ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA

Em cooperação com

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO RIO GRANDE DO SUL

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

SUELEN CAVALHEIRO TEIXEIRA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS SURTOS DE DOENÇAS DE

TRANSMISSÃO HÍDRICAS E ALIMENTARES (DTHA) NO

MUNICÍPIO DE GRAVATAÍ/RS ENTRE 2008 E 2018

Porto Alegre

2020

SUELEN CAVALHEIRO TEIXEIRA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS SURTOS DE DOENÇAS DE

TRANSMISSÃO HÍDRICAS E ALIMENTARES (DTHA) NO

MUNICÍPIO DE GRAVATAÍ/RS ENTRE 2008 E 2018

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado como requisito parcial para

obtenção do título de Especialista em Saúde

Pública, do Curso de pós graduação Lato

sensu em Especialização em Saúde Pública,

da Escola de Saúde Pública em cooperação

com a Universidade Estadual do Rio

Grande do Sul.

Orientadora: Me. Carine Garcia Daniel

Porto Alegre

2020

Teixeira, Suelen Cavalheiro

Perfil epidemiológico dos surtos de Doenças de Transmissão

Hídricas e Alimentares (DTHA) no município de Gravataí/RS entre 2008

e 2018 / Suelen Cavalheiro Teixeira. Porto Alegre, 2020.

29 f.

Trabalho de conclusão de curso (Especialização em Saúde Pública)--

Escola de Saúde Pública em cooperação com a Universidade Estadual do

Rio Grande do Sul, 2020.

Orientadora: M.ª Carine Garcia Daniel.

1. Monitoramento Epidemiológico. 2. Perfil de Saúde. 3. Surtos de

Doenças. I. Título. II. Daniel, Carine Garcia. (orientadora)

SUELEN CAVALHEIRO TEIXEIRA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS SURTOS DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO

HÍDRICAS E ALIMENTARES (DTHA) NO MUNICÍPIO DE GRAVATAÍ/RS

ENTRE 2008 E 2018

Trabalho de conclusão de curso apresentado como

requisito parcial para obtenção do título de

Especialista em Saúde Pública, pela Escola de Saúde

Pública em cooperação com a Universidade Estadual

do Rio Grande do Sul.

Aprovado em:

Porto Alegre, ..... de .......................... de 2020.

BANCA EXAMINADORA:

Assinatura:_____________________________________________________________

Nome:_________________________________________________________________

Instituição:_____________________________________________________________

Assinatura:_____________________________________________________________

Nome:_________________________________________________________________

Instituição:_____________________________________________________________

Assinatura:_____________________________________________________________

Nome:_________________________________________________________________

Instituição:_____________________________________________________________

RESUMO

É considerado surto de Doença de Transmissão Hídricas e Alimentares (DTHA) quando

duas ou mais pessoas apresentam sinais e sintomas semelhantes após ingerirem

alimentos e/ou água da mesma origem. A prevenção das DTHA baseia-se no consumo

de água e alimentos seguros. O objetivo deste trabalho foi descrever o perfil dos surtos

de DTHA no município de Gravataí/RS. A metodologia utilizada foi descritiva

exploratória, com abordagem quantitativa por meio da análise dos casos investigados. A

coleta de dados e informações foi realizada por meio dos dados locais contidos no

SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). Foram investigados, entre

os anos de 2008 e 2018, 13 notificações de surtos de DTHA no município. Destes, seis

(6) (46%) foram ocasionados por meio de bactérias, um (1) (8%) foi por cucurbitacina

(composto bioquímico produzido por algumas plantas para sua defesa) e seis (6) (46%)

não foram possíveis de serem identificados. Dentre os agentes etiológicos identificados

como bactérias, um (1) (8%) foi Bacillus cereus, três (3) (23%) foram Clostridium

perfringens e dois (2) (15%) foram Staphylococcus aureus. Foi verificado que os

alimentos mais envolvidos foram os de origem animal e produtos de panificação (80%).

Entre os fatores causais, os mais encontrados foram a conservação inadequada e/ou

deficiente dos alimentos (69%) e a manipulação e/ou preparação inadequada (54%).

No que diz respeito aos locais de preparo e ingestão dos alimentos envolvidos,

verificou-se que os comércios de alimentos e as residências, respectivamente, foram os

lugares mais reincidentes. Entre as faixas etárias e os sexos atingidos, os mais

frequentes foram entre 20 e 49 anos (40%) e os homens (60%), respectivamente. Os

sinais e sintomas mais frequentes foram náuseas (60%) e diarreia (59%). Esse estudo

aponta para a necessidade de a estruturar orientações educativas mais direcionadas pela

Vigilância em Saúde para evitar novos casos de DTHA.

Palavras-chave: Monitoramento Epidemiológico. Perfil de Saúde. Surtos de Doenças.

Epidemiological Profile of Outbreaks of Water and Food Transmission

Diseases (DTHA) in the Municipality of Gravataí / RS between 2008 and 2018

ABSTRACT

It is considered an outbreak of Water and Food Transmission Disease (DTHA) when

two or more people show similar signs and symptoms after eating food and / or water

from the same source. The prevention of DTHA is based on the consumption of water

and safe food. The objective of this work was to describe the profile of DTHA

outbreaks in the city of Gravataí / RS. The methodology used was exploratory

descriptive, with a quantitative approach through the analysis of the investigated cases.

The collection of data and information was carried out using local data contained in

SINAN (Notifiable Diseases Information System). Between 2008 and 2018, 13

notifications of DTHA outbreaks in the municipality were investigated. Of these, six (6)

(46%) were caused by bacteria, one (1) (8%) was caused by cucurbitacin (biochemical

compound produced by some plants for their defense) and six (6) (46%) were not

possible to be identified. Among the etiologic agents identified as bacteria, one (1) (8%)

was Bacillus cereus, three (3) (23%) were Clostridium perfringens and two (2) (15%)

were Staphylococcus aureus. It was found that the foods most involved were those of

animal origin and bakery products (80%). Among the causal factors, the most found

were inadequate and / or deficient food conservation (69%) and inadequate handling

and / or preparation (54%). With regard to the places of preparation and ingestion of the

food involved, it was found that food stores and homes, respectively, were the most

recurrent places. Among the age groups and sexes affected, the most frequent were

between 20 and 49 years old (40%) and men (60%), respectively. The most frequent

signs and symptoms were nausea (60%) and diarrhea (59%). This study points to the

need to structure educational guidelines more directed by Health Surveillance to avoid

new cases of DTHA.

Keywords: Epidemiological Monitoring. Health Profile. Disease Outbreaks.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Quantidade de notificações/ano de surtos de DTHA, Gravataí/RS, 2008-2018

........................................................................................................................................ 15

Figura 2 - Micro-organismos e/ou toxina envolvidos em surtos de DTHA, Gravataí/ RS,

2008-2018 ....................................................................................................................... 16

Tabela 1 - Alimentos ingeridos e agentes etiológicos encontrados ................................ 17

Figura 3: Locais de preparo e ingestão dos alimentos envolvidos em surtos de DTHA,

Gravataí/RS, 2008-2018. ................................................................................................ 19

Figura 4 - Sinais e sintomas relatados nas notificações de surtos de DTHA, Gravataí/

RS, 2008-2018 ................................................................................................................ 21

Tabela 2 - Fatores causais no preparo de alimentos nas DTHA ..................................... 21

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAAE – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

CDC – Centers for Disease Control and Prevention

CEASA – Centrais de Abastecimento do Rio Grande do Sul

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa

CEVS – Centro Estadual de Vigilância em Saúde

CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

DTHA – Doenças de Transmissão Hídricas e Alimentares

ESP/RS – Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul

EUA – Estados Unidos da América

FEPPS – Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde

LACEN – Laboratório Central de Saúde Pública

MS – Ministério da Saúde

GM – Gabinete do Ministro

FDA – Food and Drug Administration

OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde

RDC – Resolução da Diretoria Colegiada

RIMSA – Reunião Interamericana de Saúde Ambiental de Nível Ministerial

RS – Rio Grande do Sul

SC – Santa Catarina

SES/RS – Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul

SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação

UF – Unidade Federativa

VE - DTA – Vigilância Epidemiológica de Doenças Transmitidas por Alimentos

VIAM – Vigilância Ambiental em Saúde

VIEMSA – Vigilância em Saúde

VIEP – Vigilância Epidemiológica

VISA – Vigilância Sanitária

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 8

1.1 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 12

2 DESENVOLVIMENTO ............................................................................................ 14

2.1 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 14

2.2. RESULTADOS E DISCUSSÕES ........................................................................... 15

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 23

REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 24

APÊNDICE A ............................................................................................................... 27

8

1 INTRODUÇÃO

As Doenças de Transmissão Hídricas e Alimentares (DTHA) são um grande

problema para a saúde pública mundial. É considerado surto de DTHA quando duas ou

mais pessoas apresentam sinais e sintomas semelhantes após ingerirem alimentos e/ou

água da mesma origem. Todavia, nos casos de alta gravidade apenas um caso já é

considerado surto, como Botulismo e Cólera. Estas doenças podem ser fatais,

especialmente em crianças, idosos, gestantes e imunodeprimidos (BRASIL, 2017).

As DTHA são transmitidas pela ingestão de água e/ou alimentos contaminados

por meio de vírus, parasitos, bactérias e suas toxinas, substâncias tóxicas (tais como

metais pesados), entre outros agentes. Ou seja, podem ser causadas por agentes

biológicos, químicos ou físicos. Existem mais de 250 tipos de DTHA e os sintomas

mais comuns são náuseas, vômitos, diarreias (podendo ter sangue e/ou muco), dores

abdominais, cefaleia, febre, prostração, dores musculares, alteração da visão, entre

outros sintomas, dependendo do agente causador (BRASIL, 2017; RIO GRANDE DO

SUL, 2017; AMSON et al., 2006).

Muitas vezes, em adultos sadios, os sintomas podem ser mais brandos, durar

poucos dias e não deixar sequelas. Todavia, para imunodeprimidos, crianças, gestantes

e/ou idosos, esses sintomas podem ser mais agressivos e até letais. Por essa razão, é

importante monitorar o estado de hidratação, a duração dos sinais e/ou sintomas e

procurar o serviço de saúde para tratamento adequado (BRASIL, 2017; RIO GRANDE

DO SUL, 2017).

Conforme dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - Centro

de vigilância de doenças dos Estados Unidos - anualmente 48 milhões de americanos

ficam doentes, 128 mil são hospitalizadas e 3.000 chegam a óbito devido às DTHA

(CDC, 2018).

A prevenção das DTHA baseia-se no consumo de água e alimentos que atendam

aos padrões de qualidade da legislação vigente, higiene pessoal/alimentar e condições

adequadas de saneamento, ou seja, alimentos e água seguros para consumo (BRASIL,

2017).

Desde 1993, os registros das notificações de agravos e doenças são realizados no

Sistema de Informação em Saúde (SINAN), software regulamentado em 1998, cujas

versões são constantemente atualizadas e aprimoradas de acordo com as características

das doenças. As secretarias estaduais e municipais de saúde têm a competência em

comunicar, consolidar e analisar sistematicamente as informações referentes às

9

atividades de investigação epidemiológica de surtos de DTHA, sendo o Ministério da

Saúde responsável em consolidar e analisar as notificações. As Unidades Federadas

(UF) são responsáveis pela publicação do perfil epidemiológico das doenças e agravos

de seu território (BRASIL, 2017).

A estruturação desse sistema de vigilância atende à recomendação da VII

Reunião Interamericana de Saúde Ambiental de Nível Ministerial (RIMSA), da XXXV

Reunião do Conselho Diretor da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e a

Resolução da 53ª Assembleia Mundial da Saúde, realizada em 2000, que estabeleceram

como prioridade a inocuidade de alimentos. Essas recomendações internacionais foram

realizadas devido à frequente ocorrência de doenças infecciosas transmitidas por

alimentos que ameaçam a vida de muitas pessoas no Brasil e no mundo. Além disso,

outras questões que impulsionaram essas recomendações, foram a globalização da

indústria alimentar, os atuais deslocamentos da população e a precariedade das

informações disponíveis. Até poucos anos, não se conhecia a real relevância do

problema e casos de surtos de DTHA não eram notificados (BRASIL, 2010).

A Vigilância Epidemiológica (VIEP) investiga e monitora os surtos de DTHA e

outras doenças de notificação compulsória que constam na Portaria de Consolidação

MS-GM nº 04 e nº 05/2017. Anualmente são notificados no SINAN, em média, 700

surtos de DTHA com 13 mil doentes envolvidos (BRASIL, 2017).

Diversos surtos alimentares são consequências do consumo de alimentos

contaminados através da associação de manipulação inadequada, conservação e/ou

distribuição em condições incorretas. Alimentos contaminados por pequenas

quantidades de micro-organismos podem não causar surtos alimentares, porém se forem

conservados em condições que permitam sua multiplicação o risco para a ocorrência de

surtos aumenta significativamente. Entretanto, há exceções como as bactérias Listeria

monocytogenes e E. coli O157:H7, pois mesmo se estas apresentarem doses infectantes

muito baixas para sua contaminação, ou ainda, quando houver a ausência de alguma

etapa de processo que elimine esses micro-organismos pode ocasionar surtos

(OLIVEIRA et al., 2010).

De acordo com Júnior (2008), o Food and Drug Administration (FDA) estima

que 2 a 3% dos casos de toxinfecções alimentares leve a quadros clínicos secundários.

As bactérias Listeria e E. coli O157:H7 podem causar, respectivamente,

meningite/aborto e Síndrome da Uremia Hemolítica em crianças.

10

Segundo Oliveira et al. (2010), os patógenos envolvidos em surtos alimentares

podem ser bactérias, parasitos, vírus e fungos micotoxigênicos. Todavia, há muitos

estudos que apontam as bactérias como as principais causadoras de DTHA, mesmo que

existam outros estudos que apontem os vírus. Porém, estes últimos, são estudos de

menor frequência nos alimentos envolvidos em surtos.

Dados epidemiológicos dos Estados Unidos da América (EUA) e do Brasil

demonstram esses fatos. Nos EUA, entre 1998 e 2002, 55% dos surtos registrados com

etiologia identificada foram causados por bactérias, 33% por vírus e 1% por parasitos,

sendo no total 2.167 surtos registrados. No Brasil, entre os anos 1999 a 2008, as

bactérias foram responsáveis por 84% dos surtos, enquanto os vírus foram encontrados

em 14% do total de casos (OLIVEIRA et al., 2010).

A variedade de causas e as suas associações, a alguns dos fatores citados,

resultam em um número considerável de possibilidades de casos de DTHA (infecções

ou intoxicações) que podem se apresentar de forma crônica ou aguda, com

características de surto e/ou de casos isolados e com formas clínicas diversas.

Entretanto, ainda há estudos limitados referentes aos agentes etiológicos, a forma como

esses contaminam os alimentos e as quantidades mínimas de ingestão para que possam

se tornar um risco. Por isso, vários países da América Latina estão implantando e/ou

implementando sistemas nacionais de vigilância epidemiológica das DTHA (BRASIL,

2010).

Relatos nacionais e internacionais demonstram que a maioria dos casos de

DTHA não são notificados às autoridades sanitárias, pois muitos dos patógenos

alimentares causam sintomas brandos, fazendo com que a vítima não busque auxílio

médico. Em muitos países, os surtos notificados, geralmente, se restringem àqueles que

envolvem um maior número de pessoas ou quando a duração dos sintomas é mais

prolongada (OLIVEIRA et al., 2010).

Segundo Marchi et al. (2011), a notificação tardia e a demora na coleta de

amostras podem acarretar um resultado não conclusivo da investigação referente ao

agente etiológico, de acordo com o observado em dez surtos ocorridos no município de

Chapecó (SC) no período de 1995 a 2007. A não identificação dos agentes etiológicos

dos surtos, assim como a ausência de informações completas nos registros das

investigações, dificultam a análise desses dados e consequentemente prejudicam o

planejamento de ações de prevenção e educação em saúde.

11

A ocorrência de DTHA vem aumentando de modo expressivo em nível mundial,

constituindo um grande problema de saúde pública, tanto no Brasil quanto em outros

países, sendo responsáveis por elevados custos econômicos e sociais. As regiões Norte e

Nordeste do Brasil são as que apresentam as maiores taxas de incidência de casos de

internação hospitalar comparados com outras regiões (BRASIL, 2010; CARMO et al.,

2005).

Entretanto, Benevides e Lovatti (2004) afirmam que a mortalidade e a

morbidade relacionadas às DTHA variam de acordo com alguns determinantes como: o

tipo de alimento ingerido, o micro-organismo contaminante e/ou o estado de saúde do

indivíduo; outro fator relevante é a resistência microbiana. Este é mundialmente um dos

maiores desafios nos serviços de saúde, devido à diminuição de eficácia dos

medicamentos, aumentando o número de internações hospitalares e elevando o custo

dos tratamentos. Por consequência, há aumento das mortalidades relacionadas às

infecções. De acordo com Welker et al. (2010), o impacto econômico negativo causado

por estas doenças alcança níveis preocupantes no Brasil. Os custos com casos de

internação hospitalar, entre os anos de 1999 e 2004, foram de 280 milhões de reais, com

média de 46 milhões de reais por ano.

Vários são os fatores que contribuem para gravidade dessas doenças, entre os

quais destacam-se o aumento das populações; a existência de grupos populacionais

vulneráveis ou mais expostos; o processo de urbanização descontrolado resultando na

necessidade de produção de alimentos em grande escala, entre outros (BRASIL, 2010).

Evidências mostram que a mudança de hábitos alimentares foi causa do aumento

de transmissão das DTHA por intermédio do próprio homem, pois a partir do momento

em que ele passa a ingerir não somente alimentos in natura, e sim, alimentos

manipulados e preparados, muitas vezes de forma inadequada, favoreceu o aumento das

DTHA. Ainda, contribuindo para isto, há maior exposição das populações a alimentos

industrializados, o consumo de alimentos em vias públicas, o aumento no uso de

aditivos e o deficiente controle dos órgãos públicos e privados com relação à qualidade

dos alimentos ofertados às populações (BRASIL, 2010; JÚNIOR, 2008).

Grande parte dos surtos alimentares estão associados à ingestão de alimentos

com aparência, sabor e odor normais, sem alterações organolépticas visíveis, pois

diversos administradores, cozinheiros e/ou ajudantes priorizam o “visual”, ocasionando,

assim, um descaso com a qualidade microbiológica do alimento. Este fato é possível

porque, muitas vezes, a quantidade de patógenos necessários para degradar visualmente

12

os alimentos é baixa comparando-se à quantidade de micro-organismos existentes no

alimento. Assim, aumenta-se a dificuldade da rastreabilidade dos alimentos causadores

de surtos, uma vez que os consumidores afetados dificilmente conseguem identificar

sensorialmente os alimentos fonte da DTHA. Os alimentos com características

organolépticas alteradas dificilmente causam surtos alimentares, uma vez que não são

consumidos devido à sensação repulsiva que causam (FORSYTHE, 2010; JÚNIOR,

2008).

De acordo com Oliveira et al. (2010), outros motivos que fizeram com que

aumentassem os registros de surtos foram a melhoria dos sistemas de Vigilância

Epidemiológica e a melhoria dos métodos de diagnóstico e estrutura laboratorial para

análises. Todavia, de acordo com Amson et al. (2006), o perfil epidemiológico das

DTHA no Brasil ainda é pouco conhecido, pois somente alguns estados e/ou municípios

dispõem de estatísticas e levantamentos reais sobre os agentes etiológicos mais comuns,

alimentos mais frequentemente envolvidos e fatores contribuintes.

Dessa maneira, o objetivo desse estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos

surtos de DTHA no município de Gravataí/RS, entre os anos de 2008 e 2018.

1.1 JUSTIFICATIVA

O Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS/SES-RS) e o Ministério da

Saúde monitoram o perfil epidemiológico das DTHA por meio das notificações

compulsórias desde 1999, regulamentadas através das Portarias de Consolidação MS-

GM nº 04 e nº 05/2017 (RIO GRANDE DO SUL, 2017; BRASIL, 2017).

Diante da suspeita de um surto, inicia-se uma investigação de forma integrada na

Vigilância em Saúde (VIEMSA), LACEN (Laboratório Central) e outras instituições de

acordo com a situação. Os setores da VIEMSA envolvidos são a Vigilância

Epidemiológica (VIEP), Vigilância Sanitária (VISA), Vigilância Ambiental (VIAM). A

VIEP realiza entrevistas para coletar informações epidemiológicas e propor medidas de

intervenção, prevenção e controle juntamente com os outros setores. A VISA local

realiza a inspeção sanitária dos estabelecimentos produtores dos alimentos suspeitos,

coleta amostras de água e alimentos para serem analisados no LACEN, descreve o

fluxograma da produção e, se for necessário, utiliza swab para coleta de amostra de

utensílios e superfícies. A VIAM realiza a coleta de água para análise no LACEN.

Todos com a finalidade de interromper a cadeia de transmissão, evitar novos casos,

13

descobrir o alimento responsável e o agente causador (RIO GRANDE DO SUL, 2017;

BRASIL, 2017).

Segundo dados do CEVS (2017), entre os anos de 2008 e 2014, houve 1.374.894

de internações hospitalares no Brasil e 25.202 no Rio Grande do Sul, ambas pelos

motivos de diarreia e gastroenterite. Entre os anos de 2000 e 2014 foram notificados

2.620 surtos, com 31.723 pessoas doentes e 6 óbitos. Dentre os 1737 locais

identificados onde foram produzidos/preparados os alimentos, 804 eram residências

particulares, 378 comércios de alimentos e o restante outros tipos de estabelecimentos

que manipulam alimentos (RIO GRANDE DO SUL, 2017).

De acordo com os dados citados acima e analisando-os, apesar dos esforços nas

instâncias federal, estadual e municipal em manter os sistemas de informação

atualizados, ainda faltam dados e/ou são insuficientes. Há a necessidade de maiores

instruções e/ou atividades educativas à população sobre a importância do cuidado em

adquirir alimentos e/ou água, bem como seu armazenamento.

Além disso, a população desconhece a importância da notificação quando há

suspeita de surto, pois a eficácia da investigação depende desta agilidade. A não

realização e/ou demora de uma notificação aos setores competentes traz riscos, por

exemplo, de não se encontrar alimentos para análise, aumentar o número de pessoas

doentes, não se encontrar o agente causador, entre outros riscos.

De acordo com o Ministério da Saúde (2017), a notificação, investigação e

identificação dos surtos de DTHA são importantes para a tomada de decisão e ações

necessárias para os casos ocorridos em todos os municípios do Brasil e, ainda, evitando

que mais pessoas sejam acometidas pela ingestão de alimentos contaminados. A

identificação do agente etiológico causador de surto de DTHA é importante para traçar

o perfil epidemiológico de cada município, bem como direcionar a melhor estratégia

para a prevenção de futuras DTHA. Conforme dados do CEVS (2017),

aproximadamente 40% dos surtos notificados são impossibilitados de serem

investigados por falta de dados e/ou materiais para análise laboratorial.

Conforme exposto, este assunto é de suma relevância para se traçar o perfil

epidemiológico do município de Gravataí/RS, e, se necessário, criar estratégias

diferentes de investigação e monitoramento para melhorar a qualidade das informações

e evitar novos casos de DTHA.

14

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo exploratório, com abordagem quantitativa.

Foram realizadas análises dos casos de DTHA investigados e encerrados, no

município de Gravataí, entre janeiro de 2008 e dezembro de 2018.

A coleta de dados no município foi realizada por meio dos dados provenientes

da Vigilância em Saúde (VIEMSA) e através dos dados contidos no SINAN (Sistema de

Informação de Agravos de Notificação).

O banco de dados do SINAN foi utilizado para extrair as informações. A partir

dos dados contidos no SINAN municipal foram extraídas as seguintes variáveis: número

de notificações; número de hospitalizações; início dos sinais e sintomas após a ingesta

do possível alimento causador do surto; local de ocorrência do surto; fator causal; faixa

etária/sexo das pessoas acometidas; coletas de amostras clínicas e/ou bromatológicas;

agente etiológico e critérios de confirmação. Os dados foram digitados em um

documento confeccionado pela acadêmica e pela orientadora, contendo as variáveis

específicas pertinentes do surto de DTHA (Apêndice A), sem qualquer tipo de

identificação, impossibilitando, assim, qualquer tipo de reconhecimento nominal. Após,

os dados foram digitados em planilha do Microsoft Excel e realizada a análise

descritiva. Os resultados foram apresentados por frequência absoluta, relativa e média.

Para a classificação dos estabelecimentos, foi descrito apenas o local de

ocorrência nas seguintes variáveis: residência; hospital/unidade de saúde; escolas de

educação infantil/ensino fundamental e/ou médio; instituições de longa permanência

para idosos; outras instituições (alojamento/trabalho/tratamento); comércio de

alimentos; indústrias e/ou cozinhas industriais; eventos; casos dispersos no bairro; casos

dispersos pelo município e/ou outros municípios; outros locais (especificado). Desta

forma, não houve identificação direta dos envolvidos nos casos de DTHA.

O Projeto de Pesquisa foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética da

Escola de Saúde Pública/RS sob Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

(CAAE) nº 16610319.3.0000.5312 e Parecer nº 3.512.636, em 16 de agosto de 2019.

15

2.2. RESULTADOS E DISCUSSÕES

Foram investigados, entre os anos de 2008 e 2018, 13 notificações de surtos de

DTHA no município de Gravataí/RS. Estes, distribuídos de acordo com a Figura 1. Foi

verificado nove casos (9) (69,2%) que ocorreram durante o verão.

Figura 1 – Quantidade de notificações/ano de surtos de DTHA, Gravataí/RS, 2008-2018

Fonte: As autoras (2020).

Percebe-se que em 2017 houve um aumento dos casos notificados. No entanto,

não foi identificado o motivo desse aumento. Apesar dos esforços das vigilâncias em

saúde em sensibilizar a população e estabelecimentos de saúde em notificar

adequadamente diante de qualquer suspeita de DTHA, ainda há subnotificações. Em um

estudo realizado por Dias et al. (2011), eles afirmam que embora haja um crescimento

do número de notificações realizadas no Brasil, a subnotificação e a falta de processos

de investigação mais eficazes contribuem para o elevado número de processos não

conclusivos.

Um dos componentes essenciais na prevenção e controle de surtos de DTHA é a

correta identificação e investigação dos casos suspeitos. A não confirmação etiológica,

muitas vezes é consequência de notificações tardias, ausência/atraso de coletas de

amostras clínicas e/ou alimentos e/ou testes laboratoriais inadequados (WELKER et al.,

2010).

16

Já Neves (2015), argumenta que a maioria dos organismos patogênicos

provocam sintomas leves fazendo com que as vítimas não busquem atendimento médico

e, consequentemente, não realizam a notificação da suspeita de DTHA.

No município de Gravataí, seis casos (6) (46%) foram ocasionados por bactérias.

Dentre os agentes etiológicos identificados, um (1) (8%) foi por Bacillus cereus, três (3)

(23%) foram por Clostridium perfringens, dois (2) (15%) por Staphylococcus aureus.

Nos demais surtos, houve um caso (1) (8%) notificado onde o agente causador do surto

foi a cucurbitacina (composto bioquímico produzido por algumas plantas para sua

defesa), e seis casos (6) (46%) não foram identificados, conforme Figura 2.

Figura 2 - Micro-organismos e/ou toxina envolvidos em surtos de DTHA, Gravataí/ RS, 2008-2018.

Fonte: As autoras (2020).

De acordo com os dados pesquisados no Sistema Nacional de Vigilância

Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos (VE-DTA), entre os anos de

2000 a 2014, na maior parte dos casos no Brasil (51,34%) o agente etiológico também

não foi identificado. Entre as bactérias identificadas, as mais encontradas foram

Salmonella spp. (18,09%), Staphylococcus aureus, (9,23%), Escherichea coli (6,33%),

Bacillus cereus (3,70%), Clostridium perfringens (2,51%) e Shigella spp. (1,16%)

(MALACRIDA et al., 2017).

17

Resultado semelhante ocorreu no estudo de Marinho et al. (2015), na Região da

Zona da Mata, Sul de Pernambuco, onde foram notificados 12 casos de surtos de DTHA

no período entre 2006 e 2013, sendo que o número de casos onde o agente etiológico

não foi encontrado foi de seis (6) (50%).

Entre os surtos que tiveram seus agentes etiológicos causadores não

identificados, verificamos que houve três motivos encontrados: três (3) (50%) por falta

e/ou divergências nas informações; dois (2) (33%) devido a notificação tardia; e um (1)

(17%) caso notificado foi negado informações, impossibilitando a correta investigação.

Na Tabela 1, foram expostos os alimentos e agentes etiológicos envolvidos. O

agente etiológico não foi identificado em seis (6) casos e o alimento consumido não foi

constatado em três (3) casos.

Tabela 1 - Alimentos ingeridos e agentes etiológicos encontrados em surtos de DTHA, Gravataí/RS, 2008-2018.

Caso Alimento Agente Etiológico

1º caso massa molho branco Bacillus cereus

2º caso carne moída Clostridium perfringens

3º caso pastel com recheio cárneo Clostridium perfringens

4º caso recheios cárneos Clostridium perfringens

5º caso recheios cárneos Não identificado

6º caso recheios cárneos Não identificado

7º caso abobrinha tronco Cucurbitacina

8º caso salgados diversos Não identificado

9º caso salgados diversos Staphylococcus aureus

10º caso frango temperado Staphylococcus aureus

Total = 13

notificações

Não identificados = 3 casos

Fonte: As autoras (2020).

A identificação dos alimentos envolvidos foi baseada em análises

bromatológicas, estatísticas, clínicas e/ou epidemiológicas. Foi verificado que os

alimentos mais envolvidos foram de origem animal e produtos de panificação. Os dois

juntos são responsáveis por 80% dos surtos do município.

No ano de 2010, em estudo no estado de Minas Gerais, estes alimentos também

foram encontrados na maior parte dos surtos investigados. Entretanto, os agentes

etiológicos encontrados foram a Salmonella spp., Clostridium sulfito redutor, Bacillus

cereus e Staphylococcus enterotoxigênicos (DIAS et al., 2011). Diferente do perfil de

18

Gravataí, pois nesta cidade, a Salmonella não foi identificada em nenhum dos surtos

investigados.

Em estudo realizado por Nadvorny et al. (2004), nos surtos alimentares

investigados do estado do Rio Grande do Sul (RS) no ano de 2000, a Salmonella foi o

agente etiológico prevalente em mais de 70% dos casos. Os alimentos preparados com

ovos e carne de frango, juntos foram responsáveis por mais de 80% dos casos naquele

ano. Sendo que, desde o ano de 1993, a Salmonelose tem sido a DTHA mais frequente

no estado do RS.

No estudo de Welker et al. (2010), em análise microbiológica dos surtos de

DTHA ocorridos no RS entre os anos de 2006 e 2007, a Salmonella foi o agente

etiológico mais presente e os produtos cárneos foram os alimentos onde mais foram

encontrados.

Com relação ao único caso de surto não ocasionado por bactérias, de acordo com

Fiori et al. (2013), as cucurbitacinas e outros metabólitos são originados a partir da

oxidação de triterpenoides e tetracíclicos. São encontradas na espécie Cucurbita pepo l.,

da família Cucurbitaceae conhecida como abobrinha, moranga-tronco, abobrinha de

tronco redonda ou abóbora-moranga. Elas agem em diversas partes da planta como

defesa contra os herbívoros e podem resultar em um sabor amargo e tóxico para os

mamíferos, inclusive o homem, podendo causar sensação de ardor na boca por horas ou

até dias. As reações podem ser laxativas, hemolíticas, embriotóxicas e abortivas (FIORI

et al., 2013).

Entre os anos de 2006 e 2008 foram analisadas 28 amostras de abobrinhas desta

espécie coletadas para monitoramento pelas equipes de Vigilância em Saúde do

município de Porto Alegre e do estado do RS junto às Centrais de Abastecimento do

Rio Grande do Sul (CEASA/RS) e supermercados de Porto Alegre. Além disso, foram

coletadas sete (07) amostras de preparações culinárias à base de abobrinha (congeladas),

devido às reclamações de consumidores sobre o sabor amargo ao ingerirem este

produto, ambas encaminhadas ao Laboratório Central de Saúde - Fundação Estadual de

Produção e Pesquisa em Saúde (IPB/LACEN/FEPPS/RS) para análise. Os resultados

foram negativos para as amostras de monitoramento e positivos para as provenientes do

preparo culinário (FIORI et al., 2013).

Nesse estudo, no ano de 2015 houve dois casos de reclamações após a ingestão

de preparações com a abobrinha tronco com sabor amargo, mas somente um dos casos

foi considerado surto alimentar por ter acometido duas pessoas. O outro caso foi

19

registrado no SINAN como intoxicação exógena, pois houve somente uma pessoa

envolvida.

No que diz respeito aos locais de preparo e ingestão dos alimentos envolvidos,

verificamos que os comércios de alimentos e as residências, respectivamente, foram os

lugares mais reincidentes (FIGURA 3). Os comércios de alimentos foram responsáveis

pelo preparo da maior parte dos alimentos envolvidos nos surtos investigados (61%).

Porém, de acordo com as notificações, as residências das pessoas envolvidas (54%)

foram os locais de consumo dos alimentos implicados. Tal dado demonstra que houve

falhas no processo de preparo dos alimentos e falhas no cuidado durante o transporte

e/ou conservação destes alimentos até o momento do consumo final.

Figura 3: Locais de preparo e ingestão dos alimentos envolvidos em surtos de DTHA, Gravataí/RS, 2008-

2018.

Fonte: As autoras (2020).

Verificou-se resultado semelhante no perfil epidemiológico das DTHA da região

metropolitana do estado do Paraná, onde 27,7% dos locais de preparação dos alimentos

suspeitos eram de restaurantes e 25,5% foram preparados nas residências dos indivíduos

20

doentes. Porém, os principais locais de ingestão dos alimentos contaminados foram nas

residências particulares (36,17%) seguido dos restaurantes em 34,04% dos casos

(ALMEIDA et al., 2013).

Todavia foi encontrado um perfil diferente, com relação a estas variáveis, em

dois estudos realizados sobre surtos de DTHA no RS em 2000 e 2006-2007, onde

constataram que o preparo e consumo dos alimentos implicados em surtos de DTHA

ocorreram nas residências das pessoas envolvidas, estando os comércios de alimentos

em segundo lugar, não ficando identificado se ocorreram nos locais de preparo ou de

consumo. Ambos, concluíram que no RS há a necessidade de maiores orientações para a

população com relação à segurança dos alimentos, as boas práticas no preparo de

alimentos e sobre os riscos que os alimentos contaminados representam para a saúde de

todos, pois um surto de DTHA pode ocorrer, também, em residências particulares

(NADVORNY et al., 2004; WELKER et al., 2010).

Em pesquisa no município de Chapecó (SC), Marchi et al. (2011), no período de

1995 a 2007, identificaram que o alto índice de surtos em domicílios particulares é

devido ao fato da população, em pequenos e médios municípios, ainda fazerem suas

refeições nas residências. Confirmando a necessidade de maiores atividades educativas

com a população sobre as boas práticas no preparo e armazenamento de alimentos.

Nos surtos de DTHA no município de Gravataí/RS, entre os anos de 2008 e

2018, houve 568 pessoas envolvidas e 138 pessoas ficaram doentes. Reitera-se que não

houve óbitos registrados. Entre as faixas etárias atingidas, a mais frequente foi entre 20

e 49 anos (40%) e os homens (60%) foram mais acometidos segundo os registros.

Segundo Almeida et al. (2013), em seu estudo no Paraná entre os anos de 2005 e

2008, quase 50% das pessoas doentes eram da faixa etária entre 20 e 49 anos de idade.

Mas com relação ao sexo, diferentemente do perfil de Gravataí, a maioria era do sexo

feminino (50,5%).

No Brasil, as mulheres predominam entre os indivíduos acometidos em surtos de

DTHA. Tal fato pode ser explicado pela razão delas terem maior preocupação com sua

a saúde e, por consequência, procurar mais vezes o atendimento médico (MALACRIDA

et al., 2017).

Apesar do pequeno número de notificações, verificou-se que três casos se

destacam devido ao grande número de pessoas envolvidas, correspondendo a 89% de

todas as pessoas implicadas nos surtos alimentares notificados. Em duas (2) cozinhas

industriais, localizadas dentro de indústrias do município de Gravataí/RS, houve 440

21

funcionários expostos e uma (1) comunidade terapêutica teve 68 internos expostos.

Ambos com trabalhadores e/ou internos em sua maioria do sexo masculino.

A Figura 4 demonstra os dados coletados com relação aos sinais e sintomas

relatados. Os mencionados com maior frequência foram náuseas (60%), diarreia (59%),

dor e/ou distensão abdominal (38%) e vômito (34%).

Figura 4 - Sinais e sintomas relatados nas notificações de surtos de DTHA, Gravataí/ RS, 2008-2018.

Fonte: As autoras (2020).

A Tabela 2 demonstra os fatores causais no preparo de alimentos dos locais

suspeitos e nas análises epidemiológicas e estatísticas.

Tabela 2 - Fatores causais no preparo de alimentos nas DTHA, Gravataí/RS, 2008-2018.

Fator causal Quantidade encontrada

Matéria-prima imprópria e/ou sem inspeção 3

Conservação inadequada e/ou deficiente 9

Manipulação/ preparação inadequada 7

Resfriamento inadequado e/ou deficiente 6

Higienização deficiente de equipamentos e utensílios 6

Contaminação cruzada 5

Cocção inadequada 1

Ausência de lavatório de lavagem de mãos 4

Toxina natural 1

Não identificado 1

Fonte: As autoras (2020).

22

Diferentemente dos dados já estudados no estado do RS, conforme citado por

Welker et al. (2010), em Gravataí apenas 23% dos casos investigados tiveram como

fator causal a matéria prima imprópria e/ou inadequada. A conservação inadequada e/ou

deficiente dos alimentos foi encontrada em nove (9) casos (69%), seguida pela

manipulação e/ou preparação inadequada em sete (7) casos (54%).

Segundo Franco e Landgraf (2004) e Jay (2005), a sobrevivência e multiplicação

dos micro-organismos dependem de fatores extrínsecos e fatores intrínsecos. A

conservação inadequada e/ou deficiente e a manipulação e/ou preparação inadequada

dos alimentos são fatores extrínsecos e estão presentes em surtos alimentares por

Clostridium perfringens, pois são fatores que favorecem a sua multiplicação. Além

disso, esta bactéria também está relacionada a surtos onde os alimentos à base de carnes

bovinas e de aves foram os principais alimentos causadores de intoxicações alimentares.

Visto que, este foi o agente etiológico mais encontrado (23%) e estes alimentos os mais

presentes nos surtos em Gravataí.

Outro fato relevante são as condições encontradas em alguns comércios de

alimentos, onde foi constatado quatro (4) (31%) dos locais com ausência de lavatórios

para higiene das mãos dos manipuladores de alimentos conforme prevê a RDC nº

216/2004 e Portaria Estadual nº 78/2009 (BRASIL, 2004; RIO GRANDE DO SUL,

2009). Tal condição se confirma irregular por apresentar em dois destes casos (50%)

como agente etiológico o Staphylococcus aureus. Nos outros dois, não se pôde constatar

a bactéria causadora das DTHA.

Ainda, o Staphylococcus aureus é uma bactéria que possui como seus principais

reservatórios o homem e os animais, sendo a cavidade nasal, as feridas em mãos e

braços as principais fontes de contaminação (FRANCO; LANDGRAF, 2004). Este fato

reforça a importância da exigência legal de lavatórios exclusivos para higiene das mãos

dos manipuladores de alimentos, diante dos casos de DTHA onde este era ausente.

23

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar dos avanços e equipes de Vigilância em Saúde mais capacitadas e

estruturadas para as investigações, ainda há muitas subnotificações. No município de

Gravataí/RS, verificou-se que entre os anos de 2008 e 2018 houve 13 notificações de

surtos de DTHA, demonstrando que o perfil do município tem característica de

toxinfecção.

A relação entre a VIEMSA e a população, incluindo os proprietários e/ou

responsáveis pelos estabelecimentos comerciais e industriais, deve ir além do caráter

punitivo ligado às atividades de fiscalização, pois ainda as ações punitivas se

sobressaem às educativas. Os casos de surtos alimentares ainda estão presentes em sua

maioria nos domicílios, indicando a necessidade de uma aproximação maior não

somente com estabelecimentos comerciais e industriais, mas também com o público

geral.

A importância de se articular mais atividades de promoção e prevenção em

saúde deve ter como objetivos principais a prevenção de possíveis casos de DTHA.

Além disso, deve-se buscar uma melhor qualidade do atendimento e nas boas práticas

de manipulação/fabricação dos alimentos por parte dos estabelecimentos, assim como

nos domicílios onde há manipulação de alimentos para consumo familiar. Sendo muitas

vezes essa atividade negligenciada de maiores cuidados sanitários.

Outro fato relevante diz respeito a dificuldades encontradas na coleta de dados,

pois havia alguns dados incompletos tanto nas fichas do SINAN quanto nos formulários

físicos de registros internos da VIEMSA. Alguns dos possíveis motivos podem ser: o

deficiente número de servidores para desempenhar todas as demandas diárias; a falta

e/ou divergências nas informações prestadas por parte dos envolvidos; as notificações,

por vezes, são tardias e/ou a sonegação de informações. Todas impossibilitando a

correta investigação e/ou limitando a identificação do perfil epidemiológico da DTHA.

Ademais, apesar da falta de informações nas notificações, conclui-se que houve

crescente evolução positiva na qualidade dos dados coletados, facilitando as análises e

encerramentos dos casos, tornando possível um perfil epidemiológico adequado para

delinear orientações educativas mais eficazes para evitar novos casos, no município

estudado.

24

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25

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Acesso em: 23 mar. 2019.

27

APÊNDICE A

Instrumento para coleta dos dados.

Projeto: “Perfil epidemiológico dos Surtos de Doenças de Transmissão

Hídricas e Alimentares (DTHA) no município de Gravataí/RS entre 2008 e 2018”

1. Agravo/Doença: ______________

2. Data da Notificação:____________

3. Data do 1º caso suspeito:__________

4. Número de casos suspeitos/expostos até a data da Notificação:____________

5. Data da Investigação:___________

6. Local inicial de ocorrência do surto:

a) Residência

b) Hospital/unidade de saúde

c) Escolas de educação infantil/fundamental e/ou médio

d) Instituições de longa permanência para idosos

e) Outras instituições (alojamento/trabalho/tratamento)

f) Comércio de Alimentos

g) Indústrias e/ou cozinhas industriais

h) Eventos

i) Casos dispersos no bairro

j) Casos dispersos pelo município e/ou outros municípios;

k) Outros locais (especificar):________________

7. Veículo de Transmissão Provável:

a) Alimento b) Água c) Outros:________________

8. Número de:

8.1 Total Entrevistados:___________

8.2 Doentes:________

8.3 Não Doentes:______

8.4 Hospitalização: ______

8.5 Óbitos:_______

28

9. Número de doentes por faixa etária e sexo:

Faixa

Etária

SEXO

Masc/ Fem

TOTAL

➢ 1

1 a 4

5 a 9

10 a 19

20 a 49

50 ou +

Ignorada

TOTAL

10. Sinais e Sintomas:

Sinais e Sintomas Nº de Doentes

Náuseas

Vômitos

Diarreia

Cefaleia

Dor Abdominal

Neurológicos

Febre

Outros

Observações: _______________________________________

29