB), e ancôneo (AN). Como

esperado, os músculos flexores do cotovelo em crianças com paralisia cerebral

responderam ao estiramento aplicado em todas as velocidades testadas,

enquanto os músculos de crianças sem PC não tinham respostas, mesmo em

velocidades médias de estiramento, tão elevadas quanto 160°/s. As respostas

musculares em flexores de cotovelo de crianças com PC foram velocidade

dependente: trechos mais rápidos provocaram ativação precoce no EMG,

ocorrendo no ângulo menor. Além de evocar uma resposta de estiramento nos

músculos flexores, o movimento passivo do braço em extensão, em diferentes

velocidades, também evocava a ativação dos músculos extensores em todos os

participantes. Essa resposta ocorreu simultaneamente com os flexores, mais ou

30 Diretrizes AMB

menos na mesma latência, e foi mais frequentemente observada em altas

velocidades de estiramento. Com estiramentos muito lentos (8°/s e 16°/s), a

ativação simultânea do extensor foi encontrada em um ou dois ensaios de oito,

mas com o estiramento mais rápido, que esteve presente em quase todos os

ensaios. Correlação com a espasticidade clínica: resultados de espasticidade

clínicos obtidos em nossos participantes variou de 3 a 10, com uma média de 6,2

± 2,0 para a sessão 1, e 6,4 ± 1,7 para a sessão 2. Embora a análise de correlação

entre λ+ e espasticidade clínica não atingiu um nível significativo (r=0,39, p>

0,05), houve uma tendência de menores valores de λ+ sendo associados com

maiores níveis de espasticidade clínica e vice-versa. Como em participantes

adultos com hemiparesia, o μ não se correlacionou com espasticidade clínica

nem quaisquer tendências observadas na relação. Confiabilidade da medida: o

31 Diretrizes AMB

coeficiente de correlação intraclasse (ICC) para todos os participantes durante

as visitas 1 e 2 computadas para λ+ foi de 0,73 (p

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esquerdo hemiplegia) pelo menos 6 meses; Sem doença cardíaca; Capacidade

de cumprir as instruções e assinar o consentimento informado; Estabilidade

quando sentado; Não contraturas fixas que impediram o movimento; Não há

reações dermatológicas para eletrodos auto-adesivos. Um dispositivo

biomecânico capaz de provocar um reflexo de estiramento durante 50 ms de

perturbação com trecho controlado para a articulação do cotovelo foi concebido.

As seguintes medidas foram analisadas: amplitude do estiramento reflexo,

obtida a partir do valor máximo do pico do sinal de EMG rectificada pode ser

relacionado com a intensidade da contração do músculo; latência do reflexo de

estiramento: obtidos a partir do início da faixa para o início do sinal de EMG

filtrados pode indicar as velocidades de condução dos arcos reflexos, a inibição

pré-sináptica e / ou a excitabilidade do neurónio motor alfa piscina;

33 Diretrizes AMB

estiramento desde o início até o máximo de pontos no sinal EMG filtrado

obteve-tempo de subida reflexo seria proporcional ao número de sinapses no

circuito; Desde o início dos pontos extremos do sinal de EMG filtrado obtido

duração do reflexo de estiramento-se de um indicador (juntamente com a

amplitude) da intensidade da actividade muscular e a presença de

componentes de longa latência. AMPLITUDE: A amplitude do reflexo de

estiramento em pacientes com AVC com espasticidade (120 + 83 mV) foi

significativamente menor do que a observada nos indivíduos não-prejudicada

(260 + 160 mV) (p

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12,8 ms) não foi significativamente diferente (p> 0,10) com o observado nos

indivíduos não-deficiente (36 + 7,75 ms). DURAÇÃO: A duração do reflexo de

estiramento em pacientes com espasticidade (96 + 38,87 ms) não foi

significativamente diferente (p> 0,10) com o observado nos indivíduos sem

lesão (90 + 31,12 ms).

Condliffe EG 200510(B)

Foram avaliados nove adultos (com idade média de 65 anos, G12), pós-acidente

vascular cerebral, com hemiparesia, e duração mínima de 18 meses. Os critérios

de inclusão do estudo foram: quadro clínico de acidente vascular cerebral, pelo

menos 18 meses antes da participação, dor de movimento livre de pelo menos

1.208 no cotovelo, e de 708 de abdução no ombro, capacidade de gerar torque

35 Diretrizes AMB

na flexão do cotovelo no plano transversal, e um regime de medicamento

estável. Extensões de cotovelo foram impostas utilizando um dinamômetro. A

eletromiografia de superfície (EMG) foi registrada a partir do braquiorradial,

bíceps braquial e tríceps braquial. A confiabilidade (ICC) correspondente às

variáveis de atividade muscular foram, em geral, consistente em variáveis e

através de velocidades. Com exceção do limiar de posição em 900/s no bíceps,

todos os valores de ICC foram bem acima de 0,4. Todos os demais valores de

atividade muscular cairam nas categorias de confiabilidade, de razoável a

excelente, com valores médios entre 0,63 e 0,75. A ICC para o torque tende a

aumentar com a velocidade, mas demonstrou excelente confiabilidade em

relação a todas as velocidades com uma ICC média de 0,85. À medida que o

binário aumenta, o intervalo de respostas aumentaram concomitantemente que

36 Diretrizes AMB

causou a variabilidade entre indivíduos a aumentar. Este aumento na

proporção de variância atribuível a diferenças entre sujeitos contribuíram para

CCIs maiores como a velocidade aumentou. Confiabilidade absoluta: para a

maioria das variáveis, a porcentagem de escore médio (% SEM) diminuiu

através das velocidades. Como relatado anteriormente, todos os parâmetros de

atividade muscular em ambos os músculos e a avaliação do torque demonstrou

dependência da velocidade, com maior magnitude da resposta a velocidades

mais elevadas. Em baixas velocidades, o ruído de medição, representado pela

variação própria dos pacientes, é comparável com o tamanho da resposta, e, por

conseguinte, a % SEM é alta. Em contraste, a velocidades mais elevadas, onde a

magnitude da resposta é maior, a variação dentro do indivíduo é uma

proporção menor da resposta e a % SEM é reduzida em conformidade.

37 Diretrizes AMB

Sorinola IO 200911(B)

Os critérios de inclusão para o estudo foram que cada paciente precisava de

uma história de um primeiro AVC de qualquer tipo de disfunção residual

motora por mais de um mês, as provas da espasticidade (MAS> 1), e a

capacidade de seguir as instruções. Dez participantes de controle (com idade

entre 32 ± 9,1 anos, 6 mulheres) também foram recrutados. Estes foram os

MAS4 para espasticidade nos flexores do punho. A função da mão foi medida

pela melhor de três tentativas do Box and Block Test (BBT). Os exames clínicos

foram realizados pela primeira vez. Um equipamento projetado originalmente

para medir o intervalo de movimento de pulso foi usado para aplicar

estiramentos manuais, enquanto o EMG foi coletado do flexor superficial dos

dedos (FDS) e extensor dos dedos comuns (EDC). A força de uma contração

38 Diretrizes AMB

isométrica voluntária máxima (CVM) dos flexores do punho e extensores foi

medida por um medidor de tensão em posição neutra. Três tentativas foram

feitas com uma duração de 3 segundos, com 10 segundos de recuperação entre

cada, analisando-se a maior força. A amplitude passiva de movimento (ROM)

foi medida até o ponto de resistência máxima com os participantes relaxados

(monitorado por EMG) em qualquer direção. A ROM ativa foi medida pedindo

aos participantes para mover seu pulso na direção pretendida, tanto quanto

podiam. Não foi detectada atividade nos músculos alvo em qualquer das

velocidades nos participantes do grupo controle. No entanto, os participantes

com AVC mostraram respostas de velocidade muito consistentes, EMG

dependentes. A atividade do EMG variou de 3,8% CVM na velocidade mais

baixa, para cerca de 36% da CVM maior. Confiabilidade boa a moderada teste-

39 Diretrizes AMB

reteste foi obtida para os dados do EMG. As respostas de estiramento com a

velocidade alvo de 180°•s-1 apresentaram a melhor confiabilidade, com um

coeficiente de 0,81. As respostas obtidas na segunda sessão de teste foram

sempre menores do que a primeira, mas não de forma significativa. Os limites

de acordo tornaram-se maiores com o aumento da velocidade, com o mais alto

(53-84,6), a 300°•s-1, embora esta não foi significativa. Uma correlação positiva

baixa, mas significativa entre a atividade EMG e o MAS ocorreu na menor

velocidade (50-74°• s-1, r = 0,717, P

40 Diretrizes AMB

correlação positiva com a amplitude ativa de flexão e extensão do punho (P

41 Diretrizes AMB

saudáveis no estudo. Indivíduos saudáveis foram incluídos se eles não tinham

histórico de problemas físicos ou neurológicos que afetassem os membros

superiores ou tronco. Os participantes com hemiparesia foram incluídos se

tivessem sofrido um único acidente vascular cerebral (AVC), pelo menos, seis

meses, conforme documentado pelo seu prontuário médico e se tivesse

espasticidade crônica (> 1 +) em escala de Ashworth modificada (MAS). Os

participantes com parkinsonismo foram incluídos se tivessem sido

diagnosticados com Doença de Parkinson (DP) ou Parkinsonismo Atípico (AP),

pelo menos, 6 meses, e tinham rigidez crônica baseada na escala unificada para

Doença de Parkinson. Além disso, os participantes de ambos os grupos foram

excluídos se tivessem > 10° contratura em flexão do cotovelo, se estavam

tomando medicação anti-espasticidade, com dor no membro superior ou se não

42 Diretrizes AMB

conseguia entender comandos simples. Os potenciais participantes com

parkinsonismo foram excluídos se tivessem tremor de repouso importante,

identificada pela presença de atividade de explosão sustentada na EMG a 4-6

Hz, uma vez que esta teria tornado difícil determinar o limite espacial do

reflexo tônico (ST). Os indivíduos completaram uma única sessão de 2 horas

que consiste em um exame clínico físico e neurológico, e um teste

instrumentado medindo os reflexos tônicos em resposta a cinco velocidades

diferentes de estiramento em cotovelo, nos músculos flexores e extensores do

braço direito (controles saudáveis) ou no braço mais afetado (acidente vascular

cerebral ou parkinsonismo). Para indivíduos com acidente vascular cerebral, o

válido e fiável índice de espasticidade composto (CSI) foi utilizado para

determinar o nível de espasticidade. O CSI é composto por três seções. A

43 Diretrizes AMB

primeira seção mede a excitabilidade do tendão do bíceps e triceps, e é

pontuada em uma escala de 1 (normal) a 4 (resposta máxima hiperativo). A

segunda sessão avalia a resistência sentida pelo examinador para a variação da

extensão e flexão passiva do cotovelo, ao alongamento do músculo, a uma

velocidade moderada, e é pontuado em uma escala de Ashworth modificada

(MAS). Nesta escala, uma pontuação de 0 representa a resistência normal, e 8

indica maximamente maior resistência. A última sessão avalia a quantidade de

clonus no pulso, numa escala de 1 (sem clonus) a 4 (clonus prolongado).

Pontuações CSI variam de 5 a 9, 10 a 12 e 13 a 16, e correspondem a

espasticidade leve, moderada e grave, respectivamente. Pontuações CSI

demonstraram ser significativamente inversamente correlacionadas com ST de

flexores do cotovelo em pacientes com hemiparesia (r = -0,65, p

44 Diretrizes AMB

Respostas para estiramento foram registradas a partir de quatro músculos do

braço mais afetado: braquiorradial (BR), bíceps braquial (BB), ancôneo (AN) e

tríceps braquial (TB). Sujeitos pós-AVC foram capazes de minimizar a atividade

EMG dos flexores ou extensores nas posições iniciais adequadas, quando os

músculos eram passivamente encurtados, mas não conseguiram evitar a sua

ativação quando o músculo foi esticado além de um certo ângulo da articulação.

Os ângulos articulares em que as respostas EMG de estiramento ocorreram

foram dependentes da velocidade, desde que os STs dinâmicos ocorreram em

comprimentos mais curtos musculares com o aumento da velocidade do

estiramento: reflexos dinâmicos para BB e BR foram 118,3° e 124,2°,

respectivamente, a uma velocidade de estiramento lenta, e 92,7° e 100,9°,

respectivamente, para uma velocidade de estiramento rápida. Em oito dos 40

45 Diretrizes AMB

casos (4 músculos x 10 indivíduos), quando a velocidade do estiramento

ultrapassou 120°/s, a EMG fásica foi seguida por um período de silêncio que

continuou até o final do estiramento. Padrões de EMG em resposta ao

alongamento em indivíduos parkinsonianos foram mais variáveis do que em

indivíduos pós-acidente vascular cerebral, de tal forma que as respostas de

estiramento podem ocorrer juntamente com respostas de encurtamento ou

coativação dos músculos antagonistas. Como em sujeitos pós-AVC, STs tônicos

foram diferentes para diferentes músculos e pacientes. Para todo o grupo, em 9

dos 44 casos (4 músculos x 11 indivíduos), a atividade EMG tônica estava

presente até mesmo em comprimentos musculares biomecanicamente mínimos

(em ângulos de cotovelo ~ 40-60° para flexores, e ~ 180° ou extensores) e de

respostas ocorreram perto do início do alongamento muscular. Isto implicava

46 Diretrizes AMB

que os músculos já estavam acima de seu ST tônico. Nestes casos, os valores de

ST tônicos foram considerados menores (por flexores) ou maior (por extensores)

do que os respectivos limites comuns biomecânicos. Os valores no grupo de

parkinsonianos foram próximos de zero ou negativo, variando de -0,04 s para

0,04 s em todos os quatro músculos. Valores de ST tônico variaram de 59,3° a

137,0° para os flexores, e de 71,0° a > 180° para os extensores. O R2 foi maior do

que 0,91 para todas as regressões. Larguras das zonas de rigidez para flexores

do cotovelo foram 69,6 ± 16,8% para o BB, e 62,4 ± 15,3% para o BR, e para os

extensores do cotovelo foram 64,9 ± 20,4% para TB, e 74,4 ± 21,1% para AN. A

sensibilidade dos STs dinâmicos à velocidade foi alta em sujeitos pós-AVC, e

perto de zero em indivíduos parkinsonianos (média total diferença grupo de

0,215s para sensibilidade dos flexores (F1, 15 = 76,75, p

47 Diretrizes AMB

extensores (F1,16 = 11,50, p

48 Diretrizes AMB

acidente vascular cerebral, parkinsoniano, e em indivíduos saudáveis, foram

semelhantes de tal forma que o tipo de tônus muscular (espasticidade, rigidez)

não poderiam ser distinguidos com base na sensibilidade dinâmica dos STs.

Bar-On L 201413(B)

Procedimento de medição para quatro músculos dos membros inferiores:

Adutores (ADDs); isquiotibiais mediais (MEHs); reto femoral (REF);

gastrocnêmio (GAS). A seta indica a direção do movimento articular durante o

alongamento. Instrumentação: (1) duas unidades de medição inercial (medição

de ângulo da articulação); (2) a eletromiografia de superfície (medição de

ativação muscular); e (3) força-sensor ligado a uma haste ou órteses de pé

49 Diretrizes AMB

(medição de torque); (4) estrutura de suporte. Participantes: Cinquenta e quatro

crianças com paralisia cerebral espástica entre as idades de 5 e 18 anos

participaram deste estudo. Os critérios de exclusão foram a presença de ataxia

ou distonia, fraqueza muscular grave (

50 Diretrizes AMB

caso do GAS, MEHs e REF, também os seus antagonistas (tibial anterior, REF, e

MEHs, respectivamente), foram obtidos utilizando um sistema de telemetria, a

uma taxa de amostragem de 2000 Hz. Em crianças bilateralmente envolvidas,

ambos os lados foram testados em sete ocasiões para os MEHs, 3 vezes para o

ADDs e do GAS, e uma vez para o REF. Quatro ADDs, 7 GAS, 3 MEHs e 2 REF

não puderam ser qualificados e, portanto, foram excluídos para análise de

novos dados. Estes músculos não puderam ser classificados devido a: ausência

de qualquer atividade EMG em qualquer velocidade, a má qualidade EMG, ou

um padrão irreconhecível e inconsistente, que foi julgado como sendo afetado

pelo desempenho da medição. No total, 28 ADDs, 44 GAS, 55 MEHs e 34

músculos REF foram analisados. O início do EMG foi determinado visualmente

em 64 do total de 318 repetições de estiramento de ADDs, em 40 dos 492

51 Diretrizes AMB

repetições de alongamento GAS, em 38 das 658 repetições de alongamento

MEH, e em 46 dos 392 repetições de alongamento REF. A porcentagem de

concordância exata entre os avaliadores para categorizar músculos em padrões

de ativação variou de 83% a 97%. ADDs, GAS e REF foram categorizados como

misto de alta velocidade-dependente (MHVD) ou alta velocidade-dependente

(HVD). Um músculo MEHs foi classificada como padrão de ativação mista

(MIX) e um como baixa velocidade-dependente (LVD). O resto dos MEHs

foram classificados como HVD, MHVD ou, MLVD. Houve significativamente

mais músculos GAS e REF categorizados como HVD, do que MEHs (p

52 Diretrizes AMB

com padrão misto foi adicionado ao grupo de MHVD. Um estudo ADDs a

partir da avaliação de confiabilidade foi excluído devido a dados ruins de

qualidade da EMG. Valores de confiabilidade relativos foram de moderada a

alta (ICC 0,45-0,97). Os valores de medida de erro padrão tende a ser menor

para os parâmetros do MEHs e GAS do que para o ADDs e REF. A maioria dos

parâmetros de resultados desenvolvidos foram significativamente diferentes

entre os padrões de ativação destacando boa validade. Dois parâmetros (EMG

baixo P2-P1, e EMG baixa P3-P1) foram capazes de distinguir entre todos os

padrões em todos os músculos (p

53 Diretrizes AMB

crianças com músculos MEHs classificados como HVD muitas vezes tinham um

envolvimento unilateral (p = 0,009).

WARTENBERG PENDULUM TEST

BROWN RA 19883(B)

Pacientes com AVC: 30 pacientes que haviam sofrido um acidente vascular

cerebral nos últimos 3-9 meses. Apenas os pacientes que consideramos capazes

de relaxamento durante o teste foram selecionados. Antes do teste do pêndulo,

eles receberam um exame clínico que incluiu avaliação de poder, o tonus e os

reflexos nos membros inferiores. Portanto, este trabalho inclui os dados da

perna afetada de 27 pacientes em comparações, mas onde os dados a partir das

54 Diretrizes AMB

pernas afetadas e não afetadas são apresentados, estes foram obtidos a partir de

15 pacientes. Pacientes com doença de Parkinson: Vinte pacientes foram

inseridos neste grupo. Estes pacientes, antes do teste, foram clinicamente

avaliadas usando o Webster e escalas de avaliação Hoen e Yahr. A gravação: os

métodos experimentais utilizados nestas investigações foram o movimento de

oscilação da perna, que foram registrados e analisados sob a ação da gravidade.

O direito, não afetado, deram registros semelhantes aos previamente gravados

de registro normal e saudável em pacientes controles. A gravação da esquerda,

o lado acometido, difere marcadamente. A diferença mais óbvia entre estes

registros é que a perna não afetada atinge a posição de descanso final, ao passo

que a perna afetada não. Assim, a gravação da perna espástica mostrou um

ângulo inicial de 370, e no ângulo de flexão 590, e um ângulo final de 1000. A

55 Diretrizes AMB

partir destes dados o índice de relaxamento é calculado como (59-37)/(100-37) =

035. Em comparação o índice de relaxamento de 1,54, SD 0-09 para idosos

saudáveis na mesma posição semi-supina, foi significativamente maior (p

56 Diretrizes AMB

gravidade da rigidez parkinsoniana há uma diminuição da velocidade da

oscilação da perna associada com o índice de relaxamento, tendendo ao 1. No

entanto, com o aumento da gravidade da espasticidade, há tendência para que

o índice de relaxamento seja reduzido para abaixo de 1; essa redução está

associada com uma menor redução na velocidade de oscilação, do que a

observada com os pacientes parkinsonianos.

Fowler EG 200014(B)

O tônus muscular do quadríceps foi avaliado utilizando uma versão modificada

da escala de Ashworth. Os participantes com Paralisia Cerebral (PC) foram

classificados em três grupos, de acordo com a espasticidade do quadríceps: (1)

57 Diretrizes AMB

normal (CP-N), (2) a espasticidade leve ou moderada (CP-M), e (3) a

espasticidade grave (CP-S). Dez indivíduos sem PC serviram como controle.

Todos os participantes preencheram os seguintes critérios: (1) uma boa saúde

geral, (2) pelo menos 7 anos de idade, (3) poderia entender e seguir instruções

verbais simples, e (4) não tinha quaisquer procedimentos cirúrgicos nos

membros inferiores nos 6 meses prévios. Os participantes com PC não estavam

sendo tratados clinicamente (por exemplo, com baclofen ou toxina botulínica) e

não tinham sido previamente tratados cirurgicamente especificamente para a

spasticidade (por exemplo, rizotomia posterior seletiva). Índice de relaxamento

(IR): a média de IR nos participantes não afetados foi significativamente maior

do que no grupo CP-S e CP-M, e foi um pouco maior, mas não

significativamente, do que no grupo CP-N. Dois participantes do grupo CP-S e

58 Diretrizes AMB

três no grupo CP-M apresentaram valores de IR normais de pelo menos 1,6,

apesar de uma diminuição do número e da duração das oscilações e / ou

diminuição da primeira oscilação. O IR é a razão entre a primeira oscilação

dividida pelo ângulo de repouso. Os participantes do CP-M e grupos CP-S nem

sempre apresentam ângulos de repouso gravidade neutra, apesar de terem

amplitude passiva adequada do movimento. Quando o resto desses

participantes foi desprendido, a força da gravidade fez com que flexionar o

membro além deste ângulo de descanso. Embora a primeira oscilação diminuiu

significativamente, o IR foi dentro dos limites normais, porque o ângulo de

descanso também foi menor. Devido a esses resultados inesperados, analisamos

o ângulo de repouso e descobriu que ele foi significativamente menor nos

grupos CP-M e CP-S do que no grupo controle e o grupo CP-N. A primeira

59 Diretrizes AMB

oscilação foi maior nos participantes do controle e menor no grupo CP-S. A

maioria dos participantes de controle tinham oscilações iniciais de mais de 130 ̊

da horizontal, enquanto a maioria dos participantes do grupo CP-S tinha menos

de 50 ̊. O número de oscilações e sua duração foram diferentes entre os

participantes do controle e todos os participantes com CP (p 0,05).

White H 200715(B)

Uma amostra de conveniência de 10 crianças saudáveis e 10 crianças com

diagnóstico primário de paralisia cerebral (PC) diplegia espástica participaram

60 Diretrizes AMB

do estudo. A idade média das crianças sem deficiência foi de 14 anos (± 2,2) e 12

anos (± 2,4) das crianças com diagnóstico de PC. A altura média foi de 160,7

centímetros (± 13,7) para as crianças sem deficiência e 143,4 centímetros (± 16,4)

para as crianças com diagnóstico de PC. Os dados foram coletados em duas

ocasiões; a duração média de tempo entre os testes foi de 73 dias (± 28 dias)

para os sujeitos sãos, e 72 dias (± 27 dias) para os indivíduos diagnosticados

com PC. O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) é um

sistema de classificação para as crianças com diagnóstico de PC com base em

movimentos auto-iniciados. Cinco das crianças tiveram um nível GMFCS I,

quatro das crianças eram nível II e um paciente foi classificado como nível III do

GMFCS. Para os indivíduos com diagnóstico de PC a pontuação Ashworth

modificada (MAS) para tônus de quadríceps foram 0s para ambas as pernas de

61 Diretrizes AMB

oito indivíduos. Um paciente demonstrou 1 MAS para uma perna, e 0 MAS

para a outra. O outro paceinte demonstrou 2 MAS para uma perna, e 0 MAS

para a outra perna. Não houve diferença estatística entre as pernas direita e

esquerda dos filhos sãos para todas as variáveis. No entanto, a duração das

oscilações e número de oscilações foram estatisticamente diferentes entre a

direita e a esquerda das crianças com diagnóstico de PC (p

62 Diretrizes AMB

demonstrou escores moderados de concordância (ICC 0,60 para indivíduos com

PC, com ICC de 0,72 para indivíduos sãos). Variáveis de oscilações do joelho:

em média, os indivíduos diagnosticados com PC demonstraram menos duas

oscilações em comparação com voluntários sãos (p

63 Diretrizes AMB

em comparação com voluntários sãos (1,05 Hz) (p

64 Diretrizes AMB

significativamente menor para as crianças com PC em relação às crianças sadias

(p

65 Diretrizes AMB

Syczewska M 200916(B)

Este foi um estudo por amostragem, em que os dados anônimos secundários

foram selecionados a partir de um banco de dados de crianças que foram

avaliadas para a espasticidade como uma parte da prática clínica rotineira. No

momento da avaliação, os pacientes não estavam em uso de alguma droga anti-

espasticidade. Os resultados de 21 pacientes: meninos (N = 9) e meninas (N =

12) com idade entre 7-16 anos, foram analisados. Como ambas as pernas foram

medidas em cada paciente, o banco de dados para a análise consistiu em 42

casos. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente antes do estudo, e

espasticidade bilateral foi encontrada em todos eles. Na avaliação clínica não foi

encontrada diferença do nível de envolvimento entre o membro direito e o

66 Diretrizes AMB

membro esquerdo. Doze pacientes foram diagnosticados com paralisia cerebral,

PC (quatro meninas e oito meninos com idades entre 7-15 anos de idade). Cinco

pacientes tinham experimentado traumas cerebral grave e raquimedular,

devido a acidente, e um paciente devido à asfixia (todas as meninas, com idades

entre 8-16 anos de idade). Três pacientes foram diagnosticados com síndromes

degenerativas do sistema nervoso (DS) em que a espasticidade foi um dos sinais

(duas meninas, um menino, com idades entre 9-15 anos de idade). Os pacientes

estavam deitados em decúbito dorsal sobre a mesa de teste com a coxa ao longo

da linha horizontal. As pernas foram permitidas cair livremente sobre a borda

da mesa. Três marcadores foram fixados em cada pé nas seguintes posições

anatômicas: trocânter maior, epicôndilo lateral do joelho e maléolo lateral. As

medições foram tomadas a partir de ambas as pernas esquerda e direita,

67 Diretrizes AMB

respectivamente. A EMG de superfície do reto femoral, bíceps femoral,

gastrocnêmio lateral e tibial anterior foi utilizada para verificar o relaxamento

dos pacientes antes dos ensaios. As diferenças entre os ensaios foram avaliadas

através de análise de variância de Friedman para amostras dependentes. Em

geral, não houve efeito na ordem de julgamento sobre os índices de

relaxamento. Os índices de relaxamento não foram estatisticamente diferentes

entre os ensaios. Não houve diferenças significativas entre as medidas repetidas

(R1: qui = 1,198, p = 0,753; R2: qui = 0,571, p = 0,903; Vmax: qui = 4,028, p =

0,258). Além disso, não houve diferenças significativas entre as medidas

individuais de R1, R2 e Vmax dentro de cada subgrupo (chi variou de 0,60 (p =

0,896) e 3,90 (p = 0,272)). No entanto, uma diferença estatisticamente

significativa para a velocidade máxima na segunda tentativa, e havia alguns

68 Diretrizes AMB

indícios de que a velocidade pode ter demonstrado algumas diferenças na

variabilidade entre os grupos, no entanto, como todos os outros valores de “p”

foram maiores que 0,05 e a amostra era pequena, testes post-hoc foram

realizados para explorar esta variação. Os pacientes apresentaram considerável

variabilidade dos índices de relaxamento: R1 variou 1,0-12,4 (Coeficiente de

variação (CV) variou de 26 % a 90%), R2 variou 0,4-1,8 (CV variou de 12% a

27%); Vmax variaram de 1,1 a 7,2 (CV variou de 24% a 46%). Apenas para o

índice de Vmax os coeficientes de determinação foram maiores do que 50%

(entre 64% e 79%). Para o índice de R2 todos os coeficientes de determinação,

embora estatisticamente significativos, foram menores do que 50%. Para o

índice de R1 os coeficientes superiores a 50% foram encontrados para a

segunda, terceira e quarta avaliação. Finalmente as correlações entre as três

69 Diretrizes AMB

variáveis: R1, R2 e Vmax foram calculadas, para cada tempo separadamente. Os

coeficientes de correlação não foram estatisticamente significativos, com

exceção de três casos (entre R1 e R2 no primeiro julgamento, e R2 e Vmax em 2

e 3), mas apesar de terem sido significativas, elas foram baixas ou moderadas

(0,46-0,52).

RECOMENDAÇÕES FINAIS

A avaliação da espasticidade deve ser realizada quantitativamente com as

medidas separadas de componentes de reflexo e de não-reflexo, especialmente

em condições crônicas.

A eletromiografia confirma a validade da dinamometria de mão para avaliar

componentes de reflexo e não reflexo de hipertonia espástica.

70 Diretrizes AMB

Há confiabilidade no reflexo e mecânica medidos, em cotovelo, na hipertonia

espástica pós-AVC. Há maior detecção do reflexo em altas velocidades,

indicando um maior potencial para documentar mudanças significativas nesses

aspectos distintos da hipertonia espástica após intervenções terapêuticas.

A velocidade de estiramento, com respostas gravadas no EMG, podem ser

obtidas com trechos de pulso manuais na avaliação do componente neural da

espasticidade. Estes testes objetivos não se correlacionam bem com o padrão de

avaliação clínica. Eles mostraram relações negativas significativas com a função,

indicando que o aumento da excitabilidade reflexa contribui para aumento da

incapacidade pós-AVC.

71 Diretrizes AMB

Características do reflexo tônico permitem discriminar entre déficits

neurológicos e tônus muscular.

O teste do pêndulo é um instrumento válido para a avaliação da espasticidade

em crianças com PC (quadríceps), e que a primeira oscilação é o desfecho mais

sensível, apesar da variabilidade substancial de seus índices.

72 Diretrizes AMB

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