SAÚDE COLETIVA OU RESTAURAÇÃO DA

SAÚDE PÚBLICA?

Jairnilson Silva PaimProfessor Titular do ISC/UFBA

Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – Fiocruz.

Rio de Janeiro, 26 de março de 2014

INTRODUÇÃO

� Preocupações, reflexões e investigações

� Desnaturalizar a designação Saúde Coletiva (conceitual)

� Emergência e trajetória (histórico)

� Reflexões teóricas e epistemológicas (teórico)

� Investigações sobre a sociogênese e a situação atual (concreto/empírico)

SAÚDE COLETIVA E SAÚDE PÚBLICA

� As palavras não são inocentes

� Não é uma questão de nomes

� Não é só, uma questão de nomes

� Há noções vinculadas a ideologias e conceitos articulados a teorias.

� Pertinência da crítica

NO INÍCIO ERA A CRÍTICA...

� Crítica à Medicina Preventiva

� Crítica à Medicina Comunitária

� Crítica à Saúde Pública institucionalizada

NO INÍCIO ERA A CRÍTICA...

- Modelo econômico e piora das condições de vida

- Políticas de saúde privatizantes

- Recrudescimento das epidemias e endemias

- Educação médica e das profissões de saúde

- Autoritarismo e democratização

- Ciências sociais, epidemiologia, planificação e gestão

-

1º. ENCONTRO NACIONAL DA PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA,1978

� Por que o evento não teve o nome de Saúde Pública?

� Por que não Medicina Preventiva?� Por que não Saúde Comunitária?� Por que não Medicina Social?� Por que, justamente, a escolha por Saúde

Coletiva?� Por que a entidade proposta naquele Encontro teve o nome de Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva?

POR QUE SAÚDE COLETIVA?

Talvez porque se pretendesse produzir algo:

�novo�crítico�alternativo�contra-hegemônico�orgânico a um projeto de reforma social

E assim foi fundada a Abrasco em setembro de 1979.

PORQUE...

� Uma corrente de pensamento que apareceu originalmente como contestação crítica ao pensamento da saúde pública dominante (GARCIA, 1985)

� Adquire uma conotação mais abrangente que a Saúde Pública (WAITZKIN et al., 2001a; 2001b)

� Representava uma possibilidade contra-hegemônica em relação à saúde pública institucionalizada e à sua matriz Flexner-Rockefelleriana (PAIM, 2006).

DESDOBRAMENTOS

- Prática teórica e prática política

- Fundação do Cebes

- Reorientação da medicina simplificada e dos PECs para a reorganização do Sistema de Saúde (Montes Claros)

- Reforma Sanitária Brasileira

- Saúde Coletiva

A CRÍTICA E A CONSTITUIÇÃO DE SUJEITOS: USOSPOSITIVOS DAS CONTRADIÇÕES E CONFLITOS

CRÍTICA

APTIDÃO (objetiva)

Sim Não

ATITUDE (subjetiva)

Sim Sujeitos transformadores

Oposição estéril

Não Funcionários de governo

Seguidores passivos

Testa M. Decidir en Salud: ¿Quén?, ¿Cómo? Y ¿Porqué?,

Salud Colectiva. 2007;3(3):247-257.

PRÁTICA TEÓRICA E PRÁTICA POLÍTICA: PROJETO DE DUPLA FACE

� Saúde Coletiva – produção de conhecimentos

� Reforma Sanitária Brasileira: luta pela democratização da saúde e parte de uma reforma social.

� Não buscava a modernização da Saúde Pública, mas a democratização da sociedade, do Estado e da cultura, em defesa do direito à saúde, da cidadania e da melhoria das condições de vida.

DESENVOLVIMENTO TEÓRICO-CONCEITUAL

� Designação� Concepção (área do conhecimento)� Quadro Teórico de Referência (Paim, 1982)

� Campo de saber e práticas (Donnangelo, 1983)� Conceito (Teixeira, 1985; Ribeiro, 1991)� Campo científico (Ribeiro, 1991)� Movimento (Teixeira, 1985; Nunes, 1994)

� Corrente do pensamento (Garcia, 1985; Nunes, 1994)� Área de saberes e práticas (Paim, 1992)

� Prática teórica (Nunes, 1994)� Campo científico e âmbito de práticas (Paim & Almeida Filho, 2000; Belisário,

2002))

� Novo campo conceitual (Fonseca, 2006)� Campo científico, âmbito de práticas, movimento ideológico

e área de atuação profissional (Paim, 2006)

� Espaço social (Vieira-da-Silva & Pinell, 2013)

SAÚDE COLETIVA COMO DESIGNAÇÃO

� Utilizada desde a década de 60 como referência a problemas de saúde no nível populacional (OPS, 1976) e em documentos do currículo mínimo do curso médico

� Em 1978, usada como título do primeiro encontro nacional de cursos de pós-graduação (Medicina Social, Medicina Preventiva, Saúde Comunitária e Saúde Pública).

� Em 1979 como denominação da Associação Brasileira de Pós-Graduação (Abrasco)

SAÚDE COLETIVA COMO CAMPO

CIENTÍFICO E ÂMBITO DE PRÁTICAS

� Espaço social mais amplo e complexo que uma simples área de conhecimento; relativa autonomia; lutas e capitais em disputa.

� Saberes (científico, técnico, popular, ideológico, filosófico, etc.)

� Práticas estruturadas – intervenções, ações de saúde na perspectiva coletiva (relações estruturadas) (Donnangelo, 1983; Terixeira, 1988:98)

SAÚDE COLETIVA: CONDIÇÕES DE

POSSIBILIDADES HISTÓRICAS

�OPAS e J. C. Garcia (crítica às ciências sociais em saúde e à Medicina Preventiva, Medicina Comunitária e Saúde Pública)

�Conjuntura pós-74 (II PND, Pesquisa e Pós-graduação, PESES/PEPPE)

�Questão democrática: debatida pela sociedade civil (movimentos sociais - popular, estudantil, sindical, intelectuais, profissionais de saúde, artistas, advogados, etc.) e na academia (universidades, institutos de pesquisa e escolas de saúde pública).

INDÍCIOS DA RESTAURAÇÃO

� Iniciativas autoritárias: MP 33 (APEC) em 2002; 3 projetos de lei para Emergências Sanitárias a partir de 2006.

� Substituição da denominação Saúde Coletiva por SP no discurso institucional de parte da academia.

� Filtro do caráter crítico na articulação com a Saúde Pública do norte (Abrascão 2006 junto ao Congresso Internacional de Saúde Pública)

� Especialização e segmentação de áreas de concentração em função da Capes, com reprodução de temáticas de programas especiais do Ministério da Saúde.

SAÚDE COLETIVA: AVALIAÇÕES RECENTES

“Se na avaliação passada havia certa dúvida sobre os limites epistemológicos do campo de Saúde Coletiva, nesse estudo fica claro um crescente aprofundamento de sua organização em torno da Epidemiologia, das Ciências Sociais e das disciplinas de cunho aplicado como Planejamento e Gestão em Saúde. (...) Há também um movimento crescente de especialização interna de cada uma das três áreas fundantes, ao mesmo tempo que ocorre um crescimento da interação interdisciplinar e um aumento dos objetos de estudo em torno dos grupos de pesquisa e da elaboração de dissertações e teses” (Minayo, 2010, p. 1903).

A SAÚDE COLETIVA COMO OBJETO DE

INVESTIGAÇÃO: PRESSUPOSTO E FOCO

� A Reforma Sanitária Brasileira representa uma reforma social articulada a constituição do campo da Saúde Coletiva.

� Foco: concepções explicitadas por formuladores da Saúde Coletiva, no que diz respeito às relações com a RSB e o SUS.

QUESTÕES DA PESQUISA

� Quais as relações entre a Reforma Sanitária e a emergência e o desenvolvimento do campo da Saúde Coletiva?

� Qual a visão sobre a Reforma Sanitária e o SUS de sujeitos que se destacaram na construção e institucionalização do campo da Saúde Coletiva?

OBJETIVOS

�Geral: Analisar possíveis relações entre o campo SC e a RSB.

�Específicos:1. Identificar visões de fundadores do campo da Saúde

Coletiva sobre a RSB, sua agenda, continuidade e perspectivas;

2. Analisar a possível organicidade entre a SC e a RSB a partir de posições de seus intelectuais e formuladores;

3. Distinguir concepções prevalentes sobre a RSB, seja como reforma setorial (SUS) ou reforma social mais ampla, entre seus formuladores.

4. Discutir as relações entre a RSB e a área de ciência e tecnologia em Saúde Coletiva e seus possíveis paradoxos.

METODOLOGIA

� Estudo de caso utilizando como matéria prima o discurso expresso em textos escritos e nas entrevistas de intelectuais formuladores:

“Os intelectuais são eloquentes, fazedores de discursos dos mais variados gêneros. Afinal, são homens do espaço público no sentido histórico, sociológico e simbólico (...). São profissionais da palavra falada e escrita, da introspecção, da análise, do exercício da inteligência (...). É muito natural que se julguem bem colocados para falar de si mesmos: estão a par de muitas coisas, inclusive de segredos relativos aos poderes e às elites culturais” (Leclerc, 2004, p.12-13).

� Análise documental e entrevista presencial semi-estruturada com 26 participantes (Vieira-da-Silva, 2009)

� Polo teórico: teoria dos campos (Bourdieu, 1979, 1980,1984), revolução passiva e intelectual orgânico (Gramsci, 1977; Vianna, 1998).

SAÚDE COLETIVA: DISCURSOAPOLOGÉTICO

Eu vejo Saúde Coletiva como um campo de saberes e práticas. (...) Nos órgãos de fomento nós somos área (...), mas sociologicamente nós vamos trabalhar com a idéia de que somos um campo porque aí eu acho que dá pra ver as articulações em termos (...). De onde eles procedem, como eles se organizam, como eles se estruturam, como eles são transmitidos, como essa produção ganha visibilidade (...). De outro lado também , é um conjunto mesmo de práticas (...). Não deixam de ser teóricas, também (...), mas são técnicas, são políticas, são sociais, são ideológicas. Então acho que (...) o campo vai se conformando nesse cruzamento dessas práticas (E5).

[portador de elevado capital científico, burocrático intermediário e baixo capital político]

SAÚDE COLETIVA: DISCURSOTECNOCRÁTICO

Eu trabalho com a Saúde Pública como sinônimo de Saúde Coletiva. Eu sei que tem correntes e tem gente inclusive que acha que Saúde Pública é uma coisa mais restrita, aquela coisa que nós chamamos de vigilância à saúde (...) talvez até por lidar num campo onde essa questão teórica tem menos relevância, (...) organizar o serviço (....). A Saúde Pública ela tem (...) essa compleição mais (....), entre aspas, operacional. (E12).

[portador de altos capitais burocrático e político e baixo científico]

SAÚDE COLETIVA: DISCURSO CRÍTICO

É um espaço que se construiu como um campo de conhecimentos e é com todas as suas coisas boas e ruins. Que virou academicismo também, uma chatice também (...). Que perdeu muito (...) um vinculo de um conhecimento que se transformava em forma de se transformar uma realidade. O campo da Saúde Coletiva não era puramente acadêmico (...). Ele rompeu com tudo isso ao associar, muito claramente, como processo transformador. Usava os conhecimentos, a determinação social para (...) discutir classe social e a incidência disso no campo da saúde, da luta de classe [e] a organização social na prática (...) Eram conceitos que (...) nos ajudaram muito (...). Mas, é fundamentalmente um campo de conhecimento para a prática política, para formar um projeto para transformação e essas duas coisas se dissociaram (...) Hoje, você tem um campo que produz um conhecimento que me parece muito inócuo em várias coisas, mas que tem todos os requisitos da Capes (...) Nós estamos tentando (...) avançar no conhecimento vinculado a uma prática política(E24).

[portador de altos capitais científico e político, baixo burocrático]

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS (1)

� Caleidoscópio de olhares sobre a RSB a partir dos discursos dos entrevistados.

� Uns destacam aspectos teórico-conceituais, outros características do projeto, processo e do movimento, inclusive certos desvios e equívocos ou a necessidade de utopias.

� Poucos apontam relações entre o campo da SC e a RSB (E5, E9, E10, E11 e E26), ou certa organicidade entre ambas (E21 e E24).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS (2)

� Não obstante a produção intelectual dos entrevistados, alguns com reflexões teóricas e epistemológicas sobre a SC, parecem pensar a RSB numa perspectiva minimalista, setorial, institucional, restrita ao SUS.

� Os tipos de capitais que acumularam assim como a sua composição específica não apresentam regularidades com um padrão de respostas.

� Tanto entrevistados com mais capital científico ou mais capital político ou burocrático não se distinguem no sentido de afirmar a organicidade entre a RSB e a SC.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS (3)

� Vários entrevistados superpõem os termos SC e SP e alguns consideram a SC como expressão do desenvolvimento da SP.

� Apenas dois entrevistados explicam as relações entre a RSB e a SC de forma mais precisa.

� Indícios de que o campo apresenta uma aparência de “ciência da ordem”, perdendo a sua “alma transgressora”, em direção a uma restauração da Saúde Pública.

� Esse processo subsumindo a SC à SP pode ser, paradoxalmente, uma das conseqüências do seu crescimento e internacionalização.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS (4)

� Alguns, além de rejeitarem o “academicismo” e a burocratização do campo, já não parecem se identificar com o mesmo (perda do illusio?)

� A reprodução da SP convencional e institucionalizada no SUS, a produção de uma “ciência da ordem” nos cursos de pós-graduação (mesmo denominados de Saúde Coletiva) e a mudança do discurso de professores e pesquisadores em torno da “Nova Saúde Pública” reforçam o fenômeno da restauração.

� Observam-se novos intelectuais orgânicos das classes dirigentes, contribuindo para a direção política e cultural por elas exercidas.

� Revolução passiva e transformismo de intelectuais, pesquisadores e docentes.

ENCRUZILHADAS DA SAÚDE COLETIVA

� Campo científico, âmbito de práticas contra-hegemônicas e espaço de atuação profissional de sujeitos transformadores?

� Saúde pública institucionalizada conforme o sanitarismo flexner-rockefelleriano e do CDC norte-americano?

� Conservar, mudando e mudando para conservar, tal como a RSB?

� Restauração à saúde pública convencional?

SAÚDE COLETIVA: AINDA “ALGO NOVO”?

� Essa indagação perpassa as conquistas da SC, expressando a tensão entre a tradição do seu corpo instituído de saberes e práticas e novos desafios, por fazer mais e melhor em torno ao conquistado, reinventando-se como campo (Schraiber, 2008).

� Formular novas perguntas para que este “novo” seja sempre posto em questão, ou para confrontar com o tradicional, evitando restaurações, ou para realizar pesquisas e reflexões que fundamentem a práxis transformadora de sujeitos individuais e coletivos (Vieira-da-Silva, Paim, Schraiber, 2014)

COMENTÁRIOS FINAIS

� A especificidade do campo demarca e distingue da Medicina Preventiva e da Saúde Pública institucionalizada.

� As distinções com a Saúde Pública (“velha” ou “nova”) precisam ser explicitadas para evitar que a Saúde Coletiva sucumba à restauração, não só reproduzindo a imagem e semelhança da SP e submetendo-se a sua hegemonia.

� Campo em construção, produzindo conhecimentos e reflexões teóricas e epistemológicas, aberto a novos paradigmas e âmbito de práticas comprometidas com a emancipação, a solidariedade e a democratização da saúde.

O ‘estar aí’ da Reforma Sanitária Brasileira é, assim, algo vivo, representando a própria vida da Saúde Coletiva, com um passado e um futuro a serem reconhecidos neste presente. Afinal, um campo para ter vida requer duas faces em permanente tensão (...) requer um ‘corpo moral’, em que reconhecemos ética e politicamente a Saúde Coletiva como certo conjunto instituído de saberes e práticas e que por este corpo moral se conserva. Mas, tanto quanto a este, requer uma ‘alma transgressora’, que a esse corpo modifica. Esta tensão é a vida do campo. O ‘estar aí’ da Reforma Sanitária Brasileira é, assim, este novo, com o que poderemos, de novo, tratar dessa reforma sem apenas conservarmos uma tradição. Por isso, também, de novo poderemos fazer uma tradicional pergunta: de que é mesmo que trata o campo da Saúde Coletiva? (SCHRAIBER, 2008, p.18).

Negar construindo, construir negando (Ayres, 2004)

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� VIACAVA, F. Produção científica dos cursos de pós-graduação em Saúde Coletiva no período 1998-2006. Ciência & Saúde Coletiva, 15(4):1977-1988, 2010.

� VIANNA, L.W. Caminhos e descaminhos da revolução passiva brasileira. In: AGGIO, A. Gramsci, a vitalidade de um pensamento. São Paulo: Fundação Editora UNESP, 1998. p.185-201.

� VIANNA, L.W. A revolução passiva: iberismo e americanismo no Brasil. 2. ed. rev. ampl. Rio de Janeiro: Revan, 2004. 242p.

� WAITZKIN, H.; IRIART, C.; ESTRADA, A.; LAMADRID, S. Social medicine in Latin America: productivity and dangers facing the major’s national groups. The Lancet, n. 358, p. 315-23, 2001a.

� WAITZKIN, H.; IRIART, C.; ESTRADA, A.; LAMADRID, S. Social Medicine then and now: lessons from Latin America. American Journal of Public Health, v. 91, n. 10, p. 1592-1601, 2001b.

� WESTON, A. A construção do argumento. São Paulo: Editora WMF Martins Fontes, 2009. 114p.

� YIN, R.K. Estudo de caso. Planejamento e Métodos. 3. ed. Porto Alegre: Bookman, 2005. 212p.

ORIGENS DA SAÚDE COLETIVA

�Crítica teórica (Arouca, 1975; Donnangelo, 1976)

�Aproximações com a Medicina Social (Silva, 1973)

�Natureza marxiana de origem (Fleury, 1989)

� Triedro saber-ideologia-prática (Escorel, 1988)

ANTECEDENTES

�Aritmética Política (Petty, 1687)

�Polícia Medica (Thomas Rau, 1674; Peter Frank, 1779)

�Higiene

�Medicina Social (Villermé, 1840; Guerin, 1848; Virchow, Neumann)

�Saúde Pública (Chadwick, 1848; Winslow, 1920)

�Medicina Integral e Medicina Comunitária

CRÍTICA

Avaliação racional para discernir entre verdade e ilusão, a liberdade e a servidão, investigando as causas e condições dos preconceitos individuais e coletivos, das ilusões e enganos das teorias e práticas científicas, políticas e artísticas, dos preconceitos religiosos e sociais, da presença e difusão de formas de irracionalidade contrárias ao exercício do pensamento, da linguagem e da liberdade (Chauí, 2010:35-36).

SAÚDE COLETIVA COMO CAMPO DE SABER E

PRÁTICAS (PRIMEIRAS DELIMITAÇÕES)

� A posição ocupada pela Saúde Coletiva no contexto das práticas sanitárias brasileiras se expressa atualmente em um conjunto de tendências de ampliação e recomposição de seu espaço de intervenção ou, correspondentemente, de seu campo de saber e de prática (Donnangelo, 1983:19)

� Ao tomar como objeto o ‘coletivo’, essas práticas tornam-se também tributárias de outros campos do saber que não se subordinam ao estatuto de cientificidade próprio das ciências naturais. (Donnangelo, 1983:21)

RESULTADOS PRELIMINARES: O QUE É SC

Saúde Coletiva (...) foi uma invenção (...). Hoje ela incorpora a meu juízo (...) coletivo de pensamento. Coletivo de pessoas que refletem a respeito (...) de coisas que interessam a saúde da humanidade. Vai desde interpretar o que está se passando na Biologia Molecular até o que está se passando no movimento dos “Sem terra” (...). Ela não é Estado, ela não se equivale à Saúde Pública. (...) Eu menciono uma frase que está naquela entrevista com Cesar Garcia, que (...) é quando ele comenta, que ele não gosta de sociologia médica, antropologia médica, epidemiologia social, porque elas todas remetem a áreas disciplinares, que ele prefere Medicina Social. E dá uma abertura para a Saúde Coletiva que ele considera que é uma designação adequada. Saúde pública é atividade que é exercida pelo sanitarista (E9).

RESULTADOS PRELIMINARES: O QUE É SC

Saúde Pública é uma subparte (...) há obviamente uma diferença entre as Medicinas Preventivas e a Saúde Pública e que umas estão mais aderidas mesmo ao campo Médico e outros mais aderidos mesmo a essas questões do espaço público (...). No Brasil esse pensamento coletivo ele permeia o atendimento individual do SUS que é Clínica Médica, Clínica Cirúrgica. Mas no SUS ele é um pouco permeado pelas questões do sanitário, pelas questões do coletivo, o que também deixa os médicos um pouco desconfortáveis. (...) acho que há algo sim que une o campo, mas não tenho certeza que todas as pessoas pertencentes ao campo percebam que isso os une, porque às vezes você vê uma série de pesquisas no campo que você não entende direito porque é que está na saúde. Podiam ser feitas nas Ciências Sociais. Estão na saúde, ao meu ver, por uma oportunidade de viabilização do projeto, mas não necessariamente tem a ver com saúde (E13).

Diferenças conceituais entre Saúde Pública e Saúde Coletiva, eu acho que não existem. Pode ser um pouco herético, mas é o que eu acho (E19).

RADICALIDADE DA SAÚDE COLETIVA

... está em satisfazer o que o campo da Saúde Coletiva instaurou, de raiz, como suas próprias necessidades, quando buscou instituir-se com a qualidade de projeto duplamente reformador: quanto à crítica das necessidades em saúde culturalmente dadas e o modelo assistencial vigente de satisfazê-las, na assistência médica (modelo biomédico, liberal e privatizante da produção dos serviços e elitista no acesso) e na saúde pública (modelo da educação sanitária, de cunho liberal-individualizante no que concerne às práticas de prevenção); e quanto à crítica da alienação social e política da face técnico-científica do campo. (SCHRAIBER, 2008, p.13).

IDEOLOGIA - POSITIVIDADE

� Elaboração de uma filosofia superior

� Trabalho teórico (de noções a conceitos)

� Produção de conhecimento científico

� Crítica e utopia

� Através da práxis, uma força para a ação

� Pensamento capaz de mobilizar sujeitos

IDEOLOGIA - NEGATIVIDADE

� Crença� Valores� Visão de mundo� Senso comum� Falsa consciência� Primeira explicação� Pré-científico� Doxológico� Concepções de classes� Justificação para o status quo

CENTRALIDADE DA CRÍTICA

� Crítica da ciência

� Crítica das ideologias

� Críticas das práticas.

A SAÚDE COLETIVA COMO OBJETO DE

REFLEXÃO E PESQUISA

� Reflexões teóricas e epistemológicas (teórico) (Donnangelo, 1983; Paim & Almeida Filho, 2000)

� Trajetória (histórico) (Ribeiro, 1991)

� Investigações sobre a sociogênese e a situação atual (concreto/empírico) (Vieira-da-Silva & Pinell, 2013; Paim & Vieira-da-Silva, 2014)

SUJEITO

NÍVEISEstado

da Organi-zação

Individual Comunitário Institucional Político Estatal

Potencial

Individuo Massa Instituição(funcionário)

Receptor(consumidor – votante)

População

(habitante)

Caótica

Constituído

Sujeito Agrupamento Organização(analisador)

Participante(militante –lutador)

Ator Social

(decisor)

Organizada

Concepção Singular Particular Universal

Testa M. Vida. Señas de identidad (miradas al espejo). Salud Colectiva. 2005; 1(1):33-58.

Níveis de organização dos sujeitos