ESCOLA DE APERFEiÇOAMENTO DE OFICIAIS

CAP INF BRUNO EDUARDO DO NASCIMENTO E SILVA

RABDOMIÓLlSE: O RISCO NAS OPERAÇOES EM AMBIENTE DE CAATINGA

Rio de Janeiro 2018

ESCOLA DE APERFEiÇOAMENTO DE OFICIAIS

CAP INF BRUNO EDUARDO DO NASCIMENTO E SILVA

RABDOMIÓLlSE: O RISCO NAS OPERAÇOES EM AMBIENTE DE CAATINGA

Trabalho acadêmico apresentado à Escola de Aperfeiçoamento de Oficiais, como requisito para a especialização em Ciências Militares com ênfase em Doutrina Militar Terrestre.

Rio de Janeiro 2018

MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO DECEx DESMiI

ESCO~A DE APERFEiÇOAMENTO DE OFICIAIS (EsAOJ1919)

DIVISÃO DE ENSINO I SEÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO

FOLHA DE APROVAÇÃO

I Autor: Cap Inf BRUNO EDUARDO DO NASCIMENTO E SILVA

Título: RABDOMIOLlSE: O RISCO NAS OPERAÇÕES EM AMBIENTE DE CAATINGA.

Trabalho Acadêmico, apresentado à Escola de Aperfeiçoamento de Oficiais, como requisito parcial para a obtenção da especialização em Ciências Militares, com ênfase em Doutrina Militar Terrestre, pós­ graduação universitária lato sensu.

I APROVADO EM tZ0 / CSLu--t / 18" CONCEITO: M lS

BANCA EXAMINADORA Men ão Atribuída

ALEXANDER F R., •.. ,,,~ Cmt Curso

ILVA- Ten Cel e da Comissão

r

BRUNO E~4~E SiLVA-Cap Aluno

RABDOMIOLlSE:

o RISCO NAS OPERAÇÕES EM AMBIENTE DE CAATINGA

Bruno Eduardo do Nascimento e Silva*

Roderik Yamashita**

RESUMO

A rabdomiólise é caracterizada como uma síndrome clinico-Iaboral que decorre da quebra das células musculares esqueléticas com a liberação de substâncias para a circulação sanguínea. Dentro das Forças Armadas essa síndrome está relacionada principalmente a atividade física intensa em condições climáticas não favoráveis. Sabendo que o bioma caatinga, dentre os demais biomas presentes no Brasil, apresenta a mais alta taxa de radiação solar, baixa nebulosidade, a mais alta temperatura média anual e as mais baixas taxas de umidade relativa do ar, o presente trabalho objetivou determinar quais os reais riscos da síndrome em operações em ambiente de caatinga e verificar quais as principais medidas a serem tomadas para evitá-Ia. Para tanto foi realizada uma revisão da bibliografia sobre o referido tema, bem como entrevista com militar especialista na área. Concluiu-se que, deve-se verificar o nível de hidratação dos militares durante o exercício, realizar adequada distribuição de carga física ao condicionamento de quem vai executar a atividade, monitorar as condições climáticas e cercar-se de adequada aclimatação no respectivo ambiente em que for se desenvolver o exercício militar.

Palavras-chave: Rabdomiólise. Exército Brasileiro. Caatinga. Esforço físico. Insuficiência renal aguda.

ABSTRACT

Rhabdomyolysis is characterized as a clinical-Iabor syndrome that result from the breakdown of skeletal muscle cells with the release of substances into the bloodstream. In the Armed Forces, this syndrome is mainly related to intense physical activity in not favorable climatic conditions. The biome caatinga, among the others biomes present in Brazil, has the highest solar radiation rate, low cloudiness, the highest annual average temperature and the lowest relative humidity, the present study aimed to determine the real risks of the syndrome in operations in the caatinga environment and to verify the main measures to be taken to avoid it. For that, a review of the bibliography on the subject was carried out, as well as an interview with a military specialist in the area. It was concluded that the hydration levei of the military should be checked during the exercise, adequate distribution of physical load to the conditioning of those who will perform the activity, monitor the climatic conditioning and surround themselves with adequate acclimatization in the respective environment where military exercise.

Keywords: Rhabdomyolysis. Brazilian Amy. Caatinga. Physical exertion. Acute renal failure .

• Capitão da Arma de Infantaria. Bacharel em Ciências Militares pela Academia Militar das Agulhas Negras (AMAN) em 2008.

- Capitão da Arma de Infantaria. Bacharel em Ciências Militares pela Academia Militar das Agulhas Negras (AMAN) em 2005. Mestre em Ciências Militares pela Escola de Aperfeiçoamento de Oficiais (EsAO) em 2013.

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1 INTRODUÇÃO

o nome rabdomiólise vem da palavra rabdomio, que significa músculo

esquelético, e lise, que significa quebra ou ruptura.

A rabdomiólise é caracterizada como uma síndrome clinico-Iaboratorial que

decorre da quebra das células musculares esqueléticas, com a liberação de

substâncias intracelulares, como a mioglobina e a creatinoquinase (CK), para a circulação sanguínea (ROSA et aI., 2005; ZHANG, 2012).

As causas mais comuns de rabdomiólise além do trauma muscular são

exercícios físicos intensos, uso abusivo de álcool, drogas e medicamentos (SAURET;

MARINIDES, 2002) (HUERTA-ALARDIN, et aI., 2005). Segundo Hamer (1997),

trabalhadores que no exercício de suas profissões realizam atividades físicas intensas

podem estar propensos a desenvolver rabdomiólise. Indivíduos desidratados e que

praticam exercícios físicos sob condições extremas de calor e umidade correm risco

maior de desenvolver miólise (KNOCHEL, 1990).

Pesquisas envolvendo militares mostram que a sobrecarga de material a ser

transportado somado à vestimenta com característica peculiar e a sobrecarga de

armamento na realização de exercícios intensos e prolongados, sem a adequada

reposição hídrica e calor elevado, podem levar a distúrbios térmicos e ao quadro clínico de rabdomiólise. (O'CONNOR et aI., 2007; O'CONNOR et aI., 2012a; HILL et

aI., 2012). Publicações recentes reportam que 2% a 40% dos indivíduos submetidos

ao treinamento básico do exército do Estados Unidos da América desenvolvem

rabdomiólise nos 6 primeiros dias de treinamento (O'CONNOR et aI., 2012b).

O território brasileiro é constituído de diversos biomas (do grego bios = vida e oma = massa), entre eles a Caatinga - também conhecida como semiárido - um

mosaico de arbustos espinhosos e florestas sazonalmente secas que cobre a maior

parte dos estados do Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco,

Alagoas, Sergipe, Bahia e a parte nordeste de Minas Gerais (COUTINHO, 2016).

Para o Exército Brasileiro, operações na Caatinga, segundo a Instrução Provisória 31-70 (PEQUENO ESCALÃO NAS OPERAÇÕES NA CAATINGA), são consideradas como todas as operações realizadas por força de qualquer escalão no

cumprimento de uma missão tática, cuja área de emprego esteja incluída

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1.1 PROBLEMA

predominantemente no clima semiárido, exceto aquelas de natureza estritamente

administrativa (BRASIL, 2014). Vale ressaltar que o desconhecimento do ambiente

operacional, entre outros fatores, já foi motivo de tentativas frustradas em campanhas

na região do semiárido brasileiro (BRASIL, 2014).

Considerando a escassez de estudos que levam em consideração a

importância da rabdomiólise em atividades militares do Exército Brasileiro realizadas

na caatinga, o objetivo da presente pesquisa foi evidenciar as causas e efeitos da

rabdomiólise induzida pelo esforço físico e calor e seu risco nas operações em ambiente de caatinga.

A rabdomiólise dentro das Forças Armadas está atrelada, principalmente, a

atividade física intensa em condições climáticas não favoráveis (BRASIL, 2012). Com

a incidência de casos dessa patologia e suas complicações no âmbito das Forças

Armadas, o Comando do Exército Brasileiro aprovou, por meio da portaria n° 129 de

11 de março de 2010 do Comandante do exército, a diretriz para a implantação do

programa de prevenção e controle da rabdomiólise induzida pelo esforço físico e pelo

calor (BRASIL, 2012).

Dentro da atuação em todo território brasileiro, o exército tem organizações

militares especializadas a atuar no bioma Caatinga, que possui características

peculiares, apresentando a mais alta radiação solar e temperatura média anual,

evapotranspiração potencial mais elevada, baixa nebulosidade, as mais baixas taxas de umidade relativa do ar e precipitação, além desta última ser de caráter irregular

(REIS, 1976). Com isso, faz-se necessário uma maior e mais efetiva conscientização

para a prevenção da rabdomiólise induzida pelo esforço físico e pelo calor e suas principais complicações.

Diante do exposto, quais os verdadeiros riscos em operações em ambiente de

caatinga, no tocante a síndrome da rabdomiólise? E quais medidas deverão ser adotadas para efetivamente evitá-Ia?

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1.2 OBJETIVOS

A fim de determinar quais os reais riscos da síndrome de rabdomiólise nas

operações em ambiente de caatinga e verificar quais as principais medidas a serem

adotadas, o presente estudo buscou verificar a incidência de rabdomiólise induzida

pelo esforço físico e calor em operações no ambiente de caatinga.

Para viabilizar a consecução do objetivo geral de estudo, foram formulados os objetivos específicos abaixo relacionados, que permitiram o encadeamento lógico do

raciocínio descritivo apresentado neste estudo: a) Verificar a taxa de mortalidade por rabdomiólise induzida pelo esforço físico

e calor no ambiente de caatinga;

b) Explorar medidas preventivas para a manutenção da operacionalidade e do

poder de combate do exército no ambiente de caatinga e; c) Evidenciar, a partir da literatura, as causas e efeitos da rabdomiólise

induzida pelo esforço físico e calor e seu risco nas operações no ambiente

de caatinga,

1.3 JUSTIFICATIVAS E CONTRIBUiÇÕES

O aumento da incidência de casos de rabdomiólise está relacionado a estresse

térmico, exercícios extenuantes, hidratação, alimentação inadequadas e ainda o uso

de complementos alimentares sem orientação médica/nutricional. Estudos mostram que, no intuito de perder peso ou melhorar o rendimento nas avaliações físicas, grande

parcela de militares faz uso de suplementos dietéticos e energéticos disponíveis no marcado (COHEN et aI., 2013; CDC, 2012; LlEBERMAN et aI., 2010).

Certos grupos populacionais, como soldados do exército norte americano, têm requisitos exclusivos e associados à profissão. A aptidão física e o peso são

regularmente avaliados e o receio de não atender às exigências pode levar esses indivíduos ao uso de substâncias sem orientação nutricional (LlEBERMAN et at.,

2010).

No exército brasileiro, importância também vem sendo dada aos riscos relacionados à ingestão de complementos alimentares sem acompanhamento

médico/nutricional, bem como à execução de exercícios militares em condições

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adversas como calor extremo, o que pode levar o militar à hipertermia (BRASIL, 2012),

que pode estar associada à rabdomiólise (ROSA, 2005).

O ambiente de caatinga apresenta grande irregularidade climática, com os valores

meteorológicos mais extremos do Brasil: a mais forte insolação, a mais baixa

nebulosidade, as mais altas médias térmicas, as mais elevadas taxas de evaporação

e, sobretudo, os mais baixos índices pluviométricos, em torno de 500 a 700 mm

anuais, com grande variabilidade espacial e temporal (OLIVEIRA et aI., 2006).

As operações militares realizadas em ambientes de clima desfavorável, como a caatinga são alvos de preocupação do exército brasileiro no que diz respeito ao

desenvolvimento de rabdomiolise entre militares (BRASIL, 2012).

No intuito de combater a rabdomiólise, chefes militares vêm determinando

palestras nos Estabelecimentos de Ensino, orientações constantes aos comandantes

de frações, publicação de portarias para esclarecimento em torno da síndrome e

buscando disseminar medidas preventivas (BRASIL, 2012).

O presente estudo visou conscientizar, discutir e contribuir para minimizar os

riscos do desenvolvimento da síndrome da rabdomiólise nas operações militares no ambiente de caatinga.

2 METODOLOGIA

o Presente trabalho consistiu em uma pesquisa bibliográfica exploratória.

Ainda, foi realizada uma entrevista com oficial superior, pesquisador responsável pelos estudos sobre rabdomiólise no âmbito do Exército Brasileiro, que

contribuiu na adequação do estudo científico com a realidade do Exército Brasileiro.

O oficial pesquisador respondeu a uma série de perguntas referentes a atualizações

científicas do tema rabdomiólise e a importância que o exército brasileiro está dando a essa questão mais especificamente no ambiente de caatinga.

A busca pelos artigos foi realizada na base de dados PubMed/Medline, que é amplamente utilizada na área da saúde, além de ser pública. Foi realizada ainda busca nas bases de dados Scopus e Scielo, que possuem ampla abrangência. Teses,

8

Não houve restrição quanto ao período de publicação dos artigos.

dissertações, monografias, livros e portarias relacionadas ao tema da pesquisa

também foram analisadas.

Foram utilizadas as palavras-chaves "rabdomiólise", "exército brasileiro",

"caatinga", "esforço físico", e "insuficiência renal aguda".

a. Critérios de inclusão:

- Estudos publicados nas línguas portuguesa, espanhola ou inglesa;

- Artigos que relacionaram rabdomiólise com exercícios de esforço;

- Artigos que relacionaram rabdomiólise com exercícios militares.

b. Critérios de exclusão:

- Artigos que não relacionam rabdomiólise com exercício de esforço

2.1 REVISÃO DE LITERATURA

2.1.1 Caatinga

A caatinga é o único bioma restrito ao território brasileiro. Seu nome, de origem Tupi-guarani, significa "floresta branca", que caracteriza o aspecto da vegetação seca quando as folhas caem e apenas os troncos brancos e brilhosos das árvores e arbustos permanecem na paisagem seca (LEAL, 2005).

Estendendo-se por cerca de 800.000km2, 70% da região nordeste e 11 % do território nacional (BUCHER, 1982), a Caatinga é um mosaico de arbustos espinhosos

e florestas sazonalmente secas que cobre a maior parte dos estados do Piauí, Ceará,

Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia e a parte

nordeste de Minas Gerais, no vale do Jequitinhonha. Tem seu limite a leste pela floresta Atlântica, a oeste pela floresta Amazônica e ao sul pelo Cerrado (AB'SABER,

1977). A paisagem é dominada por uma vegetação arbustiva, ramificada e espinhosa,

9

com muitas euforbiáceas, bromeliáceas e cactáceas (COIMBRA-FILHO; CÂMARA,

1996).

Na Caatinga o número de meses secos aumenta da periferia para o centro da

região, e algumas localidades experimentam períodos de 10 a 11 meses de baixa

disponibilidade de água para as plantas (LEAL, 2005).

FIGURA 1 - Mapa do bioma Caatinga, contendo a distribuição espacial das áreas com vegetação (verde), desmatamento acumulado até 2009 (marrom) e corpos d'água (azul)

Fonte: Ministério do Meio Ambiente 2011

FOTOGRAFIA 1 - Vegetação típica da caatinga Fonte: Toda matéria

10

o conceito de região das Caatingas inclui áreas como a chapada do Araripe,

com vegetação de Cerrado e outras áreas mais úmidas dos "brejos" de Pernambuco,

com florestas úmidas (LEAL; TABARELI; SILVA, 2005).

Comparadas a outras formações brasileiras, esse bioma apresenta

características extremas dentre os parâmetros meteorológicos: a mais alta radiação

solar, baixa nebulosidade, a mais alta temperatura média anual, as mais baixas taxas de umidade relativa, evapotranspiração potencial mais elevada e precipitações mais

baixas e irregulares, limitadas a um período curto do ano (REIS, 1976).

Cheias e secas são frequentes e tem modelado as vidas animal e vegetal da caatinga; mas, é a ausência completa de chuvas em alguns anos que caracterizam a

região (NIMER, 1972).

2.1.2 Operações na caatinga

Segundo a Instrução Provisória 31-70 que trata das operações na Caatinga,

considera-se como Operações no semiárido, todas as operações militares, exceto

aquelas de natureza estritamente administrativa, realizadas por força de qualquer

escalão no cumprimento de uma missão tática, cuja área de emprego esteja incluída

predominantemente no clima semiárido. Elas serão um conjunto de todas ou algumas

das seguintes operações: Operações Convencionais, Operações de Garantia da Lei

e da Ordem e Operações Contra Forças Irregulares. (BRASIL, 2014).

O desconhecimento do ambiente operacional entre outros fatores já foi motivo

de tentativas frustradas em campanhas na região no semiárido brasileiro, como ocorreu no final do século XIX na campanha de Canudos, quando somente na quarta

empreitada as tropas nacionais conseguiram lograr êxito frente a Antônio Conselheiro

e seus seguidores (BRASIL, 2014).

A Guerra dos Canudos, que aconteceu entre novembro de 1896 e outubro de

1897, contou com quatro expedições militares contra a cidade de Canudos e teve

como resultados milhares de mortes, tanto de homens do Exército como dos sertanejos. Foi uma guerra diferente do que o exército conhecia, com seus homens marchando sob o sol forte do sertão, com vestimentas inadequadas, alimentos e água

insuficientes e lutando contra um inimigo experiente e que sabia como se posicionar

11

nos acidentes do terreno, utilizando as plantações para se esconder e atacar sem ser

visto. Uma guerra desigual para o exército, que segundo Ribeiro (2015) "só venceria

os canudenses por causa de seu armamento militar bem superior às armas utilizadas

pelos sertanejos".

FOTOGRAFIA 2 - Antônio Conselheiro e homens do exército Fonte: Flávio de Barros/Acervo Museu da República

Um estudo dos fatores da decisão permite alinhar variadas particularidades que

individualizam as operações no semiárido, neste contexto as cidades e as localidades serão supervalorizadas como objetivos estratégicos e táticos (BRASIL, 2014).

A grande descentralização das operações e o predomínio das ações de

escalões menores que o batalhão, traz reflexos para o apoio, necessitando muitas

vezes fracionar seus meios e descentralizar ao máximo. Das medidas que visam

prestar o apoio logístico às diversas frações, assume grande importância o fornecimento de alimento e água. Os recursos naturais do semiárido não satisfazem

as necessidades alimentares de um grupo de combatentes por tempo relativamente longo, além da dificuldade de obtenção de água (BRASIL, 2014).

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FOTOGRAFIA 3 - Estágio de adaptação na Caatinga Fonte: Revista Operacional

2.1.3 Rabdomiólise

Os primeiros relatos de rabdomiólise podem ser encontrados no Antigo

Testamento (livro de Números 11: 31-35), no qual são relatados casos sugestivos de

miólise entre os israelitas durante o êxodo do Egito após o consumo de codornas que

haviam se alimentado com plantas de cicuta, situação comum na região do

Mediterrâneo (RUTECKI; OGNIBENE; GEIB, 1998).

Nos tempos modernos, os primeiros casos da síndrome foram relatados

durante um terremoto siciliano em Messina em 1908; e na literatura médica alemã

durante a Primeira Guerra Mundial em soldados após terem sido enterrados em

trincheiras (BYWATERS; BEALL, 1941). Em 1941, durante a 11 Guerra Mundial,

quando casas foram bombardeadas em Londres, civis que foram resgatados dos

escombros faleceram após uma semana com insuficiência renal aguda (BYWATERS;

BEALL, 1941). Os autores apontaram ligação entre rabdomiólise e Insuficiência Renal

Aguda.

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A rabdomiólise é caracterizada como uma síndrome clinico-Iaboratorial que

decorre da quebra das células musculares esqueléticas, com a liberação de

substâncias intracelulares, como a mioglobina e a creatinoquinase (CK), para a

circulação sanguínea (ROSA et aI., 2005; ZHANG, 2012), podendo causar elevações

assintomáticas das enzimas musculares séricas ou situações com elevado risco de

vida, associadas a elevações enzimáticas extremas, desequilíbrio eletrolítico,

insuficiência renal aguda (I RA), arritmias, síndrome comparti mental e choque hipovolêmico (CHEN et aI., 2013).

Indivíduos com rabdomiólise podem apresentar a tríade clássica de sintomas:

dor muscular, fraqueza e urina marrom-avermelhada, embora mais de 50% dos pacientes não se queixem de dores musculares ou fraqueza (CERVELLlN, 2010). A

gravidade da rabdomiólise varia de um aumento assintomático da creatinoquinase até complicações mais importantes como a insuficiência renal aguda (CHEN et aI., 2013)

ou óbito (GABOW; KAEHNY; KELLEHER, 1982).

A IRA secundária à rabdomiólise ocorre em 20 a 50% dos pacientes, causando

mortalidade em até 20% (HOL T; MOORE, 2001). É caracterizada pela súbita redução da função renal por períodos volúveis de tempo, o que resulta na incapacidade de os

rins exercerem suas funções básicas de excreção e manutenção da homeostase

hidroeletrolítica do organismo (COSTA; VIEIRA-NETO; MOYSES NETO, 2003). É

definida como abrupta, dentro de 48 horas, com redução da função renal

caracterizada pela elevação da creatinina sérica em 0,3 mg/dL ou aumento de 50%

em relação à creatinina basal ou redução do débito urinário « 0,5 ml/kg/h por 6 horas consecutivas), tendo a partir destes valores sua definição (Tabela 1).

TABELA 1 - Critério AKIN para diagnóstico de IRA.

Estágio Creatina sérica Débito urinário 1 Aumento ~ 0,3 mg/dL ou 1,5 a 2 < 0.5 ml/kg/h por mais de 6

vezes do basal horas 2 Aumento de 2 a 3 vezes do basal < 0.5 ml/kg/h por mais de 12

horas 3 Aumento> 3 vezes o basal, elevação < 0.3 ml/kg/h por mais de 24

de creatinina sérica ~ 4 mg/dL horas ou anúria por 12 horas Fonte: ROMANO (2013) J Bras Nefrol

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As causas mais comuns de rabdomiólise, além do trauma muscular são

exercícios físicos intensos, uso abusivo de álcool, drogas e medicamentos (SAURET;

MARINIDES, 2002) (HUERTA-ALARDIN, et aI., 2005). Segundo HAMER (1997),

trabalhadores que no exercício de suas profissões realizam atividades físicas intensas

podem estar propensos a desenvolver rabdom;ól;se. Para melhor entender a sua

fisiopatologia, as causas da rabdomiólise podem ser agrupadas em dez grupos:

traumáticas; atividade muscular excessiva; alterações na temperatura corporal;

hipoperfusão muscular; tóxicas; farmacológicas; alterações eletrolíticas e endócrinas;

infecciosas; miopatias inflamatórias, e miopatias metabólicas, como detalhado no

Quadro 1.

Causas de Rabdomiólise Exemplos

1 Traumáticas Trauma mecânico; lesão por corrente elétrica de alta- voltagem; queimaduras extensas; pré- afogamento e imobilização prolongada

2 Atividade muscular excessiva Exercício físico intenso; status epilético; status asmático; distonia grave e psicose aguda.

3 Alterações na temperatura corporal Hipertermia e hipotermia

4 Hipoperfusão muscular Trombose; embolismo; choque e clampagem de vasos.

5 Tóxicas Etanol, metanol, etilenoglicol e isopropanol Heroína e metadona Cocaína, barbitúricos, anfetaminas, MDMA (Ecstasy), LSD Monóxido de carbono Tolueno Coturnismo Peixe búfalo (doença de Haff) Mordedura de serpentes, aranhas (viúva negra) e abelhas.

6 F armacológicas Inibidores da HMG CoA redutase Fibratos Anti-histamínicos Salicílatos Cafeína Neurolépticos Agentes anestésicos (Hipertermia Maligna), propofol Anfotericina B Corticosteroides Teofilína Antidepressivos tricíclicos, inibidores do reuptake da serotonina Ácido Aminocaproico

7 Alterações eletrolíticas e endócrinas Hiponatremia e hipernatremia Hipocalcemia Hipofosfatémia Cetoacídose diabética Coma hiperosmolar diabético Hipotiroidismo ou hipertireoidismo

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8 Infecciosas Virais Influenza A e 8; HIV; Coxsackie; Ebstein- 8arr; Echovírus; CMV; Adenovírus; Herpes simplex; Parainfluenza e Varicela-zoster.

Bacterianas - Francisella tularensis, Streptococcus pneumoniae, Streptococci grupo 8, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis, Viridans streptococci, Escherichia coli, Borrelia burgdorfer, Rickettsia species, Salmonella species, Listeria species, Legionella spe, Mycoplasma species Vibrio species, 8rucella species 8acillus species, Leptospira species, Clostridium perfringens Clostridium tetani

Parasitas - Plasmodium species;

Fúngicas - Cândida species; Asperqillus species 9 Miopatias inflamatórias Polimiosite e dermatomiosite

QUADRO 1 - Etiologia da rabdomiólise Fonte: VANHOLDER (2000)

o diagnóstico da rabdomiólise pode se tornar dificultoso quando não há

suspeita clínica, pois, o paciente tanto pode se apresentar assintomático quanto

apresentar mialgia, parestesia ou fraqueza muscular, além de mal-estar, náusea,

vômito, febre e palpitações (DELFINO; MIGUITA JUNIOR; MOCELlN, 2004; ROSA et

aI., 2005; ANKICHETTY; ANGLE; MARGARIDO, 2013).

A creatinoquinase, que é liberada para a Circulação sistêmica após a morte das

células musculares esqueléticas (ROSA et aI., 2005), é o marcador laboratorial mais

sensível de lesão muscular. Esse marcador, associado a dados da história e sinais, representam a composição necessária para a formulação diagnóstica da rabdorniólise

(VANHOLDER et aI., 2000). A confirmação é realizada pela dosagem da CK sérica,

que é positiva quando se encontra com valor maior que 5 vezes o valor normal

(TORRES-VILALOBOS et aI., 2003; DELFINO; MIGUITA JUNIOR; MOCELlN, 2004; MOGNOL et aI., 2004; LAGANDRÉ et aI., 2006; KARCHER; DIETERICH;

SCHROEDER, 2006; ETTINGER et aI., 2008; FORESTERI et aI., 2008) ou quando o valor total é maior do que 5.000 UI/ml (MATTEI et aI., 2013).

10 Miopatias metabólicas Enzimopatias do metabolismo dos lipídeos e hidratos de carbono (e.g. Doença de McArdle)

Distrofias musculares

o diagnóstico pode ainda ser confirmado pela dosagem urinária da mioglobina,

que pode ser detectada no exame cerca de 6 horas após a injúria muscular (DE

TOMMASI; CUSIMANO, 2013).

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Indivíduos que apresentam elevação de CK e mioglobinúria (eliminação de

mioglobina pela urina depois de ter sido liberada dos músculos e caído na corrente

sanguínea) podem ainda apresentar elevação de AST, AL T (transaminases) e LDH; hipercalemia; hiperuricemia; hipocalcemia e hiperfosfatemia; acidose metabólica;

prolongamento dos tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativada e

diminuição do número de plaquetas; elevação de creatinina e ureia séricas; e cilindros pigmentados no sedimento urinário.

FIGURA 2 - Fatores envolvidos na lise celular que possivelmente podem levar ao extravasamento de enzimas para o plasma

Fonte: Adaptado de KIDD (1997)

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2.1.4 - Rabdomiólise em militares

Pesquisas envolvendo militares mostram que a sobrecarga de material a ser

transportado somado à vestimenta com característica peculiar e a sobrecarga de

armamento na realização de exercícios intensos e prolongados, sem a adequada

reposição hídrica e calor elevado, podem levar a distúrbios térmicos e quadro clínico

de rabdomiólise (O'CONOR et aI., 2007; O'CONOR et aI., 2012b; HILL et aI., 2012).

Estudo de Aizawa et aI. (1995) analisou dados bioquímicos de 19 soldados saudáveis com idade média de 22,7 anos antes e depois de treinamento da Força Japonesa de Autodefesa. O treinamento consistia em marcha de 4 semanas nas quais

os soldados carregavam mochila de 45 quilos e tinham alimentação e hidratação restritas. Ao final do treinamento os soldados relataram dores musculares, mas não

apresentaram febre, diarreia, vômito ou qualquer outro sintoma. Dentre os 19 soldados, 17 apresentaram alterações nos exames bioquímicos e aumento da enzima creatinoquinase, sugerindo rabdomiólise subclínlca.

Estudo epidemiológico de hospitalizações e mortes por exaustão causadas

pelo calor e insolação em soldados dos Estados Unidos entre os anos de 1980 e 2002, evidenciou que ocorreram 5.246 casos de internações por calor entre soldados do

exército no determinado período (CARTER, 2005). Nos casos de insolação, 17%

estavam associados à desidratação, 25% apresentaram rabdomiólise e 13%

desenvolveram insuficiência renal aguda.

Ainda nas Forças Armadas Americanas, em 2016 houve 525 diagnósticos

incidentes de rabdomiólise provavelmente associados ao esforço físico e/ou ao estresse por calor. Taxas maiores de incidência de rabdomiólise de esforço afetaram

os membros do serviço que eram do sexo masculino, menores de 20 anos, negros e

não hispânicos. As taxas de incidência específicas foram mais elevadas entre os

membros do Corpo de fuzileiros. Durante o período de 5 anos, as taxas anuais de

diagnósticos de incidentes da rabdomiólise de esforço aumentaram 46,2% entre 2013

e 2016, com a maior mudança ocorrida entre 2014 e 2015 (WILLlAMS et aI., 2017)

18

2.1.5 - Distúrbios térmicos

A temperatura média do corpo humano sem mantém entre 36,5°C e 37°C

(GUYTON; HALL, 2012), contudo, modificações superiores de temperatura podem

ocorrer na realização de atividade física ou durante períodos de febre.

Os seres humanos são capazes de manter a temperatura abaixo de 35°C e

acima de 41°C por curtos períodos de tempo, e para manter a temperatura interna dentro desses limites, desenvolveram respostas fisiológicas muito eficazes e em

alguns casos especializadas às tensões térmicas agudas, que visam facilitar a conservação, a produção e/ou eliminação do calor corporal, como trocas térmicas

entre o corpo e o meio externo (KENNEY, 1998). A regulação da temperatura ocorre principalmente por mecanismos de feedback neurais, por meio de centros regulatórios

da temperatura localizados no hipotálamo (GUYTON; HALL, 2012).

Adolph (1947) evidenciou a relação entre o débito hídrico e o aumento da

temperatura corporal após caminhada no deserto com e sem ingestão de água. A análise dos dados sugeriu que desidratação de 1 % do peso corporal causou aumento

na temperatura corporal de 0,3%. Segundo Knochel (1990), indivíduos desidratados

e que praticam exercícios físicos sob condições extremas de calor e umidade correm risco maior de desenvolver miólise.

A hipertermia por esforço pode ser definida como a temperatura corporal

superior a 40°C, acompanhada de alterações no estado mental, bem como o

comprometimento de diferentes órgãos (GROGAN; LEW, 2002). Porém o aumento da

temperatura corporal acima de 3rC (ponto de ajuste hipotalâmico) pode provocar sinais de incomodo.

2.2 COLETA DE DADOS

Na sequência do aprofundamento teórico a respeito do assunto, o

delineamento da pesquisa contemplou coleta de dados por meio de entrevista exploratória.

19

2.2.1 Entrevista

Com a finalidade de ampliar o conhecimento teórico e identificar experiências

relevantes, foi realizada entrevista exploratória com o seguinte especialista do

Exército Brasileiro:

Nome Justificativa

- Pesquisador do IPCFEx responsável pelas pesquisas no âmbito Exército Brasileiro sobre a rabdomiólise induzida pelo calor e esforço físico.

ADRIANO PEREIRA TEXEIRA - Maj EB

- Mestre pela UFRJ com o trabalho: Efeito da suplementação com resveratrol sobre os marcadores bioquímicos de dano muscular e oxidativo em militares submetidos a exercícios físicos intensos

- Atualmente desenvolve o seguinte projeto de pesquisa: Programa de prevenção e controle da rabdomiólise induzida por esforço físico e pelo calor

Quadro 2 - Quadro de Especialista entrevistado Fonte: O autor e Currículo Lattes do entrevistado

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para se ter o acesso aos dados de rabdomiólise induzida pelo esforço físico e

calor em operações em ambiente de caatinga, foi necessário recorrer a entrevista à um pesquisador militar, especialista no estudo da rabdomiólise induzida pelo esforço

físico e que já travou contato com essa síndrome no ambiente operacional caatinga, pois os referidos dados não foram encontrados nas diversas bases de dados pesquisadas e a grande parte dos artigos revisados são de estudo de caso em que o autor se limita aos casos do estudo.

Após a leitura detalhada das respostas foi realizada a relação entre os

elementos evidenciados pelo entrevistado e o confronto desses elementos com a literatura disponível sobre o tema pesquisado.

A rabdomiólise é uma síndrome que pode ser desencadeada por meio do exercício físico somado a condições climáticas adversas como altas temperaturas e inadequada hidratação (BAPTIST A, 2011).

20

A entrevista com o especialista no assunto evidenciou na resposta 1 que existe

a preocupação do Exército Brasileiro em combater aspectos que podem levar a

rabdomiólise a evoluir para a IRA, como evitar a desidratação dos militares durante as

atividades. Existe ainda um bom planejamento e assessoramento no que diz respeito

a carga física exigida de cada militar que realiza o curso de caatinga.

Corroborando com o que descreveram Lopes e Costa (2013), o entrevistado relatou na pergunta 2 que a literatura cientifica ainda não apresenta valores

adequados de referência de qualquer tipo de marcador para o diagnóstico precoce de

rabdomiólise, reforçando que a hidratação e condições ambientais adequadas são medidas preventivas, como também evidenciou Baptista (2011).

Na questão 3 o especialista expôs a importância da aclimatação dos militares,

principalmente os que não servem no Comando Militar do Nordeste, entre as medidas de prevenção, como a implantação de uma marcha e sessões de TFM antes da

infiltração dos estagiários no ambiente de caatinga, concordando com o que relataram

Chevion et aI. (2003), quando afirmaram que militares são um grupo suscetível a

rabdomiólise, já que faz parte da rotina desse grupo treinamento com longas caminhadas e testes físicos.

A preocupação acerca da aclimatação retorna na questão 4, na qual o especialista relata que o ambiente de caatinga, por ser caracterizado por altas

temperaturas, pode potencializar a desidratação e hipertermia, assim como

evidenciou o autor Baptista (2011) ao relatar que a prática de atividades físicas em

condições climáticas adversas, como altas temperaturas e inadequada hidratação são

fatores desencadeantes de rabdomiólise.

4 CONSIDERACOES FINAIS

A rabdomiólise é resultante de situação ocasionalmente induzida por esforço físico excessivo em altas temperaturas, como pode acontecer no ambiente de caatinga.

Afim de prevenir a ocorrência da síndrome de rabdomiólise, o controle do desempenho físico de militares tanto em cursos realizados no Centro de Instrução de

Operações na Caatinga como em operações realizadas pelos Batalhões sediados no

21

bioma Caatinga, ganha importância, uma vez que, o militar bem preparado fisicamente

tem menos chances de desenvolver a rabdomiólise. No entanto a Diretoria de Saúde

do Exército Brasileiro ainda não possui um instrumento de monitoramento e controle

dos casos clínicos de rabdomiólise induzida pelo esforço físico e calor.

No intuito de dirimir os efeitos do calor, baixa umidade e agruras impostas pelo

bioma caatinga, algumas recomendações devem ser seguidas. Entre elas, deve-se observar o nível de hidratação dos militares durante a realização de atividades com

demandas físicas intensas e continuadas, adequada distribuição da carga física ao condicionamento de quem vai executar a atividade, monitoramento das condições

ambientais, e preparação física visando ambientação ao tipo de exercício que será executado.

o Instituto de Pesquisa da Capacitação Física do Exército (IPCFEx) vem

realizando apoio técnico-cientifico ao Centro de Instrução de Operações na Caatinga

(CIOpC), enfatizando a importância da aclimatação dos militares, visto que esse ambiente é caracterizado por altas temperaturas, o que pode potencializar a

desidratação e hipertermia. O CIOpC foi orientado, por exemplo, no sentido de que

sejam realizadas marchas e sessões de TFM antes da infiltração dos estagiários na

caatinga ou do início das operações propriamente ditas, o que podemos por analogia

supor que as recomendações também são válidas para os batalhões sediados na Caatinga.

Hoje, o principal fato a ser combatido para se evitar a rabdomiólise induzida

pelo esforço físico e calor no ambiente de caatinga é buscar a aclimatação total dos

combatentes que irão operar na caatinga, tanto em missões dos batalhões ali sediados quanto nos turnos de estágios no Centro de Instrução de Operações na Caatinga.

22

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APÊNDICE

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APÊNDICE A - Perguntas

Pergunta 1 - Hoje no âmbito do Exército Brasileiro, quais são os principais aspectos observados e combatidos para que a rabdomiólise inicialmente não evolua para a Insuficiência Renal Aguda (IRA)?

Resposta: Evitar a desidratação dos militares durante a realização de atividades com demandas físicas intensas e continuadas.

Durante o planejamento da atividade/exercíci%peração buscar o assessoramento

quanto a distribuição da carga física exigida para que esteja adequada para o nível de condicionamento físico de quem irá executar.

Pergunta 2 - Com a crescente preocupação do Exército Brasileiro com os casos de rabdomiólise, hoje, quais são os procedimentos que deverão ser adotados no dia-a-dia dos cursos e operações militares para o diagnóstico precoce e melhores resultados na recuperação dessa síndrome?

Resposta: A literatura científica não apresenta pontos de corte ou valores de referência de qualquer tipo de marcador para a determinação de diagnóstico precoce.

No dia-a-dia dos cursos, deve-se adotar as medidas preventivas como o controle da

hidratação, monitoramento das condições ambientais e preparação física específica visando o máximo de ambientação ao tipo de exercício que será executado bem como

a aclimatação ao ambiente operacional.

Pergunta 3 - Tendo em vista que o bom condicionamento físico é um fator que ajuda evitar a rabdomiólise induzida principalmente por exercícios físicos intensos, quais as medidas estão sendo adotadas para o militar se preparar fisicamente de maneira adequada para cursos e operações, principalmente na caatinga?

Resposta: O IPCFEx realizou um apoio técnico-científico ao Centro de Instrução de Operações na Caatinga (CIOpC). Como o Estágio de Caatinga não apresenta uma

exigência física intensa e continuada, foi enfatizado a importância da aclimatação dos

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militares, principalmente aqueles que não estão servindo no Comando Militar do

Nordeste, com a implantação de uma marcha, e sessões de TFM antes da infiltração

dos estagiários para o ambiente de caatinga, na região da Fazenda Tanque de Ferro.

Pergunta 4 - Segundo Hamers (1997), quando o exercício físico é muito intenso ou desenvolvido em condições adversas, pode originar lise muscular provocando rabdomiólise. Podemos dizer que os exercícios realizados na caatinga são muito intensos e que a caatinga se apresenta como um ambiente de condições adversas, favorecendo assim a ocorrência da rabdomiólise?

Resposta: O ambiente de caatinga é caracterizado por altas temperaturas, o que pode

potencializar a desidratação e hipertermia. No entanto, as atividades físicas desenvolvidas durante o estágio de caatinga não são intensas e continuadas, sendo a falta da aclimatização o principal motivo de desligamento do estágio.

Pergunta 5 - Sabendo que nos cursos realizados na caatinga é difícil aplicar as medidas preventivas sugeridas pelas Normas para Procedimentos Assistencial em Rabdomiólise no âmbito do exército (EB30-N-20.001), como: realização de palestras sobre o tema; obediência aos parâmetros estabelecidos de temperatura ambiental e de umidade relativa do ar adequados para a prática de atividades físicas e de instrução no âmbito dos campos de instrução; período de repouso aos militares durante atividades físicas ou exercícios intensos; como podemos minimizar ou anular essa dificuldade e realizar um exercíci%peração com o menor risco possível?

Resposta: Durante os estágios, a equipe de instrução vem realizando o monitoramento do estado de hidratação dos estagiários, por meio de análises de

densidade da urina com a utilização do refratômetro. Esse monitoramento norteia o

ressuprimento de água dos estagiários, bem como o andamento das instruções.

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Pergunta 6 - Existe no Exército Brasileiro um banco de dados sobre a incidência de rabdomiólise em cursos elou regiões?

Resposta: A Diretoria de Saúde (DSau) ainda não possui um instrumento de

monitoramento e controle dos casos clínicos de rabdomiólise induzida pelo esforço

físico e pelo calor.