Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em pediatria - HRAS Orientador: Dr. Paulo Roberto...

Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em pediatria - HRAS

Orientador: Dr. Paulo Roberto MargottoInternos: Érica Nascimento Coelho Saulo Ribeiro Cunha

Clube de revista

“Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros”

Pediatrics 2006; 117:367-375

Uso da hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros (Pediatrics, fev 2006)

Objetivo:Objetivo:

Avaliar a efetividade da hidrocortisonahidrocortisona no tratamento de resgateresgate na hipotensão hipotensão refratáriarefratária e na insuficiência adrenocorticaladrenocortical em recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBPRNMBP).


Hipótese:Hipótese:

RNMBPRNMBP em uso de dopaminadopamina (≥10µg/Kg/min) fora do suporte vasomotor após 72h72h do tratamento com hidrocortisonahidrocortisona.


Introdução:Introdução: Hipotensão arterial sistêmica

• Comum em RNPT

• Complicações: •Hemorragia intra-ventricular;

•Morbidade no desenvolvimento neural;

•Mortalidade.



• Causa: multifatorial

•RNMBP:

•Refratários a expansão e vasopressores;

•Responsivos a corticoesteróides.


Precursores Precursores Cortisol Cortisol

Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Deficiência enzimáticaCapacidade de síntese do cortisol

Deficiência enzimáticaCapacidade de síntese do cortisol

7 dias



• Causa:

• Insuficiência adrenocortical: 14 dias

•RN extremos: 3 semanas

•Resposta sub-ótima ao estresse



• Abordagem:

•Expansão volêmica:

•Edema pulmonar

•PCA

•Vasopressores:

• Perfusão tecidual



• Abordagem lógica:

•Repor a deficiência fisiológica de cortisol na fase aguda.


Métodos: População de estudoMétodos: População de estudo

Junho 2001 – Novembro 2004: • 42m

RNMBP hipotensão refratária• n = 48


Métodos: População de estudoMétodos: População de estudo Critérios de Inclusão:

• IG < 32 semanas;

• Peso ao nascer < 1500g;

• Hipotensão sistêmica nos primeiros 7 dias após:

• Expansão sol. salina isotônica ≥ 30mL/kg

• Dopamina ≥ 10µg/kg/minuto

• Cateter arterial para monitorização da PA;

• Termo de consentimento.


Métodos: População de estudoMétodos: População de estudo Critérios de Exclusão:

• Anormalidades congênitas ou cromossômicas;

• Cardiopatias congênitas (exceto PCA);

• Corticóide sistêmico ou inalatório pós-natal por doença pulmonar grave antes do estudo;

• Infecção comprovada;

• Enterocolite necrotizante;

• Cirurgia de grande porte prévia.


Métodos: População de estudoMétodos: População de estudo Considerações:

• Corticóide pré-natal;• Dexametasona 4 doses IV de 6mg 12/12h

• Surfactante - Survanta®• Intubação + VPP 2 doses de 4 ml/kg 12/12h

• Indometacina• TTO resgate

• HIV 0,1mg/kg IV 6/6h – 24/24h


Métodos: Desenho do estudoMétodos: Desenho do estudo Prospectivo, duplo-cego, randomizado,

controlado

Amostra:• Dados dos 3 anos anteriores;

• 30% 70%: 24 pacientes por grupo;

• Poder: 80%, β = 20, α = 0,05.


Métodos: Preparação das drogasMétodos: Preparação das drogas Hidrocortisona:

• Estresse = dose fisiológica X 3 por 5 dias

1,22 ± 0,22 mg/kg/dia X 3

1mg/kg/dose de 8/8 horas *


Métodos: Preparação das drogasMétodos: Preparação das drogas Placebo:

• Soro fisiológico

Omeprazol• 1 mg/kg/dia por 5 dias


Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBPMétodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Definição:

“Pressão arterial média menor que o valor numérico da idade gestacional do RN em semanas completas”

Joint Working Group of the British Association of Perinatal Medicine

and tne Research Unit of the Royal College of Phisicians (UK)


Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBPMétodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Monitorizarão:

• PA

• Gasometria

• Hemograma

• Bioquímica Cortisol

• Acesso arterial


Métodos: Manejo da hipotensão em RNMBPMétodos: Manejo da hipotensão em RNMBP Expansão:

• 3 doses: bolus de 10 ml/kg/dose (SF)

• Hemoderivados

Vasopressores:

• Dopamina

• Dobutamina

• Epinefrina


Métodos: Coleta dos dadosMétodos: Coleta dos dados PA

• Sistólica, diastólica e média

Expansores• Volume total

Vasomotores• Dose máxima

• Dose cumulativa


Métodos: Análise estatísticaMétodos: Análise estatística Testes:

• Mann-Whitney U

• Qui-quadrado

Nível de significância estatística = 5%


Resultados:Resultados: 48 neonatos satisfizeram os critérios de

inclusão do estudo do total de 143 RN de muito baixo peso que nasceram no período;

Não houve diferenças demográficas e de outras características clínicas significativas.

Tabela 1 – Características clínicas da população de estudo


Resultados:Resultados: Em relação às conseqüências clínicas do

estudo, encontrou-se diferenças significativas no sistema cardiovascular.

No sistema respiratório, e em outros também analisados, não houve diferenças.

Dose máx. de dopamina

16

(10-20)

20

(14-30)

0.088

Dose cumulativa de dopamina

14.310 51.875 < 0,001

Dose máx. de dobutamina

0

(0-0)

0

(0-24)

0.009

Dose cumulativa de dobutamina

0

(0-0)

0

(0-70.313)

0.002

Tabela 2 – Resultados ClínicosSistema cardiovascular

Hidrocortisona Placebo p


Necessário > 1 vasopressor

2

(8)

11

(46)

0.009

Duração (h) do vasopressor

39

(28-64)

81

(47-136)

0.001

Volume (mL/kg) expansores

30

(0-43)

71

(30-161)

0.022

Tabela 2 – Resultados ClínicosSistema cardiovascular

Duração da vent. Pressão + (d)

37 43 0.63

Duração O2 suplementar (d)

19 20 0.72

Incidência de doença pulmonar crônica

9 8 0.76

Pneumotórax 2 1 1,00

Tabela 2 – Resultados ClínicosSistema respiratório


Restante sem diferenças significativas.

Glicosúria 11 4 0.029

Tabela 2 – Resultados ClínicosOutros Sistemas


Figura 1 – Pressão arterial média (mmHg)


Discussão:Discussão: Estudos retrospectivos e estudos de caso

demonstraram benefícios do uso da hidrocortisona sobre a dopamina para o tratamento da hipotensão em RN;

Em um estudo controlado, doses altas de dexametasona reduziram a duração do tratamento da hipotensão em RN com epinefrina;


Discussão:Discussão: Uma menor dose de hidrocortisona pode ser

uma alternativa segura e também tem a vantagem sobre os outros corticoesteróides de ser metabolizado diretamente em cortisol.

Em estudos prévios, a concentração sérica de cortisol apresentou alta especificidade (91%) e VPP de 82% para predizer precocemente sobre a hipotensão em RN prematuros com insuficiência adrenocortical.


Discussão:Discussão: Os achados sugerem que o tratamento

de resgate com “dose de estresse” da hidrocortisona poderiam reduzir consideravelmente o uso (volume) de expansores plasmáticos, dopamina e dobutamina como suportes na manutenção da PA.


Discussão:Discussão: Demonstrou-se que uma menor dose de

corticosteróide foi tão eficaz quanto altas doses de dexametasona, comumente utilizada no tratamento da hipotensão refratária.


Discussão:Discussão: Estudos controlados recentes indicaram

que o uso profilático com hidrocortisona diminuiu a incidência de hipotensão entre RN de extremo baixo peso durante os 2 primeiros dias de vida.


Discussão:Discussão: Os mecanismos de ação dos corticos -

teróides como facilitadores do aumento da PA não estão completamente elucidados.• Aumento da expressão e densidade dos

receptores β -adrenérgicos?


Discussão:Discussão: Alguns efeitos importantes dos corticóides

sistêmicos não aumentaram no grupo experimental (ex.: infecção fúngica ou bacteriana sistêmica, hemorragia intracraniana e leucomalacia periventricular);

Estudos controlados e randomizados maiores (n maior) são necessários para esclarecer os efeitos maléficos dessa classe de drogas no futuro.


Conclusão:Conclusão: Insuficiência adrenal - cortisol; volume de expansores; dose de vasopressores e tempo de uso; 2ª dose de vasopressores; Profilaxia: custo X benefício; Corticóides + indometacina: PerigoPerigo Associação com inibidores de bomba de prótons.

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.lizandramenezes.blogger.com.br/nenem.gif&imgrefurl=http://www.lizandramenezes.blogger.com.br/&h=263&w=186&sz=15&hl=pt-BR&start=36&tbnid=xWg_lRC3jBxlVM:&tbnh=112&tbnw=79&prev=/images%3Fq%3Dnenem%26start%3D20%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26sa%3DN

Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em pediatria - HRAS Orientador: Dr. Paulo Roberto...

Documents

Transcript of Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em pediatria - HRAS Orientador: Dr. Paulo Roberto...