Espondilolistese e Espondilólise

Reunião Semanal das Patologias da Coluna Vertebral

Departamento de Neurocirurgia

Grupo de Coluna

Apresentador

Dr. Fabiano Nogueira

[email protected]

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Espondilólise e Espondilolistese www.cerebroecoluna.com.br

• George Herbiniaux, 1782 : Notou dificuldades no parto por proeminência da L5 Primeiro a descrever a Espondilolistese

• Kilian, 1854: Subluxação das facetas lombosacras Spondylos: vertebra Olisthesis: deslizar sobre caminho escorregadio. “Spondylolisthesis”

• Robert and Lambl: Estudos anatômicos revelaram o defeito da pars interarticularis Spondylos: vertebra Lyses: separação, ruptura

“ Spondylolysis”


• Neugebauer, 1888: Demonstra diferentes origens da Espondilolistese

Elongação e Ruptura

• Herbert Junghanns, 1930: Spondylolisthesen ohne Spalt im Zwischengelenkstück Pseudospondylolisthesen . Archiv für orthopädische und Unfall-chirurgie. 29: 118-127.

• Newman e Stone, 1963:The etiology of spondylolisthesis. J. Bone Joint Surg. 45B: 39-59Espondilolistese Degenerativa Herbert Junghanns - 5 Julio 1958

Bibliothekszimmer der neuen Chirurgischen Klinik der Medizinischen Akademie

Düsseldorf die Herren


Espondilólise e Espondilolistese

• Teoria de Rambaud e Ranault, 1864Teoria de Rambaud e Ranault, 1864• Falha na fusão de dois centros de ossificação separadosFalha na fusão de dois centros de ossificação separados• Raramente presente em recém nascidosRaramente presente em recém nascidos

• Teoria da Contribuição Displástica para o Escorregamento Teoria da Contribuição Displástica para o Escorregamento (1933, 1970)(1933, 1970)• Distúrbio genético de ossificação do arco neural na Distúrbio genético de ossificação do arco neural na

infância e adolescência.infância e adolescência.• Acompanhada de anormalidades do desenvolvimento Acompanhada de anormalidades do desenvolvimento

facetário.facetário.

• Mecanismo da Fratura de StressMecanismo da Fratura de Stress• Alterações da ossificação da pars na 12 a 13 semana Alterações da ossificação da pars na 12 a 13 semana

gestaconal.gestaconal.• Área susceptível a fratura de stressÁrea susceptível a fratura de stress• Atividades com movimentos de flexo-extensão, Atividades com movimentos de flexo-extensão,

hiperlordose, esforço laborativo excessivo...hiperlordose, esforço laborativo excessivo...

• Atividades associadas a hiperextensão tem maior Atividades associadas a hiperextensão tem maior risco de espondilólise.risco de espondilólise.- 4243 ginastas femininas: 590 ( 13,9%) espondilólise - 4243 ginastas femininas: 590 ( 13,9%) espondilólise

280 (47,4%) 280 (47,4%) espondilolisteseespondilolistese

• Doença de ScheurmannDoença de Scheurmann

• Postura ereta a deambulação.Postura ereta a deambulação.0% em 143 indivíduos que nunca deambularam (média 27 0% em 143 indivíduos que nunca deambularam (média 27 anos)anos)0% em macacos , deambulam em pé mas sem lordose0% em macacos , deambulam em pé mas sem lordose

• Familiar: Familiar: E. ístmica ocorre = 15% E. ístmica ocorre = 15% E. displásica ocorre = 33%E. displásica ocorre = 33%

• Condições associadas:Condições associadas:Escoliose = risco 84% em E. DisplásicaEscoliose = risco 84% em E. DisplásicaEspinha bífida = risco de 94% em E. DisplásicaEspinha bífida = risco de 94% em E. Displásica

risco de 32% em E. Ístmicarisco de 32% em E. Ístmica

• M brancos: 6,4%M brancos: 6,4% M negros: 2,8%M negros: 2,8%F brancas: 2,3%F brancas: 2,3% F negras: 1,1%F negras: 1,1%

• Eskimos: 13 % dos adolescentes e 54% dos Eskimos: 13 % dos adolescentes e 54% dos adultosadultos

• Estirão de crescimento do adolescente.Estirão de crescimento do adolescente.


• Homem: mulher – 2:1Homem: mulher – 2:1

• Fredrickson: 500 crianças Fredrickson: 500 crianças • 6 anos: 4,4% espondilólise6 anos: 4,4% espondilólise• Adolescentes e adultos: Adolescentes e adultos: 6 % espondilólise6 % espondilólise

• Espondilólise com ou sem Espondilolistese não causa dor na maioria dos Espondilólise com ou sem Espondilolistese não causa dor na maioria dos pacientespacientes

• Progressão: 1,4% das crianças progrediram (oligo/assintomáticas)Progressão: 1,4% das crianças progrediram (oligo/assintomáticas)

• Maior incidência de progressão:Maior incidência de progressão:• Alto grau deslizamento, alto grau de displasia, cifose lombosacra, Alto grau deslizamento, alto grau de displasia, cifose lombosacra,

infância, meninas.infância, meninas.

• Espondilolistese de alto grau ( III e IV) tende a progredir e causar sintomas.Espondilolistese de alto grau ( III e IV) tende a progredir e causar sintomas.• Espondilolistese de baixo grau ( I e II) tende a estabilizar e não causar Espondilolistese de baixo grau ( I e II) tende a estabilizar e não causar

sintomas.sintomas.



• Raramente produz sintomas em crianças.Raramente produz sintomas em crianças.• Oligossintomática em adolescentes. Piora no estirão de crescimento.Oligossintomática em adolescentes. Piora no estirão de crescimento.• Dor lombar podendo irradia para nádegas e coxasDor lombar podendo irradia para nádegas e coxas

ouou• Dor radicular nos casos avançadosDor radicular nos casos avançados• Piora ao esforço e melhora ao repousoPiora ao esforço e melhora ao repouso• O grau de deformidade não se relaciona a clínica e sim com a estabilidadeO grau de deformidade não se relaciona a clínica e sim com a estabilidade

• Sinal de Phalen-DicksonSinal de Phalen-Dickson• Raramente alterações neurológicasRaramente alterações neurológicas• Degrau a palpação lombosacra Degrau a palpação lombosacra • Lordose lombar compensatóriaLordose lombar compensatória• Sacro em forma de coração ( verticalizado)Sacro em forma de coração ( verticalizado)• Linha abdominalLinha abdominal• Associação com escolioseAssociação com escoliose

I. Espondilolistese CongênitaI. Espondilolistese Congênita

II. Espondilolistese ÍstmicaII. Espondilolistese Ístmica

III. Espondilolistese Degenerativa III. Espondilolistese Degenerativa

IV. Espondilolistese TraumáticaIV. Espondilolistese Traumática

V. Espondilolistese PatológicaV. Espondilolistese Patológica

VI. Espondilolistese IatrogênicaVI. Espondilolistese Iatrogênica


I.I. Espondilolistese Displásica Espondilolistese Displásica (Congênita)(Congênita)

• Causada por desenvolvimento anormal da Causada por desenvolvimento anormal da borda superior do sacro e do arco neural borda superior do sacro e do arco neural de L5.de L5.

• As facetas inferiores de L5 e as facetas As facetas inferiores de L5 e as facetas superiores de S1 formam um “gancho superiores de S1 formam um “gancho ósseo” que controla o deslizamento ósseo” que controla o deslizamento anterior da L5.anterior da L5.

• Os deslizamentos frequentemente são de Os deslizamentos frequentemente são de alto grau chegando a Espondiloptose.alto grau chegando a Espondiloptose.

• Espinha bífida é uma comum associação.Espinha bífida é uma comum associação.

• Pouco encontrada. Pouco encontrada.

• Causas genéticas ( frequencia familiar de Causas genéticas ( frequencia familiar de 33% )33% )


I.I. Espondilolistese ÍstmicaEspondilolistese Ístmica

• A mais comum em menores de 50 anos A mais comum em menores de 50 anos ( 6 a 8 % da população)( 6 a 8 % da população)

• Comumente não afeta crianças.Comumente não afeta crianças.

• Também pode ter alterações no domo Também pode ter alterações no domo sacral e formato de L5.sacral e formato de L5.

• Defeito na Defeito na pars interarticularis:pars interarticularis:Tipo 1: Fratura de stress da parsTipo 1: Fratura de stress da parsTipo 2: Alongamento da pars (microtrauma Tipo 2: Alongamento da pars (microtrauma

repetição)repetição)Tipo 3: Fratura aguda da parsTipo 3: Fratura aguda da pars

• Componente familiar ( 15 %)Componente familiar ( 15 %)


I.I. Espondilolistese DegenerativaEspondilolistese Degenerativa

• Associado a degeneração de articulações Associado a degeneração de articulações facetárias e disco intervertebral. Arco neural facetárias e disco intervertebral. Arco neural intacto. intacto.

• Deslizamento são geralmente de baixo grau ( I Deslizamento são geralmente de baixo grau ( I ou II)ou II)

• Sexo: Mais comum em mulheres (4x) Sexo: Mais comum em mulheres (4x)

• Idade: Mais comum em ≥ 50 anos.Idade: Mais comum em ≥ 50 anos. 10 % das mulheres ≥ 60 anos. 10 % das mulheres ≥ 60 anos.

• Nível :Mais frequente é o L4L5.Nível :Mais frequente é o L4L5.

• Três Fs: Três Fs: FemaleFemale 40 anos40 anos Vertebra L4Vertebra L4


I.I. Espondilolistese Pós-traumáticaEspondilolistese Pós-traumática

• Condição rara na coluna lombar baixa.Condição rara na coluna lombar baixa.

• Fratura de elementos posteriores com listese da Fratura de elementos posteriores com listese da vertebra.vertebra.

• Fratura de Hangman – Fratura de Hangman – Espondilolistese Traumática.Espondilolistese Traumática.

I.I. Espondilolistese PatológicaEspondilolistese Patológica

• Doenças locais ou sistêmicas que acometem os elementos posteriores e evolui com listese.

• Sistêmicas: Dç de Paget, osteogênese imperfeita, osteoporose...

• Locais: Infecções e tumores


• Esses autores acreditam que a classificação de Wiltse dificulta: Prever a progressão

Resposta a cirurgia Precisar o tipo de listese

• Propuseram uma classificação que divide as listeses em dois tipos:

Desenvolvimental x Adquirida

• ADQUIRIDA

• Traumáticas:Fraturas de stress

• Pós- operatória:Local ou doença do nível adjacente

• Patológica:Sistêmicas ou localizadas

• Degenerativa:Degeneração discal e facetária



DESENVOLVIMENTALDESENVOLVIMENTAL

• Há anormalidades congênitas dos elementos lombosacraisHá anormalidades congênitas dos elementos lombosacrais• A primeira divisão é em alta e baixa displasiaA primeira divisão é em alta e baixa displasia

• A segunda é em lítica ou alongadaA segunda é em lítica ou alongada

Alta DisplasiaAlta Displasia

• Sacro em forma de cúpula Sacro em forma de cúpula (Domos)(Domos)

• L5 trapezóideL5 trapezóide• Alto ângulo de deslizamentoAlto ângulo de deslizamento• Alterações do disco Alterações do disco

intervertebralintervertebral• Espinha bífidaEspinha bífida• Displasias/Aplasias facetáriasDisplasias/Aplasias facetárias

Baixa DisplasiaBaixa Displasia

• Sacro paralelo a L5Sacro paralelo a L5• L5 retangularL5 retangular• Baixo ângulo de deslizamentoBaixo ângulo de deslizamento• Disco intervertebral Disco intervertebral

preservadopreservado

Alta DisplasiaAlta Displasia Baixa DisplasiaBaixa Displasia


• Rx AP e perfil em pé

• TC lombar

• Cintilografia óssea (SPECT)

• Graduação de Meyerding

•Graduação de Newman modificado

•Ângulo do deslizamento de Boxall

•Ressonância Magnética


• Rx oblíquo em lesões unilaterais


Qual dos seguintes casos abaixo deve ser considerado para cirurgia :

a)Adolescente 15 anos com espondilolistese grau II assintomático

b)Menino de 10 anos com espondilólise assintomático

c) Menina de 12 anos com espondilolistese grau IV assintomática

d) Adolescente de 17 anos com espondilolistese grau II e dor lombar durante atividades esportivas

e)nda


Na espondilolistese desenvolvimental ( CONGÊNITA) de baixo grau e sintomática refratária a tratamento clínico a melhor conduta é :

a)Fusão in situ

b)Artrodese lombar instrumentada e fusão póstero lateral

c) Fusão anterior com enxerto de fíbula trans-sacral

d) Artrodese lombar circunferencial L5- S1

e)nda


Diversos tipos de tratamentos Sintomas, idade, exame físico, graduação e causa Risco de progressão:

Alto grau de escorregamento

Imaturidade esquelética

Espondilolistese desenvolvimental ( M –B)

Espondilolistese displásica I ( Wiltse )

Meninas parecem ser mais predispostas

Sugestões de tratamento por Wiltse:


Sugestões de tratamento (por Wiltse): Assintomáticos grau I e II:

- Menores de 10 anos até 15 anos: Rx 6/6 meses

- Maiores de 15 até maturidade óssea: Rx anual

- Sem restrições de atividades exceto esforços laborativos, esportes de contato e esportes com hiperextensão.

Sintomáticos grau I e II:

- Exercícios, coletes antilordóticos, mudança de atividades

- Evitar esportes de contato e hiperextensão

- Cirurgia pode ser considerada se persistem sintomas álgicos

Grau III e IV:

- Tratamento cirúrgico para crianças em crescimento mesmo se assintomáticas.


A progressão é rara : após adolescência

deslizamentos menores 30%

Suspensão das atividades esportivas por 2 meses Fisioterapia analgésica e cinestésica Exercícios: ( após a fase álgica)

Alongamento e fortalecimento isquiotibial

Fortalecimento abdominal AINE’s Coletes antilordóticos ( 6 meses a 1 ano) Melhores resultados: Espondilólise

Espondilolistese de baixo grau


Pacientes sintomáticos e refratários ao tratamento clínico.

Limitação para as atividades habituais. Assintomáticos se:

Imaturidade esquelética e Deslizamento ≥ 50%

Adolescentes e Deslizamentos ≥ 75%

Crianças com alterações neurológicas Crianças com alteração postural e marcha



Espondilolistese baixo grau :

Fusão póstero lateral in situ Espondilolistese de alto grau:

Objetivo: Restabelecer a anatomia normal da coluna

Melhores candidatos: jovens e disco normal. Buck, 1970: Parafuso através do defeito da pars Scott,1986: fios ao redor do processo transverso Scott modificado: Fios e parafusos pediculares

90% de fusão 80 % bons e excelentes resultados

Deguchi: parafuso e gancho Contra-indicações:

Disco degenerado, espinha bífida e instabilidade.

Pontos chaves da cirurgia


Espondilólise em paciente masculino de 24 anos.Molinari RW, Lenke LG. Pediatric Spondylolysis and Spondylolisthesis. The adult and pediatric spine.Lippincott W & W, 3rd edition, 2004. 399 – 423.



Tratamento de escolha para Espondilolistese de baixo grau em crianças refratárias a tratamento clínico.

Aspectos importantes:Grau deslizamentoCifose lombosacra

Técnica: - Fusão in situ de exerto autólogo - Entre transverso L5 e ala sacral - Descompressão somente se sintomas

neurológicos - Colete 8 a 12 semanas

Resultados: - 90 % fusão - 75 a 100% bons e excelentes resultados - 6% a 21 % pseudo-artrose - 1% de progressão - Instrumentação não aumentou a taxa de fusão

Técnica de Watkins and Wiltse


Problemas: - transverso anterior e inferior a ala sacral (fusão horizontalizada)

- recomenda-se a fusão L4 associada

- alto grau tem maior associação a displasias

- maior risco de progressão

Resultados científicos controversos

- Seitsalo e Osterman: 87 crianças = 45 % piora da cifose lombosacra

17 % com progressão significativa

89 % com melhora x 1 % piora clínica

- Freeman e Donati: 12 pacientes = 10 estava satisfeitos com aparência

- Harris e Weinstein: 11 clínico e 21 operados = 37 % e 57 % assintomáticos

Crítica ao procedimento:

- Alta taxa de pseudo-artrose ( 0 a 60%)

- Progressão em 25 %

- Distúrbios da marcha e cosmesis


Promove sólida fusão e melhor suporte biomecânico

Melhora importante em quase 100 % dos pacientes com taxa de fusão de 93 %

Os resultados de fusão anterior são semelhantes com e sem as técnicas de redução.

A colocação de enxerto estrutural pode ser via posterior ou anterior (cages isolados não são recomendados)

Adição de instrumentação pedicular e fusão pósterolateral é bem aceito.


Vantagens:

- Biomecânica favorável com melhor distribuição das cargas

- Descompressão direta e indireta

- Fusão das colunas anterior e posterior

A fusão póstero-lateral + instrumentação pedicular: recomendada

Cloward, década 50: em espondilolistese

- PLIF com enxerto de crista e sem instrumentação

- Fusão de 93% e 90 % sucesso clínico

Fabris,1996: descompressão, instrumentação,redução, PLF e PLIF.

- 100% fusão e 87 % de correção sem déficits.

Técnica recomendada devido alta taxa fusão e bom controle da progressão do deslizamento



Defensores da fusão in situ alegam:- há trabalhos com follow-up longos que apresentam bons resultados

- a redução tem alta taxa de complicações intra- operatórias

Defensores da redução alegam:- A fusão in situ deixa o paciente com anormalidades biomecânicas

- Risco de progressão esta aumentado na fusão in situ

- A redução é recomendada em jovens por melhorar o balanço sagital, a marcha e a aparência.


Métodosa) Distração lombar, translação de L5 e extensão lombosacra

b) Fixação sacral adequada

c) Relaxamento do ligamento ant.

d) Restabelecimento completo do alinhamento lombosacro

Qualquer técnica de redução apresenta alta taxa de falência (fixação sacropelvica inadequada?)

Redução + PLF + instrumentação:- requer suporte anterior para diminuir o risco de perda da redução, falência do sistema e pseudo-artrose.


Hu: 16 pacientes = 7 ( 44%) complicações maiores

4 ( 25%) falência com revisão

10 ( 63%) excelentes

5 ( 31%) bons

Dick: 15 pacientes = 6 ( 40%) complicações maiores

2 ( 13,3%) falência

DeWald: 14 pacientes = 13 com melhora marcha

Fabris: 12 pacientes = 0 complicações e 100% fusão

Laursen: 13 pacientes = 10 com melhora clinico – radiológica ****

Bradford: Experiência em mais de 200 casos.A redução reserva-se para pacientes com perda do balanço sagital significativa com comprometimento funcional.

Redução não é uma rotina na Espondilolistese.

Uma alternativa a redução completa- Descompressão neurológica, boa fusão e melhora do BS.

Laursen ***: 13 pacientes = 12 com melhora funcional

- Descompressão posterior, instrumentação, redução parcial, PLF e suporte anterior (Bohlman, Kellog ou IF)

A redução parcial da cifose lombosacra com instrumentação circunferencial é efetiva para restabelecer o BS, garantir a fusão e evitar as complicações neurológicas.


Gaines,85: Vertebrectomia de L5 com redução de L4 sobre S1

- Passo 1: vertebrectomia de L5 e discos adjacentes

- Passo2: ressecção dos elementos posteriores e redução de L4 sobre S1

Não requer uso de colete devido instrumentação Riscos de déficits neurológicos


Fusão in situ:

- poucas diferenças no resultado clínico quando comparada a outras técnicas apesar do maior risco de progressão

Descompressão + PLF + Instrumentação posterior Com Redução Parcial

- A taxa de complicação é baixa e os resultados são satisfatórios apesar da considerável taxa de pseudo-artrose

Descompressão + PLF + Instrumentação 360º Com Redução Parcial

- Os resultados clínicos são muito bons e a taxa de fusão é quase 100% apesar dos riscos de déficit neurológicos intra-operatórios.


A maioria dos jovens com Espondilolistese evoluem bem com o tratamento clínico.

Esta clara a indicação de fusão in situ na Espondilolistese desenvolvimental de baixo grau sintomática e refratária a tratamento clínico.

O tratamento da Espondilolistese de alto grau ainda é assunto controverso não havendo consenso.

A redução das Espondilolistese de alto grau se justifica em casos de severo desequilíbrio do balanço sagital ou extensas descompressões.

A redução parcial com instrumentação circunferencial tem se mostrado efetiva e de baixo risco para as estruturas neurológicas

Uma sólida fusão esta associada a melhores resultados clínicos independente do método.


Departamento de Neurocirurgia

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Apresentador

Dr. Fabiano [email protected]

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Qual dos seguintes casos abaixo deve ser considerado para cirurgia :

a)Adolescente 15 anos com espondilolistese grau II assintomático

b)Menino de 10 anos com espondilólise assintomático

c) Menina de 12 anos com espondilolistese grau IV assintomática

d) Adolescente de 17 anos com espondilolistese grau II e dor lombar durante atividades esportivas

e)nda


Na espondilolistese desenvolvimental ( CONGÊNITA) de baixo grau e sintomática refratária a tratamento clínico a melhor conduta é:

a)Fusão in situ

b)Artrodese lombar instrumentada e fusão póstero lateral

c) Fusão anterior com enxerto de fíbula trans-sacral

d) Artrodese lombar circunferencial L5- S1

e)nda


Espondilolistese e Espondilólise

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