ESSENCIAL PLUS IND/FAM (SEM REEMBOLSO E SEM … · ÁREA DE ATUAÇÃO: Nacional FORMAÇÃO DE...

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Unimed Odonto S.A. - CNPJ/MF 10.414.182/0001-09 Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - CEP: 01410-901 - São Paulo-SP Central de Relacionamento: 0800 9 428 428 | www.unimedodonto.com.br Ouvidoria: acesse o site ou ligue 0800 001 2565

CONTRATO INDIVIDUAL / FAMILIAR ODONTOLÓGICO

PRODUTO ODONTOLÓGICO

ESSENCIAL PLUS IND/FAM (SEM REEMBOLSO E SEM COPART)

ANS Nº 471.144/14-1

CONTRATAÇÃO: Individual Familiar

SEGMENTAÇÃO: Exclusivamente Odontológica

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: Rede Credenciada Nacional

ÁREA DE ATUAÇÃO: Nacional

FORMAÇÃO DE PREÇO: Pré-estabelecido

QUALIFICAÇÃO

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

Unimed Odonto S.A.

Com sede na Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 - 4ºandar, Bairro Cerqueira Cesar na

cidade de São Paulo – SP – CEP 01.410-901, inscrita no CNPJ/MF Nº 10.414.182/0001-09,

neste ato representado na forma de seus atos constitutivos, doravante simplesmente

denominada “CONTRATADA”.

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Sumário

I. ATRIBUTOS DO CONTRATO ............................................................................................................................. 3

II. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO ............................................................................................................................. 3

III. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ................................................................................. 5

IV. EXCLUSÕES DE COBERTURA ....................................................................................................................... 7

V. DURAÇÃO DO CONTRATO ............................................................................................................................... 8

VI. PERÍODOS DE CARÊNCIA ............................................................................................................................... 8

VII. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA .................................................................................................................... 9

VIII. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES ................................................................................. 12

IX. MECANISMOS DE REGULAÇÃO .................................................................................................................. 12

X. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE ................................................................................................ 14

XI. REAJUSTE ......................................................................................................................................................... 15

XII. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS CESSAÇÃO DAS COBERTURAS

.................................................................................................................................................................................... 16

XIII. RESCISÃO / SUSPENSÃO ........................................................................................................................... 17

XIV – DISPOSIÇÕES GERAIS .............................................................................................................................. 19

XV - ELEIÇÃO DE FORO ....................................................................................................................................... 23

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I. ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1. Este Plano Odontológico tem por objetivo garantir aos Beneficiários incluídos no Contrato,

o pagamento diretamente ao prestador dos serviços dos Custos Assistenciais Odontológicos na

forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, previstos no inciso I, do artigo 1º, da Lei

9.656/98, visando exclusivamente a Assistência Odontológica com a cobertura das doenças da

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da

Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à

época do evento, observadas as coberturas, os limites e as exclusões contratuais.

1.2. Trata-se de Contrato Individual/Familiar, bilateral, que gera direitos e obrigações para

ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições

do Código de Defesa do Consumidor.

II. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2.1. ACEITAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS E MOVIMENTAÇÃO

2.1.1. Este Contrato destina-se assistência odontológica individual ou familiar e é oferecido com

livre adesão de familiares, respeitadas as Cláusulas Contratuais, sendo o Contrato celebrado

por intermédio do Beneficiário Titular, doravante denominado CONTRATANTE.

2.1.2. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Beneficiário Titular no plano.

2.1.3. Para o grupo inicial a vigência respeitará o disposto neste Contrato.

2.1.4. A CONTRATADA poderá exigir, a qualquer tempo, documentos oficiais que comprovem

a dependência do grupo familiar, assim como quaisquer documentos comprobatórios, em até 5

(cinco) dias da solicitação.

2.1.5. Tanto para o Beneficiário Titular, como para os Dependentes e Agregados, se houver, na

vigência inicial ou no transcorrer do Contrato, a inclusão dependerá do preenchimento de

Proposta, observado, no que couber, a aplicação da cobertura parcial temporária, bem como

dos prazos de carência e demais critérios constantes deste Contrato.

2.1.6. Todos os Beneficiários cumprirão as carências descritas neste Contrato.

2.2. O CONTRATANTE se obriga a fornecer a relação dos Beneficiários Dependentes e

Agregados a serem inscritos, em conformidade com padrões de arquivo e formulários

definidos pela CONTRATADA.

2.3. BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES

2.3.1. Poderão ser aceitos como Beneficiários Dependentes, desde que cadastrados no

mesmo plano do Beneficiário Titular:

I. O cônjuge;

II. O(a) companheiro(a), havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge,

salvo por decisão judicial;

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III. O(s) filho(s) natural(is), adotivo(s), enteado(s) e/ou menor(es) tutelado(s);

IV. O menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do

Beneficiário Principal ou sob sua tutela, desde que não possua bens ou meios

suficientes para o próprio sustento e educação, devendo tal condição ser comprovada;

V. O(s) filho(s) de qualquer idade comprovadamente incapaz(es).

2.3.2. O parentesco para Dependentes é considerado em relação ao Beneficiário Titular.

2.3.3. Para inclusão de Dependentes, após a data de inclusão do Beneficiário Titular, será

necessário o envio à CONTRATADA, juntamente com a solicitação de inclusão, do documento

que prove a aquisição da condição de dependência, tais como Certidão de Nascimento,

Certidão de Casamento etc.

2.3.4. O(A) filho(a) natural ou adotivo(a) do Beneficiário terá sua inclusão assegurada, isento(a)

do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de

30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, observado, no que couber, os demais termos

constantes neste Contrato.

2.3.4. Para a inscrição de filho(a) adotivo(a), menor de 12 (doze) anos de idade, desde que a

inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção, serão aproveitados os

períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante.

2.4. BENEFICIÁRIOS AGREGADOS

2.4.1. A critério exclusivo da CONTRATADA, poderão ser aceitos como Beneficiários

Agregados, conforme negociação entre as partes e mediante aceitação da CONTRATADA,

desde que cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Titular o grupo familiar até o segundo

grau de parentesco por afinidade.

2.4.2. Para inclusão do Agregado, obrigatoriamente, deverão ser cumpridos os seguintes

requisitos:

a) O parentesco por afinidade seja considerado em relação ao Beneficiário Titular;

b) O plano para os Agregados seja o mesmo do Beneficiário Titular.

2.4.3. Os Agregados terão acesso apenas à assistência odontológica, objeto deste

instrumento.

2.4.5. Após o início de vigência do Contrato poderão ser incluídos, nas mesmas condições

contratadas, novos proponentes (Dependentes e/ou Agregados), desde que cumpridos os

devidos prazos de carência.

2.5. INCLUSÕES POSTERIORES E MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL

2.5.1. Para as inclusões posteriores ao início de vigência, a contratação se dará mediante a

Proposta de Adesão, onde o início de vigência individual será a partir do primeiro dia do mês

seguinte ao recebimento, pela CONTRATADA, do pedido de inclusão ou do fato que gerou o

direito ao Contrato, desde que satisfeitas as condições de aceitação previstas neste Contrato.

2.5.2. As inclusões posteriores, o início de vigência individual será a partir do dia 20 (vinte) do

mês do pedido de inclusão ou do fato que gerou o direito ao plano odontológico, desde que

satisfeitas às condições de aceitação previstas neste Contrato.

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2.5.3. As movimentações cadastrais deverão ser informadas até o dia 20 (vinte) de cada mês,

com vigência prevista para o dia 1º (primeiro) do mês subsequente.

2.5.4. Quando as datas previstas nos itens acima coincidirem com final de semana ou feriado,

as mesmas deverão ser antecipadas.

2.6. EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS

2.6.1. As exclusões poderão ser comunicadas, pelo CONTRATANTE, a qualquer tempo,

sendo que o término de vigência das coberturas será o último dia do mês do recebimento do

aviso pela CONTRATADA, ou a data do final de vínculo com o CONTRATANTE ou do fato que

gerou o término do direito ao plano odontológico.

2.6.2. A exclusão do Beneficiário ocorrida por fraude não o desobriga do eventual desembolso

das despesas e do ressarcimento dos prejuízos que tenha dado causa a CONTRATADA.

2.6.3. As exclusões de Beneficiários deverão ser comunicadas pelo CONTRATANTE, por

escrito ou meio remoto, garantido o atendimento para esses Beneficiários até o último dia de

exclusão.

2.6.4. Para solicitar a exclusão do plano o Beneficiário deverá ter obrigatoriamente nele

permanecido por período de 12 (doze) meses contados da data de sua inclusão / vigência.

2.6.5. A exclusão do Beneficiário Titular, Dependente e/ou Agregado, quando houver, antes do

período mínimo de permanência previsto no item anterior facultará a CONTRATADA cobrar do

CONTRATANTE o pagamento de multa pecuniária equivalente a 20% (vinte) por cento do

valor das mensalidades que seriam devidas até completar o período mencionado, ressalvado o

direito da CONTRATADA de exigir complemento do valor, caso o prejuízo suportado seja

superior ao montante da multa acima especificada, na forma do parágrafo único do art. 416 do

Código Civil vigente.

2.7. IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS

2.7.1. Estando aceitos e incluídos os Beneficiários, a CONTRATADA fornecerá o Cartão

Individual de Identificação (Carteirinha) que consignará o plano odontológico contratado, com

prazo de validade equivalente ao da vigência do Contrato, cuja apresentação, acompanhada

de documento de identidade legalmente reconhecido, assegurará o acesso do Beneficiário aos

serviços odontológicos credenciados.

2.7.2. Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha), o

CONTRATANTE deverá solicitar, por escrito ou meio remoto, a emissão de 2ª (segunda) via.

2.7.3. A CONTRATADA fornecerá ao Beneficiário Titular os manuais informativos referentes às

coberturas garantidos neste plano odontológico, conforme contratados.

III. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

3.1. O presente plano odontológico garante o pagamento, exclusivamente das despesas com

assistência odontológica, diretamente ao prestador de serviços (rede credenciada), em todas

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as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), efetuadas

pelos Beneficiários nos tratamentos que incluem:

a) A cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência

odontológica, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos

ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista com a finalidade de complementar o

diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia,

periodontia e cirurgia, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos

odontológicos da rede;

b) Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo

clínico, for necessário estrutura hospitalar para a realização de procedimentos.

3.1.1. Além das coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Odontológica, editada pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época

do evento, também estarão cobertas as despesas para:

i. Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos;

ii. Clareamento de dente desvitalizado;

iii. Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria;

iv. Consulta técnica de clareamento dentário caseiro;

v. Coroa total acrílica prensada;

vi. Documentação periodontal;

vii. Enxerto conjuntivo subepitelial;

viii. Enxerto gengival livre;

ix. Enxerto pediculado;

x. Mantenedor de espaço fixo;

xi. Mantenedor de espaço removível;

xii. Manutenção periodontal;

xiii. Panorâmica especial para ATM;

xiv. Radiografia da ATM;

xv. Radiografia da mão e punho-carpal;

xvi. Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) com/ traçado Cefalcefalométrico;

xvii. Redução de tuberosidade;

xviii. Remoção de corpo estranho no seio maxilar;

xix. Técnica de localização radiográfica;

xx. Teste de capacidade tampão da saliva;

xxi. Teste de contagem microbiológica;

xxii. Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica;

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3.2. Limitações:

a) Estarão cobertos os honorários dos cirurgiões-dentistas, de acordo com as coberturas

expressas neste Contrato;

b) Consideram-se como despesas cobertas os procedimentos contemplados na Tabela da

CONTRATADA, e realizados por profissionais legalmente habilitados pelos conselhos

regionais competentes;

A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelo

Beneficiário com o cirurgião-dentista ou entidades, mesmo quando credenciados por ela. Tais

despesas correm por conta exclusiva do Beneficiário.

IV. EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1. As despesas que excederem os limites de cobertura do plano odontológico contratado, ou

que não se relacionem com o tratamento odontológico previsto no plano odontológico correrão,

sempre, por conta exclusiva do Beneficiário que as pagará diretamente ao Prestador do

atendimento.

4.2. Salvo disposição expressa em contrário, estão excluídas da cobertura deste plano

odontológico as despesas decorrentes de:

a) Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento odontológico coberto pelo

plano odontológico contratado, conforme CLÁUSULA COBERTURAS E

PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e eventos não previstos no Rol de Procedimentos

referente a Segmentação Odontológica da ANS - Agência Nacional de Saúde

Suplementar, vigente à época do evento;

b) Despesas que forem despendidas pelo Beneficiário anteriormente ao início da vigência

do plano odontológico ou durante o prazo de aquisição do direito à cobertura (carência);

c) Despesas hospitalares de internação clínica ou cirúrgica para tratamentos

odontológicos, mesmo que a causa seja acidente pessoal, à exceção dos honorários e

materiais utilizados pelo cirurgião-dentista assistente na execução dos procedimentos

odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico

necessitem de internação hospitalar;

d) Procedimentos odontológicos não prescritos ou solicitados pelo cirurgião-dentista ou

sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma;

e) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

f) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;

4.3. Também estão excluídas das coberturas do plano odontológico:

a) Despesas com atendimento domiciliar;

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b) Exames laboratoriais de qualquer natureza, observados o Rol de Procedimentos vigente

à época do evento;

c) Tratamento com metais preciosos;

d) Implantes, próteses para implantes e transplantes de qualquer natureza;

e) Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos ou materiais não reconhecidos

por órgão oficial governamental;

f) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade

competente;

g) Remoções por ambulância terrestre ou aérea do Beneficiário;

h) Qualquer tratamento ortodôntico ou ortopedia dos maxilares;

i) Todos os procedimentos de prótese dentária;

j) Clareamento ou branqueamento externo (de dentes vitalizados) com finalidade estética;

k) Tomografias de qualquer natureza, independente da finalidade.

V. DURAÇÃO DO CONTRATO

5.1. O prazo de vigência do Contrato do plano odontológico é de 12 (doze) meses e seu início

se dará a partir da data mencionada neste Contrato.

5.1.1. O Contrato do plano odontológico será renovado automaticamente, por prazo

indeterminado, ao término de vigência.

5.2. Salvo a aplicação dos reajustes da contraprestação pecuniária previstos neste instrumento,

a renovação automática do contrato não implicará a cobrança de qualquer taxa adicional.

VI. PERÍODOS DE CARÊNCIA

6.1. Os prazos de carência deste plano odontológico serão definidos neste Contrato, onde

serão respeitados os limites impostos pela Lei 9.656, de 3 de Junho de 1.998 e suas

posteriores regulamentações.

6.2. Os Beneficiários inscritos, ou, ainda, o Beneficiário que tenha sido excluído do Contrato,

independentemente do motivo e tenha seu pedido de retorno deferido pela CONTRATADA,

cumprirão os seguintes prazos de carências:

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PROCEDIMENTOS PRAZOS DE CARÊNCIA

Urgência 24 (vinte e quatro) horas

Diagnóstico 24 (vinte e quatro) horas

Prevenção 24 (vinte e quatro) horas

Radiologia 24(vinte e quatro) horas

Dentística 30 (trinta) dias

Cirurgia 30 (trinta) dias

Periodontia 90 (noventa) dias

Endodontia 90 (noventa) dias

Próteses (conforme Rol de Procedimentos vigente) 180 (cento e oitenta) dias

Demais procedimentos (Extra-Rol) 180 (cento e oitenta) dias

6.3. Nos casos de transferência para um plano superior ao plano inicialmente contratado,

independentemente dos prazos de carências anteriormente estabelecidos e cumpridos, serão

aplicados, para as diferenças, os prazos de carência de 180 (cento e oitenta) dias para todos

os procedimentos.

6.4. Quando o Beneficiário optar por plano com coberturas mais amplas, serão aplicadas as

carências das novas coberturas, de acordo com as condições do novo plano.

6.5. Quando o Beneficiário estiver em carência, as urgências estarão cobertas, conforme

procedimentos descritos neste Contrato.

6.6. Quando contratada opção de ingresso para Agregados, serão aplicadas às mesmas

regras contratuais de carências, desde que o início de vigência seja igual ao do Beneficiário

Titular. Para ingresso com vigência posterior ao do Beneficiário Titular, haverá aplicação de

carência total, conforme definidos neste Contrato.

VII. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA

7.1. Os Beneficiários terão cobertura para os atendimentos de urgência respeitando-se os

prazos da Cláusula VI - Períodos de Carência.

7.2. Classificam-se como procedimentos de urgência, de cobertura obrigatória por parte da

CONTRATADA:

I. Consulta Odontológica de Urgência 24 horas;

II. Controle de hemorragia com aplicação de agentes hemostáticos em região buco-

maxilo-facial;

III. Controle de hemorragia sem aplicação de agentes hemostáticos em região buco-

maxilo-facial;

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IV. Incisão e drenagem extra-oral de abcesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-

maxilo-facial;

V. Incisão e drenagem intra-oral de abcesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-

maxilo-facial;

VI. Redução simples de luxação de ATM;

VII. Reimplante dentário com contenção;

VIII. Tratamento de alveolite;

IX. Colagem de fragmentos dentários;

X. Pulpectomia;

XI. Tratamento de abcesso periodontal agudo;

XII. Tratamento de pericoronarite;

XIII. Recimentação de trabalhos protéticos;

XIV. Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial.

7.3. Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de

Procedimentos vigente à época do evento definir como de urgência, relacionado à

Segmentação Odontológica.

7.4. Exclusivamente nos casos de urgência em que o Beneficiário não tenha condições de

utilizar a Rede Credenciada, fica assegurado o reembolso conforme estabelecido na Tabela da

CONTRATADA.

7.4.1. Nos casos de atendimento de urgência, o Beneficiário que se utilizar de recurso não

referenciado deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador de serviços e solicitar o

reembolso à CONTRATADA.

7.4.2. O pagamento do reembolso será realizado de acordo com a Tabela da CONTRATADA,

dentro das condições previstas no presente instrumento, onde o valor reembolsado, se devido,

não será inferior ao praticado pela CONTRATADA junto a Rede Credenciada.

7.4.3. A Tabela da CONTRATADA será entregue ao CONTRATANTE e também poderá ser

solicitada, a qualquer momento, diretamente à CONTRATADA.

7.5. Respeitadas as condições do Contrato, o reembolso cabível para os casos de

atendimento de urgência fora da Rede Credenciada da CONTRATADA dependerá da

apresentação dos seguintes documentos, sempre em originais (exceto prontuário

odontológico):

7.5.1. Do Conteúdo do(s) recibo(s) ou da(s) Nota(s) Fiscal(is) deverá constar: nome do

paciente, data do evento, valor cobrado (numérico e por extenso), recibos de honorários

individualizados contendo os dados do profissional (nome, CPF/MF, CRO, função exercida no

evento e assinatura). Dos Honorários apresentados em Nota Fiscal, deverá constar a descrição

da equipe (nome, CRO, função e valor cobrado para cada profissional).

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7.6. Estando caracterizada a cobertura, a CONTRATADA efetuará o devido reembolso ao

Beneficiário no prazo de 20 (vinte) dias, contados da data do recebimento da documentação

correta e completa na CONTRATADA, sob protocolo.

7.7. Os eventos e os demais procedimentos cobertos pelo Plano Odontológico, desde que

caracterizados como de urgência e não previstos na Tabela da CONTRATADA, serão

reembolsados por valores correspondentes aos casos análogos daquela tabela, segundo o

plano no qual esteja incluído o Beneficiário.

7.8. O reembolso das despesas cobertas por este Plano Odontológico será efetuado

diretamente em conta corrente do Beneficiário, ou ao seu procurador legalmente constituído,

através de procuração em que constem poderes específicos para receber e dar quitação.

7.9. A fim de dirimir eventuais dúvidas quanto a quaisquer eventos objeto de reembolso, a

CONTRATADA poderá, a seu critério, solicitar laudos de exames realizados

anteriormente, bem como a realização de exames periciais, prontuário ou relatório do

dentista completo e outros documentos que julgar necessários, ficando o processo de

reembolso, nesse caso, sujeito à análise dos resultados dos referidos exames ou laudos, o que

acarretará a recontagem do prazo estabelecido neste Contrato.

7.10. A CONTRATADA, independentemente da adoção das medidas legalmente

aplicáveis contra o responsável por danos que lhe forem causados, não efetuará

qualquer reembolso ou pagamento com base neste Plano Odontológico, caso haja, por

parte do CONTRATANTE ou dos Beneficiários:

a) Inexatidão ou omissão nas declarações fornecidas na proposta que tenham influído na

aceitação do Plano Odontológico ou em qualquer pagamento previsto neste Contrato;

b) Fraude, tentativa de fraude ou dolo;

c) Inobservância das obrigações contratuais;

d) Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência efetuada em nome da

CONTRATADA na elucidação do evento ou das respectivas despesas;

e) Prática de atos ilícitos ou contrários à lei.

7.11. Prescreve em 1(um) ano, a contar do fato gerador, a pretensão do Beneficiário em

requerer junto à CONTRATADA o reembolso previsto na presente Cláusula (Código Civil

2002).

7.12. Referencial para reembolso das despesas de urgência:

7.12.1. É o valor apurado multiplicando-se o valor do CO (Coeficiente Odontológico), pelo

múltiplo do plano contratado e pelo valor unitário do procedimento previsto na Tabela da

CONTRATADA.

7.12.2. O valor, em moeda corrente no país, do CO (Coeficiente Odontológico), estipulado

contratualmente e aplicado à Tabela da CONTRATADA é R$ 0,65 (sessenta e cinco centavos

de real).

7.13. Múltiplos de reembolso.

7.13.1. Os múltiplos de reembolso adotados são:

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PROCEDIMENTOS MÚLTIPLO

Urgências Odontológicas 1

VIII. ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

8.1. Este plano odontológico não prevê o pagamento de despesas odontológicas em caráter

de reembolso (livre escolha de prestadores), sendo que os atendimentos cobertos serão

realizados, de forma exclusiva, pela Rede Credenciada da CONTRATADA.

IX. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

9.1. O Beneficiário deverá utilizar os serviços credenciados colocados à sua disposição para o

atendimento odontológico, onde, em havendo cobertura, as despesas efetuadas serão pagas

pela CONTRATADA diretamente à Rede Credenciada, sem desembolso para o Beneficiário, de

acordo com os termos e condições previstos neste Contrato.

9.2 O Cartão Individual de Identificação (Carteirinha) será encaminhado no prazo de 15

(quinze) dias da data da sua inclusão no plano odontológico.

9.2.1. Caso o Beneficiário, nesse período, necessite utilizar a Rede Credenciada, deverá

contatar a Central de Relacionamento (Atendimento ao cliente 24 horas), da CONTRATADA.

9.3. Será fornecido aos Beneficiários o Cartão Individual de Identificação (Carteirinha) referente

ao plano odontológico contratado, cuja apresentação pelo beneficiário será acompanhada de

documento de identidade, oficialmente reconhecido na forma da lei. Está assegurado a fruição

dos direitos deste Contrato, desde que o Beneficiário esteja regularmente inscrito, podendo ser

adotado pela CONTRATADA, sempre que necessário novo sistema operacional para melhor

atendimento, quando será informado ao CONTRATANTE.

9.4. Considera-se uso indevido, a utilização do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha),

ou de outro documento para obter atendimento, pelos Beneficiários que perderam essa

condição, por exclusão ou término do Contrato, mesmo que na forma contratada, ou em

qualquer hipótese, por terceiro que não seja Beneficiário.

9.5. O uso indevido do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha), por quaisquer

Beneficiários, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos,

bem como a exclusão do respectivo Beneficiário Titular, seus Dependentes e Agregados, se

houver, e suas consequências.

9.6. Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha), o

Beneficiário Titular deverá comunicar o fato a CONTRATADA, por escrito, para cancelamento,

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ou quando for o caso, emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando

recebido por escrito e cadastrado pela CONTRATADA.

9.7. Na emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação (Carteirinha), será

cobrada da CONTRATANTE uma taxa pela emissão do novo Cartão, de acordo com o valor

estipulado, salvo quando for apresentado pelo CONTRATANTE ou Beneficiário ocorrência

policial registrando a perda, roubo ou extravio.

9.8. O CONTRATANTE assume inteira responsabilidade pela veracidade das informações

prestadas a CONTRATADA, sobretudo no que diz respeito aos Beneficiários a serem incluídos.

9.9. O CONTRATANTE, mediante informação recebida do Beneficiário Titular, deverá notificar

a CONTRATADA sobre eventual mudança de endereço, eximindo-a de qualquer transtorno

decorrente da inexatidão dessa informação.

9.10. O CONTRATANTE e Beneficiários autorizam a CONTRATADA a prestar todas as

informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização de Assistência à Saúde ou

pelos Órgãos Públicos de Saúde.

9.11. Somente terão direito aos serviços ora contratados os Beneficiários regularmente

inscritos na CONTRATADA.

9.12. A CONTRATADA não se responsabiliza por quaisquer acordos ajustado particularmente

pelos beneficiários com o cirurgião-dentista com serviço credenciado, contratado ou não. Tais

despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário. Da mesma forma a CONTRATADA não

se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados que não

estejam definidos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente e no Contrato.

9.13. A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o Contrato com qualquer participante

da sua rede credenciada, bem como de contratar novos serviços, a seu exclusivo critério,

sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento.

9.14. A realização dos procedimentos odontológicos dependerá, obrigatoriamente, da

autorização eletrônica prévia da CONTRATADA, salvo em casos de urgência..

9.15. A autorização prévia somente será efetivada pela CONTRATADA mediante avaliação das

informações constantes na solicitação do cirurgião-dentista assistente.

9.16. Nos casos de urgência o Beneficiário que se utilizar de recurso não credenciado, deverá

solicitar reembolso à CONTRATADA, que será reembolsado de acordo com a Tabela

Referência registrada, dentro das condições deste plano odontológico.

9.17. A Rede Credenciada poderá ser substituída, em qualquer época, por iniciativa dos

próprios referenciados ou da CONTRATADA, respeitando-se os critérios estabelecidos na

legislação vigente.

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9.18. O Beneficiário verificará previamente a Rede Credenciada, escolherá livremente o

cirurgião-dentista integrante da rede CONTRATADA, marcando dia e hora para consulta.

9.19. As solicitações, previamente indicadas pelos cirurgiões-dentistas, para realização dos

procedimentos cobertos, através da Rede Credenciada.

9.20. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA ODONTOLÓGICA

9.20.1. As divergências e dúvidas de natureza odontológica sobre as coberturas previstas no

presente plano odontológico serão dirimidas por junta de cirurgiões-dentistas, constituída de

três membros, sendo um nomeado pela CONTRATADA, outro pelo Beneficiário, e um terceiro,

desempatador, escolhido pelos dois nomeados. A constituição da junta de cirurgiões-dentistas

poderá ser solicitada pelo Beneficiário ou pela CONTRATADA.

9.20.2. Não havendo consenso na escolha do desempatador, a designação será solicitada ao

Presidente de Sociedade Odontológica, sediada na localidade do atendimento que gerou a

divergência.

9.20.3. Cada uma das partes pagará os honorários do cirurgião-dentista que designar; os do

terceiro serão pagos pela CONTRATADA e pelo Beneficiário, na mesma proporção.

9.21. COPARTICIPAÇÃO

9.21.1. Este Contrato não prevê a aplicação de coparticipação como mecanismo de regulação

financeira.

X. FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

10.1. Os valores estabelecidos pelas coberturas aqui expressas serão pagos em valores pré-

estabelecidos, além da Taxa de Inscrição, se houver.

10.1.1. Entende-se por pré-estabelecido, quando o valor da contraprestação pecuniária é

calculado antes da utilização das coberturas contratadas.

10.2. O CONTRATANTE obriga-se a pagar a CONTRATADA, por si e por seus Dependentes

inscritos e Agregados, quando inscritos, no plano odontológico, os valores mencionados, para

efeito do pagamento da inscrição e da mensalidade.

10.3. As mensalidades e demais valores de responsabilidade do CONTRATANTE serão pagos

em seus respectivos vencimentos. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja

expediente bancário, o pagamento será realizado no primeiro dia útil subsequente.

10.4. O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de

carência deste Contrato.

10.5. Se o CONTRATANTE, não receber documento que possibilite realizar o pagamento de

sua obrigação, até 5 (cinco) dias antes do respectivo vencimento, deverá comunicar

15


diretamente com o setor de atendimento da CONTRATADA, informando o não recebimento,

para que não se sujeite a consequência mora.

10.6. Sobre o valor original do valor mensal, pago após a data de seu vencimento, incidirá

multa de 2% (dois por cento) e juros de mora de 1%(um por cento) ao mês (0,033% ao dia),

sem prejuízo de sua atualização monetária, incidindo débito em atraso.

10.7. O pagamento da contraprestação pecuniária será de responsabilidade total do

CONTRATANTE.

10.8. A reativação das coberturas dependerá do pagamento da contraprestação pecuniária em

atraso, acrescido da multa e juros previstos nesta Cláusula, dentro do prazo e demais

condições estabelecidas neste Contrato.

10.9. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância,

não implicando novação contratual ou transação.

10.10. O pagamento da contraprestação pecuniária referente a determinado mês não significa

estarem pagos ou quitados débitos anteriores.

10.11. Independente da utilização dos serviços prestados, é obrigação da CONTRATANTE

pagar as contraprestações de acordo com o estabelecido pela CONTRATADA quanto ao local,

à forma e à data de pagamento, calculadas de acordo com o numero de Beneficiários inscritos

no plano escolhido e conforme o previsto no documento de confirmação de cadastro.

XI. REAJUSTE

11.1. O Contrato será reajustado anualmente, a partir da data de seu aniversário, respeitando-

se a periodicidade mínima de 12 (doze) meses, ressalvadas as exceções abaixo:

a. Mudança de faixa etária;

b. Migração de plano; ou

c. Ampliação das coberturas do plano odontológico.

11.1.1. Os valores da contraprestação pecuniária, a tabela de preços para novas adesões e a

Taxa de Inscrição terão reajuste financeiro, na anualmente, , de acordo com a variação positiva

do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado), divulgado pela Fundação Getúlio Vargas,

apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos, tomando-se por base a variação

ocorrida no mês anterior à contratação e o mês anterior ao aniversário do Contrato, de forma

que as partes tenham o conhecimento da variação ocorrida, aprovada e divulgada pela mídia

em geral sendo vedada a aplicação de percentuais de reajustes diferenciados dentro de um

mesmo plano.

11.1.2. Na falta ou na extinção do índice mencionado no item anterior o Contrato será

reajustado por outro índice substituto, ou que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no

período, desde que não infrinja norma legal.

16


11.2. Fica estabelecido que os valores relativos às inclusões de novos Beneficiários

Dependentes e/ou Agregados, se houver, terão o primeiro Reajuste integral no mês de

aniversário (vigência) do presente Contrato, unificando-se as respectivas datas-base.

11.3. Os Reajustes subsequentes à unificação das datas-base respeitarão as disposições

contidas neste instrumento.

11.4. Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses,

a mesma terá aplicação sobre este Contrato.

11.5. Caso ocorram aumentos de sinistralidade, tributos, contribuições governamentais,

empréstimos compulsórios, retenção de ativos financeiros por determinação governamental ou

quaisquer outras variações econômicas que porventura venham a afetar o equilíbrio

econômico-financeiro do Contrato, a CONTRATADA poderá pleitear perante ANS a aplicação

de medidas que restabeleçam este equilíbrio.

XII. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS

CESSAÇÃO DAS COBERTURAS

12.1. Quando for exigida declaração pessoal de saúde, se o Beneficiário, por si ou por seus

representantes, fizer declarações inexatas, omitindo circunstâncias ou fatos que possam influir

na aceitação da Proposta ou no valor da contraprestação pecuniária, perderá o direito ao plano

odontológico e pagará a contraprestação pecuniária vencidas, consoante as disposições legais,

observado as demais disposições constantes neste Contrato.

12.2. As coberturas do Beneficiário Titular, de seu(s) Dependente(s) e Agregado(s), quando

existirem, cessarão automaticamente:

a) Quando o CONTRATANTE solicitar, formalmente, a suspensão ou exclusão dele próprio

e de seu(s) Dependente(s) e Agregado(s) do Contrato;

b) Com o cancelamento do Contrato; e

c) Com o não pagamento da contraprestação pecuniária, observadas as demais

disposições previstas neste Contrato.

12.3. A CONTRATADA poderá, a seu exclusivo critério, excluir ou suspender a assistência

odontológica dos Beneficiários em caso de fraude comprovada praticada pelo Beneficiário

Titular, pelos Beneficiários Dependentes ou pelos Agregados, se houver.

12.4. As coberturas dos Beneficiários Dependentes e Agregados, quando inscritos, cessarão

automaticamente:

a) Sempre que cessarem as coberturas do Beneficiário Titular a que estiverem vinculados,

nas hipóteses previstas neste Contrato; e

b) Com a perda das condições de dependência estabelecidas neste Contrato.

17


12.5. O CONTRATANTE deverá comunicar a CONTRATADA, tão logo ocorra, a perda da

condição de dependência das pessoas a ele vinculadas e aceitas no plano odontológico,

respondendo pelas despesas geradas por estes, sendo que a cobertura de qualquer

Dependente ou Agregado cessará, de pleno direito, no mês seguinte ao da perda dessa

condição.

12.6. A extinção do vínculo do Beneficiário Titular do plano familiar não extingue o Contrato,

sendo assegurado aos Beneficiários Dependentes e Agregados, se houver, já inscritos o direito

a manutenção das mesmas condições contratuais, com assunção das obrigações decorrentes.

12.6.1 O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato

por fraude ou não pagamento da mensalidade.

XIII. RESCISÃO / SUSPENSÃO

13.1. Este Contrato de plano odontológico será Cancelado / Rescindido imediatamente:

a) No caso de qualquer fraude comprovada praticada pelo CONTRATANTE e/ou por

qualquer Beneficiário Dependente ou Agregado, quando houver, na utilização deste

plano odontológico;

b) Após o prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, de atraso no

pagamento da contraprestação pecuniária.

13.2. Caso o CONTRATANTE manifeste intenção de Rescindir o presente Contrato durante o

1º (primeiro) ano de vigência, que não seja por motivo de morte, ficará sujeito ao pagamento de

multa pecuniária equivalente a 20% (vinte) por cento do valor das mensalidades vincendas até

completar o 1º (primeiro) ano de vigência do Contrato, relativo ao número de Beneficiários

excluídos ressalvado o direito da CONTRATADA de exigir complemento do valor, caso o

prejuízo suportado seja superior ao montante da multa acima especificada, na forma do

parágrafo único do art. 416 do Código Civil vigente. O pedido de cancelamento deverá ocorrer

mediante aviso prévio à CONTRATADA, através de formalização por escrito, de acordo com as

normas administrativas vigentes da CONTRATADA.

13.2.1 No caso de cancelamento do Contrato, o valor proporcional de que trata o item 13.2

será resultado da seguinte equação: valor anual do Contrato dividido por 12 (doze) e

multiplicado pela quantidade de meses remanescentes para completar o período de 12 (doze)

meses de vigência e, multiplicado, ainda, pelo percentual estabelecido no referido item.

13.2.1.1 No caso de exclusão de Beneficiário(s), o valor proporcional de que trata o item 13.2

será o resultado da seguinte equação: valor anual o plano relativo ao(s) Beneficiário(s)

excluído(s), dividido por 12 (doze) e multiplicado pela quantidade de meses remanescentes

para completar o período de 12 (doze) meses de vigência e, multiplicado, ainda, pelo

percentual estabelecido no item 13.2

13.2.2 Observado o disposto nos itens anteriores, a CONTRATADA efetuará o acerto a débito

ou a crédito, sendo que:

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i. Se a opção inicial foi pelo pagamento através de cartão de crédito e, em havendo

ainda parcelas a vencer na ocasião do cancelamento do Contrato, a

CONTRATADA providenciará o cancelamento destas parcelas futuras junto à

administradora do cartão e poderá encaminhar para esta ultima o valor relativo à

respectiva multa, a qual deverá ser paga em uma última parcela pelo Beneficiário

ou cobrar via boleto.

ii. Se a opção inicial foi pelo pagamento à vista ou ainda que parcelado o valor anual

do plano já tenha sido devidamente quitado, quer seja através de cartão de crédito,

quer seja através de boleto bancário ou débito automático, a CONTRATADA

providenciará o crédito correspondente ao saldo remanescente que será calculado

na forma do item 13.2 e subitens seguintes deste Contrato, conforme o caso, em

conta corrente do Beneficiário, deduzindo o valor da respectiva multa.

13.3. Após o encerramento do Contrato, o CONTRATANTE também reconhece como dívida

liquida e certa, sendo o pagamento de sua inteira responsabilidade, eventuais despesas

decorrentes das coberturas odontológicas, previstas ou não neste Contrato, que a

CONTRATADA possa a ser compelida a garantir por força de decisão judicial.

13.4. Na ocorrência do atraso no pagamento da contraprestação pecuniária a CONTRATADA

deverá notificar o CONTRATANTE, até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência, devendo

este último, dentro do prazo de 10 (dez) dias corridos a contar da data do recebimento da

notificação, se manifestar e apresentar suas considerações acerca do ocorrido, bem como, se

for o caso, efetuar o(s) pagamento(s) em atraso.

13.5. Não havendo manifestação expressa por parte do CONTRATANTE dentro do prazo

estabelecido acima ou, se for o caso, não houver pagamento do(s) eventuais em atraso o plano

odontológico poderá ser imediatamente cancelado.

13.6. No caso de Rescisão por inadimplência do CONTRATANTE este responderá por todas

as despesas geradas pelo Beneficiário por eventuais utilizações indevidas durante o período de

suspensão, além da contraprestação pecuniária devida e outras despesas decorrentes deste

Contrato e respectivos acréscimos legais.

13.7. As garantias previstas no Contrato ficarão automaticamente e de pleno direito

SUSPENSAS, independentemente de qualquer interpelação judicial ou extrajudicial, se

decorrido o prazo de vencimento da contraprestação pecuniária, sem que tenha sido efetuado

o respectivo pagamento, respondendo a CONTRATADA apenas pelos eventos que venham a

ocorrer durante o período coberto, respeitado o contido neste Contrato.

13.8. Caso tenha ocorrido à suspensão da cobertura, mas a contraprestação pecuniária devida

seja paga até o 60º (sexagésimo) dia posterior ao início da competência da primeira

contraprestação pecuniária não paga, a mesma será reabilitada para os eventos ocorridos a

partir do dia seguinte ao do pagamento, respeitados os prazos de carência ainda não

cumpridos.

13.9. A reabilitação de cobertura não ampara tratamentos ocorridos ou iniciados durante o

período de suspensão, mesmo que sejam concluídos após a efetivação dos pagamentos da

contraprestação pecuniária em atraso.

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13.10. O pagamento da contraprestação pecuniária não quita contraprestação pecuniária

anterior, nem dá ao Beneficiário direito às coberturas do plano odontológico, caso alguma

contraprestação pecuniária de vencimento anterior não tenha sido quitado.

13.11. Quando ocorrer a Rescisão, seja por qual motivo for, cessarão automaticamente as

coberturas deste plano odontológico.

13.12 Após o 1º (primeiro) ano de vigência, a CONTRATNTE poderá, a qualquer tempo

extinguir o presente Contrato, mediante aviso prévio á CONTRATADA, através de formalização

em seus canais de atendimento via Central de Relacionamento ou Site / e-mail oficial.

XIV – DISPOSIÇÕES GERAIS

14.1. DOCUMENTAÇÃO

14.1.1. Além deste Contrato, satisfeitos os requisitos de aceitação, será de responsabilidade da

CONTRATADA entregar ao CONTRATANTE, através de mídia digital ou material impresso:

A1) O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), sendo que

o recebimento ocorrerá antes da assinatura do Contrato podendo o CONTRATANTE se

utilizar do material já disponibilizado pela CONTRATADA ou, ainda, obtê-lo através da

forma mencionada no item „A3‟ abaixo.

A2) O Guia de Leitura Contratual (GLC), juntamente com o Cartão de Identificação

Individual (Carteirinha) e demais documentos que façam parte da contratação.

A3) O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), assim

como Guia de Leitura Contratual (GLC), também estarão à disposição (para leitura e

impressão) através do site www.unimedodonto.com.br.

14.2. UTILIZAÇÃO INDEVIDA

14.2.1. O CONTRATANTE fica obrigado a devolver os Cartões de Identificação Individual

(Carteirinha) seu e de seus Dependentes ou Agregados no ato do Cancelamento / Rescisão

deste Contrato, mediante protocolo, ficando responsável pelo uso indevido dos citados cartões.

14.2.2. Entende-se por uso indevido a utilização dos Cartões de Identificação Individual

(Carteirinha) pelos Beneficiários que tenham perdido direito à cobertura deste plano

odontológico, ou por terceiros.

14.2.3. O uso indevido do Cartão de Identificação Individual (Carteirinha), de qualquer

Beneficiário, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do

Beneficiário Titular e de todo o grupo familiar a ele vinculado, sem prejuízo das demais sanções

legais.

14.2.3.1. A ação da CONTRATADA será:

a) Contra o CONTRATANTE, nas hipóteses relativas a sua responsabilidade e previstas

neste Contrato;

b) Contra o Beneficiário, nas demais hipóteses.

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14.2.4. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa quaisquer despesas

decorrentes de atendimentos prestados aos Beneficiários a ele vinculados, quando cessadas

as responsabilidades da CONTRATADA, respeitado o disposto nos itens anteriores.

14.2.5. Os valores relativos às despesas referidas neste Contrato deverão ser liquidados da

forma prevista da contraprestação pecuniária mensais, até os vencimentos estabelecidos pela

CONTRATADA, nos documentos de cobrança, quando de responsabilidade do

CONTRATANTE.

14.3. INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS

14.3.1. O Beneficiário autoriza expressamente a CONTRATADA a obter, a qualquer tempo, por

intermédio do Departamento Odontológico desta, informações e documentação acerca do

evento ou do atendimento a ele prestado ou a seu Beneficiário Dependente ou Agregado,

quando houver, mesmo que ocorrido anteriormente à contratação do plano odontológico.

14.3.2. Para que a CONTRATADA obtenha informação e documentação, necessárias à

elucidação de qualquer assunto que se relacione com o presente plano odontológico, inclusive

dados sobre a evolução de qualquer lesão ou patologia, o Beneficiário dispensa, desde logo,

qualquer restrição ligada a sigilo profissional.

14.4. ALTERAÇÃO DO CONTRATO

14.4.1. Nenhuma alteração no Contrato será válida se não for solicitada por escrito e ratificada

pela CONTRATADA.

14.4.2 Qualquer promessa verbal não prevalecerá, visto a necessidade de toda modificação

constar de termo aditivo específico.

14.5. RESPONSABILIDADE DA CONTRATADA

14.5.1. A responsabilidade da CONTRATADA está restrita exclusivamente aos compromissos

explicitados nas diversas cláusulas que regem o Contrato, não se responsabilizando por

quaisquer outras promessas verbais ou que não estejam contratualmente previstas e

devidamente assinadas pela diretoria da CONTRATADA ou seu representante legal.

14.6. O CONTRATANTE, por si e por seus Beneficiários, autoriza a CONTRATADA a prestar

todas as informações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, solicitadas pelos órgãos

de fiscalização do setor da assistência à saúde.

14.7. Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre os contraentes e serão

objetos de aditivo ao presente Contrato, quando couber.

14.8. A emissão de aditivo que verse sobre as situações acima expostas não poderá tratar de

alteração do produto.

14.9. Surgindo divergência quanto à interpretação ou extensão do pactuado neste Contrato ou

quanto à execução das obrigações dele decorrentes, ou constatando-se nele a existência de

lacunas, solucionarão as partes tais divergências, de acordo com os princípios da boa-fé, da

equidade, da razoabilidade e da economicidade e preencherão as lacunas com estipulações

que, presumivelmente, teriam correspondido à aplicação fática dos normativos emanados pela

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

14.10. CONCEITOS E DEFINIÇÕES

21


14.10.1. Os conceitos e definições a seguir integram o Contrato, para todos os efeitos deste

instrumento:

ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão vinculado ao Ministério da

Saúde, criado e regulado pela Lei nº 9.961/2.000, que atua em todo o território nacional,

como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à

assistência suplementar de saúde;

Autorização Prévia é aquela necessária à realização de determinados procedimentos

odontológicos, mediante solicitação do cirurgião-dentista e registro formal, na

CONTRATADA, dessa solicitação, conforme Condições Contratuais;

Beneficiário Dependente e Agregado é a pessoa vinculada ao Beneficiário Titular,

conforme definido neste Contrato, efetivamente incluído no plano odontológico;

Beneficiário Titular é o componente do grupo Beneficiário, efetivamente incluído no

plano odontológico, sendo responsável pelas informações prestadas, pela assinatura do

Contrato e demais obrigações previstas no presente instrumento, também denominado

neste contrato como CONTRATANTE;

Cálculo Atuarial é a avaliação estatística realizada através da análise de informações

sobre a frequência de utilização, grupo Beneficiário e coberturas contratadas, com vistas à

manutenção do equilíbrio financeiro do plano odontológico e o cálculo da contraprestação

pecuniária mensal;

Carência é o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do plano

odontológico individual, durante o qual o Beneficiário não tem direito às coberturas

contratadas, embora sejam devidos os pagamentos da contraprestação pecuniária;

Cartão Individual de Identificação (Carteirinha) é o documento que identifica o

Beneficiário e seu respectivo plano odontológico junto à Rede Credenciada;

Proposta é o documento preenchido pelo Beneficiário Titular, , objetivando a contratação

do plano odontológico;

Competência é o período ao qual se refere o pagamento da contraprestação pecuniária;

Contraprestação pecuniária é o valor monetário pago pelo CONTRATANTE à

CONTRATADA, por si e por seus Dependentes e Agregados inscritos. São os valores

relacionados à inscrição e mensalidade.

Contrato são condições contratuais, descritas conforme normas da ANS, respeitando-se

o Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis a todos os planos do plano odontológico;

Contratação Individual / Familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada

para a livre adesão de Beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar;

CONTRATADA é a Operadora de Planos de Saúde legalmente autorizada pelo Governo

Federal, registrada na ANS sob o número 41.680-1, que assume as coberturas descritas

neste Contrato;

Cirurgião-Dentista - é o profissional, que atende o Beneficiário, sendo responsável pela

avaliação, indicação e acompanhamento da conduta odontológica;

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Doença ou Lesão Preexistente são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal

saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano

odontológico;

Eletivo é o termo usado para designar procedimentos não considerados de urgência,

que podem ser realizados em data pré-estabelecida;

Evento coberto é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência odontológica

descritas neste Contrato, desde que tenha se verificado durante a vigência do plano

odontológico e não figure como exclusão de cobertura; o evento se inicia com a

comprovação de sua ocorrência e termina com a alta definitiva concedida ao paciente, com

o abandono do tratamento por parte do Beneficiário, com a sua morte, com o término de

vigência do Contrato e com as demais hipóteses de encerramento da relação contratual

(cancelamento, rescisão, resilição, distrato etc.);

Grupo Familiar é o conjunto dos Dependentes e Agregados, do Beneficiário Titular;

Natureza jurídica: o Contrato de Plano Odontológico, regido pela Lei 9.656/98, é

o instrumento jurídico celebrado entre as partes, de natureza consensual, bilateral,

aleatório, indenitário e de boa fé, a ele se aplicando o Código Civil Brasileiro, bem como o

Código de Defesa do Consumidor, de forma subsidiária;

Plano é o conjunto composto pelo padrão de coberturas, Rede Credenciada e

contraprestação pecuniária mensal;

Prestador(a) Contratado(a) é a pessoa jurídica, devidamente habilitada, contratada pela

Unimed Odonto para prestação de serviços deste plano odontológico;

Proponente é o candidato a Beneficiário, em processo de análise para aceitação no

plano odontológico;

Protocolos são os critérios da CONTRATADA para análise de concessão de

determinados serviços, englobando solicitação de laudos e exames, bem como a

realização de exames periciais, prontuário ou relatório odontológico completo e outros

documentos que julgarem necessários;

Rede Credenciada é aquela indicada pela CONTRATADA, para prestar o atendimento,

sendo o pagamento feito diretamente a esses prestadores, pela própria CONTRATADA,

sem desembolso por parte do Beneficiário;

Rol de Procedimentos é a lista publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS), que referencia os procedimentos básicos obrigatórios, individualizados, oferecidos

pelo plano odontológico;

Tabela Referência é a tabela em que estão relacionados os procedimentos e valores

para reembolso, nos casos previstos contratualmente, que será aplicada quando o

Beneficiário em casos de urgência se utilize de prestadores não credenciados. A tabela se

registrada está, à disposição dos Beneficiários Dependentes e Agregados, bem como do

CONTRATANTE, e será disponibilizada ao CONTRATANTE, caso necessário, que se

obriga a disponibilizá-la aos demais Beneficiários;

Vigência é o período em que estão em vigor as coberturas deste plano odontológico.

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XV - ELEIÇÃO DE FORO

15.1. Fica estabelecido o foro do domicílio do CONTRATANTE para quaisquer ações ou

procedimentos judiciais decorrentes deste Contrato.

ESSENCIAL PLUS IND/FAM (SEM REEMBOLSO E SEM … · ÁREA DE ATUAÇÃO: Nacional FORMAÇÃO DE...

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