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Esofagite eosinofílica como conduzir a restrição dietética

sem o auxílio de exames laboratoriais?

Prof. Dr. Mauro S. Toporovski

mstoporovski@gmail.com

FCM da Santa Casa de São Paulo

Esofagite eosinofílica doença alérgica emergente caracterizada por resposta imune disfuncional frente aos alérgenos alimentares inflamação eosinofílica na mucosa esofágica não responsiva a altas doses de inibidor de bomba de próton prevalência estimada 6/10000 indivíduos EUA – Europa significante morbidade decorrente de sintomas persistentes ou crônicos e complicações

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Esofagite eosinofílica

Lactentes RGE +

dificuldade alimentar

cr.maiores dor abdom.

disfagia

Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica FCM Santa Casa SP triênio 2012-2015 n=32 pacientes mediana 5 anos e 8 meses 19/32 masculino (59,3%) lactentes e crianças menores sintomas de RGE (não responsivos aos tratamentos) disfagia e impactação de alimentos e epigastralgia (crianças maiores e adolescentes)

aversão alimentar Intolerância alimentar failure to thrive

Esofagite eosinofílica RESULTADOS N=32 casos (2012-2015)

• 72% dos pacientes (n=23) apresentavam rinite e/ou

asma e/ou dermatite atópica.

• Eosinofilia periférica (>7% de eosinófilos) foi

encontrada em 56,3% dos pacientes (n=18).

• Positividade para testes alérgenos (prick test e/ou Immunocap) foi de 43,7% dos pacientes (n=14)

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Ambulatório – Gastropodiatria FMC Santa Casa SP

(2012-2015) =32

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100% 80,70%

42% 30,70% 27%

23%

3,80%

Percentual de Sintomatologia

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Normal Estrias

Longitudinais

Pontilhado

Branco

Exsudato

Fibrinoso

Esofagite

Erosiva

Traqueização

38,4%

34,6%

23,0% 23,0% 23,0%

3,8%

Percentual de Achados Endoscópicos

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4

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Leite de Vaca Ovo Soja Amendoim Trigo Frutos do Mar

65,30%

30,70% 26,90%

19,20% 15,30%

11,50%

Percentual de Positividade de Alérgenos Alimentares

N= 32 pacientes alimentos envolvidos - IgE mediada ( Immunocap ou Prick test) 14/32 pacientes – 43,7% 9/14 mais do que 1 alimento

Esofagite eosinofílica- alimentos envolvidos (não IgE mediada)

N= 32 crianças idade 5,8 anos 18 casos EEo não IgE mediada LV 13/18 casos = 74% Ovo 5/18 casos = 27,7% Soja 4/18 casos = 22,2% Carne galinha 1/18 = 5% Carne bovina 1/18= 5% 3 casos Alergia alimentar múltipla (manuseio complexo) 3 prontuários incompletos + 2 perda de seguimento

0

2

4

6

8

10

12

14

alimento

leite vaca

ovo

soja

c. bovina

galinha

trigo

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Esofagite eosinofílica - conduta

IBP dose dupla 8 semanas nova EDA Testes alérgicos IgE mediados Exclusão dos alérgenos detectados (formas IgE mediadas) Dieta de eliminação dos 6 alimentos (alergia não IgE mediada) Fluticasona ou Budesonida (deglutidas antes das grandes refeições)

Esofagite eosinofílica- complicações

lesões fibroestenosantes estreitamento da luz esofágica dismotilidade esofágica

base do tratamento esteróides + dieta alimentar

necessidade de dilatações elevada morbidade

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Esofagite eosinofílica - tratamento

esteróides tópicos impacto crescimento desmineralização óssea risco infecção fúngica/viral <<< ao máximo a provocação antigênica determinada pelos alimentos deflagadores

Importância vital

Esofagite eosinofílica- dieta elementar

Racional – dieta elementar completa CH, gordura, minerais, micronutrientes perfil completo de aminoácidos

Remoção do antígeno protéico alimentar “deflagador”

Promoção de resposta imune remissão do processo inflamatório redução do número de eosinófilos redução da secreção de citocinas e mediadores inflamatórios

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325 total 172 adultos mediana 34 a 153 crianças mediana 6,6 a resposta clínica adultos não palpável 72% de resposta histológica 54 eos/CGA << 10 eos/CGA resposta clínica crianças remissão dos sintomas ~100% resposta histológica 95% redução 45 eos/ CGA << 3,3 eos/CGA

Esofagite eosinofílica – dieta elementar

Esofagite eosinofílica – dieta elementar

crianças - remissão dos sintomas 8,5 dias vômitos dor abdominal disfagia remissão das lesões endoscópicas controle do infiltrado inflamatório eosinofílico 30 – 45 eos/campo <<<< 2-3 eos/campol Problemas palatabilidade, necessidade de sonda nasogástrica, alto custo, baixa aderência recorrência dos sintomas com o retorno da dieta habitual resultados inconsistentes a longo prazo Indicação do uso esofagite eosinofílica grave em paciente com alergia alimentar múltipla e manuseio complexo

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dieta elementar X dieta de exclusão (6 alimentos) LV, ovo, trigo, soja, amendoim, peixe/frutos do mar

N = 35 crianças DE6A 6 semanas 25 crianças dieta elementar 6 semanas

0%

20%

40%

60%

80%

100%

dieta elem. dieta 6 alim

resposta +

falha

nº eosinófilos 60 <<< 2-4 eos

nº eosinófilos 70 <<< 10 eos

Kagalwalla A et al, Clin Gastrol Hepatol, 2006

esofagite eosinofílica- dieta de exclusão dos 6 alimentos

N= 36 crianças

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

alimento

LV

trigo

ovo

soja

amendoim

peixe

reintrodução reação a 1 alimento 72% 2 alimentos 8% 3 alimentos 8%

Kagalwalla et al, JPGN 2011

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esofagite eosinofílica- dieta de exclusão dos 9 alimentos (adultos)

N=67 exclusão alimentar expandida 6 alimentos expandida + 3 Reintrodução a cada 6 semanas grupo/grupo Endoscopias seriadas com biópsias a cada 6 semanas 73% de remissão histológica com < 15 eos/CGA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

alimento

LV

trigo

ovo

soja

legumes

peixe

arroz

milho

nuts

Reação 1 alimento 36% 2 alimentos 31% 3 alimentos 33%

Lucendo et al, J Allergy Clin Immunol 2013

esofagite eosinofílica- dieta de exclusão dos 6 alimentos

crianças controle dos sintomas entre 65% - 80% remissão histológica < 15 eos/CGA ao redor 70-75% subgrupo de pacientes com infiltração eosinofílica moderada 6-14 eos/CGA incidência maior de recaídas

Wechsler et al J Asth and Allergy 2014:7;85-94

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Esofagite eosinofílica- testes alérgicos

IgE mediada Prick teste (IgE – ligado ao mastócito) IgE especítico (IMMUNOCAP) sem relação com os dados histopatológicos sensibilidade/especificidade ao redor de 50% não IgE mediada Patch teste difícil padronização resposta cutânea inconstante VPP ao redor de 12-52% sensibilidade /especificidade 35-55%

Simon D, et al. Allergy 2016

Esofagite eosinofílica - alimentos envolvidos

alimento E.Eos bx IgE positivo sintomas total

leite vaca 168 25 145 338

ovo 43 44 81 168

soja 41 10 74 125

trigo 55 2 64 121

amendoim 16 44 42 102

carne bovina 27 0 61 88

milho 31 0 61 82

carne galinha 25 1 51 72

batata 19 0 33 52

carne porco 16 0 30 46

Spergel et al, JACI 2012

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Esofagite eosinofílica – exclusão alimentos

Tipo de dieta alimentar Remissão clínica e histológica

Dieta elementar 90,8%

Dieta de exclusão dos alimentos baseada nos testes cutâneos

32,2% adultos 47,9% crianças

Dieta de eliminação dos 6 alimentos

72% crianças

Gonzales – Cervera J & Lucendo AJ J Investig Allergol Clin Immunol 2016;26(1):8-18

Esofagite eosinofílica dieta variações regionais

kagawalla (Chicago)

Goncalves (Chicago)

Lucendo (Espanha)

Molina Infante (Espanha)

Wolf (Capell – Hill)

Kagawalla (Chicago)

LV 74% 50% 62% 50% 44% 68%

Trigo 26% 60% 28% 31% 22% 16%

Ovo 17% 5% 26% 36% 44% 26%

legumes - - 24% 18% 11% -

soja 10% 10% 14% - - 21%

nuts 6% 10% 17% - - -

Peixe/FM 0% 0% 19% - 11% -

Arroz - - 19% - - -

Milho - - 19% - - -

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Esofagite eosinofílica – exclusão alimentos

Gonzales – Cervera J & Lucendo AJ J Investig Allergol Clin Immunol 2016;26(1):8-18

Dietas de exclusão mais restritas experiência retirada somente do LV - remissão clínica e histológica mais da ½ dos pacientes (especialmente crianças) restrição de 4 tipos de alimentos – leite de vaca, trigo, ovo, soja taxas de remissão entre 65-82% Kagalwalla A et al Gastroenterology 2015;48(Suppl 1):S-30

Esofagite eosinofílica – exclusão alimentos

Gonzales – Cervera J & Lucendo AJ J Investig Allergol Clin Immunol 2016;26(1):8-18

Ideal restrição de 1 ou 2 alimentos controle pelo período de 3-5 anos sem sintomas remissão endoscópica e histológica manter sem tratamento medicamentoso história natural da doença >>>> aquisição de tolerância cura de EEos

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esofagite eosinofílica – caso clínico

LBFS, 6 anos e 8 meses, sexo feminino Rinite alérgica, asma leve/moderada, sintomas de vômitos esporádicos, dores abdominais Regurgitação dos allmentos para a boca, pigarros de repetição Tratamento com budosenida tópica para rinite, montelukaste, Primeira endoscopia (maio/2015) Esofagite erosiva LA A/ estrias longitudinais/pontos esbranquiçdos na mucosa IMMUNOCAP classe III leite de vaca e ovo classe IV para amendoim, soja, camarão, trigo, frutos do mar e mix de cereais Tratamento com IBP para esofagite erosiva ministrado em dose 2 X por 8 semanas e dieta com exclusão dos alérgenos detectados

Processo inflamatório eosinofílico Intenso, hiperplasia da camada basal exocitose e alongamento das papila

esofagite eosinofílica – caso clínico

LBFS, 6 anos e 8 meses, sexo feminino

setembro/ 2015 pontos esbranquiçados na mucosa algumas estrias longitudinais agregados eosinofílicos presentes processo inflamatório eosinofílico 50 eosinófilos /CCA

manteve sintomas digestivos, refluxo alimentar para boca, sensação de incômodo na garganta e pigarro inconstante melhorou especialmente das dores abdominais e aceitação alimentar Loratadina, budesonida intranasal, montelukaste Omeprazol dose de 1 mg/kg/dia budesonida 200 mcg deglutida 3 x ao dia, informação adicional relação piora dos sintomas carne de galinha falha terapêutica incluindo IBP, budosenida e dieta restritiva para diversos grupos alimentares

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esofagite eosinofílica – caso clínico

LBFS, 6 anos e 8 meses, sexo feminino dieta restritiva série ampla de alimentos Tentado dieta elementar 2 semanas + 1 semana incluindo batata + banana

Maio/2016 Mucosa pálida, friável Poucos pontos esbranquiçados na mucosa processo inflamatório eosinofílico 35- 55 eosinófilos /CCA

manteve sintomas digestivos leves, refluxo alimentar para boca, sensação de incômodo na garganta intermitente budesonida 200 mcg deglutida 3 x ao dia,

falha terapêutica incluindo IBP, budosenida e dieta restritiva para diversos grupos alimentares

Esofagite eosinofílica- orientação alimentar casos complexos alergia alimentar múltipla

Alternativa a dieta elementar em pacientes com alergia alimentar complexa Passagem mensal para cada grupo com endoscopias seriadas Grupo D adicionar 1 a 1 ou no máximo 2 a 2 com endoscopias seriadas

Wechsler et al J Asth and Allergy 2014:7;85-94