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DANIEL PEPINO DA SILVEIRA ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS COM SUPERFÍCIES USINADAS E SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE ÁCIDO: UM ESTUDO COMPARATIVO IN VITRO CAMPINAS 2008

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DANIEL PEPINO DA SILVEIRA ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS

COM SUPERFÍCIES USINADAS E SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE ÁCIDO: UM ESTUDO COMPARATIVO IN VITRO

CAMPINAS 2008

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DANIEL PEPINO DA SILVEIRA ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS

COM SUPERFÍCIES USINADAS E SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE ÁCIDO: UM ESTUDO COMPARATIVO IN VITRO

Dissertação apresentada ao Centro de

Pós-Graduação / CPO São Leopoldo

Mandic para Obtenção do Grau de Mestre

em Odontologia.

Área de concentração: Implantodontia

Orientador: Prof. Dr. Saturnino Aparecido

Ramalho

Co-Orientador: Prof. Dr. Carlos Nelson

Elias

CAMPINAS 2008

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Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"

Si587e

Silveira, Daniel Pepino da. Estabilidade primária de implantes dentários osseointegráveis com superfícies usinadas e superfícies tratadas por ataque ácido: um estudo comparativo in vitro / Daniel Pepino da Silveira. – Campinas: [s.n.], 2008. 57f.: il.

Orientador: Saturnino Aparecido Ramalho. Dissertação (Mestrado em Implantodontia) – C.P.O. São

Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. 1. Osseointegração. 2. Implante dentário. I. Ramalho, Saturnino Aparecido. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.

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C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC

Folha de Aprovação

A dissertação intitulada: “ESTABILIDADE PRIMÁRIA DE IMPLANTES

DENTÁRIOS OSSEOINTEGRÁVEIS COM SUPERFÍCIES USINADAS E

SUPERFÍCIES TRATADAS POR ATAQUE ÁCIDO - UM ESTUDO COMPARATIVO

IN VITRO” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de

Mestre em Odontologia, área de concentração: IMPLANTODONTIA, em 10/04/2008,

à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo

orientador.

______________________________________________________ Prof. (a) Dr(a)

______________________________________________________ Prof. (a) Dr(a)

______________________________________________________ Prof. (a) Dr(a)

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Dedico este trabalho a minha esposa MARA, grande mulher, amiga,

incentivadora e companheira.

A meus filhos CAROLINA, DANIELA e LÉO, e a minha sobrinha

GIOVANA por estarem sempre muito presentes em minha vida.

Dedico também a meus pais que ensinaram-me o caminho certo a trilhar.

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AGRADECIMENTOS

Ao Professor Dr. Thomaz Wassall, coordenador do curso, por sua

simpatia e solicitude ao me receber, sempre que necessitei de sua prestimosa

orientação.

Ao Prof. Dr. Saturnino Aparecido Ramalho, orientador deste trabalho, pela

amizade e sólidos ensinamentos.

Ao Prof. Dr. Carlos Nelson Elias, co-orientador deste estudo, pela

amizade, grandes ensinamentos e paciência quando da realização dos ensaios no

Instituto Militar de Engenharia (IME), Rio de janeiro, e na revisão deste trabalho.

A minha sobrinha, 1° Tenente Dentista do Exército Brasileiro Giovana

Soares da Silveira, pela prestimosa colaboração nos ensaios laboratoriais e

orientações em Informática.

Ao Prof. José Henrique Cavalcanti Lima pelo incentivo e amizade.

Aos amigos do curso de Mestrado, pela agradável convivência e parceria.

À Deus, por tudo que tenho e por tudo que sou.

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Nosso cérebro é o melhor brinquedo já

criado: nele encontramos todos os

segredos, inclusive o da FELICIDADE.

Charles Chaplin

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 usinados cilíndricos, com hexágono externo. ......................................34

Figura 2 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15, superfícies tratadas por ataque ácido, nos formatos cilíndricos, com hexágono externo. ............................................................................34

Figura 3 - Cilíndro de polietileno medindo 16 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento .............................................................................................34

Figura 4 - Implante inserido no centro do cilíndro de polietileno. ..............................34 Figura 5 - Sequência das fresas recomendadas pelo fabricante dos implantes

Conexão®, da esquerda para direita:lança; 2 mm; 2-3 mm; 3 mm; 3-4,3 mm; 4,3 mm e macho de rosca...........................................................35

Figura 6 - Motor VK DRILLER® BLM 100 com contra ângulo redutor 16:1. .............35 Figura 7 - Catraca para instalação de implantes marca Conexão®. ..........................35 Figura 8 - Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800 ..........36 Figura 9 - Cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital...................................36 Figura 10 - Implante sendo inserido no cilíndro de polietileno fixado ao

torquímetro digital. ....................................................................................36 Figura 11 - Software específico do Torquímetro Digital Lutron™ Measurement

System, modelo 8800 ...............................................................................37 Figura 12 - Osstell™ Mentor para medição de ISQ...................................................37 Figura 13 - Transdutor Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3......................................37 Figura 14 - Medição por meio de frequência de ressonância realizada com

Osstell™ e um transdutor. ......................................................................38 Tabela 1 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do

Grupo 1.....................................................................................................40 Tabela 2 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do

Grupo 2.....................................................................................................41 Tabela 3 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do

Grupo 3.....................................................................................................41 Tabela 4 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do

Grupo 4.....................................................................................................41 Figura 15 - Implante de 15 mm de comprimento, com transdutor acoplado,

mostrando filetes de roscas aquém da superfície do cilíndro. ............42 Figura 16 - Implante de 8,5 mm, com transdutor acoplado, inserido na

totalidade de seu comprimento ..............................................................42 Gráfico 1 - Valores médios de torque máximo ..........................................................43 Gráfico 2 - Valores médios de ISQ............................................................................43 Tabela 5 - Resultados das análises estatísticas comparativas dos torques

máximos usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni ................................................................................................46

Tabela 6 - Resultados das análises estatísticas comparativas de ISQ usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni .............................46

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

µm - Micrômetro

3D - 3 dimensões

A/m2 - Ampéres por metro quadrado

Al2O3 - Alumina

BMD - Bone Mineral Density (Densidade Óssea Mineral)

D1, D2, D3, D4 - Densidade óssea 1, 2, 3, 4

EF - Elementos Finitos

ESCA System™ - Electron Spectroscopy for Chemical Analysis (Espectroscópio

eletrônico para análise química)

FR - Frequência de ressonância

PEAD - Polietileno de alta densidade

H2SO4 - Ácido sulfúrico

HA - Hidroxiapatita

HCl - Ácido clorídrico

HF - Ácido fluorídrico

HNO3 - Ácido nítrico

HU - Hounsfield

ISQ - Implant Stability Quocient (Quociente de Estabilidade do

Implante)

kHz - Quilohertz

liga Ti-6Al-4V - Liga de titânio 6% Al e 4% V, grau 5

MEV - Microscópio Eletrônico de Varredura

N.cm - Newtons centímetros

PTV - Periotest Values (Valores de Periotest)

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RFA - Resonance Frequency Analysis (Análise de Frequência de

Ressonância)

RPM - Rotações por minuto

TC - Tomografia computadorizada

TEMTM - Transmission elecron microscopy (Microscópio eletrônico de

transmissão)

Ti cp - Titânio comercialmente puro

TiO2 - Óxido de titânio

TPS - Plasma spray de titânio

V - Volt

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RESUMO

No presente trabalho foi realizada análise quantitativa da estabilidade primária de implantes dentários osseointegráveis onde foram testados grupos controle com superfícies usinadas e grupos teste com superfícies tratadas por ataque ácido, comparando os resultados. Os implantes foram inseridos em cilindros de polietileno (Ciplast®) com densidade equivalente ao osso D1. Vinte implantes cilíndricos com hexágono externo, da empresa Conexão®, medindo 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 sendo 10 cilíndricos usinados (grupo controle) e 10 cilíndricos com superfície tratrada por ataque ácido (grupo teste) foram instalados nos cilindros de polietileno, com 16 mm de diâmetro e 20 mm de comprimento. A estabilidade primária foi determinada pelo torque de inserção quantificado com o torquímetro digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800. A medida de estabilidade primária foi complementada pelo valor de frequência de ressonância determinado com o OsstellTM Mentor. Os dados foram usados para correlacionar os valores de ISQ com os tipos de superfícies (usinada e tratada por ataque ácido), com os tipos de comprimentos (8,5 mm e 15 mm) e com o torque de inserção. Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós-testes de Tukey e Bonferroni. Pode-se concluir que: a) todos os implantes apresentaram estabilidade primária adequada para uso em carga imediata; b) o tratamento de superfície não influenciou na estabilidade mecânica, medida pelo torque de inserção e valores de ISQ; c) os implantes com maior comprimento apresentaram maior estabilidade, medida pelo torque de inserção; d) não houve correlação entre a estabilidade determinada pelo torque de inserção e o valor ISQ. Palavras-chave: Implantes dentários. Estabilidade primária. Frequência de ressonância. Torque de inserção.

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ABSTRACT

In the present work, the quantitative analysis of the primary stability of dental implants with machined surfaces and acid etched surfaces was performed and the results were compared. Dental implants were inserted in polyethylene cylinders (Ciplast) with density similar to bone D1. Twenty cylindrical implants with external hexagon (Conexão Sistemas de Próteses, São Paulo, Brazil), 5.0 mm x 8,5 mm and 5,0 mm x 15 mm, 10 machined cylindrical (control group) and 10 cylindrical with acid etched surfaces (test group), were placed in 16 mm in diameter and 20 mm long polyethylene cylinders. Primary stability was assessed by placement torque, with a digital torquemeter (Lutron measurement System, model 8800). The measurements of primary stability were implemented by resonance frequency values, which were assessed with Osstell Mentor. Data were used to correlate ISQ values with surface treatment (machined and acid etched), length (8.5 and 15 mm) and placement torque. Data was statistically analyzed using ANOVA followed by either Tukey´ and Bonferroni´s post-tests. The following conclusions were reached: a) all implants tested showed adequate primary stability for immediate loading; b) mechanics stability was not influenced by surface treatment; c) longer implants showed higher stability; d) there was no correlation between ISQ value and the stability assessed by placement torque. Keywords: Dental implants. Primary stability. Resonance frequency. Placement torque.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................12

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................14

3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................................31

4 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................32

5 RESULTADOS.......................................................................................................39

6 DISCUSSÃO..........................................................................................................47

7 CONCLUSÃO ........................................................................................................53

REFERÊNCIAS.........................................................................................................54

ANEXO A - APROVAÇÃO DO CEP.........................................................................57

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1 INTRODUÇÃO

A obtenção de uma ótima estabilidade primária na instalação de implantes

odontológicos é um dos principais requisitos para a viabilização dos mecanismos de

reparação tecidual que resultam no fenômeno de osseointegração.

A medição clínica da estabilidade primária do implante e osseointegração

são parâmetros importantes para atingir o sucesso, sendo ainda bastante empíricos

e subjetivos na sua essência. A estabilidade primária de um implante, no tempo

cirúrgico de sua instalação, está relacionada à mínima mobilidade do implante;

qualidade óssea, classificada por Lekholm & Zarb (1985), numa escala de 0 a 4, de

acordo com o grau de densidade óssea; e experiência do cirurgião na preparação do

leito receptor.

No passado, um dos métodos empregados para avaliar o grau de

estabilidade primária era por meio de percussão no implante com um cabo de

espelho, tentando observar qualquer tipo de movimento no implante, devido ao som

produzido. Hoje em dia, muitos profissionais medem a estabilidade primária com o

auxílio de um torquímetro manual ou pela frequência de ressonância. Embora se

tratem de técnicas mundialmente praticadas, existe em termos de literatura, pouco

suporte destes conceitos. Verifica-se claramente a necessidade de mais pesquisas

em torno da quantificação da estabilidade primária de implantes, com métodos não

empíricos, mas cientificamente testados e comprovados.

Na literatura os trabalhos que avaliam a influência da rugosidade e do

acabamento superficial dos implantes na estabilidade primária são pouco

elucidativos, em especial, dos implantes com a superfície tratada por ataque ácido.

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O objetivo do autor é analisar comparativamente a estabilidade primária

de implantes dentários de superfícies usinadas com a estabilidade primária de

implantes com superfícies tratadas por ataque ácido, no formato cilíndrico, por meio

de experimento laboratorial.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

Bränemark (1985) confirmou, em revisão literária, seu conceito de

osseointegração, firmado em 1964, como sendo “a conexão direta, estrutural e

funcional entre o osso vivo ordenado e a superfície de um implante submetido a

carga funcional”. Assim, por meio da criação de um protocolo cirúrgico, foi possível a

devolução da função mastigatória, da estética e da sociabilidade de indivíduos

edêntulos totais ou parciais, substituindo por vezes outras técnicas, tais como

próteses removíveis tipo próteses totais e próteses fixas. Nas etapas iniciais e no

desenvolvimento do protocolo para aplicação dos implantes osseointegráveis como

apoio na reabilitação do indivíduo, são itens importantes na avaliação: a) tipo do

material empregado na fabricação dos implantes; b) forma do implante; c) superfície

do implante; d) técnica de fabricação do implante; e) qualidade do tecido ósseo que

o recebe; f) técnica cirúrgica para a instalação do implante; g) proservação das

próteses.

Zarb & Albrektsson (1991) definiram “Osseointegração é o processo pelo

qual a fixação rígida e assintomática de um material aloplástico no osso é obtida e

mantida durante a função”.

Comparando as duas definições, o conceito de Bränemark é histológico e

o de Zarb & Albrektsson é puramente clínico.

A estabilidade primária, obtida imediatamente após a instalação, pode ser

considerada como a capacidade de um implante de distribuir as forças oclusais

aplicadas aos tecidos adjacentes, minimizando a tensão na interface entre o

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implante e o osso envolvente. Ela é determinada pela densidade e quantidade

óssea, técnica cirúrgica, desenho e superfície do implante.

Meredith et al. (1996) realizaram estudo cujo objetivo foi quantificar a

estabilidade primária de implantes empregando frequência de ressonância (FR). A

estabilidade primária foi medida por meio de um pequeno transdutor fixado em

implantes que foram inseridos com diferentes alturas em um bloco de alumínio. Uma

forte correlação (r = 0,94; p < 0,01) foi observada entre FR e a altura de roscas

expostas dos implantes. A mudança de rigidez do osso observada ao redor do

implante durante a cicatrização foi apresentada por implantes incrustrados em

polimetilmetacrilato e medida por FR em períodos durante a polimerização. Um

significativo aumento na FR foi observado quando aumentava a dureza. A medição

de FR foi realizada em implantes in-vivo e os resultados tiveram significativa

correlação com os dados obtidos in-vitro.

Esposito et al. (1998), em revisão de literatura sistemática, avaliaram os

fatores associados a perda de implantes bucais. Foi utilizado um formato baseado

em evidências em conjunto com uma abordagem meta-analítica. A revisão

identificou os seguintes fatores associados a falhas biológicas dos implantes bucais:

condição de saúde geral do indivíduo, fumo, álcool, qualidade óssea, enxerto ósseo,

radioterapia, parafunções, experiência do cirurgião, grau do trauma cirúrgico,

contaminação bacteriana, falta de antibiótico pré-operatório, carga imediata,

procedimento não submerso, número de implantes suportando a prótese,

características da superfície do implante e desenho do implante. A preparação

cirúrgica da região do implante pode causar uma zona de área de osso necrótico ao

redor da inserção do implante. Em temperaturas acima de 47ºC, aplicadas por 1

minuto, foi demonstrada a indução da necrose óssea. A experiência clínica mostrou

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que a ancoragem bicortical do implante no osso está mais associado a um maior

índice de sucesso que a ancoragem mono cortical. Foi demonstrado em

experiências, que um melhor suporte e uma estabilização primária em osso cortical é

melhor ao implante. Estudos clínicos mais direcionados sobre o assunto são

escassos. Análises baseadas em elementos finitos, sobre forças com concentrações

crescentes foram observados em implantes inseridos não perpendicularmente em

relação às forças aplicadas. Como conclusão, osso superaquecido no sítio do

implante se comporta da mesma forma que na ausência da estabilização primária do

implante, juntamente com uma baixa cicatrização do indivíduo, pode levar a um

encapsulamento (reparação) com tecido mole antes da osseointegração

(regeneração). Provavelmente, muitas das falhas precoces e algumas das perdas

posteriores detectadas durante o primeiro ano de função podem ser explicadas por

uma imprópria técnica cirúrgica. Entretanto, nenhum dado quantitativo foi avaliado.

Corso et al. (1999) realizaram um estudo com objetivo investigar o efeito

da carga imediata e da estabilidade primária de implantes dentais com quatro

diferentes superfícies. Um total de 40 parafusos de implantes (diâmetro de 3.3 mm e

comprimento de 8 mm) foram colocados em mandíbulas de 4 cães da raça Beagle.

Grupos teste incluíram três implantes tratados com hidroxiapatita (HA) e spray de

plasma de titânio (TPS). Implantes só com TPS serviram como controle. Parafusos

de ouro foram inseridos dois dias após o implante ser colocado e os cães foram

imediatamente liberados para uma dieta com alimentação dura. Os implantes foram

acompanhados por seis meses após a carga. Acompanhamentos clínicos e com

tomadas radiográficas foram feitos na área de inserção da coroa após um, três e

seis meses da carga. Para medida de mobilidade foi usado um Perioteste e tomadas

radiográficas foram realizadas para avaliar a radiolucência do peri-implante e medir

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as perdas da crista óssea. Resultados obtidos: dos 40 implantes, 39 não

apresentaram mobilidade, correspondendo a um sucesso de função clínica.

Ausência de radioluscência peri-implantar em todos, com excessão de um implante

com mobilidade. A redução do nível da crista do início até os seis meses foi

estatísticamente significante (P‹.0001). Estatísticamente insignificante foi a diferença

de nível de crista óssea entre as diferentes coberturas de superfície demonstrando a

ausência do efeito de tratamento iniciado pela cobertura de superfície. Concluiu-se

neste estudo com cães da raça Beagle, que a carga imediata nos implantes não

prejudicou a osseointegração, desde que os implantes tivessem uma excelente

estabilidade primária.

Orsini et al. (2000) realizaram um trabalho cuja proposta foi fazer uma

avaliação quantitativa e qualitativa in vitro de implantes jateados e tratados por

ataque ácido, comparando com a superfície de implantes usinados, tendo como

materiais e métodos implantes de titânio comercialmente puro, grau 4 da marca

Bone System™, onde foram analisados dez implantes com superfícies jateadas e

tratadas por ataque ácido (implante limpo e livre de alúmina, atacado com 1% de

ácido fluorídrico-HF e 30% de ácido nítrico-HNO3) como grupo de teste e dez

implantes usinados como grupo controle, empregando microscópio eletrônico de

varredura (MEV); análise química por espectroscópio eletrônico ESCA System™ e

para análise celular, apropriados para superfícies jateadas e atacadas por ácido.

Culturas de células e testes citotóxicos foram realizados empregando fibroblastos

L929 de camundongo e células osteoblásticas MG63™ originalmente isoladas de

um osteosarcoma humano. Mostraram as diferentes reações das células ao contacto

com diferentes superfícies e afirmaram que implantes com superfícies tratadas por

ácido não apresentam efeitos citotóxicos se mostrando biocompativeis. Concluíram

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que a superfície rugosa produzida pelo ataque ácido pode conferir um efeito de

adesão para as células. Células osteoblásticas aderindo aos implantes usinados

conferem a estes uma configuração muito compacta, enquanto que as mesmas

células aderindo-se a superfície de implantes com ataque ácido apresentam uma

morfologia irregular e alguns pseudópodos. Esta morfologia irregular, rugosa, pode

promover uma ancoragem celular inicial propiciando melhor osseointegração para os

implantes com ataque ácido.

Homolka et al. (2001) demonstraram que a informação calibrada em

densidade óssea mineral (BMD) pode ser empregada em implantodontia dental para

medir a “qualidade óssea”. Ela pode ser empregada para estimar a expectativa da

estabilidade primária apropriadamente e guiar o cirurgião na escolha do melhor

implante e da melhor técnica operatória. Usando a Tomografia Dental

Computadorizada (Dental-CT) preoperativamente, todas estas informações podem

ser obtidas sem exames adicionais e sem exposição adicional do paciente aos raios

x. Em contraste com a determinação do osso mineral em outras regiões do corpo, a

avaliação da BMD local é importante para a avaliação do osso nas arcadas

dentárias. Principalmente quando o exame é facilitado por códigos de cores, sua

interpretação é extremamente facilitada.

Barewal et al. (2003) realizaram estudo para determinar a modificação na

estabilidade como resultado de carga imediata em torno de implantes com

superfícies jateadas e tratadas por ataque ácido utilizando RFA. RFA utiliza um

transdutor rosqueado ao implante que é submetido a frequência de ressonância com

subsequente análise de resultados. Vinte indivíduos tiveram de um a quatro

implantes colocados na maxila posterior ou mandíbula. O tipo de osso foi

classificado em grupos de 1 a 4, de acordo com Lekholm & Zarb (1985). RFA foi

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medida diretamente no implante no dia de sua inserção e consecutivamente por 6, 8

e 10 semanas. Vinte e sete implantes ITI - SLA inseridos na região de pré-molar e

molar da maxila e mandíbula foram avaliados. Ocorreu falha em um implante por

parafunção. Os 26 implantes remanescentes foram distribuídos como se segue:

29,6% em osso tipo 1; 37% em osso tipo 2 e 3; e 33,3% em osso tipo 4. O menor

valor de estabilidade medido ocorreu na terceira semana para todos os tipos de

osso. A porcentagem de decréssimo de estabilidade em três semanas foi alta para o

osso tipo 4 (8,6%), como foi alto o crescimento da estabilidade de três para dez

semanas (26,9%). Os resultados foram submetidos ao teste de Bonferroni

comparando os grupos de osso, sendo que a cada medida revelou significante

diferença (P = 0.004) e uma moderada significância entre os grupos tipo 2, 3 e 4 (P =

0.08) em três semanas. Não houve diferença significante durante 10 semanas no

osso tipo 1 (P > 0.10). Com o mesmo teste, por cinco semanas, nenhum grupo

mostrou diferenças significativas em medidas de RFA (P = 1.0). O estudo

demonstrou pequenos valores para estabilidade de implante em três semanas após

a colocação para todos os tipos de osso. O efeito foi significativo e mais pronunciado

no grupo do osso tipo 4. Concluíram que não há diferença significante na

estabilidade entre os diferentes tipos de osso após cinco semanas de cicatrização.

Meyer et al. (2004) procederam estudos em porcos com o objetivo de

mostrar que a carga imediata favorece o processo de osseointegração. Como

metodologia foram empregados implantes cônicos com o comprimento de 10 mm e

diâmetro de 4.1 mm. Seis porcos machos da raça Göttinger foram usados e

selecionados de modo que suas cristas alveolares comportassem as medidas dos

implantes em largura e altura. Um total de 24 implantes foram inseridos em suas

mandíbulas. De acordo com o planejamento do experimento, dois tipos de

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tratamento foram testados em cada animal: dois implantes carregados

imediatamente e colocados em contato oclusal; e dois implantes colocados sem

contato oclusal. Todos os implantes foram inseridos e colocados em carga imediata,

sendo sacrificados dois no primeiro dia, dois no terceiro dia e dois no décimo quarto

dia. De cada animal foram dissecados blocos contendo implante. Um implante por

grupo de estudo foi embutido em Tecnovit™ e subsequentemente, seções

histológicas descalcificadas foram preparadas para avaliação histológica total. O

outro bloco de prova contendo implantes foi dividido e então cada amostra foi mais

dividida com a finalidade de obter uma amostra embutida no osso alveolar e a

correspondente amostra óssea destacada do implante. Amostras contendo

implantes foram usadas para análises e testes imunológicos em MEV. Seções de

osso sem implantes foram preperadas para análises de difração por transmissão

eletro-microscópica (TEMTM). Como resultados, a histologia confirmou que todos

implantes foram bem osseointegrados. Análises histológicas da interface osso e

titânio revelaram um íntimo contato entre a superfície de titânio e o leito da

implantação óssea. Estudos sugerem que a qualidade da osseointegração e da

estabilidade do implante dependente em grande parte da extensão e do projeto

geométrico do implante.

Cunha et al. (2004) avaliaram a estabilidade primária, o torque de

instalação e também a influência do desenho do implante no torque de instalação e

estabilidade primária. Doze indivíduos que apresentavam perda bilateral maxilar dos

incisivos laterais ou pré-molares foram tratados com 24 implantes sob carga

imediata. Cada indivíduo recebeu um implante Standard 3.75x13 mm do Sistema

BränemarkTM e um implante 3.75x13 mm TiUnite Mk IIITM. Cada implante foi

conectado a um transdutor e a um aparelho OsstellTM que automaticamente traduziu

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o valor da FR do implante num valor Quociente de Estabilidade do Implante (ISQ).

Um torquímetro foi utilizado para medir o torque de instalação para ambos os tipos

de implantes. Todos os implantes foram instalados utilizando um protocolo cirúrgico

de um estágio. Todos os indivíduos tinham densidade óssea similar - osso do tipo 2

ou 3 de acordo com o sistema de classificação de Lekholm & Zarb (1985) em todas

as áreas de instalação. Imediatamente após a instalação dos implantes, foi feita a

medição da estabilidade primária com o equipamento OsstellTM. Análise estatística

mostrou valores médios maiores para implantes Standard em relação ao torque de

instalação e FR comparados aos implantes TiUnite Mk IIITM. Não houve qualquer

correlação entre os valores de torque de instalação e FR; este achado está de

acordo com artigos anteriores. A estabilidade mostrou ser maior nos implantes

padrão. O desenho do implante pareceu influenciar na estabilidade primária no

torque de instalação.

Romanos (2004) realizou revisão de literatura para estudar protocolo de

restauração das arcadas dentárias edêntulas. Afirmou que “carga imediata em

implantes é um conceito já estabelecido para restaurar mandíbulas edêntulas

usando quatro implantes intermentuais esplintados por uma barra, porém na litratura

não existe uma definição exata para o termo carga imediata”. O correto é que o

número de implantes deve ser alto para compensar a carga e estes dependem da

quantidade e da qualidade óssea do sítio. Concluiu que a carga imediata para ter

sucesso depende da estabilidade primária (acima de 40N) e da esplintagem

(imobilização) imediatamente após a cirurgia.

Sevimay et al. (2005) afirmaram, em análises de elementos finitos (EF)

em 3D, que a estabilidade primária dos implantes é afetada pela tensão provocada

por forças funcionais homogeneamente distribuídas no osso de densidade D1 e D2,

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já no osso D3 e D4, há concentração de tensões na região coronal do implante.

Concluíram que a estabilidade primária e a densidade óssea são fatores essenciais

para a previsibilidade da osseointegração e a longo prazo, são responsáveis pela

sobrevivência do implante.

Franchi et al. (2005) investigaram microscópicamente aspectos da fixação

biológica ao redor de parafusos de implantes dentários. Quarenta e oito implantes de

diferentes superfícies (usinados, plasma-spray e jateados) foram inseridos na tíbia e

fêmur de carneiros e analisados em microscopia eletrônica e MEV 1 hora, 14 e 90

dias após a implantação. Uma hora após a implantação, o “gap” entre osso e

implante foi preenchido por coágulo sanguíneo e resquícios do osso hospedeiro

provocados pela fresagem do alvéolo. Quatorze dias após a implantação havia um

novo osso trabecular e a reabsorção dos resquícios ósseos foram observados no

“gap”: não havia osteogênese entre as espiras do parafuso e o osso hospedeiro.

Noventa dias após a cirurgia todo o osso trabecular mais os resquícios de osso

foram substituídos por osso lamelar maduro com poucos espaços medulares.

Concluíram que a estabilidade primária de implantes dentários é obtida por meio da

fixação mecânica dos implantes e durante a cicatrização a ancoragem biológica é

necessária para se conseguir a osseointegração final.

Sjöström et al. (2005) compararam implantes inseridos em maxilas

edêntulas enxertadas com osso autógeno e implantes colocados em maxilas

edêntulas não enxertadas. Vinte e nove indivíduos com atrofia severa de maxila

edêntula foram tratados com enxerto de osso autógeno. Foram aguardados seis

meses de cicatrização para a inserção de 222 implantes. Dez indivíduos foram

tratados com 75 implantes do Sistema Bränemark em maxilas edêntulas sem

enxerto que serviram de grupo controle. RFA foi realizada nos implantes logo após

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as inserções e após seis meses de carga. Concluíram que implantes instalados em

enxerto ósseo autógeno, após a cicatrização primária de seis meses, tornaram-se

tão estáveis quanto o colocado em osso maxilar normal, quando mensurados pela

técnica de análise de freqüência de ressonância (RFA).

Abboud (2005) publicou estudo no qual foi realizada a instalação de

implantes ósseointegrados com carga imediata em 20 pacientes adultos em região

posterior da mandíbula. Foi realizado um acompanhamento clínico e tomadas

radiográficas com 3, 6 e 12 meses, obtendo como resultados manutenção do nível

marginal de osso com média de redução de apenas de 0,01 mm após dois meses e

perda de apenas um implante, demonstrando a alta taxa de sucesso.

Degidi & Piattelli (2005) acompanharam sete anos da instalação de 93

implantes com carga imediata apresentando uma taxa de sucesso de 93,5% e média

de perda óssea marginal de 0,6 mm no primeiro ano e de 1,1 mm em sete anos.

Concluíram que a estabilização primária é um dos fatores mais importantes em

implantes com carga imediata para evitar as micromovimentações que são

altamente deletérias.

Testori et al. (2005) publicaram um estudo no qual foi avaliado o

comportamento de implantes e próteses submetidos à carga imediata em

mandíbulas. Neste estudo, envolvendo 15 pacientes, todos receberam cinco

implantes na região interforames mentuais. Nos primeiros nove pacientes foram

instaladas próteses fixas provisória confeccionadas a partir de próteses

mandibulares previamente construídas, aliviadas e reembasadas sobre cilindros

retentivos. Estas próteses foram instaladas quatro a cinco horas após o

procedimento cirúrgico. Dois destes pacientes receberam dois implantes a mais, que

ficaram submersos para fins de controle. Após seis meses, foram confeccionadas

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próteses definitivas. Os outros seis pacientes receberam próteses totais fixas

definitivas confeccionadas com infra-estrutura metálica e dentes em resina. As

próteses foram instaladas em média 36 h após a cirurgia e os pacientes não usaram

nenhum tipo de prótese provisória. Após seis meses, o índice de sucesso dos

implantes foi de 98,9% e das próteses de 100%. Exames com tomadas radiográficas

mostraram perdas ósseas de padrão semelhante em todos os implantes. Os

resultados deste trabalho sugerem que o protocolo de instalação de implantes

associado à carga imediata apresenta o mesmo índice de sucesso do protocolo

tradicional em duas etapas.

Duarte & Ramos (2005) publicaram artigo tendo como objetivo avaliar a

utilidade do OsstellTM na medição da estabilidade primária de implantes

osseointegrados. Neste estudo implantes de diferentes comprimentos foram

instalados num bloco de alumínio e expostos com alturas diferentes (0-5mm). Um

transdutor foi aparafusado no topo do implante a um aparelho de análise de

frequência e posteriormente foi feita uma estimulação de frequência de 5 kHz a 15

kHz, com uma amplitude de 1 volt. Uma correlação evidente foi demonstrada entre

os valores de ISQ e de altura dos implantes que ficavam acima do bloco, enquanto

que o comprimento do implante não foi significativo. Quanto mais distante ficar o

transdutor do nível ósseo, menor será o valor de ISQ. A utilização do OsstellTM é

simples e rápida não causando qualquer tipo de desconforto nos pacientes. O teste

é totalmente não invasivo e poderá ser repetido quantas vezes forem necessárias. O

equipamento vem acompanhado por um CD de software e os dados poderão ser

transferidos para um computador através da porta de infra-vermelhos, também

fornecida. O software armazena a informação numa base de dados própria. Um

pequeno transdutor autoclavável é conectado ao implante ou pilar onde funciona

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como célula eletrônica. O valor ISQ de 60 é aquele a partir do qual se pode

considerar a possibilidade de realizar função imediata de forma segura. Como

conclusão os autores afirmaram que o OsstellTM trata-se de um método não invasivo

de extrema utilidade na medição da estabilidade primária do implante, permitindo

assim de forma científica, proceder-se à função imediata.

Lobato et al. (2006) investigaram a direta adesão ao osso e

osseointegração de implante na forma de parafuso de titânio Ti cp revestido com

osso sintético obtido por plasma spray, marca BonelikeTM. O implante foi inserido em

mandíbula de um indivíduo com 40 anos, que foi removido após três meses com

uma trefina de 6 mm de diâmetro. Foi empregado MEV para avaliação e análise

histológica usando microscopia eletrônica. Concluíram que este tipo de implante

melhorou a estabilidade primária, mostrou-se altamente bioativo promovendo uma

grande formação óssea e forte adesão a superfície, que pode aumentar a sobrevida

do implante.

Vanschoiack et al. (2006) realizaram estudos para avaliar o efeito da

densidade do osso na dissipação da energia de um implante no momento de sua

inserção no leito cirúrgico com o PeriometerTM. Como sítio para as inserções dos

implantes empregaram polietileno com várias densidades e estruturas.

Serra et al. (2007) realizaram um estudo cuja proposta foi avaliar a

evolução da fixação óssea de mini-implantes de titânio carregados imediatamente.

Nove coelhos da raça Nova Zelândia foram utilizados neste estudo. Em cada animal

foram inseridos 4 mini-implantes de titânio grau 5 (liga Ti-6Al-4V) , dos quais dois

foram carregados imediatamente com 1 N. Os animais foram eutanasiados após 1, 4

e 12 semanas e as amostras foram divididas em seis grupos, sendo três grupos

carregados e três grupos sem carga. O ensaio de torque de remoção dos implantes

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foi realizado e os resultados tratados estatisticamente com o módulo ANOVA e pós-

teste de Tukey. Após uma e quatro semanas de cicatrização não foi detectada

diferença estatisticamente significativa nos valores de torque de remoção,

independente do carregamento. Entretanto, após 12 semanas, tanto o grupo

carregado quanto o não carregado apresentaram aumento significativo no torque de

remoção e os maiores valores foram atribuídos ao grupo sem carregamento. O

carregamento imediato resultou em menor fixação óssea dos mini-implantes após 12

semanas de cicatrização, contudo não comprometeu a estabilidade dos implantes. A

carga imediata de mini-implantes de titânio grau 5 não induz à perda dos mesmos,

entretanto acarreta em menor valor na estabilidade secundária. Este resultado pode

ser considerado favorável devido à necessidade de remoção do mini-implante ao

final do tratamento ortodôntico. A transferência destes resultados para a área clínica

deve ser feita com cautela, pois fatores como qualidade e quantidade do osso

hospedeiro, micromovimento e inflamação de tecido peri-implantar apresentam forte

relação com a taxa de falha. Concluiu ainda que o carregamento imediato,

unidirecional e contínuo dos mini-implantes não alterou a estabilidade primária dos

mini-implantes após uma e quatro semanas.

Rabel et al. (2007) investigaram a correlação da RFA e o torque de

inserção de implantes auto rosqueantes e não auto rosqueantes e suas respectivas

diferenças em estabilidade primária. Um grupo de 263 indivíduos foram tratados com

um total de 602 implantes cônicos: 408 não auto rosqueantes Ankylos™ e 194 auto

rosqueantes Camlog™. Foi colocada máxima inserção de torque durante a

colocação dos implantes. A medição da FR foi realizada pelo ISQ, uma vez logo

após a inserção do implante e duas vezes três meses mais tarde. Valores de torque

dos implantes não auto rosqueantes foram significativamente maiores que o grupo

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dos auto rosqueantes (p=0,023). A RFA não mostrou diferenças entre os dois grupos

(p = 0,956), mas a correlação entre ISQ logo após a implantação e três meses após

foi medida (r = 0,712). Dentro dos sistemas de implantes não houve nenhuma

correlação entre a inserção de torque e valor de ISQ (r = 0,305). O estudo indicou

que os valores de ISQ obtidos de diferentes sistemas não são comparáveis. A RFA

não pareceu apropriada para avaliação da estabilidade primária de implantes

quando usada como um único método. A mais alta inserção de torque dos implantes

não auto rosqueantes apareceu para confirmar que clinicamente sua estabilidade

primária é maior.

Alsaadi et al. (2007) avaliaram a relação entre estabilidade primária de

implante bucal e qualidade óssea subjetiva. Um total de 298 indivíduos (198 do

gênero feminino, média de idade 56,4) foram tratados com implantes bucais onde

761 implantes TiUnite™ foram instalados. A taxa de qualidade óssea subjetiva foi

representada em tomadas radiográficas e por sensação tátil de cirurgiões e

comparadas com medidas de torque de inserção. Em alguns indivíduos a

estabilidade primária foi também avaliada por ISQ e/ou valores de PTV. Na medição

por PTV, ISQ e torque de inserção (na crista, no segundo e terceiro terço apical -

N.cm) foram avaliados respectivamente; em grau 1: -5.3, 73.3 (4.2, 9.6, 15.2), e grau

3 ou 4: -1.6, 55 (3.3, 5.5, 8.4). Por sensação tátil do cirurgião foi notada uma boa

correlação com a presença de grossa cortical óssea: - 4.6, 70.3 (4.2,9.7,15.1) ou fina

cortical óssea: - 0.3, 65.9 (3.6,6.9, 10.1). Para um osso trabecular denso os valores

foram: - 2.8, 69.4 (4.4, 9.7, 14.8) e para um osso trabecular pobre: -1.7, 66.4 (3.6,

6.4, 9.8). Como conclusão final foram encontradas taxas de qualidade óssea

subjetivas similares as taxas relatadas pelo index de Lekholm & Zarb (1985).

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Le Guéhennec et al. (2007) realizaram pesquisa literária onde os

diferentes métodos empregados para aumentar a rugosidade da superfície dos

implantes ou aplicação de revestimentos osseocondutivos foram revisados.

Tratamentos de superfície como o TPS (jateamento de partículas de titânio dentro de

um facho de plasma a uma alta temperatura onde são condensadas e fusionadas

entre si formando um filme com cerca de 30µm de espessura); jato de superfície

(jateamento de partículas de cerâmica na superfície do implante, partículas estas

que podem ser de alúmina - Al2O3-, óxido de titânio - TiO2-, ou substâncias

biocompatíveis, osseocodutoras e reabsorvíveis como o fosfato de cálcio -

hidróxiapatita, fosfato beta tricálcio e misturas destes); ataque ácido (tratamento da

superfície com HCl, H2SO4, HNO3 e HF que produz micro ranhuras na superfície do

implante com tamanhos que variam de 0,5 a 2,0 µm no diâmetro. A imersão do

implante de titânio por minutos em uma mistura de ácido clorídrico concentrado e de

ácido sulfúrico aquecidos acima de 100ºC é denominada de duplo ataque ácido. O

ataque ácido de alta temperatura produz uma superfície microporosa homogênea

com maior contato osso e implante do que as superfícies de TPS nos estudos

experimentais, sendo que a molhabilidade da superfície também foi considerada

responsável pela boa adesão de fibrina); anodização (micro ou nano poros na

superfície do titânio que são produzidos por imersão do implante em solução

eletrolítica com HCl, H2SO4, HNO3 e HF com uma alta densidade de corrente -

200A/m2- ou potência -100V-); ou revestimento com fosfato de cálcio (implantes

revestidos com camadas de fosfato de cálcio principalmente composto por

hidróxiapatita), foram exaustivamente estudadas e revisadas. Muitas destas

superfícies estão comercialmente disponíveis e provaram sua eficiência clínica

(>95% acima de 5 anos). Concluiram que o papel da superfície química e topografia

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na rápida osseointegração permanece mal compreendido. Estudos clínicos

comparativos com diferentes superfícies de implantes são raramente executados.

Thurkyilmaz et al. (2007) investigaram a relação existente entre a

densidade óssea, o torque de inserção e a estabilidade na colocação do implante.

Vinte e oito indivíduos foram tratados com 230 implantes do Sistema Bränemark. Um

aparelho de TC foi usado para avaliação pré-operatória do osso das arcadas para

cada paciente. Os valores de máxima inserção de torque foram medidos com

OsseoCare™. Medidas de estabilidade foram realizadas com Osstell™ para 142

implantes. As medidas de densidade óssea e valor de torque de inserção foram

721±254 unidade de Hounsfield (HU) e 39.1±7 N.cm para 230 implantes e a

correlação foi significante (r = 0.664, P <0.001). A medida de densidade óssea, o

torque de inserção e os valores RFA foram 751±257 HU, 39,4±7 N.cm e 70,5±7 ISQ,

respectivamente, para 142 implantes. Correlações estatísticamente significantes

foram encontradas entre a densidade óssea e os valores de torque de inserção

(P<0.001); valores de densidade óssa e ISQ (P<0.001); e inserção de torque e valor

de ISQ (P<0.001). Concluíram que o valor de densidade óssea dos exames pré-

operatórios avaliados em TC podem servir de parâmetro para quantificar a qualidade

do osso e há uma significativa correlação entre densidade óssea e estabilidade do

implante, parâmetros estes que podem auxiliar aos clínicos a prognosticar o grau de

estabilidade primária antes da inserção do implante.

Lai et al. (2007) determinaram a estabilidade de implantes ITITM em

diferentes tipos de osso empregando RFA e avaliaram a eficiência da carga

imediata. Um total de 104 implantes ITITM - SLA com superfície jateada e tratada por

ataque ácido colocados em 50 indivíduos foram classificados em três grupos

conforme o tipo de osso. RFA foi realizada com 0, 1, 4, 6, 8 e 12 semanas após a

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inserção. A sobrevivência foi de 100%. A estabilidade primária foi aferida por tipo de

osso (P<0.001). O ISQ foi significativamente mais alto no osso tipo 1 que no osso

tipo 4. Na 12ª semana não houve diferença entre os três grupos. A comparação de

ISQ foi realizada entre a 6ª e a 12ª semanas para todos os tipos de osso, não

havendo diferença significante entre os grupos 1 e 3 (P>0.05), o que ocorreu para o

osso tipo 4 (P<0.001). Chegaram a conclusão que a carga imediata com implantes

ITITM com superfície jateada e tratada por ataque ácido inseridos em osso tipo 1 e 3

teve uma alta previsibilidade de sucesso.

Santos (2007) estudou o efeito da rugosidade superficial e conicidade na

estabilidade primária de implantes dentários. Realizou medições com torquímetro

digital e frequência de ressonâcia em implantes dentários com superfícies usinadas

e superfícies anodizadas, inseridos em cilíndros de polietileno, simulando o tecido

ósseo in vitro. Concluiu que a superfície anodizada proporciona um torque de

inserção maior do que a superfície usinada e maior do que a superfície atacada por

ácido; e o valor de torque máximo de inserção não tem correlação com medida de

ISQ.

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3 PROPOSIÇÃO

Determinar a estabilidade primária de implantes dentários com superfícies

usinadas e superfícies tratadas por ataque ácido, instalados em cilíndros de

polietileno, tem como propósito:

a) avaliar a correlação que existe entre as medidas de torque de inserção

e o valor de ISQ para avaliação da estabilidade primária em implantes

com mudança no acabamento superficial (usinado e com ataque ácido)

na forma cilíndrica, com 5,0 mm de diâmetro e comprimentos de 8,5

mm e 15 mm;

b) comparar as medidas de torque máximo de inserção e o valor de ISQ

entre os implantes de 5,0 x 8,5 (usinados e com ataque ácido) e entre

os implantes de 5,0 x 15 (usinados e com ataque ácido);

c) comparar as medidas de torque máximo entre os implantes com 5,0

mm de diâmetro e comprimentos de 8,5 mm e 15 mm;

d) comparar as medidas de ISQ entre os implantes com 5,0 de diâmetro e

comprimentos de 8,5 mm e 15 mm.

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4 MATERIAIS E MÉTODOS

Neste estudo foram empregados dois tipos de superfícies de implantes

comerciais osseointegráveis (usinada e tratada por ataque ácido) no formato de

implantes cilíndricos, testados em dez ensaios cada. Vinte implantes com hexágono

externo, da marca Conexão®, medindo 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 sendo 10 cilíndricos

usinados e 10 cilíndricos com ataque ácido, conforme figura 1 e 2, foram instalados

em cilindros de polietileno (Ciplast®), que mediam 16 mm de diâmetro por 20 mm de

comprimento, os quais possuiam densidade semelhante ao osso D1, conforme figura

3 e 4.

a) grupos: os implantes foram divididos em quatro grupos:

- Grupo 1: 10 implantes usinados cilíndricos 5,0 x 8,5 - Grupo Controle

- Grupo 2: 10 implantes com ataque ácido cilíndricos 5,0 x 8,5 - Grupo

Teste

- Grupo 3: 10 implantes usinados cilíndricos 5,0 x 15 - Grupo Controle

- Grupo 4: 10 implantes com ataque ácido cilíndricos 5,0 x 15 - Grupo

Teste

b) perfurações: foram realizadas em cilindros de polietileno com 16 mm de

diâmetro e 20 mm de comprimento, com motor para uso em

Implantodontia, na seqüência de brocas estabelecidas pelo fabricante dos

implantes Conexão® para preparação do leito cirúrgico. Brocas em forma

de lança com a velocidade de 1.200 rpm foram utilizadas para fazer a

demarcação inicial para localização do implante. Brocas cilíndricas de 2

mm de diâmetro, brocas piloto de 2 para 3 mm de diâmetro, brocas

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cilíndricas de 3 mm de diâmetro, brocas piloto de 3 mm para 4,3 mm,

brocas cilíndricas de 4,3 mm e, para finalizar, macho de rosca para

implantes 5,0. A seqüência é a estabelecida pelo fabricante dos implantes

Conexão® (figura 5);

c) instalação: foi empregado o motor VK DRILLER® BLM 100 com torque

máximo de 35N, com contra ângulo redutor 16:1, tanto para perfurações

(velocidade de 1.200 RPM) como para a instalação (velocidade de 50

RPM), conforme figura 6. As instalações foram concluídas com a catraca

marca Conexão®, conforme figura 7;

d) medida de torque: os cilindros de polietileno foram fixados ao Torquímetro

Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800, conforme figura 8, 9

e 10. O gráfico de torque na furação e colocação dos implantes foi

avaliado através de programa de computador específico do torquímetro,

conforme figura 11;

e) medida de estabilidade primária: a avaliação da estabilidade primária foi

medida pela FR determinada com o Osstell™ Mentor, conforme figura 12.

As medições foram realizadas a partir da conexão de um transdutor

(Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3) ao implante, conforme figura 13 e 14,

sendo que os resultados são apresentados pela medida de ISQ. Os

resultados obtidos foram usados para correlacionar os valores de ISQ com

os tipos de superfícies (usinada e tratada por ataque ácido) e com os tipos

de comprimentos (8,5 mm e 15 mm).

Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós-

testes de Tukey e Bonferroni.

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34

Figura 1 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15 usinados cilíndricos, com hexágono externo.

Figura 2 - Implantes de titânio comercial da marca Conexão® 5,0 x 8,5 e 5,0 x 15, superfícies tratadas por ataque ácido, nos formatos cilíndricos, com hexágono externo.

Figura 3 - Cilíndro de polietileno

medindo 16 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento

Figura 4 - Implante inserido no centro do cilíndro de polietileno.

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35

Figura 5 - Sequência das fresas recomendadas pelo fabricante dos implantes Conexão®,

da esquerda para direita:lança; 2 mm; 2-3 mm; 3 mm; 3-4,3 mm; 4,3 mm e macho de rosca.

Figura 6 - Motor VK DRILLER® BLM 100 com contra ângulo redutor 16:1.

Figura 7 - Catraca para instalação de implantes marca Conexão®.

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36

Figura 8 - Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System, modelo 8800

Figura 9 - Cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital.

Figura 10 - Implante sendo inserido no cilíndro de polietileno fixado ao torquímetro digital.

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37

Figura 11 - Software específico do Torquímetro Digital Lutron™ Measurement System,

modelo 8800

Figura 12 - Osstell™ Mentor para medição de ISQ

Figura 13 - Transdutor Osstell™ Mentor, Smartpeg Type 3

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38

Figura 14 - Medição por meio de frequência de ressonância realizada com Osstell™ e um

transdutor.

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39

5 RESULTADOS

No Grupo 1 de ensaios com implantes cilíndricos usinados 5,0 x 8,5 foram

obtidas as médias e desvio padrão de 103,4 ± 5,5 N.cm e de 96 ± 0,7 para torque e

ISQ, respectivamente (tabela 1). No Grupo 2, com implantes cilíndricos com ataque

ácido 5,0 x 8,5 foram obtidas as médias e desvio padrão de 103,2 ± 5,1 N.cm e de

95,2 ± 2,1 para torque e ISQ, respectivamente (tabela 2). No Grupo 3, para ensaios

com implantes cilíndricos usinados 5,0 x 15, foram encontradas as médias e desvio

padrão de 128,4 ± 5,3 N.cm e de 94,4 ± 3,6 para torque e ISQ, respectivamente

(tabela 3). No Grupo 4, para ensaios com implantes cilíndricos com ataque ácido 5,0

x 15, foram obtidas as médias e desvio padrão de 136,6 ± 4,3 N.cm e de 89 ± 3,4

para torque e ISQ, respectivamente (tabela 4). Nas tabelas de 1 a 4 mostra-se

também o torque alcançado em cada uma das fresas durante as perfurações.

Devido a limitação do motor as inserções dos implantes foram realizadas com o

motor até aproximadamente 20 N.cm. As inserções foram completadas com

torquímetro manual. No gráfico 1 mostra-se os valores médios de torque máximo e

no gráfico 2 os valores médios de ISQ. Em virtude do torquímetro digital LutronTM ter

a capacidade máxima de medição de 150 N.cm achou-se por bem, para que não

houvesse risco de danificar o torquímetro digital, nos ensaios com implantes 5,0 x

15, interromper a inserção ao atingir 130 N.cm, congorme figura 13. Pode-se

observar nas tabelas 3 e 4 a existência de valores de torque superiores a 130 N.cm

uma vez que, devido á inércia do sistema, após a interrupção da aplicação do

torque, o sistema de ensaio continuou a aplicar força no implante. Nos casos em que

o ensaio foi interrompido com 130 N.cm não houve total inserção do implante,

ficando alguns filetes de rosca fora do cilíndro de polietileno.

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40

Com isto, ao realizarmos a medição da estabilidade primária por meio do

ISQ, o trandutor ficava mais afastado da superfície do cilíndro de polietileno,

provocando um decréscimo no valor de ISQ em relação aos implantes de 8,5 mm

que foram totalmente inseridos no seu comprimento, conforme figura 15. A inserção

parcial do implante reduz o valor de ISQ, conforme o relatado no estudo de Duarte &

Ramos (2005) os quais afirmaram que quanto mais distante ficar o transdutor do

nível ósseo, menor será o valor de ISQ. No presente estudo, filetes de rosca dos

implantes de 15 mm ficaram expostos (em média 2 mm nos usinados e 2,5 mm nos

implantes com superfície tratada por ataque ácido).

No gráfico 1 mostra-se os valores médios de torque máximo e no gráfico 2

os valores médios de ISQ.

Tabela 1 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 1

Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm2-3 mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ

1 Usinado 5.0 x 8.5 8 7 12 14 13 16 3 21 109 97

2 Usinado 5.0 x 8.5 7 6 12 15 22 22 5 18 98 95

3 Usinado 5.0 x 8.5 8 7 10 17 21 23 3 16 106 96

4 Usinado 5.0 x 8.5 7 6 14 16 23 27 3 17 107 96

5 Usinado 5.0 x 8.5 8 8 14 17 24 19 4 14 97 96

Média 7,6 6,8 12,4 15,8 20,6 21,4 3,6 17,2 103,4 96

Desv Pad 0,5 0,8 1,7 1,3 4,4 4,2 0,9 2,6 5,5 0,7

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41

Tabela 2 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 2

Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm2-3 mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ

6 At. Ác. 5.0 x 8.5 8 5 11 12 24 18 3 21 102 97

7 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 8 10 16 22 22 5 28 105 95

8 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 6 14 16 25 21 5 22 100 94

9 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 6 8 18 21 18 6 19 98 96

10 At. Ác. 5.0 x 8.5 7 9 13 20 24 19 7 20 111 94

Média 7,2 6,8 11,2 16,4 23,2 19,6 5,2 22 103,2 95,2

Desv Pad 0,4 1,6 2,4 3,0 1,6 1,8 1,5 3,5 5,1 2,1

Tabela 3 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 3

Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm2-3 mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ

11 Usinado 5.0 x 15 8 12 11 23 21 22 3 28 133 97

12 Usinado 5.0 x 15 7 12 15 19 15 25 3 24 130 99

13 Usinado 5.0 x 15 7 12 12 25 22 21 3 24 125 90

14 Usinado 5.0 x 15 8 9 12 23 21 24 5 20 121 94

15 Usinado 5.0 x 15 7 14 12 22 23 23 7 17 133 92

Média 7,4 11,8 12,4 22,4 20,4 23 4,2 22,6 128,4 94,4

Desv Pad 0,5 1,8 1,5 2,2 3,1 1,6 1,8 4,2 5,3 3,6

Tabela 4 - Valores do torque máximo e ISQ determinados nos ensaios do Grupo 4

Ensaio Superfície Dimensão Lança 2mm2-3 mm 3mm 3-4,3 4,3mm Macho Motor Torque ISQ

16 At. Ác. 5.0 x 15 8 13 14 23 23 25 4 19 134 94

17 At. Ác. 5.0 x 15 6 11 18 23 25 22 3 18 144 87

18 At. Ác. 5.0 x 15 6 9 13 23 22 25 5 24 137 87

19 At. Ác. 5.0 x 15 7 9 15 20 22 23 5 18 134 86

20 At. Ác. 5.0 x 15 6 11 16 22 20 22 5 19 134 91

Média 6,6 10,6 15,2 22,2 22,4 23,4 4,4 19,6 136,6 89

Desv Pad 0,9 1,7 1,9 1,3 1,9 1,5 0,9 2,5 4,3 3,4

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42

Figura 15 – Implante de 15 mm de comprimento, com transdutor acoplado, mostrando filetes de roscas aquém da superfície do cilíndro.

Figura 16 - Implante de 8,5 mm, com transdutor acoplado, inserido na totalidade de seu comprimento

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43

Médias de Torque

103,4 103,2

128,4

136,6

80

90

100

110

120

130

140

150

1 2 3 4

Grupos

N.c

m

MaxMinTorque

Gráfico 1 - Valores médios de torque máximo

Médias de ISQ

9695,2

94,4

89

80

85

90

95

100

1 2 3 4

Grupos

ISQ

MaxMinISQ

Gráfico 2 - Valores médios de ISQ

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44

Análise dos resultados

Os resultados foram tratados estatisticamente com o teste ANOVA e pós-

testes de Tukey e Bonferroni.

Os resultados do teste ANOVA indicaram que existe diferença

estatisticamente significativa entre um ou mais grupos analisados tanto para ISQ

quanto para torque. As análises estatísticas foram realizadas para o nível de

confiabilidade de 95%.

Os resultados médios de torque ao serem submetidos ao teste ANOVA,

mostraram que o Grupo 1 não apresentou diferença estatística significativa em

relação ao Grupo 2 e apresentou diferença em relação aos Grupos 3 e 4. Os

resultados do Grupo 2 mostraram diferença em relação aos Grupos 3 e 4. Os

valores do torque máximo determinados no Grupo 3 não foram estatísticamente

diferentes aos do Grupo 4. Os resultados do Grupo 4 foram estatísticamente

diferentes dos obtidos pelos Grupos 1 e 2, porém não foram diferentes aos

apresentados pelo Grupo 3. Os dados médios de torque apresentados nas tabelas

1 a 4 foram submetidos ao teste de Tukey e Bonferroni e apresentaram resultados

estatísticamente semelhantes aos apresentados pelo teste ANOVA (tabela 5).

Torques de inserção dos grupos 1 e 2 são diferentes dos grupos 3 e 4

uma vez que a área de superfície externa do implante de 15 mm é maior que do

implante de 8,5 mm. Com o aumento do número de filetes de roscas há necessidade

de maior torque para vencer o atrito entre o implante e o cilindro de polietileno.

O tratamento da superfície não exerceu influência no torque de inserção

dos implantes de iguais comprimentos, indicando que o parâmetro de maior

influência no torque de inserção foi o comprimento do implante.

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45

Os resultados médios de ISQ ao serem submetidos ao teste ANOVA

mostraram que os dados obtidos pelo Grupo 1 não foram estatísticamente diferentes

aos dos Grupos 2 e 3,e foram diferentes do Grupo 4. Isto deveu-se ao fato de que

um maior número de filetes de roscas ficaram expostos no Grupo 4. Os valores

médios de ISQ também foram submetidos aos testes de Tukey e de Bonferroni, que

apresentou resultados exatamente iguais aos do teste ANOVA, conforme tabela 6.

As análises estatísticas dos valores de ISQ e do torque máximo mostraram que não

existe correlação entre torque e ISQ.

Comparando-se os valores de ISQ dos implantes de 15 mm, pode-se

observar diferença estatísticamente significativa entre os implantes usinados e com

ataque ácido. Ao fazer-se a análise de influência do comprimento do implante, pode-

se observar que os implantes de 8,5 mm, usinados e com ataque ácido, não

apresentaram diferença estatísticamente significativa entre eles e em relação aos

implantes de 15 mm usinados. No entanto, os implantes de 8,5 mm apresentaram

diferença em relação aos implantes de 15 mm com ataque ácido, para a faixa de

avaliação empregada por este estudo.

Os ensaios com os implantes de 8,5 mm de comprimento apresentaram

diferença estatisticamente significativa ao serem comparados com os dados de

torque máximo obtidos pelos ensaios com os implantes de 15 mm de comprimento.

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Tabela 5 - Resultados das análises estatísticas comparativas dos torques máximos usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni

S: apresenta diferença estatísticamente significativa N: não apresenta diferença estatísticamente significativa P: valor de P

Tabela 6 - Resultados das análises estatísticas comparativas de ISQ usando o teste ANOVA e pós testes de Tukey e de Bonferroni

S: apresenta diferença estatísticamente significativa N: não apresenta diferença estatísticamente significativa P: valor de P

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Grupo 1

N P = 0,95

S P = 0,00

S P = 0,00

Grupo 2 N P = 0,95

S P = 0,00

S P = 0,00

Grupo 3 S P = 0,00

S P = 0,00

N P = 0,03

Grupo 4 S P = 0,00

S P = 0,00

N P = 0,03

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Grupo 1 N P = 0,08

N P = 0,23

S P = 0,00

Grupo 2 N P = 0,08

N P = 0,22

S P = 0,00

Grupo 3 N P = 0,23

N P = 0,22

S P = 0,00

Grupo 4 S P = 0,00

S P = 0,00

S P = 0,00

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47

6 DISCUSSÃO

Segundo Esposito et al. (1998), as propriedades de superfície do implante

(rugosidade e tipo de cobertura) podem influenciar nas perdas. A preparação

cirúrgica da região do implante pode causar uma zona de área de osso necrótico ao

redor da inserção do implante. A extensão desta zona é influenciada de acordo com

o nível de trauma. Para obter osseointegração, o osso necrótico deve ser

reabsorvido e novo osso deve ser formado. Em conjunto, quando um suficiente e

adequado osso não puder ser obtido, se tornará mais difícil evitar micromovimentos

do implante, o que funcionará como um fator negativo adicional. O trauma cirúrgico

pode levar a um encapsulamento do implante pelos tecidos moles do implante.

Muitas investigações experimentais mostraram que a geração de calor durante a

perfuração sem a irrigação adequada está associada com a injúria óssea. A

extensão do dano encontrado variou exponencialmente de acordo com a magnitude

da temperatura usada e da duração da injúria térmica. Em temperaturas acima de

47ºC, aplicadas por um minuto, foi demonstrada a indução da necrose óssea. Outra

situação em que o trauma cirúrgico pode induzir a formação de uma interface de

tecido mole é quando um adequado leito ósseo não é capaz de ser realizado por

uma técnica cirúrgica devida. Alguns estudos experimentais testaram se existe um

espaço significativo na interface, o que pode não permitir a união entre o osso e os

implantes. Utilizando implantes de titânio, espaços de 0,25 mm mostraram níveis

baixos de contatos ósseos, com significância estatística, quando comparados com

os controles de estabilidade primária. Sem movimento, todos os implantes testes

foram encontrados clinicamente estáveis. Com fendas maiores (de 0,7 a 1,7mm)

pôde ser observado que o tecido ósseo foi cicatrizado com uma fina camada de

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tecido mole em contato direto do osso e implante. Devido ao local e/ou as condições

sistêmicas, a condição de cicatrização do indivíduo pode ser comprometida em

alguma extensão. Se condições ótimas para a regeneração óssea não puderem ser

encontradas no leito do implante, o implante pode começar a ser incorporado por

tecido mole. A razão para isto pode ser devido a um distúrbio na diferenciação de

células ósseas. A reação inflamatória induzida pelo trauma cirúrgico em células e

vasos pode produzir sinais moleculares insuficientes para ativar, por grandes

períodos, e estimular diferenciação tecidual. O suplemento vascular adequado e um

nível seguro de estabilidade do implante deve ser mandatótio. Ao analisar as tabelas

1, 2, 3 e 4, páginas 39 e 40 deste trabalho, pode-se observar que, entre as fresas

empregadas para preparar o sítio para inserção dos implantes, o maior torque

aplicado pelo motor ocorreu durante o emprego das fresas de diâmetros 3 mm, 3

mm para 4,3 mm e 4,3 mm. Este resultado pode sugerir que os clínicos ao

realizarem as perfurações para inserção de implantes, em particular dos implantes

de 5 mm de diâmetro, devem ter cuidados especiais quando estiverem utilizando

estas fresas. Entre os cuidados necessários é recomendável fazer uso de irrigação

abundante, para evitar o aquecimento do osso e indução a necrose posteriormente

ao procedimento. A necrose óssea prejudica sobremaneira a estabilidade

secundária ou biológica do implante, corroborando o citado por Espósito et al.

(1998). O emprego de rotação e pressão demasiadas também provoca injúrias ao

osso, principalmente quando ocorre o emprego das fresas com estes diâmetros.

São fatores importantes para o sucesso do implante de titânio e

concorrem para evitar sua falha: a) a forma (desenho) do implante (Bränemark et al.,

1985; Esposito et al., 1998; Mayer et al., 2004; Cunha et al., 2004); b) o tratamento

de superfície (Bränemark et al., 1985; Esposito et al., 1998; Cunha et al., 2004); 3) a

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49

qualidade óssea (Bränemark et al., 1985; Exposito et al., 1998; Homolka et al., 2001;

Romanos, 2004; Sewimay et al., 2005; Alsaad et al., 2007; Serra et al., 2007).

Cunha et al. (2004) e Rabel et al. (2007) utilizaram RFA por meio do

OsstelTM para avaliar a estabilidade primária e o torque de inserção do implante e

concluíram que não houve qualquer correlação entre FR e o valor de torque de

inserção, o que está de acordo com as conclusões que foram obtidas pelo presente

trabalho.

Para que se possa realizar carga imediata com segurança em implantes

osseointegráveis a estabilidade primária é fundamental (Corso et al., 1999; Meyer et

al., 2004; Romanos, 2004; Sewimay et al., 2005; Abboud et al., 2005; Digidi, Piattelli,

2005; Testori et al., 2005).

A superfície rugosa produzida pelo ataque ácido em implantes comerciais

pode conferir um efeito de adesão para as células, segundo Orsini et al. (2000) e Le

Guéhennec et al. (2007). Células osteoblásticas aderindo aos implantes usinados

conferem a estes uma configuração mais compacta, enquanto que as mesmas

células aderindo-se a superfície de implantes com ataque ácido apresentam uma

morfologia irregular e alguns pseudópodos. Esta morfologia irregular, rugosa, pode

induzir melhor adesão celular causando uma eficiente ancoragem e propiciando

melhor osseointegração para os implantes com ataque ácido. Este comportamento

melhora a estabilidade secundária.

Implantes com acabamentos superficiais diferentes apresentam variação

no tempo de osseointegração. Normalmente, os implantes com superfícies tratadas

apresentam osseointegração mais rápida que os implantes com superfícies não

tratadas, segundo Orsini et al. (2000).

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50

Homolka et al. (2000) realizaram pesquisas empregando a TC para

mensurar a densidade óssea, concluindo que a TC é de grande eficiência para

auxiliar o clínico em seu diagnóstico.

Uma boa ancoragem biológica é necessária para se conseguir a

osseointegração final (Franchi et al., 2005).

Implantes inseridos em enxertos ósseos autógenos, após seis meses de

cicatrização, se comportam como se fossem inseridos em osso maxilar normal

(Sjöström et al., 2005).

A estabilidade primária é determinante para o sucesso clínico dos

implantes (Romanos, 2004; Lobato et al., 2006).

Nos ensaios preliminares do presente estudo as perfurações foram

realizadas até o comprimento exato do implante a ser inserido, procedimento

adotado na clínica em indivíduos. Quando a perfuração de inserção e o implante

possuiam comprimentos iguais do implante a ser inserido, pode-se observar que, ao

fazer-se a inserção dos implantes de 8,5 mm, eles atingiam o fundo da perfuração e

induziam torques semelhantes em todos os grupos analisados. Ao fazer-se a

inserção dos implantes de 15 mm, após a inserção de aproximadamente ¾ do

comprimento, os implantes giravam na mesma posição e não era possível continuar

sua inserção, induzindo igualmente torques semelhantes sem atingir a completa

inserção. Em alguns casos os implantes de 15 mm travavam e não era possível

realizar a sua completa inserção. Com base nos resultados preliminares modificou-

se o método de preparação do sítio de instalação dos implantes. As perfurações

para inserção dos implantes de comprimento 8,5 mm foram realizadas a até atingir

10 mm de comprimento e as perfurações para inserção dos implantes de 15 mm

foram preparadas até atingir 17 mm de comprimento. Com a modificação do método

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51

de preparo do sítio para inserção dos implantes, conseguiu-se eliminar este efeito, o

que se mostrou bastante eficiente em nossos ensaios.

Todos os implantes de 15 mm de comprimento não chegaram a ser

totalmente inseridos uma vez que ao atingirmos aproximadamente 130 N.cm,

interrompia-se a inserção para não danificar o torquímetro digital. Com isto, ao

realizarmos a medição da estabilidade primária por meio do ISQ, o transdutor ficava

mais afastado da superfície do cilíndro de polietileno, provocando um decréscimo no

valor de ISQ em relação aos implantes de 8,5 mm que foram totalmente inseridos no

seu comprimento.

O polietileno de alta densidade (PEAD), derivado do eteno -C2H4- , foi o

material escolhido como leito receptor dos implantes para simular o tecido ósseo por

ser mais homogêneo, uma vez que a densidade óssea varia consideravelmente com

o mesmo segmento ósseo. A falta de homogeneidade poderia afetar os parâmetros

de estabilidade primária, sendo essa a jusificativa para o emprego desse material

termoplástico nos ensaios laboratoriais. Ensaios como os de Vanschoiack (2006) e

Santos (2007) utilizaram polietileno como substituto do osso para os testes com

implantes in vitro.

Neste estudo, durante os ensaios onde avaliamos a estabilidade primária

de implantes osseointegráveis com superfícies usinadas e tratadas por ataque ácido,

ao empregarmos o torquímetro digital, este mostrou-se mais confiável do que a

medição realizada por meio do Osstell™. Implantes de menor comprimento

apresentam valores de torque de inserção menores do que os valores encontrados

para implantes de maior comprimento. Este meio de avaliação mostrou-se mais

coerente e menos empírico do que a medição proporcionada pelo Osstell™. Ao

deixarmos filetes de roscas para fora da superfície nos implantes de 15 mm de

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comprimento obtivemos valores de ISQ menores do que os valores obtidos nos

implantes de 8,5 de comprimento. Logo, observou-se que em implantes de

comprimentos maiores (estabilidade primária maior) obtivemos medidas de ISQ

menores e nos implantes de comprimentos menores (estabilidade primária menor)

obtivemos valores de ISQ maiores. Sabendo-se que o Osstell™ se baseia na

distância que o transdutor se encontra da superfície do osso para proporcionar

dados, não importando o comprimento que este implante possua, tornou-se claro

que seu emprego para avaliação de estabilidade primária não é adequado. Os

dados levantados por este estudo nos revelam que o aparelho Osstell™ é

apropriado para medição de perda óssea durante a estabilidade secundária,

Medidas subsequentes à inicial tornam-se mandativas para o acompanhamento

desta perda óssea, o que pode ser realizada também por meio de tomadas

radiográficas. O autor enfatiza que o emprego da FR para avaliação de estabilidade

primária não é adequado.

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7 CONCLUSÃO

Após a realização de todos os ensaios com os implantes dentários da

marca Conexão® 5,0 x 8,5 com superfícies usinadas e tratadas por ataque ácido e

5,0 x 15 com superfícies usinadas e tratadas por ataque ácido, no formato cilíndrico,

nos quais foram medidos os torques máximos de inserção e valor de ISQ, foi

realizado um estudo comparativo in vitro, onde chegou-se a seguinte conclusão:

a) não existe correlação entre a medida de torque de inserção do

implante e valor de ISQ para avaliação da estabilidade primária e todos

os implantes ao serem analisados apresentaram ótima estabilidade

primária;

b) entre implantes de iguais comprimentos, usinados e com superfície

tratada por ataque ácido, não houve diferença significativa em relação

ao torque máximo e no valor de ISQ;

c) entre os implantes comerciais de diâmetro 5 mm e comprimentos 8,5 e

15 houve uma diferença estatística significativa na estabilidade

primária determinada pelo torque máximo. Quanto maior o

comprimento do implante, maior foi o torque apresentado na medição

da estabilidade primária, em ambas as superfícies;

d) entre os grupos não houve diferença estatística significativa

comparando os valores de ISQ.

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1 De acordo com o Manual de Normatização para Dissertações e Teses do Centro de Pós-Graduação CPO São Leopoldo Mandic, baseado no modelo Vancouver de 2007, e abreviaturas dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.

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ANEXO A - APROVAÇÃO DO CEP

SÃO LEOPOLDO MANDIC FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO

Aprovado pelo CEP

Campinas, 08 de Janeiro de 2007.

A(o)

C. D. Daniel Pepino da Silveira

Curso: Mestrado em Implantodontia

Prezado(a) Aluno(a):

O projeto de sua autoria “Estabilidade primária de implantes dentários usinados e

anodizados”.

Orientado pelo(a) Prof(a) Dr(a) Saturnino Aparecido Ramalho

Entregue na Secretaria de Pós-graduação do CPO - São Leopoldo Mandic, no dia 14/11/2006,

com número de protocolo nº 06/418, foi APROVADO pelo Comitê de Ética e Pesquisa instituído

nesta Universidade de acordo com a resolução 196 /1.996 do CNS - Ministério da Saúde, em

reunião realizada no dia 19/12/2006.

Cordialmente

Prof. Dr. Thomaz Wassall Coordenador de Pós-Graduação